BAB I REKAM MEDIS IDENTIFIKASI Nama Umur Alamat Agama Status Pekerjaan Suami Pekerjaan MRS ANAMNESIS Anamnesis

Umum (25 Maret 2012) Riwayat Obstetri : G1P0A0 Riwayat kehamilan sekarang Haid Lamanya Banyaknya HPHT Taksiran persalinan Lama hamil Nafsu makan Miksi Defekasi : teratur, siklus 24 hari : 7 hari :: lupa ::: baik : normal : normal : Ny N : 24 tahun : Desa Pemulutan Ilir : Islam : Menikah :: Tn. A :: 25 Maret 2012, pukul 05.12 WIB

Gerakan anak dirasakan: smrs masih dirasakan

Periksa hamil Riwayat Persalinan Dikirim oleh

:-

: dengan suami ::-

His mulai sejak tanggal Darah lendir sejak tanggal

Rasa mengedan sejak tanggal : Ketuban belum / sudah pecah : Riwayat Perkawinan Riwayat Sosial ekonomi Riwayat gizi Anamnesis Khusus Keluhan Utama : mau melahirkan dengan anak letak sungsang. Riwayat Perjalanan Penyakit : 18 jam SMRS, os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang makin lama makin sering dan kuat (+). Riwayat keluar lendir (+), riwayat keluar air-air (-).Os lalu ke bidan dan disarankan ke RSMH. Parturien mengaku hamil cukup bulan dan gerakkan anak masih dirasakan. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Frekuensi pernafasan Suhu Berat badan : tampak sakit sedang : compos mentis : 120/80 mmHg : 86 x/mnt : 20 x/mnt : 36,8 oC : 50 kg : 1 x selama 1 tahun : sedang : sedang

Tinggi badan Konjunctiva palpebra pucat Sklera ikterik Gizi Payudara hiperpigmentasi Jantung Paru-paru Hati dan lien Edema pretibia Varises Refleks fisiologis Refleks patologis Status Obstetri Pemeriksaan luar: :-

: 155 cm ::::: gallop (-), murmur (-) : bising nafas vesikuler N, wheezing (-), ronkhi (-) : sulit dinilai :::-

Tanggal : 25 Maret 2012 pukul 08.00 WIB Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus (29 cm), memanjang, puka dengan terbawah bokong. His 3x/10/30. Detak jantung janin 140 kali/menit teratur, taksiran berat janin 2500 gr. Pemeriksaan dalam vagina : Portio lunak, medial, pendataran 80%, pembukaan 3 cm, ketuban (+), bokong, H1-II, sakrum kanan lintang Pemeriksaan panggul: Linea Innominata : teraba 1/3 1/3 Promont : tak teraba C. diag : > 13 cm Arcus pub : >90 CV : > 11,5 cm Spin isch : tidak menonjol

Pemeriksaan inspekulo : Tidak dilakukan DIAGNOSA KERJA G1P0A0 hamil aterm inpartu kalai I fase laten janin tunggal hidup persentasi bokong PROGNOSIS Ibu : dubia Anak : dubia PENATALAKSANAAN Rencana terminasi pervaginam Persiapan tindakan : o Izin o Darah o Alat o Obat Observasi DJJ dan tanda vital ibu Evaluasi dengan partograf IVFD RL gtt xx/menit Lapor senior JPN Cek lab : o Darah rutin o Urin rutin o Kimia darah o Cross match

Follow Up (25 Maret 2012 16.25 WIB) Keluhan Utama Mau melahirkan dengan anak letak sungsang Status Present KU Sens TD N RR T : Sedang : CM : 120/80 mmHg : 80 x/ menit : 20 x/ menit : 36,5 C

Status Obstetri Pemeriksaan luar: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus xipoideus (29 cm), memanjang, puka dengan terbawah bokong. His 4x/10/45. Detak jantung janin 140 kali/menit teratur, taksiran berat janin 2500 gr. Pemeriksaan dalam vagina : Portio tak teraba, pebukaan lengkap, ketuban (-), keruh-bau (-), bokong, HIII+, sakrum kanan depan. Terapi : Pimpin persalinan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin (25 Maret 2012) Hb Leukosit Trombosit : 12,2 gr% : 26.600/mm3 : 350.000/mm3

Darah Rutin (29 Maret 2012) Hb Leukosit Trombosit : 11,5 g% : 15.900/mm3 : 319.000/mm3

Urin (29 Maret 2012)

LAPORAN PERSALINAN Pukul 16.15 WIB Parturient ingin mengedan kuat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan : Pembukaan lengkap, ketuban (-), jernih, bau (-), bokong, penurunan dibawah spina isch, penunjuk sakrum. Diagnosis : G1P0A0 hamil aterm inpartu kala II JTH persbo Tindakan : pimpin persalinan, episiotomi mediolateral Pukul 16.25 WIB Bokong lahir spontan dengan tenaga mengedan, tal pusat dikendorkan, ibu dipimpin mengedan sebanyak 3 kali, skapula tak tampak di bawah simpisis, diputuskan untuk melakukan ekstraksi partial secara Louuset untuk melahirkan bahu. Kepala dilahirkan secara moturiceau Pukul 16.35 WIB Lahir berturut-turut dagu, hidung, dahi, dan kepala, lahir neonatus hidup, perempuan, BB 2500 gram, PB 43 cm AS 8/9 FTAGA Pukul 16.40 WIB Plasenta lahir lengkap BP 400 gram PTP 47 cm prmbukaan 15 x 10 cm Dilakukan eksplorasi, portio intake, perluasan luka episiotomi tidak dijumpai. Luka episiotomi dijahit secara jelujur subkutikuler dengan chromic catgut 2,0 KU ibu post partum baik, perdarahan aktif (-)