DOCUMENTO DE TRABAJO ABRIL 2004

PROTOCOLO AUGE

FISURA LABIOPALATINA PARA NIOS

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OBJETIVO

Mejorar la calidad de vida de los nios portadores de diferentes grados de fisura labio palatina, otorgando atencin integral desde el nacimiento hasta los 15 aos de edad.

ATENCIN CON GARANTIAS

Diagnstico y atencin integral a los nios fisurados nacidos despus de 1998, de acuerdo a su tipo, desde el nacimiento hasta los 15 aos de edad.

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DEFINICIN
Durante el desarrollo y crecimiento prenatal de un individuo, ocurren una sucesin de eventos morfolgicos, fisiolgicos y bioqumicos altamente integrados y coordinados. Por ello cualquier interrupcin o modificacin de este patrn puede dar origen a malformaciones congnitas dentro de las cuales se encuentra la Fisura Labiopalatina, (cuarta a sexta semana del desarrollo embrionario). La etiologa es multicausal, polignica y reconoce factores de riesgo tales como alcoholismo y drogadiccin de los padres y factores ambientales diversos (frmacos, nutricionales, fsicos, etc.) y en menor porcentaje transmisin gentica. La relativa alta incidencia en Chile y el alto grado de agregacin familiar encontrada, ha permitido postular la existencia de un gen mayor relacionado con la susceptibilidad a las fisuras faciales en nuestro pas. El tratamiento integral del paciente fisurado es complejo, comprende el trabajo en equipo de una gran variedad de especialistas, y donde adems no hay esquemas rgidos de tratamiento. El resultado final va a depender de los procedimientos teraputicos llevados a cabo, del patrn de crecimiento crneo facial de cada individuo y muy especialmente de la severidad de las alteraciones anatmicas, funcionales, estticas y psicolgicas del nio. El trabajo multidisciplinario en equipo es esencial para evitar las secuelas prevenibles. En el equipo participan cirujanos, enfermeras, fonoaudilogos, genetistas, kinesilogos, odontopediatras, ortodoncistas, otorrinolaringlogos y psiclogos. El xito de los resultados depender de la experticia del equipo multiprofesional, planificacin, investigacin y seguimiento metdico de los casos, auditoria de los tratamientos y capacitacin constante, independiente de la labor asistencial.

EPIDEMIOLOGA
La incidencia estimada de anomalas congnitas relacionadas con deformaciones del labio y paladar en Chile es de 1.35 por mil nacidos vivos, lo que proyectado al nmero de nacimientos anuales, permiten estimar alrededor de 350 casos nuevos anualmente. De acuerdo a informacin recogida de encuesta nacional existe una prevalencia de 1890 casos, los que sumados a los casos incidentes, permiten estimar una demanda de atencin de 2242 pacientes portadores de este problema para el ao 2004.

En cuanto a su distribucin geogrfica el 62% de ellos son de las regiones Metropolitana, V y VIII.

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POBLACION OBJETIVO
Poblacin infantil nacida despus de 1998 con fisura labial simple; fisura palatina; fisura labio palatina y otras malformaciones craneofaciales que presenten la Fisura Labio palatina (Ej: Sndrome Apert; Sndrome Crouzon, Sndrome Velocardiofacial, Sindrome Pierre Robin, Sindrome Treacher Collins , Displasia Cleidocraneal, Sindrome Van der Woude, etc) En el sector pblico se estima 2.242 casos a atender en 2004, de los cuales 350 son casos incidentes, a partir de los registros de nios ingresados al Programa de Atencin Integral y otros atendidos en los Servicios de Salud.

MODALIDAD Y NIVELES DE ATENCIN

Niveles de Atencin: Nivel Secundario y Compra de servicios para algunas especialidades. (Ej: Otorrinolaringologa; Ortodoncia; Odontopediatra; Fonoaudiologa; Psicologa, etc). CENTROS DE REFERENCIA NACIONAL Regin Metropolitana Hospital Luis Calvo Mackenna Hospital Roberto del Ro Hospital Exequiel Gonzlez Corts Hospital del nio Fisurado de la Fundacin Gantz Hospital Gustavo Fricke Hosp. Gmo. Grant Benavente Hospital de Temuco

V Regin VIII Regin IX Regin

Comisin fisurados Divisin de Salud de las Personas 1997

COMPONENTES DEL PROTOCOLO SOSPECHA DIAGNSTICA

Criterios de sospecha diagnstica:

Examen Clnico (realizado por Pediatra, Neonatlogo o Especialista)

Criterios para craneofaciales:

confirmacin

diagnstica

slo

para

las

malformaciones

Consulta mdica por Genetista, Cariotipo y ADN a todos los pacientes con malformaciones craneofaciales que presentan fisuras de labio y/o palatinas.

Criterios de derivacin:
Al nacer un nio portador de esta patologa se debe realizar una Interconsulta al Especialista, con el propsito que sea evaluado por ste antes de 15 das despus de realizado el diagnstico. El traslado se realiza cuando se requiere de Ciruga con evaluacin integral en los centros acreditados, de acuerdo a los tiempos establecidos en los protocolos

Criterios de Egreso:
El nio egresa del programa a los 15 aos, se realiza una evaluacin por parte del equipo quirrgico, odontolgico, ORL, fonoaudilogo y psiclogo , lo que da lugar al egreso del programa.

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Fisura Labial Simple CIE 10: Q 36 desde Q 36.0 hasta Q 36.9

Incluye: Fisura congnita del labio = Labio hendido, Labio leporino, Queilosquisis, Excluye: Labio leporino con fisura del paladar. Definicin: Defecto congnito en el labio superior uni o bilateral, donde falla la fusin de la prominencia maxilar con la prominencia nasal medial. Se piensa que esto puede ser causado por la falta de migracin del mesodermo en la regin ceflica. Estos casos de fisura labial aislada recogen una gran variedad morfolgica que va desde las formas ms sencillas representadas por los labios leporinos cicatriciales, a las formas ms complejas de fisuras labiales totales, en los que el defecto de coalescencia de las estructuras faciales llega a producir una impronta en el hueso alveolar del maxilar superior, con mayor o menor distorsin de los tejidos blandos y duros en esa regin. Hay desviacin de la columela y Aplanamiento del ala nasal. Las tcnicas quirrgicas para corregir estas anomalas congnitas son muy variadas. Todas ellas consisten en incisiones en los bordes de las fisuras que permiten reubicar los tejidos. Tanto piel, msculo y mucosa se recolocan en su posicin correcta para dar un aspecto armnico y simtrico, funcional y esttico a la cara del nio.
Diagnstico (Dg); Tratamiento (Tr); Rehabilitacin (Rh) y Seguimiento (Sg)

Nacimiento
(Dg) Examen Clnico realizado por Pediatra, al momento de nacer. Se realizar diagnstico diferencial de fisura labio palatina o de fisura labio-mxilo palatina. Necesita tratamiento quirrgico como accin teraputica. La edad a la que se operan estos nios varia mucho de una escuela a otra, desde los 3 meses hasta los seis meses de edad. (Dg) Examen Clnico realizado por Especialista de acuerdo a la derivacin realizada por el equipo peditrico. Se debe realizar en un plazo mximo de 15 das desde la derivacin.

