Cirugia Menor I

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)
Autores: F. Caballero Martnez

Mdico de Familia. Coordinador Unidad Docente MFC. rea 6. Madrid.
O. Gmez Martn
Mdico de Familia. EAP Isla de Oza. rea 6. Madrid.
Grupo asesor: E. Ro Rodrguez

Dermatlogo. Departamento de Dermatologa. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.
J.R. Castell Fortet

Cirujano Plstico. Departamento de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
A. Lpez Garca-Franco
Mdico de Familia. EAP Mendigucha Carriche. Legans. rea 9. Madrid.
E. Lpez Bran
SUMARIO
Palabras clave ciruga menor, protocolo; ciruga menor, aspectos legales; ciruga menor, estructura; ciruga menor, registros; ciruga menor, indicaciones; ciruga menor, contraindicaciones; ciruga menor, asepsia e higiene; anestesia locorregional; ciruga menor, maniobras elementales; ciruga menor, complicaciones posquirrgicas
CONTINUAR

Autores: F. Caballero Martnez
Mdico de Familia. Coordinador Unidad Docente MFC. rea 6. Madrid.
O. Gmez Martn
Mdico de Familia. EAP Isla de Oza. rea 6. Madrid.
Grupo asesor: E. Ro Rodrguez

J.R. Castell Fortet

Cirujano Plstico. Departamento de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
A. Lpez Garca-Franco
Mdico de Familia. EAP Mendigucha Carriche. Legans. rea 9. Madrid.
E. Lpez Bran
Introduccin
Concepto de ciruga menor Estado actual de la ciruga menor en atencin primaria
5 5 5
Asepsia e higiene quirrgica

Medidas de higiene y proteccin del cirujano Higiene del campo quirrgico Eliminacin de desechos clnicos Desinfeccin de salpicaduras por agentes activos frente al VIH y el virus de la hepatitis B
17 17 18 19 19 19 20 21
23 23
Aspectos mdico-legales de la prctica de la ciruga menor en atencin primaria 6 Propuestas de organizacin de la ciruga menor en un equipo de atencin primaria 7
Disponibilidad de recursos personales 7 para la prctica quirrgica Garantizar unas normas de funcionamiento 8 comn Comunicacin al equipo directivo responsable del equipo de atencin primaria y coordinacin 9 con otros niveles asistenciales
Anestesia locorregional
Tipos anestsicos locales Tcnicas de anestesia Infiltracin de vasoconstrictores Complicaciones de la anestesia local
Maniobras quirrgicas elementales

Incisin de la piel Diseccin de tejidos Hemostasia Cierre tisular Vendaje de la herida quirrgica Cuidados postoperatorios y retirada de los puntos Manejo de muestras de tejidos
25 25 26 27
28 33 33 34
Sistemas de registro de la actividad quirrgica en un equipo de atencin primaria

Antes de la ciruga Tras la ciruga
9 9 9
Formacin en ciruga menor para los mdicos de atencin primaria 9 Indicaciones y contraindicaciones de la ciruga menor en atencin primaria 10 Recursos materiales para la ciruga menor 11 Sala de ciruga menor 11 Materiales quirrgicos 12
Tratamiento y conservacin del instrumental quirrgico
Complicaciones posquirrgicas de la ciruga menor

Sangrado de la herida Hematomas Infeccin Reapertura de la herida y dehiscencia de la sutura Cicatriz hipertrfica Pigmentaciones anmalas en la cicatriz
34 34 35 35
35 35 36
17
Bibliografa
36
Introduccin
TABLA 1. Tcnicas bsicas de ciruga menor practicables en atencin primaria Biopsia-punch Curetaje Afeitado Escisin fusiforme de lesiones superficiales Extirpacin de lesiones subcutneas Cauterizacin (electrodesecacin) Reparacin y sutura de laceraciones cutneas Incisin-drenaje de abscesos Ciruga menor ungueal Criociruga Trombectoma hemorroidal
Concepto de ciruga menor1,2

La ciruga menor (CM) comprende aquellos procedimientos quirrgicos sencillos y de corta duracin, realizados sobre los tejidos superficiales o estructuras fcilmente accesibles, bajo anestesia local y tras los que no se espera que existan complicaciones posquirrgicas importantes. En atencin primaria (AP) pueden abordarse con seguridad las tcnicas recogidas en la tabla 1, destinadas al tratamiento de lesiones, en general, menores de 5 cm de dimetro en la piel y en los tejidos subcutneos.
Estado actual de la ciruga menor en atencin primaria

En los ltimos aos se aprecia un inters creciente por la CM en publicaciones, reuniones cientficas y actividades de formacin continuada de AP3-22. Esta ampliacin de la funcin profesional del mdico de AP significa realmente la recuperacin de una prctica habitual del antiguo mdico de cabecera de nuestro pas, perdida durante dcadas de abandono formativo y burocratizacin de la medicina general espaola. Pese a todo la CM contina siendo una actividad minoritaria en la AP espaola. De hecho, tras ms de 15 aos de formacin especializada de posgrado la CM es uno de los aspectos curriculares23 menos desarrollados en la mayora de unidades docentes de medicina de familia y comunitaria. En menos del 14% de 30 unidades docentes (de 14 comunidades autnomas) exploradas en 1994 se realizaba alguna actividad quirrgica menor distinta a la atencin urgente a heridas cutneas6. En pases del mbito anglosajn la prctica de la CM y otras tcnicas instrumentales de mayor sofisticacin resultan habituales entre los mdicos de AP24-36. Varios condicionantes han permitido este desarrollo: ms accesibilidad a recursos de formacin continuada (p. ej., el National Procedures Institute en los EE.UU.), amplia disponibilidad bibliogrfica (revistas como Procedural Skills and Office Technology Bulletin, el apartado Office Procedures en el American Family Physician, etc.), la inclusin de entrenamiento reglado en la mayora de programas de formacin de residentes de medicina de familia y,
sin duda, los incentivos mercantiles anejos a la prctica en pases de provisin mdica privada (EE.UU.) o pblica (en el Reino Unido existe el pago por acto quirrgico al mdico de AP desde la entrada en vigor del New Contract for General Practitioners en 1990)26,37. Muchas son las ventajas26,38-45 e inconvenientes46-50 que los autores han encontrado en la realizacin de CM en AP. Su transcendencia depende, en gran medida, de quin juzgue la actividad (tabla 2). Este protocolo pretende ser una herramienta sencilla para la iniciacin del mdico de AP en los aspectos prcticos de la CM. Muchas de las consideraciones organizativas que se recogen, aunque procedan de publicaciones forneas, han sido adaptadas a la experiencia de varios equipos de atencin primaria (EAP) pioneros en la implantacin de la CM en su actividad asistencial. As mismo, y por las deficiencias de estructura y dotacin de muchos centros de salud de nuestro pas, se han seleccionado procedimientos que instrumentalmente son practicables en casi cualquier entorno. Igualmente, se han intentado recopilar aquellas intervenciones tcnicamente asumibles para la mayora de mdicos de AP interesados y con un entrenamiento mnimo. En la medida que la CM se implante en nuestros EAP, y el colectivo de mdicos practicantes amplen su experiencia y habilidades, los contenidos de este protocolo resultarn progresivamente insuficientes. La bibliografa que aparece al final de este protocolo permitir la profundizacin de aspectos necesariamente evitados en el mismo.
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FMC Protocolos
TABLA 2. Implicaciones de la prctica de la ciruga menor en atencin primaria Ventajas Para el usuario Servicio rpido, accesible y adecuado a las necesidades del paciente Familiaridad con el mbito sanitario y los profesionales que realizan el procedimiento Se evitan citas y desplazamientos innecesarios con ahorro de gastos directos Para el profesional Ampliacin de sus posibilidades diagnsticas y teraputicas Actividad amena y profesionalmente gratificante Resultados clnicamente satisfactorios, muy baja incidencia de infeccin o complicacin Refuerzo de la relacin mdico-paciente Incentivos econmicos por las intervenciones (en otros pases) Para el sistema sanitario Buena aceptacin de los usuarios Prestacin sanitaria eficiente, con menor coste que las intervenciones hospitalarias Actividad fcil de auditar externamente (resultados medibles) Reduccin de listas de espera hospitalarias, liberando servicios especializados para tcnicas sofisticadas Inconvenientes Para el profesional Miedo a complicaciones o resultados insatisfactorios Consumo de tiempo extra de consulta Necesidad de un entrenamiento adecuado, poco accesible actualmente Resistencia al cambio de la funcin profesional Exposicin a reclamaciones mdico-legales. Necesidad de cobertura de plizas de responsabilidad civil Para el paciente En ciertos mbitos, percepcin de no acceso al mejor servicio posible (hospitalario) para el tratamiento demandado Para el sistema sanitario Necesidad de coordinacin entre niveles. Posible sobrecarga de ciertos servicios especializados (solicitudes de estudios histolgicos, interconsultas a dermatologa, etc.) Conflictos de competencia entre distintos especialistas Costes iniciales de equipamiento quirrgico para mltiples centros de AP Posible sobreutilizacin de un sistema ms accesible, con indicacin de cirugas innecesarias
Aspectos mdico-legales de la prctica de ciruga menor en atencin primaria17,32,34,51-54

En la tabla 3 se recogen las precauciones necesarias antes, durante y tras la intervencin quirrgica de un paciente en AP, para una CM segura para el mdico y el paciente. En Espaa, la licenciatura en medicina y ciruga legitima oficialmente para la prctica de la CM al mdico de AP. Tras ello, el programa MIR en medicina de familia y comunitaria incluye explcitamente el entrenamiento en CM entre sus contenidos. En la
TABLA 3. Precauciones para una ciruga menor segura en atencin primaria: prevencin de problemas legales Precauciones prequirrgicas No intervenir si el diagnstico, la historia natural de la lesin o las opciones de tratamiento no estn claras. Valorar la interconsulta-asesora con el dermatlogo Operar segn la capacidad personal, garantizando: Entrenamiento tcnico adecuado en el procedimiento Instrumental y ayudantes suficientes Informar completamente al paciente respecto a Diagnstico, etiologa y pronstico del proceso Caractersticas de la intervencin y sus alternativas Lugar, momento y duracin de la intervencin Mtodo de anestesia que se usar Necesidades de cuidados postoperatorios Complicaciones posibles y molestias esperables Baja laboral o escolar previsible Responder cualquier otra duda del paciente Obtener el consentimiento expreso del paciente Precauciones tcnicas durante la ciruga No aplicar tcnicas destructivas (electrodesecacin, etc.) sin diagnstico de seguridad Identificar las estructuras subcutneas del campo quirrgico. No cortar tejidos sin visin directa Precauciones posquirrgicas Enviar las lesiones extirpadas para examen histolgico, y garantizar la recepcin de los informes anatomopatolgicos Garantizar un seguimiento postoperatorio adecuado a las posibilidades del paciente
prctica, y conocidas las carencias formativas de pre y posgrado en esta actividad, ninguno de los ttulos anteriores garantiza una adecuada y suficiente capacitacin para la prctica quirrgica. El entrenamiento tcnico suficiente y el conocimiento preciso de la lesin a tratar son dos premisas indispensables para indicar correctamente una intervencin. En la actual situacin de litigio creciente a sanitarios, y para evitar situaciones de desamparo legal, debe recordarse que nuestra legislacin exige del mdico informar adecuadamente al paciente de la intervencin propuesta y de sus alternativas, as como solicitar el consentimiento a la misma. Junto a la informacin verbal, para ciertas cirugas programadas puede ser til disponer de hojas informativas escritas para entregar al paciente (anexo 1*). El consentimiento del paciente a la ciruga debe ser expreso (no slo implcito), mejor en presencia de un testigo (familiar, enfermera, etc.) y por escrito. En el anexo 2 se propone un modelo de hoja de consentimiento informado para que lo firme el paciente. Este documento, de valor mdico-legal, deber custodiarse en la historia clnica del enfermo. Para intervenir a menores o a pacientes incapaces (dficit mental) se solicitar consentimiento a los padres, los familiares responsables o al tutor legal. En el caso de que el interventor fuese un mdico residente en perodo de formacin, se har constar este hecho al solicitar el consentimiento del paciente, garantizando la adecuada supervisin de su responsable docente. Durante toda intervencin quirrgica es conveniente la presencia de otro profesional sanitario (mdico, enfermera, auxiliar) por su valor como testigo y como asistencia tcnica imprescindible para ciertos procedimientos. Por motivos similares, y garantizando la adecuada higiene, es conveniente la presencia de un familiar en la sala durante la intervencin a un menor. En la figura 1 se recuerdan en forma de algoritmo las cautelas inexcusables para evitar las causas graves de indicacin inapropiada de un procedimiento de CM en AP. De inters mdico-legal para los sanitarios que participen en intervenciones de CM es la actitud correcta ante una inoculacin accidental del procesional durante la ciruga. En caso de contagio demostrable de enfermedad transmitible, nuestra legislacin tipifica el caso como accidente laboral, segn se expone en las consideraciones incluidas en el anexo 3.
Paciente candidato
Diagnstico probable Indicacin quirrgica clara
Valorar interconsulta con dermatologa
No
Garantizar ABC prequirrgico*
No
Ciruga en AP
Derivacin al cirujano
Abstencin
Figura 1. Circuito de precauciones prequirrgicas. *ABC prequirrgico (causas graves de riesgo legal): Alergia a anestsicos locales improbable; Buena prctica clnica (seguridad tcnica e instrumental adecuado); Consentimiento informado.
Propuestas de organizacin de la ciruga menor en un equipo de atencin primaria3,5,19

