y

ELECTRONIC ARTICLES

Hepatitis A in Hispanic Children Who Live Along the United StatesMexico Border: The Role of International Travel and Food-Borne Exposures
1. 2. 3. 4. 5. 6. Michelle Weinberg, MD, MPH*, Jackie Hopkins, MPH, Leigh Farrington, MS, Louise Gresham, PhD, MPH, Michele Ginsberg, MD, Beth P. Bell, MD, MPH +Author Affiliations * 1. Division of Global Migration and Quarantine, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia 2. Division of Community Epidemiology, Health and Human Services Agency, San Diego, California 3. Division of Viral Hepatitis, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia Next Section

ABSTRACT
Objectives. Hispanic children who live along the United StatesMexico border historically have had among the highest hepatitis A rates in the United States, but risk factors have not been well characterized. The objective of this study was to examine risk factors associated with acute hepatitis A virus (HAV) infection in Hispanic children who live along the United StatesMexico border in San Diego County, California. Methods. In this case-control study, hepatitis A cases among Hispanic children who were younger than 18 years reported from June 1998 through August 2000 were matched by age group and exposure period to Hispanic children who were susceptible to HAV infection. Participants and their families were interviewed about demographic information and potential sources of HAV infection, including attending child care, food and waterborne exposures, cross-border and other international travel, and travelrelated activities. Results. Participants included 132 children with hepatitis A and 354 control subjects. The median age of study participants was 7 years (range: 117). Sixty-seven percent of case-patients traveled outside the United States during the incubation period, compared with 25% of the children without hepatitis A (odds ratio [OR]: 6.3; 95% confidence interval [CI]: 4.09.7); all children, except 1, had traveled to Mexico. In multivariate analysis, hepatitis A was associated with having eaten food from a taco stand or street food vendor (adjusted OR: 17.0; 95% CI: 4.171.1) and having eaten salad/lettuce (adjusted OR: 5.2; 95% CI: 1.320.1) during travel. Conclusions. Hepatitis A among Hispanic children who live in an urban area of the United StatesMexico border is associated with cross-border travel to Mexico and food-borne exposures during travel. Travelers to areas where hepatitis A is endemic should receive hepatitis A vaccine before travel. Key Words:

y y y y y y y

hepatitis A virus

hepatitis

infectious diseases Mexican Americans

Hispanic Americans

migrants

pediatrics

Despite declining rates in the United States, hepatitis A is one of the most frequently reported vaccine-preventable diseases, surpassing rubella, pertussis, and measles. In 1997, >30 000 people, including 11 000 children younger than 18 years, were reported with acute hepatitis A. 1 After these data were adjusted for anicteric infection and underreporting, an estimated 246 000 children were infected with hepatitis A virus (HAV) in 1997 2 (unpublished data, Centers for Disease Control and Prevention [CDC]). Hispanic children have among the highest rates of hepatitis A. In 1997, the rate among Hispanic children was 46.7 cases per 100 000, >10 times the rate among non-Hispanic white and black children. 1 In the United States, the Hispanic population is now the largest minority group, representing 13.3% of the population. 3 The 2000-mile United StatesMexico border is one of the worlds busiest international boundaries, with an estimated 320 million legal northbound border crossings annually. 4 The US and Mexico border areas have a combined population of >11 million people, many of whom cross the border frequently in both directions to visit family and friends, shop, work, attend school, or seek medical care.5 From 1990 to 1997, the incidence rate of hepatitis A in US border counties was >3 times higher than in nonborder US states. 6

In 1997, Hispanics represented 25% of the San Diego County population; however, they accounted for 37% of the reported cases of hepatitis A. From 1990 through 1997, an average of 105 cases of hepatitis A occurred annually among Hispanic children younger than 18 years in San Diego County. The rate of hepatitis A among Hispanic children ranged from 37 to 62 cases per 100 000 (average annual rate: 48 cases per 100 000), >3 times the national average for children (14 cases per 100 000) and 4 times the rate of Hispanic adults and non-Hispanic white and black children who live in San Diego (unpublished data, CDC). In seroprevalence surveys conducted in rural border areas and colonias, unincorporated border communities, hepatitis A has been associated with limited sanitary infrastructure and crowded living conditions. 7 9 In contrast, San Diego County is primarily an urban border area with basic sanitary infrastructure available to most residents; risk factors for hepatitis A in communities such as San Diego have not been studied. We conducted a case-control study among Hispanic children in San Diego County to examine possible sources of exposure for acute hepatitis A, including child care, food and waterborne exposures, cross-border and other international travel, and travel-related activities. Previous SectionNext Section

METHODS
Cases were defined as Hispanic children who were younger than 18 years and were reported to the San Diego County Health Department with acute hepatitis A from June 1998 through August 2000. Hepatitis A was defined as an acute illness with 1) discrete onset of symptoms and 2) jaundice or elevated serum aminotransferase levels and a positive test for immunoglobulin (Ig) M antibody to hepatitis A virus (anti-HAV).10 Hispanic ethnicity was determined by the parent or guardian. Risk factor information was collected for the 2- to 6-week exposure period before the onset of symptoms of hepatitis A. A case-control study was conducted with 1 to 3 control subjects per case patient. Control participants were Hispanic children who were younger than 18 years and tested negative for anti-HAV IgG in saliva. Potential control subjects were identified primarily through community health presentations at local public schools and through recruiting volunteers by visiting neighborhoods in the areas of San Diego County where most case-patients resided. A small number of control participants were identified through case-patient families, who referred nonhousehold friends and acquaintances to the County Heath Department for possible participation in the study. One child per control family was selected for participation. When the family had >1 child in a particular age category, the child with the most recent birthday was chosen, except for 18 pairs of children for which 1 was randomly selected for analysis. For determining the immune status of potential control subjects, saliva specimens were collected by trained study personnel and were tested for anti-HAV IgG at the London Public Health Laboratory Service Virus Reference Laboratory according to procedures described.11,12 Children who tested positive for anti-HAV IgG were excluded. Potential control subjects were also excluded when they had a history of hepatitis A vaccination, a previous or recent illness with jaundice, or contact with a known case of hepatitis A during the exposure period or the preceding 2 months. Control subjects were frequency-matched to cases by age group (2 years, 35 years, 612 years, and 1317 years), and exposure data were collected for the same 2- to 6-week period as for frequency-matched cases. All susceptible control subjects were offered hepatitis A vaccine at no cost. Trained, bilingual community outreach workers from the health department administered the questionnaire. The questionnaires and consent forms were administered in Spanish, English, or both, based on the participants preference. For children 14 years of age, the questionnaire was administered to the child and a parent or legal guardian. For children <14 years of age, the questionnaire was administered to a parent or legal guardian. Case-patients were interviewed either by telephone or during a visit to the home; control participants were interviewed during a visit to the home. Community outreach workers collected information about demographic characteristics and potential sources of exposure, including child care attendance, international travel and border crossing, and possible food-borne sources of infection. The study protocol was reviewed and approved by the Committees on Protection of Human Subjects of San Diego State University and the CDC. Informed consent was obtained from a parent or legal guardian, and assent from the child was obtained for each child 7 years of age. Data were entered in Epi Info (version 6.0; CDC) and analyzed in SAS (version 8.02; SAS Institute Inc, Cary, NC). For the casecontrol study, demographic and risk factor data were examined by using Pearson 2 , and odds ratios (ORs) and exact 95% confidence intervals (CIs) were calculated. Variables significant at .10 were used to develop a logistic regression model using stepwise selection. Variables were included in the final model when P < .05 or when the variable contributed to the fit of the model based on the likelihood-ratio test. Previous SectionNext Section

