Examen National Classant

Ann Dermatol Venereol 2003;130:3S37-3S43

Module transdisciplinaire 7 : Sant et environnement, maladies transmissibles

Varicelle et zona
Item no 84 : Infections herps virus de lenfant et de ladulte immunocomptent

Objectifs Varicelle : Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connatre les complications. Prciser les complications chez la femme enceinte, le nouveau n et latopique. Zona : Diagnostiquer et traiter un zona dans ses diffrentes localisations. prciser les complications chez la femme enceinte, le nouveau n et latopique.

maine. La varicelle correspond la primo-infection et le zona une rcurrence. Une confrence de consensus a eu lieu en 1998 sur la prise en charge des infections VZV.

aricelle et zona sont dus au virus zona-varicelle (VZV), virus ADN appartenant au groupe des herps virus, de contamination strictement interhu-

immunosuppressives et des greffes dorganes. Linfection VIH ne semble pas aggraver le pronostic de la varicelle mais serait associe des formes dvolution prolonge. Lincidence du zona augmente aprs 50 ans pour atteindre son maximum au del de 75 ans (1,4/100 personnes/anne, 20 p. 100 de la population tant touchs). Le zona est rare dans lenfance. Chez ladulte jeune, sa survenue doit faire rechercher une infection VIH.

PIDMIOLOGIE
La varicelle est une maladie trs contagieuse, la plus contagieuse des maladies ruptives. La trs grande majorit des cas (90 p. 100) survient entre 1 et 14 ans, avec un maximum entre 5 et 9 ans. La varicelle chez lenfant immunocomptent est habituellement bnigne. Chez ladulte, mme immunocomptent, la varicelle est nettement moins bnigne et comporte un risque faible de mortalit, li essentiellement la pneumopathie varicelleuse et plus important aprs 50 ans. Actuellement, on constate dans plusieurs pays, une augmentation de lge moyen de la varicelle (augmentation des cas de ladulte) avec majoration des formes graves et de la mortalit. La vaccination de la population enfantine, adopte dans certains pays, risquerait, si la couverture vaccinale de la population ntait pas suffisante, de favoriser cette tendance. Les varicelles par contamination intrafamiliale et en collectivit sont plus svres (contamination plus massive ?). Les varicelles des immunodprims sont graves et deviennent plus frquentes du fait des progrs des thrapeutiques

PHYSIOPATHOLOGIE

Aprs contamination respiratoire, puis dissmination hmatogne VZV atteint la peau et les muqueuses qui constituent lorgane cible, puisquil se rplique dans les kratinocytes, dont il provoque la ballonisation. Cet effet cytopathogne caractristique est responsable de la formation des vsicules intra-pidermiques typiques de lruption. Les anticorps apparaissent au 5e jour et sont leur maximum au 20e jour. Ce sont cependant la rponse immune cellulaire et la production dinterfron qui limitent linfection. En cas de dficit du systme immunitaire, le VZV peut alors tre responsable de formes graves atteignant poumon, foie et systme nerveux central. La varicelle est immunisante, mais malgr la persistance des anticorps pendant plusieurs annes, le VZV reste quiescent dans les ganglions sensitifs craniens et rachidiens. Le zona est une rcurrence localise due des modifications de la pathognicit du virus et/ou de limmunit cellulaire. Le vieillissement du systme immunitaire explique la plus grande frquence du zona chez les sujets gs. Le 3S37

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faible pouvoir immunisant des varicelles survenant in utero ou chez le petit nourrisson encore protg par les anticorps maternels explique la survenue du zona chez lenfant. En gnral, le zona ne survient quune fois dans la vie.