Previo al inicio de la puesta en marcha de un programa de CM en un EAP, el equipo debe considerar algunos aspectos imprescindibles que aseguren su viabilidad.
Disponibilidad de recursos personales para la prctica quirrgica

Hay que disponer de un auxiliar formado, responsable de la limpieza, esterilizacin y custodia del instrumental quirrgico, que controle la localizacin del
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*Los anexos se publicarn en la parte II de este protocolo.
FMC Protocolos
TABLA 4. Posibles modelos organizativos de la ciruga menor en un equipo de atencin primaria Mdicos que ofertan CM Pacientes atendidos
Todos los mdicos del EAP Modelo colectivo Cada mdico atiende la la CM de su poblacin adscrita
Slo uno o algunos mdicos del EAP Modelo autnomo Estos mdicos slo intervienen pacientes propios Modelo de lderes quirrgicos Los mdicos que ofertan CM, intervienen pacientes propios y de sus compaeros de EAP
CM: ciruga menor; EAP: equipo de atencin primaria
mismo evitando su extravo o deterioro (vase Tratamiento y conservacin del instrumental quirrgico) y clarificar el nmero de mdicos y enfermeras que practicarn CM rutinariamente, lo que definir el modelo organizativo del programa de CM (tabla 4). El modelo colectivo es la situacin ideal, de mayor independencia profesional y menores conflictos organizativos. Sin embargo, en pocas ocasiones ser de aplicacin, al menos en las primeras fases de introduccin de la CM en la actividad de un EAP. El modelo autnomo representa un derecho indiscutible de cualquier mdico con la voluntad y formacin suficientes para incluir la CM en su actividad diaria. Pese a ello, en nuestra experiencia, es la situacin menos deseable por varios motivos: a) se rompe la unidad de oferta asistencial a la poblacin atendida, de forma que slo ciertos pacientes tienen acceso a CM en su EAP. Esta situacin expone al EAP a reclamaciones, solicitudes de cambios de mdico, y otras incomodidades que cuestionarn la actividad, no favoreciendo la cohesin del equipo; b) el mdico que practique CM de forma autnoma puede verse privado de la necesaria colaboracin en procedimientos que lo exijan, y c) si se pretende garantizar un funcionamiento autnomo de la CM propia, sin interferencias con la actividad asistencial del EAP (respetando turnos de guardias, urgencias domiciliarias, etc.), el tiempo disponible para la ciruga se acorta. En equipos con cierta presin asistencial las citas quirrgicas pueden demorarse excesivamente.
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El modelo de lderes quirrgicos, que supone la derivacin interna de pacientes para CM entre los mdicos del EAP, resulta aceptable en ciertas condiciones: a) EAP muy heterogneos en cuanto a la formacin quirrgica o a la presin asistencial de sus profesionales; b) EAP encaminados hacia un modelo colectivo, durante la fase de entrenamiento quirrgico de algunos de sus miembros, y c) EAP docentes en los que la plantilla de tutores comparten la CM de residentes en formacin. Adems de garantizar la equidad de oferta asistencial a todos los usuarios del EAP, el modelo permite a los mdicos menos entrenados aprender de los lderes quirrgicos en cirugas compartidas. En nuestra experiencia, el adecuado funcionamiento de este modelo exige un consenso explcito a priori entre los mdicos que remiten pacientes y los lderes, en cuanto a: a) motivos de indicacin quirrgica (evitar la derivacin de casos tcnicamente no asumibles por el lder, examinando conjuntamente al paciente al decidir su intervencin); b) volumen de actividad quirrgica mxima aceptable por los lderes (fijar unas citas mximas, diarias o semanales, a disposicin de los mdicos derivantes), y c) posibles contrapartidas que los mdicos con prctica quirrgica pueden recibir de sus compaeros para facilitar la actividad: elasticidad de horarios, apoyo de enfermera, liberacin parcial de otras obligaciones asistenciales (turnos de urgencia, atencin domiciliaria), etc.
Garantizar unas normas de funcionamiento comn

Hay que disear un sistema de registro unificado para toda la actividad quirrgica del EAP (vase Sistemas de registro de la actividad quirrgica en un equipo de atencin primaria) y coordinar la actividad quirrgica del EAP, centralizando las citaciones para CM no urgente de todos los profesionales del EAP. Se pretende garantizar la disponibilidad de espacio fsico, instrumental estril, personal auxiliar y equipo de resucitacin en toda intervencin quirrgica, evitando la coincidencia temporal de mltiples cirugas simultneas que comprometan su seguridad (sobre todo en EAP pequeos, de escaso personal y poca infraestructura). Las intervenciones se realizarn preferentemente en las horas de consulta programada del mdico (la mayora de procedimientos se realizan en un mximo de 15-30 min). Se evitar especialmente toda interferencia con la actividad asistencial a demanda u otras actividades conjuntas del EAP (sesiones clnicas, docencia o investigacin, etc.).
Comunicacin al equipo directivo responsable del equipo de atencin primaria y coordinacin con otros niveles asistenciales
Es importante la comunicacin y autorizacin formal de la actividad quirrgica del EAP por la gerencia responsable del equipo, garantizando la dotacin instrumental necesaria, y la negociacin con los servicios especializados de referencia (laboratorio de anatoma patolgica y microbiologa) del circuito eficaz de envo de muestras y recepcin de informes.
(cuaderno, archivador, etc.) para todo el equipo, que est en un lugar conocido del rea de procedimientos. Si slo uno o pocos mdicos practican la CM de forma espordica, es ms operativo organizar su sistema de registro personal en su propia consulta. Para evitar el olvido o la duplicacin de registros conviene definir al responsable de anotar los datos tras cada intervencin (mdico o enfermera). Asimismo, se garantizar un sistema de volcado de la informacin anatomopatolgica devuelta por el laboratorio en los das siguientes a la intervencin. En los procedimientos que incluyan la remisin de muestras a laboratorios, se emplear la documentacin exigida por los mismos en el proceso (volantes).
Sistemas de registro de la actividad quirrgica en un equipo de atencin primaria17,32

Un sistema de registro conciso y suficiente de la CM realizada es imprescindible con fines clnicos, evaluadores, docentes y mdico-legales. A fin de minimizar las tareas burocrticas se propone la utilizacin de los documentos que se detallan a continuacin:
Formacin en ciruga menor para los mdicos de atencin primaria17,32-34,42,51,55-57

