Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

Gua de Referencia Rpida

Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS-xxx-xx

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Gua de Referencia Rpida

O08 Otros embarazos ectpicos O14 Hipertensin gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuria significativa O15 Eclampsia O26 Atencin a la madre por otras complicaciones principalmente relacionadas con el embarazo O44 Placenta previa O45 Desprendimiento prematuro de la placenta [Abruptio placentae] O46 Hemorragia anteparto, no clasificada en otra parte O71 Otro trauma obsttrico O72 Hemorragia postparto O85 Sepsis puerperal O87 Complicaciones venosas en el puerperio O88 Embolia obsttrica O90 Complicaciones del puerperio, no clasificadas en otra parte GPC Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas ISBN en trmite DEFINICIN
Emergencia obsttrica del embarazo, parto y puerperio: Estado nosolgico que pone en peligro la vida de la mujer durante la etapa grvido-puerperal y/o el producto de la concepcin que requiere de atencin mdica y/o quirrgica inmediata por personal calificado, adscrito a hospitales con capacidad resolutiva suficiente para atender la patologa de que se trate: Entidades nosolgicas que pueden generar emergencia obsttrica derivada de complicaciones en el embarazo, el parto y el puerperio: A. En cualquier momento del embarazo o el puerperio Hgado graso agudo del embarazo Enfermedad Tromboemblica venosa o Trombosis pulmonar Hipertiroidismo con crisis hipertensiva Embarazo y cardiopata clase funcional de NYHA (por sus siglas en ingls New York Hearth Association) III, IV B. Primera mitad del embarazo Aborto sptico Embarazo ectpico
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C. Segunda mitad del embarazo con o sin trabajo de parto Preeclampsia severa complicada con: o Hemorragia cerebral o Sndrome de Hellp o Hematoma o Ruptura heptica o Coagulacin Intravascular Diseminada o Insuficiencia renal aguda o Eclampsia Hemorragia Obstetrica o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o Placenta previa D. Complicaciones posteriores al evento obsttrico o quirrgico. Hemorragia Obstetrica o Ruptura uterina o Atonia uterina o Hemorragia intraabdominal posquirrgica de cesrea o histerectoma Sepsis puerperal, variedades clnicas de la deciduomiometritis o pelviperitonitis Inversin uterina que requiera reduccin quirrgica Embolia de lquido amnitico E. Otras patologa mdica u obsttrica aguda o crnica que comprometa la vida de la madre o del producto de la concepcin y que requiere recibir atencin de emergencia (no incluidas en esta gua).

DETECCIN DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS: DIAGNSTICO CLNICO (CUADRO I)

HGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Identificar los signos y sntomas que pudieran orientar al diagnstico de hgado graso agudo como son: anorexia, nuseas, vmitos, polidipsia, dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia (muy frecuente), hipertensin, edema, ascitis y hepatomegalia; los datos clnicos son referidos por la paciente con 2 semanas previas al diagnstico. Se ha demostrado alteraciones bioqumicas incluso dos semanas antes de que la paciente presente sintomatologa y signos de la enfermedad, realizar en toda paciente con sospecha clnica de HGAE, las siguientes pruebas: biometra clnica completa, qumica sangunea (glucosa), pruebas de funcionamiento heptico, tiempos de coagulacin. Considerar la biopsia heptica de preferencia en la etapa puerperal cuando exista duda diagnstica y en aquellos casos en las que la funcin heptica persista con alteraciones, despus del parto. Los casos graves pueden requerir tratamiento integral que incluya plasmafresis, dilisis o incluso trasplante heptico ortotpico.

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ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN EL PUERPERIO (ETEV)

En las mujeres con sospecha clnica de TVP en la etapa puerperal utilizar la escala clnica de Wells para confirmar la posibilidad del diagnstico de TVP (Cuadro II). Investigar EP cuando la embarazada presente los siguientes signos y sntomas: disnea, taquipnea, dolor torcico, intranquilidad, tos, taquicardia, hemoptisis y temperatura >37C. La datos clnicos de TVP no son suficientes para establecer el diagnstico de la enfermedad; por lo que, se recomienda efectuar estudios de laboratorio y de imagenologa. Efectuar ultrasonido Doppler en extremidades inferiores para establecer el diagnstico de TVP en el embarazo. Realizar dmeros-D ante la sospecha clnica de TVP, con el propsito de establecer el diagnstico de trombosis venosa profunda. La utilidad clnica de la determinacin de Dmero-D debe ser interpretada en conjunto con los factores de riesgo y las condiciones clnicas de las pacientes. Un resultado negativo de dmero-D en la embarazada puede ser til si los resultados de la ecografa no muestran alteraciones, mientras que un resultado positivo en la prueba de dmero-D requiere pruebas de diagnstico adicionales (por ejemplo, USG Doppler duplex). Se recomienda que las embarazadas con sospecha clnica de EP se realice: electrocardiograma, tele de trax, gasometra arterial. Considerar el riesgo teratognico que conlleva la TAC helicoidal en la mujer embarazada. Realizar la gamagrafa pulmonar ventilatoria y perfusoria como el primer estudio de eleccin en la embarazada con sospecha de EP.

HIPERTIROIDISMO CON CRISIS HIPERTIROIDEA

Considerar crisis hipertiroidea como una emergencia obsttrica en una mujer durante el embarazo, posparto o poscesrea cuando presente hipertiroidismo y los siguientes datos: infeccin o preeclampsia, fiebre, taquicardia, arritmias cardacas, inquietud extrema, nerviosismo, confusin , extrema o psicosis, Crisis convulsivas, alteraciones en el estado de conciencia.

Solicitar perfil tiroideo cuando se sospecha crisis hipertiroidea en una mujer con hipertiroidismo durante el periodo grvido-puerperal.

EMBARAZO Y CARDIOPATA CLASE FUNCIONAL DE (NYHA) III, IV

Tener en cuenta que existen periodos crticos (segunda mitad del embarazo, parto y puerperio) en los cuales puede existir una descompensacin de la cardiopata preexistente.

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Mantener una vigilancia hemodinmica estrecha durante estas fases con el fin de evitar complicaciones graves. Realizar una evaluacin integral por el servicio de cardiologa en embarazadas con cardiopata de bajo riesgo. La paciente embarazada con cardiopata de bajo riesgo no se considera como una emergencia obsttrica, a menos que presente descompensacin hemodinmica o algn evento que comprometa la salud de ella y del producto de la concepcin. Identificar como emergencia obsttrica en una embarazada con cualquiera de las condiciones asociadas con alto riesgo (II, III, IV de NYHA) para mortalidad materna, con el fin de llevar a cabo un tratamiento oportuno (Cuadro III). Considerar emergencia obsttrica en pacientes con cardiomioipata periparto cuando: a) desarrollen falla cardiaca en el ltimo trimestre del embarazo o dentro de los primeros 5 meses posteriores a la finalizacin del evento obsttrico; b) en ausencia de una causa identificable de falla cardiaca y, c) no hay evidencia de enfermedad cardiaca. Investigar endocarditis bacteriana en una embarazada con cardiopata cuando presente: a) historia de cardiopata, b) triada clsica: fiebre, soplo cardiaco y anemia, y c)aquicardia e ingurgitacin yugular. En la embarazada con antecedente de cardiopata congnita realizar ecocardiografa fetal entre las 18 y 22 semanas de la gestacin para deteccin de posible cardiopata congnita.