Periodo Prequirrgico: desde el nacimiento hasta el cierre del labio (3-6 meses)
(Tr) Enfermera Es fundamental tranquilizar y orientar a los padres sobre la patologa de su hijo. Los nios que tienen slo labio leporino (sin fisura palatina) normalmente no tienen dificultades de alimentacin. Antes de la s primeras 48 horas de vida ensear tcnicas de alimentacin apropiadas al tipo de fisura; idealmente la nia o nio debe alimentarse al pecho desde el nacimiento ya que de este modo se logra entre otros beneficios: Aceptacin mutua, del hijo a la madre y de la madre al hijo. Liberacin de hormonas, importantes para la mam y el hijo. Disminuyen las posibilidades de mala nutricin o enfermedades (diarrea u otra). Adecuado desarrollo de la cara, especialmente de los msculos y de la mandbula). Si de todas maneras no es posible alimentarlo al pecho, se debe usar mamadera. (Tr) Modelaje Nasal Pre y post operatorio: Ortesis Nasal Ser indicado por el cirujano en el examen inicial.

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(Tr) Psicologa Recin nacido: entrevista con los padres Objetivos teraputicos: Fomentar la aceptacin plena por parte de los padres de su hijo, calmando el impacto emocional del diagnstico en la familia; Promover el desarrollo de una vinculacin afectiva normal. Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socioemocional del nio. Estimular el compromiso familiar al tratamiento.

Perodo Quirrgico: desde los tres hasta los seis meses

(Tr) Ciruga entre los 3 y los 6 meses de edad debido al desarrollado del labio que permite manejar mejor los tejidos, y si el nio padece cualquier otra anomala esta ha tenido tiempo en manifestarse. La Sociedad Chilena de Ciruga Peditrica Diciembre 2000 y Abril 2001, incorpora lo siguiente en su protocolo de ciruga peditrica: Labio leporino: 3 meses Plasta de labio. En casos severos se evaluar el uso de ortopedia prequirrgica o adhesin de labio durante el primer mes de vida. (Tr) Anestesiologa: evaluacin general del paciente (historia clnica y exmenes de laboratorio), manejo intraoperatorio y control post operatorio (dolor y complicaciones segn patologa) (Tr) Enfermera: cuidados preoperatorios como examen fsico, antropometra, control de signos vitales, perodo de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado y registros. Procedimientos de enfermera post operatorios como inmovilizacin, curaciones de la sutura labial e indicaciones a la madre sobre alimentacin, cuidados de la herida, analgesia y antibiticos. (Tr) Correccin nasal, dependiendo del crecimiento y severidad.

Perodo Post Quirrgico

(Rh) Kinesioterapia Terapia post operatoria cuyo objetivo es tratar la zona del labio intervenida, se trata la cicatrizacin segn cada caso en particular. Las sesiones se realizan semanalmente durante 3 meses posterior a la Ciruga, luego se vuelve a citar cada ao a partir de los 3 aos hasta los 5 aos. (Sg) Posterior a la Ciruga se debe realizar un control a los 3 meses por parte del Equipo Quirrgico

Perodo Pre escolar

(Tr) Correccin nasal: Se deber realizar a los 4 aos, segn evolucin e indicacin (Tr) Odontopediatra basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el Ortodoncista. Se debe evaluar antes de cumplir un ao, y en los aos: 3, 4, 5, 6, 9, 12 y 15. (Tr) Psicologa: Evaluacin del desarrollo y de los estilos de crianza

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Objetivos teraputicos: Diagnstico completo preventivo de la situacin del nio y la familia. Orientar a los padres respecto de las medidas de estimulacin y estilos de crianza. Promover y estimular el desarrollo de la autonoma y autoconcepto positivo, Preparacin para cirugas, de modo que se realicen en un contexto no estresante para el nio. (Sg) Kinesilogo: seguimiento desde los 3 hasta los 5 aos

Perodo Escolar
(Tr) Psicologa A los 6 aos: Evaluacin integral (intelectual, Emocional) Objetivos teraputicos Completa evaluacin cognitiva, emocional y conductual. Es deseable una comunicacin directa con la unidad educativa, lo que implica la elaboracin de al menos un informe psicolgico exhaustivo (relacionado con la problemtica), fomentando una adecuada adaptacin al sistema escolar. El inicio de un proceso teraputico surge a partir del diagnstico del nio y de la pesquisa de alguna problemtica. Escolar 8 aos: Evaluacin autoestima Objetivos teraputicos Evaluar la autoestima del nio fisurado, implementando en caso que sea necesario las intervenciones teraputicas oportunas.

Perodo Adolescencia
(Tr) Psicologa: Evaluacin integral. Evaluacin conductual y emocional, que permita pesquisar las necesidades para una ayuda teraputica oportuna. Evaluacin de intereses para llevar a cabo una adecuada orientacin vocacional. Orientarlos en planificacin y proyecto de vida a futuro, que le permita cumplir metas a corto y largo plazo y de este modo, estimular la sensacin de satisfaccin consigo mismo. Promover la aceptacin personal (autoestima positiva), la adaptacin a su entorno social y el desarrollo de habilidades sociales En todas las etapas se debe contemplar a la familia y la escuela

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Fisura Palatina CODIGO CIE 10 Q35 Desde Q35.0 hasta Q35.9

DEFINICIN
Fisura congnita del paladar blando y/o duro, debido a la falta de fusin. Incluye fisura del paladar duro y/o blando. Excluye: fisura del paladar con labio fisurado La fisura palatina se produce cuando el paladar no se cierra completamente, dejando una abertura que puede extenderse dentro de la cavidad nasal. La hendidura puede afectar a cualquier lado del paladar. Puede extenderse desde la parte frontal de la boca (paladar duro) hasta la garganta (paladar blando). El paladar fisurado no es tan perceptible como el labio leporino porque est dentro de la boca. Puede ser la nica anomala del nio, o puede estar asociado con el labio leporino u otros sndromes. En muchos casos, otros miembros de la familia han tenido tambin el paladar hendido al nacer

Nacimiento
(Dg) Examen Clnico realizado por Pediatra (Dg) Examen Clnico realizado por Cirujano Infantil, de acuerdo a la derivacin realizada por el equipo peditrico. Se debe realizar en un plazo mximo de 15 das desde la derivacin.

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(Dg) Psicologa: Entrevista con los padres. Objetivos teraputicos: Fomentar la aceptacin plena por parte de los padres de su hijo, calmando el impacto emocional del diagnstico en la familia; Promover el desarrollo de una vinculacin afectiva normal. Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socioemocional del nio. Estimular el compromiso familiar al tratamiento.

Perodo Pre quirrgico

La preocupacin ms inmediata para un beb que tiene el paladar hendido es la buena nutricin. Para los nios que tienen el paladar hendido la succin es difcil a causa de su mal formacin. (Tr) Enfermera: Propiciar una tcnica de alimentacin natural respetando el apego y vnculo madre hijo. La fisura de paladar por s sola no compromete la funcin de succin del beb por lo tanto, puede alimentarse con lactancia materna o leche en mamadera. Cualquier tcnica tomar tiempo y dedicacin. Las salidas de gotas de leches por las narinas es natural debido a la comunicacin oronasal. La posibilidad de aspiracin con una tcnica cuidadosa es mnima ya que todo recin nacido tiene reflejo de tos ante la presencia de cuerpos extraos en la laringe. (Dg)Fonoaudilogo: Diagnstico a los tres meses, trabajo en conjunto con el ORL. Los pacientes con fisura palatina aislada o asociada a fisura labial, pueden presentar trastornos del habla y vos producto de Insuficiencia velofaringea (IVF), posterior al cierre primario del paladar blando. La sintomatologa en trminos de resonancia de la voz, errores obligatorios en presencia de IVF y articulaciones compensatorias es variable y su severidad se relaciona con la suficiencia del mecanismo velo farngeo durante la fonacin. En todos los casos debe realizarse una evaluacin fonoaudiolgica completa que permita definir la presencia y severidad de la IVF, as como la necesidad de tratamiento. La nasofaringoscopa realizada por el Otorrinolaringlogo en conjunto con el fonoaudilogo deber estar indicada como parte fundamental de la evaluacin y tratamiento de los pacientes con fisura velo palatina. Iniciar programa de estimulacin precoz del lenguaje con controles a los 3 meses, 6 meses, 9 meses y al ao.