Dada la carencia de actividades docentes especficas en nuestro medio, el aprendizaje de la CM entre los mdicos de AP ha exigido hasta la fecha un entrenamiento vocacional. Afortunadamente, en la actualidad, comienza a apreciarse un cambio positivo hacia una oferta docente cada vez ms definida (asignaturas de pregrado y cursos de doctorado en algunas universidades, talleres prcticos en congresos y reuniones cientficas de AP, publicacin de trabajos de investigacin y libros sobre CM en AP). En la prctica, el mdico de AP sin experiencia previa dispone de las siguientes oportunidades formativas: Material bibliogrfico. Al final de este protocolo se realizan algunas sugerencias bibliogrficas (libros y secciones de revistas mdicas) de especial utilidad para la CM. Cursos prcticos de CM. Bajo el patrocinio de las Universidades, sociedades cientficas, unidades docentes de MFyC, editoriales y empresas del sector sanitario se ofertan talleres prcticos donde adquirir los conocimientos de la tcnica quirrgica bsica y ensayar las maniobras elementales con instrumental y material reales. Visualizacin de intervenciones quirrgicas. Resulta de gran valor ver sobre el campo quirrgico real el desarrollo de cirugas sobre las que familiarizarse con los conocimientos anatmicos y tcnicos necesarios para la CM. Para ello pueden emplearse filmaciones en vdeo de distribucin comercial o asistir a intervenciones quirrgicas en los centros especializados de referencia.
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Antes de la ciruga
Hoja de consentimiento informado (anexo 2) para su firma por el paciente o un responsable del mismo. Hoja de rutina preoperatoria (anexo 4) como recordatorio sistematizado para detectar pacientes y/o situaciones de riesgo quirrgico, minimizando las posibilidades de accidentes evitables. Se cumplimentar a todo paciente candidato a la CM que otorgue consentimiento. Puede resultar cmodo el diseo de una nica hoja que lleve en cada cara los dos anteriores documentos impresos y que, tras su cumplimentacin, se incluya en la historia clnica del paciente.
Tras la ciruga
Registro de intervenciones. Se realizar en un modelo similar al propuesto en el anexo 5 donde se recojan los datos mnimos de cada intervencin. Lo ideal es disponer de un nico sistema de registro
FMC Protocolos
Rotaciones prcticas en servicios quirrgicos. Es muy recomendable para adquirir una buena tcnica quirrgica ayudar o intervenir en CM junto a personal experto. En los servicios de ciruga, la acumulacin de intervenciones de CM en ciertas fechas permite asistir en pocos das a un buen nmero de cirugas. Estas rotaciones resultan de gran inters para exponerse a situaciones imposibles de simular de otra forma (seleccin de la mejor opcin quirrgica ante el caso concreto, manejo del sangrado u otras complicaciones, etc.). Sera de gran utilidad que, al menos, un mdico de cada EAP que decida incluir la CM en su oferta asistencial realizara una rotacin monitorizada de este tipo, convirtindose en el referente de su EAP para la CM. Esto debera considerarse imprescindible en los centros docentes de posgrado donde se formen residentes de medicina familiar y comunitaria. Intervenciones conjuntas en los EAP entre los mdicos noveles y los mdicos ms entrenados para permitir el aprendizaje gradual de los primeros. Resulta factible reservando citas simultneas durante las horas de consulta programada de los dos pro-
fesionales (vase Disponibilidad de recursos personales en la prctica quirrgica). Formacin continuada en dermatologa. Resulta imprescindible para minimizar los errores de indicacin quirrgica por los mdicos de AP. Adems de asistir a cursos y sesiones, y disponer de atlas dermatolgicos o colecciones fotogrficas en los equipos, en nuestra experiencia se ha mostrado muy eficiente un modelo propio de interconsulta docente con dermatologa. Para ello todos los mdicos del EAP registran todos los casos de duda diagnstica o de posible indicacin quirrgica vistos en su consulta diaria. De forma peridica (cuando se renen entre 10-15 casos), el especialista se desplaza al EAP, donde en sesin conjunta con todos los mdicos y ante el propio paciente se revisa el diagnstico y se valora la posible intervencin. El sistema refuerza la seguridad mdico-legal del programa de CM, y mejora de forma continuada la precisin diagnstica de los mdicos de AP. La negociacin con los servicios especializados para organizar el sistema resulta un escollo salvable en la mayora de los casos (a cambio se evitarn derivaciones innecesarias y se podrn consensuar con los mdicos de AP criterios y pautas de actuacin comunes).
TABLA 5. Procesos clnicos susceptibles de ciruga menor en atencin primaria y su tcnica quirrgica Lesin a tratar Tcnica
Tcnicas bsicas de CM urgente (instrumental bsico) Heridas cutneas Abscesos cutneos Reparacin: Fiedrichsutura Incisin y drenaje
Indicaciones y contraindicaciones de la ciruga menor en atencin primaria1,3,5,17,19,32,35,36,39,51,58
Tcnicas intermedias de CM (instrumental completo) Lesiones cutneas (nevo, fibroma, dermatofibroma, queratosis actnica, queratosis seborreica, molusco, etc.) Lesiones subcutneas (quistes, lipomas, etc.) Ua encarnada y patologa ungueal Trombosis hemorroidal Biopsia-punch, curetaje, afeitado, escisin fusiforme Extirpacin, mnima ciruga Avulsin, matricectoma, biopsia Trombectoma
Indicaciones
En la tabla 5 se recogen los procesos clnicos susceptibles de tratamiento quirrgico menor, con su tcnica correspondiente. Se clasifican en tres subgrupos segn aumentan las necesidades de instrumental para su ejecucin. Las indicaciones quirrgicas asumibles por cada mdico dependen de su nivel de conocimientos dermatolgicos y quirrgicos. Ante cada situacin concreta se debe tener siempre presente que, en caso de duda, el mdico de AP debe abstenerse de intervenir y debe derivar al paciente (if in doubt dont). En el anexo 6 se recoge un pequeo atlas fotogrfico de lesiones cutneas comunes en las consultas de AP, motivo de CM, con una breve descripcin de las claves para su reconocimiento clnico.
Tcnicas avanzadas de CM (instrumental especfico) Destruccin de lesiones cutneas supeficiales (verrugas, fibroma pndulo, queratosis seborreica, etc.)
CM: ciruga menor.
Cauterizacin (bistur elctrico) Criociruga
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Respecto a otros procedimientos quirrgicos peculiares (esclerosis o ligadura de varices, escisin de gangliones, biopsia-aspiracin de quistes mamarios, cauterizacin nasal, marsupializacin de quiste de Bartholino, vasectoma, etc.), existe una controversia entre los distintos autores sobre su realizacin en AP. Slo seran valorables si se garantiza un entrenamiento adecuado y la disponibilidad de instrumental suficiente.
Contraindicaciones
Aunque en la segunda parte de este protocolo en los apartados referentes a las consideraciones a cada tcnica quirrgica especfica se comentarn las contraindicaciones concretas de cada procedimiento, existen circunstancias que contraindican de forma general la CM en AP:
Circunstancias locales que contraindican la ciruga menor en atencin primaria

Tipo de lesin cutnea: no intervenir sobre lesiones malignas. Antecedentes conocidos de cicatrizacin hipertrfica o queloide. No intervenir sobre zonas con riesgo de lesin de estructuras nobles como son la cara y el cuello, (ngulo mandibular [nervio facial, glndula partida], sien [rama frontal del nervio facial], zona retroauricular [nervio auricular mayor], canto interno del ojo [aparato lagrimal] y el tringulo posterior de cara lateral del cuello [nervio espinal accesorio]), fosa supraclavicular (pleura), la axila (plexo y vasos braquiales), la ingle (nervio y vasos femorales) y otras regiones de riesgo: epitrclea (nervio cubital), cara palmar de mueca (nervio mediano y cubital, arterias radial y cubital) y las caras laterales de los dedos (nervios digitales).
Diabetes mellitus evolucionada (con afectacin vascular, por el riesgo de cicatrizacin defectuosa e infeccin) o con mal control metablico (sobre todo si se necesita usar adrenalina como vasoconstrictor junto al anestsico local). Vasculopata perifrica grave (se evitar toda manipulacin sobre los territorios con dficit de perfusin). Coronariopata (la adrenalina podra precipitar una crisis isqumica y existe un mayor riesgo de toxicidad cardiovascular por los anestsicos locales). Fallo orgnico grave (heptico, renal, pulmonar o endocrino), donde el estrs quirrgico, txico o infeccioso podra precipitar una agudizacin. Situaciones que provoquen atrofia cutnea (hipercortisolismo, senilidad extrema, dao solar crnico, etc.) o interferencias con la cicatrizacin normal (junto a las anteriores, esclerodermia, hipoproteinemias, porfirias, etc.). Dficit inmunitarios que aumentan el riesgo de infeccin. Los portadores asintomticos del VIH no suponen ninguna contraindicacin formal a la ciruga, si se dispone de los medios de proteccin adecuados (mascarilla, gafas y doble guante). Sujetos poco colaboradores (intoxicados, nios agitados).
Recursos materiales para la ciruga menor3,9,17,32-34,51,57-66
Sala de ciruga menor

La CM, donde no se penetran cavidades corporales cerradas, no precisa de un quirfano convencional ni un entorno estril. Los EAP con actividad quirrgica rutinaria deberan disponer de un rea quirrgica destinada a esta actividad, provista de todo el material necesario para las intervenciones. La dimensin ptima de la sala de intervencin no debera ser menor a 3,5 3,5 m con una camilla quirrgica dispuesta en su centro (accesible desde todos sus lados) y con la siguiente dotacin ideal: Camilla articulada, de altura regulable y basculante. Banqueta con ruedas, de altura regulable. Lmpara articulada, de luz fra y foco diafragmable. Mesa auxiliar con ruedas. Bistur elctrico. Material de RCP avanzada (mascarillas-amb, tubos endotraqueales-laringoscopio, desfibrilador externo, bomba de oxgeno, medicacin, accesos vasculares, fluidos, etc.).
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Circunstancias clnicas generales que contraindican la ciruga menor en atencin primaria

Antecedentes (aun dudosos) de reaccin alrgica previa a los anestsicos locales. Se debe solicitar interconsulta previa al alerglogo. Alteraciones de la coagulacin patolgicas o farmacolgicas (antiagregantes, anticoagulantes). La intervencin imprescindible puede realizarse bajo ciertas precauciones slo disponibles en un entorno hospitalario.
FMC Protocolos
TABLA 6. Infraestructura mnima para la ciruga menor en atencin primaria Camilla Asiento Fuente de luz dirigible Lavabo y agua corriente Superficie auxiliar donde exponer el instrumental quirrgico Contenedor para la eliminacin segura de productos biolgicos Autoclave Material de RCP bsica (mascarillas, tubo de guedel, amb, adrenalina, etc.)
TABLA 7. Material quirrgico para la ciruga menor en atencin primaria Material no fungible Lencera estril (paos de campo fenestrados y no fenestrados) Instrumental Mangos de bistur Tijeras de Mayo y de Metzembaum Pinzas de diseccin y de Adson (con y sin dientes) Pinzas hemostticas (mosquitos) curvos Portaagujas medianos y pequeos Separadores de doble uso (Kilner) y ganchos de piel Pinza de Pean (opcional) Pinzas de campo o cangrejo (opcional) Crioaerosoles (Cry-Ac, Crioskin) Material fungible Guantes estriles de ltex Hojas de bistur (n.os 11 y 15), o bisturs completos desechables Biopsy-punch de varios calibres y curetas desechables (Stiefel) Suturas reabsorbibles e irreabsorbibles con aguja curva montada: Catgut crmico: 2/0, 3/0, 4/0 (o Vicryl o Dexn) Seda: 2/0-5/0 (o Ethilon o Prolene) Grapadoras de piel desechables de 5 grapas (3M) Suturas adhesivas (Steri-strips, Cincagraf) Jeringas 1,5 y 10 ml, y agujas (s.c., i.m., i.v.) Gasas (20 20) y compresas (50 50) estriles Vendas de gasa y elstica de crep, esparadrapo, apsitos comerciales (Primapore, Mepore) Frascos para biopsias (botes de orina) Drenajes (tira de gasa) Aerosol anestsico de cloruro de etilo (Cloretilo Chemirosa) Aerosol de copolmero adhesivo (Nobecutan, Opsite spray) Antispticos: povidona yodada (solucin y jabn quirrgico) o clorhexidina Soluciones desinfectantes para instrumental (Instrunet 30) Formaldehdo 10%. Suero fisiolgico Frmacos Anestsicos locales: Mepivacana 1 y 2%, Lidocana 1% Vasoconstrictor: Adrenalina 1/1.000 Medicacin de RCP: sueros, lidocana, atropina, etc. Nitrgeno lquido, DMEP (Histofreezer) Electrocauterio a batera (HTC 1.200 C Fiab)
Lavabos con dosificador mecnico de jabn. Contenedores de residuos biocontaminados. Telfono o intercomunicador. Contenedor de nitrgeno lquido con grifo trasvasador y crioaerosoles. Adjunto a la sala de intervenciones se dispondran de otras dependencias: Zona de esterilizacin (lavabos y autoclave) y almacn de lencera e instrumental quirrgico. Vestuario de pacientes. Estas instalaciones, no disponibles en la mayora de los EAP, tampoco resultan imprescindibles para una buena prctica quirrgica. Son lugares aceptables para la CM la sala destinada a curas y tcnicas de enfermera, la zona de exploracin de las propias consultas mdicas, o alguna otra dependencia multiuso (observacin, etc.) convenientemente adaptada. En cualquier caso debe garantizarse la infraestructura mnima en el escenario quirrgico, que se recoge en la tabla 6, para un trabajo seguro y satisfactorio.
Materiales quirrgicos
En la tabla 7 se resume el material quirrgico, reutilizable y fungible, necesario para la prctica de la CM en condiciones adecuadas.
Descripcin del instrumental quirrgico bsico

Bisturs
Segn la intervencin se utilizan hojas de bistur desechables de distinta forma y tamao (para la CM
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son suficientes la n.o 15 para diseccin y la n.o 11 para incisiones y retirada de puntos) montadas sobre un mango de acero esterilizable del n.o 3 (fig. 2). Tambin existen bisturs completos desechables, con mango de plstico, que ahorran la maniobra de montaje (fig. 3).
Figura 2. De izquierda a derecha, hojas n.os 11, 15 y 20. Inferior: mango n.o 3.
Figura 5. Pinza de Adson.
Figura 3. Bisturs desechables n.os 15 y 11.
Figura 6. Mosquitos recto y curvo.
Figura 4. Pinza de diseccin mediana (12 cm).
Figura 7. Mosquitos. Detalle de la punta.
Pinzas de diseccin
Pinzas hemostticas
Son pinzas elsticas (necesitan presin sobre sus brazos para mantener la traccin) de variados diseos. Para la CM se precisan: pinzas de tamao medio (12-14 cm) con y sin dientes en su cabeza segn la capacidad de traccin deseada (fig. 4) y pinzas de Adson, de punta pequea y brazos cortos que permiten una gran precisin en campos pequeos (fig. 5). Contra la idea general, resulta menos traumtica la manipulacin de la piel con pinzas dentadas que aplastan menos los tejidos traccionados.
Tienen una cremallera que permiten mantenerlas cerradas sin presin de la mano. Las de tamao pequeo (mosquito), tienen mltiples aplicaciones en CM y resultan imprescindibles en la mayora de intervenciones (fig. 6). Las hay de punta curva y recta (menos tiles en CM) (fig. 7).
Tijeras
La tijera de Metzenbaum delgada, de extremo curvo y punta roma, es suficiente para la diseccin roma y el corte delicado del tejido (fig. 8). La tijera de Mayo
13
FMC Protocolos
permite cortar tejidos ms slidos y materiales (hilos, vendajes, etc.).

