Libro di Falabella: CAPITOLO I : CRITERI GENERALI PER ORIENTARSI NELLA DIAGNOSI I disturbi possono essere classificati attraverso due

modalit. PER ASSI SECONDO IL DSM IV PSICOLOGIA TRADIZIONALE CHE DISTINGUE TRA DITURBI COLLOCABILI IN TRE AREE: AREA NEVROTICA AREA PSICOTICA BORDER LINE

CLASSIFICAZIONE PER ASSI SECONDO IL DSM IV Il sistema multiassiale utile per la valutazione non solo dei vari disturbi della mente e delle condizioni mediche generali, ma anche per comprendere i problemi di adattamento ambientale e di funzionamento psicosociale. Gli assi sono cinque e sono cos ripartiti. Asse I: descrive i vari disturbi cinici e le diverse situazioni patologiche degne di un eventuale esame clinico. Asse Il: tratta specificatamente i disturbi di personalit e ci che concerne il ritardo mentale. Asse III: offre i criteri per individuare le condizioni mediche generali. Asse IV: elenca i problemi relativi al contesto sociale e ambientale che possono contribuire alla diagnosi, prognosi e cura dei disturbi mentali (Asse I e Asse Il). Asse V: riguarda la valutazione globale del funzionamento che essenziale per stabilire un piano di intervento e prevederne i risultati. Da questo quadro emerge una visione olistica delluomo inteso come unit bio-psico-sociale. Dagli assi si ricavano spaccati dei vari settori della realt umana che permettono non solo una visione particolare dei singoli campi di informazione, ma anche indicazioni per linquadramento globale del disagio.

CLASSIFICAZIONE CHE SEGUE LA METODICA PSICOLOGICA TRADIZIONALE: I criteri per orientarsi nella diagnosi sono i seguenti. a. Funzionamento dellIo. b. Relazione con la realt. c. Stili difensivi. d. Aree di funzionamento globale della persona. 1

FUNZIONAMENTO DELLIO.

RELAZIONE CON LA REALT

STILI DIFENSIVI

AREE DI FUNZIONAMENTO GLOBALE DELLA PERSONA.

Un Io funzionante in La relazione con la grado di svolgere le seguenti funzioni di base: - mediare efficacemente tra le istanze interne; realt una conseguenza del funzionamento dellIo. Perci

Gli stili difensivi esprimono il livello di gravit della patologia, il livello di strutturazione e di integrazione dellIo. Sono evoluti nel nevrotico, primitivi nello psicotico, evoluti e primitivi (solitamente con prevalenza di questi ultimi) negli stati limite.

Un modo per conoscere il livello di strutturazione dellIo e la conseguente relazione con la realt consiste nellindividuare la aree di funzionamento globale della persona, che riguardano, per esempio, larea affettiva, larea professionale, la cura di s, ecc. A questo proposito il DSM-IV propone una scala per la valutazione del funzionamento

- mediare tra le istanze lalterata relazione interne e la realt e quindi con la realt indice stabilire un collegamento di un Io con lesterno; - favorire lesame di realt; - rimandare unimmagine congruente di s. Perci lIo responsabile di diversi compiti come lorientamento spaziotemporale, il giudizio, la canalizzazione delle pulsioni, la tolleranza delle frustrazioni, la disfunzionante.

globale della persona presente nellAsse V e una scala di funzionamento sociolavorativo.

percezione della gravit del sintomo e la

percezione in generale

Inizialmente si inquadra il livello di gravit della situazione nei vari ambiti: nevrotico, psicotico e stato limite. Attraverso lintervista strutturale di Kernberg si riesce a diagnosticare uno stato nevrotico, psicotico o borderline (la patologia borderline uno stato limite) gi dal primo colloquio. Tale procedimento lo si definisce intervista strutturale in quanto permette di definire le prime informazioni sul livello di strutturazione dellIo e la relazione con la realt. 2

Vengono utilizzate tre tecniche LA CHIARIFICAZIONE si domanda allutente di chiarire quanto espresso. LA CONFRONTAZIONE si chiede allutente di mettere a confronto affermazioni appena fatte che sembrerebbero essere In contraddizione. LINTERPRETAZIONE. Infine, attraverso linterpretazione, si scende al livello dl maggiore profondit e si evidenziano aspetti non consapevoli per il soggetto

IL NEVROTICO Il nevrotico riesce ad affrontare le tecniche della chiarificazione, confrontazione e interpretazione.

LO PSICOTICO Lo psicotico mostra serie difficolt nel sostenere tutte e tre le tecniche.

IL BORDERLINE Il borderline riesce a sostenere la chiarificazione e talvolta la confrontazione

AREA NEVROTICA potrebbero essere espressione di uno stato nevrotico i seguenti disturbi: disturbi dellAsse I (disturbo di panico senza agorafobia , d. di panico con agorafobia, agorafobia senza anamnesi di d. di panico, fobia specifica, fobia sociale, d. compulsivo, disturbo posttraumatico da stress, d. acuto da stress, disturbo dansia generalizzata). Disturbi somatoformi dellAsse I (disturbo di somatizzazione, disturbo somatoforme indifferenziato, disturbo algico, ipocondria e talvolta il disturbo di dismorfismo corporeo). Disturbo istrionico di personalit dellAsse Il. Disturbo ossessivo-compulsivo di personalit dellAsse Il.

Attraverso la sintomatologia il soggetto trova un soddisfacimnto parziale e indiretto della pulsione. Lesame di realt e il funzionamento dellIo sono prevalentemente conservati. Si nota uno stato di sofferenza cosciente. LIo ha un buon livello di integrazione ed in grado di svolgere bene le sue funzioni. Infatti un buon mediatore con la realt e riesce a rimandare alla persona unimmagine congruente di se stessa. Perci la persona consapevole dei suoi disturbi. Infatti lIo riconosce il disturbo e ne chiarisce linaccettabilit. LIo rimanda una immagine del S sofferente e permette allindividuo di entrare in contatto con i suoi aspetti pi profondi. 3

STILI DIFENSIVI MAGGIORMENTE UTILIZZATI RIMOZIONE FORMAZIONE REATTIVA

Freud definisce la rimozione come la regina di

Nella formazione reattiva, invece, si sviluppa un

tutte le difese. In effetti essa la difesa primaria comportamento opposto a quello inibito. dellIo che scarica nelloscuro magazzino Per esempio, il controllare compulsivamente il dellinconscio (sfera psichica separata dalla gas potrebbe esprimere un bisogno di tenere a coscienza) tutto ci che non accolto dalla freno unaggressivit esplosiva. Anche il pulire soglia percettiva. Essa consiste nel processo per eccessivamente pu mascherare la traduzione cui un impulso o idea lnaccettabi1i per opposta dellagito di pulsioni percepite come lindividuo vengono resi inconsci. sporche. Un madre di quattro figli mostrava iperprotezionismo morboso solo nel

La rimozione ha lo scopo di evitare o alleggerire un

i conflitti emotivi attraverso lallontanamento confronti dellultimo nato. dalla coscienza delle pulsioni (sotto forma di Dallanamnesi risult che lultimo figlio era desideri, sentimenti, pensieri, ricordi) stato lunico a non essere desiderato e che

fantasticate come minacciose e dolorose. Si mentre la donna lo aspettava era tentata di tratta della difesa primaria dellIo che sta abortire. allorigine dellinconscio come dimensione psichica separata dalla coscienza. Tale meccanismo alla base di tutti gli altri che vengono agiti quando la rimozione fallisce. Llo Infatti chiarisce linaccettabilit delle pulsioni sfuggite alla rimozione spiegando altri meccanismi difensivi. NEGAZIONE ANNULLAMENTO

E un processo per cui una percezione o un caratteristico del pensiero magico nel quale pensiero ammesso alla coscienza in forma unazione negativa . La negazione si verifica quando il inaccettabile simbolica gi sostituisce a unazione per

portata

termine,

soggetto, pur esprimendo un pensiero, E cancellarne il pensiero o ricordo. caratteristico del pensiero magico nel quale In questo processo il soggetto cerca cos di unazione inaccettabile simbolica gi sostituisce a unazione cancellare simbolicamente ci che ha gi per espresso in pensieri, parole o gesti, investiti da

portata

termine,

cancellarne il pensiero o ricordo. Desiderio o pulsioni rimosse attraverso pensieri, parole o sentimento, fino ad allora rimosso, rifiuta il fatto gesti che hanno un significato opposto. Per 4

che questo gli appartenga. Per esempio un esempio una suora, condotta al pronto soccorso soggetto potrebbe esclamare davanti a uno psichiatrico dalle consorelle, si spogliava e si stimolo ambiguo, proiettivo, come la macchia rivestiva continuamente, saliva e scendeva le riportata nella IV tavola del test di Rorschach, scale, diceva un parolaccia e unAve Maria, questo potrebbe essere un orco, ma non riesco apparecchiava e sparecchiava la tavola senza a vederlo, oppure potrebbe dire non che sia sosta. cattivo. Mediante la rimozione, infatti, il soggetto rifiuta aspetti della realt vissuti in modo spiacevole negandone lesistenza. Secondo Freud la negazione unaffermazione. Infatti negando si afferma implicitamente ci che si nega. RAZIONALIZZAZIONE Infine nella razionalizzazione il soggetto cerca di giustificare, di dare spiegazioni coerenti dal punto di vista logico ad azioni, idee, sentimenti che esprimono pulsioni che inconsciamente sono fonte di conflitto. Per esempio un paziente potrebbe esprimere una resistenza al

cambiamento, dichiarando di dover rinunciare ad alcune sedute terapeutiche o di essere giunto in ritardo per ragioni lavorative, familiari o di traffico, ma comunque indipendenti dalla sua volont.