RESULTS
From June 1998 through August 2000, 170 cases of hepatitis A among Hispanic children were reported to the San Diego County Health Department. Of these, 143 (84.1%) people could be located and were enrolled and 132 cases were analyzed; 11 people who were secondary household contacts to index cases were excluded from the analysis. Of 444 potential control subjects identified, 354 (79.7%) were susceptible on the basis of saliva antibody testing and were enrolled; 77 (17.3%) were immune, and 13 (2.9%) were indeterminate. There were no significant differences in demographic characteristics or potential sources of exposure among the control subjects who were recruited by different methods (data not shown). Among the cases, 3% were <2 years of age, 22% were 3 to 5 years of age, 57% were 6 to 12 years of age, and 18% were 13 to 17 years of age. The cases and control subjects had similar gender distribution and access to health insurance; approximately half of the participants were male, and one third were uninsured (Table 1). Twenty-one percent of the cases reported contact with a person with known or suspected hepatitis A infection. The case families had higher parental education and family income levels. Sixty-nine percent of the cases had an annual family income >$15 000, compared with 21% of the control subjects (OR: 8.7; 95% CI: 5.513.6). Sixty percent of the cases had parental education level >12th grade compared with 13% of the control subjects (OR: 10.1; 95% CI: 6.316.1). The mothers of case children were more likely than mothers of control children to have been born in the United States (14% vs 3%; OR: 4.5; 95% CI: 2.19.6).
View this table:

y y
TABLE 1.

In this window In a new window

Demographic Characteristics and Potential Sources of Hepatitis A, Case-Control Study, San Diego, California, June 1998 to August 2000 Sixty-seven percent of the children with hepatitis A traveled outside the United States during the incubation period, compared with 25% of the control participants (OR: 6.3; 95% CI: 4.09.7). All of the children had traveled to Mexico, except for 1 child with hepatitis A who had traveled to Guatemala and 1 child who had traveled to both Mexico and Guatemala. Among the children who traveled, 82% of the cases and 80% of the control subjects had traveled to Tijuana, Mexico. Travel occurred frequently during summer and Christmas holidays; consistent with the incubation period of hepatitis A virus, the number of cases increased 1 to 2 months after peaks in travel (Fig 1).

View larger version:

y y y
Fig 1.

In this page

In a new window

Download as PowerPoint Slide

Hepatitis A symptom onset by date of international trip, San Diego, California, June 1998 to August 2000. A total of 132 children made 100 trips (11 children made >1 trip). In univariate analysis among the subgroup of study participants who reported traveling during the incubation period, 85% of the children with hepatitis A ate food from a street vendor or taco stand, compared with 40% of the control participants (OR: 8.9; 95% CI: 4.318.3). Hepatitis A was associated with the consumption of several food items, including lettuce, salsa, water, and ice, during the trip. Cases were twice as likely to report shopping as the primary reason for their trip and were less likely to report visiting friends or family. The duration of the trip did not differ significantly among case and control children. Case and control participants did not differ with regard to the country of birth of the child or the father, child care attendance, household contact with someone who works in child care, or household exposure to a visitor from Mexico or another endemic country. In multivariate analysis, children whose family had an annual income >$15 000 (adjusted OR [aOR]: 5.3; 95% CI: 2.610.9) and parental education >12 years of schooling were >5 times as likely to develop acute hepatitis A (aOR: 5.2; 95% CI: 2.510.7; Table 2). Children with hepatitis A were less likely to have a visitor from outside the United States. Although travel outside the United States was not independently associated with hepatitis A, activities during travel were associated with infection. Children with acute hepatitis A were 17 times as likely to have eaten food from a street vendor or taco stand during travel (aOR: 17.0; 95% CI: 4.171.1) and >5 times as likely to have eaten salad/lettuce during travel (aOR: 5.2; 95% CI: 1.320.1) than control subjects. Children with hepatitis A were less likely to have consumed ceviche/raw shellfish or fruit juice than control subjects. Consumption of water or ice and reason for the trip were not independent risk factors for hepatitis A.
View this table:

y y
TABLE 2.

In this window In a new window

Independent Risk Factors for Hepatitis A, San Diego, California, June 1998 to August 2000 Previous SectionNext Section

DISCUSSION
Historically, HAV in the United States has been spread primarily by person-to-person transmission during cyclical, communitywide outbreaks. Among cases reported to the CDC, the most frequently identified source of infection is household or sexual contact with a person with hepatitis A. International travel accounts for <10% of cases. 13 However, in this study of Hispanic children who live along the United StatesMexico border, two thirds of children with hepatitis A reported traveling during the incubation period, principally to Mexico, and only a minority reported having had contact with a person with hepatitis A. Travelrelated exposures, especially eating food from street vendors, were the factors most strongly associated with hepatitis A. The results of this study are consistent with surveillance data collected in the Sentinel Counties Study, a population-based study of acute hepatitis in 6 nonborder US counties. From 1998 through 2000, 47% of Hispanic children younger than 18 years reported international travel to a country of intermediate or high hepatitis A endemicity, compared with <3% of non-Hispanic

children and 17% of Hispanic adults. Of Hispanic children who traveled internationally, 85% traveled to Mexico and the remainder traveled to Central or South America or the Caribbean (unpublished data, CDC). Our findings validate assumptions about the risk of acquiring hepatitis A from foods obtained from certain sources, such as street vendors, and from eating uncooked vegetables and fruits during travel to an endemic country. Hepatitis A has been associated with consumption of produce imported from Mexico, including strawberries14 and green onions. 15,16 Food consumption during international travel and consumption of foods imported from Mexico have been associated with other enterically transmitted pathogens, includingEscherichia coli, Shigella sonnei, and other organisms that cause travelers diarrhea.17,18 In this study, eating lettuce was associated with hepatitis A, and the association with eating at a taco stand may in part be attributed to exposure to lettuce, used as a garnish for tacos, a popular food item in this population. Hepatitis A was not associated with household exposure to a visitor from Mexico or another endemic country, child care attendance, or household contact with someone who works in child care. In contrast to other studies that have shown an association between HAV infection and lower socioeconomic status, 7,19,20 our study demonstrated an increased risk for children of higher socioeconomic status. One possible explanation is that families with higher socioeconomic status have greater resources to travel across the border and shop, the primary reason for travel for the majority of the cases. The findings of this study represent another example of the heterogeneity of the epidemiology of hepatitis A in the United States. 21 In a study conducted in Salt Lake City during a community-wide outbreak, transmission was associated with the presence of young children in the household. 22 In Maricopa County, Arizona, child care exposure has been the major risk factor. 23 In other communities, transmission has been associated with outbreaks among men who have sex with men or illicit drug users. 21 Even along the United StatesMexico border, the epidemiology of hepatitis A reflects diverse local conditions; for example, access to basic sanitation is likely still a factor in the colonias and rural areas along the border, 79 whereas international border travel and activities during travel may be more important for the urban border residents, as demonstrated in this study. Furthermore, it is not known whether the specific travel-related activities associated with hepatitis A are similar among children who travel from border compared with nonborder areas. For example, people who travel greater distances may be more likely to stay overnight in the homes of friends and family, providing opportunities for person-to-person transmission from household contacts with hepatitis A. The results of this study are limited by several factors. The case and control participants were interviewed several weeks to months after the 2- to 6-week exposure period, increasing the likelihood of recall bias. Although they received standardized training to minimize variability in administering the questionnaire, several different project staff interviewed case and control participants. Furthermore, control participants were interviewed during a visit to the home, whereas case participants were interviewed by telephone or during a visit to the home. Potential control participants were identified by various methods; therefore, they may not be entirely comparable to the case participants. In addition, the results may not be generalized to other border communities or to Hispanic children who live outside the border region. Last, we could not evaluate the role of having contact with a case participant as a risk factor because these people were excluded as control participants from the study. We used a saliva-based assay to identify and exclude immune children as controls. This assay was developed in the United Kingdom more than a decade ago and has been shown to have high sensitivity and specificity for detecting immunity from naturally acquired infection. 11 ,12 Its properties are suitable for use in nonclinical settings, and it has been used in other field studies to identify immune potential control subjects. 24,25 Inclusion of a small number of immune children with false-negative results on the salivary assay would be unlikely to affect substantially our results. Hepatitis A vaccine was licensed in the United States in 1995. In 1996, the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) published the first recommendations for hepatitis A vaccination of high-risk individual, including people who travel to endemic countries and people who live in certain racial and ethnic communities with the highest rates of hepatitis A, such as American Indian, Alaska Native, and selected Hispanic, migrant, and religious communities.26 In 1999, the ACIP expanded the recommendations to routine vaccination of all children who live in states, counties, or communities where the average annual rate during the baseline period of 1987 to 1997 was 20 cases per 100 000 (twice the national average of 10 cases per 100 000) and to consider routine vaccination of all children in areas with a rate of 10 to 19 cases per 100 000.27 Despite the vaccination recommendation for international travelers to endemic countries such as Mexico, in place at the time this study was conducted, it is likely that few traveling children received vaccine. In 1998, only 20 doses of hepatitis A vaccine were administered in the public sector in San Diego County and no potential control subjects were excluded from this study because of a history of vaccination. Both border residents and their health care providers may not consider travel across the border as international travel. After the ACIP recommendations in 1999, San Diego County began offering hepatitis A vaccination at little or no cost in public clinics to all children of 2 to 18 years of age. By 2001, the number of doses of hepatitis A vaccine administered in the public clinics increased to 72 410 doses, which could cover 6% to 11% of the pediatric population in San Diego (unpublished data, San Diego County Health and Human Services Agency). However, data about actual vaccine coverage or the use of vaccine in the private sector are not available. Similar to national trends, the overall incidence rate of hepatitis A in San Diego County has declined since 1999 and reached 6.2 cases per 100 000 in 2002. Among Hispanic children in San Diego County, rates have remained high through 2000 but since have declined 70%, from 39.9/100 000 in 2000 to 12.1/100 000 in 2002. This decline may reflect, at least in part, implementation of the recommendations for routine vaccination of children (unpublished data, CDC). The role of international travel in the transmission of various diseases among immigrants and their children, who are returning to their country of origin to visit friends and relatives, has been demonstrated for other diseases, including malaria.28,29 These populations have been difficult to target for pretravel medical care and vaccination for other diseases. 30,31 Primary care pediatricians and other clinicians who care for Hispanic children who reside in areas where routine vaccination is not currently recommended should be aware of the need to inquire about international travel among Hispanic children. Clinicians should give hepatitis A vaccine to pediatric travelers to endemic countries and provide other preventive counseling, including guidance about safe water and food consumption and the avoidance of food from street vendors. Additional studies should be conducted among Hispanic children who reside in nonborder communities to better understand the epidemiology of hepatitis A, including the role of international travel and travel-related activities.

