1 PROCENA UHRANJENOSTI NOVOROENE DECE Niveska Bo inovi Prekajski Institut za neonatologiju Beograd Procena uhranjenosti .

Primena standarda grafikona rasta u proceni uhranjenosti novoroenadi su dobar pokazatelj nutritivnog statusa . Merenjem antropometrijskih parametara u zavisnosti od gestacijske starosti procenjuje se intrauterusno ostvaren rast Odstupanja . Merenih parametara od raspona percentilnih vrednosti na standardnim krivuljama rasta ukazuju na poremeaj rasta ploda, koji se procenjuje individualno za svako novoroene . <2500g male telesne mase (MTM) . <1500g veoma male telesne mase (VMTM) . <1000g ekstremno male telesne mase (EMTM) Procena intrauterusnog rasta . Na osnovu telesne mase i du ine novoroenadi, kao i primenom indeksa izmeu ova dva parametra mo e se procenjivati intrauterusno ostvaren rast . TM- raspon normalnog rasta je izmeu 10-90 percentile . Odstupanje za 2 standardne devijacije SD . Z-skora odnosno krivulje za Z-skora (indeks 2SD parametra sa odreenim parametrom). . Raspon Z-skora normalne TM je od 3-97 percentile

2 Stanje uhranjenosti u odnosu na gestaciju . Odgovarajui rast za gestaciju (ORG) . Mali rast za gestaciju (MRG) . Veliki rast za gestaciju (VRG) Proporcionalnost rasta . Procenjuje se na osnovu indeksa rasta ponderalnog indeksa (PI) po Rhohereru . PI= TMgx100/(du ina)3 cm . PI je od 2,2-3,0 . PI<2,1 ukazuje da je to novoroene pothranjeno prenatalno hipotrofino . Vrednost PI kod prevremeno roene dece zavisi od gestacije, geografskog podneblja kao i broja merenja Indeks telesne mase . ITM = TM (kg)/(du inu)2 cm . Raspon vrednosti od l4-l6-l8 . Rast se defini e kao mr av, normalan ili gojazan . Z-scora ITM se praktino prati postnatalni rast Procena rasta . Merenjem obima glave (cm) pratimo porast glave . Odreivanjem indeksa izmeu obima glave (OG) i obima abdomena (OA) . Raspon normalnih vrednosti indeksa OG/OA je od 1,2-1,0.

3 Kako razlikovati - MRG od IUZR? . Novoroene malo za datum je proporcionalno manjih antropometrijskih karakteristika (telesne mase, du ine i obima glave) . Pretpostavlja se da se radi o konstituciono malom novoroenetu, bez zastoja intrauterusnog rasta Kako razlikovati - MRG od IUZR? . Zastoj rasta u poslednjem trimestru, pred kraj trudnoe, uzrokovan je fetoplacentnom insuficijencijom . Novoroene sa obino malom TM, i normalnim longitudinalnim rastom i obimom glave . Asimetrini rast ili intrauterusni zastoj rasta . Vrednost PI u novoroenadi sa IUZR je manji od 2,1 . Dakle IUZR mogu imati kako novoroenad roena u terminu tako i prevremeno roena deca Kako razlikovati - MRG od IUZR? . Ako se rast procenjuje pomou krivulje rasta u odnosu na TM, vrednosti <10 percentile ima 70% novoroenadi koja su konstituciono mala, a samo 30% ima IUZR . Deca sa IUZR su u adultnom dobu rizina grupa od oboljevanja kardiovaskularnih bolesti (hipertenzije i ateroskleroze) kao i dijabeta tip II . Ishod dece sa IUZR mo e biti sasvim dobar Procena rasta za VMTM . Za prevremeno roenu decu postoje specijalne krivulje rasta . Krivulja po Lubchenkovoj - za gestaciju od 24 nedelje . Krivulja po Babson & Benda od 26 nedelje gestacije . Krivulje rasta sa web stranica Pediatrix growth curves www.neonatology.org - od 22 nedelje gestacije . Krivulje za PI po Lubchenkovoj, Gligorovi i Roje, distribuirane su po polu i po nedeljama gestacije od 22 nedelje . Na osnovu njihovih primena zapa eno da su razlike u rastu manje nego kad se procenjuje samo vrednosti za TM . PI prevremeno roene dece sa IUZR, gestacije <32>, nedelje ne postoje st. znaajne razlike, ali u pogledu TM te razlike su znaajne