(Dg)Otorrinolaringlogo: Evaluacin a los tres meses. (Dg) Impedanciometra: a los 3 meses (Dg) Potenciales evocados (BERA), a los 3 meses (Tr) Genetista. Realizar consejera (Tr) Psicologa Entrevista con los padres, fomentar la aceptacin plena por parte de los padres a su hijo, calmando el impacto emocional del diagnstico, en la familia. Promover el desarrollo de una vinculacin afectiva normal. Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socioemocional del nio y estimular el compromiso familiar al tratamiento.

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(Tr) Enfermera Los nios con fisura palatina tiene tienen mayor dificultad para la deglucin por lo tanto, debe supervisarse la tcnica de alimentacin y el incremento ponderal hasta la ciruga. Salvo excepciones no debe administrarse la alimentacin por sonda naso gstrica, porque es traumtico para el nio, puede daar las mucosas, expone a infecciones, la madre est sometida a un estrs mayor, dificulta la relacin madre hijo y retarda el aprendizaje de otra tcnica a futuro. Ser indicado su uso por el pediatra al no existir reflejo de deglucin, micrognatia severa, otra malformacin del tracto digestivo o inmadurez del beb, en cuyos casos se utilizar sonda naso gstrica con leche materna. Derivacin a la enfermera (Control del nio sano) para control y crecimiento del nio hasta la Ciruga.

Perodo Quirrgico
(Dg) Anestesiologa: evaluacin cardiopulmonar, revisin de exmenes de laboratorio, anamnesis, exmenes de laboratorio, manejo intra y control post operatorio (dolor y complicaciones segn patologa). (Tr)Ciruga: Cierre de paladar blando Estafilorrafia: 6 meses Evidencia grado I, Piffko, Mever y Joos (2002), Clnica de ciruga maxilofacial. Universidad de
Munster, Alemania. Cleft palate repair at 3 to 7 months of age, Kirschner, Richard. M.D. Plastic and Reconstructive Surgery Ma1 2000 Volume 105(6) pages2127 2132 Estafilorrafia precoz y queilorrafia entre los 3 y 6 meses de edad; a la mayora de ellos, en una segunda intervencin, se les cerr el paladar duro despus de los 18 meses de edad sin utilizar la fibromucosa palatina Dr. Ren Rodrguez Martn. Revista Cubana de Estomatologa, enero-junio, 1995 Discussion: Optimal timig of cleftt palate closure. Cierre velo paladar 3-6 meses presenta dificultades quirrgicas por lo prematuro de las estructuras, por lo tanto la evidencia dice que el cierre del paladar duro puede ser terico. Se requiere de ms estudios para determinar el tiempo ptimo. Richard E. Kirschner, M.D.; Scott P. Bartlett, M.D. Plastic and reconstructive Surgery 2000; 106: 423- 425

Cierre de paladar duro De acuerdo a la evaluacin clnico-quirrgica del equipo de Especialistas, se resolver en uno o dos tiempos a saber: Uranorrafia: 15 a 18 meses de vida.
(Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft Lip / Palate or Other Craniofacial Anomalies, 1993-2000 American Cleft Palate Craniofacial Association).

Fisura paladar: 6-12 meses Cierre de velo aislado. En casos de fisura completa de paladar se hace cierre total entre los 14 y 18 meses.
Sociedad Chilena de Ciruga Peditrica Diciembre 2000 y Abril 2001 Capacitacin Ciudades de Antofagasta, Valparaso, Santiago, Temuco y Puerto Montt.

Cierre de paladar completo en un tiempo quirrgico. Entre los 12 y los 18 meses de vida.

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(Tr) Enfermera Atencin preoperatoria como examen fsico, antropometra, control de signos vitales, perodo de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado y registros. procedimientos de enfermera intra operatorios especficos como inmovilizadores de codo. Cuidados postoperatorios como no tocar la sutura intraoral, slo beber agua despus de cada ingesta (slo lquidos) e indicaciones a la madre sobre alimentacin, analgesia, antibiticos.

Perodo pre escolar

(Tr)Odontopediatra, tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el Ortodoncista. Se debe evaluar antes de cumplir un ao. Control frecuente segn riesgo, se sugiere cada seis meses. (Tr) Ortodoncia: Denticin temporal: perodo preescolar Tratamiento Ortopdico-Ortodncico. (Tr) Fonoaudiologa: controles anuales ao 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10 aos y 15 aos. Los nios con sndrome de fisura palatina presentan ms incidencia de retrasos y trastornos del lenguaje receptivos y expresivos, y deben ser considerados de alto riesgo, siendo imprescindible un abordaje fonoaudiolgico precoz. Tienen ms probabilidades que aquellos con fisura de labio con o sin fisura de paladar. Estos pacientes pueden presentar trastornos de habla y voz producto de la Insuficiencia Velo Farngea (IVF) posterior al cierre primario del paladar blando. La sintomatologa en trminos de resonancia de la voz, los errores en presencia de IVF y articulaciones compensatorias es variable y su severidad se relaciona con la suficiencia del mecanismo velo farngeo durante la fonacin. En todos los casos debe realizarse una evaluacin fonoaudiolgica completa, que permita definir la presencia y severidad de la IVF, as como la necesidad de tratamiento. La nasofaringoscopa efectuada por el mdico otorrinolaringlogo en conjunto con el fonoaudilogo deber ser indicada como parte fundamental de la evaluacin de pacientes con IVF (Unidad de Fonoaudiologa Fundacin Gantz). (Dg) ORL, Requiere evaluacin por parte del ORL + Fonoaudilogo + Rinofibrolaringoscopa para evaluacin de la funcin del velo del paladar y trabajar en forma coordinada con el profesional fonoaudilogo en su terapia (ao 1 al ao 15). (Tr) Faringoplasta: 4- 5 aos La Ciruga secundaria de velo y Faringoplasta debido a Insuficiencia Velofaringea slo ser realizada despus de cumplir la terapia fonoaudiolgica, estudiada la funcin del velo y realizada la evaluacin clnica del ORL, el fonoaudilogo y el Cirujano.
Sommelard BC, Cleft Palate Craniofac. J. 2002, May; 39(3): 295 307 Izunza A, Plast Reconstr Surg, 2002, Nov; 110(6): 1401 7, este autor sugiere realizar videonasofaringoscopa y videofluoroscopa para determinar funcin del velo. As tambin lo sugieren Rolando Prada M., Ivn Crdenas, FISULAB, Revista Colombiana de Ciruga Plstica y reconstructiva2003

(Tr) Anestesiologa: evaluacin general del paciente (historia clnica y exmenes de laboratorio), manejo intra operatorio y control post operatorio (dolor y complicaciones segn patologa)

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(Tr) Enfermera: cuidados preoperatorios como examen fsico, antropometra, control de signos vitales, perodo de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado y registros. Procedimientos de enfermera post operatorios como inmovilizacin, curaciones de la sutura labial e indicaciones a la madre sobre alimentacin, cuidados de la herida, analgesia y antibiticos. (Tr) Psicologa: Evaluacin del desarrollo y de los estilos de crianza Objetivos teraputicos: Diagnstico completo preventivo de la situacin del nio y la familia. Orientar a los padres respecto de las medidas de estimulacin y estilos de crianza. Promover y estimular el desarrollo de la autonoma y autoconcepto positivo, Preparacin para cirugas, de modo que se realicen en un contexto no estresante para el nio. Aplicacin de: Test Tepsi y pautas ad- hoc

Perodo Escolar
(Tr)Odontopediatra, tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el Ortodoncista. Se debe evaluar antes de cumplir un ao. Control frecuente segn riesgo, se sugiere cada seis meses. (Tr) Psicologa Escolar 6 aos: Evaluacin integral (intelectual, Emocional) Objetivos teraputicos (idem a Fisura Labial simple) Escolar 8 aos: Evaluacin autoestima Objetivos teraputicos(idem a Fisura Labial simple) (Tr) Ortodoncia Denticin mixta: 1 fase periodo escolar: Tratamiento Ortopdico-Ortodncico Denticin mixta: 2 fase perodo escolar Tratamiento Ortopdico-Ortodncico (Tr) Fonoaudiologa: Tratamiento de habla, voz y lenguaje en sesiones quincenales o mensuales segn indicacin. Evaluacin y control de IVF. (Tr) Otorrinolaringlogo: evaluacin y control, audiometra e Impedanciometra, controles anuales.

