You are on page 1of 41

Universitatea „Titu Maiorescu” - Bucureşti Facultatea de Medicină

Prof. univ. Dr. Dorel Augustin MANU

Examinarea clinică în O.R.L.

BUCUREŞTI 2007

2

Examinarea clinica în O.R.L.

Autor : Prof. univ. Dr. Dorel Augustin MANU Colab. Prep. univ. Dr. Horia MOCANU

3

Cuprins INDEX IMAGINI ................................................................................................................................ 5 INDEX ABREVIERI............................................................................................................................ 6 EXAMINAREA CLINICĂ ÎN O.R.L. ................................................................................................ 7 RINOLOGIA (Examinarea nasului , foselor nazale şi a sinusurilor paranazale) ....................... 9 I. Examenul subiectiv......................................................................................................................... 9 II. Examenul obiectiv ....................................................................................................................... 9 1. Inspecţia .............................................................................................................................. 10 2. Palparea ................................................................................................................................ 10 3. Examenul endocavitar ......................................................................................................... 11 a) Narinoscopia...................................................................................................................... 11 b) Rinoscopia anterioară..................................................................................................... 11 c) Rinoscopia posterioară .................................................................................................... 13 d) Examenul endocavitar al sinusurilor ............................................................................ 13 III. Examenul funcţional .................................................................................................................. 13 1. Funcţia respiratorie .............................................................................................................. 13 2. Funcţia olfactivă..................................................................................................................... 14 IV. Examinările de laborator speciale ............................................................................................ 14 FARINGOLOGIA (Examinarea faringelui) ................................................................................... 16 I. Examenul subiectiv....................................................................................................................... 16 II. Examenul obiectiv ....................................................................................................................... 16 1. Inspecţia ................................................................................................................................. 16 2. Palparea ..................................................................................................................................16 3. Examenul endocavitar .......................................................................................................... 16 a) Examenul cavităţii bucale ................................................................................................ 17 b) Bucofaringoscopia ............................................................................................................ 17 c) Rinoscopia posterioară ..................................................................................................... 19 d) Examinarea hipofaringelui .............................................................................................. 21 III. Examenul funcţional ................................................................................................................... 21 1. Funcţia de deglutiţie .............................................................................................................. 21 2. Funcţia fonatorie ................................................................................................................... 21 3. Funcţia respiratorie ............................................................................................................... 21 4. Funcţia senzorială .................................................................................................................. 21 5. Funcţia de apărare ................................................................................................................ 22 IV. Examinările de laborator speciale ............................................................................................. 22 LARINGOLOGIA (Examinarea laringelui) ..................................................................................... 23 I. Examenul subiectiv..................................................................................................................... 23 II. Examenul obiectiv ..................................................................................................................... 23 1. Inspecţia ............................................................................................................................... 23

4 2. Palparea ................................................................................................................................ 23 3. Examenul endocavitar ........................................................................................................ 24
a) Laringoscopia indirectă ................................................................................................. 24 b) Laringoscopia directă..................................................................................................... 26 III. Examenul funcţional ................................................................................................................. 27 1. Stroboscopia ......................................................................................................................... 27 2. Electromiografia .................................................................................................................. 27 3. Electroglotografia, sonografia ............................................................................................ 27 4. Probele ventilatorii ............................................................................................................. 28 IV. Examinările de laborator speciale ........................................................................................... 28 ESOFAGOLOGIA ŞI TRAHEO-BRONHOLOGIA O.R.L. ........................................................ 29 Semiologia esofagului - Repere anatomice ...................................................................................... 29 I. Examenul subiectiv..................................................................................................................... 29 II. Examenul obiectiv şi de laborator ........................................................................................... 30 1. Examenul direct (Inspecţia) ................................................................................................ 30 2. Examenul radiologic............................................................................................................. 30 3. Manometria esofagiană ....................................................................................................... 30 4. Citologia exfoliativă ............................................................................................................. 30 5. Explorarea izotopică ............................................................................................................ 30 6. Esofagoscopia ....................................................................................................................... 30 Semiologia traheo-bronşică ............................................................................................................... 31 Explorarea traheo-bronşică .............................................................................................................. 31 OTOLOGIA ........................................................................................................................................ 32 A) EXAMINAREA ANALIZATORULUI AUDITIV .................................................................... 32 I. Examenul subiectiv....................................................................................................................... 32 II. Examenul obiectiv ....................................................................................................................... 33 1. Inspecţia ................................................................................................................................. 33 2. Palparea ................................................................................................................................. 33 3. Examenul endocavitar (Otoscopia)..................................................................................... 33 4. Cercetarea mobilităţii timpanice ......................................................................................... 36 5. Auscultaţia urechii ................................................................................................................ 36 6. Salpingoscopia ....................................................................................................................... 36 III. Examenul funcţional ................................................................................................................... 36 1. Acumetria fonică.................................................................................................................... 38 2. Acumetria instrumentală ..................................................................................................... 38 a) Câmpul auditiv ................................................................................................................ 39 b) Proba Weber .................................................................................................................... 39 c) Proba Rinné .................................................................................................................... 39 3. Audiometria tonală ............................................................................................................... 40 4. Audiometria vocală............................................................................................................... 41 5. Audiograma cu potenţial evocat ......................................................................................... 42 6. Impedansmetria ................................................................................................................... 42 7. Cercetarea permeabilităţii trompei lui Eustachio ............................................................ 43 a) Manevra Toynbee – Valsalva ........................................................................................ 43 b) Manevra Politzer ............................................................................................................ 43 c) Cateterismul trompei pe sonda Itard............................................................................. 43 d) Sonomanometria trompei .............................................................................................. 43 B) EXAMINAREA ANALIZATORULUI VESTIBULAR........................................................... 43

............................................................ Electronistagmografia (ENG) ............................................................................................................................................................................................ Proba rotatorie....... 47 2........ Cercetarea nistagmusului spontan.. ............................................................................................................................ 48 IV.......................... 49 ............................................................................. 46 1.......................................... 46 3.5 Noţiuni de anatomie şi fiziologie ................................................................................................ 46 b) Proba indicaţiei ......................................................... 46 b) Proba mersului în stea (Weil – Babinski) ................. 46 III............................. 47 1........................... Examenul funcţional (Probele provocate) ................................................................................................. Examinările de laborator speciale .................. 45 II..................... Examenul obiectiv .............. 48 4...................................................................................... Examenul subiectiv............................................ 47 3.................................................................................. Cercetarea deviaţiilor segmentare ................................................. Proba calorică .................... 46 2......................................................................... Probele de echilibru ........................................................................................................................................................................................................... 43 I..... Proba pneumatică ......................................................... 46 a) Proba braţelor întinse .......................................................... 46 a) Proba Romberg .........................

Audiogramă tonală (hipoacuzie de tip neurosenzorial U. 9 – Tehnica rinoscopiei anterioare ( incidenţa orizontală şi oblică) Fig. 30 – Audiogramă tonală (hipoacuzie de tip mixt bilaterală) Fig. 27 – Proba Weber Fig. 2 – Lampa Clar Fig. 10 – Explorarea funcţiei olfactive Fig. 31 . 21 – Pavilionul auricular (elemente constitutive) Fig.L. 25 – Microscop operator utilizat în O. 8 – Rinoscopie anterioară Fig. 19 – Imagine de laringoscopie directă Fig. 16 – Tehnica laringoscopiei indirecte Fig.6 Index imagini: Fig. 4 – Examinarea nervului facial (VII) Fig. 17 – Variante de laringoscoape (rigid şi flexibil) Fig. 3 – Fotoforul Fig. 7 – Cornetele nazale (secţiune sagitală) Fig. 13 – Tehnica rinoscopiei posterioare Fig. 32 – Audiogramă vocală Fig. 12 – Tehnica bucofaringoscopiei Fig.R. 18 – Laringoscopie directă Fig.D. 1 – Oglinda frontală Fig. Fig. 11 – Sinuzită maxilară (imagine RMN) Fig. 29 – Audiogramă tonală (hipoacuzie de tip transmisie bilaterală) Fig. 6 – Tehnica narinoscopiei Fig. 24 – Otoscopia cu ajutorul otoscopului Fig.) Fig. 28 – Proba Rinné Fig. 15 – Speculul Yankauer Fig. 22 – Puncte palpatorii mastoidiene Fig. 23 – Tehnica otoscopiei Fig. 26 – Set complet de diapazoane Fig. 33 – Urechea internă (elemente constitutive) Fig. 14 – Rinoscopia posterioară Fig. 20 – Laringoscopia directă cu suspensie Fig. 34 – Efectuarea probei Romberg . 5 – Sinusurile anterioare ale feţei Fig.

Conduct auditiv extern CAI .Sistemul nervos central . 35 – Proba Romberg pozitivă Fig. 37 – Radiografie mastoidiană în incidenţă temporo-timpanică Schüller Fig.Electroencefalograma ENG . 36 – Reprezentare schematică a probei Weil-Babinski Fig.Tomografie computerizată dB . 38 – Radiografie mastoidiană în incidenţă occipito-zigomatică Stenvers Index abrevieri: ATM .Electronistagmografia Hz .Hertz LCR .Conducere osoasă CT .Conduct auditiv intern CO .Decibel EEG .Articulaţia temporo-mandibulară CA .Rezonanţă magnetică nucleară SIDA .Sindromul de imunodeficienţă dobândită SNC .Lichid cefalorahidian RMN .7 Fig.Conducere aeriană CAE .

necesită cunoaşterea tehnicii. a zonelor superficiale corespunzătoare organului examinat. medicul are libertate de mişcare. Microscopul operator este un mijloc excelent de examinare. oglinda în dreptul ochiului şi apoi să deplaseze oglinda propriu-zisă din articulaţia ei distală. Necesită de asemenea o sursă de lumină. Spotul luminos care are dimensiuni în funcţie de distanţa între medic şi bolnav. număr. Are o serie de avantaje: axul luminos şi cel al privirii examinatorului se suprapun. elemente palpatorice anormale (crepitaţii. mobilitate spontană.R. modificări de repere palpatorice. suprafaţă. volum. evoluţie. Fotoforul. Oglinda frontală reflectă lumina unui bec electric de 100 . formă. măreşte imaginea între 5x – 50x. temperatură. Examenul obiectiv (fizic) este constituit din 3 etape: Inspecţia: constă în examinarea cu ochiul liber. Se pot observa modificări de: formă. tratamente anterioare. folosirea corectă a luminii şi o manualitate ce se obţine prin exerciţiu. este orientat înspre regiunea de examinat. mărime. Ei trebuie să-şi aşeze. raporturi. procedeu utilizat mai ales pentru manevrele endoscopice. Examenul endocavitar: examen specific specialităţii O. mobilitate anormală). modificări care trebuie apreciate şi măsurate cu centimetrul. datorită faptului că toate organele sunt cavităţi. lampa Clar sau alte mijloace de examinare au fiecare dezavantaje. Palparea: completează inspecţia cu date despre: consistenţă. în general. . după şcoala românească. după un plan ce poate fi sistematizat astfel: • Anamneza sau interogatoriul • Examenul de specialitate • Examenul clinic general • Examinările de laborator Examenul de specialitate ORL este constituit pentru toate organele specialităţii din: 1. specul sau oglinzi speciale. Sursele de lumină folosite sunt diverse. 2. uneori instrumente specializate. în dreptul urechii stângi a pacientului. se foloseşte în completarea celorlalte metode. culoare. elemente patologice diverse (corpi străini).L. Începătorii au greutăţi cu aşezarea şi reglarea corectă a oglinzii.150W situat.8 EXAMINAREA CLINICĂ ÎN ORL În specialitatea ORL ex medical se desfăşoară. mai întâi. Medicul priveşte cu ochiul drept prin orificiul oglinzii frontale. mobilitate. Examenul subiectiv: este acea parte a anamnezei ce se referă la organul examinat şi cuprinde în special sindroamele specifice organului. modul lor de instalare. Unele instrumente au posibilitatea de iluminare directă a cavităţii examinate. sensibilitate. în lumină naturală. Considerăm că oglinda frontală este cel mai uşor de folosit.

dinţi.L. Pot fi cantitative: hiposmia şi anosmia (respiratorie în obstrucţia nazală. când se crează impresia subiectivă de obstrucţie nazală.R. apasă capul acestuia pe stern. scaunul bolnavului având spătar rabatabil. Uneori se poate face cu uşurinţă. . 2 . inflamaţii). subiectivă la cei cu sinuzite cronice şi obiectivă la ozenoşi). EXAMENUL SUBIECTIV anamneza sau interogatoriul va pune în evidenţă sindroamele rinologice. nervoasă în nevrite). 4. la gravide. cu o mână pe frunte şi cealaltă la ceafă sau de o parte şi de alta a capului. d) Sindromul senzorial constă în tulburări ale simţului olfactiv. orbită. se descoperă la examenul general.L.R. Copilul mic este imobilizat în braţele unui ajutor care încrucişează picioarele peste picioarele copilului. alteori este necesară o aparatură şi o instruire de supraspecialitate. 3 . corelaţiile între patologia O. 3. La fel. sau calitative: parosmia (perceperea unui miros inexistent sau denaturat. sau anestezie. b) Sindromul senzitiv cu dureri la nivelul piramidei. 1 .R. digestiv. medicul şi bolnavul sunt aşezaţi faţă în faţă. iar capul copilului poate fi imobilizat mai bine de către un al doilea ajutor. FOSELOR NAZALE ŞI A SINUSURILOR PARANAZALE) I.R. c) Sindromul secretor bolnavul poate acuza rinoree seroasă (alergie sau inflamaţii virale). a) Sindromul obstructiv manifestat prin jenă în respiraţia nazală. : analizele curente. îi înconjoară toracele şi mâinile cu mâna stângă iar cu dreapta pe fruntea copilului. a proiecţiei superficiale a sinusurilor anterioare ale feţei sau la baza craniului. hiperosmia (mai rară). Examenul clinic general este indispensabil. isterici) şi cacosmia (perceperea unui miros urât ce nu provine din exterior. anosmie şi voce nazonată. Examinările de laborator sunt necesare şi în specialitatea O. Bolnavii mai pot acuza hiperestezie (când aerul mai rece determină senzaţii neplăcute în fose sau chiar durere).Lampa Clar Fig.L. mucopurulentă (cea mai frecventă). Examinările de laborator speciale pentru organul examinat sunt reprezentate în general de examenul radiologic şi bacteriologic. deşi fosele sunt permeabile. mucoasă (inflamaţii cronice). crustoasă (ozenă) sau rinolicvoree (LCR scurs prin fistule congenitale sau traumatice). Uneori este utilă învelirea copilului într-un cearşaf. examinările pentru bilanţul aparatului circulator. RINOLOGIA (EXAMENUL NASULUI. Durerile pot iradia în diferite alte regiuni: tâmplă.L. epileptici.9 Fig. Deseori cauza sau efectele afecţiunii O. metabolism. şi patologia altor specialităţi sunt frecvente.R.L. respirator. dar aerul nu este simţit de subiect.Oglinda frontală Fig. renal.Fotoforul La examenul O. sanghinolentă (tumori. ceafă. în cazul sinusurilor posterioare. respitaţie bucală. Examenul funcţional: investighează funcţiile organelor din sfera O.

