DEPARTEMENT OF NEUROLOGY RSUD KOTA SEPRIANTO CILEGON BOTULINUMKasim Sp,S 030.06.240TOXIN THERAPY Dr.

Mukhdiar TREATMENT OF BLEPHAROSPASME

JOURNAL READING
FACULTY OF MEDICINE TRISAKTI UNIVERSITY 2011

GEJALA KLINIS DAN PATOFISIOLOGI

Blefarospasme primer adalah distonia fokal yang umum terjadi pada orang dewasa.Ditandai dengan terjadinya kontraksi tanpa disadari pada M.orbikularis okuli, yaitu otot yang berfungsi menutup dan mengedip pada kelopak mata atas dan bawah(marsden,1976;berardeli et al,1985). Keparahan blefarospasme dapat bervariasi dari yang sering berkedip, yang hanya menyebabkan ketidaknyamanan ringan,sampai penutupan kelopak mata yang kuat dan terus-menerus sehingga menyebabkan kebutaan fungsional. Blefarospasme dapat disebabkan oleh kontraksi tonik atau phasic dari otototot orbicularis okuli dan juga terkait dengan penghambatan otot levator palpebrae (apraksia pembukaan kelopak mata) atau gerakan tidak sadar di wajah bagian bawah&otot rahang(sindrom Meige). Dalam banyak kasus blepharospasme dianggap primer dan kadangkadang dianggap sekunder jika terjadi lesi di struktur otak atau karena obat-obatan tertentu.

Dalam neurofisiologis, refleks berkedip memberikan arti yang penting dalam terjadinya blefarospasme. Pada pasien dengan blefarospasme, siklus pemulihan refleks berkedip meningkat.Blefarospasme interneuronal batang otak juga berhubungan dengan respon abnormal dari refleks berkedip terhadap rangsangan sensorik.Penelitian terbaru menyebutkan bahwa dengan stimulasi magnetik terhadap otak membuat hilangnya hambatan dalam sistem saraf pusat pasien dengan blefarospasme. ANATOMI OTOT ORBIKULARIS OKULI Mengetahui anatomi otot wajah bagian atas sangat penting untuk mengobati pasien dengan blefarospasme.Otot yang biasanya mengalami gangguan adalah m.orbikularis okuli.Otot ini adalah otot sfingter yang yang melingkari mata terdiri dari bagian orbital,preseptal,dan pretarsal. Bagian orbital berasal dari medial bola mata dan berjalan melingkari mata melewati bagian atas kelopak mata,kemudian dibagian bawah kelopak mata,kemudian menuju ligamen palpebra. Bagian preseptal berasal dari ligamen palpebra berjalan melewati bagian atas dan bawah mata menuju sudut lateral mata Bagian orbital dan preseptal membentuk suatu lingkaran yang mengelilingi mata

Bagian pretarsal terletak hanya berada pada batas palpebra

M. orbicularis oculi dan m. frontalis (a) bagian pretarsal, (b) bagian preseptal, (c) bagian orbital, (d) m. frontalis

Blefarospasme juga disebabkan karena gangguan pada m.levator palpebra superior.Otot ini keluar dari bagian inferior tulang sfenoid.Dari sinilah,kemudian menyebar dan masuk menuju bagian atas kelopak mata dan bagian tarsal superior. M.Levator palpebra berfungsi untuk membuka dan menutup kelopak mata bagian atas.Pada penderita blefarospasme otot-otot lain yang berpengaruh ialah m.corrugator,m.procerus,dan m.frontalis.

m.corrugator ini terletak dari bagian dalam orbita berhubungan dengan bagian dalam hidung,menuju kulit dibagian dahi tepatnya diatas alis mata,otot ini berfungsi menarik alis mata dan kulit dari tengah atau dalam posisi diam menjadi ke arah medial dan bawah. m.procerus terletak dari fasia tulang nasal dan kartilago nasal,kemudian melewati area dasar hidung,kemudian naik ke atas masuk ke kulit di bagian tengah dahi diantara dua alis mata.otot ini berfungsi untuk menarik kulit dari dahi diantara dua alis mata ke bawah dan membuat munculnya kerutan melintang di area glabella dan batang hidung.Otot ini juga bekerja sinerjik dengan m.corrugator dan m.orbicullaris oculi. m.frontalis adalah otot yang panjang dan berbentuk quadrilateral percabangan dari m.fascialis superior.m.frontalis masuk ke gabungan m.orbikularis okuli di bagian atas berbatas dengan alis mata dan berbatasan dengan bagian tengah dan medial kelopak mata.otot ini bergabung dengan m.orbikularis okuli dan mengikuti pergerakannya.

a) m. External stratum of orbicularis. b) m. Inferior oblique (oculi). c) m. Superior oblique (oculi). d) Trochlea of m. superior oblique. e) m. Frontalis. f) m. Levator labii superioris alaeque nasi. g) m. levator labii superioris. h) m. Zygomaticus minor. i) m. Fatty capsule of eyeball (ocular bulb). k) m. Ocular bulb. l) m. rectus superior (oculi). m) m. rectus medialis (oculi). n) m. rectus inferior (oculi) o) m. rectus lateralis (oculi).