Despite evidence of hepatitis A vaccination of some children in response to the recommendation for routine vaccination, coverage remains low in San Diego and the majority of eligible children remain unvaccinated. Except for the Texas border region and limited areas in Arizona, hepatitis A vaccination of children in US border states is recommended but not mandated; thus, it is likely that coverage is low. This study highlights the importance of full implementation of routine vaccination of children in areas in which it is recommended. Previous SectionNext Section

ACKNOWLEDGMENTS
We thank Christian Devaux, Lacey Hicks, Miriam Hiel, Annie Kao, Yolanda MacKinnon, Irma Perez, and Sandy Ross of the San Diego County Health and Human Services Agency for assistance with the study; John Parry of the Public Health Laboratory Service Virus Reference Laboratory in London for the laboratory analysis of the saliva specimens; Ava Navin for editorial assistance; and GlaxoSmithKline for donation of hepatitis A vaccine. We also acknowledge the Alliance Health care Foundation, which provided funding for this study. HAV, hepatitis A virus CDC, Centers for Disease Control and Prevention anti-HAV, antibody to hepatitis A virus Ig, immunoglobulin OR, odds ratio CI, confidence interval aOR, adjusted odds ratio ACIP, Advisory Committee on Immunization Practices Previous Section

REFERENCES
1.


Summary of notifiable diseases, United States, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.1998;46 :ii vii, 387
Medline

2.

Armstrong G, Bell B. Hepatitis A virus infections in the United States: model-based estimates and implications for childhood immunization.Pediatrics.2002;109 :839 845
Abstract/FREE Full Text

3.

US Census Bureau. The Hispanic Population in the United States: March 2002.Washington, DC: US Department of Commerce; 2003:2. Available at:www.census.gov/prod/2003pubs/p20545.pdf. Accessed January 21, 2004 4.


US Immigration and Naturalization Service. Border Security Issues. Testimony of Michael A. Pearson, Executive Associate Commissioner for Field Operations before the Subcommittee on Immigration of the Senate Judiciary Committee; February 2000. Available at:uscis.gov/graphics/aboutus/congress/testimonies/1999/pearson.pdf. Accessed January 21, 2004 5.


Pan American Health Organization. Mortality Profiles of the Sister Communities on the United States-Mexico Border. Washington, DC: The Organization; 2000:56 6.


Doyle T, Bryan R. Infectious disease morbidity in the U.S. region bordering Mexico, 19901998. J Infect Dis.2000;182 :1503 1510
Abstract/FREE Full Text

7.

Redlinger T, ORourke K, VanDerslice J. Hepatitis A among schoolchildren in a U.S.-Mexico border community. Am J Public Health.1997;87 :1715 1717
Abstract/FREE Full Text

8.

Redlinger T, Nickey L, ORourke K, Martinez G. Elevated hepatitis A and E seroprevalence rates in a Texas/Mexico border community. Tex Med.1998;94 :68 71
Medline

9.

Leach CT, Koo FC, Hilsenbeck SG, Jenson HB. The epidemiology of viral hepatitis in children in south Texas: increased prevalence of hepatitis A along the Texas-Mexico border. J Infect Dis.1999;180 :509 513
Abstract/FREE Full Text

10.

Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR Recomm Rep.1997;46 :1 55

Medline

11.

Parry JV, Perry KR, Mortimer PP. Sensitive assays for viral antibodies in saliva: an alternative to tests on serum. Lancet.1987;2 :72 75
MedlineWeb of Science

12.

Parry JV, Perry KR, Panday S, Mortimer PP. Diagnosis of hepatitis A and B by testing saliva. J Med Virol.1989;28 :255 260
MedlineWeb of Science

13.

Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis Surveillance Report No. 58. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2003:1123 14.


Hutin YJ, Pool V, Cramer EH, et al. A multistate, foodborne outbreak of hepatitis A. N Engl J Med.1999;340 :595 602
CrossRefMedlineWeb of Science

15.

Dentinger C, Bower W, Nainan O, et al. An outbreak of hepatitis A associated with green onions. J Infect Dis.2001;183 :1273 1276
Abstract/FREE Full Text

16.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hepatitis A outbreak associated with green onions at a restaurant Monaca, Pennsylvania, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2003;52 :1155 1157
Medline

17.

Ericsson C. Travellers diarrhea. Int J Antimicrob Agents.2003;21 :116 124

CrossRefMedlineWeb of Science

18.

Naimi TS, Wicklund JH, Olsen SJ, et al. Concurrent outbreaks of Shigella sonnei and enterotoxigenic Escherichia coli infections associated with parsley: implications for surveillance and control of foodborne illness. J Food Protect.2003;66 :535 541
MedlineWeb of Science

19.

Shapiro CN, Coleman PJ, McQuillan GM, Alter MJ, Margolis HS. Epidemiology of hepatitis A: seroepidemiology and risk groups in the USA. Vaccine.1992;10(suppl 1) :S59 S62 20.


Bell B, Shapiro C, Alter M, et al. The diverse patterns of hepatitis A epidemiology in the United Statesimplications for vaccination strategies. J Infect Dis.1998;178 :1579 1584
Abstract/FREE Full Text

21.

