ralits en gyncologie-obsttrique # 147_Septembre 2010

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Repres pratiques Obsttrique

Que faire devant un oligoamnios isol terme ?

Index de liquide amniotique (Phelan, 1987)

Volume de liquide amniotique Index amniotique (ILA) 50 mm 51-80 mm 81-180 mm 181-250 mm > 250 mm
-97,5th -50th -2,5th ILA = 50

O. PARANT, M. VITALIS, C. FAJAU-PREVOT

Ple de GyncologieObsttrique et de Mdecine de la Reproduction, Hpital Paule de Viguier, CHU, TOULOUSE.

Oligoamnios Peu abondant Mesurer la flche des 4 quadrants Volume de LA normal ILA = somme des 4 mesures Excs de LA Hydramnios
30 25 20 15 10 5 0 Index de LA (cm)

Position verticale de la sonde chographique

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Age gestationnel (SA)

Plus grande citerne (Chamberlain, 1984)

oligoamnios est dfini par un volume de liquide amniotique (LA) infrieur au 5 percentile, soit 250 mL terme, avec des membranes intactes. Le principal diagnostic diffrentiel est la diminution de la quantit de LA lie une rupture prmature des membranes. Un oligoamnios isol terme correspond un oligoamnios observ entre 37 SA et 42 SA rvolues, en dehors de toute pathologie obsttricale vidente. La frquence de loligoamnios terme se situe autour de 5 %. Cependant, certaines tudes rapportent des valeurs plus leves de lordre de 10 20 %, au-del de 41 SA [1].

Volume de liquide amniotique Mesure de la dimension maximale antro-postrieure de la plus grande citerne Oligoamnios Volume de LA normal Excs de LA Hydramnios

Index amniotique (ILA) < 20 mm 20-80 mm 80-120 mm > 120 mm

FIG. 1 : Modalits dvaluation chographique du volume du liquide amniotique.

vention obsttricale et de reproductibilit. Elle devrait tre prfre la mesure de la plus grande citerne. Aucune des deux mthodes na cependant montr de supriorit dans la prvention des complications nonatales [2].

[ Mthodes de mesure
Lvaluation clinique de la quantit de liquide amniotique est difficile et lchographie par voie abdominale reste lexamen paraclinique de rfrence. Les deux principales techniques de mesure sont la mesure de lindex de liquide amniotique (technique de Phelan) et la mesure de la plus grande citerne (technique de Chamberlain) (fig. 1). La mesure de lindex de liquide amniotique (ILA) est plus performante en termes de prdiction dinter-

Variations physiologiques de la quantit de liquide amniotique

Le LA est en constant renouvellement. Les facteurs de production du LA au-del de 22-23 SA sont principalement lurine (800 1 000 mL/24 h) et les scrtions alvolaires pulmonaires ftales (300 400 mL/24 h). Les facteurs de rsorption sont la dglutition ftale (500 1 000 mL/24 h) et les membranes amniotiques (200 mL 500 mL/24 h).

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Repres pratiques Obsttrique

Oligoamnios > 37 SA (ILA 50)

Rupture prmature des membranes ? (coulement de LA, pH vaginal IGFBP-1)

Interrogatoire Bilan vasculaire (protinurie, uricmie, numration sanguine) Courbe tensionnelle Srologie CMV Echographie (morphologie, biomtries, Doppler utrin) Enregistrement du RCF Echographie (Doppler ombilical)

Oui

Non Bilan tiologique Positif Prise en charge selon tiologie

Ngatif = Oligoamnios isol Evaluation de la vitalit ftale Normale 41 SA Dclenchement

(ou csarienne si contre-indication)

Anormale

Entre 37 et 40 SA + 6 j Pas de dclenchement systmatique

(mais discuter si conditions locales favorables)

Hydratation maternelle correcte (2 L/j) Surveillance ambulatoire possible Surveillance ftale hebdomadaire
(RCF, mesure de l'ILA, examen clinique)

Conduite tenir obsttricale pratique devant un oligoamnios terme.

La quantit de liquide amniotique varie avec lavancement de la grossesse et prsente dimportantes variations individuelles (fig. 2). On observe notamment une diminution physiologique de lILA en fin de grossesse, de lordre de

25 % 30 % par semaine, partir de 39 SA [3]. Loligoamnios fait partie du syndrome de postmaturit ftale.

[ Physiopathologie de loligoamnios
Les causes doligoamnios peuvent tre divises en causes ovulaires et maternoftales (tableau I). Ces tiologies doivent tre systmatiquement cartes pour retenir le diagnostic doligoamnios isol. Loligoamnios isol terme est une entit particulire dont ltiologie reste incertaine et controverse. Les principales hypothses physiopathologiques sont lhypoperfusion rnale ftale lie au vieillissement placentaire (redistribution hmodynamique ftale) et laugmentation de la rabsorption rnale en fin de grossesse. Ces deux mcanismes conduisent la diminution de la production durine par le ftus, lorigine de loligoamnios.