Inspecţia se adresează atât piramidei nazale cât şi feţei în general. Cele mai multe afecţiuni întâlnite la nivelul piramidei sunt cele dermatologice. sub mijlocul rebordului orbitar inferior). nasul în şa. să fluiere. ce corespunde rădăcinii caninului superior) şi orificiul infraorbitar (la aproximativ 5 mm. ca o scurgere de sânge pe orificiile narinare. nasul coroiat excesiv. Se inspectează regiunea atât în repaos cât şi cerând bolnavului să execute anumite mişcări cu muşchii mimicii. durere în punct fix. uneori numai prin faringe. Proiecţia superficială a sinusurilor feţei poate deveni dureroasă la palpare în caz de sinuzită acută. cronice. să ridice sprâncenele. anemie după aplicarea de vasoconstrictoare. stază. Tumorile sinusurilor pot provoca deformări ce se palpează ca senzaţie de duritate. Celulele etmoidale anterioare se palpează în unghiul intern al orbitei iar pentru sinusul maxilar sunt două puncte: fosa canină (depresiunea situată imediat înapoia bosei canine. 4 – Examinarea nervului facial (VII) 2. înghiţit sau aspirat. crepitaţii gazoase în emfizemul subcutanat sau crepitaţii osoase în fracturi. Palparea: se palpează regiunea cu delicateţe. care se manifestă. pe rând pentru fiecare parte. să arate dinţii. sinusul frontal se palpează la nivelul unghiului supero-intern al orbitei şi secundar la nivelul incizurii supraorbitare (la unirea treimii interne cu treimea mijlocie a rebordului orbitar superior).10 e) Sindromul vascular: congestie în inflamaţiile acute. să-şi umfle obrajii). defecte tegumentare. La nivelul piramidei se poate palpa o deformare posttraumatică . EXAMENUL OBIECTIV 1. să strângă pleoapele. Piramida nazală poate avea forme diferite în raport de sex. Astfel. unde durerea provocată este maximă. Fiecare dintre sinusurile anterioare are puncte palpatorii de elecţie. II. pentru a depista o paralizie facială (să se încrunte. . Mobilitatea anormală a piramidei în jumătatea sa superioară este semn sigur de fractură. Epistaxisul. Fig. rasă dar vom considera malformaţii acele modificări care au un aspect inestetic: deviaţii laterale. de unde sângele poate fi scuipat.

este rareori plan şi median. furunculi. Fig. Peretele intern.11 Fig. secreţii nazale. Fosa nazală este o cavitate aplatizată în plan sagital. b) Rinoscopia anterioară examinează cavităţile foselor nazale. eczeme. corpi străini. tumori ale rinofaringelui extinse în endocraniu. Se observă astfel vestibulul nazal care comunică larg cu fosele nazale. Acesta este partea cea mai anterioară şi inferioară a foselor nazale şi este căptuşit cu tegument care prezintă fire de păr (vibrise) şi glande sebacee. tumori de sinusuri. cerând bolnavului (care are ochii închişi) să spună ori de câte ori simte vata şi să facă comparaţii între puncte simetrice dreapta-stânga. afecţiuni dermatologice (foliculită. 6 – Tehnica narinoscopiei Tehnica: se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare (narinelor). mâna medicului se sprijină cu 4 degete pe fruntea bolnavului.L. În mod patologic putem vedea: atrezie (congenitală) sau stenoză (dobândită de obicei posttraumatic). prezintă în partea antero-inferioară o zonă bogat vascularizată. deviaţia porţiunii cartilaginoase a septului nazal. Examenul endocavitar: a) Narinoscopia este metoda prin care se examinează vestibulul nazal. 5 – Sinusurile anterioare ale feţei Este utilă cercetarea sensibilităţii cutanate la nivelul feţei. cu vase superficiale şi fragile.. septul nazal. care se face cu ajutorul unei scame de vată ce se plimbă pe tegument. tumori ale unghiului ponto-cerebelos 3. iar policele ridică vârful piramidei nazale. Hipoestezia sau anestezia tegumentară poate fi determinată de afecţiuni neurologice sau O.R. tumori). .

Sub fiecare cornet există un şanţ denumit meat. Extremitatea anterioară a cornetelor este mai voluminoasă şi se numeşte cap. lăsând un spaţiu îngust (fanta olfactivă). Peretele superior este şi el îngust. Peretele anterior este îngust. unde se deschide orificiul sinusului sfenoidal şi o porţiune inferioară ce comunică larg cu faringele. inserate cu marginea externă de-a lungul fosei. 8 – Rinoscopie anterioară Tehnica: se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare. Mucoasa care căptuşeşte fosele nazale este roşie. În meatul mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feţei: sinusul frontal în partea cea mai anterioară a meatului. . Cornetul inferior este cel mai mare. cea inferioară este orientată extern şi este concavă. parţial meatul mijlociu şi porţiunea corespunzătoare a septului nazal. Peretele inferior este orizontal şi neted. mâna stângă a medicului este aşezată pe capul bolnavului pentru a-l fixa. În meatul superior se deschid sinusurile posterioare ale feţei. După direcţia luminii şi a privirii deosebim 2 incidenţe: ♣ Incidenţa orizontală. În meatul inferior se deschide canalul lacrimonazal. intrarea în meatul inferior. Peretele posterior are o porţiune superioară ce corespunde corpului osului sfenoid. umedă. având structură de mucoasă respiratorie. în mâna dreaptă medicul ţine speculul nazal ale cărui valve le introduce în vestibul după care deschide valvele prin apropierea uşoară a mânerelor. Fig. cilindric-ciliată cu multe glande mucoase. Peretele extern este anfractuos şi prezintă 3 formaţiuni osteo-mucoase denumite cornete. Marginea lor internă este liberă în lumenul fosei. cea posterioară este mai mică şi se numeşte coadă. planşeul fosei şi porţiunea inferioară a septului.12 pata vasculară Kiesselbach. celulele etmoidale posterioare şi sinusul sfenoidal. celulele etmoidale anterioare şi sinusul maxilar. corespunzător lamei ciuruite a etmoidului. şanţul olfactiv. când speculul trebuie să ridice puţin vârful piramidei. ♣ Incidenţa oblică. care se obţine prin extensia capului bolnavului: se vede cornetul mijlociu. practic redus la un şanţ ce rezultă din unirea peretelui intern cu cel extern. la acest nivel mucoasa are o culoare gălbuie şi prezintă receptorii olfactivi. ce nu poate fi văzut la rinoscopie anterioară. întrucât marginea liberă a cornetului mijlociu se apropie de sept. orificiul coanal. cu care ocazie se vede partea inferioară a etajului respirator al foselor nazale: cornetul inferior. Mai sus de meatul mijlociu se găseşte etajul olfactiv al fosei. ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa. cel superior este cel mai mic. Faţa superioară priveşte intern şi este convexă. 7 – Cornetele nazale (secţiune sagitală) Fig.

Chiar puncţia sinusului maxilar. corpi străini. Este un instrument ce se introduce în sinus prin peretele lateral al fosei.13 Fig. III. fosa nazală poate prezenta un calibru prea strâmt (deviaţii de sept. Funcţia olfactivă se explorează în mod uzual întrebând bolnavul dacă percepe mirosul de parfum. mucoase. alcool care impresionează şi terminaţiile senzitive. Alteori tumefierea mucoasei este atât de importantă încât nu putem vedea decât partea anterioară a fosei. transfixiant. polipi. trepano-puncţia sinusului frontal sau cateterismul sinusului sfenoidal reprezintă metode de explorare sinusală. hipertrofia cornetelor în rinite) sau prea larg (rinite atrofice). . Pentru expertiză sau cercetare există aparate denumite olfactometre care pot aprecia acuitatea olfactivă în mod cantitativ. Pentru date precise se pot folosi metode de excepţie ca: rinomanometria. pe unde putem inspecta toţi pereţii sinusului şi putem recolta fragmente de mucoasă pentru biopsie. c) Rinoscopia posterioară: examinează fosele nazale privindu-le dinspre faringe. Cocaină 5%) şi după câteva minute fosele devin vizibile. tumori. flori. alimente alterate. Tehnica se descrie odată cu metodele de examinare ale faringelui. 9 – Tehnica rinoscopiei anterioare ( incidenţa orizontală şi oblică) În mod patologic. Oglinda lui Glatzel a fost concepută pentru o oarecare posibilitate de apreciere cantitativă. săpun. paloarea ei (anemie. în meatul inferior. secreţii seroase. vasoconstrictoare. EXAMENUL FUNCŢIONAL: 1. afumate. mucopurulente. Se observă diametrele petelor de condens de pe suprafaţa acestuia precum şi diferenţele eventuale între cele două pete. Hipo şi anosmiile apar cel mai frecvent în afecţiuni ce determină obstrucţia nazală dar şi în nevrite olfactive (după gripă sau alte neuroviroze) ce au un prognostic funcţional rezervat. rinoreografia. Se aşează sub narinele bolnavului un apăsător de limbă. întocmai ca la puncţia sinusului maxilar. putem vedea congestia mucoasei (inflamaţii). bolnavul expiră deasupra acestuia. se vor aplica meşe de vată sau stilete cu vată îmbibată în vasoconstrictoare ( Adrenalină 1/1000. alergie). 2. Funcţia respiratorie este explorată în practică prin rinohigrometrie. d) Examenul endocavitar al sinusurilor se poate face cu ajutorul sinusoscopului pentru sinusul maxilar. rinoreometria. Alături de calea luminii există o cale optică. cruste. benzină şi nu acizi. Sinusoscopul are o sursă de lumină puternică (bec cu halogen) transmisă prin fibră de sticlă până în sinus. sânge proaspăt sau cheaguri. Efedrină 1-2%. atrezii. Uneori rinoscopia anterioară este dificilă din cauza secreţiilor: vom cere bolnavului să-şi sufle nasul sau vom aspira secreţiile (la copil). cu unghiuri de privire diferite.

peste caseta cu filmul radiologic. inclusiv etmoidul posterior şi sinusurile sfenoidale. incidenţa cea mai utilizată este menton-nas-placă. EXAMINĂRILE DE LABORATOR SPECIALE: 1. linii de fractură. bolnavul fiind aşezat cu faţa în jos. 10 – Explorarea funcţiei olfactive IV. Fig.Sinuzită maxilară (imagine RMN) 2.14 Fig. • Pentru sinusurile anterioare ale feţei. • Tomografiile efectuate în incidenţele precedente aduc adesea preţioase detalii de structură osoasă. • Pentru sinusurile posterioare se practică incidenţa axială a craniului Hirtz pe care apare baza craniului în întregime. Pentru sinusul frontal există o incidenţă specială fruntenas-placă. sunt indicate în cazuri speciale. 11 . Se pot vedea voalări (în sinuzite). mai ales în efectuarea bilanţului lezional în caz de tumoră rinosinusală. cu gura deschisă. • Fosele nazale nu se apreciază radiologic datorită complexităţii lor anatomice. Examenul bacteriologic: . corpi străini radioopaci. În ultimii ani a fost introdusă tomodensitometria computerizată şi RMN. Sinusurile trebuie să aibă în mod normal o transparenţă asemănătoare orbitei. distrugeri osoase (în tumori). • Radiografiile de profil. Examenul radiologic • Oasele proprii nazale sunt vizibile pe radiografii de profil cu raze ”moi” unde se caută existenţa fracturilor. radiografiile cu substanţă de contrast introdusă în sinusuri (Lipiodol).