Sospechar endocarditis bacteriana cuando exista: velocidad de sedimentacin globular aumentada y leucocitosis., sedimento urinario alterado (presencia de protenas, cilindros), signos electrocardiogrficos de miocarditis (Intervalo P-R alargado) y pericarditis, y hemocultivo positivo (3 o ms con intervalos de 1 hora).

COMPLICACIONES DE PREECLAMPSIA SEVERA COMPLICADA CON HEMORRAGIA CEREBRAL

Ante la presencia de alteraciones neurolgicas en una mujer embarazada se recomienda investigar datos clnicos de hemorragia cerebral (Cuadro IV). En toda paciente que curse con eclampsia se debe descartar la presencia de hemorragia cerebral. Las pacientes con crisis convulsivas deben ser sometidas a RMN o TAC de crneo. Ante la sospecha clnica de hemorragia cerebral se deber realizar RMN para establecer el diagnstico diferencial; y en caso de no contar con este, se deber realizar TAC de crneo.

SNDROME DE HELLP
Realizar diagnstico diferencial con sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopenica trombtico, trombofilias congnitas y adquiridas, o hgado graso agudo del embarazo. En toda paciente con preeclampsia y eclampsia se deben solicitar los exmenes apropiados para hacer el diagnstico oportuno del Sndrome de HELLP: Biometra hemtica, Cuenta manual de plaquetas, Pruebas de funcionamiento heptico.

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HEMATOMA Y RUPTURA HEPTICA

En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP que presente epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho de abdomen se debe descartar hematoma heptico no roto.

En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP con sospecha clnica de hematoma heptico no roto solicitar ultrasonido y dependiendo de su resultado considerar la necesidad de TAC, para confirmar el diagnstico.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Ante la sospecha de CID, investigar las posibles entidades patolgicas asociadas durante el embarazo. En toda paciente con preeclampsia y sndrome de HELLP que tenga manifestaciones de sangrado se deber investigar de forma temprana la presencia de CID.

Establecer el diagnstico de CID con la presencia de trombocitopenia, hipofibrinogenemia y la presencia de productos lticos de fibrina, utilizando adems, la escala propuesta por la sociedad de trombosis y hemostasia (Cuadro V).

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Aunque los datos clnicos pueden ser variables, se debe sospechar IRA en preeclampsia, ante la presencia de edema, volumen urinarios reducidos (<30 mL por hora o menos), hematuria y eventos trombolticos.(Ver Gua de Prctica Clnica de Tratamiento integral de la Preeclampsia en Segundo y Tercer Nivel de Atencin, 2009). En sospecha de IRA se deber determinar: diuresis horaria, creatinina srica, creatinina urinaria de 24 horas y comparar con los valores de referencia (Cuadro VI).

En presencia de disfuncin renal en pacientes con preeclampsia se deber descartar la presencia de otra enfermedad especialmente aquellas que son reversibles como deshidratacin y uropata obstructiva (Cuadro VI).

ECLAMPSIA
El diagnstico de eclampsia se establece cuando la paciente presenta adems de hipertensin arterial, edema y proteinuria; la presencia de convulsiones y alteraciones en el estado de vigilia. Se proporcionar atencin de emergencia obsttrica en una mujer embarazada con diagnstico de preeclampsia cuando presente crisis convulsivas o se encuentre en estado de coma.

En presencia de crisis convulsivas durante la segunda mitad del embarazo y en el puerperio, se deber establecer la ausencia de hipertensin edema y proteinuria para descartar eclampsia.

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HEMORRAGIA OBSTTRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y EN EL EVENTO OBSTTRICO

En caso de sospecha clnica de placenta previa se recomienda: a) determinar las caractersticas del sangrado y antecedentes del mismo, b) investigar por medio de la especuloscopia el origen y la cantidad de sangrado, c) identificar en la exploracin uterina tero relajado y las alteraciones de la esttica fetal, d) evitar el tacto vaginal hasta descartar el diagnstico de placenta previa por riesgo de incremento del sangrado. Para el diagnstico clnico de DPPNI, investigar los factores de riesgo que pueden ocasionar hemorragia (estados hipertensivos, ms de 35 aos de edad, multiparidad, ruptura de membranas, y otras complicaciones); as como, las caractersticas y antecedentes del sangrado. Es recomendable sospechar DPPNI, ante la presencia de uno o ms de los siguientes datos clnicos: hemorragia, dolor a la palpacin uterina, sufrimiento fetal, polisistolia o hipertonia uterina. Establecer el diagnstico de ruptura uterina con base a la presencia de: factores de riesgo (ciruga uterina previa, hiperdinamia uterina, hiperestimulacion de la actividad uterina con oxitocina, misoprostol y dinoprostona) que ocurran en pacientes en trabajo de parto activo, sangrado cuya intensidad es variable ms frecuente sobre tero cicatrizal, dolor intenso al momento de la ruptura el cual cesa la dinmica uterina, partes fetales palpables a travs de abdomen. Identificar pacientes con riesgo de ruptura uterina, uso controlado y supervisado de frmacos oxitcicos durante el trabajo de parto, dejando evidencia por escrito en el partograma. Considerar atona uterina cuando la paciente presente sangrado activo abundante posterior al alumbramiento, debido a que no se contrae el tero en el sitio de implantacin placentaria, distensin uterina debido a macrosomia fetal, embarazo mltiple, polihidramnios y multiparidad, datos de fatiga uterina determinada por parto prolongado, amnionitis y otras causas como acretismo placentario o tero de couvelaire. Realizar ultrasonido transvaginal, a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnstico. De no contar con el ultrasonido transvaginal, se realizar ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestacin, para el diagnstico de placenta previa. El ultrasonido transvaginal es el estudio de eleccin para el diagnstico de placenta acreta. En caso de no contar con ultrasonido doppler (color), realizar ultrasonido en escalas de grises ante la sospecha de acretismo placentario. En las pacientes con diagnstico de placenta previa y acretismo placentario, realizar biometra hemtica completa, tiempos de coagulacin, Grupo y Rh.

Establecer el diagnstico de DPPNI con base a los datos clnicos y si las condiciones de la paciente lo permiten, realizar el estudio de ultrasonido abdominal.