Perodo Adolescencia
(Tr)Odontopediatra, tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el Ortodoncista. Se debe evaluar antes de cumplir un ao. Control frecuente segn riesgo, se sugiere cada seis meses. (Tr) Ortodoncia Denticin permanente: perodo escolar Tratamiento Ortodncico (Aparatologa Fija) (Tr) Psicologa Adolescencia: Evaluacin integral (idem a Fisura Labial simple) En todas las etapas se debe contemplar a la familia y la escuela.

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Evaluacin conductual y emocional, que permita pesquisar las necesidades para una ayuda teraputica oportuna. Evaluacin de intereses para llevar a cabo una adecuada orientacin vocacional. Orientarlos en planificacin y proyecto de vida futuro, que le permita cumplir metas a corto y argo plazo y de este modo, estimular la sensacin de satisfaccin consigo mismo. Fomentar la elaboracin de las heridas de la imagen corporal, promoviendo la aceptacin personal (autoestima positiva), la adaptacin a su entorno social y el desarrollo de habilidades sociales. El inicio de un proceso teraputico surge a partir de un diagnstico del adolescente y de la pesquisa de alguna problemtica. Seguimiento (Sg) (Sg)ORL: controles anuales (Sg)Psicologa: controles a la edad de 2, 6, 9 y 12 y 15 aos.

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Fisura labio palatina Uni o bilateral CIE 10: Q37 Desde Q37.0 hasta Q37.9

DEFINICIN
Fisura congnita de labioalvolo y paladar, debido a la falta de fusin de los procesos maxilares. Las fisuras labio palatinas constituyen deficiencias estructurales congnitas debidas a la falta de coalescencia entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formacin. Se manifiestan, por tanto, precozmente en la vida intrauterina. Ms especficamente en el perodo embrionario e inicio del perodo fetal. El labio y paladar fisurado son deformaciones congnitas de la boca y del labio. Existen diversos grados de severidad segn la mayor hipoplasia del hueso maxilar subyacente que arrastra al ala nasal en su desplazamiento hacia atrs o hacia la profundidad. Los protocolos de tratamiento son variados, pero hay ciertos principios generales de tratamiento que se aplican en los principales centros del mundo en lo que se refiere a secuencia y edades operatorias.

Nacimiento
(Dg) Examen clnico: Realizado por Pediatra o Neonatlogo, evaluacin sistmica y derivacin. (Dg) Examen Clnico realizado por Especialista, de acuerdo a la derivacin realizada por el equipo peditrico. Se debe realizar en un plazo mximo de 15 das desde la derivacin. (Dg)Consulta Genetista: consejera. (Tr) Enfermera Las alteraciones anatmicas y funcionales del recin nacido fisurado dificultan la lactancia matera, facilitan las infecciones respiratorias y la erosin de la mucosa oral expuesta, sin proteccin de la piel. Un recin nacido fisurado es por s solo considerado como recin nacido patolgico y generalmente separado de su madre, alimentado con sonda nasogstrica y sin informacin a sus padres. En este sentido es necesario que antes de las 48 oras de vida ensear tcnicas de alimentacin apropiada al tipo de fisura, lactancia materna o leche materna o leche materna en

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bibern normal; prevenir y tratar erosiones e infecciones de la mucosa oral, educar sobre la patologa y entregar material de apoyo a los padres. Derivar a enfermera. (Dg)Psiclogo: Entrevista con los padres. Objetivos teraputicos: Fomentar la aceptacin plena por parte de los padres de su hijo, calmando el impacto emocional del diagnstico en la familia; Promover el desarrollo de una vinculacin afectiva normal. Entregar a los padres herramientas que les permitan estimular el desarrollo socioemocional del nio.

Perodo Pre - quirrgico

(Dg)Ortodoncista: Evaluacin durante los primeros das de nacido. (Dg)Odontopediatra: Evaluacin clnica al nacer, observar presencia de dientes neonatales, evaluacin a los 6 meses al inicio de la erupcin dentaria. (Tr) Enfermera: Tendiente a promover alimentacin adecuada, vigilar riesgo de infecciones de las vas respiratorias altas, cuidados de la herida una vez operada. Supervisar la tcnica de alimentacin e incremento ponderal hasta la ciruga. propiciar una tcnica de alimentacin natural respetando el apego y vnculo madre-hijo. Cualquier tcnica tomar un tiempo y dedicacin mayor. La salida de las gotas de leche por las narinas es natural por la comunicacin oro-nasal. La posibilidad de aspiracin con una tcnica cuidadosa es mnima ya que todo recin nacido tiene tambin su reflejo de tos ante la presencia de cuerpo extrao en la laringe. (Tr)Ortopedia prequirrgica: Tcnica Grayson, realizada por Odontopediatra u Ortodoncista, desde el mes 0 hasta el momento de la Ciruga Primaria. Objetivos: Lograr un alineamiento normal de los segmentos maxilares fisurados, Acercar los segmentos maxilares, disminuyendo la tensin de las partes blandas, para la reparacin del labio y nariz. Obtener una plataforma maxilar estable.

En los casos ms severos y calificados Ortopedia Pre-quirrgica de Latham en Centros formados de la Red Asistencial.

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(Dg)Fonoaudilogo. Evaluacin a los 3 meses de edad. (Dg)Kinesilogo. Se sugiere evaluacin previa a la Ciruga.

Perodo Quirrgico
(Tr) Anestesiologa Evaluacin general del paciente (historia clnica y exmenes de laboratorio), manejo intraoperatorio y control post operatorio (dolor y complicaciones segn patologa). (Tr) Enfermera. Atencin preoperatoria como examen fsico, antropometra, control de signos vitales, perodo de ayuno, lectura y firma de consentimiento informado y registros. Procedimientos de enfermera intra operatorios especficos como colocacin de inmovilizadores de codo. Cuidados post operatorios como curaciones, indicaciones a la madre sobre alimentacin, analgesia y antibiticos. (Tr)Ciruga Cierre Labial (Tr) Ciruga entre los 3 y los 6 meses de edad debido al desarrollado del labio que permite manejar mejor los tejidos, y si el nio padece cualquier otra anomala esta ha tenido tiempo en manifestarse. La Sociedad Chilena de Ciruga Peditrica Diciembre 2000 y Abril 2001, incorpora lo siguiente en su protocolo de ciruga peditrica: Labio leporino: 3 meses Plasta de labio. En casos severos se evaluar el uso de ortopedia prequirrgica o adhesin de labio durante 1er mes de vida. (Tr) Correccin nasal, se debe hacer segn el crecimiento. (Tr) Cierre de paladar blando - Estafilorrafia: 6 meses Evidencia grado I, publicado en 2002, por los doctores Piffko, Mever y Joos , de la clnica de ciruga maxilofacial . Universidad de Munster, Alemania.
Estafilorrafia precoz y queilorrafia entre los 3 y 6 meses de edad; a la mayora de ellos, en una segunda intervencin, se les cerr el paladar duro despus de los 18 meses de edad sin utilizar la fibromucosa palatina Dr. Ren Rodrguez Martn. Revista Cubana de Estomatologa, enero-junio, 1995. Cleft palate repair at 3 to 7 months of age, Kirschner, Richard. M.D. Plastic and Reconstructive Surgery Ma1 2000 Volume 105(6) pages2127 2132 Cierre velo paladar 3-6 meses presenta dificultades quirrgicas por lo prematuro de las estructuras, por lo tanto la evidencia dice que el cierre del paladar duro puede ser terico. Se requiere ms estudios para determinar el tiempo ptimo. Discussion: Optimal timig of cleftt palate closure. Richard E. Kirschner, M.D.; Scott P. Bartlett, M.D. Plastic and reconstructive Surgery 2000; 106: 423- 425

