Language Dept www.goethe.

de/sydney Ph: (02) 8356 8366 90 Ocean St, Woollahra NSW 2025
Formular

Bewerbung um ein Sprachkurs-Stipendium in der Bundesrepublik Deutschland/

Application for a language course scholarship in Federal Republic of Germany

fr Kursteilnehmer (Prmienstipendiaten) /for course participants (P-Scholarship) Andere (nicht Deutschlehrer, nicht Kulturmittler) /others

Die Bewerbung wird weitergeleitet von der Botschaft /vom GIIN in / application will be forwarded by:

Goethe-Institut Sydney 90 Ocean St Woollahra NSW 2025

Ansprechpartner / contact person: Email: learngerman@sydney.goethe.org

Familienname / Surname

Vorname / first name Herr / Mr. Frau / Mrs./Miss

Strae / Nr. / Street/No.

PLZ/Ort / Postal Code/ Town

Land / Country
E-mail

Telefon (mit Vorwahl) / Tel.No.(incl. area code)

Faxnummer (mit Vorwahl) / Fax No.(incl. area code)

Staatsangehrigkeit / nationality

Geburtsdatum / date of birth Tag / day Monat / month Jahr / year

Geburtsland / Country of birth

19

Geburtsort / place of birth

Ich habe am Goethe-Institut in /

I took part at the Goethe-Institut in

Kurse besucht (Anzahl)

number of courses

Ich habe meine Deutschkenntnisse erworben bei / My knowledge of German was acquired:

Zuletzt habe ich an folgendem Deutschkurs teilgenommen / My last course I took part was ::

Ich habe folgende Prfungen abgelegt / I have completed the following tests: ZD ZDfB ZMP PWD andere und zwar

Beruf / Ttigkeit, die ich z. Zt. ausbe / Profession / occupation, presently practiced:

Name und Adresse der Institution, an der ich beschftigt bin:

Name and adress of place of employment:

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Formular C

Ich bewerbe mich um ein Stipendium fr den Sprachkurs im Zeitraum (Monat / Monate)
I am applying for a scholarship for the course during (month / months)

1.von / from: 2.von / from: Intensiv 2 plus

bis / to: bis / to: Intensiv 4 Intensiv 8

in / in: in / in: Jugendprogramm

oder / or

andere und zwar /

other

Ich bitte nach Mglichkeit um folgende Unterbringung / I would like the following accomodation: Doppelzimmer / Double room Privat / Private Einzelzimmer / Single room Raucher / smoking Wohnheim / Dormitory Nichtraucher / non-smoking

Die Teilnahmebedingungen fr Sprachkursstipendiaten von Bereich 23 Fortbildung in Deutschland (Stand: Juli 2001) auf der website http://www.goethe.de/z/23/teil.htm habe ich zur Kenntnis genommen und erklre mich einverstanden. Ich versichere, dass ich in den lezten 4 Jahren kein Stipendium aus der Bundesrepublik Deutschland erhalten habe. Ich bin bereit, am gesamten Kurs - vom Anreise- bis zum Abreisetag - teilzunehmen.
I have acknowledged and accepted the terms and conditions pertaining to the scholarships for language courses and seminars given by department 23 (standing: July 2001) found on the web site http://www.goethe,de/z/23/teil.htm. I declare not to have received a scholarship from the Federal Republic of Germany in the past 4 years. I am willing to attend the full course starting from the day of arrival to the day of departure .

Mein letztes Stipendium fr einen Aufenthalt in Deutschland habe ich

My last scholarship for a stay in Germany was given by

Wann / when

von / by who

erhalten

Mein letzter Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland war:

was in:

/ My last visit to the Federal Republic of Germany

Jahr / year:

Grund / reason:

Ort, Datum / place, date Unterschrift / signature

Motivation
Beschreiben Sie bitte , wenn mglich auf deutsch, (in ungefhr 150 Wrtern) oder weniger, auf einem separaten Blatt), warum Sie an einem Bildungsaufenthalt und dem Kurs in Deutschland teilnehmen mchten. / Please describe, if possible in German, (in approximately 150 words or less, on a separate sheet), why you wish
to take part in an educational visit to Germany and participate in the course.

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Formular C