Staes CJ, Schlenker TL, Risk I, et al. Sources of infection among persons with acute hepatitis A and no identified risk factors during a sustained community-wide outbreak. Pediatrics.2000;106 :1 7
Abstract/FREE Full Text

22.

Hadler SC, McFarland L. Hepatitis in day care centers: epidemiology and prevention. Rev Infect Dis.1986;8 :548 557
MedlineWeb of Science

23.

Irwin DJ, Millership S. Control of a community hepatitis A outbreak using hepatitis A vaccine. Commun Dis Public Health.1999;2 :184 187
Medline

24.

Cotter SM, Sansom S, Long T, et al. Outbreak of hepatitis A among men who have sex with men: implications for hepatitis A vaccination strategies. J Infect Dis.2003;187 :1235 1240
Abstract/FREE Full Text

25.

Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.1996;45 :1 31(published erratum appears inMMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46:588)
Medline

26.

Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.1999;48 :1 37
Medline

27.

Centers for Disease Control and Prevention. Malaria surveillanceUnited States, 2000. MMWR Surveill Summ.2002;51 :9 21 28.


Jelinek T, Schulte C, Behrens R, et al. Imported falciparum malaria in Europe: sentinel surveillance data from the European Network on Surveillance of Imported Infectious Diseases. Clin Infect Dis.2002;34:572 576
Abstract/FREE Full Text

29.

Shah S, Tanowitz HB, Wittner M. The ethnic minority traveler. Infect Dis Clin North Am.1998;12 :523 541
CrossRefMedline

30.

Freedman DO, Woodall J. Emerging infectious diseases and risk to the traveler. Med Clin North Am.1999;83 :865 883
MedlineWeb of Science

Copyright 2004 by the American Academy of Pediatrics

 ARTIKEL ELEKTRONIK Hepatitis A pada Anak Hispanik yang hidup di Sepanjang Perbatasan Amerika Serikat-Meksiko: Peran International Travel and Food-Borne Eksposur 1. Michelle Weinberg, MD, MPH *, 2. Jackie Hopkins, MPH, 3. Leigh Farrington, MS , 4. Louise Gresham, PhD, MPH, 5. Michele Ginsberg, MD , 6. Beth P. Bell, MD, MPH + Penulis Afiliasi 1. * Divisi Migrasi Global dan Karantina, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Atlanta, Georgia 2. Divisi Epidemiologi Komunitas, Kesehatan dan Human Services Agency, San Diego, California 3. Divisi of Viral Hepatitis, Centers for Disease Control dan Pencegahan, Atlanta, Georgia Berikutnya Bagian ABSTRAK Tujuan. Anak-anak Hispanik yang tinggal di sepanjang perbatasan Amerika Serikat-Meksiko historis memiliki antara hepatitis A tertinggi bunga di Amerika Serikat, tetapi faktor risiko belum baik ditandai. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji faktor risiko penyebab hepatitis akut virus (HAV) infeksi pada anak-anak Hispanik yang tinggal di sepanjang perbatasan Amerika SerikatMeksiko di San Diego County, California. Metode. Dalam studi kasus kontrol, kasus hepatitis A pada anak-anak Hispanik yang lebih muda dari 18 tahun dilaporkan dari Juni 1998 sampai Agustus 2000 dicocokkan menurut kelompok umur dan periode paparan dari anak Hispanik yang rentan terhadap infeksi HAV. Peserta dan keluarga mereka diwawancarai tentang informasi demografis dan sumber potensial infeksi HAV, termasuk perawatan anak yang hadir, makanan dan eksposur ditularkan melalui air, perjalanan internasional lintas batas dan lainnya, dan yang berhubungan dengan perjalanan kegiatan. Hasil. Para peserta termasuk 132 anak-anak dengan hepatitis A dan 354 peserta kontrol.Usia ratarata peserta studi adalah 7 tahun (rentang: 1-17). Enam puluh tujuh persen dari kasus-pasien bepergian di luar Amerika Serikat selama masa inkubasi, dibandingkan dengan 25% dari anak-anak tanpa hepatitis A (rasio odds [OR]: 6,3; interval kepercayaan 95% [CI]: 4,0-9,7); semua anak, kecuali 1, telah melakukan perjalanan ke Meksiko. Dalam analisis multivariat, hepatitis A berhubungan dengan telah melahap makanan dari kedai taco atau pedagang kaki lima makanan (OR: 17,0, 95% CI: 4,1-71,1) dan setelah makan salad / selada (OR: 5,2; 95% CI: 1,3-20,1) selama perjalanan. Kesimpulan. Hepatitis A pada anak-anak Hispanik yang tinggal di daerah perkotaan dari perbatasan Amerika Serikat-Meksiko terkait dengan lintas batas perjalanan ke Meksiko dan dibawa makanan eksposur selama perjalanan. Wisatawan ke daerah endemik hepatitis A harus menerima vaksin hepatitis A sebelum perjalanan. Kata Kunci: virus hepatitis A hepatitis penyakit infeksi Meksiko Amerika Hispanik Amerika migran

 pediatri Meskipun menurun, di Amerika Serikat, hepatitis A adalah salah satu dicegah dengan vaksin penyakit yang paling sering dilaporkan, melebihi rubella, pertusis, dan campak.Pada tahun 1997,> 30 000 orang, termasuk 11 000 anak-anak muda dari 18 tahun, dilaporkan dengan hepatitis akut A.1 Setelah data ini disesuaikan untuk infeksi anicteric dan tidak dilaporkan, sebuah 246 000 diperkirakan anak telah terinfeksi dengan virus hepatitis A (HAV) di 19.972 (data tidak dipublikasikan, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit [CDC]). Anak-anak Hispanik memiliki tingkat tertinggi di antara hepatitis A. Pada tahun 1997, tingkat antara anak-anak Hispanik adalah 46,7 kasus per 100 000,> 10 kali tingkat di kalangan non-Hispanik kulit putih dan hitam children.1 Di Amerika Serikat, populasi Hispanik kini menjadi kelompok minoritas terbesar, mewakili 13,3% dari population.3 The 2000-mil Amerika Serikat-Meksiko perbatasan adalah salah satu batas tersibuk di dunia internasional, dengan 320 juta diperkirakan penyeberangan perbatasan utara hukum annually.4 AS dan wilayah perbatasan Meksiko memiliki populasi gabungan dari> 11 juta orang, banyak dari mereka melintasi perbatasan sering di kedua arah untuk mengunjungi keluarga dan teman, toko, bekerja, bersekolah, atau minta care.5 medis Dari tahun 1990 sampai 1997, tingkat kejadian hepatitis A di negara perbatasan AS> 3 kali lebih tinggi daripada di AS nonborder states.6 Pada tahun 1997, Hispanik mewakili 25% penduduk di San Diego, namun mereka menyumbang 37% dari kasus yang dilaporkan hepatitis A. Dari tahun 1990 sampai 1997, rata-rata 105 kasus hepatitis A terjadi setiap tahun antara anak-anak Hispanik lebih muda dari 18 tahun di San Diego County. Tingkat hepatitis A pada anak-anak Hispanik berkisar 37-62 kasus per 100 000 (tingkat tahunan rata-rata: 48 kasus per 100 000),> 3 kali rata-rata nasional untuk anak-anak (14 kasus per 100 000) dan 4 kali tarif dari Hispanik orang dewasa dan anak-anak non-Hispanik kulit putih dan kulit hitam yang tinggal di San Diego (data tidak dipublikasikan, CDC). Dalam survei prevalensi dilakukan di daerah perbatasan pedesaan dan colonias, masyarakat perbatasan rumahtangga, hepatitis A telah dikaitkan dengan infrastruktur sanitasi terbatas dan hidup ramai conditions.7-9 Sebaliknya, San Diego County terutama daerah perbatasan kota dengan infrastruktur sanitasi dasar yang tersedia untuk sebagian besar penduduk; faktor risiko untuk hepatitis A di masyarakat seperti San Diego belum diteliti. Kami melakukan studi kasus kontrol antara anakanak Hispanik di San Diego County untuk memeriksa sumber-sumber paparan untuk hepatitis A akut, termasuk perawatan anak, makanan dan eksposur ditularkan melalui air, lintas batas dan perjalanan internasional lainnya, dan perjalanan yang berhubungan dengan kegiatan. Sebelumnya Bagian Bagian METODE Kasus didefinisikan sebagai anak-anak Hispanik yang lebih muda dari 18 tahun dan dilaporkan ke Departemen San Diego County Kesehatan dengan hepatitis akut A dari Juni 1998 hingga Agustus 2000. Hepatitis A didefinisikan sebagai penyakit akut dengan 1) timbulnya gejala diskrit dan 2) penyakit kuning atau peningkatan kadar aminotransferase serum dan hasil positif untuk imunoglobulin (Ig) M antibodi terhadap virus hepatitis A (anti-HAV) .10 etnis Hispanik ditentukan oleh orang tua atau wali. Risiko informasi faktor dikumpulkan selama 2 - untuk 6-minggu periode paparan sebelum timbulnya gejala hepatitis A. Sebuah studi kasus kontrol ini dilakukan dengan 1 sampai 3 subyek kontrol per pasien kasus. Peserta kontrol adalah anak-anak Hispanik yang lebih muda dari 18 tahun dan diuji negatif untuk anti-HAV IgG dalam air liur. Subyek kontrol potensial diidentifikasi terutama melalui presentasi kesehatan masyarakat di sekolah umum lokal dan melalui merekrut sukarelawan dengan mengunjungi lingkungan di daerah San Diego County di mana sebagian besar kasus pasien tinggal. Sejumlah kecil peserta kontrol diidentifikasi melalui kasus-pasien keluarga, yang disebut teman-teman dan kenalan untuk nonhousehold County Heath Departemen partisipasi mungkin dalam penelitian. Salah satu anak per keluarga kontrol dipilih untuk partisipasi. Ketika keluarga memiliki> 1 anak dalam kategori usia tertentu, anak dengan ulang tahun paling baru dipilih, kecuali untuk 18 pasang anak yang 1 ini dipilih secara acak untuk analisis. Untuk menentukan status kekebalan dari subyek kontrol potensial, spesimen air liur dikumpulkan oleh personel terlatih dan penelitian diuji untuk anti-HAV IgG di Laboratorium Kesehatan Masyarakat London Laboratorium Layanan Virus