primitif. Les surinfections plus graves sont exceptionnelles, syndrome SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) fasciites ncrosantes streptococciques, dissmination bactrienne (septicmie, arthrites). Pneumopathie varicelleuse Elle survient 1 6 jours aprs lruption, avec toux, dyspne, fivre, hmoptysies et parfois dtresse respiratoire aigu. La radio pulmonaire montre des opacits micro et macronodulaires multiples. La pneumopathie nest pas rare chez ladulte, le tabagisme constituant un facteur de risque et de gravit trs net. Elle est responsable de 30 p. 100 des dcs enregistrs au cours de la varicelle de ladulte. On la rencontre aussi au cours de la varicelle no-natale et chez le petit nourrisson (principale cause de dcs avant 6 mois). Manifestations neurologiques Convulsions lies lhyperpyrexie chez le petit enfant. Complications spcifiques (ataxie crebelleuse rgressive sans squelles, rarement encphalite de pronostic dfavorable, mningite lymphocytaire, mylite, polyradiculonvrite). Les formes les plus graves concernent plus particulirement les immunodprims, mais peuvent se rencontrer aussi chez les immunocomptents surtout adulte et nouveau-n mais aussi chez lenfant. Le syndrome de Reye, associant une encphalopathie mortelle dans 80 p. 100 des cas et une statose polyviscrale, en particulier hpatique peut survenir de faon exceptionnelle au dcours de la varicelle de lenfant, surtout quand de laspirine a t administre. Autres complications rares Purpura fulminans par coagulation intra-vasculaire dissmine, hpatite, myocardite, thrombopnie, glomrulonphrite.... QUELS SONT LES SUJETS QUI RISQUENT DE PRSENTER UNE VARICELLE ?

DIAGNOSTIC ET VOLUTION
Le diagnostic positif est avant tout clinique. Varicelle et zona sont caractriss par une lsion lmentaire vsiculeuse, pas toujours vidente quil faut rechercher avec soin.

Varicelle
FORME TYPIQUE BNIGNE Les arguments du diagnostic : ge de survenue : enfant dge scolaire, nayant pas dj eu la varicelle ; Aspect de lruption qui est accompagne dun fbricule (38C - 38,5C) et dun malaise gnral inconstants et modrs. Elle se prsente au dbut sous forme de macules roses, en nombre variable, vite surmontes dune vsicule en goutte de rose trs vocatrice. Ds le lendemain, le liquide se trouble, la vsicule sombilique ce qui est galement trs typique, et dans les 3 jours, elle se dssche, formant une crote qui tombe en une semaine, laissant une tache dpigmente, parfois une cicatrice atrophique. Le rle favorisant du grattage sur les cicatrices est controvers. Sur les muqueuses buccales et vulvaires, la varicelle se prsente sous forme de petites rosions arrondies, bien spares les unes des autres ; La topographie dinstallation de lruption : Cest galement un argument pour le diagnostic, avec dabord atteinte du cuir chevelu, du tronc et des muqueuses, puis extension aux membres avec respect des rgions palmo-plantaires et enfin au visage. Du fait de cette installation progressive, lruption comporte des lments dge diffrent ; La notion de contage : une quinzaine de jours auparavant. Lvolution de cette forme bnigne est rapidement favorable sans complications. FORMES GRAVES ET/OU COMPLIQUES Lruption est souvent profuse, ulcro-ncrotique, hmorragique, accompagne de signes gnraux graves. Mais surtout il y a des complications. Surinfections Limptiginisation par le staphylocoque dor et le streptocoque est assez banale, mme dans la forme typique de lenfant, elle est habituellement sans gravit. Des placards croteux, mlicriques, se superposent lruption dont ils masquent les caractristiques et lon peut croire tort un imptigo 3S38

GRAVE

Exceptionnelle chez lenfant, elle est essentiellement lie au terrain. Immunocomptents Ladulte prsente plus que lenfant des complications pulmonaires, elles restent rares. Immunodprims Quil sagisse de dficit immunitaires congnitaux ou acquis, ces sujets prsentent des formes graves, ulcrohmorragiques, profuses, plus souvent compliques. Ce sont surtout les patients subissant des traitements immunosuppresseurs, en particulier ceux qui sont atteints de lymphoprolifration maligne, les greffs, en particulier les greffs mdullaires qui sont les sujets risque. Linfection VIH ne semble pas aggraver le pronostic mais prolonger lvolution. Le risque de forme grave chez les sujets recevant une corticothrapie semble rel pour une posologie suprieure ou gale 20 mg/j dquivalent prednisone.