AREA PSICOTICA Nellarea psicotica potrebbero rientrare i seguenti disturbi: Schizofrenia Disturbo schizofreniforme Disturbo schizoaffettivo Disturbo delirante Disturbo psicotico breve Disturbo paranoide di personalit. Tali disturbi appartengono allAsse I.

In questa dimensione si verifica un ripiegamento allinterno con la conseguente caduta di relazione con la realt. Si assiste a fenomeni di derealizzazione (per esempio difficolt di contatto con una realt che appare pi fluida, fumosa, meno concreta) e di depersonalizzazione (per esempio non sapere chi si , chi comanda i propri movimenti o sentirsi distaccati da se stessi). Perci a volte gli oggetti sembrano sfaldarsi e lutente pu riferire di sentirsi inconsistente ed etereo. La derealizzazione o la depersonalizzazione possono essere presenti anche in ambito nevrotico negli attacchi di panico e nel disturbo acuto da stress. Il soggetto pu mostrare problemi di orientamento spazio- temporale. Le funzioni principali della persona sono cadute. Le Funzioni dellIo sono disgregate. Le risorse interne sono difficili da trovare. Sono evidenti gravi problemi relazionali. In genere si presentano storie di persone che non riescono pi a portare avanti i propri impegni e vivono un ritiro sociale. Lo psicotico pu arrivare a non riconoscere lidentit propria e degli altri. Manca, infatti, il senso di continuit del S. Poich vacilla la funzione dellIo di giudice e ponte con la realt, la persona non consapevole dei propri disturbi. LIo appare, Infatti, disfunzionante nel chiarire linaccettabilit del disturbo. Non si pi in presenza di uno stato di conflitto come nella nevrosi, ma di una forte angoscia che ha rotto gli argini. Grazie al meccanismo difensivo della scissione lutente tenta di coprire langoscia ma spesso non ci riesce. Naturalmente gli stili difensivi utilizzati in modo massiccio esprimono limmaturit, la frammentazione, la disintegrazione dellIo e consistono principalmente nella scissione e nella proiezione. In sintesi le persone che utilizzano massicciamente tale stile difensivo tendono a separare gli aspetti negativi e positivi della realt, che quindi appare sempre scissa e mai integrata. Queste persone potrebbero dividere gli altri in gruppi di buoni o di cattivi, oscillare tra idealizzazione e disprezzo e avere una visione bicromatica del mondo (tutto bianco o tutto nero). In questa visione non sono presenti le sfumature e le vie di mezzo, ma tutta la realt viene percepita e concettualizzata in termini assoluti. La separazione del buono e del cattivo, del bello e del brutto ha lo scopo di proteggere gli aspetti positivi del S da quelli negativi e di evitare il conflitto che deriva dallambiguit della percezione integrata di se stessi e del mondo. Infine il termine proiezione deriva da proicere ossia gettare in avanti. Infatti il soggetto esterna e sposta dallinterno allesterno i propri contenuti mentali. Per esempio quando una persona avverte uno stato emotivo di tristezza potrebbe percepire lo stesso stato danimo negli altri, anche se 6

ci non corrisponde alla realt. Questi stili difensivi sono presenti in ogni essere umano e quindi anche in ambito nevrotico. Nella dimensione psicotica, per, essi sono un mezzo privilegiato di sopravvivenza psichica e sono utilizzati eccessivamente tanto da sterilizzare lIo. Gli psicotici possono presentare modalit incongrue (per esempio ridere a un funerale), ma tali atteggiamenti possono, talvolta, anche essere una difesa nevrotica.

STATI LIMITE O DI CONFINE Inizialmente con il termine borderline si indicavano quei disturbi che si trovano al confine tra la dimensione nevrotica e quella psicotica. Diverse classificazioni di disturbi sono stati collocati nellarea borderline a seconda degli autori. Perci il termine borderline ha assunto differenti significati a seconda delle categorizzazioni formulate da diversi studiosi. Attualmente esiste il disturbo borderline di personalit come una specifica patologia descritta nel DSM-IV nel capitolo sui disturbi di personalit. Non ancora chiaro quali disturbi rientrino in questa area limite.

CAPITOLO II APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI GENERALI E CARATTERI DI INTERVENTO

TAPPE PER UN BUON APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO 1. TEMPO Uninformazione sempre importante da porre per ogni disturbo psichico consiste nello specificare da quanto tempo presente la sintomatologia descritta. Questo un indice diagnostico determinante per individuare il tipo di disturbo e il suo livello di gravit. Inoltre acquisire questo dato d la possibilit di sapere in quale periodo della vita del soggetto insorta la sintomatologia. 2. CIRCOSTANZE Un aspetto interessante riguarda le circostanze di insorgenza del sintomo. Queste circostanze, da molti psicologi definite ittori scatenanti, sono in genere simbolicamente collegate con il disagio profondo e quindi possono essere una chiave di comprensione di esso. Per esempio, se il fattore scatenante stato labbandono della persona amata, questo potrebbe indicare delle problematiche legate alla simbiosi e quindi a un mancato completamento del processo di separazione-individuazione. 3. ALTRI SINTOMI importante sapere anche se si sono manifestati altri indici di malessere psichico prima dellesordio della patologia, per meglio chiarire il quadro evolutivo del disagio e dello sviluppo della personalit in esame. 4. TERAPIE PREGRESSE Appare utile conoscere se ci sono stati precedenti percorsi terapeutici. Questo tipo di informazione potrebbe indicare diversi aspetti: come la persona finora ha tentato di fronteggiare il disagio, quali soluzioni tentate non hanno funzionato, quali eventuali aspettative sono rimaste deluse o bisogni frustrati in precedenti contesti terapeutici e quali effetti hanno avuto sullevoluzione psichica del paziente i precedenti interventi. Inoltre importante notare che, nel caso in cui i trattamenti terapeutici siano stati numerosi, potrebbe manifestarsi una difficolt a mantenere un impegno stabile e/o una resistenza al cambiamento. 5. STRATEGIE PERSONALI DEL PAZIENTE necessario conoscere le strategie finora utilizzate dalla persona per rispondere al disagio psichico evidenziando quali sono funzionali e quindi da sviluppare e quali, invece, disfunzionali e perci da disinnescare in quanto alimentano il malessere. 6. CONTESTO RELAZIONALE importantissimo esplorare il contesto relazionale dellutente, sia per comprendere meglio i fattori responsabili dello sviluppo del disturbo e sia per individuare eventuali risorse esterne (per esempio membri della famiglia) con cui allearsi per un intervento terapeutico. 7. ANALISI DELLA DOMANDA Un aspetto essenziale riguarda lanalisi della domanda. In questa analisi si cerca di individuare quale reale domanda lutente sta formulando e se pu 8

coincidere o no con quella espressa verbalmente. Quindi importante cogliere le aspettative, i bisogni, il livello e il tipo di motivazione al colloquio presenti nella domanda posta. Il tipo di domanda determina la comprensione del disturbo, la possibile prognosi ed alla base degli obiettivi e del percorso terapeutico scelti. A questo proposito importante sapere se la persona viene accompagnata, o si presentata autonomamente al colloquio, se stata indotta da qualcuno e da chi. Conoscere questo aspetto utile per esplorare le aspettative, il tipo di motivazione verso il colloquio, il modo in cui la persona pone il problema e il grado di autonomia. 8. PERCHE CHIEDE AIUTO IN QUESTO MOMENTO utile sapere, inoltre, come mai lutente stia esprimendo una richiesta daiuto proprio ora (forse vi unacutizzazione del sintomo, stanno crollando le precedenti difese, vi sono ulteriori fattori scatenanti, un momento di crescita della persona, di passaggio verso una nuova fase della vita, ecc.). Altre informazioni importanti sono relative ai vantaggi secondari della sintomatologia che contribuiscono a rafforzarla e a mantenerla. 9. FORMULAZIONE INTERVENTO E METODO Basilare la formulazione di un piano di intervento che specifichi il metodo e gli obiettivi. Per metodo si intende la scelta del tipo di psicoterapia (per esempio cognitivo-comportamentale, psicodinamica, sistemica) e come va-condotta (per esempio con quale frequenza).

CAPITOLO III : DISTURBI DANSIA I DISTURBI DI ANSIA ANALIZZATI SONO 1. Attacco di panico 2. Disturbo di panico senza agorafobia 3. Disturbo di panico con agorafobia 4. Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico 5. Fobia specifica, 6. Fobia sociale 7. Disturbo ossessivo-compulsivo 8. Disturbo post-traumatico da stress 9. Disturbo acuto da stress 10. Disturbo dansia generalizzato. Ognuno di questi disturbi rientra, in modo pi o meno grave, nella dimensione nevrotica. Lansia espressione di un conflitto interno che importante indagare per poi rielaborano. una forma di paura, un campanello dallarme lanciato dallIo che avverte un pericolo che va individuato. E' una emozione di allarme/paura, collegata a pensieri di anticipazione di un pericolo, e che comporta una significativa attivazione di diversi organi e apparati (cuore, vasi, sistema respiratorio, sistema endocrino, sistema nervoso centrale e periferico). Il complesso di questi fenomeni viene spiegato dalla reazione al pericolo e, dunque, dall'attivazione di un meccanismo noto come attacco-fuga. In questi disturbi in genere le aree di funzionamento generale della persona sono prevalentemente conservate o compro- messe in modo circoscritto. LIo continua a svolgere le sue funzioni anche se con disagio e difficolt. Il rapporto con la realt appare quindi mantenuto. Per tutti i disturbi dansia pu essere applicata una terapia espressiva, visto il buon contatto con la realt presente nei soggetti. Tre approcci terapeutici sono largamente utilizzati per il trattamento di questi disturbi: comportamentale, cognitivo-comportamentale, psicodinamico e talvolta sistemico.

