MONTERREY, N.L.

MIERCOLES 25 DE MARZO DEL2009

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

REVISION DE TEMAS PARA LA SALA DE URGENCIAS PEDIATRIA: BRONQUIOLITIS

MIP. 6: ESTRELLA MARISOL MEJIA MEJIA MATRICULA: 1062075 RESIDENTE:

Introduccin. La bronquiolitis es una enfermedad de las vas respiratorias bajas secundaria a una infeccin viral, y se debe a la obstruccin inflamatoria de las vas respiratorias de menor calibre. Generalmente se presenta como el primer episodio de sibilancias en nios menores de 2 aos, precedido de sintomatologa de infeccin viral de vas respiratorias altas. La bronquiolitis es el cuadro viral de vas respiratorias inferiores ms comn en nios. El principal agente etiolgico es el virus sincitial respiratorio (RSV), presente en 70 a 75 % de los casos; otros agentes que causan bronquiolitis son virus de la parainfluenza, influenza A, rinovirus, adenovirus y Mycoplasma pneumoniae. Virus sincitial respiratorio. El virus sincitial respiratorio en un ARN virus, perteneciente a la familia Paramixoviridae y al genero Pneumovirus, su nombre proviene de la capacidad que tiene de formar sincitios en los cultivos tisulares. La protena G de la superficie viral media la adhesin a la membrana celular y es la protena viral que presenta mayor variacin antignica. El RSV muestra una distribucin mundial y aparece en epidemias anuales que ocurren en temporada invernal y suelen durar 4 o 5 meses. La frecuencia de infeccin por es m RSV uy alta, 90% de los nios son infectados en

los primeros 2 aos de vida y alrededor de 40% de ellos presentar datos de bronquiolitis. La infeccin no produce inmunidad a largo plazo, por lo que las reinfecciones son comunes. Los anticuerpos de origen materno transmitidos al producto a travs de la placenta, tienen algn efecto protector, lo que explicara la baja frecuencia de infecciones graves durante los primeros 4 meses de vida (excepto en prematuros). El periodo de incubacin del RSV es de 2-8 das (promedio de 5 das), se transmite por contacto directo con secreciones respiratorias atravs de la mucosa nasal y conjuntival (no se transmite por gotitas de flugge). La diseminacin del virus se produce desde 1 o 2 das previos al inicio de los sntomas y hasta 2 semanas despus. El cuadro ms comn provocado por el RSV es la bronquiolitis, seguido de neumona.

Las clulas infectadas producen citocinas como IL-1, TNF , IL-6, IL-8, MIP 1 y RANTES, que estimulan la respuesta inflamatoria predominantemente Th2, provocando necrosis de las clulas ciliadas, proliferacin de las clulas no ciliadas, aumento de la secrecin mucosa, infiltracin inflamatoria peribronquial, y edema submucoso. Epidemiologa. La bronquiolitis se presenta ms frecuentemente en los meses de invierno y primavera. La incidencia es de 11 casos por cada 100 000 nios en el primer ao de vida, con un pico entre los 3 y 6 meses de edad. Se presenta con mayor frecuencia en infantes pertenecientes a niveles

socioeconmicos bajos, en quienes habitan en condiciones de hacinamiento, nios expuestos al humo del tabaco y en quienes no son alimentados al seno materno. En un estudio epidemiolgico retrospectivo se encontr que el asma materna y el tabaquismo durante el embarazo, fueron factores de riesgo independientes para el desarrollo de bronquiolitis en el producto. Otros factores de riesgo propuestos son: prematuridad, enfermedad pulmonar crnica y cardiopatas congnitas, nacimientos producidos en temporada invernal, e incluso se ha encontrado un ligero predominio masculino-femenino, con una relacin de 1.5:1. Patogenia. Se produce inicialmente necrosis del epitelio respiratorio, seguido de la regeneracin de clulas epiteliales no ciliadas, incapaces de eliminar las secreciones mucosas, lo que produce retencin de las mismas y obstruccin. Existe infiltrado peribronquial e interepitelial de predominio linfocitario. No hay uniformidad de las lesiones en toda la va respiratoria baja, de modo que podemos encontrar zonas mal ventiladas, atelectasiadas e hiperinsufladas. Se genera un desequilibrio ventilacin/perfusin con hipoxemia. Esta comprobada la participacin de mecanismo inmunolgicos en la fisiopatologa de la bronquiolitis incluyendo aumento de IgE y la implicacin de Cystenil leucotrienos (CysLTs) que se producen en cantidades importantes durante el curso de la enfermedad y que se ha encontrado que se relacionan directamente con la severidad de la afeccin. Tomando en cuenta esta relacin se realizo un estudio doble ciego para evaluar la posible respuesta de los pacientes a un antagonista del receptor de los leucotrienos, el montelukast, sin embargo los nios que recibieron el medicamento no mostraron diferencias