submandibulare.disfagia .rinolalia deschisă în insuficienţa vălului palatin. ca puncte albe pe fond congestiv. şanţurile gingivo-labiale şi gingivo-jugale. pătrunderea lor în laringe. în obstrucţia cavumului. gingiile. Sindromul respirator . de poziţie. Congestia şi edemul orificiului denotă o parotidită. Examenul citologic: Se poate cerceta prezenţa eozinofilelor în secreţia nazală. leucoplazii. Sindromul senzorial (disgueuziile).parestezii faringiene – senzaţii diverse care se accentuează la deglutiţia în gol. dar mai des de contractura musculaturii masticatorii. retromandibulari) şi cavităţii bucale (submandibulari). Palparea se execută la nivelul aceloraşi regiuni. Adenopatia inflamatorie este în general dureroasă. ca un test pentru alergia nazală. în leucoze. . număr. jugale. jugală. EXAMENUL OBIECTIV 1.15 Se prelevează secreţie nazală sau lichid de spălătură sinusală. 2. refluarea în cavitatea bucală sau stagnarea lor în faringe. mandibulare. tumorete (tumora Kaposi din SIDA). 3. aflat pe mucoasa jugală în dreptul celui de-al doilea molar superior. cea tumorală este fermă. 4. parotidiene. în scorbut. 4. . II. Se înregistrează modificările patologice. În caz de sinuzită maxilară cronică. Fragmentul recoltat se introduce imediat în soluţie de Formol 10%. din mucoasa nazală. 2. Sindromul fonator . 3. a) Examenul cavităţii bucale începe cu vestibulul bucal: mucoasa labială. Examenul endocavitar începe cu examenul cavităţii bucale. iar buzele şi obrajii pot fi depărtaţi cu apăsătorul de limbă. Bolnavul este invitat să-şi deschidă gura.dispneea sau insuficienţa respiratorie obstructivă. EXAMENUL SUBIECTIV va căuta existenţa următoarelor sindroame: 1.rinolalia închisă. Regiunea poate fi palpată atât din exterior. La acest nivel se observă semnul lui Köplik. Ne ajutăm de lumina oglinzii frontale. este bine a se cere şi însămânţarea pentru anaerobi. care se accentuează cu deglutiţia şi iradiază în ureche. Este preferabil ca palparea cavităţii sa se facă cu mănuşi de cauciuc. dimensiuni. cunoscută sub numele de trismus.refluarea alimentelor pe nas. se trimite la laborator pentru examen bacteriologic şi antibiograma. cât şi cu degetul introdus în vestibulul bucal. Secreţia nazală se poate colecta după o provocare cu Iodură de potasiu pentru căutarea bacilului Hansen. Biopsia: Se poate executa din formaţiuni tumorale nazale. puncţie-biopsie. dar poate apare ca semn precoce în tetanos. determinat de enantemul rujeolei. Acesta se produce ca o reacţie de apărare în procesele inflamatorii sau tumorale care afectează loja pterigomaxilară. dar se poate recolta din sinusul maxilar prin acul de puncţie. în caz de suspiciune de lepră nazală. Se pot căuta celule neoplazice în suspiciunea de cancer. cu o zi înainte de apariţia exantemului.hiperestezia sau hipoestezia. FARINGOLOGIA (EXAMENUL FARINGELUI) I. eroziuni produse de dinţii cu asperităţi sau de lucrări dentare. Sindromul digestiv . Se mai pot observa afte.odinofagia – durerea faringiană. Puncte hemoragice apar în teleangiectazia Rendu-Ösler. Inspecţia se adresează regiunii bucale. Imposibilitatea de deschidere a gurii (de îndepărtare a maxilarelor) poate fi determinată de afecţiuni ale articulaţiei temporomandibulare. nedureroasă. completând informaţiile de la inspecţie. De maximă importanţă este palparea ganglionilor aferenţi faringelui (subangolumandibulari. 5. după criteriile expuse la capitolul de noţiuni generale. . . 3. Se cercetează orificiul canalului lui Stenon. Sindromul senzitiv .

în raport cu coloana. marginea liberă a vălului. Plăgile limbii apar frecvent la epileptici. Se observă canalele Warthon. Cavitatea bucală se palpează cu degetul sau instrumental. Arcadele dentare pot prezenta dinţi vicios implantaţi (obstrucţie nazală cronică. febră. inflamatorii. în caz de paralizie de hipoglos limba va devia spre partea bolnavă. cu un deget introdus în cavitate şi cu mâna opusă în exterior. în sindromul Sjöngren. se apasă 2/3 anterioare ale limbii cu apăsătorul de limbă. se proiectează lumina la nivelul peretelui posterior al cavităţii bucale. Peretele posterior. inferior de un plan care trece prin baza limbii.16 atât pentru protecţia bolnavului cât şi a medicului (hepatita virală. Se mai numeşte orofaringe sau mezofaringe. Frenul prea scurt care nu permite împingerea înainte a limbii necesită o simplă tăietură de foarfecă. Anatomic. . Poate fi uscată în deshidratări de cauze diverse (diaree. Înapoia lojii amigdaliene se găseşte un şanţ vertical care continuă peretele lateral al rinofaringelui. Partea intravelică a amigdalei este învelită într-o capsulă fibroasă iar între capsulă şi loja musculară există un ţesut celular lax. cu gome perforante. apare în bolile digestive. Regiunea sublinguală se examinează invitând bolnavul să aplice vârful limbii pe bolta palatului. în uremie. muşchiul palato-glos) şi stâlpul posterior (sau pilierul posterior. Istmul buco-faringian separă cavitatea bucală de faringe şi este delimitat de luetă. germeni microbieni şi exudatul glandei. se solicită bolnavului să pronunţe vocala ”A”. Detaliile anatomo-clinice sunt: peretele lateral are în partea anterioară loja amigdalei palatine. Limba se examinează atât în poziţia ei de repaos cât şi proiectată înainte. vălul. Pe suprafaţa ei se pot vedea: limba încărcată prin lipsa de descuamare. Putem constata o tumefacţie cu aspect gelatinos (ranula). tumefacţii tumorale. de formă ovoidă. latura inferioară a triunghiului fiind limba. denumită cazeum care este formată din resturi de mâncare. În interiorul lojii amigdaliene se găseşte amigdala palatină. fetidă. carii profunde care să îmbolnăvească sinusurile maxilare (premolarii II şi molarii I superiori). care formează stâlpul anterior (sau pilierul anterior. constituită din dedublarea vălului. scarlatină. Greşeli de tehnică: limba se proiectează în afară şi apăsătorul o apasă pe dinţii inferiori sau se apasă pe 1/3 posterioară şi se provoacă reflex de vomă. stâlpul anterior şi limbă. planşeul. sifilisul. este presărat cu mici proeminenţe care reprezintă foliculii limfatici aparţinând inelului limfatic Waldayer. SIDA pot fi contactate în acest mod). limba şi regiunea sublinguală sau planşeul bucal. palatul dur. bolile eruptive diverse. cu erupţii hemoragice. Cavitatea bucală propriu-zisă este formată din arcadele dentare. Bolta palatină poate fi ogivală (obstrucţie nazală cronică). sifilis congestiv tardiv). limba geografică. Partea vizibilă prezintă 18-20 mici depresiuni unde se deschid criptele amigdaliene şi unde adesea se observă o substanţă alb-gălbuie. Tumorile maligne se manifestă cu ulceraţii pe fond infiltrat. Depozitele albe sugerează candidoza. muşchiul palato-faringian). stenoză esofagiană). este limitat superior de un plan orizontal care prelungeşte bolta palatină. Tehnica: se invită bolnavul să deschidă gura. de formă triunghiulară. Malformaţiile congenitale nu prea rare sunt: limba de aspect scrotal. cu 1/3 din volum proeminentă în lumenul faringian şi 2/3 situat intravelic. b) Bucofaringoscopia este metoda de investigare a etajului mijlociu al farigelui. la fel cele de culoare negricioasă sau brună. lucrări dentare defectoase. hematoame (hemofilici). despicată (gura de lup). adesea bimanual.

iar înapoia buzei sale superioare.5 cm.Peretele posterior poate bomba în adenoflegmonul retrofaringian al copilului. maligne. sifilitice. sau atrofice. Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital.. mucoasa uscată din ozena faringiană şi din uremie. o depresiune numită foseta lui Rosenmüller.Modificări ale amigdalelor palatine: congestii. tumori.17 Fig. cu suprafaţa reflectantă în sus. amigdală ce se continuă pe peretele posterior. ulceraţii (angina Plaut-Vincent. când sunt mici şi ascunse înapoia stâlpului anterior. ulceraţii (tumori). Tehnica: se proiectează lumina oglinzii frontale la nivelul istmului bucofaringian. . O hipertrofie unilaterală sugerează o tumoră de natură limfatică.Pe pereţii faringelui se pot vedea noduli şi ulceraţii tuberculoase. false membrane (difterie. loc de elecţie pentru debutul cancerului de rinofaringe. . zona Zoster). edeme (inflamaţii sau alergie). Ea trebuie încălzită imprealabil în apă caldă sau la flacăra lămpii de . amigdala faringiană a lui Luschka. separate de marginea posterioară a septului. Rinofaringele se mai numeşte nazofaringe. Oglinda de rinoscopie posterioară este mică. se apasă 2/3 anterioare ale limbii cu apăsătorul şi se introduce oglinda de rinoscopie posterioară pe dedesubtul şi înapoia vălului palatin.peretele posterior al farigelui este tras în sens orizontal spre partea sănătoasă ca o cortină. eventualele tumefacţii pulsatile. tumori. Peretele anterior este perforat de orificiile coanelor. se invită bolnavul să respire concomitent pe gură şi pe nas (sau să îşi lase „gâtul relaxat”). aşezată în unghi de 45° faţă de mâner. Pe pereţii laterali se găseşte un orificiu de formă triunghiulară.Paralizii ale constrictorilor faringieni (nv. La adult amigdala lui Luschka este atrofiată. vegetaţii (tumori benigne. Se pot constata sensibilitatea şi consistenţa ţesuturilor.Stâlpul anterior sau posterior pot bomba în caz de colecţii purulete subiacente (abces lojă amigdaliană. Corpii străini sunt mai frecvent oase de peşte înfipte în cripte. orificiul faringian al trompei lui Eustachio.Paralizii ale vălului (nv. Dacă bolnavul a fost amigdalectomizat. . c) Rinoscopia posterioară este manevra prin care se examinează rinofaringele şi ½ posterioară a foselor nazale. Sub nivelul amigdalei faringiene. X) când vălul deviază spre partea sănătoasă. IX) când apare „semnul perdelei” . Amigdalele pot fi hipertrofiate când prin volumul lor strâmtează mult istmul buco-faringian. depozite pultacee (pe fond congestiv). abcesul rece cervical. cu diametrul de 1-1. epifarige sau cavum. peteşii (sindroame hemoragice). o cută a mucoasei reprezintă marginea constrictorului superior. . cicatricea va îngloba de obicei ambii stâlpi. . herpes. Peretele superior prezintă un depozit de ţesut limfatic. anevrisme). sifilis primar sau terţiar). sarcom Kaposi în SIDA). Anatomic se întinde de la baza craniului până la un plan orizontal ce prelungeşte posterior palatul dur. plăgi). Resturile amigdaliene se observă ca grămezi de ţesut amigdalian înconjurate de aspectul cicatriceal postoperator. false membrane (difterie). hemopatii. 12 – Tehnica bucofaringoscopiei Constatările patologice cele mai fecvente: . erupţii diverse (sifilide. .Modificări ale mucoasei vălului: congestii. tumori.

cozile celor trei cornete şi extremitatea posterioară a meatelor. de formă triunghiulară. pe lângă o tehnică adecvată. foseta lui Rosenmüller. una optică şi alta din fibră de sticlă ce duce lumina de la o sursă externă în rinofaringe. peretele superior al rinofarigelui.18 spirt.Tehnica rinoscopiei posterioare Fig. care se introduce pe sub văl şi expune direct peretele posterior şi parţial pe cei laterali. 14 – Rinoscopia posterioară In mod normal.13a . care. În ultimul timp. Pe pereţii laterali se văd orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio. Fig. se văd cele două orificii coanale. investigaţia se face cu un instrument special denumit postrinoscop format dintr-un tub metalic ce conţine 2 căi. Pentru un examen amănunţit care să permită şi recoltarea unui fragment de ţesut. ţinând-o cu suprafaţa reflectantă în flacără şi controlând temperatura prin aplicarea monturii în tabachera anatomică a examinatorului. Din tehnica expusă rezultă că rinoscopia posterioară este un examen dificil. Tot pentru uşurarea examinării se poate folosi un specul cilindric special. . Reflexele de vomă care apar la atingerea accidentală a mucoasei faringelui pot fi reduse printr-o anestezie de suprafaţă cu Xilină sau Cocaină. iar între ea şi peretele posterior al faringelui apare o depresiune. acestea necesitând adesea o preanestezie cu un opiaceu (Mialgin) şi Atropină. cu amigdala faringiană ce prezintă aspect de ţesut limfatic brăzdat de cute antero-posterioare.13b. vălul palatin se poate ridica cu un instrument special sau cu două sonde Nelaton introduse pe fosele nazale şi extrase pe gură. tracţiunea pe aceste sonde trage vălul înainte şi îl ridică. 13c – Tehnica rinoscopiei posterioare Fig. cu buza posterioară proeminentă (torus tubaris). . cu mâner puternic (speculul Yankauer). motiv pentru care mânerul trebuie mişcat uşor în sens vertical şi rotat pentru a examina pe rând toată regiunea. Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii.Tehnica rinoscopiei posterioare Fig. imaginea care se vede este fragmentară. necesită şi colaborarea bolnavului. Reflexele se pot produce şi pe fond psihic.

corpi străini). 15 . calea nervoasă fiind nervul lingual – coarda timpanului. Funcţia de deglutiţie: se investighează prin anamneză. . 4.Speculul Yankauer III. La baza limbii se recepţionează gustul amar de către papilele caliciforme. iar în cea deschisă. Obstrucţia bucofaringelui sau a hipofaringelui determină insufucienţă respiratorie obstructivă superioară. în prima consoanele „m” şi „n” devin „b” şi „p” (pronunţă „babă” în loc de „mamă”). eventual sub ecran radiologic cu substanţă de contrast (cel mai bine se vede cu amplificator de strălucire). Fig. Funcţia fonatorie: rinolalia închisă sau deschisă au sonorităţi elocvente.19 În cabinet şi mai ales la copil. 2. vocalele devin diftongi. Funcţia senzorială: gusturile sărat. dulce şi acru se recepţionează pe 2/3 anterioare ale limbii. poate pătrunde în căile aeriene. Disgueziile sunt mai exprimate la cei ce poartă proteze dentare dar apar şi în paralizia facială. Bolul alimentar poate reflua pe nas (insuficienţă de văl palatin în malformaţii sau paralizii). • Patologic se pot vedea: • Obstrucţia coanei (imperforaţie coanală) • Secreţii purulente în meate • Hipertrofia cozilor de cornete • Hipertrofia amigdalei faringiene • Atrofia mucoasei cu cruste (ozena) • Procese infiltrative. informaţie transmisă prin nervul glosofaringian. vegetante (tumori. poate stagna în faringe (paralizie bulbară. intermediarul Wrisberg. 3. se poate folosi tuşeul faringian: medicul introduce degetul arătător în rinofaringele copilului. Uneori se poate produce spasm laringian. sifilis) d) Examinarea hipofaringelui: se face în cadrul examenului laringelui (laringoscopia indirectă). în cavitatea bucală. Dacă avem dubii se aşează un smoc de vată înaintea narinelor şi se observă mişcările acesteia în timpul vorbirii. ulcerative. Funcţia respiratorie obstrucţia rinofaringiană determină respiraţie bucală şi rinolalie închisă. prin asistarea la deglutiţia solidelor şi lichidelor. TBC. pe dinapoia vălului. miastenie). EXAMENUL FUNCŢIONAL: 1. sau poate regurgita în cavitatea bucală (stenoze.