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ATTACCO DI PANICO CRITERI DIAGNOSTICI Il DSM-IV circoscrive lattacco di panico a un: Breve periodo preciso in cui lindividuo viene improvvisamente travolto da uno stato di terrore, spesso legato allurgenza di fuggire di fronte a eventi ritenuti catastrofici e incombenti. I sintomi, descritti nel DSM-IV raggiungono il picco in dieci minuti e sono almeno quattro fra i seguenti: Palpitazioni Sudorazione Tremori Dispnea Dolore o fastidio al petto Nausea o disturbi addominali Sensazione di sbandamento Instabilit Svenimento Testa leggera Derealizzazione (senso di irrealt) Depersonalizzazione (essere staccati da se stessi) Paura di perdere il controllo o di impazzire Paura di morire Parestesie Sensazioni di torpore o formicolio Brividi Vampate di calore Vertigini. Non si tratta di un disturbo codificabile e quindi bisogna individuare la diagnosi specifica nellambito della quale si manifesta lattacco di panico, come per esempio disturbo di panico con agorafobia. Nella storia delle persone che soffrono di questo disturbo spesso sono presenti eventi stressanti, o la separazione da figure significative prima dellinsorgenza dellattacco di panico. Secondo una lettura psicodinamica il soggetto non riesce nei momenti di difficolt a fare appello a unimmagine interna positiva per contenere lansia, perch in lui scarsamente sviluppata la costanza delloggetto. 11

La sintomatologia soprattutto organica e assomiglia a quanto si prova nelle prime fasi di un infarto. Talvolta lutente viene condotto al pronto soccorso in quanto il suo disturbo viene equivocamente interpretato come un malessere di carattere cardiologico. Si presentano, infatti, problemi al livello del miocardio, coronarici, sbalzi di pressione, capogiri, senso di morte imminente, annebbiamento della vista. Lutente pu svenire, non sapere pi chi . Si verifica un travaso improvviso di ansia che la persona non riesce a contenere. Tutto ci provoca limpressione di morire, di disintegrarsi e di impazzire. Il disturbo non appartiene a una dimensione psicotica perch il soggetto, appena ripresosi, ha un buon contatto con la realt. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Il tipo di conflitto espresso attraverso lattacco di panico il punto centrale da esplorare. A questo proposito utile raccogliere informazioni sulle circostanze di insorgenza del sintomo. Per esempio, sapere dove si stava recando lutente o dove si trovava nel momento di insorgenza del sintomo pu offrire indicazioni sulla possibile area di conflitto (per esempio si stava recando al lavoro, dalla madre, dalla moglie, ecc.). Esemplificativo il caso di un uomo che, in procinto di sposarsi, aveva iniziato a soffrire di questo disturbo nella sua auto. Dallanamnesi si riscontrato che gli attacchi insorgevano quando il soggetto si recava dalla madre che disapprovava il matrimonio. Una donna sentimentalmente sola, invece, subiva gli attacchi di panico, ogni volta che parlava delladolescenza dellunico figlio, esprimendo forse unangoscia incontenibile di separazione. Poich gli attacchi di panico spesso si presentano in situazioni di separazione importante esplorare le tematiche legate alla dipendenza. La situazione in cui avviene lattacco di panico sar probabilmente quella di cui poi il soggetto avr paura. Se vi una fobia legata a una situazione importante indagare se si verificata a seguito di un attacco di panico in quella circostanza. importante indagare anche sul motivo per cui il soggetto chiede un colloquio clinico proprio ora (forse stanno fallendo le precedenti difese verso il conflitto). A questo proposito importante operare lanalisi della domanda che lutente sta formulando cercando di capire chi lo ha spinto a cercare aiuto. Frequentemente nel caso dellattacco di panico lutente indotto da un medico, in quanto la sintomatologia prevalentemente organica, quindi non detto che la persona sia motivata a un intervento di tipo psicologico. IPOTESI DI INTERVENTO Lattacco di panico, presente in diversi disturbi dansia, non un disturbo codificabile, quindi lintervento terapeutico si baser sulla codificazione della diagnosi specifica nellambito della quale si manifesta lattacco di panico. 12

FARMACI PER LATTACCO DI PANICO Laspetto centrale nel trattamento (farmacologico, ndr) del Disturbo di Panico il blocco farmacologico degli attacchi di panico spontanei. Con il trattamento farmacologico unalta percentuale di pazienti presenta un miglioramento dei sintomi a volte clamoroso, ma altrettanto importante che la persona che soffre di panico comprenda che il farmaco blocca gli attacchi di panico, ma NON riduce necessariamente il livello della cosiddetta ansia anticipatoria: in poche parole, sebbene gli attacchi di panico possano essere diminuiti o anche spariti per mezzo di una adeguata terapia farmacologica, nondimeno pu persistere una preoccupazione eccessiva che il panico si ripresenti in determinate situazioni. (Vedi Terapia ansia e panico). Nello sviluppo di una terapia efficace a contrastare la sintomatologia di questo disturbo stato riscontrato che molti dei farmaci originariamente utilizzati nella terapia della depressione erano altrettanto efficaci nel trattamento del Disturbo di Panico, in particolare gli SSRI. La loro documentata efficacia e il profilo di sicurezza hanno fatto in modo che essi rappresentino attualmente il trattamento di prima scelta per questa problematica. Ciascuno degli SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram,

escitalopram) richiede in media un tempo dalle 3 alle 8 settimane di somministrazione prima di fornire una risposta terapeutica al Disturbo di Panico, ed inoltre tutte queste sostanze sembrano avere allincirca la medesima efficacia. I pazienti con Disturbo di Panico tendono ad essere pi sensibili alla somministrazione degli SSRI di quanto non lo siano i pazienti depressi, potendo infatti sviluppare nervosismo o un transitorio peggioramento del panico allinizio del trattamento. Infatti, fino al 40% dei pazienti affetti da DAP accusa questa sindrome di attivazione allinizio della terapia. Per questo motivo opportuno iniziare il trattamento ad un dosaggio inferiore rispetto a quello utilizzato nei pazienti depressi. Nel corso del trattamento le dosi andranno poi aumentate fino allottenimento della remissione sintomatologia. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono generalmente: nausea, diarrea, agitazione, secchezza delle fauci, visione offuscata, vertigini, disfunzione sessuale (maschile e femminile) e sonnolenza. Tali effetti sono sovente transitori e, nella maggior parte dei casi, perdurano per pochi giorni. Ci dovuto alla necessit di adattamento del proprio corpo alla nuova condizione indotta dallutilizzo del farmaco. Gli effetti sulla funzione sessuale (che possono perdurare, in alcuni soggetti, per tutto il tempo del trattamento farmacologico) sono da prendere accuratamente in considerazione, se si verificano, perch comportano un peggioramento della qualit di vita. In questo caso vanno sempre bilanciati i 13

costi/benefici del trattamento essendoci la possibilit di usufruire di numerosi farmaci. Buona prassi quella di associare, almeno nel primo mese o mese e mezzo del trattamento, una benzodiazepina (BDZ) prevalentemente lalprazolam. Questa modalit di somministrazione sostenuta da due buone motivazioni: la prima che consente un rapido sollievo al paziente fino a quando lSSRI non ha esercitato completamente la sua efficacia, la seconda che copre gli eventuali effetti collaterali transitori degli SSRI durante il primo periodo di trattamento (soprattutto la cosiddetta sindrome di attivazione). Lalprazolam una benzodiazepina che si rivelata estremamente efficace nel Disturbo di Panico e necessita di una somministrazione dalle 3 alle 5 volte al giorno. Le Benzodiazepine possono inoltre essere utili per completare il trattamento dei pazienti o per trattare il momento acuto del malessere. Spesso vengono anche indicati con il nome di farmaci da borsetta per sottolinearne lutilizzo estemporaneo durante le crisi. Alcune problematiche in cui si pu incorrere dopo un uso prolungato di questi farmaci sono lo sviluppo di una progressiva tolleranza (cio la necessit di utilizzare dosi maggiori del farmaco per ottenere lo stesso risultato terapeutico) e, alla sospensione del trattamento, una sindrome da astinenza caratterizzata del possibile ritorno dellansia. Sebbene gli SSRI siano i farmaci considerati di prima scelta nel trattamento del DAP e siano formalmente approvati per tale uso, anche altri nuovi antidepressivi, con diverso meccanismo dazione, possono dimostrarsi efficaci a tale scopo. Tra questi troviamo principalmente la venlafaxina (SNRI) e la mirtazapina (NaSSA). Sono farmaci che vanno considerati come interventi di seconda scelta nel trattamento del Disturbo di Panico. Lultima classe farmacologica da considerare per la terapia del DAP quella degli antidepressivi triciclici, allinterno della quale si sono rivelate particolarmente efficaci la clomipramina e limipramina. Questi farmaci hanno pochi o nessun vantaggio nei confronti degli SSRI nel trattamento di questa condizione sebbene occasionalmente vi siano pazienti che rispondono meglio a un triciclico rispetto agli SSRI. La condizione che ne fa farmaci di seconda scelta la presenza di maggiori effetti collaterali tra cui stipsi, visione offuscata, xerostomia (secchezza delle fauci), ipotensione, vertigini, aumento del peso corporeo e sonnolenza. Anche in questo caso spesso gli effetti collaterali sono nella maggioranza dei casi transitori. Il problema pi importante che riguarda questi farmaci, invece, la loro incidenza sul sistema cardiocircolatorio che, in alcuni casi, ne sconsiglia lutilizzo in soggetti affetti da patologie cardiache. La durata del trattamento, affinch si raggiunga un adeguato controllo della terapia, non dovrebbe essere inferiore a 6-8 mesi, seguita da una sospensione graduale del farmaco. 14

In caso di una brusca sospensione della terapia farmacologica si pu andare incontro a quella che definita sindrome da sospensione di antidepressivi, caratterizzata da vertigini, ansia e agitazione, insonnia, abbassamento del tono dellumore, cambiamenti dellumore, nausea e altri sintomi gastrointestinali. Raramente comunque questi sintomi perdurano per pi di un paio di settimane. Se dovessero prolungarsi opportuno riprendere il trattamento e poi ridurlo gradualmente onde evitare questa condizione.