Portaagujas
Permiten manipular cmodamente las agujas curvas de sutura, que se inmovilizan en su punta cerrando la cremallera del instrumento. Las hay de diferentes tamaos segn la dimensin de la aguja elegida (fig. 9).
Pinzas de campo (cangrejo)
Figura 8. Tijera de Metzembaum.
Permiten fijar entre s varios paos quirrgicos mediante su pinzado (fig. 10). Si se dispone de paos fenestrados, en CM se puede prescindir de los mismos.
Separadores
Figura 9. Portaagujas mediano y pequeo.
Son artilugios de traccin de los bordes de una herida quirrgica para ampliar el campo expuesto ms all de los lmites de una incisin superficial econmica, aprovechando la elasticidad cutnea (evita grandes cicatrices). Los ms sencillos son los ganchos simples de piel (fig. 11), que pueden improvisarse curvando la punta de una jeringa de insulina con ayuda de un mosquito. Para mayor necesidad de traccin se emplean los retractores de doble uso de Kilner (fig. 12). Los modelos automticos de cremallera, que mantienen la separacin una vez colocados, son de poca utilidad en las intervenciones bsicas de CM.
Pinzas de Pean
Figura 10. Cangrejo elstico en posicin.
Son pinzas robustas de gruesa cabeza para la manipulacin asptica de torundas de gasa (pincelado del campo quirrgico, limpieza de heridas, etc.) (fig. 13). Para CM se pueden sustituir por un mosquito curvo. En la tabla 8 se expone la lista de un set bsico suficiente para la mayora de las intervenciones de CM
TABLA 8. Set bsico de ciruga menor 1 mango de bistur n.o 3 1 tijera curva y de punta roma para diseccin (Metzembaum) 1 tijera curva y de punta roma para corte (Mayo) 1 pinza de Adson con dientes 2 mosquitos curvos 2 separadores de doble uso (Kilner) Figura 11. Gancho de piel o erina.
14
1 portaagujas mediano (12-14 cm)
Figura 12. Separadores del Kilner.
Figura 13. Pinza de Pean con gasa montada.
TABLA 9. Sets de curas instrumentales
Set simple Set de corte
Pinza de Pean (o mosquito) Pinza de diseccin sin dientes Tijera de Metzembaum Pinza de diseccin con dientes
3/8 de circunferencia
Tipo de cura Cambio de apsito Retirada de puntos Cura con desbridamiento
Set Set simple de corte

S S No No
Otro material No Bistur n.o 11 o tijera No
1/2 de circunferencia
Figura 14. Tipos de aguja ms utilizados.
dermatolgica. En la tabla 9 se resume una lista de los sets necesarios para las curas instrumentales ms frecuentes.
Descripcin del material de sutura para la ciruga menor

Agujas
Existen infinidad de tipos segn forma, tamao, perfil de seccin y punta. Para la CM realizable en AP slo se usarn agujas montadas (con el hilo embutido de fbrica en una aguja de dimensin proporcional a su grosor), generalmente curvas y de seccin triangular o tapercut. De las distintas curvaturas disponibles, las agujas de 3/8 son las de eleccin para un propsito general, excepto para la sutura en cavidades profundas o zonas estrechas (1/2) (fig. 14). Las agujas curvas se manipulan siempre mediante un portaagujas de tamao adecuado, o un mosquito
Figura 15. Porta montado con aguja curva.
si se trata de agujas muy pequeas. El porta debe tomar la aguja por su 1/3 medio o posterior (fig. 15).
Hilos de sutura
En la tabla 10 se resumen los principales hilos usados en CM. En general, los hilos sintticos producen
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FMC Protocolos
TABLA 10. Caractersticas de los hilos de sutura Absorbibles Naturales Trenzado Sintticos Trenzado Monofilamento Catgut simple Catgut crmico Poliglactn 910 (Vicryl) cido poligliclico (Dexon) Polidioxanona (PDS II)
Irreabsorbibles Naturales Trenzado Sintticos Monofilamento Seda Nailon (Ethilon) Polipropileno (Prolene) Figura 16. Grapadora de piel desechable en posicin de uso.
menos reaccin tisular que los naturales y los trenzados resultan ms fcilmente colonizables por grmenes que los monofilamentos.
Caractersticas de los hilos
100 das con muy poca reaccin tisular. Por contra, resultan materiales notablemente ms caros que el catgut. El PDS II queda fuera de los requerimientos habituales de la CM.
Suturas absorbibles. Desaparecen completamente de los tejidos por distintos mecanismos tras un tiempo variable. Se usan para la hemostasia por ligadura y para la sutura de tejidos profundos y mucosas. Los calibres ms utilizados son 3-4/0. Destacamos los siguientes tipos de hilos: Catgut. Son de origen natural (intestino de oveja) y, aunque resultan muy baratos, presentan dos inconvenientes: son reabsorbidos por fagocitosis macrofgica produciendo una reaccin inflamatoria aadida en la zona y pierden su fuerza tensora (resistencia para mantener unidos los tejidos) mucho antes de desaparecer completamente de los mismos (tabla 11). Hilos reabsorbibles sintticos (Dexon y Vicryl). Resultan ms fciles de manejar y ms seguros por mantener su fuerza tensora por ms tiempo (50% a los 25-30 das). Desaparecen por hidrlisis a los 90-
Suturas irreabsorbibles. Se usan para cerrar la piel, retirndose tras la cicatrizacin de la misma. Seda. Es un multifilamento de seda natural trenzado muy utilizado por su fcil manejo, resistencia y bajo precio. Sin embargo, tienen mayor tendencia a la reaccin tisular y a la infeccin. Monofilamentos. El Prolene, aunque resulta un material muy poco reactivo, es difcil de manejar por su excesiva memoria (tendencia a guardar la forma del empaquetado). Una alternativa ms dctil, de fuerza tensora similar y mnima reactividad tisular, es el nailon. Ambos estn indicados en zonas estticas y resultan ms caros que la seda. Grapas de acero. Resulta un material prcticamente arreactivo que soporta gran tensin. Existen pequeas grapadoras desechables de 5 grapas (3M) muy tiles en AP (fig. 16).
Seleccin del calibre de una sutura
TABLA 11. Persistencia en los tejidos y vida til de las suturas absorbibles Tiempo de reabsorcin (das) Catgut simple Catgut crmico Sintticos 70-90 90-120 90-100 Prdida de fuerza tensil (das) 4-5 14-21 25-30
Todos los hilos anteriormente descritos se suministran en distintos calibres. El grosor disminuye al aumentar el nmero de ceros de la sutura. Se seleccionar el hilo ms fino posible, compatible con la resistencia de la zona de piel suturada y con la tensin de la incisin. Como orientacin general, las suturas de 3-4/0 se consideran los calibres universales para suturar la piel. Algunas zonas exigen hilos ms delgados (5/0 en la cara, a lo sumo 6/0) y otras ms gruesos (2-3/0 en cuero cabelludo, dorso y miembros inferiores).
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Tratamiento y conservacin del instrumental quirrgico

El instrumental quirrgico desechable est esterilizado industrialmente mediante radiacin gamma, y debe ser estrictamente considerado de un solo uso. Todo el instrumental quirrgico no desechable est fabricado con aleaciones de acero especial, resistente, pero no indestructible. Por su elevado coste se deben evitar daos fsicos o qumicos frecuentemente irreparables (tabla 12). Para garantizar el adecuado tratamiento (limpieza, esterilizacin) y conservacin del instrumental quirrgico es aconsejable definir un responsable del mismo en el EAP (enfermera o auxilar), bien informado y entrenado. Confiar la custodia del instrumental a una sola persona que controle sus salidas y entradas de un nico almacn es una garanta para minimizar extravos y daos. Tras el uso del instrumental quirrgico en una intervencin, ste debe ser siempre considerado de alto riesgo de transmisin de infecciones potencialmente letales (VIH, hepatitis B). Por ello se observar de forma sistemtica el siguiente circuito de tratamiento: 1. Desinfeccin inmediata en la propia sala de intervencin, depositando el instrumental usado en una solucin desinfectante que proteja a quien lo manipule. Existen lquidos comerciales de gran eficacia, si se respetan la concentracin y el tiempo de inmersin aconsejados por los fabricantes (Instrunet 30). Es igualmente vlida una solucin de clorhexidina al 0,05% (2,5 ml de Hibitane al 20% en 1 litro de agua) con nitrito sdico al 1% para inhibir la corrosin, renovada cada 7 das. 2. Limpieza manual con jabn y agua corriente por el responsable del instrumental. No usar cepillos o esponjas abrasivas. Hay que protegerse con guantes de goma domsticos durante el proceso, y, despus, enjuagar y secar. 3. Control visual de limpieza y funcionamiento de instrumentos articulados. Retirar el material daado para su reparacin y, si es preciso, engrasar articulaciones con aceite de parafina. 4. Esterilizacin en autoclave respetando los tiempos aconsejados en la tabla 13. La esterilizacin puede realizarse con el instrumental introducido individualmente en bolsas plsticas termoselladas, fciles de clasificar y almacenar. Alternativamente pueden esterilizarse conjuntamente el set de instrumental completo previsto para un procedimiento concreto en bolsas mayores o en cajas metlicas de cierre hermtico que no se abrirn hasta el momento de la prxima intervencin (tablas 8 y 9).
TABLA 12. Precauciones en la manipulacin del instrumental quirrgico No depositar en suero fisiolgico (corrosivo) No dejar secar restos orgnicos tras su uso Manipular cuidadosamente (no tirar sobre superficies duras, no cortar materiales con las tijeras de tejidos) Limpiar inmediatamente si contactan con agentes custicos o corrosivos durante la intervencin (nitrato de plata, compuestos de yodo o mercurio)
TABLA 13. Tiempos de esterilizacin del material quirrgico en autoclave Presin y temperatura 1 atm + 120 C 2 atm + 134 C 3 atm + 144 C Tiempo segn material 20 min: guantes, goma 10 min: lencera, gasas 3 min: instrumental
Asepsia e higiene quirrgica17,32,34
Medidas de higiene y proteccin del cirujano