4 Procena rasta u dece VMTM . TM je na 10. percentili ima . 69 % prevremeno roene dece EMTM . 63% TM od 1000-1500g . 33% novoroenadi leene na odeljenjima intenzivne nege (OIN) . U vreme otpusta procenat pothranjenih povea se za dva puta Procena rasta u dece VMTM . Korigovana gestacijska starost se izraunava se tako to se od hronolo kog uzrasta (aktuelnog postnatalnog uzrasta) oduzima broj nedelja od datuma roenja u terminu . Korigovanu gestacijsku starost primenjivati do sedme godine za prevremeno roenu decu gestacije <27 nedelja i za novoroenad ija je TM na roenju bila <750g Postnatalni rast . Inicijalni pad TM kod preveremeno roene dece je od 10-15% . Unutar dve nedelje po roenju treba da se postigne TM sa roenja . Za novoroanad MRG potrebno je 3 nedelje du e . Veina dece VMTM ima odstupanja antropometrijskih parametara u vreme otpusta iz bolnice . Rast dece VMTM je manji u odnosu na novoroenad roenu u terminu . Deca VMTM zaostaju za 1SD u odnosu na decu ORG Postnatalni rast . Za prevremeno roene decu TM 750-1500g, sa IUZR rast zaostaje za 2 SD kod 71% dece i u 40. nedelji gestacije . Rast dece sa IUZR je nepredvidljiv, mo e se izjednaiti sa eutrofinom novoroenadi ili pak zaostajati tokom prve godine

5 Postnatalni rast . Prevremeno roena deca su u vreme otpusta iz bolnice esto suboptimalnog nutritivnog statusa . Razliitim intervencijama u ishrani spreiti postnatalnu pothranjenost . Novoroenad iste gestacijske starosti a MRG sporije napreduju od novoroenadi ORG . Rast u du inu je sporiji u odnosu na porast telesne mase Postnatalni rast . Praenje rasta je dobar i va an indikator nutritivnog statusa . Za novoroenad VMTM je potrebno vi e godina da se nadoknadi rast, odnosno da se izjednai i uhvati ritam napredovanja kao kod terminske novoroenadi . Standardi rasta se za period od 0-6 meseci zasnivaju na parametrima rasta novoroenadi koja su dojena Da li su prevremeno roena deca suboptimalnog nutritivnog statusa? . Kako su nutritivne rezerve kod prevremeno roene dece male mo e nastati problem postnatalnog zastoja rasta koji treba re iti pre otpusta iz bolnice . Za prevremeno roenu decu i grupe novoroenadi sa problemom slabog napredovanja potrebno je organizovati specijalizovane re ime ishrane u cilju popravljanja nutritivnog statusa i rasta Da li su prevremeno roena deca suboptimalnog nutritivnog statusa? . Pothranjenost spreiti primenom agresivnog re ima ishrane, sa ciljem da se kompletan enteralni unos dostigne to ranije . Veliki procenat preterminske novroenadi poinje postnatalni ivot sa problemom ishrane prenatalno . Nutritivni pokazatelji pothranjenosti su, pored slabog napredovanja <20g/dan, rast u du inu i rast glave <0,5cm nedeljno