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SEPSIS PUERPERAL (INFECCIN PUERPERAL)

Para el diagnstico de infeccin posparto, poscesrea o posaborto se clasificar de acuerdo a la gravedad de la infeccin en la paciente con base en las definiciones estandarizadas: Sepsis, Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS), Sepsis grave, Choque sptico (Cuadro VII). En todas las pacientes con sospecha de sepsis puerperal, realizar una historia clnica completa, buscando los factores que propiciaron el desarrollo de la infeccin, as como hacer una exploracin fsica dirigida para identificar el sitio de la infeccin, incluyendo un examen plvico. Identificar como una emergencia obsttrica en aquellas pacientes purperas que presenten SIRS, con uno o ms de los siguientes datos clnicos (correspondientes a la fuente de infeccin): dolor plvico, sangrado o secrecin transvaginal ftida, durante la exploracin bimanual:, hipersensibilidad uterina, dolor intenso a la movilizacin de cuello uterino, anexos y fondos de sacos, colecciones o tumores plvicos, loquios ftidos, subinvolucin uterina, signos peritoneales (Cuadro VIII). Identificar como una emergencia obsttrica en aquellas pacientes purperas que presenten choque sptico. Otros sntomas que pueden presentar las pacientes con sepsis puerperal son malestar general, anorexia, cefalea y escalofros. Sospechar complicaciones asociadas en aquellas pacientes con sepsis puerperal que no responden al tratamiento adecuado de antibiticos. El diagnstico de sepsis puerperal es fundamentalmente clnico; sin embargo, se puede solicitar estudios complementarios para determinar la gravedad de la enfermedad, las condiciones generales del paciente, as como identificar de forma oportuna complicaciones agregadas. Solicitar en toda paciente con sepsis puerperal (emergencia obsttrica): biometra hemtica completa, incluyendo plaquetas; qumica sangunea (glucosa, urea y creatinina), tiempos de coagulacin, pruebas de funcionamiento heptico (Protenas totales y fraccionadas, TGO, TGP, bilirrubina total y fraccionada), grupo sanguneo y Rh, as como gases arteriales y examen general de orina. Tomar dos hemocultivos (de preferencia: uno de vena perifrica y el otro de un acceso central) antes de iniciar el tratamiento de antibiticos siempre y cuando las condiciones de la paciente sean estables para determinar la etiologa de la infeccin y la sensibilidad a los mismos. Se sugiere tomar adems, cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cuello uterino. Cuando existe la sospecha clnica de colecciones, abscesos o tumores plvicos, solicitar ultrasonido plvico o tomografa computarizada.

La tomografa computarizada se sugiere para localizar y delimitar los abscesos plvicos antes de realizar la puncin o drenaje quirrgico.

INVERSIN UTERINA
Sospechar inversin uterina ante la presencia de: dolor intenso, hemorragia transvaginal, masa roja visible en el canal de parto. Es importante que el mdico responsable de la atencin del parto identifique como una emergencia obsttrica la inversin uterina a efecto de realizar el tratamiento oportuno.

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EMBOLIA DEL LQUIDO AMNITICO

Sospechar embolia del lquido amnitico en una mujer embarazada con desprendimiento de placenta, parto distcico, hiperestimulacin con oxitocina, cuando presente: dolor torcico, disnea o taquipnea, cianosis, nuseas y vmito, y ansiedad. Identifique como una urgencia obsttrica la inversin uterina, ante el riesgo de mortalidad en este grupo de mujeres embarazadas. El diagnstico de embolia de lquido amnitico est basado en la presentacin clnica y es esencialmente un diagnstico de exclusin.

Efectuar estudios de laboratorio (BH, pruebas de coagulacin, gasometra arterial), pruebas de gabinete (Tele de trax) y ECG para establecer el diagnstico de embolia de lquido amnitico.

TRATAMIENTO INICIAL EN LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS TRATAMIENTO INICIAL EN LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS Hgado Graso Agudo del Embarazo
En todas las pacientes con sospecha de hgado graso: a) hospitalizar de inmediato, b)confirmar el diagnstico, c) estabilizar a la paciente hemodinmicamente y proporcionar medidas de apoyo, d)realizar la suspensin del embarazo, mantener el INR menor a 1.5 y recuentros plaquetarios mayores de 50 mil/mm.3

ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN EL PUERPERIO

Dar tratamiento a dosis profilcticas HBPM en pacientes con historia previa de trombosis, trombofilia primaria o con alto riesgo trombtico. Despus del evento de TVP aguda el tratamiento de HBPM debe continuarse durante todo el embarazo y por lo menos 6 semanas despus del embarazo hasta completar por lo menos 6 meses de terapia total de terapia antitrombtica. Para la mujer gestante recibiendo HBPM o HNF se recomienda suspender la terapia 24 horas previas a la induccin del trabajo de parto. Considerar el empleo de filtro en la mujer embarazada en las siguientes situaciones: Cualquier paciente con contraindicacin con terapia de anticoagulacin, Complicaciones graves presentadas por la anticoagulacin como la trombocitopenia inducida por heparina, Recurrencia de EP en pacientes con adecuada terapia anticoagulante. No es recomendable el uso de agentes trombolticos durante el embarazo por el alto riesgo de hemorragia materno, especialmente en el momento del parto y postparto inmediato. El riesgo de desprendimiento de placenta y muerte fetal debido a estos agentes es desconocido.

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HIPERTIROIDISMO CON CRISIS HIPERTIROIDEA

Las pacientes con crisis hipertiroidea deben recibir tratamiento agresivo con drogas anti-tiroideas y medidas de apoyo. Para el control de la crisis hipertiroidea y de sus efectos, administrar los siguientes medicamentos: o Propiltiuracilo: Dosis de impregnacin: 600 a 800 MG por va oral, independientemente de los resultados de los estudios de laboratorio. Dosis de mantenimiento: 150-200 MG cada 4-6 horas por va oral. o Solucin saturada de yoduro de potasio: 2-5 gotas cada 8 horas por va oral. o Dexametasona: 2MG cada 6 horas por 4 dosis, va intravenosa o intramuscular. o Propanolol: va oral: 20 a 80 MG cada 4-6 horas o, va parenteral: 1-2 MG cada 5 minutos hasta llegar a la dosis total de 6 MG; luego continuar con 1-10 MG cada 4 horas. Debe informarse a la paciente embarazada que el empleo de metimazol se asocia con defectos en la piel como aplasia cutis, atresia esofgica y dismorfismo facial en recin nacidos. Las pacientes con crisis hipertiroidea debern recibir medidas de apoyo como soluciones por va parenteral, (glucosadas) y oxgeno, en caso que la paciente lo requiera. Para el control de la fiebre utilizar paracetamol, y evitar en la medida posible la obtencin del producto. En caso necesario anticonvulsivantes.