laringele poate fi deplasat lateral (tumoră. Biopsia: din faringe este un examen facil şi adesea indispensabil. 2. Sunetul laringian poate fi influenţat de modificări toraco-pulmonare. Putem întâlni fistule mediane (de tract tireoglos) sau laterale (brahiale). nevroze.bolnavul poate prezenta: 1. produsă de modificări anatomice (malformaţii. corpi străini. Gustometria chimică foloseşte tampoane îmbibate în soluţii sapide. Capul bolnavului trebuie să fie în rectitudine sau uşoară extensie. după care bolnavul trebuie să-şi clătească gura. Durerea laringiană este exacerbată de deglutiţie. este o alterare a sunetului de fond laringian. întrucât din flora obişnuită a faringelui fac uneori parte germeni patogeni: Staphilococc. 3. de fonaţie şi poate iradia spre ureche. Pneumococci. ce în limbaj curent este înlocuit cu termenul „sindrom de dispnee laringiană”. stern şi cei doi muşchi sterno-cleido-mastoidieni. În afecţiunile obstructive ale laringelui. Scintigrafia poate fi utilă în unele cazuri. neuro-psihice. sindromul purtând numele de insuficienţă respiratorie obstructivă superioară laringiană. 2. poate avea şi etiologie laringiană. aplicate pe ½ din limbă. cum nici prezenţa Streptococcului β hemolitic nu are totdeauna semnificaţie patologică. Streptococc viridans. dispneea poate fi obiectivată prin semne clinice. proeminenţa cartilajului tiroid este vizibilă şi denumită „mărul lui Adam”. Inspecţia laringele se găseşte la mijlocul regiunii cervicale anterioare. la fel flegmoanele latero-cervicale. bacili Coli. Ea se face metodic: . Piocianic. 3. Tomodensitometria computerizată poate aprecia corect extinderea tumorală. aduce unele precizări utile: boli de coloană. Candida albicans. EXAMENUL SUBIECTIV . EXAMINĂRILE DE LABORATOR SPECIALE: 1. se testează cu ajutorul laboratorului. Limfografia poate decela invazia ganglionară a unui cancer faringian. anevrismele carotidiene. pericondrită). Dispnee. Arteriografia poate arăta pediculii unui angiofibrom sau angiom şi poate permite embolizarea selectivă a acestora. polii se aşează pe zona dorită a limbii şi se notează intensitatea curentului necesară pentru a provoca gustul metalic caracteristic. poate fi excesiv de proeminent (tumori. când este de obicei uscată şi însoţită de alte semne (disfonie. proeminenţe în regiunea hioidă (chiste) sau în regiunea glandei tiroide (tumori. 4. senzaţie subiectivă de lipsă de aer. EXAMENUL OBIECTIV 1. Simpla prezenţă a acestora nu înseamnă boală. II. anatomice sau funcţionale. În stări patologice. noduli tiroidieni). cu sau fără substanţă de contrast. La bărbaţii slabi. tumori) sau tulburări funcţionale ale musculaturii laringiene. nume lung. colecţie purulentă masivă). Disfonia. Examenul bacteriologic: al secreţiei faringiene trebuie interpretat numai în context clinic sau epidemiologic. Examenul radiologic: sub ecran sau pe filme. guşă. bacil Hansen. LARINGOLOGIA (EXAMENUL LARINGELUI) I. Tusea. chistele congenitale. Tot inspecţia pune în evidenţă două dintre semnele majore ale sindromului de insuficienţă respiratorie obstructivă laringiană şi anume coborârea laringelui în inspir şi tirajul suprasternal şi supraclavicular (apariţia unei depresiuni în aceste regiuni în inspir).20 tabes. inflamaţii. bacil Koch. IV. Apărarea imunitară. traumatisme. 2. discrinii. delimitată de unghiul dintre regiunea submandibulară şi cervicală. Numai prezenţa unora dintre germeni este semnificativă: bacil difteric. funcţia inelului limfatic Waldayer. Foarte mulţi bolnavi cu parestezii faringiene pe fond nevrotic sunt supuşi în mod incorect şi inutil la tratamente prelungite cu antibiotice sau antifungice din cauza interpretării eronate a unei analize de laborator. Adenopatia se manifestă prin tumefacţii laterale. Funcţia de apărare reflexul de vomă apare prin atingerea mucoasei faringiene. 5. endocrine. dispnee). Electrogustometria foloseşte curent galvanic. de apofiză bazilară. Palparea completează informaţiile culese la inspecţie.

ca o proeminenţă dură. Între corzi şi benzile ventriculare se găseşte o depresiune denumită ventriculul lui Morgagni care nu se poate vedea în oglindă. ceea ce se vede în partea inferioară este posterior. oglindă ce trebuie încălzită înainte de examinare ca şi la rinoscopia posterioară. De pe pereţii laringelui până la marginea epiglotei se întind două plici. aritenoizii. paralele cu corzile vocale – benzile ventriculare. Se apreciază prezenţa adenopatiei. După terminarea aerului expirator bolnavul trebuie să inspire adânc. două plici. se imobilizează laringele cu o mână iar cealaltă palpează diferitele regiuni prin mici mişcări de rotaţie. unite în partea anterioară şi care se îndreaptă posterior. mobilitatea în sens vertical şi orizontal. cu diametrul de 2-2. cicatrici). consistenţa. Examenul endocavitar a) Laringoscopia indirectă: este examenul de rutină. Acest spaţiu înconjoară posterior şi lateral laringele. plicile ariteno-epiglotice. afecţiuni de sistem (limfogranulomatoză. pentru a se insera pe aritenoizi . Între epiglotă şi baza limbii se găseşte o depresiune despărţită în două printr-o plică mucoasă (plica gloso-epiglotică) formând fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. locul unde se practică traheotomia de extremă urgenţă. laringelui sau tiroidei. Ea se practică cu ajutorul unei oglinzi de laringoscopie. forma. Mai jos. ca o potcoavă între regiunea submandibulară şi cervicală anterioară. Adenopatia poate fi inflamatorie acută sau cronică (TBC ganglionar). ♣ Mobilitatea activă a laringelui şi glandei tiroide care în timpul deglutiţiei suferă o ascensiune prin contracţia musculaturii subhioidiene. iar la marginea ei superioară se poate palpa osul hioid. Imaginea normală a laringoscopiei cuprinde o parte a hipofaringelui (ceea ce se găseşte în afara coroanei laringiene) şi laringele (înăuntrul coroanei laringiene). traheea cervicală se palpează cu capul în extensie. În mâna dreaptă ţine oglinda de laringoscopie pe care o introduce în cavitatea bucală.21 ♣ Palparea reperelor axului visceral: în mod normal unghiul cartilajului tiroid se simte bine. plicile ariteno-epiglotice. situată la 45° faţă de mâner. Între peretele posterior şi cei laterali ai faringelui şi laringe există spaţiul faringelui. fracturi laringiene. Aripile cartilajului tiroid se palpează între police şi medius. cartilajele aritenoide iar de la acestea la marginile epiglotei.5 cm. Sub acesta. În situaţii patologice. ♣ Mobilizarea laterală a laringelui determină o senzaţie denumită cracment laringian prin frecarea acestuia de coloana vertebrală. putem constata deformarea sa (traumatisme. Se poate constata emfizem subcutanat (plăgi înţepate laringo-traheale. Medicul prinde limba cu ajutorul unei bucăţi de tifon între policele mâinii stângi (pe faţa dorsală a limbii) şi index sau medius (pe faţa ventrală) şi o tracţionează uşor în afară. În acest moment solicită bolnavului să pronunţe lung vocala „E” şi aplică oglinda la baza luetei cu suprafaţa reflectantă în jos. tumori). Epiglota. laringele poate fi dureros (pericondrită). o proeminenţă dură arată prezenţa cartilajului cricoid. Deasupra se palpează o depresiune (membrana tirohioidiană). numărul. mediană. acesta ţine capul uşor flectat. de forma literei „Ω” . plica interaritenoidiană formează împreună coroana laringiană care este orificiul superior al laringelui. perforaţii esofagiene). Tracţiunea puternică răneşte limba de incisivii inferiori.corzile vocale. Tehnica: bolnavul deschide gura la maximum şi îşi proiectează limba afară. plicile faringoepiglotice. hematoame (hemofilici). uneori prea profundă şi acoperită de prea multe ţesuturi pentru a putea fi palpată. imobilizarea laringelui (tumori. de formă semilunară. spaţiu virtual care se deschide la trecerea bolului alimentar. În interiorul coroanei laringiene se observă două plici sidefii. volumul (în centimetri). Între cei doi aritenoizi se întinde plica interaritenoidă. sensibilitatea. În partea posterioară a imaginii se găsesc două proeminenţe mai albicioase. iar în partea anterioară peretele . 3. tumori limfoganglionare) dar adesea este vorba de adenopatie neoplazică în cancerele faringelui. Ceea ce se vede în partea superioară a oglinzii este de fapt anterior. În partea anterioară se observă baza limbii cu V-ul lingual şi depozite de ţesut limfatic ce poartă numele de amigdala linguală. ♣ Palparea ariilor ganglionare cervicale se face aşezându-ne înapoia bolnavului. verticală. Lobii glandei tiroide se caută de o parte şi de alta a traheei. Mai posterior apare epiglota. dispariţia cracmentului laringian (tumori laringiene sau ale farigelui). Deasupra corzilor vocale (lateral pe imaginea în oglindă) se observă două proeminenţe roz. Sub unghiul cartilajului tiroid se poate palpa o mică depresiune – membrana cricotiroidiană.

edeme (inflamaţii. Din cele expuse reiese că laringoscopia indirectă presupune colaborarea bolnavului. cu desen vascular vizibil. numai corzile vocale contrastează prin culoarea alb-sidefie. TBC). umedă. b) Laringoscopia directă este o metodă superioară precedentei. La copii colaborarea este adesea imposibilă şi au fost imaginate metode speciale de laringoscopie prin apăsarea limbii cu o spatulă specială dar care provoacă uneori spasme glotice redutabile. Spaţiul glotic cuprins între corzile vocale va avea forma unei fante. Imaginea laringelui în fonaţie va arăta corzile vocale apropiate. este glota fonatorie. micoze). ce pot fi sedate prin anestezia vălului şi a faringelui prin pulverizare de Xilină 4% sau Cocaină 5%. datorită unor reflexe vii. stenoze (congenital. în lumenul laringelui. . Bolnavul este culcat în decubit dorsal. 16 – Tehnica laringoscopiei indirecte În mod patologic se pot vedea: congestie a mucoasei (laringite). Alteori. de forma unui triunghi echilateral. cu capul în extensie forţată. plăgi. permite manevre instrumentale endolaringiene (vizualizare ventricul Morgagni. biopsii) dar necesită o preanestezie cu un opiaceu şi Atropină şi o bună anestezie de suprafaţă a hipofaringelui şi laringelui. corpi străini. ulceraţii. hematoame. apasă baza limbii şi pătrunde înapoia glotei. Aceasta este uneori greu de obţinut.22 faringelui cu cel al laringelui formează două unghiuri denumite sinusuri piriforme sau şanţuri faringolaringiene. tubul laringoscopului se introduce până în faringe. triunghiul glotic seamănă cu unul isoscel iar corzile sunt în poziţie intermediară. paralizii ale unei corzi vocale sau ambele. respiratorie. paloare (anemie. edeme alergice). În inspir forţat corzile vocale se depărtează în partea lor posterioară (prin depărtarea şi rotirea cartilajelor aritenoide) realizând glota în abducţie. a feţei inferioare a corzii vocale. false membrane (difterie. Mucoasa hipofaringelui şi a laringelui este de culoare roz. tuburi cu mâner puternic şi sursă de lumină. Fig. din cauza unei epiglote poziţionată prea posterior imaginea laringelui este ascunsă privirii. Ea se practică cu instrumente metalice. tumori. gargară cu Xilină sau bomboane anestezice. În respiraţia obişnuită. posttraumatic). în adducţie. chiste.