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Femme enceinte Chez la femme enceinte, le risque de pneumopathie existe comme chez tout adulte, mais le danger essentiel est le risque de transmission lenfant. Les 5 p. 100 de femmes enceintes non immunises vis--vis de VZV risquent, si elles contractent la varicelle pendant leur grossesse (prvalence : 5 7/10 000 grossesses), de transmettre leur enfant une ftopathie varicelleuse quand linfection survient avant la 20e semaine et une varicelle no-natale si la varicelle survient dans les 5 jours prcdant ou les 2 jours suivant laccouchement.La ftopathie varicelleuse survient surtout entre la 13e et la 20e semaine (2 p. 100 denfant contamins). Les lsions cutanes sont souvent unilatrales, et se prsentent comme des cicatrices en zig zag, hypo ou hyperpigmentes. Mais ce sont les atteintes neurologiques, les lsions ophtalmologiques, musculo-squelettiques qui font toute la gravit de cette ftopathie. Aprs la 20e semaine, le danger est bien moindre, mais si lenfant est contamin, il est susceptible de prsenter un zona dans les premires semaines ou mois de sa vie. Varicelle no-natale La varicelle no-natale est grave. Les complications pulmonaires et neurologiques sont frquentes, avec une volution spontane mortelle dans 30 p. 100 des cas.

oculaire sil existe une ruption narinaire et de la cloison tmoignant de latteinte du rameau nasal interne. Sil sagit du ganglion gnicul, cest le nerf de Wrisberg, branche sensitive du facial dont le territoire cutan se rduit la zone de Ramsay-Hunt (conduit auditif externe et conque de loreille) qui est intress. A lruption discrte dans ce territoire sassocient une vive otalgie, une adnopathie prtragienne, une anesthsie des 2/3 antrieurs de lhmilangue et parfois une paralysie faciale et des troubles cochlovestibulaires. Les douleurs radiculaires Unilatrales, type de brlure, parfois plus vives en coup de poignard , prcdent de 3 ou 4 jours lruption et sont alors particulirement trompeuses. Elles accompagnent lruption et peuvent persister bien au del. Leur intensit et leur dure sont trs variables selon lge. Modres et rapidement rgressives chez le sujet jeune, elles sont souvent intenses, voire lancinantes et surtout trs prolonges aprs lruption chez le sujet g. Autres signes daccompagnement de lruption Il existe un syndrome infectieux discret, une adnopathie dans le territoire de lruption. LES FORMES GRAVES ET/OU COMPLIQUES Elles se rencontrent surtout sur certains sujets : Chez les immuno-dprims lruption prend un aspect ulcro-hmorragique, ncrotique. exceptionnellement le zona est bilatral ou touche de faon tage 2 mtamres. le zona gnralis (appel parfois improprement zonavaricelle) est caractris par une ruption zoniforme dans un mtamre, suivie de lapparition de vsicules varicelliformes, bien spares les unes des autres et dissmines sur tout le corps en dehors du dermatome initialement atteint. dans ces formes graves surviennent parfois des complications viscrales, pulmonaires, hpatiques, encphaliques. Chez le sujet g Il faut redouter : les complications oculaires du zona ophtalmique, beaucoup plus frquent aprs 50 ans. Latteinte cornenne et luvite antrieure sont les plus frquentes. Les kratites prcoces sont superficielles et rgressives alors que les kratites stromales et les kratites neurotrophiques, lies lanesthsie cornenne sont durables. Luvite est lentement rgressive. Les paupires, la conjonctive, la sclre, lpislre et la rtine peuvent aussi tre intresses. Aigues ou chroniques, prcoces ou tardives ces atteintes oculaires ncessitent une prise en charge spcialise. Elles peuvent dans les cas les plus graves aboutir la perte fonctionnelle de lil ; les algies post-zostriennes, souvent associes une hypoesthsie du territoire atteint, sont des douleurs neuropathiques de dsaffrentation, distinctes des douleurs de la 3S39