Referensi menurut prosedur described.11, 12 Anak-anak yang dinyatakan positif anti -HAV IgG dikeluarkan. Subyek kontrol Potensi juga dikeluarkan ketika mereka memiliki riwayat vaksinasi hepatitis A, penyakit sebelumnya atau baru dengan penyakit kuning, atau kontak dengan kasus yang dikenal hepatitis A selama periode paparan atau 2 bulan sebelumnya. Subyek kontrol frekuensi-cocok untuk kasus oleh kelompok umur ( 2 tahun, 3-5 tahun, 6-12 tahun, dan 13-17 tahun), dan data eksposur dikumpulkan selama 2 sama - untuk 6-minggu periode seperti untuk frekuensi-cocok kasus. Semua subyek kontrol rentan ditawari vaksin hepatitis A tanpa biaya. Terlatih, dua bahasa penjangkauan masyarakat pekerja dari departemen kesehatan diberikan kuesioner. Kuesioner dan formulir persetujuan yang diberikan dalam bahasa Spanyol, Inggris, atau keduanya, berdasarkan preferensi peserta. Untuk anak-anak 14 tahun, kuesioner diberikan kepada anak dan orang tua atau wali hukum. Untuk anak-anak <14 tahun, kuesioner diberikan kepada orang tua atau wali hukum. Kasus-pasien diwawancarai baik melalui telepon atau saat berkunjung ke rumah; peserta kontrol diwawancarai saat berkunjung ke rumah. Penjangkauan masyarakat pekerja mengumpulkan informasi tentang karakteristik demografi dan sumber potensi eksposur, termasuk kehadiran perawatan anak, perjalanan internasional dan penyeberangan perbatasan, dan mungkin bertalian dengan makanan sumber infeksi. Protokol penelitian ditinjau dan disetujui oleh Komite tentang Perlindungan Subyek Manusia dari San Diego State University dan CDC. Informed consent diperoleh dari orang tua atau wali hukum, dan persetujuan dari anak diperoleh untuk setiap anak 7 tahun. Data dimasukkan dalam Epi Info (versi 6.0; CDC) dan dianalisa dalam SAS (versi 8.02; SAS Institute Inc, Cary, NC). Untuk studi kasus-kontrol, data demografi dan faktor risiko diuji dengan menggunakan Pearson 2, dan kemungkinan rasio (OR) dan interval kepercayaan yang tepat 95% (CI) dihitung. Variabel yang signifikan pada .10 digunakan untuk mengembangkan model regresi logistik menggunakan seleksi bertahap.Variabel yang dimasukkan dalam model akhir ketika P <.05 atau ketika variabel berkontribusi pada fit dari model yang didasarkan pada tes kemungkinan-rasio. Sebelumnya Bagian Bagian HASIL Dari Juni 1998 sampai Agustus 2000, 170 kasus hepatitis A pada anak-anak Hispanik dilaporkan ke San Diego County Departemen Kesehatan. Dari jumlah tersebut, 143 (84,1%) orang bisa ditemukan dan telah terdaftar dan 132 kasus dianalisis; 11 orang yang kontak rumah tangga sekunder untuk kasus indeks dikeluarkan dari analisis. Dari 444 peserta kontrol potensial diidentifikasi, 354 (79,7%) sensitif atas dasar pengujian air liur antibodi dan terdaftar; 77 (17,3%) adalah kekebalan tubuh, dan 13 (2,9%) adalah tak tentu. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik demografi atau sumber potensi eksposur antara subyek kontrol yang direkrut dengan metode yang berbeda (data tidak ditunjukkan). Di antara kasus, 3% adalah <2 tahun, 22% adalah 3 sampai 5 tahun, 57% adalah 6 sampai 12 tahun, dan 18% adalah 13 sampai 17 tahun. Kasus-kasus dan subyek kontrol memiliki pembagian gender yang sama dan akses ke asuransi kesehatan, sekitar setengah dari peserta adalah laki-laki, dan sepertiga yang tidak diasuransikan (Tabel 1).Dua puluh satu persen dari kasus yang dilaporkan kontak dengan orang dengan hepatitis yang diketahui atau dicurigai infeksi A. Keluarga kasus memiliki pendidikan orangtua yang lebih tinggi dan tingkat pendapatan keluarga. Enam puluh sembilan persen dari kasus memiliki penghasilan keluarga tahunan> $ 15 000, dibandingkan dengan 21% dari subyek kontrol (OR: 8,7 CI 95%: 5,5-13,6). Enam puluh persen dari kasus yang memiliki tingkat pendidikan orang tua> kelas 12 dibandingkan dengan 13% dari subyek kontrol (OR: 10,1; CI 95%: 6,3-16,1). Para ibu dari anak-anak kasus lebih mungkin dibandingkan ibu dari anak-anak kontrol telah lahir di Amerika Serikat (14% vs 3%, OR: 4,5 CI 95%: 2,1-9,6). Lihat tabel ini: Pada jendela ini Pada jendela baru Tabel 1. Karakteristik Demografi dan Sumber Potensi Hepatitis A, Kasus-Control Study, San Diego, California,