DISTURBO DI PANICO SENZA AGORAFOBIA CRITERI DIAGNOSTICI Il disturbo caratterizzato da frequenti attacchi di panico, che appaiono allimprovviso, e dalla continua preoccupazione della minaccia del loro ritorno. Questo disturbo non va confuso con fobia sociale, fobia specifica, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo post-traumatico da stress, disturbo dansia di separazione APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Naturalmente le informazioni utili da raccogliere per il disturbo di panico senza agorafobia sono simili a quelle per lattacco di panico. In particolare utile conoscere la frequenza degli attacchi e da quanto tempo si presentano, se vi sono circostanze di insorgenza comuni tra i vari attacchi, la situazione e il periodo in cui si verificato in particolare il primo attacco. Per accertare la gravit del disturbo opportuno controllare uneventuale compromissione delle aree di funzionalit della persona. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO In questo disturbo si pu applicare una terapia prevalentemente espressiva a orientamento psicodinamico, in quanto la persona ha conservato lesame di realt (tranne che nel momento dellattacco acuto) ed quindi in grado di stabilire un transfert e lavorare con le interpretazioni transferali e controtransferali. Lutente dovrebbe essere in grado di sviluppare un processo di consapevolizzazione e di riflessione sul proprio stato di sofferenza psichica. Lobiettivo quello di evidenziare e rielaborare i termini del conflitto espresso dalla sintomatologia. Inoltre essenziale favorire, attraverso il transfert, linteriorizzazione di un oggetto buono, costante, con elevata capacit contenitiva, a cui fare appello nei momenti di difficolt. Anche elementi supportivi possono essere utili per il rafforzamento e il contenimento interno. Appare fondamentale promuovere il processo di separazione- individuazione

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AGORAFOBIA CRITERI DIAGNOSTICI Come per lattacco di panico lagorafobia non un disturbo codificabile e quindi va precisato il disturbo specifico in cui si manifesta: disturbo di panico con agorafobia, agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico. Il soggetto prova una forte ansia quando si trova in situazioni dalle quali gli sembra difficile o imbarazzante allontanarsi e teme di non poter ricevere aiuto se viene colto da un attacco di panico. Lattacco temuto si manifesta soprattutto quando la persona sola e lontana dai suoi punti di riferimento come la casa. Si registrano esempi di persone in preda a tale attacco in luoghi affollati (per esempio lunghe code) o in mezzi di trasporto (per esempio treni, autobus, auto). La persona per evitare levento temuto cerca di limitare al massimo gli spostamenti e quando costretta a uscire si fa accompagnare da qualcuno. Inoltre i soggetti riferiscono spesso di sentirsi come sospesi senza il terreno sotto i piedi, di avvertire il baricentro spostato, di provare smarrimento, di non saper dove andare e di provare una sensazione di mancanza daria. Secondo la concezione psicodinamica lutente molto dipendente e soffre di angoscia abbandonica. Ha unaggressivit rimossa molto forte. Lo spazio esterno e la folla simboleggiano la caduta dei confini interni. Lagorafobia si pu presentare in presenza o meno dellattacco di panico, pu essere reattiva allattacco di panico oppure, nel caso di agorafobia senza anamnesi da attacco di panico lutente vive nellangoscia che lattacco possa giungere. Il soggetto non esce da solo ma si fa accompagnare o delega. Dismette funzioni essenziali legate allautonomia e cos entra in uno stato di dipendenza. Si pu trattare di una persona estremamente aggressiva che lotta tra il bisogno di dipendenza e di indipendenza, accusa molto gli altri dei suoi limiti, della sua incapacit di autonomia. Agorafobia e claustrofobia fanno parte di un unicum, di una stessa dimensione. Vi sono aspetti agorafobici nel claustrofobo e viceversa. Bisogna individuare quale aspetto prevale. Lagorafobico quindi ha anche spunti clausfrobici: infatti egli soffre se si trova tra la folla al chiuso e riferisce di provare malessere nei posti dove si sente ingabbiato senza possibilit di fuga. Bisogna osservare la predominanza del sintomo. Se lansia prevale negli spazi aperti il disturbo pu essere definito come agorafobia, anche se pu avere implicanze clausfrobiche. Se, invece, i sintomi che prevalgono riguardano la paura degli spazi chiusi si tratta di claustrofobia. Mentre lagorafobico generalmente riesce ad affrontare gli spazi aperti se accompagnato, il claustrofobico non si farebbe mai chiudere in ascensore (rappresentazione, a seconda delle interpretazioni, della tomba e/o 16

dellutero materno) neanche con altre persone. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Risulta essenziale esplorare il conflitto tra dipendenza e indipendenza presente nellagorafobico. Appare necessario domandarsi quale sia laltro dominante da cui lagorafobico dipende, dal quale ha paura di essere inglobato e dal quale cerca lo svincolo ma anche la vicinanza. Laltro dominante stato sostituito e da chi? Per esempio una donna potrebbe sostituire il padre perso con il marito. utile quindi sapere chi la persona che accompagna lagorafobico e quali vantaggi secondari lutente ottiene dallessere accompagnato da questa persona (forse vi il bisogno di controllarlo?). Dobbiamo anche chiederci quali sono i vantaggi secondari dellaccompagnatore. Bisogna porre infatti attenzione al contesto relazionale entro il quale si sviluppata lagorafobia. Per esempio il marito pu sentirsi sicuro pensando che la moglie resta in casa. Se la moglie, invece, riesce a uscire si potrebbe creare una destabilizzazione di coppia. In genere lagorafobia si sviluppa in un sistema in cui vi una persona che ha bisogno di funzionare come ausiliario (chi accompagna lagorafobico). Il disturbo potrebbe essere un modo per avere il controllo di s e dellaltro e di sadicizzarlo (infatti laccompagnatore si logora e si estenua). Spesso la patologia sorge per negare la separazione in seguito a una perdita che costituisce il fattore scatenante. Sono presenti infatti problemi legati al processo di differenziazione e autonomia e non di rado allelaborazione di un lutto. Per quanto riguarda lanalisi della domanda importante sapere se la persona ha richiesto autonomamente lintervento di tipo psicologico o stata spinta da unaltra persona (spesso laccompagnatore estenuato!). Questo interessante per comprendere le aspettative e il livello di motivazione verso un eventuale intervento terapeutico. IPOTESI DI INTERVENTO Lintervento terapeutico dipende dalla codifica della diagnosi in cui si manifesta lagorafobia (agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico e disturbo di panico con agorafobia). Lagorafobia si manifesta in ambito nevrotico e quindi il rapporto con la realt prevalentemente conservato, ci permette di applicare una terapia con enfasi espressiva in quanto la persona in grado di lavorare con le interpretazioni e di accedere ad aspetti di profondit, anche se non completamente consapevoli. In letteratura sono utilizzati soprattutto tre approcci terapeutici: cognitivo-comportamentale, sistemico e psicodinamico. Nel primo approccio si tende a sostituire pensieri e risposte disfunzionali con pensieri e risposte funzionali. 17

Nellapproccio sistemico si cerca di modificare lequilibrio patogeno del nucleo, mantenuto funzionalmente dal disturbo del capro espiatorio, rielaborando le tematiche di dipendenza e favorendo lo svincolo e lindividuazione dei membri del sistema. Infine, nellapproccio psicodinamico, lobiettivo consiste nel rielaborare i termini del conflitto tra dipendenza e indipendenza, superare la simbiosi, favorire lo sviluppo dellautonomia e leventuale elaborazione del lutto, rafforzare i confini interni e canalizzare laggressivit

DISTURBO DI PANICO CON AGORAFOBIA CRITERI DIAGNOSTICI Il disturbo caratterizzato sia da frequenti attacchi di panico che da agorafobia. Molte delle persone che soffrono di attacchi di panico presentano anche sintomi di agorafobia. Quando lattacco di panico crea uninsorgenza agorafobica la persona colpita incomincia a chiedere di essere accompagnata durante le uscite, oppure delega qualcuno a sostituirla nello svolgimento di varie commissioni. Si verifica di conseguenza una grave menomazione dellautonomia del soggetto che risulta invalidato in alcune aree della propria funzionalit. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI E utile indagare se lagorafobia stata conseguente, e quindi reattiva, allattacco di panico. IPOTESI DI INTERVENTO Come sopra esposto