18 – Laringoscopie directă directă Fig. Tehnica fibrei de sticlă a permis utilizarea unui laringoscop flexibil. Lumina becului stroboscopului se aprinde cu o frecvenţă egală cu cea a vibraţiei corzilor vocale. 17 – Variante de laringoscoape (rigid şi flexibil) Fig. 19 – Imagine de laringoscopie O perfecţionare a metodei a constituit-o fixarea laringoscopului printr-un sistem de pârghii (laringoscopia în suspensie) care permite medicului utilizarea ambelor mâini. la bolnavul şezând. EXAMENUL FUNCŢIONAL: se execută concomitent cu cel fizic deoarece anumite tulburări funcţionale pot fi constatate la examenul obiectiv (paralizia unei corzi vocale). Ea se lucrează pe principiul stroboscopic din fizică. care se introduce prin fosele nazale şi faringe. până la laringe. cu anestezie de suprafaţă.23 Fig. Sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheală sau anestezie cu ventilaţie în jet se pot efectua intervenţii chirurgicale endolaringiene de precizie. folosind microscopul operator şi instrumente adecvate de microchirurgie sau cu laser. 1. Fig. Această vibraţie este preluată de un microfon plasat extern pe laringe şi transmisă la . 20 – Laringoscopie directă în suspensie III. Stroboscopia: este o metodă de evidenţiere a mişcării corzilor vocale.

de arcada dentară. ansa venei azygos. Examenul radiologic: completează datele culese de examenul clinic. întrucât lumina le surprinde în aceeaşi poziţie. bronhiile.24 partea electronică a aparatului. Stroboscopia are importanţă în depistarea defectelor mici de vibraţie. Radiografiile se execută din profil iar CT din faţă. mai lente sau mai rapide. • Segmentul toracic vine în raport cu aorta. • Adventicea. atunci la fiecare aprindere a luminii coarda va fi surprinsă în altă poziţie şi astfel mişcările ei devin vizibile. căutând să imite sunetele produse de profesor pe ecranul osciloscopului. O biopsie negativă nu exclude cancerul şi adesea trebuie repetată până se trage o concluzie valabilă. 2. Se practică ori prin laringoscopie indirectă cu pense curbe ori prin laringoscopie directă. Ca variante se pot utiliza citologia din exudat laringian recoltat cu un fragment de burete. la copil. Se pot vedea reduceri ale lumenului laringian. corzile vocale se văd imobilizate chiar în timpul fonaţiei. Biopsia: este un examen curent şi obligatoriu ori de câte ori leziunea poate ridica suspiciunea unui cancer. calibru de 19-22 mm. direct din laringe. sonografia: metode de înregistrare electronică a sunetelor emise de laringe. nervii recurenţi şi pneumogastrici. nervii recurenţi. Electroglotografia. Electromiografia: înregistrează potenţialele de acţiune neuromusculară şi poate face deosebirea între o imobilitatea a corzii prin paralizie nervoasă. prin artrită cricoaritenoidă sau invazie neoplazică. traheea. situat între faringe şi stomac. 2. Peretele esofagian este puţin rezistent: • Mucoasă de tip digestiv. Tomodensitometria computerizată poate depista unele leziuni ce nu apar pe radiografii. 4. • Segmentul subdiafragmatic este parţial acoperit de peritoneu. pleura mediastinală. Dacă însă cu ajutorul unui cursor se defazează puţin cele două frecvenţe (ale corzilor şi ale becului). împingerea organelor vecine. făcând o laringoscopie indirectă. cordul. supuraţii). Se pot folosi substanţe de contrast (lichide sau pulberi aspirate). în funcţie de poziţia cursorului. Raporturile esofagului sunt deosebit de importante: • Segmentul cervical vine în raport cu traheea. În această situaţie. la adult şi 18-20 cm. EXAMINĂRILE DE LABORATOR SPECIALE: 1. Pe traiect are trei stâmtori fiziologice: • Strâmtoarea superioară. Se folosesc în special în şcolile de deficienţi auditivi unde copilul surd învaţă să pronunţe sunetele. sau puncţia bioptică din masele tumorale accesibile din exterior. distrugeri ale cartilajelor (tumori. • Strâmtoarea inferioară sau diafragmatică la 36 cm. crico-faringiană sau „gura esofagului” situată aproximativ la nivelul C6 şi la 14-16 cm. . în special la cântăreţi. Doar VEMS este influenţat în obstrucţiile laringelui. nu sunt specifice pentru laringe. ganglioni limfatici. • Strâmtoarea mijlocie sau bronhoaortică la 25-27 cm. ESOFAGOLOGIA ŞI TRAHEO-BRONHOLOGIA SEMIOLOGIA ESOFAGULUI Repere anatomice: esofagul este un organ tubular. de arcada dentară. lobii tiroidei. IV. pachetul vasculonervos al gâtului. • Musculatura cu fibre striate în jumătatea superioară şi netede în cea inferioară. mai ales adenopatia laterocervicală. Probele ventilatorii: foarte utile în pneumologie. fracturi. Lungimea lui este de 2528 cm. pavimentos stratificat. canalul toracic. 3. de arcada dentară.

intrând pe dinapoia laringelui în lumenul esofagului. mai ales atunci când se face pentru extragerea unor corpi străini vulneranţi (ace. . Disfagia este simptomul principal pentru care pacientul consultă medicul. pentru că esofagul nu are sensibilitate. 5. progresiv. pirozis. uneori scame de vată îmbibate în Bariu sau biscuit baritat. Examenul direct palparea poate explora în oarecare măsură numai esofagul cervical. înţepături. 2. Manometria esofagiană este indicată în tulburări funcţionale. dar are o orientare uşor spre stânga. este intermitentă. plăgi. sindrom infecţios. 2. Poate diferi după cum aparţine unui sindrom esofagian organic sau funcţional. Tulburări senzitive constau în senzaţii de arsură. este mai uşor de suportat de bolnav şi expune mai bine leziunile parietale. Manevra prezintă riscuri dat fiind peretele fragil şi vecinătatea mediastinului şi a cavităţii peritoneale. mai frecvent Sulfat de Bariu. Accesele de sufocare apar mai rar. • Radiocinematografia poate explora bine funcţia esofagului. Examenul radiologic • Radioscopia sub ecran sau la monitorul amplificatorului de strălucire. În caz de corp străin durerea interscapulară este de rău augur. Fetiditatea halenei apare mai rar. 3. Explorarea izotopică se utilizează rar. selectivă pentru unele alimente. uneori pentru lichide. fără prezenţă de suc gastric. Bolul alimentar suferă mici întârzieri în tranzit la nivelul strâmtorilor. lichid păstos. Hematemeza poate apare în varice esofagiene. Este cu atât mai precoce cu cât obstacolul este mai sus. Se poate face şi cu instrumente flexibile – fibroscop. 3. Durerea localizată epigastric. Tehnica esofagoscopiei cu tub rigid se aseamănă cu laringoscopia directă: bolnav aşezat în decubit dorsal. Tuburile rigide oferă posibilitatea de extragere a corpilor străini. tumori. Semne generale scădere în greutate. oblic. proteze). cu sistem de iluminare diferit după model (proximală. cu capul în hiperextensie. I. Când se bănuieşte o perforaţie bariul este contrandicat şi se indică Lipiodol care se poate resorbi din ţesut. disfagia se instalează brusc.25 Funcţia esofagului este de transport activ al alimentelor. 8. sugerând perforaţia peretelui. tubul pătrunde în farige şi apoi apasă baza limbii. biopsii mai profunde şi tratament dilatator în stenoze postcaustice. se utilizează substanţă de contrast. Din acest motiv se practică după examen radiologic. 7. constricţie cervicală. În primul caz disfagia se instalează lent. antero-posterior. tenace. perturbând la început tranzitul solidelor şi la urmă şi al lichidelor (stenoza totală). cu iradiere cervicală denotă un spasm sau agresiunea ţesuturilor vecine. EXAMENUL OBIECTIV 1. lateral sau în poziţie Trendelenburg. 4. Regurgitaţia constă în reîntoarcerea în cavitatea bucală a alimentelor nedigerate. 4. fibră de sticlă cu lumină rece). astenie. retrosternal. cu preanestezie de suprafaţă dar şi mai comod cu anestezie generală şi relaxare musculară. 6. II. Sialoreea sau hipersalivaţia apare reflex în cazul localizării unui corp străin în jumătatea superioară a esofagului. 6. 5. prin mişcări peristaltice. Fibroscopul se mânuieşte mai uşor. În cazul sindromului funcţional. ulcer esofagian. Direcţia tubului este variabilă în funcţie de regiunea la care se găseşte vârful acestuia. distală. Citologia exfoliativă se examinează citologic lichidul extras prin spălătura leziunii sau prin abraziunea cu diverse instrumente. • Radiografia cu sau fără substanţă de contrast. Esofagoscopia este o metodă directă de explorare folosind tuburi metalice rigide. • Tomodensitometria computerizată poate aduce precizări utile despre mediastin. EXAMENUL SUBIECTIV 1.

estragerea corpilor străini. tomografia. EXAMENUL SUBIECTIV . Hipoacuzia sau surditatea este diminuarea acuităţii auditive. mucopurulentă (otite tubare). să practice traheobronhoscopia şi să pună datele culese la dispoziţia celorlalţi specialişti. Durerea otică se numeşte otalgie sau otodinie. Unele persoane au o sensibilitate la curenţi sau la frig. Tuburile rigide permit biopsii largi. • Sindromul secretor . sanghinolentă (polipi auriculari sau . sau relatează că aude mai bine în mediu zgomotos (întrucât lumea vorbeşte mai tare). cauterizarea electrică.R. Fibroscopul flexibil permite însă explorarea unor bronşii de calibru mai mic. OTOLOGIA A) EXAMENUL ANALIZATORULUI AUDITIV I. sau subiective (majoritatea). bronhografia sunt efectuate de celelalte specialităţi. Hipoacuzia „neurosenzorială” denumită impropriu şi de percepţie sau de recepţie este produsă de leziuni în urechea internă. Celelalte explorări: radioscopia. aşezat în conductul auditiv al bolnavului). când se numeşte otalgie reflexă. uneori au tulburări calitative ale fonaţiei. Întrucât traheea şi bronhiile au un schelet cartilaginos. Întrucât pneumologia. radiografia. care durează câteva secunde sau minute.26 SEMIOLOGIA TRAHEO-BRONŞICĂ: • Sindromul respirator . coloana vertebrală cervicală. • Sindromul excretor . Hipoestezia conductului apare în paraliziile faciale şi în neurinomul de acustic. purulentă fetidă (otite colesteatomatoase). Sindromul senzitiv . clapele din dreapta ale pianului (pierd cu precădere frecvenţele înalte). când au originea în cohlee sau în staţiile de releu până la cortex. Acufenele fiziologice sunt ţiuituri ale unei urechi. de obicei fără tulburări de fonaţie. Copiii surzi îşi însuşesc greu limbajul sau rămân surdo-muţi. ultimii molari. Hipoacuzia de transmisie nu poate depăşi 60 dB. ftiziologia şi chirurgia toracică se ocupă de afecţiuni pleuropulmonare. Uneori îl deranjează masticaţia sau paşii pe ciment cu încălţăminte cu talpă dură. Hipoacuzia poate fi „de tip transmisie” cînd leziunile se găsesc în urechea externă sau medie şi bolnavul relatează că îşi aude propria voce mai tare (autofonie).obstrucţia traheei determină un sindrom dispneic cu caracter mixt. Ea poate avea origine otică sau poate fi provocată de afecţiuni ale altor organe (ATM. Bolnavii nu îşi aud bine propria voce. Dintre afecţiunile otice. apoi a fost învăţată şi de către pneumologi. laringe. Sindromul secretor sau otoreea . Ele denotă în general o iritaţie a celulei nervoase auditive. faringe. vorbesc mai tare. extirparea endoscopică a unor tumori. le aude şi examinatorul (cu ajutorul unui stetoscop fără capsulă. cu laser sau crio-cauterizare unor leziuni.L. cele mai dureroase sunt furunculul CAE şi cancerul urechii. Alteori înţeleg greu cuvintele deşi aud relativ bine muzica (presbiacuzia). 3. manevra de bronhoscopie este mai puţin riscantă decât esofagoscopia. peste această intensitate bolnavul aude direct cu urechea internă.L. glande salivare) cu iradiere în ureche.bolnavul acuză unul sau mai multe din următoarele sindroame otice. Acufenele sunt sunete pe care bolnavii le aud în ureche şi care nu provin din mediul exterior. motiv pentru care vorbeşte mai încet. Scurgerea otică (otoreea) poate fi seroasă. Când auzul este pierdut în totalitate vorbim de cofoză. Traheobronhoscopia: a fost practicată iniţial de specialiştii O. rămâne ca specialistul O. Declară că nu aud bine soneria telefonului. Ele pot fi obiective. mucoasă. 4.se manifestă prin modificări cantitative şi calitative ale secreţiei traheobronşice (hiper sau hiposecreţie). Hipoacuzia este „de tip mixt” atunci când coexistă primele două tipuri. Pruritul conductului apare în eczeme dar reprezintă adesea un pretext pentru scărpinat. nervul cohlear sau sistemul nervos central.se manifestă prin tulburări de excreţie datorită vâscozităţii secreţiilor. tulburări în mişcarea ciliară şi a forţei curentului expirator.R. Totuşi au rămas specialităţii noastre unele aspecte de urgenţă maximă şi de gravitate şi anume: corpii străini din arborele traheo-bronşic. atât inspirator cât şi expirator. patologia traheei cervicale. 2. 1. aspirarea eficace a secreţiilor vâscoase.

Pielea care îl căptuşeşte este foarte subţire. Se inspectează şi regiunea anterioară a pavilionului. Se alege cel mai larg specul care pătrunde cu uşurinţă în conduct şi se împinge treptat până depăşim zona externă care are fire de păr. cicatrici postoperatorii. se trage de pavilion în sus şi înapoi (la sugar în jos) şi cu mâna omonimă urechii se introduce speculul auricular în conduct.5 cm. cartilaginoasă. Tracţiunea pavilionului în sus şi înapoi redresează curbura externă. tumori). preauricular sau pretragian. unde putem vedea fistule congenitale. EXAMENUL OBIECTIV 1. 22 – Puncte palpatorii 2. partea cea mai îngustă fiind la mijloc. Se palpează 3 puncte de elecţie: punctul antral ce corespunde proiecţiei superficiale a antrului mastoidian. dar fidelitatea sa nu depăşeşte 30% şi numai dacă manevra se execută apăsând pe tragus şi obstruând cu acesta conductul sugarului. el are forma de „S” atât în secţiune orizontală cât şi frontală. Otoscopia este manevra prin care se examinează CAE şi membrana timpanică. Inspecţia. şi o lărgime care variază între 6 şi 10 mm.27 tumori). muguri cartilaginoşi (poliotie). 21 – Pavilionul auricular (elemente constitutive) mastoidiene Fig. Conductul nu este rectiliniu. Palparea. La sugar semnul Vacher (reacţii de apărare la apăsarea tragusului) a fost interpretat ca prezent în otitele medii. afecţiuni dermatologice (infecţii. în a cărei parte anterioară se deschide CAE. 3. Tehnica: se proiectează lumina la nivelul orificiului extern al CAE. unde scheletul cartilaginos al jumătăţii externe este înlocuit cu scheletul osos al timpanului (istmul conductului). proeminenţa tragusului. Regiunea retroauriculară sau mastoidiană poate prezenta infecţii tegumentare (intertrigo). Mobilizarea pavilionului sau presiunea pe tragus pot fi dureroase în afecţiunile jumătăţii externe a conductului: furuncul. CAE are o lungime de 2. otită externă difuză. LCR (otoree cerebrospinală sau otolicvoree. apare după traumatisme accidentale sau chirurgicale). în jumătatea externă cu fire de păr şi glande care secretă cerumen . Regiunea subauriculară se mai numeşte parotidiană şi poate prezenta tumefacţii ganglionare sau parotidiene (parotide. punctul vârfului mastoidei şi punctul sinusal situat pe marginea posterioară a mastoidei şi care e sensibil în tromboflebita sinusului lateral. cu detaliile sale: cavitatea centrală denumită conca. proeminenţa circumferenţială a helixului. tumori). sânge franc (otoragie care apare în traumatisme. lobulul care este lipsit de schelet. fistule. tuberculoza urechii sau tumori). . tumefacţii (pericondrită. situat puţin înapoia şi deasupra CAE. prea mare (macrotie). othematom). În mod patologic putem observa un pavilion decolat (ureche în ansă). Palparea regiunii mastoidiene poate fi dureroasă în mastoidite. II. Se inspectează pavilionul auricular. fistule. tumefacţie şi congestie (mastoidită). în jumătatea internă este lipsită de fanere şi ţesut subcutanat. Fig. Se palpează întreaga regiune descrisă la inspecţie. a antihelixului care se bifurcă în partea superioară pentru a forma foseta naviculară. adenopatie.