Cierre de paladar duro

De acuerdo a la evaluacin clnico-quirrgica del equipo de Especialistas, se resolver en uno o dos tiempos a saber: Uranorrafia: 15 a 18 meses de vida.
(Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft Lip / Palate or Other Craniofacial Anomalies, 1993-2000 American Cleft Palate Craniofacial Association). Fisura paladar: 6-12 meses Cierre de velo aislado; En casos de fisura completa de paladar se hace cierre total entre los 14 y 18 meses.

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Sociedad Chilena de Ciruga Peditrica Diciembre 2000 y Abril 2001 Capacitacin Ciudades de Antofagasta, Valparaso, Santiago, Temuco y Puerto Montt.

(Tr) Cierre de paladar total en un tiempo quirrgico entre los 12 y 18 meses. Gingivoperiostioplastia: el equipo clnico-quirrgico resolver los casos con indicacin de este procedimiento.

Perodo post quirrgico

(Rh) Kinesioterapia Terapia post operatoria cuyo objetivo es tratar la zona del labio intervenida, se trata la cicatrizacin segn cada caso en particular. Las sesiones se realizan semanalmente durante 3 meses posterior a la Ciruga, luego se vuelve a citar cada ao a partir de los 3 aos hasta los 5 aos. (Sg) Seguimiento: Posterior a la Ciruga se debe realizar un control a los 3 meses por parte del Equipo Quirrgico ORL: Examen Clnico, Impedianciometra; BERA Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (BERA). Evaluacin al nacer; a los 12 meses; el seguimiento se realizara peridicamente de acuerdo a evolucin clnica y protocolo definitivo

Perodo pre escolar

(Tr)Odontopediatra, tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el Ortodoncista. Se debe evaluar antes de cumplir un ao y controlar hasta el ao 6. Tr) Ortodoncia: Denticin temporal: perodo preescolar Tratamiento Ortopdico-Ortodncico. (Tr) Fonoaudiologa Alteraciones fonoaudiolgicas segn diagnstico, pacientes con fisura labial, alveolar y/o de paladar duro. Estos nios no presentan trastornos a nivel de voz y audicin derivados directamente de su malformacin, ya que se encuentra indemne la musculatura velar que conforma el esfnter velo farngeo. Los problemas en el habla podran estar presentes, pero no debidos a IVF, sino secundarios a una reparacin deficiente de labio o a alteraciones dento-maxilares donde puede afectarse la articulacin de fonemas bilabiales, labiodentales y/o la ejecucin de praxias bucolinguofaciales. Al igual que todos los pacientes fisurados, las familias de estos nios requieren informacin relacionada con la patologa (en el mbito fonoaudiolgico), as como orientacin relativa a la estimulacin a nivel del lenguaje, el habla y el desarrollo psicomotor que deben entregar a sus hijos. Pacientes con fisura labio velopalatina Estos nios pueden presentar todas o slo algunas de las caractersticas descritas para los pacientes anteriores. A partir del primer ao de vida (4 sesiones); ao 2 (4 sesiones); ao 3 (20 sesiones); ao 4 (44 sesiones); ao 5 (44 sesiones); ao 6 (44 sesiones); ao 7 (22 sesiones); ao 8 (22 sesiones); ao

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9 (16 sesiones); ao 10 (16 sesiones); ao 11 (4 sesiones); ao 12 (4 sesiones); ao 13 (2 sesiones); ao 14 (1 sesin); ao 15 (1 sesin). Adicionalmente estos nios tienen mayor predisposicin a presentar otitis media con efusin, hipoacusia y otitis media crnica debido a la insercin anormal de los msculos del paladar blando que impiden la apertura y cierre normal de la trompa de Eustaquio. Lo anterior requiere de constante supervisin otorrinolaringolgica y de la prctica de exmenes audiolgicos realizados por el fonoaudilogo desde los primeros meses de vida del paciente. (Dg) ORL, Requiere evaluacin por parte del ORL + Fonoaudilogo + Rinofibrolaringoscopa para evaluacin de la funcin del velo del paladar y trabajar en forma coordinada con el profesional fonoaudilogo en su terapia (Tr)Ciruga secundaria: Faringoplasta 4-5 aos La Ciruga secundaria de velo y Faringoplasta debido a Insuficiencia Velofaringea slo ser realizada despus de realizada la terapia fonoaudiolgica, estudiada la funcin del velo y realizada la evaluacin clnica del ORL, el fonoaudilogo y el Cirujano.
Sommelard BC, Cleft Palate Craniofac. J. 2002, May; 39(3): 295 307. Izunza A, Plast Reconstr Surg, 2002, Nov; 110(6): 1401 7, este autor sugiere realizar videonasofaringoscopa y videofluoroscopa para determinar funcin del velo al igual que Rolando Prada M., Ivn Crdenas, FISULAB, Revista Colombiana de Ciruga Plstica y reconstructiva

(Tr)Rinoplasta, slo si es necesario, previa evaluacin en conjunto con ORL. 5 aos

Perodo Escolar
(Tr)Odontopediatra Tratamiento basado en la promocin, prevencin y recuperacin del dao por caries y por enfermedad periodontal, este tratamiento se hace en estrecha coordinacin con el Ortodoncista. Se debe seguir el control durante todo el perodo de denticin mixta ao 7 hasta el ao 13 (6 a 12 aos de edad) (Tr)Ortodoncia. Denticin mixta: 1 fase periodo escolar: Mscara Facial Tratamiento Ortopdico-Ortodncico (Tr)Psicologa. Escolar 6 aos: Obj. Teraputicos: dem a Fisura Labial. Escolar 8 aos:. (Tr)Psicologa: Obj. Teraputicos: dem a Fisura Labial (Tr) Ortodoncia: Denticin mixta: 2 fase perodo escolar: ao 10 ao 13 (desde los 9 hasta los 12 aos) Tratamiento Ortopdico-Ortodncico (Tr) Ciruga secundaria (Tr) Injerto seo, slo en caso necesario, previa evaluacin de Cirujano y Ortodoncista, a los 9 aos, antes de la erupcin del canino definitivo.
(Changeeng Yi Xue Za Zhi. 1994 (Sept) 17 (3); 226 34)

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Perodo Adolescencia
(Tr) Odontopediatra Tratamiento preventivo y recuperativo en denticin permanente, fuerte control de placa bacteriana y autocuidado en salud bucal: desde los 12 aos en adelante. (Tr) Ortodoncia Denticin permanente: perodo escolar: 12 aos en adelante (ao 13) Tratamiento Ortodncico, aparatologa fija. (Tr) Psicologa Adolescencia: Evaluacin integral (dem a Fisura Labial) (Rh) Prtesis Removible, ao 13-14 15 Durante la denticin permanente por agenesia diente incisivo lateral superior izquierdo y/o derecho a travs de prtesis removible. Se recomienda estudiar la posibilidad de garantizar a los 18 aos el o los implantes seo integrados necesarios para la rehabilitacin.