Zona
ARGUMENTS CLINIQUES DU DIAGNOSTIC Les lsions vsiculeuses Lapparition de placards rythmateux prcde celle des vsicules, liquide clair, groupes en bouquets sur ce fond rythmateux, confluant parfois en bulles polycycliques. Aprs 2 ou 3 jours les vsicules se fltrissent puis se dsschent en crotelles qui tombent une dizaine de jours plus tard. Il peut persister des cicatrices atrophiques et hypochromiques. Lunilatralit et le caractre mtamrique des lsions Cette topographie radiculaire, unilatrale, est trs vocatrice et peut apporter un argument dcisif au diagnostic lorsque les lsions vsiculeuses sont discrtes, absentes ou phmres, dans les formes rythmateuses pures, ou dans celles qui ne sont observes quau stade croteux. Le zona peut survenir dans nimporte quel territoire La ractivation du VZV a lieu le plus souvent dans les ganglions nerveux rachidiens et le zona intercostal, ou dorso-lombaire avec son ruption en demi-ceinture est le plus frquent (50 p. 100 des cas) mais il peut tre aussi cervicooccipital, cervico-sus- claviculaire, cervico-brachial, lomboabdominal, lombo-fmoral, sacr, lombo-sciatique. La localisation aux ganglions nerveux crniens est moins frquente, avec surtout latteinte du ganglion de Gasser responsable dune ruption dans les divers territoires du trijumeau. Dans le zona ophtalmique, cest le nerf ophtalmique de Willis qui est intress et il y a risque datteinte

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phase initiale. Leur incidence augmente avec lge, 50 p. 100 des cas 50 ans, 70 p. 100 des cas au-del de 70 ans. Ces douleurs lancinantes, type de brlures qui peuvent durer des annes retentissent svrement sur la qualit de vie.

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Le diagnostic est clinique. La varicelle peut tre confondue au dbut avec un prurigo vsiculo-bulleux et plus tard en cas de surinfection avec un imptigo primitif. Un zona peu tendu pourrait prter discussion avec un herps simplex ou avec un eczma dans les formes peu vsiculeuses. Au cuir chevelu, il faut carter la ncrose du scalp de lartrite de Horton.

que non dtergent. Des badigeons de chlorhexidine sont utiliss pour prvenir la surinfection. Lutilisation de pommades, crmes, gel, talc doit tre vite (risque de macration, de surinfection). Des ongles courts et propres limitent lsions de grattage et surinfection. En cas de fivre, il ne faut jamais utiliser de laspirine (risque de syndrome de Reye), ni danti-inflammatoires non strodiens, mais du paractamol. Sil y a du prurit on peut proposer des anti-histaminiques de classe anti-H1 sdatifs (Ataraxt, Polaraminet). En cas de surinfection cutane, une antibiothrapie antistaphylococcique et anti-streptococcique doit tre prescrite par voie orale. Il ny a pas lieu de prescrire des anti-viraux. Lviction des collectivits jusqu gurison clinique est rglementaire. Mais la contagiosit par voie arienne tant son maximum dans les jours qui encadrent la survenue de lruption, le retour lcole ou la crche peut se faire ds quil ny a plus de nouvelles vsicules et que les crotes sont formes. VARICELLES GRAVES OU COMPLIQUES La confrence de consensus a recommand lutilisation daciclovir par voie veineuse dans les indications suivantes : immunodprims quelle quen soit la cause (AMM) ; varicelle du nouveau-n (hors AMM) ; nouveau-n avant toute ruption si la mre a dbut une varicelle 5 jours avant ou 2 jours aprs laccouchement (hors AMM) ; forme grave de lenfant de moins de 1 an (hors AMM) ; varicelle complique, en particulier pneumopathie varicelleuse (hors AMM) ; femme enceinte dont la varicelle survient dans les 8 10 jours avant laccouchement (hors AMM). Les doses sont de 20 mg/Kg toutes les 8 heures chez le nouveau-n, 15 mg/KG/8 heures chez la femme enceinte, 10 mg/Kg/8 heures chez ladulte et 10 20 mg/Kg/8 heures chez lenfant immuno-dprim. La dure du traitement est de 8 10 jours. Lefficacit prventive des anti-viraux sur la ftopathie varicelleuse nest pas prouve. En effet il est probable que lenfant soit contamin par virmie (donc avant lapparition de lruption maternelle). Le traitement anti-viral est alors trop tardif pour tre efficace. LA VACCINATION Un vaccin virus vivant attnu est disponible depuis 25 ans (une seule injection avant lge de 12 ans, 2 injections espaces de 1 2 mois dintervalle au-del). Son efficacit varie de 65 100 p. 100 et dure plusieurs annes. La politique de vaccination diffre selon les pays puisquaux USA et au Japon, la vaccination de tous les enfants est recommande alors quen Europe elle est limite aux populations risque. En France, la confrence de consensus na pas t favorable la gnralisation de la vaccination en raison de la bnignit de la varicelle de lenfant et du risque, faute dune couverture