deasupra ligamentelor timpano-maleolare şi a mânerului ciocanului. Această parte. translucidă. anterosuperior. Patologia CAE şi a urechii medii se poate manifesta astfel la otoscopie: • Absenţa conductului (atrezia) sau stenoze cicatriciale. pietricele. Are un diametru de aproximativ 10 mm. sanghinolent. Astfel. cu fibre radiare şi circulare. prin două axe: una care continuă inferior mânerul ciocanului şi cealaltă. 4/5 din suprafaţă. vată. alungită. 24 – Otoscopia cu ajutorul otoscopului Membrana timpanică închide conductul în partea internă. ligamentul Gerlach şi cele două ligamente timpano-maleare împart membrana în două zone: cea inferioară. care se opreşte la mijlocul membranei. denumită umbo. strălucitoare. • Sânge lichid sau cheaguri (traumatisme. porţiunea cea mai deprimată. uneori cu concreţiuni colorate cu aspect de carton înmuiat (micoze). Membrana nu este plană ci conic-concavă. Culoarea lui este cenuşie. larve). are grosimea de aproximativ 1/10 mm. este înlocuit de scuama temporală şi aici inserţia se face direct pe os. este mânerul ciocanului. În partea superioară stratul conjunctiv este slab reprezentat. mânerul ciocanului are o apofiză ascuţită. Structura ei este fibroasă. o pată albicioasă. se mai numeşte membrana Schrapnell. dop epidemic albicios. Postero-superior se vede uneori. usturoi) sau animaţi (insecte. polipi auriculari. În centrul membranei se vede o pată albicioasă.28 Fig. proeminentă. În partea antero-inferioară a pars tensa se observă un reflex luminos de formă triunghiulară. pars tensa a fost împărţită în cadrane. Din punct de vedere topografic. coborând de sus în jos şi dinainte înapoi. trecând prin umbo şi care delimitează cadranele antero-inferior. Inserţia membranei pe osul timpanal se face într-un şanţ (sulcus tympanicus) printr-un ligament vizibil. la nou născut fiind aproape orizontală. are un strat conjunctiv subţire. . iar la adult tinde spre 45°. tumori). În porţiunea sa superioară. acoperite la exterior de o membrană foarte subţire iar la interior de epiteliul urechii medii. care este apofiza descendentă a nicovalei. triunghiul luminos al lui Politzer. 1/5 din suprafaţă. postero-inferior. 23 – Tehnica otoscopiei Fig. perpendiculară pe prima. ligamentul lui Gerlach. Ligamentul lui Gerlach părăseşte timpanul în porţiunea superioară şi traversează membrana timpanică până la mânerul ciocanului. denumită pars tensa circumscrisă de formaţiunile ligamentare şi pars flaccida situată superior. postero-superior. prin transparenţa membranei. şi o poziţie oblică de sus în jos şi din afară înăuntru. • Puroi mucos sau cremos. realizând două ligamente timpano-maleare anterior şi posterior. fetid sau nu (otite externe sau medii). scurta apofiză a ciocanului. • Corpi străini inerţi (dop de cerumen brun închis sau deschis. În porţiunea superioară osul timpanal lipseşte.

Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor este utilă întrebuinţarea diferitelor sisteme optice măritoare: • lupă care măreşte de 2 ori şi care trebuie aşezată în apropierea speculului auricular uşor oblic (pentru a nu reflecta în ochiul nostru lumina oglinzii). • Microscopul operator este cel mai bun sistem optic.29 Tegument subţiat cu descuamaţii (eczemă). uneori până la peretele intern al casei timpanului: puroi. • Otoscopul cu lumină distală este un instrument format dintr-un specul auricular montat pe un mâner (în mâner există baterii electrice). membrane epidermice albicioase ale colesteatomului. speculul are un bec miniaturizat ce aruncă fasciculul luminos spre membrana timpanică şi este prevăzut cu o lupă ce poate fi introdusă sau scoasă din axul optic. are privirea binoculară. denotă o otită benignă. cele postero-superioare marginale. Prin perforaţie se poate vedea conţinutul urechii medii. Putem observa congestie a membranei. toate în otite. tumefiat difuz (otită externă difuză). cu mânerul ciocanului orizontalizat (otită fibroadezivă) sau poate bomba (otita supurată acută). lumină bună şi poate mări între 5-50x. edem cu ştergerea reperelor (otita acută). • Speculul Siegel care are din construcţie o lupă montată oblic în partea sa externă. • În otita acută perforaţiile sunt greu de observat din cauza edemului membranei. • În otita tuberculoasă se văd multiple perforaţii timpanice. pustule (otomastoidită).R. tumori. polipi. Membrana timpanică poate fi aspirată. • Otoscopul cu fibră de sticlă prezintă avantajul unei lumini suficient de intense pentru a permite fotografierea. În tumori se văd granulaţii şi zone infiltrate. granulaţii (histiocitoza X. în contact cu osul. • Fig. • Peretele anterior împins în lumen (fractură) sau cel posterior împins în lumen (mastoidită acută). tumefiat în jurul unui fir de păr (furuncul). care nu ajung la inserţia osoasă. otite cronice). cheaguri.L. 25 . granulaţii. precum şi cele din pars flacida sunt martore ale prezenţei colesteatomului. mucus. Canula e montată la un sistem de aspiraţie (mecanic. Otoscopia este uşurată de aspirarea secreţiilor cu ajutorul unor canule de aspiraţie confecţionate din ace de injecţie intramusculară îndoite şi al căror vârf a fost polizat. flictene hemoragice (otita gripală). flictene hemoragice (otita gripală).Microscop operator utilizat în O. . perforaţii diverse: • Cele posttraumatice recente prezintă cheaguri cu cruste pe margini. • În otitele cronice perforaţiile în pars tensa. trompă cu vid).

cu o minimă pierdere de energie.5 mm). • Defazarea: sistemul lichidian al urechii interne ar putea fi comparat cu un tub încurbat. iar viteza de deplasare a sunetului prin mediu solid este de aproximativ 10 ori mai mare decât prin aer. în funcţie de frecvenţă. Unda de presiune ajunge la membrana timpanică prin CAE. La nivelul ferestrei ovale. 512. ♠ Timbrul are o importanţă mai mică în otologie. Cercetarea mobilităţii membranei timpanice cu ajutorul speculului Siegle. Câmpul auditiv al omului se întinde de la 16 Hz (16 cicli/s) până la 20. Membrana vibrează de o parte şi de alta a poziţiei sale de repaus. deoarece se transmit prin lanţul de osişoare. 1024. se realizează presiuni şi depresiuni ritmice ale aerului din conduct. prin fereastra ovală. deschis cu ambele capete în urechea medie. după care ciclul de repetă.30 4. se observă deplasări ale acesteia. ♠ Intensitatea sau tăria sunetului este determinată de energia fizică a undei de presiune. 5. întrucât nu sunt compresibile. alegând corespunzător partea care se introduce în ureche. Dacă energia sonoră ajunge concomitent la ambele ferestre. Trei sunt mecanismele de recuperare a acestei reactanţe: • Diferenţa de suprafaţă dintre membrana timpanică şi talpa scăriţei (10/10 mm. 64. montată la specul.000 Hz (ultrasunete) nu sunt auzite. Salpingoscopia se execută cu ajutorul unui tub optic cu privire laterală şi cu sursă de lumină ce se introduce prin fosele nazale până în dreptul orificiului faringian al trompei. Se întrebuinţează un tub de cauciuc cu două olive sau un stetoscop fără capsulă. în jurul frecvenţei de 1000 Hz. talpa (platina) scăriţei transmite energia sonoră lichidelor urechii interne. În caz de sufluri vasculare auscultaţia trebuie făcută şi pe craniu precum şi la nivelul gâtului. Exprimat în dB. 4096. faţă de 3/1. se bazează pe faptul că acest specul prevăzut cu lupă. Sarcina de a menţine echipresiunea în casa timpanului o are trompa lui Eustachio. Între mărimea fizică şi cea fiziologică există un raport logaritmic. închisă de talpa scăriţei şi fereastra rotundă. aşa cum se propagă între timpan şi fereastra rotundă. Astfel. obturată de o membrană elastică. câmpul auditiv se întinde de la 1 dB la 110-120 dB. Cu ajutorul unei pere de cauciuc. care se deschide în timpul deglutiţiei prin contracţia muşchiului peristafilin extern care este şi tensor al vălului palatin. În cazul în care membrana timpanică este mobilă. presiune menţinută prin existenţa unei presiuni egale a aerului în urechea medie şi în mediul ambiant. 128. până la 110 dB. În mod fiziologic sunetele ajung la fereastra ovală mai iute. III. • Funcţionarea lanţului de osişoare ca o pârghie de gradul I. poate fi aplicat etanş în conduct. peste care senzaţia sonoră devine dureroasă. Drumul pe care îl străbate sunetul până la senzaţia auditivă este complicat. 8172. dB.000 Hz. Sunetele sub 16 Hz (infrasunete) se aud ca bătăi separate iar cele peste 20. Sunetul este o undă mecanică cu propagare longitudinală prin mediul ambiant şi are trei caracteristici: ♠ Frecvenţa sau înălţimea este reprezentată de numărul de cicli de presiune pe secundă. dacă sunetul ajunge în faza pozitivă . Câmpul auditiv este împărţit în octave iar octava în tonuri (sau note): nota Do are 16 Hz. Frevenţa este invers proporţională cu lungimea de undă. 6. este cea mai mică diferenţă de intensitate pe care urechea o poate discrimina. pierderea ar fi în jur de 50 dB. Auscultaţia urechii se face ori de câte ori bolnavul acuză acufene pulsatile sub formă de sufluri sau pocnituri ce sugerează contracţii ale muşchilor urechii medii sau ai trompei. unda sonoră ajunge la fereastra ovală prin lanţul de osişoare. EXAMENUL FUNCŢIONAL În acest capitol vom descrie funcţia auditivă a urechii. Dacă se aplică o energie sonoră în apropierea unui lichid numai 1% din energie se va transmite lichidului. Frecvenţa cea mai bine auzită de urechea umană este de 1000 Hz. Măsurile fizice sunt foarte mari dar măsura fiziologică. apoi 32. Exprimată în unităţi fiziologice. Fiecare ciclu este format din faza de presiune pozitivă urmată de faza de presiune negativă. datorită rezistenţei întâmpinate la trecerea energiei din mediul gazos în cel lichid. lichidele nu pot intra în vibraţie. către frecvenţele extreme câmpul se îngustează. Intensităţile sunt percepute diferit. De la membrana timpanului. Vocea umană se întinde între 250 şi 2000 Hz.

care transformă energia mecanică în impuls nervos.la pavilion sau vom utiliza vocea de conversaţie. Ele se pun în vibraţie prin lovirea lor de un corp dur. ci este un semnal codificat. informaţia sonoră devine conştiinţă sonoră. Examinatorul va folosi. Dacă examinatul nu aude. 10) cât şi frecvenţe grave (1. Intensitatea sunetului diapazonului scade destul de repede (se amortizează). iar cealaltă ureche îi este mascată de către soră. Cealaltă mână a sorei împiedică ochii pacientului să vadă buzele examinatorului (unii surzi fac labiolectură). Impulsul trece prin ganglionul spiral. Aria auditivă primară. vocea umană şi diapazoanele. format din grupuri de impulsuri şi pauze (aşa cum funcţionează şi calculatorul). la nivelul scoarţei temporale. 2048 Hz. oliva bulbară. apoi lemniscul lateral. cu armonice care durează puţin. Fig. Pe cale osoasă sunt auzite în mare parte sunetele produse în interiorul corpului: masticaţie. când se foloseşte aparatura electronică şi se numesc metode audiometrice. 26 – Set complet de diapazoane . de preferat rotula examinatorului (cele sub 500 Hz. Examinatul este orientat cu urechea testată spre examinator. La fel. tuberculii quadrigemeni posteriori. Se notează cu CA. sau pot fi de resortul medicului specialist. prin introducerea degetului în CAE şi executarea cu mâna a unei vibraţii. Acumetria instrumentală foloseşte diapazoanele. 25 solicitând ca examinatul să repete cu voce tare ce aude. Această cale care foloseşte elementele anatomice ale urechii externe şi medii se numeşte în otologie conducere aeriană şi este cea mai rentabilă. cifre şi grupuri de cifre. Energia sonoră poate ajunge să pună în vibraţie lichidele urechii interne şi direct prin oasele craniului. 85. Se utilizează în mod obişnuit diapazoanele de 64. 8). prin striile acustice. .) şi ciupirea braţelor cu unghiile degetelor police şi medius (cele peste 500 Hz. vocea proprie. Impulsul nervos nu este reproducerea microfonică a frecvenţei sunetului. 512. 2. într-o cameră obişnuită. a 3-a circumvoluţiune. la cealaltă va fi în faza negativă şi invers. Cele 3 mecanisme recuperează pierderea de 50 dB. 94. La nivelul urechii interne există nişte celule înalt specializate (celule auditive ciliate). pentru limba română. cele acute au braţele mai scurte. atunci probabil că auzul său este normal. Dacă nu suntem siguri de rezultat. Acumetria fonică se bazează pe faptul că. Dacă examinatul repetă corect peste 80% dintre cuvinte. acumetria fonică este o metodă destul de fidelă. la îndemâna medicului din cabinetul de medicină generală şi poartă numele de metode acumetrice. ne vom apropia la 3m. Acestea sunt instrumente metalice formate dintr-un mâner şi două braţe. . Acumetria foloseşte în prezent. Metode de investigare ale auzului pot fi simple. corpii geniculaţi. Folosită corect. Diapazoanele emit sunete calibrate ca frecvenţă. sunetele înalte din mediul extern se aud în parte pe cale osoasă. 128. notată cu CO şi care este mai slabă. orientând medicul în privinţa auzului pacientului. uşoară. pentru a se răspândi apoi. sau în loc de „doi” pronunţăm „noi” sau „moi”. Va şopti deci grupuri ca 59. Astfel.la 1m. ajunge în nucleii acustici dorsal şi ventral din trunchiul cerebral. vocea şoptită se aude în mod normal de la 6 metri iar cea de conversaţie la 30 metri. 6. 1024. Mărimile lor sunt diferite: cele grave au braţele mai lungi. 4. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse. ca surse de sunet. 9. înconjurată de ariile de relaţie formează capătul central al analizatorului. care au atât frecvenţe înalte (5.). putem modifica unele cuvinte: în loc de „unu” să spunem „tunu” sau „tutunu”. Integrată în SNC. diapazonul aplicat pe craniu este auzit şi vorbim în acest caz despre conducerea osoasă. întrucât punerea în vibraţie a oaselor craniului se face cu pierdere mare de energie. 1.31 la una din ferestre. 256.