Malformaciones Craneofaciales que presentan fisuras de labio y/o palatinas

Malformaciones congnitas que presentan fisuras Sndromes Pierre Robin Treacher Collins Displasia Cleidocraneal Crouzon Apert Van der Woude Sndrome Velo Cardio Facial Afeccin a nivel de Paladar duro o blando Paladar duro o blando y a veces en el labio. Paladar duro y blando Paladar duro y/o blando Paladar blando y a veces paladar duro Labio con o sin paladar Paladar blando y/o duro CODIGO CIE - 10 Q87.05 Q87.04 Q 74.0 Q75.1 Q87.00 Q38.01

Criterios de sospecha diagnstica Criterio para determinar Fisura Labial Simple; Fisura palatina y Fisura Labio Palatina en las siguientes malformaciones: Sndrome Apert, Sndrome Crouzon, Sndrome Pierre Robin, Sndrome Treacher Collins, Sndrome Van de Woude y Displasia Cleidocraneal: Examen Clnico realizado por: Pediatra, Neonatlogo o Cirujano Infantil.

Criterios para confirmacin diagnstica Criterio para confirmacin diagnstica: Cariotipo y ADN en todos los pacientes que presentan fisuras labial y/o palatina en los sndromes antes mencionados.

El protocolo utilizado en estos casos, depender de la extensin de la fisura.

Sindrome Pierre Robin: CIE 10 Q87.05 Desorden autosmico recesivo caracterizado por micrognatia y fisura palatina, a menudo se asocia con glosoptosis, pudiendo comprometer los aparatos cardiovascular y esqueltico, rganos de los

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sentidos y el sistema nervioso. La cara del nio tiene una apariencia de pjaro y la glosoptosis con sus consecuencias respiratorias obligan a traccionar la lengua hacia adelante para que no se asfixie el recin nacido.

Disostosis Mandbulofacial: CIE 10 Q87.04 Desorden hereditario que ocurre en 2 formas, la forma completa (Franceschetti's syndrome) fisuras palpebrales oblicuas, micrognatia de los arcos cigomticos, microfia, crecimiento atpico del cabello. Se transmite como un rasgo autosmico. Su forma incompleta (Treacher Collins syndrome) se caracteriza por las mismas anomalas en menor grado de desarrollo. Ocurre espordicamente, pero se sospecha una transmisin autosmico

Displasia Cleidocraneal o Disostosis cleido craneana CIE 10: Q 74.0 Rara condicin autosmica dominante, en la cual hay defecto en la osificacin de los huesos del crneo con amplias fontanelas y cierre tardo de las suturas, completa o parcial ausencia de clavculas, snfisis pbica ancha, falanges cortas y anomalas dentales y vertebrales.

Acrocfalosindactilia o Sindrome Apert CIE 10 Q87.00 Craneoestenosis caracterizada por acrocefalia y sindactilia, probablemente ocurre por un rasgo autosmico dominante y a menudo como una mutacin nueva.

Sndrome Crouzon: Disostosis Craneofacial CIE 10: Q75.1 Desorden autosmico dominante caracterizado por acrocefalia, exoftalmia, hipertelorismo, estrabismo, nariz de pjaro, hipoplasia maxilar con marcado prognatismo mandibular.

Van der Woude Syndrome (VWS), CIE 10: Q38.01 Desorden hereditario, traspasado de padre a hijo a travs de los genes. Alrededor del 3% de los pacientes que presentan fisuras tienen un VWS, caractersticas, huecos o depresiones en el labio inferior, con o sin fisura palatina; fisura palatina aislada, agenesia dentaria (segundos premolares).

Sndrome velo Cardiofacial o Anomala Facial Cono Truncal o Sndrome de Shprintzen o Di George El sndrome de velocardiofacial (VCFS, por su sigla en ingls) es un trastorno que se ha asociado con ms de treinta caractersticas diferentes (una enfermedad o trastorno que tiene ms que una caracterstica o sntoma que lo identifica es un sndrome.) El sndrome velocardiofacial viene de las palabras latinas "velo", que significa paladar, "cardias", corazn, y "facies" relacionado con la cara. No todas estas caractersticas de identificacin se encuentran en cada nio que nace con VCFS. Las caractersticas ms comunes son la palatosquisis (paladar partido), defectos del corazn, apariencia facial caracterstica, problemas de aprendizaje menor y problemas del habla y de alimentacin.

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6.- ATENCIN CON GARANTAS Diagnstico y atencin integral a los nios fisurados nacidos despus de 1998, de acuerdo a su tipo, desde el nacimiento hasta los 15 aos de edad

GARANTIAS DE ACCESO Todo nio que nace con fisura labiopalatina despus de 1998 tendr acceso a diagnstico y atencin integral, de acuerdo al tipo de fisura, hasta los 15 aos de edad.

GARANTIAS DE OPORTUNIDAD Todo nio con diagnstico de fisura labiopalatina ser evaluado por Especialista en un plazo mximo de 15 das desde su diagnstico.

GARANTIAS DE CALIDAD 100% de nios con diagnstico de fisura labiopalatina, en sus diferentes tipos, reciben ortopedia prequirrgica segn indicacin.

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO

SOSPECHA

NIO FLP NACIMIENTO

CONFIRMACION DIAGNOSTICA (DG)

EVALUACION PEDIATRICA

ANTES DE 15 DIAS

EVALUACION CIRUGIA INF.

CONFIRMACION DIAGNOSTICA

EVALUACION ODONTOLOGICA

EVALUACION PEDIATRICA

EVALUACION ORL.

EVALUACION PSICOLOGICA

(TR)

ORTOPEDIA PREQUIRURGICA EVIDENCIA NIVEL III

CUIDADOS ENFERMERIA

(DG) 3 MESES

EVALUACION ORL

POTENCIALES EVOCADOS (BERA)

IMPEDANCIOMETRIA

(TR)

CIERRE DE LABIO Y VELO (CIRUGIA PRIMARIA) EVIDENCIA NIVEL I

CUIDADOS ENFERMERIA

(SG) 68 meses

ORL

KINESIOLOGIA

FONOAUDIOLOGIA

PSICOLOGIA

ODONTOLOGIA

PEDIATRIA

(TR) 18 meses

CIRUGIA PALADAR DURO CIRUGIA PRIMARIA (EVIDENCIA NIVEL III)

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(SG) ETAPA ESCOLAR

FONOAUDIOLOGO

KINESIOLOGO

PSICOLOGO

ODONTOLOGO

(DG) 3-5 AOS

ORL

OTITIS MEDIA CON EFUSION (OME)

(TR) 4-5 AOS

COLLERAS

PUNCION

RINOPLASTIA (CIRUGIA SECUNDARIA) (EVIDENCIA NIVEL IV)

(DG) 5 AOS

RINOFIBROLARINGOSCOPIA

EVALUACION ORL

EVALUACION FONOAUDIOLOGIA

EVALUACION FUNCION VELOFARINGEA

(DG) 5 AOS

PACIENTE CON INSUFICIENCIA VELOFARINGEA

PACIENTE SIN INSUFICIENCIA VELOFARINGEA

(TR) 5-6 AOS

FARINGOPLASTIA
(EVIDENCIA NIVEL III)