EMBARAZO Y CARDIOPATA CLASE FUNCIONAL DE III; IV (NYHA)

Hospitalizar a las pacientes de clase III y IV gestacin para valoracin y atencin integral considerando el riesgo beneficio tanto para la madre y el producto de la gestacin (incluyendo la participacin de mdicos cardilogos, obstetras, anestesilogos y pediatras, y en los casos necesarios: mdicos intensivistas) durante y despus del embarazo. Usar beta-bloqueadores o digoxina en aquellas pacientes embarazadas, con: estenosis mitral, coartacin artica, sndrome de marfn, taquiarritmia: fibrilacin o flutter auricular. Utilizar warfarina en pacientes embarazadas con prtesis valvular cardiaca; considerando durante su uso, el riesgo de teratogenicidad que prevalece en el producto de la gestacin (5-10% de los casos). Se recomienda, desde la sexta hasta la doceava semana de gestacin, sustituir la warfarina por una heparina de bajo peso molecular, para evitar malformaciones fetales. No se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular en embarazadas portadoras de prtesis valvulares cardiacas. No se recomienda el parto vaginal en embarazadas con cardiopata grado III, y IV en las siguientes condiciones: Cuando existe contraindicacin obsttrica, Sndrome de Marfn con aorta dilatada o diseccin artica., Falla en el cambio de warfarina por heparina en las 2 ltimas semanas de la gestacin, Insuficiencia cardiaca grave. Se recomienda induccin del parto, cuando existe la certeza de madurez pulmonar en el feto. Durante el trabajo de parto, se recomienda aplicar anestesia temprana. Con la finalidad de abreviar el periodo expulsivo y el esfuerzo materno, se sugiere considerar el uso de frceps para la obtencin del producto, siempre y cuando se cuente con el personal calificado. Identificar las condiciones clnicas de las pacientes para asignar el tipo de riesgo, con el fin de planear la va de nacimiento. Mantener una vigilancia estrecha del estado hemodinmico materno y control gasomtrico al nacimiento. Suspender el tratamiento anticoagulante24 a 12 horas antes del evento quirrgico. Usar antibiticos profilcticos en pacientes embarazadas con prtesis valvulares cardiacas, o en aquellas con antecedentes de endocarditis. La American Heart Association no recomienda la profilaxis antimicrobiana en partos vaginales no complicados o cesreas; considerar su uso en pacientes cardipatas con partos prolongados, antecedentes de RPM y cesreas complicadas.
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PREECLAMPSIA SEVERA EN EL EMBARAZO (CON Y SIN TRABAJO DE PARTO)

Una vez hecho el diagnstico se deber iniciar el tratamiento de urgencia con antihipertensivos y sulfato de magnesio (Cuadro I). Continuar el sulfato de magnesio por 24-48 horas postparto y mantener la presin arterial <155/105 mm Hg. Vigilar estrechamente las condiciones clnicas y bioqumicas de las pacientes fundamentalmente en las primeras 48 horas postparto o hasta la resolucin clnica y bioqumica del cuadro clnico.

HEMORRAGIA CEREBRAL
La presin arterial debe disminuirse a <160 mm Hg la sistlica y < 110 mm Hg la diastlica. Una vez hecho el diagnstico de preeclampsia severa y eclampsia se deber iniciar al tratamiento a fin de evitar la hemorragia cerebral (Ver Anexo 3; Cuadro VIII-IX). La paciente con hemorragia cerebral requiere apoyo vital avanzado, con tratamiento especializado de la va area y estabilizacin hemodinmica.

SNDROME DE HELLP
Se debe iniciar antihipertensivos si la presin sistlica es > 160 mm Hg o bien, la diastlica es > de 110 mm Hg Inducir madurez pulmonar fetal con esteroides en toda paciente que curse con preclampsia severa y embarazo menor a 34 semanas. Los corticosteroides pueden ser considerados para pacientes con trombocitopenia (< 50,000 mm3). Efectuar la interrupcin del embarazo expedita si existe disfuncin orgnica mltiple, coagulacin intravascular diseminada, hematoma heptico, insuficiencia renal, y DPPNI. Si la paciente presenta epigastralgia persistente o dolor en barra en cuadrante superior derecho acompaado de choque hipovolemico se debe descartar ruptura de hematoma heptico. En pacientes con sndrome de HELLP debe realizarse USG Heptico. Posterior a la resolucin del embarazo se debe de tener una vigilancia estricta de los signos vitales, balance de lquidos sobre todo en las primeras 48 horas y valoracin de los exmenes de laboratorio hasta la resolucin bioqumica de los parmetros afectados.

HEMATOMA Y RUPTURA HEPTICA

El tratamiento del hematoma heptico roto debe ser multidisciplinario que incluye al cirujano, obstetra, intensivista y anestesilogo. Se requiere de un banco de sangre con adecuada existencia de hemoderivados La combinacin de ligadura de la arteria heptica y empaquetamiento del rea heptica por 48-72 horas junto las medidas hemodinmicas de soporte, han demostrado ser un tratamiento efectivo para disminuir la mortalidad materna en nuestro medio. En caso de hematoma heptico no roto se sugiere no realizar evacuacin ni drenaje y realizar ligadura de la arteria heptica derecha. La combinacin de empaquetamiento por 48-72 horas del rea heptica y ligadura de la arteria heptica puede ser un tratamiento efectivo aunado a las medidas hemodinmicas de soporte para disminuir la mortalidad materna. La paciente debe continuar su vigilancia en la terapia intensiva ya que puede continuar inestable y puede presentar complicaciones como sangrado masivo, sndrome de dificultad respiratoria progresiva del adulto, infeccin y falla orgnica mltiple.

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COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Ante la presencia de CID y signos de sufrimiento fetal, se recomienda la interrupcin del embarazo. La va de interrupcin del embarazo se deber decidir de acuerdo a las condiciones obsttricas de la paciente.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

El tratamiento inicial de la insuficiencia renal aguda en preeclampsia y eclampsia incluye control de la crisis hipertensiva y correccin hemodinmica con soluciones parenterales (Ver GPC de tratamiento integral de la Preeclampsia severa). Una vez establecido el diagnstico de insuficiencia renal aguda en la preeclampsia y eclampsia, la presencia de oliguria deber manejarse con furosemide en dosis de 80 hasta 400 mg en infusin o bolos. Evitar el empleo de medicamentos nefrotxicos como los aminoglucsidos. No es necesario el uso de dopamina en infusin durante el tratamiento de la insuficiencia renal aguda en su fase oligo-anrica. Las pacientes con preeclampsia severa deben recibir tratamiento inmediato con vasoconstrictores y reposicin de volumen. El tratamiento inicial de la IRA es: detener la causa, en el caso de la paciente con; controlar la crisis hipertensiva y reponer el volumen faltante. Se recomienda realizar dilisis en la paciente con preeclampsia y eclampsia en las siguientes condiciones: Edema agudo pulmonar resistente al tramiento diurtico, Acidosis metablica, Hiperkalemia, Elevacin de creatinina srica ms o igual a 1 mg/dL en menos o igual a 24 horas o ms, Nitrgeno de la urea > 80 mg/dL o < 50 mg/dL, cido urico > 18 mg/dL.