Inmunizacin activa
Debe garantizarse una adecuada vacunacin antitetnica y antihepatitis B de todo el personal sanitario.
Ropa
Es imprescindible el uso de bata (no estril) para la proteccin de la piel y la ropa de salpicaduras de fluidos orgnicos o soluciones desinfectantes. En CM es recomendable el uso de mascarilla y gorro quirrgicos por el mdico y enfermeras interventores, aunque no es imprescindible.
Lavado de manos
En la figura 17 se describe una rutina simple, rpida y efectiva, sin necesidad del cepillado quirrgico convencional. Esta rutina debe repetirse tres veces consecutivas bajo agua corriente, utilizando una solucin jabonosa antisptica (con povidona yodada o clorhexidina). El secado puede hacerse con com17
FMC Protocolos
presas de gasa estril o frotando una pequea cantidad de alcohol de 70 entre las manos hasta su evaporacin.
Colocacin de guantes
El uso de guantes de ltex estriles resulta una norma de proteccin universal inexcusable para toda intervencin de CM. Ante pacientes sospechosos o conocidos como portadores del virus de la hepatitis B o el VIH, la utilizacion de doble guante superpuesto reduce el riesgo de perforacin accidental por aguja. La tcnica adecuada de colocacin de guantes se describe en las figuras 18-20. El proceso consiste en su insercin tocando en todo momento slo la parte interior de los guantes (incluida la parte que se encuentra evertida del puo al sacarlos de su envoltorio estril).
Proteccin adicional
Figura 17. Rutina de lavado de manos (Ayliffe et al, 197830).
En caso de salpicadura potencial de lquidos biolgicos es preciso la utilizacin aadida de gafas oculares.
Higiene del campo quirrgico

Rasurado de la piel
Se realizar con una maquinilla desechable o una tijera de Mayo a ras de piel, afeitando slo la parte imprescindible para la intervencin, sobre todo en el cuero cabelludo. Los pelos cortados pueden retirarse del campo adherindolos con esparadrapo de papel.
Preparacin de la piel
Figura 18. Enguantado de la primera mano. La mano opuesta tracciona del puo evertido del guante.
El antisptico electivo es la povidona yodada al 10% (Betadine) por varios motivos: colorea claramente el rea tratada, mantiene durante varias horas una
Figura 19. Enguantado de la segunda mano. La mano opuesta empuja el puo evertido del guante (zona externa).
18
Figura 20. Ajuste del primer guante.
eficaz actividad antibacteriana en la piel y no interfiere con el mecanismo de cicatrizacin. Se pincelar la zona con una torunda estril empapada en el antisptico, manipulada con una pinza de Pean, un mosquito o con la mano. El pintado se realizar con un movimiento espiral del centro a la periferia de la zona a intervenir, cubriendo un rea generosamente mayor que el orificio del pao fenestrado disponible.
Paeado del campo quirrgico

Para aislar cmodamente el campo quirrgico, lo ideal son los paos fenestrados estriles que se depositarn sobre la zona directamente desde su envoltorio, haciendo coincidir su abertura con la lesin cutnea. Tras su uso se pueden lavar y esterilizar. Si no se dispone de paos fenestrados puede delimitarse la periferia del campo con varios paos normales que se mantendrn en su posicin adecuada mediante pinzas de campo (cangrejos). Actualmente se comercializan a bajo coste paos de papel impermeable estriles y desechables. Algunos se adhieren a la piel en los mrgenes de su ventana facilitando su mantenimiento en posicin.
Figura 21. Mesa auxiliar con instrumental estril.
Exposicin del instrumental estril

Sobre una superficie auxiliar, idealmente un carrito con ruedas, otro pao estril permitir disponer para su uso inmediato del material previsto para la intervencin (fig. 21). Un ayudante dejar caer dicho material (instrumental, suturas, gasas, etc.) directamente desde sus envases protectores sin manipularlo hasta estar adecuadamente preparado.
Eliminacin de desechos clnicos

En la sala de intervencin se dispondr de un receptor de restos quirrgicos biocontaminados (gasas, suturas, guantes, etc.), que ser adecuadamente manipulado hasta su eliminacin por incineracin. El material cortante o punzante (hojas de bistur, agujas o jeringas montadas, ampollas, punch, etc.) se eliminar en contenedores especiales, de pared slida y adecuadamente identificados (fig. 22).
Figura 22. Manipulacin del material biopeligroso tras la intervencin.
agentes que garanticen la destruccin de los patgenos citados. En la tabla 14 se presenta un resumen de los agentes de seleccin y su forma de uso, dependiendo del lugar de la salpicadura.
Desinfeccin de salpicaduras por agentes activos frente al VIH y el virus de la hepatitis B

Por la potencial gravedad de los accidentes, el manejo de las salpicaduras de sangre u otras secreciones potencialmente contaminadas se realizar con
Anestesia locorregional17,32-34,57,67-72
La desensibilizacin dolorosa completa de la zona intervenida es un requisito inexcusable para la CM segura y confortable.
19
FMC Protocolos
TABLA 14. Agentes activos frente al VIH y el virus de la hepatitis B Antispticos/ desinfectantes Hipoclorito 0,5 (leja comn) Lugar y tiempo de accin Superficies y objetos no metlicos (15 min)
TABLA 16. Dosis mximas recomendadas de anestsicos locales Lidocana* 1% Sin adrenalina Con adrenalina Mepivacana 1% Sin adrenalina Con adrenalina Bupivacana 0,25% Sin adrenalina Con adrenalina
*Vase en texto dosis peditricas.
4,5 mg/kg* mx. 300 mg (30 ml) 7 mg/kg mx. 500 mg (50 ml) 5 mg/kg mx. 300 mg (30 ml) 5 mg/kg mx. 500 mg (50 ml) 3 mg/kg mx. 175 mg (70 ml) 3 mg/kg mx. 225 mg (90 ml)
Etanol Superficies metlicas* (15 min) o isoproplico 70% Piel intacta (3-10 min) Termmetro, fonendo (10 min) Povidona yodada 7,5-10% Piel y mucosas contaminadas (3-10 min) Heridas abiertas contaminadas**
*La leja puede corroer los metales. No es aconsejable utilizar aldehdos (glutaraldehdos) sobre superficies de trabajo, ya que se evaporan demasiado rpidamente y sus vapores son txicos. **La clorhexidina es un antisptico general indicado especficamente para heridas, pero dada su dbil accin viricida se prefiere la povidona yodada. Antes de aplicar el antisptico limpiar la herida con agua corriente sin restregar y permitir a la sangre fluir libremente 2-3 min bajo un chorro de agua.
Tipos de anestsicos locales

Todos los anestsicos locales (AL) estn compuestos por un anillo aromtico y un grupo amino. Segn el tipo de enlace entre ambas partes los numerosos AL se clasifican en dos familias: steres y amidas. En las tablas 15 y 16 se exponen de forma comparativa las caractersticas farmacolgicas diferenciales (tiempo de inicio, duracin del efecto, metabolis-
mo) y la dosificacin mxima de cada agente para evitar los riesgos de toxicidad. Los antiguos steres se reservan para su uso en formulaciones tpicas por sus potenciales riesgos: Mayor probabilidad de reacciones alrgicas (cruzadas con sulfamidas, tiazidas y sulfonilureas). Posibilidad de sobredosis en pacientes con deficiencia de seudocolinesterasa plasmtica (su enzima metabolizadora). Las amidas excepcionalmente producen alergia real (en muy raras ocasiones se producen reacciones al conservante metilparabeno de los viales multidosis). De stas, la lidocana al 1% (10 mg/ml) resulta un anestsico seguro y eficaz, respetando las dosis
TABLA 15. Caractersticas de los anestsicos locales bsicos del mercado farmacutico espaol Grupo steres Agente Tetracana Nombre comercial Anestina* Topicana* Gingicain Colircusi anestsico Col. Anestsico Oculos Anestecidan Cidancana Lincana Xylonibsa Anestina* Scandinibsa Svedocain Inicio de accin Lento (15 min) Duracin Larga (60-120 min) Metabolismo Plasma
Lidocana Amidas Mepivacana Bupivacana

*Asociacin.
Rpido (1 min)
Rpido (30-60 min)
Heptico
Rpido (3-5 min) Lento (5 min)
Media (45-90 min) Muy larga (2-4 h)
Heptico Heptico
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adecuadas. Como alternativa excelente, si se dispone de sta, la mepivacana (al 1 o 2%) ofrece un perfil superponible y es menos txica an que la anterior. La bupivacana, de inicio de accin especialmente lento, se reserva para requerimientos prolongados de anestesia o tcnicas de bloqueo troncular. En nios se aconseja el uso de lidocana sin superar dosis de 1,5-2,5 mg/kg (sin adrenalina) o de 3-4 mg/kg (con adrenalina).
TABLA 17. Vas de administracin de la anestesia locorregional y usos quirrgicos en atencin primaria Administracin Usos
Tpica (mucosa o epidrmica) Mnima ciruga (afeitado, puncin, etc.) Infiltracin percutnea Bloqueo nervioso perifrico
CM: ciruga menor.
CM superficial CM de la mano y el pie
Tcnicas de anestesia
Segn la forma de administracin del agente anestsico se obtiene una anestesia de distinta profundidad y extensin, con distintas aplicaciones (tabla 17).
1. Infiltracin del primer habn anestsico

Se realiza con una aguja fina (subcutnea). La finalidad de este primer habn es crear una ventana de piel insensible que permita continuar posteriormente la infiltracin, si es preciso, con la introduccin de agujas ms gruesas y largas (i.m.). Segn su profundidad puede ser intradrmico (fig. 24) (contra cierta resistencia, bastante molesto pero suficiente para algunas tcnicas menores) o subcu-
Anestesia tpica
Mucosas. Existen formulaciones de AL tipo ster (solucin, gel o colirio) que producen una anestesia de corta duracin suficiente para pequeos procedimientos (drenaje de un orzuelo, sutura de pequeas laceraciones orales, etc.). Piel. Varias cremas de AL (lidocana sola, EMLA [lidocana y prilocana]) pueden insensibilizar aceptablemente en 30-45 min zonas de piel poco queratsicas. La respuesta variable de los pacientes mejora con una cura oclusiva (se aplica la crema y se cubre con material plstico [polietileno] cerrado hermticamente). Es til en nios o en adultos con fobia real a las agujas y punciones. Los aerosoles refrigerantes de agentes voltiles (Cloretilo) consiguen mediante enfriamiento una anestesia cutnea eficaz muy breve (un minuto). Se vaporiza el rea durante 5-6 segundos hasta su blanqueamiento y se procede inmediatamente a una intervencin rpida (afeitado, puncin, etc.) (fig. 23). Hay que tomar precauciones porque se trata de un producto inflamable y puede producir congelacin por aplicacin excesiva.
Figura 23. Anestesia tpica cutnea por refrigeracin.
Anestesia por infiltracin

La infiltracin extravascular del agente anestsico en el tejido cutneo y subcutneo, mediante una o mltiples inyecciones, es la tcnica ms comn para la CM de territorios no distales. El objetivo final de cualquier tcnica de infiltracin es aislar con una barrera de anestsico la zona que se va a manipular. Se explica la forma bsica de ejecucin, sobre la que se han descrito mltiples variantes.
Figura 24. Anestesia local intradrmica.