(SG) 6 AOS

ORTODONCIA

ODONTOLOGIA

FONOAUDIOLOGIA

ORL

PSICOLOGIA

(TR) 6 AOS

TRATAMIENTO ORTOPEDIA

MASCARA FACIAL

(SG) 9 AOS

ORTODONCIA

ODONTOLOGIA

FONOAUDIOLOGIA

ORL

PSICOLOGIA

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(DG) 9 AOS

EVALUACION CIRUGIA Y ORTODONCIA

ANALISIS CEFALOMETRICO

(DG) 9 AOS

MAXILAR SIN INSUFICIENCIA ALVEOLAR

MAXILAR CON INSUFICIENCIA ALVEOLAR

PACIENTE CON INSUFICIENCIA ALVEOLAR

(TR) 9-10 AOS

INJERTO OSEO ALVEOLAR

(EVIDENCIA NIVEL III)

(SG) 12 AOS

ORTODONCIA

ODONTOPEDIATRIA

FONOAUDIOLOGIA

ORL

PSICOLOGIA

(TR) 12 AOS

TRATAMIENTO ORTODONCIA CON APARATOLOGIA FIJA

(DG) 12-14 AOS

EVALUACION AGENESIA DENTARIA

FONOAUDIOLOGIA

ORL

PSICOLOGIA

(REHAB) 13-15 AOS

REHABILITACION PROTESIS REMOVIBLE

EVALUACION CIRUGIA - ORL

15 AOS (TR) 15 AOS

RINOPLASTIA

15 AOS

ALTA ODONTOLOGIA

ALTA ORTODONCIA

ALTA CIRUGIA

ALTA ORL

ALTA FONOAUDIOLOGIA

ALTA PSICOLOGIA

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PARTICIPARON EN LA CONFECCION DEL PROTOCOLO

FONOAUDIOLOGOS lvarez Drina, Evidencia Astete Carmen, Reunin Godoy Cristian, Evidencia Golschmied Karen, Revisin Palomares Mirta, Evidencia Quezada V, Evidencia Villena C, Evidencia Odontopediatras Daniels Raquel, Reunin Crdova Rosa, Reunin Kurt Alicia, Evidencia Tastets Maria Eugenia, Reunin Vidal Guido, Reunin Vives Juan, Reunin ORL Bahamondes Jorge, Revisin Contador Ana Maria, Evidencia Der Carolina, Evidencia Jofre David, Evidencia Rahal Maritza, Evidencia Zelada Urzula, Evidencia KINESIOLOGOS Lpez David, Reunin CIRUJANOS Cortes Juan, evidencia (MF) Ford Alison, revisin (P) Garca German, revisin (P) Giugliano Carlos, evidencia (P) Monasterio Luis, evidencia (P) Montecinos Galicia, revisin (I) Morovic Carmen Gloria, revisin (P) Pantoja Roberto, evidencia (MF) Santos Oscar, revisin (I) Villanueva Julio, evidencia (MF) Ynez Jackie, reunion (I) ORTODONCIA Del Real Octavio, Reunin. Daz Alejandro, Evidencia Egger Eduardo, Reunin Encalada Patricio, Evidencia Hernndez Marcela, Revisin Laserre Roberto, Revisin Muoz Maria Anglica, Evidencia Quezada German, Evidencia Urza Maria Soledad, Reunin Valenzuela Patricio, Evidencia PSICOLOGOS Cceres Alfonso, Evidencia Lizama Myriam, Evidencia

MINISTERIO Gloria Ramrez, Jefe Depto. Programa de las Personas Becerra Carlos, Revisin Casanueva Jeanette, Revisin Fernndez Olaya, Revisin Illanes Eduardo, Evidencia Kraemer Patricia, Evidencia Rojas Roberto, Confeccin Algoritmos Silva Erica, Secretaria Soto Liliana, Revisin Venegas Cecilia, Revisin Jara Gisela, Encargada Protocolo

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ANEXOS

ANEXO1: Solicitud de Interconsulta ANEXO 2: Informe Proceso Diagnstico ANEXO 3: SIS Prestaciones trazadoras

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FORMULARIO DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA OBJETIVO

Instrumento que utiliza el profesional, para derivar a un(a) paciente a la atencin de un especialista, con el fin de comprobar una hiptesis diagnstica.

ESTRUCTURA
Identificacin del establecimiento de salud y o servicio clnico de origen. Datos de identificacin del paciente. Datos clnicos. Datos del profesional que solicita la interconsulta. Comprobante solicitud de interconsulta.

INSTRUCTIVO DE LLENADO
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Historia Clnica: Deber consignarse uno a uno en cada casillero, el nmero asignado a la Historia Clnica del paciente Nombre: Deber registrarse: apellido paterno, luego el materno y finalmente los nombres del (de la) paciente, contra Cdula de Identidad del paciente a la vista. RUT: Deber registrarse uno a uno los nmeros correspondientes al Rol nico Tributario del(de la) paciente (mismo nmero de la Cdula de Identidad, que la tendr a la vista). Si es Recin Nacido an no inscrito (R.N): deber consignarse el RUT de uno de sus padres (mam o pap). Al igual que los nmeros anteriores, contra Cdula de Identidad a la vista. Sexo: Se deber individualizar el sexo del(de la) paciente, marcando con una x la categora que corresponda. Fecha de nacimiento: Se deber registrar la fecha de nacimiento, en los casilleros correspondientes a da mes - y ao, con el formato dd/mm/aaaa. Edad: Registrar en casilleros horizontales el nmero que corresponda y en los casilleros verticales marcar con una x, si dichos nmeros indican aos, meses, das u horas de vida. Domicilio: Deber consignar nombre de la calle, avenida o pasaje, nmero de la casa o departamento, nmero o letra del block o edificio, nombre la poblacin o villa y nombre de la ciudad donde reside el(la) paciente. Comuna de residencia: Deber indicarse el nombre de la comuna de residencia del (de la) paciente. Correo electrnico: Si el(la) paciente lo tuviere, deber registrarse en forma clara su direccin completa de E-mail. Telfono: Debe registrarse uno a uno y en cada casillero el nmero de telfono, ya sea de red fija o celular, del(de la) paciente y/o del(de la) familiar o contacto, a objeto de una rpida ubicacin, si fuere necesario. Fax: Si lo tuviere, deber registrar nmero en los casilleros correspondientes Previsin: FONASA.- Si el(la) paciente es beneficiario(a) de FONASA, deber consignar en los casilleros verticales con una x el tramo a que pertenece. ISAPRE.- Si el(la) paciente es cotizante de alguna ISAPRE, deber registrar el nombre completo de la misma OTRA.- Si el(la) paciente no pertenece ni a FONASA, ni a ISAPRE, deber registrar en este espacio claramente si pertenece a FFAA (Fuerzas Armadas y/o Carabineros, CAPREDENA, DIPRECA); Particular; PRAIS; etc.

12. 13. 14.

15. 16.

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DATOS CLINICOS
17. Se deriva para ser atendido en: Establecimiento: Debe registrar claramente el nombre completo del establecimiento al que ser enviado el paciente para la interconsulta. Especialidad: Debe registrar el nombre de la especialidad a la que se est solicitando la interconsulta (Ej: Cardiologa, Endocrinologa, etc. ) Hiptesis Diagnstica. El(la) profesional deber consignar claramente cul es su hiptesis diagnstica, sin usar siglas y con letra legible. Sospecha problema de Salud AUGE: Se debe registrar con una X frente al casillero que corresponda, si el(la) profesional considera que el(la) paciente presenta una patologa AUGE. Si ha marcado SI deber consignar en letras el nombre del problema de salud AUGE que presenta el paciente tal como se encuentra escrito en el listado que debe estar disponible en el BOX. Fundamentos del Diagnstico se deber registrar los fundamentos de la hiptesis diagnstica, por ejemplo, determinadas observaciones de la anamnesis y/o del examen fsico, resultados de exmenes de laboratorio, de imagenologa, etc. Exmenes realizados: Aqu deber registrar los nombres de todos los exmenes que fueron realizados al(a la) paciente antes de solicitar la presente interconsulta. (Ej.: exmenes de laboratorio, imagenologa, etc.)