FOBIA SPECIFICA CRITERI DIAGNOSTICI La fobia specifica caratterizzata da unansia clinicamente significativa provocata dallesposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento (DsMiv, p. 435). La persona riconosce leccessivit e lirragionevolezza della paura che comunque non riesce per a controllare. Secondo una visione psicodinamica ogni fobia ha una componente di repulsione e di attrazione inconsapevole verso loggetto temuto. Quando dei pensieri proibiti sessuali o aggressivi che potrebbero portare a una ritorsione punitiva minacciano di emergere dallinconscio, viene attivato un segnale dansia che porta allo spiegamento di tre meccanismi di difesa: spostamento, proiezione ed evitamento. Tali difese contengono lansia nmuovendo il desiderio proibito. Il prezzo del controllo dellansia la creazione di una nevrosi fobica. In sintesi, gli oggetti e le situazioni temuti rappresentano oggetti interni paurosi. La paura 18

viene proiettata e spostata sulloggetto esterno in modo da poterla controllare (infatti in questo modo diventa circoscritta ed evitabile). Levitamento (stile difensivo pnvilegiato) contribuisce allaumento della paura e quindi del blocco emotivo verso quel particolare oggetto o situazione. Illustriamo ora alcuni tipi di fobie descritti dal DSM-IV. Tipo animali. Il soggetto mostra unesagerata paura verso uno o pi generi di animali. Lesordio del disturbo avviene nellinfanzia. In genere gli animali simboleggiano la pulsionalit pura senza il controllo della ragione. Si teme, infatti, il contatto con i propri contenuti emotivi che non si riescono a gestire correndo il rischio di perderne il controllo. Tipo ambiente naturale. In questo caso occorre specificare se la paura viene provocata da elementi dellambiente naturale come temporali, altezze, acqua. Lesordio della fobia generalmente si verifica nellinfanzia, epoca nella quale predomina il pensiero magico. Tipo sangue-iniezioni-ferite. necessario specificare se la paura viene scatenata alla vista del sangue, o delle ferite, o da procedure mediche invasive come liniezione. La paura del sangue pu essere legata a contenuti aggressivi inaccettati. La paura delle iniezioni, invece, pu essere collegata a tematiche aggressive e/o a contenuti ipocondriaci. Tipo situazionale. Allinterno di questa categoria possono presentarsi svariati tipi di fobie a seconda della situazione specifica come il trovarsi nei trasporti pubblici, tunnel, ascensori, ponti, mezzi volanti, alla guida di vetture o in luoghi chiusi. Lesordio della fobia avviene con un primo picco nellinfanzia e un altro verso i 25 anni. Altri tipi. Esistono altri diversi tipi di fobie tra le quali la paura di precipitare quando si lontano da mezzi di supporto fisico come i muri. Rumori forti e personaggi in maschera possono provocare fobie soprattutto nei bambini. Esistono fobie anche verso le situazioni che potrebbero portare a soffocare, vomitare o sviluppare un malattia. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Chiaramente opportuno indagare quali sono gli oggetti o situazioni temuti e il loro significato simbolico nel vissuto del soggetto. importante esplorare il conflitto espresso attraverso lansia di evitamento di oggetti o situazioni temuti. A questo proposito significativo indagare sugli oggetti paurosi interni e su eventuali pulsioni inaccettate. Per comprendere il disturbo essenziale conoscere il periodo e le circostanze di insorgenza del sintomo. importante sapere quali sono state le modalit che lutente finora ha messo in atto per non vivere la fobia, come mai ha richiesto un colloquio psicologico proprio ora e quali sono gli eventuali vantaggi secondari del disturbo.

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IPOTESI DI INTERVENTO La persona conserva un buon rapporto con la realt e funzionamento dellIo. Infatti il soggetto consapevole dellirragionevolezza ed eccessivit del proprio stato ansiogeno verso la situazione temuta. Perci pu essere indicata una terapia prevalentemente espressiva, in quanto la persona in grado di sviluppare un processo di consapevolizzazione e rielaborazione delle proprie problematiche. Gli interventi largamente utilizzati in letteratura per le fobie seguono lapproccio cognitivo-comportamentale e quello psicodinamico. Nellapproccio cognitivo-comportamentale le risposte comportamentali ed emotive

dipendono dal significato che viene attribuito allo stimolo. Secondo lottica cognitiva lintervento terapeutico centrato sullindividuazione dei pensieri disfunzionali, irrazionali, la loro messa in discussione (per esempio attraverso vari tipi di dispute) e la sostituzione con pensieri alternativi razionali, funzionali. Attraverso le tecniche comportamentali si tenta di sostituire le risposte disfunzionali con quelle funzionali (per esempio de- sensibilizzazione sistematica verso lo stimolo, immersione graduata nelle situazioni ansiogene ecc.). Lobiettivo dellapproccio psicodinamico quello di rielaborare i termini del conflitto rappresentato simbolicamente dalloggetto temuto. Si tenta di individuare e favorire la canalizzazione delle pulsioni inaccettate che determinano lo stato conflittuale. Si cerca inoltre di riparare gli oggetti interni temuti con linteriorizzazione di un oggetto buono sufficientemente contenitivo.

FOBIA SOCIALE CRITERI DIAGNOSTICI Secondo il DSM-IV la fobia sociale caratterizzata da una eccessiva ansia suscitata da situazioni o prestazioni sociali che, come avviene in tutte le fobie, spesso determina condotte di evitamento. Lindividuo riconosce lirragionevolezza ed esagerazione del proprio timore ma tuttavia non riesce a controllarlo e a preservare del tutto le aree di funzionamento globale. In questo caso presente un conflitto tra lesibirsi e il non esibirsi, il mostrarsi e il nascondersi. Lesibizione viene colpevolizzata. Il soggetto prova il desiderio di esibirsi per cui si colpevolizza e si vergogna. Il fobico sociale forse, in un certo senso, un esibizionista mancato APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Riveste un notevole interesse sapere quali sono le situazioni sociali in particolar modo stimolatrici di disagio e cosa rappresentano per il soggetto, quale vissuto suscitano (per esempio paure, ritorsioni punitive, svalutazione di s, angoscia di castrazione, ecc.). 20

Inoltre importante esplorare le componenti relazionali dello sviluppo del disturbo, oltre a indagare come sono state vissute ed elaborate dal soggetto le tematiche legate allesibirsi, al mostrarsi, e in che modo sono state poste dalle figure di riferimento. Secondo la concezione psicodinamica importante esplorare la fase fallico-edipica dove predomina il tema dellesibizione e delle relative angosce castratorie. Come per gli altri disturbi essenziale conoscere il periodo e le circostanze di insorgenza della sintomatologia. IPOTESI DI INTERVENTO La persona mostra un buon contatto con la realt e riconosce che la sua paura irragionevole ed eccessiva. Pu quindi essere applicabile una terapia con enfasi espressiva. Spesso vengono utilizzate tecniche comportamentali di immersione graduata nelle situazioni ansiogene e di decondizionamento verso le situazioni sociali temute. Lapproccio psicodinamico tende invece a favorire un processo di consapevolizzazione e di elaborazione dei termini del conflitto e a promuovere laffermazione individuale.

DISTURBO DANSIA GENERALIZZATO CRITERI DIAGNOSTICI Secondo il DSM-IV il disturbo caratterizzato da almeno sei mesi di ansia e preoccupazioni difficilmente controllabili, smisurate e ripetute che riguardano una pluralit di tematiche (per esempio prestazioni lavorative, futuro dei figli ecc.) e sono presenti per la maggior parte della giornata. Queste preoccupazioni possono compromettere negativamente il sonno, lumore (irritabilit, ansia), il corpo (facile affaticabilit, tensione muscolare) e la concentrazione. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Laspetto centrale da esplorare riguarda il conflitto e le pulsioni sottostanti la sintomatologia ansiosa. importante sapere da quanto tempo si presentato il disturbo, quali sono state le circostanze di insorgenza del sintomo e su quali tematiche verte principalmente leccessiva preoccupazione del soggetto. A questo proposito pu essere daiuto raccogliere informazioni sui momenti della giornata (per esempio mattina presto prima di andare a lavoro) e circostanze in cui la sintomatologia diviene pi acuta. Lansia in genere un segnale di pericolo e quindi opportuno indagare quali sono gli aspetti del S che la persona teme possano essere minacciati e da cosa sta cercando faticosamente di proteggersi. Per accertare il livello di gravit del disturbo e le risorse della persona utile conoscere il livello di compromissione delle aree di funzionalit generale, gli stili difensivi messi 21

in atto e la percezione di s. IPOTESI DI INTERVENTO Anche in questo caso il rapporto con la realt ben conservato e quindi pu essere consigliabile una terapia prevalentemente espressiva, ma con aspetti di supporto. Gli approcci pi utilizzati sono due: cognitivo-comportamentale e psicodinamico. Nel primo approccio si tende a lavorare sulla sostituzione di pensieri funzionali a quelli disfunzionali, fonti di ansia eccessiva, e a modificare le risposte associate utilizzando, per esempio, tecniche di desensibilizzazione verso gli stimoli ansiogeni. Nellapproccio psicodinamico si mira a sviluppare la costanza delloggetto buono con alto valore contenitivo, attraverso linteriorizzazione dellimmagine del terapeuta a cui fare appello nei momenti di difficolt, e ad aumentare il livello di autostima. Si tende, inoltre, a favorire un processo di separazione-individuazione.

PSICOTERAPIA DELLANSIA Il trattamento dei disturbi d'ansia ed in particolare del Disturbo di Panico rappresentano certamente un fiore all'occhiello della psicoterapia cognitivo comportamentale che ha accumulato negli anni un gran numero di prove scientifiche di efficacia anche nel lungo termine. Chi soffre di ansia generalizzata tende a pensare di essere "sempre" in ansia. In realt non vero. I primi passi della terapia cognitivo-comportamentale dell'ansia generalizzata vertono appunto sul: Riconoscimento di episodi o picchi di ansia legati a specifiche situazioni e/o pensieri. L'individuazione di tali pensieri, detti automatici, che sono spesso legati a preoccupazioni molto specifiche, consente dunque di iniziare un lavoro di approfondimento che mira a sua volta ad individuare alcune convinzioni disfunzionali di fondo. Queste convinzioni sono sottoposte ad un lavoro di ristrutturazione che consiste nell'esplorazione di tali convinzioni e nella loro ristrutturazione in chiave pi realistica, mettendo in discussione le "prove" di queste convinzioni, sperimentandone concretamente l'inconsistenza attraverso veri e propri esperimenti

comportamentali, individuando le ipotesi alternative, e imparando a distinguere tra specifici comportamenti e giudizi globali su se stessi. La consapevolezza ed il superamento di questi pensieri disfunzionali pu aiutare la persona non solo ad affrontare la vita con meno ansia, ma anche a cambiare alcuni aspetti importanti della propria vita e del rapporto con gli altri. Allo stesso modo possono essere monitorati tutti gli episodi di ansia con un diario dell'ansia in cui siano annotati i fatti e le circostanze, i pensieri, le emozioni e le sensazioni fisiche, prima durante e dopo l'episodio o il picco d'ansia. A questo punto, grazie a degli strumenti di lavoro molto efficaci e 22

molto ben sperimentati, possibile individuare degli elementi comuni a queste preoccupazioni come, ad esempio, l'idea di essere responsabili degli incidenti temuti, per non aver fatto abbastanza per evitare taluni pericoli o rischi. Infine, alla base di questi pensieri possono essere identificate delle convinzioni pi profonde come, ad esempio, l'idea di essere una persona "avventata", e dunque inadeguata. La ristrutturazione di questa convinzione profonda, potrebbe aiutare la persona non solo a superare i sintomi di ansia, ma anche a vivere e progettare la propria vita in modo pi propositivo, pieno ed autentico.

