KUESIONER PENELITIAN ANALISIS RISIKO PAPARAN SO2 PADA MASYARAKAT SEKITAR KAWASAN PABRIK SEMEN TONASA KABUPATEN PANGKEP A.

B. IDENTITAS RESPONDEN Nama Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin __ / __ / _____ _________ Tahun 1. Laki-Laki 2. Perempuan Pekerjaan 1. Tidak kerja 2. Sekolah 3. Ibu Rumah tangga 4. PNS/TNI/Polri 5. Pegawai BUMN 6. Pegawai swasta 7. Wiraswasta/Pedagang 8. Petani/Nelayan/Buruh 9. Lainnya, Sebutkan Pendidikan 1. Tidak pernah sekolah 2. Tidak tamat SD

3. Tamat SD 4. Tamat SLTP 5. Tamat SLTA 6. Tamat Perguruan Tinggi Berat Badan __________ kg C. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA Nama Jenis Kelamin (L/P) Umur (tahun) Hubungan dengan KK

D. INFORMASI LAMA PAPARAN No. 1 Pertanyaan Berapa lama anda menetap di tempat ini? _______ tahun 2 Rata-rata dalam sehari lamanya berada di luar lokasi ini? ________ jam 3 Rata-rata anda berada di lokasi _______________ jam E. INFORMASI KESEHATAN 1 Penyakit yang sering di derita sejak 3 tahun terakhir berada di lokasi? a. batuk b. sakit kepala

c. pilek d. sesak nafas e. lainnya, sebutkan ___________ f. tidak ada 2 Setelah menetap di lokasi saat ini, pada tahun keberapa mulai timbul: a. tahun I b. tahun II c. tahun III 3 Sifat penyakit tersebut : a. terus menerus b. hilang-kambuh 4 Usaha dalam mengatasinya : a. Pengobatan sendiri b. Berobat ke Puskesmas c. Berobat praktek Bidan / Mantri

-Terima KasihNomor responden Tanggal wawancara A. Data umum 1. Nama lengkap 2. Jenis kelamin 3. Umur 4. Tinggi badan 5. Berat badan

6. Alamat RT: RW:

7. Pendidikan 1. Tdk sekolah 2. Tdk tamat sd 3. Tamat sd 4. Tamat sltp 5. Tamat slta 6. Akademi/pt Data khusus 1. Riwayat pekerjaan 7. Sudah berapa lama anda bekerja sebagai petugas SPBU? a. <1 thn b. 1 thn

2. Berapa lama anda bekerja sebagai petugas SPBU di jalan urip?....thn 3. Wktu terpajan 8. Berapa jam dalam sehari anda bekerja sebagai petugas SPBU? a. 8jam b.>8jam

9. Berapa hari anda bekerja dalam seminggu? a. 1-2 hari b. 3-4hari c. >hari 4. Perilaku merokkok

10. Apakah anda meroko?? a.ya b tidak

11. sudah berapa lama anda merokok? a. <1 thn b.1-5 thbn c. >5 thn

12. berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya? a. <6 batang/hr b. 7-12 btg/hr c.>12 btg/hr 4. pertanyaan umum 13. apakah ada pekerjaan anda yang lain selain petugas SPBU? a. tidak ada b. ya..(sebutkan)

14. apakha selama menjalankan tugas, anda memakai alat pelindung diri berupa masker? a.ya b.tdk

15. apakh anda tahu tujuan menggunakan masker/alat penutup hidung? a. agar tidak terhisap debu dijalan agar tidak terhisap asap kendaraan lain-lain