ECLAMPSIA
La interrupcin del embarazo se deber realizar hasta que la paciente se encuentre hemodinmicamente estable.
Usar sulfato de magnesio como tratamiento de primera lnea en eclampsia (Cuadro IX-X). La prioridad inicial en el tratamiento de la eclampsia es prevenir lesiones maternas, dar soporte respiratorio y cardiovascular(incluyendo antihipertensivos), as como controlar crisis convulsivas.

HEMORRAGIA OBSTTRICA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y EN EL EVENTO OBSTTRICO

Usar inductores de madurez pulmonar en embarazos menores de 34 semanas, reposo y reposo y vigilancia de sangrado, evitar los tactos vaginales. En caso de que la hemorragia compromete el estado hemodinmico materno o fetal, se deber finalizar la gestacin, independientemente de la edad gestacional. Administrar corticoides para madurez pulmonar y realizar la finalizacin del embarazo cuando exista compromiso fetal, compromiso materno y muerte fetal (Cuadro I). En pacientes con deseo de conservar la fecundidad, realizar histerorrfia antes de considerar histerectoma. En aquellos casos con atona uterina, proporcionar el tratamiento especfico (no incluido en esta gua), por el personal calificado, con el propsito de evitar en la medida posible la realizacin de la histerectoma y considerarla como ltima opcin.

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SEPSIS PUERPERAL
En sepsis puerperal (endometritis poscesrea, posparto y posaborto, as como pelviperitonitis) se recomienda utilizar como esquema primario: clindamicina 900 mg. ms gentamicina 1.5 mg/Kg. cada 8 horas por va parenteral durante un periodo de 7 a 14 das, la suspensin depender de la respuesta al tratamiento y del control de la fiebre. En caso de no disponer de gentamicina para el tratamiento, se recomienda investigar la sensibilidad de los grmenes causales a otros aminoglucosidos como amikacina y modificar el rgimen de acuerdo a los resultados de los cultivos, en este caso se utilizara clindamicina ms amikacina. Como tratamiento alternativo: una cefalosporina de segunda o tercera generacin (cefoxitina, cefotaxima o ceftriaxona) ms metronidazol. En las pacientes que persiste la fiebre por ms de 48 horas a pesar del tratamiento se recomienda incluir otro antibitico como ampicilina y vigilar respuesta. Si se confirma la expulsin o la extraccin de decidua, restos ovulares o placentarios se proceder a revisin de cavidad uterina acompaada de legrado uterino instrumentado. En caso de salpingooforitis o pelviperitonitis con absceso plvico, se recomienda realizar laparotoma exploradora, y dependiendo de los hallazgos clnicos se deber realizar drenaje de abscesos, salpingooforectomia uni o bilateral o histerectoma total abdominal, segn el caso acompaado de lavado de la cavidad abdominal.

INVERSIN UTERINA
Evitar la traccin indebida del cordn umbilical o la presin excesiva del fondo uterino para evitar el riesgo de inversin uterina. El manejo inicial debe incluir colocacin de catter venoso perifrico (16FR), de preferencia 2 vas venosas; reposicin de lquidos por va parenteral, soporte anestsico y transfusin. Los intentos para reubicar el fondo deben ser realizados bajo anestesia. La tcnica de Jonson empuja el tero a travs del crvix y un anillo constrictor del mismo; la direccin de la presin es en sentido al ombligo, el fondo debe ser repuesto antes de la extraccin de la placenta. Cuando existe evidencia de inversin uterina, evitar la traccin excesiva del cordn umbilical en el momento del alumbramiento. Es importante que el mdico responsable de la atencin del parto identifique con certeza la inversin uterina a efecto de realizar el tratamiento correspondiente. En caso que el servicio que atiende el parto no cuente en ese momento con anestesilogo, la paciente deber ser referida de urgencia a un hospital que cuente con el recurso.

EMBOLIA DEL LQUIDO AMNITICO

Se recomienda monitoreo cada dos horas con parmetros hematolgicos de biometra hematica completa y pruebas de coagulacin (TP, TTP, TT y fibringeno) para evaluar el soporte transfusional con concentrados eritrocitarios, plaquetarios, plasma y crioprecipitados, en caso necesario.

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USO DE HEMOCOMPONENTES
La transfusin de crioprecipitados se recomienda hacer cuando el fibringeno srico est por debajo de 1gr/L, en presencia de CID. La administracin de plaquetas en las siguientes situaciones: Cuenta plaquetaria por debajo de 20,000/mm3, sin evidencia de sangrado, Cuenta plaquetaria por debajo de 50,000/mm3con sangrado activo, Programacin de procedimiento quirrgico.

Utilizar los hemocomponentes a la dosis recomendada conforme a las condiciones clnicas de la embaraza y a las
complicaciones obsttricas que presenta (Cuadro XII).

TCNICA ANESTSICA
Utilizar intubacin endotraqueal con induccin central de la anestesia en pacientes que recibieron dosis profilcticas de HBPM antes de 12 horas y dosis teraputicas antes de 24 horas. Se recomienda anestesia general en caso de cuenta plaquetaria baja. La anestesia regional se utiliza en embarazadas con cuenta plaquetaria > de 85,000 mm3 y la anestesia general es segura en caso de cuenta plaquetaria menor. En nuestro pas no se cuenta con fenilefrina, por lo que se recomienda el uso de efedrina como vasopresor en el manejo anestsico de pacientes embarazadas. Se sugiere la monitorizacin hemodinmica invasiva siempre y cuando se cuente con el recurso, unidad de cuidados intensivos y personal capacitado para su vigilancia y manejo. Se debe contar con equipo adecuado para el manejo de va area difcil, al momento de realizar cualquier tcnica anestsica. En toda paciente que curse con sepsis se sugiere manejarse con anestesia general.

Utilizar la tcnica anestsica conforme a las condiciones clnicas de la embaraza y a las complicaciones obsttricas
que presenta (Cuadro XIII).