PSICOTERAPIA DEL DISTURBO DI PANICO La psicoterapia del Disturbo di Panico ha delle peculiarit legate alla presenza di: 1. Un circolo vizioso caratteristico di ansia anticipatoria a cui segue l'interpretazione catastrofica di determinati sintomi che genera a sua volta ulteriore ansia. 2. Il comportamento di evitamento conseguente. Per risolvere il disturbo, dunque, non sufficiente capire se stessi e ristrutturare le convinzioni inadeguate, necessario altres spezzare il circolo vizioso - che spesso talmente "automatizzato" da avviarsi rapidamente e quasi senza preavviso - ed indispensabile abbandonare la tendenza all'evitamento. Anche per la terapia del Disturbo di Panico pertanto utile il lavoro cognitivo di individuazione e ristrutturazione dei pensieri catastrofici e delle convinzioni disfunzionali, ma indispensabile aggiungere un lavoro ulteriore di riapprendimento comportamentale-emotivo chiamato desensibilizzazione. Pertanto, gli strumenti tecnici adoperati dai terapeuti specificamente per il trattamento del Disturbo di Panico sono: La ristrutturazione delle idee catastrofiche , come si detto, un insieme di tecniche che mirano a mettere in discussione alcune idee e convinzioni disfunzionali. Nel caso del d. di panico le pi tipiche sono: l'idea di impazzire, di perdere il controllo, di morire o di avere un grave malore, di svenire, di fare qualcosa di imbarazzante davanti agli altri, di non essere soccorso. La componente cognitiva del trattamento pu toccare anche alcune convinzioni pi profonde ed insidiose che riguardano l'idea di se stessi fragili ed incapaci di esplorazione autonoma. Questo aspetto del lavoro psicoterapeutico ha a che fare con le nostre conoscenze sull'attaccamento. La desensibilizzazione viene effettuata classicamente soprattutto grazie ad un training di esposizione che mira a far sperimentare la caduta naturale della reazione ansiosa anche se esposti ad alcune situazioni, che tipicamente vengono evitate nel timore di provare ansia o di avere nuovi attacchi.

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Le tecniche di rilassamento sono utili per apprendere ad aver fiducia nella capacit innata di autorassicurarsi e rifugiarsi in uno spazio interiore di sicurezza.

PSICOTERAPIA DELLE FOBIE L'aspetto centrale della psicoterapia delle fobie la desensibilizzazione. Come gi detto, si intende per desensibilizzazione la riduzione sino alla scomparsa di ansia quando si esposti all'oggetto o alla situazione fobica. La teoria classica - di origine comportamentista -della desensibilizzazione tiene conto della osservazione che quando si permane in contatto con l'oggetto o la situazione che attivano l'ansia, questa spontaneamente si riduce. Immaginate, ad esempio, di avere paura del buio. Se vi chiudete volontariamente in una stanza buia avrete inizialmente molta ansia. Ma poi, lentamente, l'ansia tende spontaneamente a ridursi. Come se prendeste lentamente confidenza con questa condizione sino a non esserne pi spaventati e dunque a considerare la situazione in modo pi realistico. Questa osservazione alla base degli interventi di desensibilizzazione sistematica che prevedono l'esposizione progressiva alla situazione fobica. In altri termini, questo tipo di terapia prevede l'esposizione per tempi sempre maggiori alla situazione fobica oppure l'esposizione sempre pi_ massiccia all'oggetto o alla situazione fobica. Ad esempio, chi ha paura dei cani, potrebbe iniziare a vedere foto di cani, poi potrebbe vedere dei film con cani,poi pu entrare in contatto con cani veri a distanza di sicurezza, ed infine avvicinarsi al cane e, ad esempio, carezzarlo. E cos via. Una variante molto apprezzata dai terapeuti l'esposizione immaginativa. Grazie a questa tecnica, chi soffre di fobia viene condotto ad immaginare gli oggetti o le situazioni fobiche, dopo aver raggiunto uno stato di sufficiente rilassamento. Quando l'esposizione immaginativa conclusa, risulta molto pi agevole l'esposizione alla situazione reale. Sebbene la base della psicoterapia delle fobie rimanga a tutt'oggi la desensibilizzazione, molti terapeuti preferiscono affiancare a questo intervento, anche un lavoro di rielaborazione delle esperienze traumatiche connesse alla fobia. Questa componente della psicoterapia si pu avvalere di tecniche derivate dalla psicoterapia ipnotica e dell'EMDR

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DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO CRITERI DIAGNOSTICI Il DSM-IV definisce il disturbo ossessivo-compulsivo come un disturbo caratterizzato da ossessioni e/o compulsioni. Le ossessioni sono dei pensieri ricorrenti vissuti come intrusivi, inappropnati e fonte di ansia da parte dellindividuo. Le compulsioni sono dei comportamenti che si presentano spesso sotto forma di rituali in risposta alle ossessioni da neutralizzare ed esorcizzare. Per esempio il pensiero ripetuto che la casa possa esplodere potrebbe essere un tipo di ossessione e il controllo continuo della chiusura della cucina a gas la compulsione di risposta. Si manifestano perci comportamenti ripetitivi (per esempio lavarsi le mani, allineare gli oggetti in un certo modo, riordinare, controllare la chiusura di porte), o azioni mentali (per esempio contare, pregare, ripetere parole mentalmente) che il soggetto mette in atto in risposta a una ossessione, o secondo regole che devono essere seguite rigidamente. I comportamenti o le azioni mentali sono rivolti a ridurre il disagio o a prevenire situazioni temute. In qualche momento la persona riconosce lirragionevolezza o eccessivit delle compulsioni. Questo disturbo causa un grosso dispendio di tempo ed energia, modifica le abitudini quotidiane e interferisce sul funzionamento globale della persona stessa. Il soggetto non pu evitare di mettere in atto rituali, stereotipie, comportamenti rigidi e fissi; appare ritentivo, rigido, pervicace, manifesta una logica di accumulo (per esempio collezioni), una marcata aggressivit verso se stesso e verso gli altri, che interferisce nelle relazioni sociali. presente un ritiro dellaffettivit. Generalmente il soggetto mostra un atteggiamento di eccessiva parsimonia che rasenta la tirchieria e di rigida ostinazione. La sua logica di accumulo gli impedisce di gettare oggetti consumati ormai inutili, anche se privi di valore affettivo. Tende al perfezionismo e quindi molto esigente verso se stesso e verso gli altri e nellesecuzione di compiti. Difficilmente delega il proprio lavoro ad altri a meno che non lo svolgano esattamente secondo le sue indicazioni. Pensa di essere disapprovato per vissuti sessuali, aggressivi e di dipendenza. A differenza del fobico che assume condotte di evitamento, la persona con il disturbo ossessivo-compulsivo teme che si verificheranno eventi catastrofici se non metter in atto quella determinata condotta. Secondo una visione psicodinamica il soggetto ha bisogno di controllare lambiente esterno che rappresenta unestensione della imago materna. Si ipotizza una fissazione oppure regressione a uno stato anale dove predominano le tematiche legate al controllo del proprio corpo, 25

delle pulsioni, del movimento nello spazio, dellambiente e nel trattenere (conflitto tra espulsione e ritenzione). APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Il soggetto prova uno stato di disagio se non attua i suoi rituali. importante quindi scoprire che cosa accadrebbe nellideazione dellutente se quel rituale non fosse eseguito. Spesso vi sono pensieri catastrofici e paure terribili che lossessivo cerca di neutralizzare attraverso i rituali compulsivi utilizzati quasi come esorcismi. Per comprendere i fattori responsabili del disturbo opportuno raccogliere informazioni sulle diverse fasi dello sviluppo con particolare riguardo alla fase anale. fondamentale anche indagare in che modo le tematiche legate al controllo sfinterico, ai movimenti nello spazio, alla gestione delle pulsioni e della corporeit, allordine e alla pulizia sono state poste dalle figure di riferimento e come sono state rielaborate dal soggetto. altres essenziale esplorare i termini del conflitto e le pulsioni inaccettate che lo caratterizzano. Anche in questo caso interessante sapere da quanto tempo presente il disturbo, come si sviluppato, quali sono state le circostanze di insorgenza della sintomatologia e le ragioni per cui la persona sta chiedendo un colloquio psicologico proprio adesso. Come per gli altri disturbi importante operare lanalisi della domanda per meglio capire la richiesta dellutente, i bisogni, le aspettative e la motivazione legati a essa.