TEKNIK PENGOBATAN MENGGUNAKAN BOTOLINUM TOXIN

Pada tahun 1989 US FDA,salah satu badan obat dan pengawasan makanan di Amerika mensahkan botulinum toxin tipe A (BoNT-A,formula botox) sebagai salah satu terapi pada pasien blefarospasme.Kemudian pada tahun 1994 Negara-negara eropa juga menyetujui pemakaian botox ini.Penggunaan botox ini biasanya dapat dilakukan dengan cepat dan mudah.Pemberia biasanya dengan cara empat kali suntikan di bagian orbital dan preseptal dari m.orbikularis okuli,tetapi jumlah suntikan ini dapat ditambahkan pada kantus lateral.Suntikan di bagian tengah dan atas kelopak mata selalu dihindari agar tidak terjadi ptosis. Botox tipe A bisa juga disuntikkan ke bagian pretarsal m orbikularis okuli. Umumnya,pasien yang disuntikkan BoNT-A di bagian pretarsal mendapatkan respon yang maksimal dan responnya lebih bertahan lama.Suntikan dibagian pretarsal ini sangat menyakitkan tetapi resiko dan efek sampingnya ringan.Botox tipe A yang disuntikkan di bagian pretarsal m.orbikularis okuli ini dianggap sebagai metode terapi terbaik untuk mengobati blefarospasme dan apraksia .Pada penyuntikan BoNT-A ini lazimnya tidak menggunakan anestesi awal sebelum penyuntikan,namun pada beberapa kasus jika mengalami kesulitan dapat menggunakan salep anestesi(lokal). Total dosis yang diberikan untuk kedua mata bersamaan ialah 25-50 U botox(standar diencerkan 50mU per ml normal salin) atau 100-200 U Dysport R (Pengenceran 200U per ml normal salin) Pada beberapa kasus langka dan pasien tertentu dengan blefarospasme berat ,kemudian tidak adekuat dengan dosis rejimen normal,dapat ditambahkan BoNT-A sampai 100 U(botox) per sekali injeksi. Keberhasilan pengobatan dapat dilihat dalam 3-4 bulan dan biasanya efek dari BoNT-A ini bagus dan menetap pada kebanyakan pasien. Pada pasien dengan blefarospasme berat,yang juga melibatkan kelemahan dari otot-otot wajah lainnya seperti m.corrugator,m.procerus,m.frontalis,bisa juga dilakukan penyuntikan tambahan pada m.orbikularis okuli. Merk dagang BoNT-A seperti Dysport(Ipsen.ltd) atau Xeomin(Merz Pharmaceuticals) memberikan hasil yang sama.Perbandingan dosis 1:4 (Botox/Dysport) dan 1:1 (Botox/Xeomin) cukup bermanfaat.Sedangkan Botolinum Toxin tipe lain seperti tipe B,C,dan F dibuktikan tidak bermanfaat lebih besar dari BonT-A.

Penyuntikan BonT-A ini memiliki efek samping berupa ptosis,diplopia,mata kering,epiphora,keratitis,oedem palpebra,entropion/ectropion,kelemahan wajah.Tetapi di tangan dokter yang berpengalaman efek samping ini dapat diminimalisir. Sampai saat ini Botulinum Toxin tipe A ini menjadi pilihan pertama terapi pada pasien blefarospasme.Menurut Studi yang dilakukan (Jankovic & Orman 1987) keberhasilan penggunaan terapi ini 90-95% berhasil dengan efek samping yang sedikit.Penelitian lain (calace et al 2003 ) menyebutkan bahwa efisiensi pengunaan BoNT-A ini cukup baik dalam jangka waktu yang lama,(range:10-14 tahun,10-41 treatments) Analisis studi (costa et all 2005) menyebutkan bahwa BoNT-A ini bukan pengobatan plasebo.Bahkan untuk penelitian terbaru (ward et all 2006),ke depannya terapi botox ini menjadi pengobatan yang terbaik untuk mengatasi blefarospasme,untuk dosis terbaik dan teknik penyuntikannya sampai saat ini masih berdasarkan empiris dan keberhasilan terapi yang dilakukan pendahulu. Pembedahan seperti facial nerve lysis atau orbikularis okuli myectomy,pernah digunakan secara ekstensif,tetapi kemudian ditinggalkan karena BoNT-A memiliki kegunaan yang lebih efektif pada kasus blefarospasme tanpa harus menderita komplikasi pasca bedah.

(Diterjemahkan dari buku; Manual of Botolinum Toxin Therapy ,Daniel Truong,Dirk Dressler,Mark Hallett ;Chapter 7)