con respecto al grupo control, en cuanto a la duracin de la estancia hospitalaria, ni en la gravedad clnica de la enfermedad. Manifestaciones clnicas. Los sntomas iniciales son los de una infeccin viral de vas respiratorias superiores, con rinorrea, hiporexia, fiebre de bajo grado y tos seca misma que despus se vuelve hmeda, ms frecuente e intensa. Gradualmente se produce dificultad respiratoria con tos sibilante paroxstica, disnea e irritabilidad. El lactante presenta taquipnea lo que dificulta la alimentacin. Pueden presentarse diarrea o vmitos. La apnea puede estar presente. En la exploracin fsica se observan los datos de dificultad respiratoria, con retracciones intercostales, supracostales y subcostales y aleteo nasal, la percusin revela hiperresonancia; la auscultacin del trax nos muestra sibilancias y estertores crepitantes finos inspiratorios, incluso en ocasiones tambin espiratorios, con prolongacin de la espiracin. El bazo y el hgado pueden llegar a palparse por debajo del reborde costal debido al desplazamiento que sufren por los pulmones hiperinsuflados. En el examen radiolgico de trax, se observan los pulmones hiperinsuflados con aplanamiento de los diafragmas, algunas zonas con infiltrados y atelectasias. Los gases arteriales se ven afectados por lo que es importante valorarlos y monitorear la saturacin de oxigeno oximetra de pulso.

Diagnstico. El diagnstico es bsicamente clnico al observar el cuadro clnico y obtener el antecedente de infeccin respiratoria alta, en la temporada de mayor riesgo o en el entorno de una epidemia, generalmente en un nio sin antecedentes de sibilancias. En la biometra hemtica se puede observar discreta leucocitosis, linfocitosis y neutrofilia o incluso neutropenia relativa. El diagnostico definitivo de infeccin por RSV se basa en la deteccin del virus o de componentes vricos en las secreciones respiratorias. Los especmenes ptimos son el moco aspirado o el lquido de lavado nasofarngeo de la cavidad nasal posterior. Tambin se considera aceptable una torunda con secrecin nasofarngea. La muestra se procesa para la deteccin de antgeno o para cultivo celular. Las recomendaciones del Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006 para el diagnstico de bronchiolitis son: los mdicos deben diagnosticar la bronquiolitis y evaluar su gravedad en base a la historia

clnica y el examen fsico. No se recomiendan de forma rutinaria exmenes de laboratorio ni radiogrficos. El medico debe valorar los factores de riesgo de enfermedad grave como edad inferior a 12 semanas, prematurez, enfermedad cardiopulmonar e inmunodeficiencia. La evidencia actual no le da soporte al uso rutinario de radiografas y estas pueden ser tiles cuando el nio no mejora, cundo la gravedad de la enfermedad hace necesario una mayor evaluacin y cuando se sospecha otro diagnstico. Algunos estudios sugieren que la presencia de consolidacin y atelectasia en la radiografa de trax se asocia con mayor riesgo de enfermedad grave. Diagnsticos diferenciales: asma, neumona, fibrosis qustica, cuerpos extraos en traquea, broncomalacia, insuficiencia cardiaca congestiva y la tos ferina.

Tratamiento. En la mayor parte de los casos la bronquiolitis es leve y autolimitada y se puede atender en forma ambulatoria con

medidas de apoyo y terapia percusiva del trax. Se debe tener en cuenta la capacidad de la familia para el adecuado cuidado del paciente. Algunos criterios para considerar la hospitalizacin de un nio con bronquiolitis son: 1. Antecedente de prematurez. 2. Enfermedad cardiaca, pulmonar o inmunodeficiencia. 3. Lactante en los primeros tres meses de vida con frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto. 4. Saturacin de oxgeno por oximetra de pulso menor de 92% en aire ambiente. 5. Antecedente de apnea. 6. Intolerancia a la va oral y/o deshidratacin. 7. Aspecto clnico grave. 8. Radiografa de trax con reas de atelectasias. Las medidas de apoyo incluyen el mantenimiento de la hidratacin y nutricin, fraccionando su alimentacin segn la severidad de la dificultad respiratoria; aseos nasales con suero fisiolgico, con o sin aspiracin de secreciones, posicin en decbito supino con una inclinacin de 30 y ligera extensin y lateralizacin de la cabeza. Evitar la inhalacin de irritantes bronquiales. Si hay hipoxemia, administrar oxigeno con mascarilla, puntas nasales o cmara ceflica, dependiendo de la edad y la tolerancia del paciente. El oxigeno no debe ser humectado y la saturacin arterial debe mantenerse entre 90 y 95%. De ser necesario se administraran lquidos intravenosos. Se puede efectuar una prueba teraputica con salbutamol nebulizado en dosis de 0.05 mg/kg en 2-3 ml de solucin salina cada 4 a 6 horas durante 12 horas. Si no hay respuesta se suspende. El empleo de adrenalina inhalada en la bronquiolitis se justifica por el edema que contribuye sustancialmente a la

