McRoberts maneuver According to ACOG [3], the performance of the McRoberts maneuver (Figs.

1 and 2), with or without suprapubic pressure, is a reasonable initial approach to shoulder dystocia. The McRoberts maneuver does not change the actual dimension of the maternal pelvis (see Figs. 1 and 2); it straightens the sacrum relative to the lumbar spine, allowing cephalic rotation of the symphysis pubis sliding over the fetal shoulder [108]. Suprapubic pressure (Fig. 3) assists in dislodging the anterior shoulder [71]. Gonik and colleagues [109] demonstrated that McRoberts positioning reduced delivery force up to 37% for endogenous load (maternal force) and up to 47% for exogenous loads (clinician applied), thereby decreasing brachial plexus stretching. This group also noted greater stretching with endogenous versus exogenous force. Along these same lines, Buhimschi and colleagues [110] reported that use of McRoberts position almost doubled the intrauterine pressure developed by contractions alone.

GAMBAR 2 & 3

The McRoberts maneuver is often done with the application of suprapubic pressure (see Fig. 3), which involves an assistant other than the primary delivering provider to apply pressure to the anterior shoulder of the fetus just cephalad to the pubic symphisis so that the shoulder is pushed anteriorly relative to the fetus. The success of McRoberts in resolving shoulder dystocia (used either alone or in combination with suprapubic pressure) is reported between 42% and 58% [5,15,111]. McRoberts positioning has risks, however. Continued attempts at McRoberts maneuver during severe shoulder dystocia are often associated with increasing traction, which can lead to increased risk of brachial plexus injury [63,112]. Gherman and colleagues [113] published a case report involving symphyseal separation and transient femoral neuropathy associated with the McRoberts maneuver. In spite of this reported case, the investigators still recommend the McRoberts position as the initial technique in management of shoulder dystociabut caution against overly aggressive hyperflexion and abduction of the maternal thighs onto the abdomen.

Episiotomi Shoulder dystocia is typically a bony obstruction and not a result of obstructing soft tissue [3]. Management by episiotomy or proctoepisiotomy has been associated with a nearly sevenfold increase in the rate of perineal trauma without benefit of reducing the occurrence of neonatal depression or brachial plexus palsy [114,115]. The decision to cut a generous episiotomy or proctoepisiotomy must be based upon clinical circumstances, such as a narrow vaginal fourchette in a primigravid patient or the need to perform fetal manipulation [70].

McRoberts maneuver Menurut ACOG

[3]

, kinerja manuver McRoberts (Gambar 1 dan 2), dengan atau tanpa tekanan

suprapubik, merupakan penatalaksanaan awal yang wajar untuk distosia bahu. Manuver McRoberts tidak mengubah dimensi aktual dari panggul ibu (lihat Gambar 1 dan 2.), namun manuver Mc Roberts membuka jalur relatif sakrum ke tulang belakang lumbal, sehingga memungkinkan rotasi sefalika dari simfisis pubis meluncur di atas bahu janin
[108]

. Tekanan
[109]

suprapubik (Gambar 3) membantu mendorong bahu anterior janin[71]. Gonik dan rekan

menunjukkan bahwa posisi McRoberts mengurangi kekuatan mendorong hingga 37% untuk beban endogen (gaya ibu) dan sampai 47% untuk beban eksogen (tekanan dari dokter penolong), sehingga mengurangi peregangan pleksus brakialis. Kelompok ini juga mencatat peregangan yang lebih besar pada kekuatan endogen dibandingkan dengan kekuatan eksogen. Pada penelitian lain, Buhimschi dan rekan
[110]

melaporkan bahwa menggunakan posisi McRoberts

memperbesar tekanan intrauterin yang disebabkan oleh kontraksi saja sebesar hampir dua kali lipat.

GAMBAR 2 & 3 Manuver McRoberts sering dilakukan dengan memberikan tekanan pada suprapubik (lihat Gambar. 3), yang melibatkan asisten selain dokter penolong untuk memberikan tekanan ke bahu anterior janin agar terdorong ke symphisis pubis sehingga bahu terdorong ke arah anterior janin. Keberhasilan McRoberts dalam menangani distosia bahu (baik digunakan sendiri mau pun dikombinasi dengan tekanan suprapubik) dilaporkan antara 42% dan 58% [5,15,111]. Namun, posisi McRoberts memiliki risiko. Upaya lanjutan pada manuver McRoberts pada distosia bahu yang parah sering dikaitkan dengan meningkatnya traksi, yang dapat menyebabkan peningkatan risiko cedera pleksus brakialis
[63.112]

. Gherman dan rekan [113] menerbitkan sebuah laporan kasus yang

melibatkan pemisahan symphyseal dan neuropati femoralis transien terkait dengan manuver McRoberts. Meskipun kasus ini dilaporkan, para peneliti tetap menyarankan posisi McRoberts sebagai teknik awal dalam pengelolaan distosia bahu terhadap hiperfleksi dan abduksi paha ibu ke perut yang terlalu agresif.''

Episiotomi Distosia bahu biasanya'adalah obstruksi tulang dan bukan akibat dari halangan jaringan lunak
[3]

. Manajemen dengan episiotomi atau proctoepisiotomy telah dikaitkan dengan hampir tujuh

kali lipat peningkatan kejadian trauma perineum tanpa manfaat mengurangi terjadinya depresi neonatal atau palsy pleksus brakialis[114.115]. Keputusan untuk melakukan episiotomi atau proctoepisiotomy harus didasarkan pada keadaan klinis, seperti Fourchette vagina sempit pada pasien primigravida atau kebutuhan untuk melakukan manipulasi janin [70].