18. 19.

20.

21.

DATOS DEL (DE LA) PROFESIONAL (que solicita la interconsulta)

22. 23. 24. 25. Nombre: Deber registrarse el apellido paterno, materno y nombres del(de la) profesional que est haciendo la solicitud RUT: Deber anotarse uno a uno los nmeros correspondientes al Rol nico Tributario del(de la) profesional. FONO: Deber registrarse en forma clara el nmero de telfono de rpida ubicacin del(de la) profesional. E-mail: Deber registrarse en letra legible el correo electrnico del(de la) profesional, si lo tiene.

COMPROBANTE DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA (colilla para el paciente)

Contiene los datos de la citacin del paciente y es llenado por el SOME una vez que le asigna hora. Establecimiento de origen: Se registrar el nombre del establecimiento que origin la interconsulta, sin utilizar siglas. Fecha y hora de recepcin de solicitud: Se estampar el da, mes y ao en que se recibe la interconsulta en el establecimiento receptor, sealando la hora de la recepcin. El paciente debe ir a ... : Se debe registrar el nombre del establecimiento asistencial y el Servicio que recibir la interconsulta, donde ser atendido el(la) paciente Fecha y hora indicadas: Debe quedar consignado con dos dgitos el da y mes, y el ao completo en que ser atendido el(la) paciente. (Ej.: 03-04-2004) Hora: Registrar con dos dgitos la hora y los minutos en que ser atendido el(la) paciente (Ej: 08:45 horas)

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FORMULARIO DE INFORME DEL PROCESO DE DIAGNOSTICO DEFINICION

Instrumento que utiliza el Profesional de Especialidad para confirmar o descartar la hiptesis diagnstica y comunicar estos antecedentes al establecimiento de origen. En un caso en sospecha AUGE define el momento del cambio desde un caso en etapa sospecha a un caso confirmado, indicando adems la fecha de inicio de tratamiento.

OBJETIVO
Comunicar formalmente al SOME el Diagnstico del paciente referido, a fin de que se registre en el SIS 2004.

ESTRUCTURA
-Identificacin del Establecimiento que recibe la referencia -Datos del (de la) paciente -Datos Clnicos -Datos del profesional

INSTRUCTIVO DE LLENADO
Fecha y hora del Informe: Debe registrarse con 2 dgitos el da y mes, adems del ao completo en que se est llenando el informe, consignando la hora. Servicio de Salud: Debe indicarse el nombre del Servicio de Salud a que pertenece el establecimiento que recibi e inform la Interconsulta. Establecimiento: Registrar nombre (sin utilizar siglas) del establecimiento que recibi e inform la interconsulta (que recibe la referencia)

1. 2.

DATOS DEL (DE LA) PACIENTE

3. 4. 5. 6. Historia Clnica: Debern registrarse uno a uno los nmeros que conforman el N de Historia Clnica que el paciente tiene en el establecimiento que atiende la Interconsulta. Nombre: Autoexplicativo, teniendo cuidado de seguir el orden indicado (apellido paterno, materno y nombres) RUT: Debe registrarse claramente, uno en uno el nmero del Rol nico del paciente. Problema de Salud Auge (s corresponde): Aqu se debe registrar el nombre del Problema de Salud Auge deber consignar en letras el nombre del problema de salud AUGE que presenta el paciente (sin emplear siglas) tal como se encuentra escrito en el listado que debe estar disponible en el BOX.

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DATOS CLINICOS
7. Confirma que el Diagnstico pertenece al Sistema Auge: Debe: Debe marcar con una X el casillero (S-No) que corresponda, y estampar su firma al lado derecho sobre la lnea pespunteada para ese efecto. Diagnstico: Se deber registrar con letra legible el o los diagnsticos concluyentes despus de la atencin mdica. Fundamentos: Aqu se consignar los fundamentos que tuvo el Profesional para confirmar el problema de salud. Tratamiento e Indicaciones: Deber consignar tratamientos e indicaciones a seguir por el paciente. Fecha de indicacin de inicio de tratamiento: Deber establecer da, mes y ao de inicio del tratamiento.

8. 9. 10. 11.

DATOS DEL PROFESIONAL

12. 13. 14. 15. 16. 17. Nombre: Deber registrarse el apellido paterno, luego el materno y los nombres del profesional que est atendiendo al paciente. RUT: Deber consignar uno en uno los nmeros del Rol nico del profesional. Telfono: Aqu deber registrar un N de telfono de rpida ubicacin del profesional. Correo electrnico: Registrar con claridad el e-mail del profesional ( si lo tiene). Especialidad o Servicio Clnico: Se consigna la Especialidad o Servicio Clnico al cual el profesional pertenece. (Ej: Bronco pulmonar, Cardiologa, Endocrinologa, etc.). Establecimiento que solicit la Interconsulta: Se deber registrar el nombre del establecimiento de origen de la interconsulta.

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FISURA LABIOPALATINA

ETAPAS

ATENCIN Nios fisurados despus de 1998.

HITOS QUE REGISTRA EL SIS Solicitud de Interconsulta a especialista para evaluacin diagnstica

PLAZOS 15 das entre la fecha de solicitud de interconsulta y la fecha de Citacin al especialista

PRESTACIONES TRAZADORAS 0101111, consulta integral de especialidades en ciruga (en hospitales tipo 1 y 2), pediatra o Neonatologa

Sospecha y Confirmacin Diagnstica

Fecha de Citacin al especialista para Primera Evaluacin. Fechas de realizacin de la prestacin trazadora consulta de especialista El criterio de Confirmacin diagnstica en las malformaciones craneofaciales es el cariotipo y ADN El mdico especialista emite el Informe de proceso Diagnstico donde confirma el caso (fecha de Confirmacin) e indica una fecha en la cual debiera iniciarse el tratamiento (fecha de inicio de tratamiento) o el paso a la Etapificacin (Fecha inicio Etapificacin) En el sistema se registran las fechas de solicitud de las rdenes de Atencin y de procedimientos Se registran las fechas de realizacin de las Prestaciones Trazadoras En el sistema se registran las fechas de solicitud de las rdenes de Atencin y de procedimientos Se registran las fechas de realizacin de las Prestaciones Trazadoras. En este caso la prestacin es una canasta integral anual que incluye ciruga. Tratamiento integral hasta los 15 aos Desde el segundo ao hasta los 15 aos (incluye atenciones de Otorrinolaringlogo Ortodoncista, Kinesilogo, psiclogo, fonoaudilogo, odontopediatra) En el sistema se registran las fechas de solicitud de las rdenes de Atencin y de procedimientos Registro de la prestacin integral de tratamiento anual, 1100002, Tratamiento Integral Paciente Programa Fisurados (segundo ao), 1100003, Tratamiento Integral Paciente Programa Fisurados (tercer ao), 1100004, Tratamiento Integral Paciente Programa Fisurados (cuarto ao), 1100005, Tratamiento Integral Paciente Programa Fisurados (quinto ao), 1100006, Tratamiento Integral Paciente Programa Fisurados (sexto ao), 1100007, Tratamiento Integral Paciente Programa Fisurados (sptimo ao)

Tratamiento Primer Ao (Prequirrgico)

Desde el nacimiento hasta antes de la ciruga primaria

3108001, Ortopedia Prequirrgica para fisurados primer ao

Desde los 3 a los 12 meses Tratamiento Primer ao Periodo Quirrgico ciruga primaria

Ciruga durante el primer ao de vida

1100001, Tratamiento Integral Paciente Programa Fisurados (primer ao),

Tratamiento periodo quirrgico ciruga secundaria secundario desde el segundo ao hasta los 15 aos

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