PSICOTERAPIA DEL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO Il trattamento del DOC che ha dimostrato la maggiore efficacia costituito da una farmacoterapia combinata con la psicoterapia cognitivo-comportamentale. La strategia terapeutica pi importante utilizzata nella psicoterapia del DOC si chiama: esposizione graduata con prevenzione di risposta. In pratica la strategia consiste nell'esporsi volontariamente alle situazioni che alimentano i pensieri ossessivi (ad esempio toccare cose considerate contaminate quando si ha l'ossessione dello sporco) senza per compiere i rituali. Questa tecnica deve essere utilizzata dopo aver scelto con cura le situazioni che si vogliono affrontare. Dopo ripetute esperienze di esposizione sempre pi importanti e impegnative, la maggioranza delle persone si libera dall'esigenza di effettuare i rituali o riduce sensibilmente l'intensit del disagio. La possibilit di trarre giovamento dal trattamento dipende naturalmente anche da questioni motivazionali. In alcuni casi gran parte del lavoro terapeutico non consiste nell'applicazione pedissequa della esposizione graduata, ma in una progressiva ristrutturazione di alcune convinzioni 26

inadeguate che si oppongono ad un lavoro efficace sul sintomo. D'altra parte proprio il successo sui sintomi del DOC che svolge spesso una funzione di stimolo per affrontare dei nodi esistenziali irrisolti. Nonostante la notevole efficacia del trattamento, vi sono molte condizioni in cui non si evidenziano risultati, o almeno non nella misura attesa. Questi casi sono chiamati resistenti FARMACI PER IL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO Lapproccio farmacoterapico al disturbo ossessivo-compulsivo presenta numerose difficolt sia per la gravit di questa condizione psicopatologica sia per le ancora scarse conoscenze relative alle sue basi biologiche. Il trattamento farmacologico di prima secelta per il disturbo ossessivo-compulsivo si basa sullutilizzo di farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Lazione farmacologica, in definitiva, consiste in un potenziamento dei livelli della serotonina. Tutti gli SSRI (fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram) sono efficaci nel trattamento di questa condizione e la scelta dipende dal profilo degli effetti collaterali di questi farmaci. Iniziando la terapia con un SSRI i sintomi bersaglio del farmaco non peggiorano prima di migliorare, come purtroppo avviene in altri tipi di problematiche. Gli effetti collaterali di questi farmaci generalmente sono: nausea, diarrea, agitazione, secchezza delle fauci, visione offuscata, vertigini, disfunzione sessuale (maschile e femminile) e sonnolenza. Tali effetti sono sovente transitori e, nella maggior parte dei casi, perdurano per pochi giorni. Ci dovuto alla necessit di adattamento del proprio corpo alla nuova condizione indotta dallutilizzo del farmaco. Generalmente i dosaggi degli SSRI per questo disturbo sono superiori a quelli per il trattamento di altre condizioni come la depressione; inoltre, la risposta terapeutica pu essere ritardata. Il paziente dovrebbe ricevere la dose massima tollerata di SSRI per almeno 12 settimane prima di passare ad un farmaco alternativo o ad una terapia adiuvante. La terapia di mantenimento dovrebbe durare almeno un anno, durante il quale il dosaggio utilizzato in fase acuta pu essere ridotto, senza compromissione del miglioramento, fino al 50%. Linterruzione del farmaco dovrebbe essere graduale e concordata con il proprio curante; la brusca sospensione pi facilmente causa una ricaduta. Nel caso in cui il trattamento con un SSRI non risulti efficace, possibile passare ad un altro SSRI oppure introdurre in terapia la clomipramina. Questo stato il primo antidepressivo triciclico riconosciuto come efficace nel trattamento di questa condizione psicopatologica. In caso di

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fallimento del trattamento con questi farmaci opportuno ricorrere a strategie aggiuntive per potenziarne leffetto terapeutico, soprattutto nel caso di una terapia basata sugli SSRI. Queste strategie possono essere dirette allaumento della serotonina mediante laggiunta di farmaci quali il litio, il trazodone o il buspirone. inoltre possibile associare benzodiazepine come il clonazepam; questo consente al paziente di tollerare un dosaggio maggiore di SSRI e di ridurre alcuni specifici sintomi dansia associati. Altre strategie terapeutiche prevedono combinazioni tra un SSRI e un antipsicotico classico o un antipsicotico atipico a bassi dosaggi. comunque necessario che queste terapie combinate vengano prescritte e monitorate nel tempo da uno specialista in psichiatria.

DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS CRITERI DIAGNOSTICI Secondo il DSM-IV il disturbo post-traumatico da stress caratterizzato dal rivivere un evento estremamente traumatico vissuto con sentimenti di terrore, impotenza e orrore. Tale evento pu essere rivissuto in diversi modi. Il soggetto sperimenta di nuovo nellimmaginazione e nei pensieri il trauma relativo allevento terrificante che lo ha colpito. Egli percepisce e sente ancora vivo il dolore fisico e psichico provato. Pu avere subito eventi di morte o di minaccia di perdita della vita e dellintegrit fisica che riguardano personalmente lui o persone care come partner, figli, genitori. Levento si pu ripresentare anche periodicamente nei sogni, in allucinazioni e momenti dissociativi. Il soggetto colpito da profondo disagio soprattutto di fronte a fattori interni ed esterni che possono scatenare per la loro somiglianza lesperienza vissuta. Nei bambini piccoli sovente accade che ripetutamente si rimanifestino le sequenze specifiche del trauma subito. Il soggetto evita tutto ci che pu essere associato alla sua esperienza traumatica e soprattutto far ogni sforzo per non ricordare e non trovarsi con persone presenti nella tragica circostanza o in luoghi che gli possano evocare levento terrificante. Talvolta pu avere difficolt nel ricordare qualche aspetto della sua esperienza e mostrare unaffettivit ridotta che lo porta ad adottare comportamenti indifferenti e distaccati nei confronti degli altri. Sono presenti elementi simili a quelli depressivi come la diminuzione di interesse e piacere, di partecipazione alle attivit e alle relazioni sociali. Si teme di non poter avere una vita normale ma di vivere minor tempo e di non riuscire a realizzare gli obiettivi della popolazione media (per esempio carriera, matrimonio, figli). Spesso si verifica un forte aumento del livello di ansia e di tensione. Il soggetto ha difficolt nel 28

dormire, irritabilit, incapacit di concentrarsi, ipervigilanza. Vive in un continuo stato di allarme. La durata del disturbo superiore a un mese ( definito acuto se inferiore ai tre mesi e cronico se superiore). Il disturbo crea un disagio significativo o compromette le aree di funzionamento globale. Il disturbo acuto da stress caratterizzato da sintomi simili a quelli presenti nel disturbo postraumatico da stress che si verificano immediatamente a seguito di un evento estremamente traumatico, ma a differenza di questultimo, dura da un minimo di due giorni a un massimo di quattro settimane. Inoltre lespressione sintomatologica generalmente appare pi acuta e potrebbero presentarsi fenomeni di derealizzazione e depersonalizzazione. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Mai come in questo caso significativo indagare le circostanze dellinsorgenza del sintomo. A questo proposito anche utile sapere in quale particolare periodo e contesto di vita del soggetto si verificato levento. interessante esplorare come stato vissuto e rappresentato levento traumatico, in che modo la persona lo sta elaborando, quali aspetti della personalit sono minacciati, se vi sono aree di funzionalit compromesse. Importantissimo sapere se lepisodio ha scatenato la manifestazione e lo sviluppo di nuclei patogeni della personalit. opportuno anche indagare se, e in che modo, la percezione di s stata modificata in seguito allesperienza subita e individuare il grado di strutturazione e di forza dellIo, il livello di autostima, le strategie difensive, le risorse interne ed esterne per far fronte al trauma. IPOTESI DI INTERVENTO Sarebbe opportuno supportare il soggetto, soprattutto nella fase iniziale della terapia, per rafforzare lIo traumatizzato ed evitare che prosegua liniziale atteggiamento di distacco dalla realt. In alcuni momenti pu essere alterato il rapporto con la realt (episodi dissociativi di flashback, allucinazioni, sensazioni di rivivere lesperienza, illusioni) ma solo in modo circoscritto ossia riguardante levento traumatico. Per il resto la persona mostra un buon contatto con la realt, segno di una sufficiente strutturazione dellIo e quindi possibile applicare una terapia espressiva avendo tuttavia laccortezza di fornire un iniziale supporto. Un approccio adatto quello psicodinamjco che si propone dincoraggiare un processo di consapevolizzazione, di elaborazione del vissuto e delle tematiche coinvolte. Il perno della terapia consiste nel favorire il rafforzamento e larmonizzazione di eventuali aspetti della personalit che rischiano la compromissione, promuovendo lo sviluppo delle risorse e delle 29

strategie difensive funzionali. Lapproccio comportamentale mira invece a favorire un decondizionamento e un ricondizionamento positivo verso gli stimoli traumatici.