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Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

En todas las unidades mdicas se deber valorar si tienen los recursos y la infraestructura necesaria para atender las emergencias obsttricas, en caso contrario deber referir a la paciente. Antes del traslado de la paciente a la unidad mdica definida, se recomienda colocar un acceso venoso permeable desde el inicio de la atencin, independientemente del tipo de unidad mdica. Las unidades mdicas clasificadas como unidades receptoras de pacientes con emergencia obsttrica debern trasladar a la paciente con emergencias en las mejores condiciones posibles, con una vena perifrica permeable. La paciente deber ser referida con resumen mdico completo donde especifique la causa del envo, as como el nombre completo y cdula profesional del mdico responsable del traslado. Los pacientes deben ser referidos con consentimiento informado firmado por la paciente, familiar y el mdico tratante. Pacientes con cuadro clnico de sospecha alta de TVP de acuerdo a los criterios clnicos mencionados y que haya sido valorada por otro especialista como; medicina interna, angilogo y neumlogo con estudios de laboratorio como; biometra hemtica completa, pruebas de coagulacin y dmeros D (donde exista el recurso). Para EP realizar previo al envo BH, P .de coagulacin, ECG, gasometra arterial, tele de torax y eco doppler y gamagrama (donde exista el recurso). El traslado de los pacientes con sospecha de EP debe ser efectuado en ambulancias de alta tecnologa (con mdico). No es recomendable que el paciente sea referida a otra unidad por su propios medios. Toda paciente con sepsis puerperal deber ser referida a la unidad mdica ms cercana que se ha identificado dentro de la organizacin con la capacidad resolutiva para la atencin de emergencias obsttricas; siempre y cuando la unidad receptora no cuente con los recursos y la infraestructura necesaria para otorgar la atencin o si el riesgo de traslado a esa unidad es menor que el beneficio esperado. Se recomienda referir a la unidad mdica con capacidad resolutiva a toda paciente con aborto sptico o sepsis puerperal posaborto que presente datos clnicos de SIRS y tenga el antecedente de maniobras abortivas, realizacin de LUI o AMEU as como sangrado transvaginal ftido. Se recomienda referir a la unidad mdica con capacidad resolutiva para su evaluacin y tratamiento integral a toda paciente a quien se le atendi de parto o cesrea y 24 horas despus del evento obsttrico o durante los siguientes 10 das presenta SIRS acompaado de dolor abdominal y/o sangrado transvaginal o loquios ftidos. Se recomienda no referir a la paciente de sepsis puerperal: a) en condiciones clnicas inestables, b) con una calificacin en la escala de Glasgow de 3 o menos, c) con una Presin Venosa Central (PVC) menor de 6 mm. Hg, y c) que el traslado implique ms de 2 horas.

Toda paciente con sndrome de HELLP una vez estabilizada debe de ser enviada a una unidad de tercer nivel para
su atencin en la unidad de cuidados intensivos y posteriormente resolucin del embarazo a la brevedad.

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Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

Cuadros
Cuadro I. Principios generales para el diagnstico diferencial de Hgado Graso Agudo en el Embarazo (HGAE), Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT), HELLP y Sndrome Urmico Hemoltico (SUH) HGAE rgano Blanco Edad Gestacional Hipertensin Hemlisis TP/TTP Fibringeno Antitrombina III Hgado 3er trimestre Normal Alta Moderado Arriba de valor de referencia Arriba de valor de referencia Debajo de valor de referencia Bajas en rangos de referencia Muy Alta Muy Altas Mu Alta PTT Sistema Nervioso 2 Trimestre Normal Alta Grave En valor de referencia En valor de referencia En valor de referencia HELLP Hgado 2 y 3er Trimestre Muy Alta Moderado En valor de referencia En valor de referencia Debajo de valor de referencia Bajas Muy Alta Altas Muy Altas SUH Rion Postparto Normal Alta grave En valor de referencia En valor de referencia En valor de referencia

Plaquetas DHL Bilirrubinas TGO

Bajas Muy Alta Muy Altas En rangos de referencia Altas

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Baja Muy Alta Muy Altas En rangos de referencia Altas

Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

Amonio Glucosa Protenas

Alto Baja En rangos de referencia alta Alta

En rangos de referencia En rangos de referencia En rangos de referencia alta Alta

En rangos de referencia En rangos de referencia Altas En rangos de referencia alta

En rangos de referencia En rangos de referencia En rangos de referencia alta Alta

Creatinina

HELLP: Sndromede hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia PTT: Prpura trombocitopnica trombtica SUH: Sndrome Urmico Hemoltico HAGE: Hgado Graso Agudo del Embarazo En rango de referencia: valores aceptados internacionalmente. Fuente: Duarte MJ, Daz MS, Lee CVE, Castro BJ, Velzquez DV. Hgado Graso Agudo del embarazo: Experiencia de 8 aos. Medina Interna de Mxico. 2007;23(5):464-470. Gammill HS, Jeyabalan A. Acute renal failure in pregnancy. Crit Care Med 2005;33[Suppl.]:S372S384

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Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas Cuadro II. ndice de Wells Criterios Puntuacin 1 1 1 1 1 1 1 1 -2

Neoplasia activa Parlisis o yeso reciente Inmovilizacin o ciruga mayor reciente Dolor localizado en el trayecto de la vena Tumefaccin de la extremidad Asimetra de permetros > 3 cm tobillo Edema con fvea en la pierna afectada Venas superficiales dilatadas Diagnstico alternativo probable

Alta probabilidad: > 2 puntos. Mediana probabilidad: 1-2 puntos. Baja probabilidad: <1 punto.Fuente: Qaseem A., Snow V., Barry P., Hornbake ER, Rodnick JE., Tobolic T., Ireland B., Segal JB., Bass EB.,. Weiss KB, Green L., Owens DK., and the Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians. Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:454-458.

Cuadro III. Clasificacin Funcional de la insuficiencia cardiaca de la Asociacin del Corazn de New York. Clase Clase 1 Descripcin Pacientes con enfermedad cardiaca, pero sin limitaciones resultantes de la actividad fsica. La actividad fsica ordinaria no causa fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en la limitacin leve de la actividad fsica. Se sienten cmodos en reposo. La actividad fsica ordinaria resulta en fatiga palpitaciones, disnea o dolor anginoso Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en marcada limitacin de la actividad fsica. Se sienten cmodos en reposo. La actividad fsica, menor que la ordinaria, resulta en fatiga palpitaciones o dolor anginoso Pacientes con enfermedad cardiaca que resulta en la incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin molestias. Los sntomas cardiacos se pueden presentar en reposo. Los sntomas de la insuficiencia cardiaca incluso pueden estar presentes en reposo. Si alguna actividad fsica se lleva a cabo, el malestar se incrementa

Clase 2

Clase 3

Clase 4

Fuente: Ray P., Murphy G. J., Shutt L. E. Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy. British Journal of Anaesthesia 93 (3): 42839 (2004).