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
La facilit du diagnostic clinique fait que le diagnostic biologique est rarement utile. En cas de doute, on peut cependant raliser un prlvement du liquide de vsicule pour y rechercher le VZV par immunofluorescence ou immunohistochimie avec des anticorps poly ou monoclonaux ou par culture. La PCR est une mthode rapide, spcifique et trs sensible permettant de dtecter de trs faibles quantits dADN viral dans le liquide de vsicule et dans les cellules mononucles du sang priphrique en priode de virmie. Le cytodiagnostic de Tzanck et la biopsie qui pourraient mettre en vidence leffet cytopathogne de VZV sur les cellules pithliales, la srologie trop tardive nont pas dintrt pratique.

TRAITEMENT
Il a t transform, pour ce qui concerne les formes graves, par lapparition danti-viraux, dabord laciclovir puis dautres molcules, inhibant lADN- polymrase virale, enzyme assurant la rplication des chanes dADN. Ce sont donc des virostatiques qui nagissent que sur des populations virales en rplication active. La confrence de consensus en a prcis les indications qui dbordent actuellement celles de lAMM.

Varicelle
VARICELLE BNIGNE DE LENFANT Sur le plan local, il faut se contenter dune ou deux douches quotidiennes, pas trop chaudes, avec un savon dermatologi3S40

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vaccinale suffisante de dplacer la varicelle vers lge adulte donc vers des formes plus graves. Seule la vaccination cible est recommande dans le strict respect des indications de lAMM : enfants sans antcdents dinfection VZV atteints dhmopathie maligne ou de tumeur solide distance dune chimiothrapie (2 injections 3 mois dintervalle), ainsi que leur fratrie ; personnel soignant en contact troit avec des enfants immuno-dprims. La vaccination est contre-indique chez la femme enceinte et en cas de dficit immunitaire important.