obstruccin de las vas areas; se piensa que al estimular los receptores adrenrgicos, se produce la vasoconstriccin de las arteriolas bronquiales y disminuye la trasudacin de lquido por los capilares lo que disminuye el edema de la mucosa. La dosis utilizada en caso de bronquiolitis moderada-grave es de 0.25mg/kg de peso. La ribavirina nebulizada es un tratamiento especfico contra el SRV, se administra durante 3 a 5 das seguidos, sin embargo no esta plenamente demostrado su eficacia, adems de su elevado costo, por lo que solo se administrar en pacientes seleccionados. Tampoco existe evidencia contundente sobre la utilidad de inmunoglobulina especfica administrada durante el episodio de bronquiolitis. La administracin de palivizumab (15 mg/kg i.m), un anticuerpo monoclonal contra el SRV, o de inmunoglobulina intravenosa con ttulos altos de anticuerpos contra SRV (750 mg/kg) se recomienda para proteger nios con riesgo elevado de tener complicaciones graves por la enfermedad. La inmunoprofilaxis reduce la frecuencia y los das totales de hospitalizacin. Se administra mensualmente desde el comienzo de la temporada de mayor incidencia de infeccin por SRV y hasta el final de la misma. Las recomendaciones del Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006 para el tratamiento de la bronquiolitis son: Los broncodilatadores no deben utilizarse en forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis. Pueden usarse como alternativa y solo debe continuarse si hay una respuesta clnica positiva. Los limitados beneficios que pueden observarse deben sopesarse con los posibles

efectos adversos y el coste de estos medicamentos. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la epinefrina para el tratamiento de la bronquiolitis. Los agentes anticolinrgicos no han demostrado modificar el curso de la enfermedad. Los corticosteroides no deben ser utilizados por que no han mostrado diferencias comparados con placebo. La rivabirina debe usarse en pacientes seleccionados (inmunodeficientes. Enfermedad cardiopulmonar) y no rutinariamente. No se utilizan antibiticos a menos de que coexista enfermedad bacteriana. Hidratacin Oxigeno suplementario. Considerar la administracin de palivizumab como profilaxis en nios con enfermedad pulmonar, prematuros o con enfermedad cardiaca congnita La profilaxis con palivizumab debe proporcionarse con 5 dosis mensuales de 15mg/kg i.m iniciando en los meses de noviembre-diciembre.

Las manos deben ser desinfectadas antes y despus del contacto directo con los pacientes, despus del contacto con objetos inanimados que estn prximos al paciente y despus de quitarse los guantes. Las soluciones a base de alcohol son las preferidas para la descontaminacin. Una alternativa es el lavado de manos con jabn antibacterial. Se debe educar a los familiares respecto a las medidas higinicas que deben seguir. Los nios no deben exponerse al humo del tabaco. Se recomienda alimentacin al seno materno para disminuir el riesgo de infecciones de las vas respiratorias bajas.

Pronstico. La mortalidad es menor de 1% y se produce por apnea, acidosis respiratoria o deshidratacin grave. Se eleva en nios con enfermedades pulmonares y cardiacas y en inmunodeficientes. 40 a 50% de los nios hospitalizados por este padecimiento tendrn episodios recurrentes de sibilancias durante 2 a 3 aos y entre 10 a 15% padecer asma por ms tiempo. Medidas preventivas. Recomendaciones del Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006 para la prevencion:

Bibliografa. 1. Nelson, Tratado de Pediatra 17 edicin. Caps 239 y 378.2 2. Trevio, Pediatra, 2 edicin cap. 93 3. Diagnosis and Management of bronchiolitis. Subcommite on

diagnosis and Management of bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1174-1793 4. Una visin actualizada del tratamiento de la bronquiolitis. Revista mexicana de pediatria. Vol. 71, num. 6 nov-dic 2004 pp 289-291. 5. A double-blind,placebocontrolled,randomized trial of Montelukast for Acute Bronchiolitis. Pediatrics 2008; 122, 249-255 6. Maternal Asthma and maternal smoking are associated with increased risk of bronchiolitis during infancy. Pediatrics 2007; 119, 1104-1112.