Juni 1998 hingga Agustus 2000 Enam puluh tujuh persen dari anak-anak dengan hepatitis A bepergian di luar Amerika Serikat selama masa inkubasi, dibandingkan dengan 25% peserta kontrol (OR: 6,3 CI 95%: 4,0-9,7). Semua anak telah melakukan perjalanan ke Meksiko, kecuali untuk 1 anak dengan hepatitis A yang telah melakukan perjalanan ke Guatemala dan 1 anak yang telah melakukan perjalanan ke kedua Meksiko dan Guatemala. Di antara anak-anak yang melakukan perjalanan, 82% kasus dan 80% dari subyek kontrol telah melakukan perjalanan ke Tijuana, Meksiko. Perjalanan sering terjadi selama musim panas dan liburan Natal; konsisten dengan masa inkubasi virus hepatitis A, jumlah kasus meningkat 1 sampai 2 bulan setelah puncak dalam perjalanan (Gambar 1). Lihat versi yang lebih besar: Di halaman ini Pada jendela baru Download sebagai Slide PowerPoint Gambar 1. Hepatitis A onset gejala berdasarkan tanggal perjalanan internasional, San Diego, California, Juni 1998 sampai Agustus 2000. Sebanyak 132 anak-anak membuat 100 perjalanan (11 komentar balasan dibuat> 1 trip). Dalam analisis univariat antara subkelompok peserta studi yang melaporkan bepergian selama masa inkubasi, 85% dari anak-anak dengan hepatitis A makan makanan dari pedagang kaki lima atau berdiri taco, dibandingkan dengan 40% peserta kontrol (OR: 8,9; 95% CI: 4,3-18,3). Hepatitis A dikaitkan dengan konsumsi makanan, termasuk selada, salsa, air, dan es, selama perjalanan. Kasus dua kali lebih mungkin untuk melaporkan belanja sebagai alasan utama untuk perjalanan mereka dan kurang mungkin melaporkan mengunjungi teman atau keluarga. Lamanya perjalanan tidak berbeda secara signifikan antara kasus dan kontrol anak. Kasus dan kontrol peserta tidak berbeda sehubungan dengan negara lahir dari anak atau bapak, anak kehadiran perawatan, rumah tangga kontak dengan seseorang yang bekerja dalam perawatan anak, atau paparan rumah tangga untuk pengunjung dari Meksiko atau lain negara endemik. Dalam analisis multivariat, anak-anak yang keluarganya memiliki pendapatan tahunan> $ 15 000 (OR [AOR]: 5,3, 95% CI: 2,6-10,9) dan pendidikan orang tua> 12 tahun pendidikan adalah> 5 kali lebih mungkin mengembangkan hepatitis A akut (AOR: 5,2 CI 95%: 2,5-10,7; Tabel 2). Anak-anak dengan hepatitis A kurang mungkin untuk memiliki pengunjung dari luar Amerika Serikat. Meskipun perjalanan di luar Amerika Serikat tidak independen terkait dengan hepatitis A, kegiatan selama perjalanan dikaitkan dengan infeksi. Anak-anak dengan hepatitis A akut yang 17 kali lebih mungkin untuk makan makanan dari pedagang kaki lima atau taco berdiri selama perjalanan (AOR: 17,0, 95% CI: 4,1-71,1) dan> 5 kali lebih mungkin untuk makan salad / selada selama perjalanan (AOR: 5,2 CI 95%: 1,3-20,1) dibandingkan subyek kontrol. Anak-anak dengan hepatitis A kurang mungkin telah dikonsumsi ceviche / kerang mentah atau jus buah dibandingkan subyek kontrol. Konsumsi air atau es dan alasan untuk perjalanan bukanlah faktor risiko independen untuk hepatitis A. Lihat tabel ini: Pada jendela ini Pada jendela baru TABEL 2. Independen Faktor Risiko untuk Hepatitis A, San Diego, California, Juni 1998 sampai Agustus 2000 Sebelumnya Bagian Bagian PEMBAHASAN Secara historis, HAV di Amerika Serikat telah menyebar terutama oleh orang-ke-orang transmisi selama siklus, masyarakat luas wabah. Di antara kasus yang dilaporkan ke CDC, sumber yang paling sering diidentifikasi infeksi adalah rumah tangga atau kontak seksual dengan seseorang dengan hepatitis Internasional catatan perjalanan A. untuk <10% dari cases.13 Namun, dalam penelitian

anak-anak Hispanik yang tinggal di sepanjang Amerika Serikat-Meksiko perbatasan, dua pertiga dari anak-anak dengan hepatitis A dilaporkan bepergian selama masa inkubasi, terutama ke Meksiko, dan hanya minoritas pernah melakukan kontak dengan orang dengan hepatitis Travel terkait eksposur A., terutama makan makanan dari pedagang kaki lima, itu faktor yang paling sangat terkait dengan hepatitis A. Hasil penelitian ini konsisten dengan data surveilans dikumpulkan dalam Studi Sentinel County, sebuah studi berbasis populasi hepatitis akut di 6 kabupaten nonborder AS. Dari tahun 1998 hingga tahun 2000, 47% anak-anak Hispanik lebih muda dari 18 tahun melaporkan perjalanan internasional ke negara hepatitis menengah atau tinggi endemisitas A, dibandingkan dengan <3% dari nonHispanik anak dan 17% orang dewasa Hispanik. Anak-anak Hispanik yang melakukan perjalanan internasional, 85% melakukan perjalanan ke Meksiko dan sisanya pergi ke Tengah atau Amerika Selatan atau Karibia (data tidak dipublikasikan, CDC). Temuan kami memvalidasi asumsi tentang risiko tertular hepatitis A dari makanan yang diperoleh dari sumber tertentu, seperti PKL, dan dari makan sayuran mentah dan buah-buahan selama perjalanan ke negara yang endemik. Hepatitis A telah dikaitkan dengan konsumsi menghasilkan diimpor dari Meksiko, termasuk strawberries14 dan hijau onions.15, 16 Makanan konsumsi selama perjalanan internasional dan konsumsi makanan yang diimpor dari Meksiko telah dikaitkan dengan patogen enterically menular lainnya, includingEscherichia coli, Shigella sonnei, dan organisme lain yang menyebabkan 'wisatawan diarrhea.17, 18 Dalam studi ini, makan selada dikaitkan dengan hepatitis A, dan hubungan dengan makan di kios taco mungkin sebagian disebabkan oleh paparan selada, digunakan sebagai hiasan untuk taco, sebuah makanan populer item dalam populasi ini. Hepatitis A tidak dikaitkan dengan paparan rumah tangga untuk pengunjung dari Meksiko atau negara endemik, kehadiran penitipan anak, atau kontak rumah tangga dengan seseorang yang bekerja dalam perawatan anak. Berbeda dengan penelitian lain yang menunjukkan hubungan antara infeksi HAV dan status sosial ekonomi rendah, 7,19,20 penelitian kami menunjukkan peningkatan risiko bagi anak-anak dari status sosial ekonomi lebih tinggi. Satu penjelasan yang mungkin adalah bahwa keluarga dengan status sosial ekonomi lebih tinggi memiliki sumber daya lebih besar untuk perjalanan melintasi perbatasan dan berbelanja, alasan utama untuk perjalanan untuk sebagian besar kasus. Temuan penelitian ini merupakan contoh lain dari heterogenitas epidemiologi hepatitis A di Amerika States.21 Dalam penelitian yang dilakukan di Salt Lake City selama wabah masyarakat luas, transmisi dikaitkan dengan kehadiran anak kecil dalam rumah tangga.22 Dalam Maricopa County, Arizona, anak paparan perawatan telah menjadi risiko utama factor.23 Dalam komunitas lain, transmisi telah dikaitkan dengan wabah di antara pria yang berhubungan seks dengan laki-laki atau obat terlarang users.21 Bahkan sepanjang perbatasan Amerika Serikat-Meksiko , epidemiologi hepatitis A mencerminkan kondisi lokal yang beragam, misalnya, akses sanitasi dasar kemungkinan masih faktor dalam colonias dan pedesaan di sepanjang perbatasan ,7-9 sedangkan perbatasan perjalanan internasional dan kegiatan selama perjalanan mungkin lebih penting untuk perkotaan perbatasan penduduk, seperti yang ditunjukkan dalam penelitian ini. Selanjutnya, tidak diketahui apakah yang berhubungan dengan perjalanan tertentu kegiatan yang berhubungan dengan hepatitis A adalah serupa di antara anak-anak yang melakukan perjalanan dari perbatasan dibandingkan dengan daerah nonborder. Misalnya, orang yang melakukan perjalanan jarak yang lebih besar mungkin lebih cenderung untuk menginap di rumah teman dan keluarga, memberikan kesempatan bagi orang-ke-orang transmisi dari kontak rumah tangga dengan hepatitis A. Hasil penelitian ini dibatasi oleh beberapa faktor. Kasus dan peserta kontrol diwawancarai beberapa minggu ke bulan setelah 2 - 6 minggu periode eksposur, meningkatkan kemungkinan bias. Meskipun mereka menerima pelatihan standar untuk meminimalkan variasi dalam mengelola kuesioner, staf proyek yang berbeda diwawancarai beberapa kasus dan peserta kontrol. Selanjutnya, peserta kontrol diwawancarai saat berkunjung ke rumah, sedangkan seandainya peserta diwawancarai melalui telepon atau saat berkunjung ke rumah. Peserta kontrol potensial diidentifikasi dengan berbagai metode, sehingga mereka mungkin tidak sepenuhnya sebanding dengan peserta kasus. Selain itu, hasilnya mungkin tidak umum bagi masyarakat perbatasan lain atau kepada anak-anak Hispanik