21
FMC Protocolos
TABLA 18. Ventajas e inconvenientes del bloqueo neural Ventajas Permite anestesiar grandes superficies corporales con mnimas cantidades de AL No deforma por tumefaccin la zona de intervencin Larga duracin del efecto anestsico Evita la manipulacin de zonas dolorosas (heridas, etc.) antes de su intervencin Figura 25. Anestesia local subcutnea. Inconvenientes Posibilidad de dao neural traumtico o qumico Inicio de accin ms lento (mnimo 8-10 min) Requiere conocimientos de la anatoma nerviosa Riesgo de inyeccin intravascular (proximidad de arteria y venas al nervio)
2
AL: anestsico local.
Figura 26. Infiltracin anestsica angular (doble puncin).
5 4
Los patrones ms sencillos para delimitar el rea quirrgica son los siguientes: Patrn angular. Si la longitud de la aguja es suficiente, con una sola puncin cutnea se puede delimitar toda la zona de inters rectificando de forma repetida la direccin de la misma sin llegar a retirarla completamente, hasta recorrer un rea en abanico. Con dos punciones en ambos extremos del rea se puede delimitar una zona de doble extensin (fig. 26). Patrn perifocal con puntos imbricados. Para delimitar zonas mayores o de forma irregular se reinserta la aguja sobre la zona previamente infiltrada, solapando reas lineales de piel anestesiada (fig. 27). El proceso se repite tantas veces como sea necesario con mnimas molestias.
Bloqueo nervioso
2
Figura 27. Infiltracin anestsica perifocal.
tneo (la profundidad de la aguja es adecuada cuando disminuye la resistencia al mbolo de la jeringuilla) (fig. 25).
2. Infiltracin subcutnea del rea quirrgica completa

A travs del primer habn, y aprovechando toda la longitud de la aguja subcutnea o una mayor (i.m.), se infiltran repetidamente pequeas cantidades de anestsico segn avanza la insercin.
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Consiste en la infiltracin del AL en algn punto del trayecto terico de un tronco nervioso, insensibilizndose todo su territorio dependiente distalmente. En la tabla 18 se analizan las ventajas y los inconvenientes del mtodo. El bloqueo troncular es muy utilizado en la CM de ciertos territorios (cara, manos y pies). En AP debe conocerse al menos el bloqueo digital para intervenciones sobre los dedos de las manos y los pies (sutura de laceraciones, ua incarnata, panadizos, etc.). La inervacin de cada dedo depende de dos nervios digitales que recorren ambas caras laterales del mismo. En la figura 28 se ilustra la aplicacin de la tcnica, consistente en inyectar el AL sin vasoconstrictor en ambas caras laterales de la base de la falange proximal. Para ello, se introduce perpendicularmente a
la piel una aguja delgada (s.c.) hasta tocar el periostio, se retira ligeramente y se infiltra 1 ml del agente en cada cara.
Infiltracin de vasoconstrictores
Si no hay contraindicacin formal, el uso de vasoconstrictores junto a los AL facilita la CM al minimizar el sangrado del campo quirrgico. Puede usarse sistemticamente en la cara, el cuello y el cuero cabelludo. El agente de eleccin es la adrenalina a concentracin 1:100.000. En la tabla 19 se recogen sus ventajas, inconvenientes y contraindicaciones. Pueden emplearse soluciones comerciales mixtas de AL y adrenalina (Scandinibsa, Svedocain con vasoconstrictor) en caso de que se disponga de las mismas, aunque el bajo pH de estas mezclas provocan ms dolor que el AL aislado por causar irritacin tisular. Una alternativa indolora y disponible en cualquier medio consiste en preparar una dilucin adecuada del vasoconstrictor (0,1 ml de la adrenalina comercial al 1:1.000 en 10 ml de suero fisiolgico) e infiltrar con sta el lecho que se desea isquemizar despus de haber anestesiado la zona. En cualquier caso no se debera exceder la dosis total de 0,5 mg de adrenalina, suficiente para la ciruga y segura para la mayora de pacientes. Los sujetos ms sensibles pueden experimentar excitacin o taquicardia con dicha cantidad.
Figura 28. Bloqueo digital del dedo del pie. Se repite la inyeccin en la cara contralateral.
nir la posibilidad de convulsiones con 1-2 mg de diacepam i.v. Los casos graves exigirn soporte cardiovascular y respiratorio a demanda, y derivacin hospitalaria urgente.
Alergia a los anestsicos locales

Son totalmente excepcionales con los AL tipo amida. Pese a ello no debe olvidarse un interrogatorio de tolerancia en ocasiones previas (la mayora de la poblacin se ha expuesto a stos, al menos en intervenciones dentales). En casos de duda razona-
Complicaciones de la anestesia local

Los efectos adversos de la infiltracin de AL se resumen en la tabla 20, as como la forma de prevenir su aparicin. De todos stos slo dos situaciones podran suponer un riesgo vital: la intoxicacin grave por AL y el shock anafilctico por alergia a AL. Estas dos eventualidades obligan a disponer sistemticamente de instrumental de RCP en todo EAP donde se practique CM.
TABLA 19. Consideraciones a la infiltracin de vasoconstrictor (adrenalina) junto al anestsico local Ventajas Enlentece la absorcin del AL infiltrado Prolonga la duracin de la anestesia Menor riesgo de toxicidad sistmica por AL Reduce el sangrado del campo Inconvenientes Irritacin tisular dolorosa al infiltrar (bajo pH) Riesgo de vasospasmo prolongado Estimulacin simptica cardiovascular y SNC Contraindicaciones Zonas acras (dedos y pene) Vasculopata perifrica HTA/coronariopata Diabetes Gestacin Consumidores de IMAO, bloqueadores beta, antidepresivos tricclicos, fenotiacidas
AL: anestsico local.
Intoxicacin por AL
Son raras con las dosis de AL necesarias para la mayor parte de las intervenciones de CM. En la tabla 21 se presenta la clnica progresiva del cuadro. Esta complicacin slo es posible por errores tcnicos que deben ser previstos (tabla 20). Los casos leves son reversibles, interrumpiendo el procedimiento y permitiendo el aclaramiento del AL absorbido. En los casos moderados conviene preve-
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ble, es inexcusable la interconsulta previa con un servicio alergolgico. Ante la presencia de prdromos cutneos (picor, urticaria, eritema, etc.), digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal) o respiratorios (tos, dis-
nea, edema de laringe, etc.) se administrarn sin demora 0,3-0,5 mg de adrenalina s.c. repetibles cada 20 min hasta tres veces. La reaccin anafilctica completa precisa de adrenalina i.v., mantenimiento de la va area y traslado urgente a una UCI.
TABLA 20. Efectos adversos de la infiltracin de anestsicos locales y mecanismos de prevencin Complicaciones locales Dolor Anestesia tpica por fro (cloruro de etilo) o manipulacin fsica (pellizcado) de la zona antes del primer habn Reinsercin imbricada de punciones consecutivas Inyeccin subcutnea lenta, con el menor volumen posible Usar agujas largas Insercin en poros cutneos si son prominentes (dorso nariz, etc.) Evitar mezclas AL-adrenalina Infeccin Tcnica asptica (guantes, material desechable, desinfeccin de piel) Hematoma Manipulacin cuidadosa de la aguja insertada Lesin nerviosa No infiltrar si la aguja produce parestesias o dolor lancinante Complicaciones sistmicas Sobredosificacin absoluta (administracin de dosis mayor que la mxima) Usar uno o pocos AL de presentacin comercial conocida Cargar personalmente las jeringas verificando concentraciones Usar vasoconstrictor si se infiltraran grandes zonas muy vascularizadas Paciencia!: esperar el efecto anestsico 7-15 min antes de reinfiltrar una zona resistente Detectar sntomas precoces preguntando al paciente durante la intervencin Sobredosificacin relativa (inyeccin intravascular inadvertida de dosis normal) Aspirar antes de infiltrar tras cada movimiento de la aguja. Desechar si la solucin anestsica se mancha de sangre Alergia a AL Preguntar por antecedentes alrgicos Solicitar consentimiento informado siempre
AL: anestsicos locales.
Reaccin vagal
La mayor parte de efectos adversos generales que ocurren en la CM son simples reacciones psicgenas de clnica vagal por ansiedad o dolor, de intensidad variable hasta incluso el sncope. La prevencin de estos desagradables incidentes se explica en la tabla 22.
TABLA 21. Clnica de la toxicidad sistmica por anestsicos locales Neurolgica Leve Acufenos, sabor metlico, nuseas-vmitos, mareo-vrtigo, inquietud, palidez perioral Media Nistagmo, alucinaciones, fasciculaciones faciales, temblor de manos, sensacin de muerte inminente, convulsin Grave Apnea y coma Cardiovascular Hipotensin, arritmias, colapso circulatorio, parada cardaca asistlica
TABLA 22. Prevencin de la reaccin vagal durante la ciruga menor Tranquilizar al paciente, explicar el procedimiento Si hay una excesiva ansiedad premedicar con loracepam (Idalprem) 1-5 mg s.l. 30 min antes de iniciar el procedimiento Evitar el calor ambiental excesivo Paciente en decbito. Retirar prtesis dentales mviles Tcnica de infiltracin cuidadosa Impedir al paciente la visin del campo quirrgico Mantener el contacto verbal mdico-paciente durante la intervencin Evitar comentarios narrativos del acto quirrgico al paciente
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Maniobras quirrgicas elementales17,32-35,51,57,58,72,73
Incisin de la piel
El primer corte cutneo se realiza con un bistur montado. En la figura 29 se muestra la tcnica segura de montado de la hoja en el mango con ayuda de un porta. Para evitar accidentes por rotura y despedida de la hoja durante el proceso, hay que evitar realizarlo ante otras personas. Para una incisin precisa y con pocos riesgos, en CM debe emplearse una hoja del n.o 15 cogiendo el bistur como si fuera un lpiz y estabilizando la mano sobre la zona intervenida (fig. 30). Las hojas rectas del n.o 11 permiten la puncin-incisin profunda (drenaje de abscesos). Conviene disear previamente la incisin planeada y marcar la lnea de corte (fig. 31). Para ello sirve un rotulador convencional, lavando suavemente el campo tras el pintado (o utilizar un rotulador esterilizado en autoclave). El corte de la piel se realizar mediante un solo trazo profundo y continuo. Las tentativas mltiples producen bordes de herida irregulares, con tejidos des-
Figura 31. Diseo y pintado de la incisin.
vitalizados que se necrosarn. Ayuda al proceso el tensar la piel de la zona con la otra mano. En diestros, el corte se realiza de izquierda a derecha. En todo momento la hoja del bistur se mantendr perpendicular a la superficie cutnea, para conseguir unos labios de herida paralelos que permitan un buen cierre posterior. Las incisiones en la piel deben seguir las lneas de tensin cutneas para minimizar la traccin sobre la herida quirrgica y facilitar el cierre. Si no se dispone del recordatorio grfico (fig. 32) se puede
Figura 29. Forma de montar y desmontar la hoja del bistur.
Figura 30. Manipulacin del bistur apropiada para pequeas incisiones.
Figura 32. Lneas de tensin cutnea.