denumită aeriană (CA). Bolnavul este solicitat să semnaleze momentul când aude cel mai slab sunet în cască. ♠ Aude în urechea bună sau mai bună (Weber lateralizat la urechea bună) semnifică hipoacuzie de tip neurosenzorial c) Proba Rinné compară între ele conducerea osoasă (CO) cu cea aeriană (CA). când diapazonul nu se mai aude pe mastoidă nu se mai aude nici la conduct. pe frunte sau oasele proprii nazale) şi se solicită bolnavului să spună în care ureche aude sunetul. pe conducerea osoasă (CO). ţinându-l de mâner. Audiometria tonală foloseşte un aparat electronic care emite sunete între 64 şi 4000 Hz. ♣ Rinné pozitiv prescurtat patologic. probele de acumetrie dau răspunsuri contradictorii. Sunt trei posibilităţi de răspuns: ♠ Aude în ambele urechi. este aşezat pe apofiza mastoidă a urechii testate. În acest moment mutăm diapazonul cu braţele în dreptul CAE şi întrebăm dacă mai aude. când diapazonul pe mastoidă a fost auzit un timp scurt (de exemplu 5 sec. sau nu poate preciza în care ureche aude (Weber indiferent) care semnifică auz normal sau scăzut identic bilateral. dreaptă sau stângă. Se caută apoi pragul pe frecvenţele superioare şi inferioare. începând cu frecvenţa de 1000 Hz.) dar a mai fost auzit la conduct un timp egal. care caută pragul auditiv atât pe CA cât şi pe CO. Arată auz normal. 27 Weber – Proba Fig.). Fig. fiecare diapazon în vibraţie. Curba obţinută. Este caracteristic pentru hipoacuzie de tip neurosenzorial. Diapazonul 256 în vibraţie este aşezat pe linia sagitală a craniului (pe vertex. cu braţele la o distanţă de 1-2 cm. aşa că această curbă reprezintă starea urechii interne şi a analizatorului auditiv. Sunetele pot fi emise în cască (CA) sau în vibrator. Sunt trei posibilităţi de răspuns: ♣ Rinné pozitiv. se înscrie în grafic cu puncte unite prin linii. ♣ Rinné negativ. b) Proba Weber face comparaţie între cele două urechi. care se notează cu paranteze deschise după urechea testată. 3. Se repetă căutarea pragului folosind vibratorul plasat pe apofiza mastoidă. Menţionăm că pe conducerea osoasă este testată direct urechea internă.32 Cu diapazonul se efectuează următoarele probe: a) Câmpul auditiv: se oferă la fiecare ureche. În cazul unei hipoacuzii de tip mixt. la intensitatea dorită de examinator. în dreptul frecvenţei auzite. Se notează cu plus sau minus. curbele aeriană şi osoasă sunt suprapuse şi situate între 5 şi 10 dB. solicitând bolnavului să ne spună când nu mai aude sunetul (în mod normal după 20 sec. ♠ Aude în urechea surdă sau mai surdă (Weber lateralizat la urechea surdă) semnifică hipo-acuzie de tip transmisie. de obicei tot atât timp cât a fost auzit şi la mastoidă. sau în craniu. Audiometria constituie un mod de examinare modern. ştiinţific. semnificând hipoacuzie de tip transmisie. Cel mai obişnuit examen audiometric este audiograma tonală liminară. Diapazonul 256 (sau 512) în vibraţie. de pavilion şi întrebând bolnavul dacă aude. 28 . care se aşează pe mastoidă (CO) sau pe vertex (Weber audiometric). În mod normal. cînd diapazonul care nu se mai aude pe mastoidă se aude în continuare la conduct. – Proba Rinné Probele de acumetrie instrumentală aduc mai degrabă informaţii calitative asupra hipoacuziei (tipul ei) decât cantitative (nivelul hipoacuziei). obţinându-se curba osoasă (CO).

). Fig.4dB). în cazul în care hipoacuzia neurosenzorială este periferică şi defecţiunea este în cohlee.2-0. curba osoasă rămîne normală. dacă dorim să păstrăm pragul. iar cea aeriană este suprapusă peste cea osoasă. dar cea aeriană coboară (până la maxim 60 dB. Astfel. În hipoacuzia neurosenzorială curba osoasă este deplasată faţă de normal. 30 – Audiogramă tonală (hipoacuzie mixtă) . în principiu constau în pierderea pragului inferior al câmpului auditiv cu păstrarea celui superior. se observă distorsiuni de intensitate şi frecvenţă: distorsiunile de intensitate sunt mai uşor de testat şi se numesc „recruitment”. Hipoacuzia mixtă prezintă o cădere a curbei osoase şi o distanţare în plus a celei aeriene. apare un fenomen de oboseală. 29 – Audiogramă tonală(hipoacuzie de tip transmisie bilateral) Fig. astfel încât bolnavul pierde rapid sunetul la intensitatea de prag şi în decurs de un minut se poate ajunge la 40 dB. claxoane) deşi urechea sa este surdă: audiometric el poate discrimina intensităţi mai mici de 1 dB (0. Când hipoacuzia neurosenzorială periferică recunoaşte o suferinţă a nervului auditiv.33 În hipoacuzia de transmisie. Audiometria poate depista uneori sediul leziunii. bolnavul relatează că îl deranjează zgomotele mai puternice (uşi trântite. astfel încât câmpul auditiv este înghesuit pe o distanţă de numai 40-50dB Clinic.

Testul Stenger oferă două sunete de aceeaşi frecvenţă la ambele urechi. altele declanşează jocuri. Investigarea auzului la nou născut se face cu aparate ce produc sunete peste 60 dB şi care declanşează diverse reacţii din partea copilului (reflexul Moro. cuvinte sau fragmente de cuvinte. Se notează procentajul de cuvinte pe care bolnavul le reproduce corect cu vocea sa. Impedansmetria este o metodă de investigare a constantelor fizice ale urechii medii. plâns).D. poate depista surdităţile centrale. lanţului de osişoare şi ferestrelor labirintice. o îngroşare a membranei timpanice sau o imobilizare a osişoarelor vor creşte impedanţa. ferit de orice excitant extern (uneori adormit). diferenţa fiind impedanţa (reactanţa sau rezistenţa) membranei timpanice. Se captează EEG-ul trunchiului cerebral şi se oferă sunete urmărind apariţia de potenţiale. cu aparate diverse. înregistrate şi oferite la diverse intensităţi. în obscuritate. Astfel. Aparatul introduce o energie sonoră cunoscută în CAE. Pe lângă faptul că oferă date despre posibilităţile de încadrare a bolnavului în muncă şi societate. o întrerupere a osişoarelor o va scădea. grimase. Unele fac să apară un desen dacă copilul apasă pe un buton concomitent cu auzirea unui sunet. De exemplu. simulantul va auzi în urechea sănătoasă pe cel mai intens şi dacă acesta este oferit la urechea declarată surdă. alteori se sperie. Audiometria la copii: o audiogramă tonală se obţine dificil înainte de 5-6 ani întrucât copilul nu înţelege ce îi cerem şi se concentrează greu. în momentul în care i se introduce în cască zgomot alb (toate sunetele audiometrului emise concomitent). fenomen mai complex decât auzul sunetelor pure. în loc de sunete pure. Bolnavul trebuie sedat. 32 – Audiogramă vocală 5. Fig.) 4. audiograma poate fi un examen obiectiv. corticale. va spune că nu aude nimic. Audiometria la simulanţi există numeroase teste care caută să depisteze simularea.34 Fig. aşezat în condiţii bazale. dacă bolnavul citeşte cu voce tare un text. În acest fel. 6. printr-o olivă etanşă şi măsoară cantitatea de energie care se reflectă din membrana timpanică. întrucât testează inteligibilitatea. Audiograma cu potenţial evocat este însă mai fidelă şi necesită un timp de efectuare mai scurt. Proasta funcţionare a trompei lui Eustachio duce la scăderea presiunii în urechea medie iar impedanţa minimă se va obţine la presiuni negative în conduct. 31 – Audiogramă tonală (hipoacuzie de tip neurosenzorial U. Audiometria vocală foloseşte. . Cu impedansmetrul se poate controla şi reflexul muşchiului scăriţei (reflexul stapedian) ce aduce importante informaţii despre diagnostic. Măsurarea se face apoi crescând şi scăzând presiunea din CAE până la obţinerea minimei impedanţe a urechii medii. nu-şi mai aude propria voce şi ridică automat nivelul ei (testul Lombard). dar de intensităţi diferite: surdul va auzi în urechea sănătoasă. Metoda prezintă un interes social. Între 3-6 ani se pot face teste de condiţionare vizuală. Audiograma cu potenţial evocat se bazează pe apariţia pe EEG a unui potenţial evocat de sunet.

precum şi mişcarea spre înainte sau înapoi. segmentul periferic este construit astfel: În cavitatea vestibulară din structura labirintului săpat în stânca temporalului. care se împing pe trompă cu ajutorul aerului. până când aude o pocnitură în fiecare ureche. nucleii pneumogastricului. nuclei oculomotori. moment ce corespunde cu intrarea forţată a aerului în cutia timpanică şi împingerea membranei în afară. Dacă membrana timpanică nu suferă mişcările descrise. care urmează configuraţia canalelor semicirculare osoase ale labirintului. cupula. La urmă execută o presiune puternică de aer în fosele nazale. compusă din segmentul vestibular al labirintului şi din nervul vestibular. Când sunetul se aude în ureche înseamnă că ureche s-a deschis şi se măsoară presiunea care a fost necesară. antiinflamatorii. lipsa presiunii constituie şi ea o informaţie. Schematic şi didactic. Pe sondă se introduce aer cu pana de cauciuc în timp ce medicul ascultă CAE cu stetoscopul. Nici senzaţia de poziţie şi nici de mişcare nu sunt conştiente în înţelesul obişnuit al cuvântului. pentru a forţa orificiul trompei şi a pătrunde în ureche. se introduce în fosa nazală până în rinofaringe. d) Sonomanometria trompei se execută exercitând o presiune de aer în rinofaringe. Partea sa periferică. împreună cu legăturile lor nervoase (cerebel. sacula are macula pe peretele intern (sagitta) culegând informaţii pentru poziţia culcată. otoliţii apasă pe cilii celulelor şi determină o informaţie vestibulară. umplute cu endolimfă şi care plutesc în lichidul înconjurător. b) Metoda Politzer constă în insuflarea aerului sub presiune în fosa nazală. cu care ocazie membrana timpanică este aspirată. formată din nucleii vestibulari şi trunchiul cerebral. care proemină în lumenul ampulei. ce conţine elementul neuro-senzorial. B) EXAMENUL ANALIZATORULUI VESTIBULAR Noţiuni de anatomie şi fiziologie Analizatorul vestibular face parte împreună cu sensibilitatea profundă proprioceptivă şi cu văzul din sistemul de menţinere a echilibrului şi de orientare spaţială. În utriculă se deschid cu ambele capete nişte canale membranoase ce descriu jumătate de cerc. moment în care se comprimă para. Cercetarea permeabilităţii trompei lui Eustachio cât şi mobilitatea membranei timpanice se face prin mai multe manevre. Cateterismul trompei este şi o metodă de tratament. Această zonă este excitată şi de mişcarea accelerată. Aerul care pătrunde prin trompă în casa timpanului produce o mică pocnitură. are pe peretele inferior şi pe cel anterior o zonă de celule neurosenzoriale ciliate (macula utriculei sau lapillus) acoperite de o substanţă gelatinoasă în care plutesc cristale de calciu (otoliţi). Bolnavul pronunţă cu putere un cuvânt. trompa este parţial obstruată. Fiecare canal are la o extremitate o parte dilatată. are celule neuro-senzoriale ciliate şi este acoperită de o căciulă de substanţă gelatinoasă ce obturează lumenul canalului. perilimfa. coarnele anterioare ale măduvei). c) Cateterismul trompei pe sondă Itard este o metodă superioară precedentei. ceea ce se observă la otoscopie. Partea centrală.35 7. Cealaltă veziculă. se caută orificiul trompei pe peretele lateral şi se pătrunde în trompă. Partea maculei de pe peretele anterior al utriculei culege informaţii în poziţia cu faţa în jos sau în sus. cu capul într-o parte sau alta şi mişcările de lateralitate. semicirculare. pe ea se pot introduce medicamente: mucolitice. Se foloseşte o pară de cauciuc prevăzută cu o olivă ce se introduce în vestibulul nazal. pregătesc tonic activitatea motorie. antibiotice. Când capul este în rectitudine. a) Manevra Toynbee-Valsalva: bolnavul îşi obstruează ambele narine (pensarea aripilor nazale între degete). fenomen observabil la otoscopie. în timp ce se emite un sunet în preajma orificiului tubar. furnizează informaţii asupra poziţiei şi mişcărilor capului în spaţiu. cea mai mare dintre vezicule. Sonda Itard este un tub metalic încurbat la vârf. introduc informaţii de la periferie în sistemul de coordonare. de urcare sau de coborâre (de exemplu în ascensor). care ajunge să bombeze. se găsesc două vezicule. Metoda este folosită şi ca tratament în obstrucţii tubare. pe care bolnavul o aude. Când trompa este obstruată suflul lipseşte sau este de intensitate redusă. Cele trei canale semicirculare sunt orientate . numită ampulă. de postură. Utricula. creasta ampulară. de exemplu „cuc” sau „joc” pentru ca vălul palatin să se ridice şi să obstrueze faringele. la fel când capul este atârnat în jos. apoi înghite în gol.