yang tinggal di luar wilayah perbatasan.Terakhir, kami tidak dapat mengevaluasi peran berdekatan dengan peserta kasus sebagai faktor risiko karena orang-orang tidak dilibatkan sebagai peserta kontrol dari penelitian. Kami menggunakan alat tes air liur berbasis untuk mengidentifikasi dan mengecualikan anak-anak kekebalan tubuh sebagai kontrol. Uji ini dikembangkan di Inggris lebih dari satu dekade yang lalu dan telah terbukti memiliki sensitivitas tinggi dan spesifisitas untuk mendeteksi kekebalan dari infection.11 alami diperoleh, 12 Aktiva tetap yang cocok untuk digunakan dalam pengaturan nonclinical, dan telah digunakan dalam studi lapangan lain untuk mengidentifikasi kontrol potensial kekebalan subjects.24, 25 Inklusi dari sejumlah kecil anak-anak imun dengan hasil negatif palsu pada tes saliva akan tidak mungkin untuk mempengaruhi secara substansial hasil kami. Vaksin hepatitis A ini dilisensikan di Amerika Serikat pada tahun 1995. Pada tahun 1996, Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) menerbitkan rekomendasi pertama untuk hepatitis A vaksinasi berisiko tinggi individu, termasuk orang yang melakukan perjalanan ke negara-negara endemik dan orang-orang yang hidup dalam komunitas ras dan etnis tertentu dengan tingkat tertinggi hepatitis A , seperti Indian Amerika, Alaska asli, dan communities.26 Hispanik, migran, dan agama yang dipilih Pada tahun 1999, ACIP memperluas rekomendasi untuk vaksinasi rutin dari semua anak yang tinggal di negara bagian, kabupaten, atau komunitas di mana tingkat tahunan rata-rata selama awal periode 1987-1997 adalah 20 kasus per 100 000 (dua kali rata-rata nasional dari ~ 10 kasus per 100 000) dan untuk mempertimbangkan vaksinasi rutin dari semua anak di daerah dengan tingkat 10 sampai 19 kasus per 100 000.27 Meskipun rekomendasi vaksinasi untuk wisatawan internasional ke negara-negara endemik seperti Meksiko, di tempat pada saat studi ini dilakukan, kemungkinan bahwa anak-anak bepergian beberapa menerima vaksin. Pada tahun 1998, hanya 20 dosis vaksin hepatitis A diberikan di sektor publik di San Diego County dan tidak ada potensi subyek kontrol dikeluarkan dari kajian ini karena riwayat vaksinasi. Penduduk perbatasan kedua dan penyedia layanan kesehatan mereka tidak dapat mempertimbangkan perjalanan melintasi perbatasan karena perjalanan internasional. Setelah rekomendasi ACIP pada tahun 1999, San Diego County mulai menawarkan vaksinasi hepatitis A dengan biaya sedikit atau tidak ada di klinik umum untuk semua anak 2 sampai 18 tahun.Pada tahun 2001, jumlah dosis vaksin hepatitis A diberikan dalam klinik umum meningkat menjadi 72 410 dosis, yang bisa menutupi ~ 6% sampai 11% dari populasi anak di San Diego (data tidak dipublikasikan, San Diego County Kesehatan dan Badan Layanan ).Namun, data tentang cakupan vaksin sebenarnya atau penggunaan vaksin di sektor swasta tidak tersedia. Mirip dengan tren nasional, angka kejadian keseluruhan hepatitis A di San Diego County telah menurun sejak tahun 1999 dan mencapai 6,2 kasus per 100 000 pada tahun 2002.Di antara anakanak Hispanik di San Diego County, harga tetap tinggi hingga tahun 2000 namun telah menurun sejak ~ 70%, dari 39.9/100 000 pada tahun 2000 menjadi 12.1/100 000 pada tahun 2002. Penurunan ini mungkin mencerminkan, setidaknya sebagian, pelaksanaan rekomendasi untuk vaksinasi rutin anak-anak (data tidak dipublikasikan, CDC). Peranan perjalanan internasional dalam transmisi berbagai penyakit antara imigran dan anak-anak mereka, yang kembali ke negara asal mereka untuk mengunjungi teman dan kerabat, telah ditunjukkan untuk penyakit lain, termasuk malaria.28, 29 Populasi ini telah sulit untuk target untuk perawatan pretravel medis dan vaksinasi untuk lainnya diseases.30, 31 dokter anak perawatan primer dan dokter lain yang merawat anak-anak Hispanik yang tinggal di daerah dimana vaksinasi rutin tidak dianjurkan saat ini harus menyadari kebutuhan untuk menanyakan tentang perjalanan internasional antara anak-anak Hispanik . Dokter harus memberikan vaksin hepatitis A untuk anak wisatawan ke negara-negara endemik dan memberikan konseling pencegahan lain, termasuk petunjuk tentang air bersih dan konsumsi makanan dan menghindari makanan dari PKL. Studi tambahan harus dilakukan antara anak-anak Hispanik yang tinggal di komunitas nonborder untuk lebih memahami epidemiologi hepatitis A, termasuk peranan perjalanan internasional dan perjalanan kegiatan yang berhubungan. Meskipun bukti vaksinasi hepatitis A dari beberapa anak dalam menanggapi rekomendasi untuk vaksinasi rutin, cakupan masih rendah di San Diego dan mayoritas anak-anak yang memenuhi syarat