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FMC Protocolos
Figura 33. Diseccin cortante con bistur.
identificar la menor tensin cutnea mediante el pellizcado de la piel de la zona en varias direcciones (se incide en la direccin en que aparezcan ms arrugas). En lo posible se seguirn para el corte los pliegues, los surcos o las lneas de expresin facial del paciente.
Diseccin de tejidos
Una vez cortada la piel, la separacin posterior de tejidos puede hacerse con tijeras empleadas de las dos formas que se detallan a continuacin. 1. Diseccin cortante. Slo pueden cortarse de forma segura tejidos bien expuestos e identificados. Para ello el cirujano no debe precipitarse hasta obtener una buena visin del campo; hay que hacer hemostasia y utilizar separadores si es preciso. A veces es ms cmodo el corte con bistur (fig. 33). 2. Diseccin roma. Se introduce la tijera cerrada en los tejidos y se abre separando los mismos (fig. 34). Produce menos sangrado que el corte de tejidos. Puede realizarse ms delicadamente con un pequeo mosquito usado de forma idntica. La forma ms usual de manipular mosquitos, tijeras o portaagujas es con el primer y cuarto dedos en las
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Figura 34. Diseccin roma con tijera.
anillas y el segundo dedo como gua sobre su cruceta (fig. 35). Para evitar accidentes, ni el cirujano ni el ayudante deben manipular a mano las proximidades de la zona de diseccin. Unas pinzas de diseccin usadas con los tres primeros dedos de la mano no dominante, como un lpiz, permiten la manipulacin segura de los tejidos. Las tijeras de diseccin deben reservarse nicamente al corte de tejidos para preservar su buen estado (no cortar suturas, gasas, etc.).
Figura 35. Manipulacin de instrumental articulado: tijeras, mosquitos y portaagujas.
Figura 36. Isquemia digital con la ayuda de un guante elstico.
Hemostasia
Si se infiltr adrenalina junto al anestsico local, lo habitual es intervenir en un campo poco sangrante. En caso contrario debe recordarse que mantener la tranquilidad es la primera y mejor forma de asistencia de una hemorragia quirrgica. La forma ms comn de hemorragia en CM es el sangrado en sbana del plexo capilar. El corte de una vena produce un sangrado ms oscuro de flujo continuo. El sangrado arterial, aun de pequeos vasos, es abundante y pulstil. En la tabla 23 se resumen las alternativas de hemostasia en CM.
Si existe un plano duro subyacente (calota, etc.), la compresin con dos dedos de la piel circundante en ambos labios de la herida isquemiza el lecho sangrante permitiendo explorarlo e identificar los puntos de sangrado.
Sutura
En la hemorragia capilar persistente, la propia sutura de la herida es un buen mecanismo de hemostasia. Se exprimir la herida al acabar con gasas y se pondr un vendaje compresivo durante 48 h en la zona.
Hemostticos
En zonas muy sangrantes la introduccin de una tira de celulosa oxidada reabsorbible (Surgicel) antes del cierre previene la formacin de hematomas. La aplicacin tpica de la solucin de Monsel (subsulfato frrico al 20%) es til tras el afeitado o curetaje de lesiones, aunque tata temporalmente la zona.
Compresin
Mediante una gasa doblada se comprime la zona sangrante con paciencia. Esta medida es suficiente en la mayora de las situaciones en CM. Si el punto sangrante resulta profundo se comprime mediante una torunda de gasa montada en una pinza.
Isquemia
TABLA 23. Tcnicas de hemostasia en ciruga menor Compresin: digital, con gasa montada Sutura-vendaje compresivo Hemostticos: celulosa oxidada (Surgicel), solucin de Monsel Isquemia Pinzamiento-ligadura de vaso Transfixin de tejidos Electrocoagulacin
En heridas de dedos de manos una forma sencilla de isquemizar un dedo completo consiste en enrollar el dedo de un guante de ltex con la punta cortada hasta la base de la primera falange (fig. 36).
Ligadura de un vaso
Si el sangrado se debe a un vaso arterial que no dejar isqumico un territorio terminal importante, puede pinzarse mediante un mosquito, observando que cede la hemorragia. Una vez clampado se realiza una lazada de material reabsorbible proximalmente y se retira la pinza (fig. 37).
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FMC Protocolos
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Figura 37. Hemostasia mediante ligadura de un vaso.
Figura 39. Introduccin de la aguja perpendicular a la piel.
Cierre tisular
El cierre de heridas quirrgicas o traumticas practicable por el mdico de AP es el cierre directo. Otras tcnicas (colgajos, plastias, etc.) exigen una intervencin especializada y exceden los lmites de este protocolo. Para lograr un cierre adecuado y un buen resultado esttico de la herida se deben observar los siguientes determinantes tcnicos del cierre plstico:
1. Producir la eversin de los bordes

Los bordes de la herida recin suturada deben quedar ligeramente evertidos para que la traccin cicatrizal posterior no produzca una antiesttica cicatriz invaginada. Para conseguirlo la aguja debe entrar y salir de la piel con un ngulo de 90 o mayor respecto a su superficie (fig. 39). Entre ambos puntos la aguja describe un trayecto interno circular gracias a un giro de mueca (pronosupinacin) que perfora sin desgarrar los tejidos. Una pinza de diseccin haciendo contrapresin ayuda a la penetracin de la aguja.
Figura 38. Hemostasia mediante punto transfixivo doble.
2. Dar un nmero de puntos suficientes

Son preferibles un mayor nmero de puntos dados cercanos a la herida (en general, a 2 mm del borde) que pocos y separados. El nmero de puntos ser el necesario para cerrar la herida sin que queden zonas dehiscentes.
Transfixin de tejidos
Si no se localiza el vaso, un nudo transfixivo sobre todo el bloque de tejido sangrante es una alternativa eficaz (fig. 38).
Electrocoagulacin
Si se dispone de bistur elctrico se pueden coagular los vasos pinzados sin mucha destruccin de tejidos (a travs de una pinza) para no afectar a la cicatrizacin (vase la segunda parte del protocolo).
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3. Disminuir la tensin de la herida antes de su cierre, evitando que la isquemia de sus bordes comprometa la cicatrizacin
Para ello se realiza la diseccin roma o cortante del tejido subcutneo (figs. 33 y 34) en un permetro de 1-2 cm en torno a la herida (fig. 40).
Figura 40. rea de diseccin para disminuir la tensin.
Figura 41. Distancias entre puntos y al borde de la incisin.
4. Reparar todas las estructuras interrumpidas por la herida (epidermis, dermis, tejido celular subcutneo y fascias) sin dejar espacios muertos donde se acumulen serohematomas con riesgo de infeccin o de dehiscencia de la herida
En incisiones superficiales y de poca tensin bastan puntos externos para lograr un buen cierre cutneo. En heridas cutneas ms profundas existen dos posibilidades de cierre (vase ms adelante): la sutura por planos y la sutura de colchonero vertical.
Figura 42. Tcnica de las mitades (halving).
Tcnicas de sutura
Las suturas ms tiles en CM se resumen en la tabla 24, clasificadas segn su localizacin. Sus caractersticas se detallan a continuacin.
ficientes para el cierre de la mayora de heridas. Pueden ser discontinuas (con puntos sueltos) o continuas.
1. Suturas superficiales
Se pueden realizar con hilos irreabsorbibles o grapas que se retiran tras la cicatrizacin. Resultan su-
TABLA 24. Tcnicas de sutura comunes en ciruga menor Superficiales Simple discontinua Colchonero vertical (en U) Colchonero horizontal Simple continua Grapas Adhesivas Enterradas Subcutneas de puntos invertidos Intradrmica
Sutura simple discontinua. Es la sutura bsica en CM que el mdico de AP debe dominar. Los puntos de entrada y salida de la aguja deben ser equidistantes de los labios de la herida, y esa distancia debe ser la separacin entre puntos sucesivos (fig. 41). Hay que colocar los nudos a uno de los lados para que no interfieran con la cicatrizacin y permitan inspeccionar la herida. En incisiones largas se consigue un resultado simtrico con la tcnica de halving (dividir en mitades) (fig. 42). Si hay estructuras anatmicas de referencia (arrugas, lneas de pelo, pliegues, etc.), habr que empezar la sutura por stas. Los cabos se cortan a 5 mm de longitud. Sutura de colchonero vertical o en U (fig. 43). Debe realizarse primero el trayecto profundo de la sutura, con los puntos de entrada y salida aproximadamente a 7-8 mm de los bordes de la herida. Las puncio29
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Entrada Salida
Figura 43. Sutura de colchonero vertical o en U.
nes para el trayecto de retorno superficial se realizan a 1-2 mm de estos bordes. Permite en una sola operacin cerrar varios planos de la herida, logrando una buena eversin final de sus bordes. Por ser una sutura isquemizante es poco utilizada en CM excepto en zonas de cierta tensin. Puede utilizarse en un nico punto central acompaado de
Figura 45. Sutura continua simple.
puntos simples en el resto de la herida (facilita la obtencin de bordes evertidos).
Sutura de colchonero horizontal (fig. 44). Es una variante de la anterior, especialmente utilizada para conseguir una eversin correcta en palmas y plantas. Sutura continua simple (fig. 45). Es una tcnica til en heridas largas con el tejido celular subcutneo bien afrontado. Consiste en realizar un muelle de sutura. Aunque es ms rpida de ejecutar, resulta poco aconsejable en AP, por su menor seguridad (si falla se puede abrir toda la cicatriz), por su mayor dificultad de retirada de puntos y por la imposibilidad de quitar un solo punto para drenar la herida en caso de infeccin. Grapado de la piel (fig. 16). Ahorra mucho tiempo de sutura. Produce una buena eversin de los bordes sin estrangular la herida y muy poca reaccin tisular, por lo que el resultado esttico suele ser excelente. Es una alternativa para heridas en zonas de tensin (cuero cabelludo y extremidad inferior) y en sujetos poco colaboradores o intoxicados.
Figura 44. Sutura de colchonero horizontal.

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Primer trayecto Entrada Segundo trayecto
Figura 47. Sutura subcutnea de puntos sueltos invertidos.
Figura 46. Suturas adhesivas sobre herida incisa en la cara.
La nica precaucin tcnica es afrontar correctamente los bordes de la herida antes de su grapado. Son fciles de retirar, aunque precisan de un instrumental especfico (quitagrapas).
Suturas adhesivas (Steri-Strips, Cincagraf) (fig. 46). Son una alternativa para el cierre esttico de la piel en heridas sin tensin (cara) o sustituyendo a los puntos superficiales si se consigui una buena sutura subcutnea. Necesitan una piel seca y desengrasada para su fijacin. Su adhesividad se prolonga si se aplica cuidadosamente a los bordes de la herida una gasa empapada en aerosol adhesivo (Nobecutan) antes de colocar los strips. Una alternativa excelente y ms barata es cortar tiras a medida de un esparadrapo de papel de buena calidad.
Figura 48. Puntos sueltos subcutneos en unin dermishipodermis y en unin hipodermis-fascia (en superficie strips adhesivos).
2. Suturas enterradas
Sutura subcutnea con puntos sueltos invertidos (fig. 47). Es una sutura de conocimiento imprescindible para el cierre correcto de muchas heridas de CM. Se realizan plano a plano con hilos reabsorbibles para el cierre profundo de las heridas. Tras el anudado se cortan los cabos al ras para dejar la menor cantidad posible de material enterrado. Las zonas adecuadas para situar estos puntos es en las uniones dermis-tejido celular subcutneo y tejido celular subcutneo-fascia (si la profundidad de la herida llega a dicho nivel) (fig. 48).
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Sutura intradrmica (fig. 49). Es una sutura continua subcuticular apta para el cierre de heridas con mnima tensin o en pacientes con antecedentes de cicatrizacin hipertrfica. En realidad es una tcnica de poca utilidad en CM, que exige ms tiempo de realizacin, mayor manipulacin de la herida y la utilizacin de un hilo monofilamento (con seda no se podra retirar posteriormente). Se contraindica en zonas pilosas. En la prctica, la sutura simple discontinua con hilo delgado monofilamento, retirada precozmente (3-5 das), es una alternativa excelente y sencilla en zonas de poca tensin y gran requerimiento esttico (cara). Si es preciso se sustituye por strips adhesivos durante unos das ms.
Tcnicas de anudado
Cualquiera que sea la tcnica de sutura realizada, el anudado final puede realizarse con la mano o mediante el instrumental (con el porta). Para las suturas de CM con agujas curvas manipuladas con porta es ms fcil y prctico entrenarse en la tcnica de anudado con instrumental (fig. 50). La realizacin de un nudo de cirujano, con doble vuelta del cabo sobre el porta en la primera lazada es ms segura para conservar la integridad del anudado a lo largo del tiempo (fig. 51). Tras la realizacin del nudo, se dan como mnimo dos lazadas sencillas ms.
Figura 49. Sutura intradrmica (mtodo de introduccin de la aguja).
Figura 50. Secuencia de la tcnica de anudado con porta.