provocate de curentul de lichid din canalul semicircular. unde se găseşte staţia de releu. după care mecanismul se repetă. să spunem de la dreapta la stânga şi se opreşte brusc. întrucât ampula este situată anterior şi spre înapoi în cel stâng (curent ampulifug). accelerare. în oricare plan al spaţiului. se va deplasa spre înainte în canalul semicircular drept (curent ampulipet). cel drept devine hipervalent. Din această cauză. ganglionul lui Scarpa. nistagmusul bate spre vestibulul hipervalent. Rolul funcţional al canalelor semicirculare este de a prelua informaţii de la mişcările de rotaţie. Când excitantul fiziologic este prea puternic sau în stări patologice. care se observă mai bine. cel stâng hipovalent. cu scop de compensare a mişcării inexistente a capului. Ochii vor căuta să-şi păstreze poziţia în direcţia dorită. dar. un canal vertical (posterior) şi unul frontal (anterior). La un anume grad de dezechilibru. mai greu de observat. de discomfort denumită maleză. senzaţie falsă (vertij) şi caută să execute manevre de echilibrare. direcţia de bătaie a nistagmusului a fost denumită după secusa rapidă. tonusul musculaturii de partea vestibulului hipovalent va fi crescut (pentru fiecare membru în parte. tahicardia. variabil de la o persoană la alta. Astfel. pentru trunchi). întrucât senzaţia falsă de mişcare îi influenţează. . în mod convenţional. Iată schematic cum funcţionează aparatul vestibular: dacă o persoană se roteşte în plan orizontal. şi cealaltă rapidă. până la trunchiul cerebral. se vor deplasa în sens invers. apar manifestări clinice: deşi s-a oprit. Ia naştere astfel o mişcare conjugată a ambilor globi oculari. Deci. ajunse în fundul CAI. denumită nistagmus formată din două faze sau secuse: una lentă. persoana are senzaţia că mişcarea continuă. lichidul endolimfatic din canalele semicirculare orizontale. apoi se uneşte cu cohlearul şi facialul şi străbate conductul şi unghiul ponto-cerebelos. Din fiziologia vestibulară se cunoaşte că în canalele semicirculare orizontale curentul ampulipet este excitant mai puternic. apar manifestări ce poartă denumirea de sindrom vestibular. vărsăturile. dezechilibru şi eventual cădere. de revenire. Nervul vestibular se compune din fibre care vin de la cele 5 elemente senzoriale vestibulare. prin deformările cupulei. ceea ce va determina înclinarea corpului. Rezultă un dezechilibru între cele două vestibule. în virtutea inerţiei. datorită informaţiei vestibulare care a dezechilibrat tonusul oculomotorilor şi care are sensul spre vestibulul hipovalent. Această deplasare va pierde însă câmpul vizual dorit şi printr-un mecanism automat provenind din trunchiul cerebral. care însă nu sunt adecvate pentru poziţia de repaus. vor reveni rapid în poziţia iniţială. apar pe plan clinic semnele neuro-senzoriale vagale: greaţa. La un anumit grad de sensibilitate.36 după cele trei planuri ale spaţiului: un canal orizontal (extern). starea de rău. paloarea.

la comisura palpebrală externă trebuie să rămână puţină scleră vizibilă). de rău. Starea de discomfort. „mi se înmoaie picioarele”.37 Fig. „parcă plutesc”. urmărind pe durata a 2 minute eventualele deplasări ale mâinilor bolnavului. II. EXAMENUL SUBIECTIV. degetul examinatorului sau un obiect purtat la aproximativ 30 cm. care nu sunt vertij. nesprijinit de spătar. După câteva secunde. cu indexul întins şi restul degetelor flectate. oblic sus stânga. . „parcă obiectele sunt departe de mine”. Pierderea cunoştinţei exclude vertijul. bolnavul acuză unul sau mai multe din următoarele: 1. pot fi descrise de bolnav astfel: „parcă am o ceaţă pe ochi”. 1. se va deplasa degetul în partea opusă. oblic jos dreapta şi stânga. după care solicităm să închidă ochii. uneori chiar păstrarea poziţiei şezânde. motiv pentru care uneori putem vedea un nistagmus numai dacă aşezăm în faţa ochilor bolnavului ochelari de 20 de dioptrii. dar fără a depăşi 45° faţă de linia sagitală. Cercetarea nistagmusului spontan se face solicitând bolnavului să urmărească. în jos. maleza. unde apare frecvent nistagmus în mod fiziologic (pentru aceasta. EXAMENUL OBIECTIV cuprinde trei probe care trebuie efectuate = probe vestibulare spontane. ca reper. Semnele neurosenzoriale expuse mai sus însoţesc adesea vertijul. 33 – Urechea internă (elemente constitutive) I. numai cu ochii. cu braţele întinse înainte. Tulburările de echilibru sunt prezentate de bolnavi ca imposibilitatea de a păstra o linie dreaptă în mers. apoi în sus. pentru a nu ajunge în poziţia laterală extremă. Vertijul care este o falsă senzaţie de deplasare. ori a obiectelor în jurul subiectului ori invers. 3. Medicul îşi ţine propriile degete în dreptul degetelor bolnavului. El trebuie deosebit de termenul de „ameţeală” care este vag şi include multe alte senzaţii dar în care nu există senzaţia de mişcare. Se cunoaşte că văzul este element de echilibrare. oblic sus dreapta. 2. Se va deplasa degetul în plan orizontal. 2. de ochi. dificultatea sau imposibilitatea de a sta în picioare. Cercetarea deviaţiilor segmentare: a) Proba braţelor întinse se execută cu bolnavul şezând. Astfel de ameţeli. prin care el nu poate fixa nimic dar noi îi vedem ochii ca prin lupă (nistagmus revelat).

Proba se poate face şi cu deplasarea laterală a braţului. pregătit să-l susţină la nevoie. b) Proba Weill-Babinski sau a „mersului în stea”: cu ochii închişi. nu va reveni în aceeaşi poziţie ci se va rota spre vestibulul hipovalent cu fiecare deplasare. Medicul ţine mâinile sale în apropiere umerilor bolnavului. Se urmăreşte deplasarea laterală. Se poate face şi proba sensibilizată. cu picioarele alipite atât la vârfuri cât şi la călcâie. apoi spre stânga şi urmărind dacă tendinţa de cădere urmează vestibulul hipovalent. după care îi solicită să închidă ochii. Fig. de preferinţă desculţ. prin aşezarea picioarelor unul înaintea altuia sau staţiunea într-un picior. Se repetă proba cu capul rotat spre dreapta. apoi 5 înapoi. După ce execută de 2-3 ori cu ochii deschişi. 45°. înainte sau înapoi. îi solicităm să închidă ochii şi să continue mişcarea. pornind de la reper în jos. fără să atingă ceva cu mâna. pe o hârtie curată. dar cu fiecare braţ în parte. Dacă are sindrom vestibular. 35 – Proba Romberg pozitivă Fig. 34 – Efectuarea probei Romberg Fig. cu mâinile pe lângă corp.38 b) Proba indicaţiei se face ca şi precedenta. 3. 36 – Reprezentare schematică a probei Weil-Babinski . bolnavul face 5 paşi înainte. Probele de echilibru: a) Proba Romberg bolnavul este ridicat în picioare. desenând o stea cu mersul său. după care revine la reper.

închiderea ochilor accentuează dezechilibrul. nistagmusul se inversează. Deviaţiile segmentare şi tulburările de echilibru .39 III. când vorbim de sindrom vestibular periferic sau origine în sistemul nervos central. Metoda presupune o serie de probe speciale. Nistagmusul provocat bate spre urechea opusă. răspunsurile pot fi: vestibul normoexcitabil. Dezavantajul este că se excită ambele vestibule. de mare. 2. adesea permanent. se opreşte brusc fotoliul şi se urmăreşte amplitudinea şi durata nistagmusului. 4. pentru a determina un curent endolimfatic. Deviaţiile segmentare şi tulburările de echilibru . cu negativul pe retină şi pozitivul pe cornee. Se irigă CAE cu apă rece 30°C sau caldă 44°C. Tulburări de echilibru .sunt toate de o singură parte. Apa rece determină un sindrom vestibular periferic prin creşterea densităţii lichidului endolimfatic din canal. După obţinerea unui anumit număr de rotaţii pe minut. survine în crize însoţite de tulburări neurovegetative. efectuând rotaţii în sens antiorar pentru excitarea vestibulului drept şi în sens orar pentru cel stâng. După 10 minute se repetă proba la urechea opusă şi se face comparaţia.însoţit adesea de alte semne neurologice. Proba pneumatică se face cu scopul de a stabili existenţa unei fistule între urechea internă şi medie (fistula canalului semicircular) în cazurile de otită cronică. automobil). Trei electrozi aşezaţi periocular pot înregistra deviaţiile ochiului. În mod curent se foloseşte proba cu apă rece care se injectează cu seringa Guyon. Se înregistrează durata nistagmusului precum şi asemănarea dintre criza de vertij din istoric cu cea provocată de proba noastră. Se introduce oliva unei pere de cauciuc în conduct şi se exercită presiune care. de obicei rotator. Se obţine o curbă a deplasărilor pe orizontală şi alta pe verticală. care proemină în cavitatea urechii medii. . Proba calorică se aşează bolnavul cu faţa în sus la 60°. . 3.) Sindroamele vestibulare pot avea origine periferică. una sau mai multe sunt de aceeaşi parte cu bătaia nistagmusului. Ca şi la proba rotatorie. Între crize vertijul lipseşte. pentru a orienta vertical canalul semicircular orizontal. în caz de fistulă. Tot aici intră şi kinetozele (rău de transport.mai reduse Nistagmus . Între ele şi proba rotatorie cu fotoliul antrenat de un motor electric. determină apariţia unui nistagmus la urechea opusă. hiperexcitabil. Sindrom vestibular central Vertij . . Exemple: labirintita seroasă.orizontal pur. unilateral. Nistagmus . .aspect dizarmonic. şi anume de partea opusă bătăii nistagmusului – aspect armonios. deci apariţia unui curent ampulifug. când vorbim de sindrom vestibular central: Sindrom vestibular periferic Vertij . multiplu. Sindromul vestibular periferic poate fi de două tipuri: a) de tip iritativ.mai importante. La o presiune negativă. PROBELE PROVOCATE sunt metode de investigare a funcţiei vestibulare. de avion. vertical bilateral. Proba rotatorie se execută cu bolnavul aşezat într-un fotoliu turnant. sindromul Ménière.amplu. se epuizează dacă bolnavul priveşte mai mult timp în direcţia în care apare nistagmusul. nu se epuizează. 1.închiderea ochilor nu accentuează dezechilibrul. nistagmusul bate spre partea bolnavă iar deviaţiile sunt de partea sănătoasă. Tulburări neurovegetative mai puţin exprimate sau absente. schimbător. hipoexcitabil sau inexcitabil.orizontal-rotator.mai puţin amplu. putându-se astfel stabili acceleraţia unghiulară necesară pentru apariţia nistagmusului (normal 2-3°/sec. . când vestibulul bolnav este iritat.însoţit adesea de hipoacuzie neurosenzorială. Electronistagmografia (ENG) constă în înregistrarea grafică a secuselor nistagmice. Ochiul are o axă electrică permanentă. Tulburări de echilibru .

aşa cum sunt testate pe antibiogramă. ♠ Incidenţa transorbitară bilaterală Balaban se foloseşte la copii pentru evidenţierea antrului mastoidian. cohleea. coli. CAI. Examen micobacteriologic al secreţiilor otice descoperă germeni piogeni. conţinutul urechii medii. traumatisme. . EXAMINĂRILE DE LABORATOR SPECIALE: 1. Se văd bine: structura apofizei mastoide. Incidenţe folosite mai des: ♠ Temporo-timpanică Schüller expune structura temporalului aşa cum ar fi văzut din lateral. ♠ Incidenţa occipito-zigomatică Chaussé III expune temporalul ca privit dinainte. Examenul radiologic este dificil datorită complexităţii anatomice a temporalului şi suprapunerii de multe elemente radioopace. 37 – Radiografie mastoidiană în incidenţă temporo-timpanică Schüller (se observă diferenţa intre pneumatizarea normală a celulelor mastoidiene drepte şi voalarea celulelor pneumatice la nivelul mastoidei stângi) Fig. canalele semicirculare. pioceanic. iar deviaţiile sunt de partea bolnavă. Tomografiile se pot face folosind aceste incidenţe standard. canalul facial). Fig.40 b) de tip distructiv. Se vede creasta temporalului. O variantă a sa este incidenţa Stenvers. IV. ATM. Micropolitomografiile hipocicloidale realizează secţiuni din milimetru în milimetru şi sunt capabile să evidenţieze detalii de structură (fereatra ovală. adesea condiţionat patogeni: proteus. când nistagmusul bate spre partea sănătoasă. toxice. 38 – Radiografie mastoidiană în incidenţă occipito-zigomatică Stenvers 2. vestibulul. Exemple: labirintite purulente. Antibiograma este mai puţin utilă în supuraţiile auriculare cronice întrucât antibioticele se aplică local depăşind cu mult concentraţiile din ser.

41 .