6 Da li su prevremeno roena deca suboptimalnog nutritivnog statusa? . Slabo napredovanje u ranom neonatalnom periodu mo e imati ne eljene efekte . Na pre ivljavanje . Kasnije uticaj na mineralizaciju kostiju . Kognitivan razvoj . Lo ishod u pogledu kardiovaskularnih bolesti u adultnom dobu Biohemijski pokazatelji stanja uhranjenosti . Biohemijski pokazatelji stanja pothranjenosti su patolo ke vrednosti . Albumina <2,5g/l . Ureje <3,0mmol/l . Transferina < 0,998g/l . Prealbumina <0,103g/l . Negativan bilans N . Drugi proteinski biomerkeri su Insulinu slian faktor rasta (IGF 1), tumor nekrozis faktor (TNF), fibronektin, haptoglobin i .1 antitripsin Biohemijski pokazatelji stanja uhranjenosti . U proceni stanja uhranjenosti odrediti i nivo lipida i frakcije holesterola . U proceni rasta ko tanog sistema odreuje se nivo alkalne fosfataze, (P) i (Ca) . U hematolo kom statusu potrebno je odrediti nivo feritina . Serumskog gvo a (Fe) . Procenu da li novoroene ima anemiju Biohemijski pokazatetlji stanja uhranjenosti . Deficit vitamina A, C, B2, 25OHD3, folata i vitamina B12 se takoe dijagnostikuje u pothranjene novoroenadi . U uslovima slabog napredovanja ili pothranjenosti potrebno je odrediti i nivo cinka (Zn) . Patolo ke vrednosti biomarkera su indikatori da se mora u uslovima deficitarnog unosa nekih od nutrimenata organizovati njihov suplementarni unos

7 Predikcija morbiditeta i mortaliteta zavisno od rasta . Retke su studije u kojima se ispitivan uticaj rasta na mortalitet, strukturu morbiditeta i neurolo ki razvoj dece MTM . U velikoj Danskoj studiji na 1,7 miliona dece, koja je raena od 1977-2004. god. TM na roenju je u negativnoj korelaciji sa brojem epizoda infekcija tokom prve godine Predikcija morbiditeta i mortaliteta zavisno od rasta . Osteopenia prematuriteta nastaje esto kod dece VMTM<1500g i dece sa IUZR <1800g bez obrzira na gestaciju kao i dece sa hroninom plunom bolesti (HPB) . Kontrola nivoa alkalne fosfataze, Ca i P savetuje se dinamikom: . Mesec dana po otpustu iz bolnice za decu TM<1500g . Decu sa IUZR <1800g . Kada se sa ishrane majinim mlekom prelazi na terminske formule, izmeu 3-6 meseca ivota . Kod sporog napredovanja i rasta . Povi en nivo alkalne fosfataze i sni eni Ca i P, ukazuju na potrebu suplemenatarog unosa za period od 6-9 meseca korigovanog uzrasta Tabela 1. Biohemijski markeri celularne strukture kostiju* Povi ene vrednosti-ukazuju na oboljenje kostiju ili ekscesan unos P Sni ena vrednost nedovoljan unos P Odstupanja od vrednosti od ranga ukazuju na potrebu za dalje ispitivanje 1,288-2,576 mmol/l (gestacija<40 ned.) 1,288-2,093 mmol/l (gestacija>40nedelja) Fosfor Povi ene vrednosti ukazuju na formiranje kostiju Odstupanja od vrednosti rangapotrebu za daljim ispitivanjem Calcium 2,25-2,75mmol/l Vrednost >500U/l-kod prevremeno roene dece ukazuje na rizik za osteopeniju Alkalna 82-500U/l fosfataza Biohemijski Referentni raspon Interpretacija marker Predikcija morbiditeta i mortaliteta zavisno od rasta . Mortalitet u novoroenadi sa IUZR sa PI<2,1 je znaajno vei ako je TM<1500g (Mu i- Trnini) . U stukturi morbiditeta kod novoroenadi sa IUZR su e e te ke forme asfiksije i respiratornog distresa (Vasiljevi) . Od hematolo kih poremeaja u dece sa IUZR su e e policitemija, trombocitopenija i neutropenija u

odnosu na novoroenad ORG (Bulatovi-Stajkovi)