tetap tidak divaksinasi. Kecuali untuk wilayah perbatasan Texas dan daerah terbatas di Arizona, hepatitis A vaksinasi anak-anak di negara bagian AS perbatasan dianjurkan tetapi tidak diamanatkan, dengan demikian, ada kemungkinan bahwa cakupan rendah. Studi ini menyoroti pentingnya implementasi penuh dari vaksinasi rutin anak-anak di daerah yang disarankan. Sebelumnya Bagian Bagian UCAPAN TERIMA KASIH Kami berterima kasih Kristen Devaux, Lacey Hicks, Miriam Hiel, Annie Kao, Yolanda MacKinnon, Irma Perez, dan Sandy Ross dari San Diego County Kesehatan dan Badan Layanan bantuan dengan penelitian ini, Yohanes Parry dari Laboratorium Kesehatan Layanan Publik Virus Referensi Laboratorium di London untuk analisis laboratorium terhadap spesimen air liur; Ava Navin untuk bantuan editorial, dan GlaxoSmithKline untuk sumbangan vaksin hepatitis A. Kami juga mengakui Kesehatan Aliansi perawatan Foundation, yang menyediakan dana untuk penelitian ini. HAV, virus hepatitis A CDC, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit anti-HAV, antibodi terhadap virus hepatitis A Ig, imunoglobulin OR, rasio odds CI, interval kepercayaan AOR, rasio odds yang disesuaikan ACIP, Komite Penasehat Imunisasi Praktek Sebelumnya Bagian REFERENSI 1. Ringkasan penyakit dilaporkan, Amerika Serikat, 1997. MMWR MORB Mortal Wkly Rep.1998; 46: iivii, 3-87 Medline 2. Armstrong G, Bell B. Hepatitis infeksi virus di Amerika Serikat: model berbasis estimasi dan implikasi untuk anak usia immunization.Pediatrics.2002; 109: 839-845 Abstrak / GRATIS Teks Penuh 3. Biro Sensus Amerika Serikat. Penduduk Hispanik di Amerika Serikat: Maret 2002.Washington, DC: US Departemen Perdagangan; 2003:2. Tersedia di: www.census.gov/prod/2003pubs/p20545.pdf. Diakses 21 Januari 2004 4. AS Imigrasi dan Naturalisasi. Masalah Keamanan Perbatasan. Kesaksian Michael A. Pearson, Komisaris Asosiasi Eksekutif Operasi Lapangan hadapan Sub-komite tentang Keimigrasian dari Senat Komite Kehakiman; Februari 2000. Tersedia di: uscis.gov/graphics/aboutus/congress/testimonies/1999/pearson.pdf. Diakses 21 Januari 2004 5. Organisasi Kesehatan Pan Amerika. Kematian Profil para Suster Masyarakat di Perbatasan AmerikaMeksiko Serikat. Jakarta: Organisasi; 2000:5-6 6. Doyle T, Bryan R. penyakit morbiditas Infeksi di wilayah AS yang berbatasan dengan Meksiko, tahun 1990-1998. J Infect Dis.2000; 182: 1503-1510 Abstrak / GRATIS Teks Penuh 7.

Redlinger T, O'Rourke K, Vanderslice J. Hepatitis A di antara anak sekolah di komunitas perbatasan AS-Meksiko. Am J Publik Health.1997; 87: 1715-1717 Abstrak / GRATIS Teks Penuh 8. Redlinger T, Nickey L, K O'Rourke, Martinez G. meningkat hepatitis A dan E tingkat prevalensi di komunitas perbatasan Texas / Meksiko. Tex Med.1998; 94: 68-71 Medline 9. Leach CT, Koo FC, Hilsenbeck SG, Jenson HB. Epidemiologi hepatitis virus pada anak-anak di Texas selatan: peningkatan prevalensi hepatitis A sepanjang perbatasan Texas-Meksiko. J Infect Dis.1999; 180: 509-513 Abstrak / GRATIS Teks Penuh 10. Definisi kasus untuk kondisi infeksi di bawah pengawasan kesehatan masyarakat.MMWR Recomm Rep.1997; 46: 1-55 Medline 11. Parry JV, Perry KR, Mortimer PP. Sensitif tes untuk antibodi virus dalam air liur: alternatif untuk tes pada serum. Lancet.1987, 2: 72-75 MedlineWeb Ilmu 12. Parry JV, Perry KR, Panday S, Mortimer PP. Diagnosis hepatitis A dan B dengan air liur pengujian. J Med Virol.1989; 28: 255-260 MedlineWeb Ilmu 13. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Hepatitis Surveillance Report No 58.Atlanta, GA: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit; 2003:11-23 14. Hutin YJ, Kolam V, Cramer EH, dkk. Sebuah wabah multistate, bawaan makanan hepatitis A. N Engl J Med.1999; 340: 595-602 CrossRefMedlineWeb Ilmu 15. Dentinger C, Bower W, Nainan O, dkk. Wabah hepatitis A yang terkait dengan bawang hijau. J Infect Dis.2001; 183: 1273-1276 Abstrak / GRATIS Teks Penuh 16. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC). Hepatitis A wabah yang terkait dengan bawang hijau di restoran-Monaca, Pennsylvania, 2003. MMWR MORB Mortal Wkly Rep.2003; 52: 1155-1157

Medline 17. Diare Ericsson C. Travellers '. Int J Antimicrob Agents.2003; 21: 116-124 CrossRefMedlineWeb Ilmu 18. Naimi TS, Wicklund JH, Olsen SJ, et al. Bersamaan wabah Shigella sonnei dan infeksi enterotoksigenik Escherichia coli terkait dengan peterseli: implikasi untuk pengawasan dan pengendalian penyakit bawaan makanan. J Makanan Protect.2003; 66: 535-541 MedlineWeb Ilmu 19. Shapiro CN, Coleman PJ, McQuillan GM, Alter MJ, Margolis HS. Epidemiologi hepatitis A: seroepidemiology dan kelompok berisiko di Amerika Serikat. Vaccine.1992; 10 (suppl 1): S59-S62 20. Bell B, C Shapiro, Alter M, dkk. Pola beragam dari hepatitis A epidemiologi di Amerika Serikatimplikasi untuk strategi vaksinasi. J Infect Dis.1998; 178: 1579-1584 Abstrak / GRATIS Teks Penuh 21. Staes CJ, Schlenker TL, Risiko I, et al. Sumber infeksi di antara orang dengan hepatitis A akut dan tidak ada faktor risiko yang diidentifikasi selama wabah masyarakat luas yang berkelanjutan. Pediatrics.2000; 106: 1 - 7 Abstrak / GRATIS Teks Penuh 22. Hadler SC, McFarland L. Hepatitis di pusat-pusat penitipan: epidemiologi dan pencegahan. Wahyu Menginfeksi Dis.1986; 8: 548-557 MedlineWeb Ilmu 23. Irwin DJ, Millership S. Pengendalian hepatitis komunitas Sebuah wabah menggunakan vaksin hepatitis A. Commun Dis Publik Health.1999, 2: 184-187 Medline 24. Cotter SM, Sansom S, T Long et al. Wabah hepatitis A antara pria yang berhubungan seks dengan pria: implikasi untuk hepatitis A strategi vaksinasi. J Infect Dis.2003; 187: 1235-1240 Abstrak / GRATIS Teks Penuh 25. Pencegahan hepatitis A imunisasi aktif atau pasif: rekomendasi Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP). MMWR Recomm Rep.1996; 45: 1 - 31 (diterbitkan ralat muncul inMMWR MORB Mortal Wkly Rep 1997; 46:588)

Medline 26. Pencegahan hepatitis A imunisasi aktif atau pasif: rekomendasi Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP). MMWR Recomm Rep.1999; 48: 1 - 37 Medline 27. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Surveilans malaria-Amerika Serikat, 2000. MMWR Surveill Summ.2002; 51: 9-21 28. Jelinek T, Schulte C, Behrens R, dkk. Impor malaria falciparum di Eropa: data surveilans sentinel dari Jaringan Eropa tentang Pengawasan Penyakit Infeksi Impor. Clin Menginfeksi Dis.2002; 34:572 - 576 Abstrak / GRATIS Teks Penuh 29. Shah S, Tanowitz HB, Wittner M. wisatawan etnis minoritas. Menginfeksi Dis Clin Utara Am.1998; 12: 523-541 CrossRefMedline 30. Freedman DO, Woodall J. Emerging penyakit infeksi dan risiko untuk traveler. Med Clin Utara Am.1999; 83: 865-883 MedlineWeb Ilmu Copyright 2004 oleh American Academy of Pediatrics