2 500

Volume de liquide amniotique (mL)

2 000

1 500
99 %

1 000

95 %

75 %

500

50 % 25 % 5% 1%

0 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 Age gestationnel (semaines)

[ Pronostic de loligoamnios isol terme

Les donnes publies sur le pronostic de loligoamnios isol terme sont peu nombreuses et discordantes [4, 5]. Les tu-

FIG. 2 : Variations du volume du liquide selon lge gestationnel daprs Beall [3].

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POINTS FORTS
Loligoamnios isol terme est une situation non exceptionnelle (5-10 % des grossesses) dfinie par un index de liquide amniotique (ILA) 50 mm entre 37 et 42 SA, sans tiologie vidente. Il sagit dune entit spcifique dont le mcanisme physiopathologique reste mal connu. La rupture prmature des membranes en est le diagnostic diffrentiel principal. Avant 40-41 SA, une expectative est envisageable sous rserve dune surveillance hebdomadaire de la vitalit ftale. Une hydratation maternelle correcte est conseille. Au-del de 40-41 SA, un dclenchement doit tre envisag du fait dune majoration des complications prinatales.

des randomises sont rares. Les critres habituellement pris en compte sur le plan ftal sont le score dApgar 5 min, le pH lartre ombilicale et ladmission nonatale en ranimation, et sur le plan obsttrical, le taux de csariennes ou dinterventions pour suspicion dasphyxie prinatale. Il semble cependant que loligoamnios isol ne soit pas associ un pronostic nonatal dfavorable en comparaison avec les grossesses normales avant 40-41 SA [4]. De plus, le dclenchement terme pour oligoamnios augmente le risque de csarienne et dextraction instrumentale pour troubles du rythme cardiaque ftal. Au-del de 40-41 SA, loligoamnios est associ un surrisque de csarienne et de complications nonatales. A ce terme, les risques lis la snescence placentaire sont, par ailleurs, bien documents. Les donnes de la littrature sont donc insuffisantes pour prconiser une attitude interventionniste systmatique (dclenchement) devant un oligoamnios isol avant 41 SA. Les incertitudes sur la physiopathologie de cet vnement incitent cependant la prudence. En cours de travail, la ralisation dune amnio-infusion doit tre considre en cas danomalies du RCF associes un oligoamnios isol. Bibliographie
1. DIVON MY, MARKS AD, HENDERSON CE. Longitudinal measurement of amniotic fluid index in postterm pregnancies and its association with fetal outcome. Am J Obstet Gynecol, 1995 ; 172 : 142-146. 2. NABHAN AF, ABDELMOULA YA. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database Syst Rev, 2008 ; 16 : CD006593. 3. BEALL MH, VAN DEN WIJNGAARD JPHM, VAN GEMERT MJC et al. Amniotic fluid water dynamics. Placenta, 2007 ; 28 : 816-823. 4. ZHANG J, TROENDLE J, MEIKLE S et al. Isolated oligohydramnios is not associated with adverse perinatal outcomes. BJOG, 2004 ; 111 : 220-225. 5. CHAUHAN SP, SANDERSON M, HENDRIX NW et al. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods : A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 1999 ; 181 : 1 473-1 478.

Causes ovulaires Malformations urinaires Atteintes rnales : agnsie, dysplasie multikystique bilatrale, polykystose rnale infantile Atteintes des voies urinaires : obstacle la vidange vsicale (valves de lurtre postrieur, atrsie de luretre, stnose du col vsical) ou obstruction urtrale bilatrale Syndromes polymalformatifs Syndrome de Meckel, syndrome de Prune-Belly Syndrome transfuseur-transfus (grossesses monochoriales) RCIU (vasculaire, chromosomique ou dorigine virale) Diminution de la filtration glomrulaire ftale et dans une moindre mesure de la perfusion pulmonaire (diminution de la production du liquide alvolaire) lie lhypoxie chronique Causes maternoftales Causes iatrognes Antiprostaglandines, AINS, inhibiteur de lenzyme de conversion Situations maternelles lorigine dune hypoxie ftale Tabagisme Hypothyrodie Syndromes vasculo-rnaux TABLEAU I : Principales tiologies de loligoamnios. La rupture prmature des
membranes est le principal diagnostic diffrentiel.

Lauteur a dclar ne pas avoir de conflit dintrt concernant les donnes publies dans cet article.