8 Predikcija morbiditeta i mortaliteta zavisno od rasta . Za novoroenad TM od 2000-2499 g rizik neonatalnog mortaliteta je 4 puta vei nego u grupi sa TM od 2500-2999g i 10 puta vei nego u grupi sa TM od 3000-3499g . U postneonatalnom periodu u grupi sa IUZR u strukturi mortaliteta zastupljene su respiratorne infekcije i dijareje . IUZR ima negativan uticaj na slabiji kognitivan razvoj te dece Evaluacija procene rasta u Srbiji . Autori prvih domaih standarda grafikona rasta su Nikoli i Radojkovi . Gligorovi je pored izrade grafikona za sve antropometrijske parametre i distribucije po polu, izradila i grafikone za PI, to svakako doprinosi boljoj proceni rasta u odnosu na gestaciju Evaluacija procena rasta u Srbiji . Izrada krivulja rasta po regionima su poseban doprinos u sagledavnju intrauterusno ostvarenog rasta i razlika u odnosu na geografsku regiju . Analizom antropometrijskih karakteristika kod 1400 novoroene dece u regionu Subotica, incidenca IUZR je 3,5% uz znaajnu razliku za antropometrijske parametre i odnosu na novoroenad ORG . Razlike za vrednosti PI i indeks OG/OGK nisu st. znaajne (Milisavljevi) Evaluacija procena rasta u Srbiji . Od 3.065 novoroenadi u regionu Sremske Mitrovice, incidenca IUZR je 2,9%. Utvren je trend poveanja TM na roenju u odnosu na period od pre 10 godina . Prenatalni uzrok IUZR je naje e hipertenzija majke (PIH) . U strukturi morbiditeta su naje a hiperbilirubinemija i hipoglikemija (Doki)

9 Evaluacija procena rasta u Srbiji . Studija iz regiona Sente obuhvata 1339 ivoroene novoroenadi sa tendencijom poveanja du ine za mu ku novoroenad, bez st. znaajne razlike za standrade za TM po Nikoli za novoroenad roenu u terminu . Razlike su znaaje za grupu prevremeno roene dece u odnosu na standarde po Lubchenkovoj i Nikoli . To dokazuje da se za odreeno geografsko podruje, populaciju odreene rase i etnikog sastava sa istim ili slinim navikama moraju primenjivati posebne krive za procenu ostvarenog intrauterusnog rasta (Mu kinja-Montanji) Evaluacija procena rasta u Srbiji . Procenom IU rasta kod 317 prevremeno roene dece u regionu Pirot, antropometrijske karakteristike su st. znaajno manje za enski pol, dok razlike u odnosu na nedelje gestacije nisu znaajne (Jovi) Evaluacija procena rasta u Srbiji . Studija koje je raena u regionu Ni , analizira stanje uhranjenosti kod 111 novoroenadi roene u terminu koja su leena na Deijoj klinici u neonatalnom periodu . Za procenu rasta primenjivan je standard Eurogrowth grafikona, na osnovu koga je 35,14% dece imalo ORG, 16,22% je malo a 48,65% veliko za gestaciju Evaluacija procena rasta u Srbiji . Ako se isti parametri porede sa standardima po Nikoli, onda 50,45% novoroenadi ima ORG, 15,32% ima mali i 34,23% ima veliki rast za gestaciju . Zastupljenost ORG sa standarima po Lubchenco je 36,04%, mali rast 8, 11% i veliki za gestaciju 55,86%

10 Evaluacija procena rasta u Srbiji . Razlike u rezultatima kori enjem razliitih standarda krivulja rasta ote avaju poreenje studija meusobno i namee potrebu usvajanja odreenih konsenzusa prilikom ovakvih analiza (Mileusni)