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N de Registro
( No Llenar )
Simulacro
Simulacin
Fecha
dd
mm
aaaa
Hora
hh
mm
Localidad
T ipo de Comit Sector Pblico Comit DC Regional Nom bre del Sector Nom bre Entidad Correo Electrnico Frecuencia Radio / Indicativo Cargo Operaciones DNI Contingencias Comit DC Provincial Institucin Comit DC Distrital
04 Nombres/Apellidos Realizador 07
Tipo de Plan Prev. Y Atenc. Desastres
Nom bre del Plan (adjuntar Plan ) Coordina con CDC de su zona para algn tipo de asesoramiento ( slo si el que organiza el simulacro es un privado ) Q u Tipo de asesoramiento requiere ( responda si es SI la pregta . anterior ) y describ a si el tipo d e asesoram ien to que requiere. Difusin del Simulacro
Programado Inopinado Asesoramiento Capacitacin Evaluacin
SI
Observador INDECI
NO
D ocumento Parcial
Telfono
Total
Fax
Verbal
C orreo Electrnico
EVA CU ACIO N BU SQU ED A Y RES CAT E INSTA LAC IN DE AL BER GES MOVILIZA CIO N DE B RIG AD AS V.
Tipos de Eventos
Sismo Activid ad Volcnica Inundacin Aluvin Heladas Sequ ias Explosiones Incendio Urbano Incendio Forestal Derrame P roducto Qumicos Fuga de Productos Nucleares Fuga de Productos Radioactivos D errame de Productos Biolgicos C onflictos So ciales G uerra O tros
N de Autoridades participantes
N de personas participantes
12
hh
mm
NO
SI
CONCLUSIONES
Cantida d que dio como resultado el Evento Nios Afectados Jovenes Adultos Ancianos Nios Heridos Jovenes Adultos Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno Ancianos Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular Malo Malo Malo Malo Malo Malo Malo Malo Nios
12
Des aparecidos / Fallecidos Jovenes Adultos Ancianos
Participacin de las Autoridades en el Evento Participacin de la Poblacin en el Evento Participacin de las Brigadas en el evento Sealizacin vas evacuacin y seguridad adecuada Personal que realiza el sim ulacro esta identificada correctamente Las coordinacione s entre las autoridades conductora del sim ulacro fue.. Equipos de extintores de incendios Evaluacin del Evento Excelente
Bueno