3 500 mg/jour ou valaciclovir 3 1 g/jour pendant 7 jours (AMM). Chez les immunodprims Laciclovir par voie veineuse sera prescrit la dose de 10 mg/kg toutes les 8 heures chez ladulte et 500 mg/m2 toutes les 8 heures chez lenfant pendant une dure minimale de 7 10 jours (AMM). TRAITEMENTS SPCIFIQUES DU ZONA OPHTALMIQUE En dehors du traitement anti-viral oral toujours ncessaire, aprs avis spcialis on peut ajouter une pommade ophtalmologique lacyclovir, des corticodes locaux seulement pour les kratites immunologiques et les uvites antrieures, la corticothrapie gnrale tant rserve aux rares ncroses rtiniennes aigues ou aux neuropathies optiques ischmiques. TRAITEMENT DES DOULEURS ASSOCIES En phase aigu, pour les douleurs modres, on prescrira des antalgiques de classe II (paractamol-codine, paractamoldextropropoxyphne) rpartis sur le nycthmre. Si cela ne suffit pas, il faut utiliser la morphine sous forme de sulfate chez ladulte et de chlorhydrate chez le sujet trs g en dbutant par de faibles doses. La corticothrapie gnrale nest pas recommande par la confrence de consensus pour le traitement de ces douleurs, mais ce point est controvers dans la littrature. Pour les algies post-zostriennes lamitriptyline la dose de 75 mg/jour chez ladulte a fait la preuve de son efficacit (AMM). La carbamazpine (400 1 200 mg/jour) pourrait aider contrler les paroxysmes hyperalgiques (hors AMM).

Zona
TRAITEMENT LOCAL Le traitement local est le mme que celui de la varicelle. CHEZ QUELS PATIENTS DOIT-ON PRESCRIRE UN TRAITEMENT ANTI-VIRAL ? Pour les sujets immunocomptents de moins de 50 ans atteints dun zona non ophtalmique dintensit modre, il est inutile de prescrire un antiviral. Lviction des collectivits nest pas ncessaire. Le traitement doit tre mis en route avant la 72e heure de la phase ruptive. Chez les sujets immunocomptents devant un zona ophtalmique, quelque soit lge, en prvention des complications oculaires valaciclovir per os (Zelitrext) 3 1 g/jour pendant 7 jours (AMM) ; chez les plus de 50 ans en prvention des algies post-zostriennes traitement per os par famciclovir (Oravirt)

Points cls 1. Varicelle et zona sont dus au mme virus VZV. La varicelle correspond la primo-infection et le zona une rcurrence. 2. La varicelle est une maladie trs contagieuse, trs frquente et habituellement bnigne dans lenfance et ne ncessite alors que des soins locaux antiseptiques et pas de traitement anti-viral systmique. 3. Les varicelles de ladulte, surtout aprs 50 ans, peuvent se compliquer de pneumopathie varicelleuse svre, pour laquelle le tabagisme constitue un facteur de risque. 4. La survenue dune varicelle chez les femmes enceintes comporte pour lenfant avant la 20e semaine un risque de ftopathie varicelleuse svre et dans les jours prcdant ou suivant laccouchement de varicelle no-natale trs grave. 5. La varicelle est grave chez les immuno-supprims et ncessite un traitement anti-viral. 6. Le zona est plus frquent et plus grave chez les sujets gs. Les algies post-zostrienne svres sont trs frquentes aprs 50 ans et altrent la qualit de vie. Le zona ophtalmique avec complications oculaires graves se rencontre plus souvent cet ge. 7. Le zona du sujet de plus de 50 ans et le zona ophtalmique quelque soit lge ncessitent un traitement anti-viral prcoce pour prvenir les algies post-zostriennes. 8. Les douleurs associes au zona sont frquentes et ncessitent un traitement allant des antalgiques de classe II la morphine. Au stade de douleurs post-zostriennes on utilise des anti-dpresseurs type amitriptyline et/ou de la carbamazpine. 9. La survenue dun zona chez un adulte jeune doit faire proposer une srologie VIH.

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Fig. 3. Varicelle profuse de ladulte vsicules hmorragiques. Fig. 1. Varicelle au dbut : vsicules en gouttes de rose .

Fig. 2. Varicelle tablie : lsions dge diffrent, inflammatoires, ombiliques ou croteuses.

Fig. 4. Varicelle : rosions buccales.

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Fig. 5. Zona abdominal (L1) lsions initiales.

Fig. 7. Vsicules hmorragiques de Zona.

Fig. 6. En quelques jours, extension des lsions qui dbordent le territoire de L1.

Fig. 8. Zona du territoire du trijumeau.

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