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Para el cierre por segunda intencin (como en la ciruga de la ua incarnata o tras la electrocoagulacin) evitando la adherencia del apsito a la herida, se pueden usar gasas vaselinadas (Linitul, Tulgrasum) o apsitos semipermeables de poliuretano con una fina capa de un hidrocoloide (Biofilm Transparente, Varihesive Gel Control Fino) que facilita la cicatrizacin. Una alternativa econmica es la aplicacin de una pomada (Betadine) sobre la herida, ocluyndola con una gasa impregnada en pomada y sobre sta un apsito o gasa seca.
Figura 51. Nudo de cirujano con doble vuelta.
Cuidados postoperatorios y retirada de los puntos

Tras la ciruga debe instruirse al paciente respecto al cuidado y vigilancia de la herida quirrgica. Una hoja similar a la del anexo 7 permite ofrecer esta informacin por escrito. La herida quirrgica que no moleste de forma llamativa se debe revisar a las 36-48 h. Tras aplicar de nuevo antisptico, se decidir mantenerla tapada hasta la retirada de los puntos si por la zona (manos, etc.) o caractersticas del paciente (nios, obreros, etc.) est especialmente expuesta a la contaminacin. La herida debe mantenerse seca hasta su primera cura. A partir de entonces se puede mojar para un lavado cuidadoso, secando la zona posteriormente. La retirada de puntos se decidir de acuerdo a dos requerimientos opuestos: A mayor tiempo de sutura es ms posible la reaccin inflamatoria al material con peor resultado esttico (marcas cutneas). A menor tiempo de sutura es ms probable la reapertura o dehiscencia de la herida quirrgica, sobre todo en zonas de mayor tensin cutnea. Aunque se debe individualizar cada caso, en la tabla 25 se sugiere una referencia general prctica. Si tras el perodo recomendado existen dudas, se pue-
Vendaje de la herida quirrgica

Para prevenir la infeccin, tras la intervencin se pincela la herida con una solucin de povidona yodada y se protege con un apsito que absorba el posible sangrado. En general, la alternativa ms cmoda y rpida son los apsitos adhesivos comerciales disponibles en tamaos diversos (Primapore, Mepore) (fig. 52). En su defecto se usarn gasas estriles fijadas mediante esparadrapo hipoalrgico. En el cuero cabelludo, si no es preciso un vendaje compresivo, se cubrir la herida con una pelcula adhesiva de copolmero hidrogenado en aerosol (Opsite Spray, Nobecutan). En localizaciones mviles de extremidades (prximas a articulaciones), es preferible usar apsitos no adhesivos, sujetos mediante un vendaje elstico con vendas de crep o mediante mallas elsticas (Retelast, Tubigrip). Para los dedos existen vendajes de sujecin tubulares de algodn de varios tamaos (Tubiton).
TABLA 25. Tiempo de retirada de puntos segn la zona (das) Cara Cuero cabelludo Trax-abdomen Brazos Dorso Figura 52. Apsito prefabricado sobre herida quirrgica. Piernas 4-5 7-9 8-10 10-12 10-14 10-14
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FMC Protocolos
Para ciertas tcnicas especiales (microbiologa, inmunohistoqumica, etc.) se consultar previamente con el laboratorio responsable la forma adecuada de envo. Los envases deben identificarse de manera clara, de forma ideal con el nombre del paciente (nmero de historia), centro de procedencia, tipo de lesin, localizacin corporal y fecha de la ciruga. Conviene realizar un registro especfico de las muestras enviadas a estudio anatomopatolgico, que se revisar peridicamene para descartar el extravo de informes.
Correcto Incorrecto
Figura 53. Mtodo para la retirada de puntos.
den retirar puntos alternos y citar de nuevo al paciente a las 48 h. La retirada de puntos se har con la precaucin de no traccionar inadecuadamente de la herida. Debe traccionarse del cabo hacia el mismo lado de la herida por donde se cort el hilo (fig. 53). Antes de la manipulacin, se desinfectar con povidona yodada la piel y la sutura a retirar. Tras la retirada de los puntos se pueden colocar tiras adhesivas (strips) para mantener los bordes de la herida afrontados sin tensin durante un perodo discrecional.
Complicaciones posquirrgicas de la ciruga menor32,34,51,72,74

El porcentaje de complicaciones de la CM realizada en AP, con un adecuado entrenamiento, es mnimo (incluso con menor riesgo de infeccin que la CM practicada en hospitales). A continuacin se explican las normas preventivas y teraputicas de las complicaciones ms comunes.
Sangrado de la herida
Prevencin
Garantizar una buena hemostasia durante el acto quirrgico. No consumir cido acetilsaliclico desde 2 semanas antes y hasta dos despus de la ciruga.
Manejo de muestras de tejidos

De forma rutinaria las piezas quirrgicas extirpadas o biopsiadas se enviarn al laboratorio de anatoma patolgica convenientemente fijadas en un recipiente (bote de orina) con formol al 10%. Para ello, se diluir una parte del formaldehdo comercial al 40% en tres de agua.
Tratamiento
Comprimir la herida durante unos 15 min y colocar despus un vendaje compresivo.
Figura 54. Tcnica de la evacuacin de un hematoma.

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El paciente puede aplicar una bolsa de hielo a la zona en perodos de 10-15 min repetidos durante las horas siguientes.
Tratamiento
La reapertura reciente (atendida antes de 12 h) y sin complicacin (infeccin) puede resuturarse, disminuyendo la tensin de los bordes previamente mediante una meticulosa diseccin subcutnea. En caso contrario de dejar cicatrizar por segunda intencin. La deshicencia de sutura (ensanchamiento plano de la cicatriz, tras la retirada de los puntos) es muy frecuente y difcil de evitar en la espalda.
Hematomas
Prevencin
Suturar los planos, sin dejar huecos o cavidades en la herida. Realizar buena hemostasia. Finalizar exprimiendo la herida y colocando un apsito compresivo en zonas muy vascularizadas.
Cicatriz hipertrfica
Diagnstico
Aparecen por predisposicin individual del paciente, como un abultamiento cicatrizal que respecta los lmites de la cicatriz (fig. 55). La cicatriz queloidea (tumoracin del tejido fibroso que rebasa los lmites de la cicatriz) es su mxima expresin. Son ms comunes en ciertas zonas (cara anterior del trax y regin deltoide), en los pacientes ms jvenes y en los individuos de raza negra.
Tratamiento
Pueden evacuarse a travs de la incisin o retirando un punto de forma temprana (fig. 54). Si evolucionan hay que esperar entre 7 y 14 das para poder aspirarlos con una aguja gruesa y tcnica estril. Si son pequeos se suelen reabsorber espontneamente.
Infeccin
Diagnstico
Se sospecha si se produce un enrojecimiento > 0,5 cm de los mrgenes de la herida. Se confirma por la evacuacin de material purulento de forma espontnea o por expresin de la herida.
Prevencin
En pacientes con antecedentes, aparte de optimizar la tcnica quirrgica (sutura intradrmica, etc.) se pueden indicar unos apsitos de silicona (Silastic, Silipack) que colocados tempranamente reducen su formacin. Es conveniente derivar a un servicio de ciruga plstica todas las intervenciones no urgentes en este tipo de pacientes.
Prevencin
Asepsia correcta, buena hemostasia, sutura monofilamento, evitar demasiada tensin en la herida. Los antibiticos profilcticos slo se utilizarn en pacientes de alto riesgo (heridas sucias o contaminadas).
Tratamiento
Existen varias alternativas (curas oclusivas con corticoides tpicos, infiltracin de corticoides en solucin acuosa, crioterapia, reciruga con mallas de
Tratamiento
Retirar los puntos necesarios, limpiar y desinfectar bien, dejando cicatrizar por segunda intencin. Tomar una muestra para el cultivo microbiolgico en caso de pacientes con riesgo especial (diabticos, inmunodeprimidos). Aadir un antibtico por va general. En ausencia de antibiograma, la combinacin amoxicilina-cido clavulnico cubre empricamente los patgenos ms comunes.
Reapertura de la herida y dehiscencia de la sutura

Prevencin
Evitar excesiva tensin en la sutura.
Figura 55. Cicatrices hipertrficas tras la reparacin de laceraciones cutneas.
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FMC Protocolos
descarga, etc.) de eficacia irregular. Debe valorarse especializadamente.
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Pigmentaciones anmalas en la cicatriz

Prevencin
Son ms frecuentes en zonas fotoexpuestas de piel grasa (nariz, frente, etc.). Las cicatrices quirrgicas en zonas expuestas precisan fotoproteccin alta (filtro solar mayor del n.o 15) hasta 6 meses tras la intervencin para evitar esta complicacin menor.
Tratamiento
En zonas plsticas puede intentarse la despigmentacin qumica (con hidroquinona o derivados).
Este protocolo reproduce de forma autorizada material propio empleado por los autores en una publicacin interna del rea 6 de Atencin Primaria del INSALUD de Madrid. Los anexos se publicarn en la parte II de este protocolo.
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Cirugia Menor I

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Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)

Autores: F. Caballero Martnez

Grupo asesor: E. Ro Rodrguez

J.R. Castell Fortet

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)

Grupo asesor: E. Ro Rodrguez

J.R. Castell Fortet

Asepsia e higiene quirrgica

Maniobras quirrgicas elementales

Sistemas de registro de la actividad quirrgica en un equipo de atencin primaria

Complicaciones posquirrgicas de la ciruga menor

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)

Concepto de ciruga menor1,2

Estado actual de la ciruga menor en atencin primaria

Aspectos mdico-legales de la prctica de ciruga menor en atencin primaria17,32,34,51-54

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)

Diagnstico probable Indicacin quirrgica clara

Valorar interconsulta con dermatologa

Garantizar ABC prequirrgico*

Propuestas de organizacin de la ciruga menor en un equipo de atencin primaria3,5,19

Disponibilidad de recursos personales para la prctica quirrgica

*Los anexos se publicarn en la parte II de este protocolo.

Garantizar unas normas de funcionamiento comn

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)

Sistemas de registro de la actividad quirrgica en un equipo de atencin primaria17,32

Formacin en ciruga menor para los mdicos de atencin primaria17,32-34,42,51,55-57

Indicaciones y contraindicaciones de la ciruga menor en atencin primaria1,3,5,17,19,32,35,36,39,51,58

Cauterizacin (bistur elctrico) Criociruga

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)

Circunstancias locales que contraindican la ciruga menor en atencin primaria

Recursos materiales para la ciruga menor3,9,17,32-34,51,57-66

Sala de ciruga menor

Circunstancias clnicas generales que contraindican la ciruga menor en atencin primaria

Descripcin del instrumental quirrgico bsico

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)

Figura 5. Pinza de Adson.

Figura 3. Bisturs desechables n.os 15 y 11.

Figura 6. Mosquitos recto y curvo.

Figura 4. Pinza de diseccin mediana (12 cm).

Figura 7. Mosquitos. Detalle de la punta.

permite cortar tejidos ms slidos y materiales (hilos, vendajes, etc.).

Figura 8. Tijera de Metzembaum.

Figura 9. Portaagujas mediano y pequeo.

Figura 10. Cangrejo elstico en posicin.

1 portaagujas mediano (12-14 cm)

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)

Figura 12. Separadores del Kilner.

Figura 13. Pinza de Pean con gasa montada.

TABLA 9. Sets de curas instrumentales

Set simple Set de corte

Tipo de cura Cambio de apsito Retirada de puntos Cura con desbridamiento

Set Set simple de corte

Otro material No Bistur n.o 11 o tijera No

Figura 14. Tipos de aguja ms utilizados.

Descripcin del material de sutura para la ciruga menor

Figura 15. Porta montado con aguja curva.

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)

Tratamiento y conservacin del instrumental quirrgico

Asepsia e higiene quirrgica17,32,34

Medidas de higiene y proteccin del cirujano

Higiene del campo quirrgico

Figura 20. Ajuste del primer guante.

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (I)