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Cuadro IV. Efecto de la preclampsia en el riesgo de enfermedad vascular cerebral Hemorragia Cerebral Periodos RR (IC25-95%) 3 meses preparto Primeros 3 das posparto 4 dias a 6 semanas posparto 7 semanas a 6 meses posparto 7 meses a 12 meses posparto 10.68 (3.40 a 33.59) 6.45 (1.42 a 29.29) 5.61 (0.71 a 44.10) 11.76 (4.05 a 34.11) 19.90 (7.75 a 51.11) RR (IC25-95%) 40.86 (12.14 a 137.47) 34.71(11.08 a 108.68) 11.23(2.45 a 51.59) 11.60 (3.30 a 40.82) 4.35 (0.58 a 32.92) Isquemia Cerebral

Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke 2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible en http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001

Cuadro V. Sistema de Evaluacin para el Dignostico de CID Propuesto por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
No Situacin de riesgo Si

La paciente posee algn desorden que predispone a CID Evaluacin de pruebas de coagulacin Plaquetas Productos de degradacin de fibrina Tiempo de Protrombina Niveles de Fibringeno

Proceda a evaluacin

No evaluacin

1 <100 Elevados >3 y <6 seg <1gr/L

2 <50 Muy Elevados >6seg

>100 Sin Incremento <3seg >1gr/L

**Puntuacin: >5 compatible con diagnstico de Coagulacin Intravascular Diseminada. <5 sugestivo de sospecha de Coagulacin Intravascular Diseminada. Repetir pruebas de coagulacin en 24 horas. Fuente: Tomada de Thachil J, Toh HC, Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management Blood Reviews 2009;23:167176

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Cuadro VI. Valores de pruebas de funcin renal, considerados en rangos aceptables, para embarazadas Elemento Nitrogeno ureico en sangre Creatinina Filtracin glomerular Depuracin de creatinina Pco2 HCO3 Protena en orina Osmolaridad plasmatica Valores de referencia 9.0 mg/dL (promedio) 0.5 mg/dL (promedio) 40% sobre la basal 25% sobre la basal 10 mmHg por debajo de la basal 18-20 mEq/L Maximo 300 mg/24 hrs 10 mOsm/Kg H2O

Fuente: Gammill HS, Jeyabalan A. Acute renal failure in pregnancy. Crit Care Med 2005;33[Suppl.]:S372S384

Cuadro VII. Definiciones utilizadas en Sepsis Puerperal Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) Se fundamenta con la presencia de 2 o ms de los siguientes criterios: Temperatura >38oC <36oC Frecuencia Cardiaca > 90 por minuto. Frecuencia Respiratoria > 20 por minuto PaCO2 < 32 mmHg Cuenta Leucocitaria >12, 000/mm3 <4000/mm3 >10% de clulas inmaduras ( Bandas) SRIS con infeccin Sepsis con disfuncin orgnica asociada a hipoperfusin o hipotensin. Puede incluir acidosis lctica, oliguria alteraciones agudas en el estado de conciencia. Sepsis con hipotensin refractaria, a pesar de la administracin de soluciones expansores de volumen asociada a hipoperfusin tisular similara sepsis grave. Las manifestaciones iniciales son: Hipotensin (TAS <90mmHg), ansiedad, confusin mental, taquicardia, y piel eritematosa. Al progresar puede haber palidez, cianosis, piel fra y hmeda, as como oliguria, bradicardia e inconciencia.

Sepsis Sepsis Grave

Choque Sptico

Nota: TAS: Tensin Arterial Sistlica Fuente: Maharaj D, 2007; Fernndez-Prez E, 2005.

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Cuadro VIII. Diagnstico Diferencial de Entidades Nosolgicas que Pueden Derivar en Sepsis Puerperal Caracterstica Deciduoendometritis Pelviperitonitis Absceso plvico Aborto sptico + + + ++ ++ o +++ ++ + si es purpera +o-

Temp. 38C ms FC 90X ms FR 20X ms Dolor plvico Sangrado o secrecin transvaginal ftida Hipersensibilidad uterina Loquios ftidos Subinvolucin uterina Irritacin peritoneal
Fuente: Grupo que elabor la presente gua.

+ +o+o+o++ +o++++ ++++ -

+ + + +++ +++ +++ ++++ +o+o-

++ ++ o +++ ++ o +++ +++++ ++++ ++++ +++++ + o ++ ++ o +++

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Cuadro IX. Sugerencias para Tratamiento de Hipertensin en Hemorragia Intracraneal Espontnea Condicin Presin arterial sistlica (TAS) > de 200 mmHg o presin arterial media (PAM) > de 150 mmHg TAS >180 o PAM >130 mmHg y evidencia o sospecha de elevacin de la presin intracraneal (PIC) Tratamiento Reduccin agresiva con infusiones endovenosas continuas, con monitoreo cada 5 minutos.

Monitorear PIC y reducir la presin sanguinea usando medicamentos intravenosos continuos o intermitentes para mantener la perfusin cerebral > 60-80 mm Hg.

TAS>180 o PAM >130 mmHg sin evidencia o sospecha de elevacin de la PIC

Reduccin moderada de la presin sangunea (ej: PAM de 110 mm Hg o como meta 160/90 mmHg) usando intermitente o continua medicamentos intravenosos monitoreo cada 15 minutos

Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke 2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible en http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001

Cuadro X. Medicamentos endovenosos que pueden ser considerados para el control de la hipertensin en pacientes con hemorragia intracerebral Dosis Frmaco (bolo intravenoso) Labetalol Esmolol Hydralazine Nitroglicerina 5 a 20 mg cada 15 minutos 250 microgramos/kg EV 5 a 20 mg EV cada 30 min No aplica 2mg/min (mximo 300 mg/d) 25- 300 microgramos /kg minuto 1.5 a 5 microgramos/Kg min 20 a 400 microgramos/min. Tasa de infusin contnua

Nota:EV endovenosa. Fuente: AHA/ASA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults 2007 Update. Stroke 2007;38:2001-2023. Consultada septiembre 2009. Disponible en http://stroke.ahajournals.Org/cgi/content/full/38/6/2001

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Cuadro XI .Objetivos Maternos de la Dilisis Peritoneal Parmetro Ganancia ponderal interdialtica Edema Presin sangunea Presin venosa central Hemoglobina Nitrgeno de la urea (BUN) Creatinina srica Aporte calrico Ingesta proteica Medicamentos(antihipertensivos, diurticos, etctera) Transfusin Calidad de vida Funcin renal
Fuente :Tomada de Vzquez RJ. 2010

Situacin clnica/laboratorial 1 kg peso Bimaleolar, mnimo o ausente 140/90 mm Hg 6 a 10 cm de agua 8 g/dl o 10-11 g/dl 80 mg/dl11 o 50 mg/dl 5 a 7 mg/dl 35 a 40 kcal /kg peso/da 1 g/kg peso/da ms 20 g protenas/da 1.8 g/kg peso/da Reduccin del nmero y dosis Evitarla o reducir su necesidad Mejorar los sntomas, Mejor adaptacin familiar y social Favorecer la recuperacin Controlar factores de progresin.

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Cuadro XII. Uso de Hemocomponentes en las Emergencias Obsttricas emocomponente Concentrado Eritrocitario Contenido Eritrocitos, leucocitos, Plaquetas, plasma Concentrado Plaquetario (Afresis) plasma Plaquetas, leucocitos y 1 Unidad equivalente de 4 a 12 concentrados plaquetarios. (6-9 x 1011 o ms plaquetas) Concentrado Plaquetario (Donador nico) plasma 1 Unidad por cada 5-10 kg de peso/da 1 Unidad 200 ml 10 20ml por Kg/24 HR. Plaquetas, leucocitos y 1 Unidad 50 60 ml 5-6 Unidades/m2 SC o 80 100 ml 1 Unidad/da Parto vaginal con CP < 50 x 109/L. Cesrea con CP < 90 x109/L. Transfusin masiva con CP < 50 x 109/L. Con disfuncin plaquetaria independientemente de la cuenta de plaquetas. Enfermedad renal con hemorragia. Unidad 1 Unidad Volumen 250 300 ml Dosis 5 15 ml/kg Condicin Clnica Anemia con sntomas y signos de hipoxia tisular. Hemoglobina de 8 g/dL antes del parto o de la cesrea con riesgo de hemorragia. Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar grave y con Hb < 10g/dL

Parto vaginal con CP < 50 x 109/L. Cesrea con CP < 90 x109/L. Transfusin masiva con CP < 50 x 109/L. Con disfuncin plaquetaria independientemente de la cuenta de plaquetas. Enfermedad renal con hemorragia.

Plasma Fresco Congelado

Factores de coagulacin, excepto FVIII, FXIII y fibringeno

Prpura trombocitopnica trombtica/Sndrome Urmico Hemoltico. Reposicin de factores de coagulacin en deficiencias congnitas o adquiridas (CID, transfusin masiva). Para revertir el efecto anticoagulante con cumarnicos en hemorragias. Pacientes con insuficiencia heptica grave y hemorragia.

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Crioprecipitados

Factor VIII Factor XIII Fibringeno Factor von Willebrand

1 Unidad (100 UI de Factor VIII)

10- 15 ml

20 30 U/Kg.

Fibringeno < 100 mg/dL y hemorragia. Disfibrinogenemia (Tiempo de trombina prolongado y fibringeno normal) Coagulopata por consumo. Hemorragia en pacientes con uremia.

Fuente: Gua para uso clnico de la sangre. Secretaria de Salud, Asociacin Mexicana de Medicina Transfusional AC, Agrupacin Mexicana para el Estudio de la Hematologa AC. Secretaria de Salud, Tercera Edicin, 2007.

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Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

Cuadro XIII. Tcnica Anestsica en las Emergencias Obsttricas

Tipo de anestesia

Complicacin en el embarazo, parto y puerperio Higado graso

Condicin Clnica

Contraindicaciones

Regional: Bloqueo subaracnoideo

Urgencia quirrgica

Alteraciones de los factores de la coagulacin Administracin de anticoagulantes (HBPM)con menos de 12 horas antes de la puncin Administracin de anticoagulantes (heparina fraccionada) con menos de 4 horas antes de la puncin Menos de 50 mil plaquetas

Trombosis venosa profunda

Urgencia quirrgica

Preeclampia con HELLP

Urgencia quirrgica

Preclampsia con IRA

Urgencia quirrgica

Alteraciones de coagulacin

Embarazo ectpico

Urgencia quirrgica

Alteraciones de coagulacin

Regional: Bloque epidural

Higado Graso

Urgencia quirrgica

Alteraciones de los factores de la coagulacin Estenosis artica

Cardioapata NYHA III/ IV valvulpatias

Urgencia quirrgica (causa fetal)

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Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

Tipo de anestesia

Complicacin en el embarazo, parto y puerperio Cardioapata NYHA III/ IV Congenita Cardioapata NYHA III/ IV Arritmias

Condicin Clnica

Contraindicaciones

Urgencia quirrgica (causa fetal)

Eisenmerger

Urgencia quirrgica (indicacin fetal) Tratmiento con anticoagulacin

Embarazo ectpico

Urgencia quirrgica

Administracin de anticoagulantes (HBPM)con menos de 12 horas antes de la puncin Administracin de anticoagulantes (heparina fraccionada) con menos de 4 horas antes de la puncin Alteraciones de coagulacin

Preeclampisa con IRA

Urgencia quirrgica

Alteraciones de la coagulacin Sobrecarga de volumen Edema agudo pulmonar Inestabilidad hemodinmica CID

Desprendimiento prematura de placenta normoinserta General: Balanceada/endovenosa Trombosis pulmonar

Urgencia quirrgica Emergencia quirrgica

Cardioapata NYHA III/ IV Preeclampsia complicada con hemorragia cerebral

Emergencia quirrgica (causa materna) Emergencia quirrgica

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Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

Tipo de anestesia

Complicacin en el embarazo, parto y puerperio Preclampsia con HELLP

Condicin Clnica

Contraindicaciones

Emergencia quirrgica

Hematoma o ruptura heptica

Emergencia quirrgica

CID

Emergencia quirrgica

Eclampsia

Urgencia quirrgica

Hemorragia posquirrgica

Emergencia quirrgica

Inversin uterina (endovenosa, de preferencia)

Emergencia quirrgica

Sepsis puerperal

Urgencia quirrgica (remocin del tejido) Emergencia quirrgica (Choque sptico) Emergencia obsttrica

Hipertiroidismo on crisis hipertiroidea

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Deteccin y Tratamiento Inicial de las Emergencias Obsttricas

Tipo de anestesia

Complicacin en el embarazo, parto y puerperio Embolia de lquido amnitico

Condicin Clnica

Contraindicaciones

Emergencia quirrgica (Choque sptico) Emergencia quirrgica (Choque sptico) Emergencia quirrgica (Puerperio) Urgencia quirrgica (despus del parto) Urgencia quirrgica Inestabilidad hemodinmica CID Alteraciones de la coagulacin Inestabilidad hemodinmica CID Alteraciones de la coagulacin Inestabilidad hemodinmica CID Alteraciones de la coagulacin

Ruptura uterina

Atonia uterina Combinada Regional y Balenceada Placenta previa DPPNI

Atonia uterina

Emergencia quirrgica (Transoperatorio)

Fuente: Grupo que elabor la presente GPC

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<Deteccin y Diagnstico de enfermedades hipertensivas del embarazo

Figura 1. Estudios de Diagnstico en Enfermedad Tromboemblica Venosa en el Puerperio

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<Deteccin y Diagnstico de enfermedades hipertensivas del embarazo

Algoritmos
Algoritmo 1. Deteccin de Algunas de las Enfermedades Obsttricas

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<Deteccin y Diagnstico de enfermedades hipertensivas del embarazo

Algoritmo 2. Tratamiento Inicial de Algunas de las Enfermedades Obsttricas

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