DISTURBO ACUTO DA STRESS La diagnosi di Disturbo Acuto da Stress (Disturbo Acuto da Stress) compare solo nel DSM-IV (Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali, IV edizione), La caratteristica essenziale di questo disturbo lo sviluppo di sintomi dissociativi, ansia o aumento di arousal, sintomi intrusivi e di evitamento. Il disturbo deve manifestarsi entro quattro settimane dallevento al quale risulta connesso e dura da un minimo di 2 giorni ad un massimo di quattro settimane. Se la durata dei sintomi supera le quattro settimane, deve essere considerata la possibilit di una diagnosi di PTSD, come frequentemente avviene in questi casi. Possono essere presenti sintomi di tipo psicotico che, se predominanti, devono fare pensare alla diagnosi di Disturbo Psicotico Breve. Sebbene la presenza di Disturbo Acuto da Stress sia correlata ad un successivo sviluppo di PTSD, tale relazione necessita di approfondimenti sottili; infatti, possibile lo sviluppo di PTSD in assenza dei preesistenti sintomi dissociativi peritraumatici previsti dallDisturbo Acuto da Stress, e la presenza di questi ultimi, anche in misura elevata, non conduce necessariamente ad un PTSD. In particolare, i sintomi dellDisturbo Acuto da Stress pi altamente correlati con il successivo sviluppo di PTSD sembrano essere lottundimento emotivo, lagitazione motoria, la depersonalizzazione e la sensazione di rivivere lesperienza traumatica. Il DSM IV prevede i seguenti sintomi per potere effettuare una diagnosi di Disturbo Acuto da Stress: A. La persona stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguenti elementi: 1) la persona ha vissuto, ha assistito o si confrontata con un evento o con eventi che hanno comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia allintegrit fisica, propria o di altri. 2) La risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. B. Durante o dopo lesperienza dellevento stressante, lindividuo presenta tre (o pi) dei seguenti sintomi dissociativi: 1) sensazione soggettiva di insensibilit, distacco, o assenza di reattivit emozionale. 2) Riduzione della consapevolezza dellambiente circostante (i.e. rimanere storditi). 3) Derealizzazione. 30

4) Depersonalizzazione. 5) Amnesia dissociativa (cio incapacit di ricordare qualche aspetto importante del trauma). C. Levento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere lesperienza; oppure disagio allesposizione a ci che ricorda levento traumatico. D. Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (i.e. pensieri, sensazioni, conversazioni, attivit, luoghi, persone). E. Sintomi marcati di ansia o di aumentato arousal (i.e. difficolt a dormire, irritabilit, scarsa capacit di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria). F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacit dellindividuo di eseguire compiti fondamentali, come ottenere lassistenza necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari lesperienza traumatica. G. Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e si manifesta entro 4 settimane dallevento traumatico. H. Il disturbo non dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (i.e. una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, non meglio giustificato da un Disturbo Psicotico Breve, e non rappresenta semplicemente lesacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse PSICOTERAPIA PER DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS Se i problemi seguenti ad un trauma continuano ad essere presenti non conviene fare affidamento alla guarigione spontanea, cio al tempo che dovrebbe guarire tutte le ferite. Il tempo, in alcuni casi, pu anzi condurre alla cronicit dei problemi. Bisogna allora affrontare di petto la situazione. Molte persone che hanno un PTSD si vergognano dei loro problemi, si sentono incapaci e credono di non potere essere aiutate. invece necessario adottare un atteggiamento umile e pratico, allo stesso modo di quando abbiamo un dolore fisico: se non passa il mal di denti bisogna rivolgersi ad un dentista. Continuare a rimandare potrebbe peggiorare le cose e rendere il malessere pi doloroso e limitante la propria serenit. necessario rivolgersi ad uno specialista, sia esso uno psichiatra o specialista in psicoterapia. In entrambi i casi, se sono competenti sull'argomento, valuteranno l'opportunit di una integrazione fra intervento psicoterapeutico ed intervento farmacologico. Entrambi gli approcci, infatti, in alcuni casi sono sicuramente poco efficaci se non vengono seguiti contemporaneamente. Ad esempio, pu essere difficile seguire una psicoterapia se ci si sente svuotati da tanti anni di depressione ma, allo stesso tempo, una terapia farmacologica per l'ansia o la depressione lascia inalterati dei ricordi traumatici che continuamente tormentano e condizionano 31

una persona. Qualunque strada si voglia seguire, questa deve essere percorsa con uno specialista esperto nella cura dei disturbi che nascono in seguito alla esperienza di eventi traumatici, uno specialista che conosca gli strumenti pi efficaci per curare questi disturbi. La ricerca scientifica sull'argomento indica che tra gli approcci pi efficaci per la psicoterapia del PTSD si devono segnalare i seguenti: 1. alcuni tipi di psicoterapia cognitivo-comportamentale; 2. alcuni tipi di psicoterapia ipnotica; 3. l'Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). TERAPIA FARMACOLOGICA PER IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS Stando alle pi attuali definizioni tali disturbi comprendono principalmente due quadri sintomatologici che sono il Disturbo Post-traumatico da Stress ed il Disturbo Acuto da Stress. Questo non vuol dire che tutta la psicopatologia che si manifesta in individui esposti a eventi traumatici debba rientrare necessariamente in questi due quadri. Molti altri quadri sintomatologici potrebbero essere secondari ad un evento traumatico quali un disturbo psicotico breve, un disturbo depressivo, un disturbo di conversione o pi semplicemente un disturbo di adattamento. Psichiatri e ricercatori hanno finora privilegiato nello studio delle sequele neurobiologiche al trauma, il Disturbo Post-traumatico da Stress (PTSD) ed il Disturbo Acuto da Stress perch costituiscono il modello psicopatologico base per capire pi facilmente cosa effettivamente succede.

IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (PTSD) La terapia farmacologica del PTSD attualmente consigliata sulla base dei dati di ricerca che mostrano come vari sistemi psicobiologici siano sregolati nei pazienti affetti da PTSD. Inoltre la frequente co-presenza di complicanze del disturbo quali la depressione ed il panico, patologie che rispondono bene alle terapie farmacologiche, rende utile il trattamento farmacologico nel PTSD per attenuare le complicanze del disturbo e per favorire o rendere possibili eventuali trattamenti psicoterapici che talvolta in condizioni di acuta sofferenza sono impossibili o necessariamente limitati ad un generico sostegno.

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CAPITOLO IV DISTURBI SOMATOFORMI I disturbi somatoformi hanno in comune il fatto che il soggetto esprime il disagio psichico attraverso il corpo (in greco soma). I disturbi somatoformi sono i seguenti: Disturbo di somatizzazione Disturbo somatoforme indifferenziato Disturbo di conversione Disturbo algico Ipocondria Dismorfofobia corporea Disturbo somatoforme non altrimenti specificato Generalmente questi disturbi rientrano nellambito di una grave nevrosi. Infatti il conflitto nevrotico che lutente non riesce a mentalizzare stato spostato sul piano somatico. La gravit del disturbo indicata dalla difficolt di simbolizzare il confitto. Talvolta la somatizzazione pu rappresentare una difesa estrema prima di uno scivolamento psicotico. In questa sezione sono descritti alcuni problemi psicologici che sono accomunati da una importante componente di sintomatologia fisica. Oggi si tende a raggruppare con il termine molto generale di Disturbi Somatoformi un insieme di disturbi in cui siano presenti dei sintomi fisici che lasciano pensare alla presenza di malattie organiche, ma non possono essere spiegati, se non parzialmente, dalla presenza di alterazioni fisiche. Fanno parte di questa categoria di disturbi il Disturbo di Somatizzazione, Il Disturbo da conversione, il Disturbo da Dolore cronico, l'Ipocondria, Il Disturbo da Dismorfismo corporeo. La ragione per cui si scelto di raggruppare un gran numero di diversi disturbi nella grande categoria dei Disturbi Somatoformi, non dipende da qualche comune meccanismo, ma dalla necessit di effettuare una accurata valutazione medica e, dunque, di escludere l'eventuale presenza di una malattia fisica occulta. Il termine Disturbi somatoformi, pertanto svolge una funzione eminentemente pratica: serve a raggruppare tutti i disturbi, anche molto diversi tra di loro, che richiedano di essere differenziati dai disturbi organici. I sintomi dei disturbi somatoformi possono essere combinati con sintomi ansiosi, ossessivi, o depressivi, ma sono distinti dal Disturbo di Panico, dal Disturbo Ossessivo Compulsivo o dal Disturbo Depressivo. 33

I disturbi somatoformi sono dunque molto diversi tra di loro e rientrano nelle seguenti categorie: 1. Disturbo da Somatizzazione (la vecchia isteria) in cui sono presenti sintomi fisici di vario genere. 2. Disturbo da Conversione in cui sono presenti sintomi di tipo neuro motorio (paralisi) o sensoriale (anestesie o parestesie), che fanno pensare ad un disturbo neurologico, ma che dipendono interamente da meccanismi psicologici. 3. Disturbo da Dolore in cui la persona richiede lattenzione dei medici per la presenza di un dolore, senza che vi sia alcuna malattia che ne giustifichi la presenza o lintensit. 4. Ipocondria, caratterizzata da intensa preoccupazione o paura di essere affetti da una malattia grave. Questo disturbo si basa su una interpretazione inadeguata o esagerata di sensazioni o sintomi fisici. 5. Disturbo da dismorfismo corporeo, in cui presente una preoccupazione rispetto ad un difetto completamente immaginato o palesemente esagerato dellimmagine corporea. A queste categorie, i clinici aggiungono altri due disturbi residuali: il Disturbo Somatoforme Indifferenziato e d il Disturbo Somatoforme non Altrimenti Specificato allo scopo di comprendere una serie di manifestazioni e disturbi di tipo somatoforme che non rientrano nelle categorie precedenti. Tratteremo inoltre a parte due problemi molto frequenti che possono trarre in inganno dal punto di vista diagnostico: le vertigini e gli acufeni

IPOCONDRIA Dal greco hypo (sotto) e chondros (cartilagine), il riconoscimento dell'Ipocondria come disturbo autonomo ha origini molto antiche. Al tempo degli antichi greci si riferiva ad un dolore "ipocondriaco", cio nella parte bassa del torace sotto le costole, e veniva attribuito a movimenti della milza. Classificato tra i Disturbi Somatoformi, l'Ipocondria caratterizzata da una preoccupazione eccessiva e persistente di essere affetti da una malattia grave, sebbene gli accertamenti medici lo escludano. Questa preoccupazione si basa su una interpretazione distorta o esagerata di segni e sintomi fisici. L'Ipocondria viene diagnosticata quando le preoccupazioni relative alla salute non dipendono da un Disturbo d'Ansia Generalizzata, da un Disturbo Ossessivo Compulsivo, da un Disturbo di Panico, da un Disturbo Depressivo, o da altri disturbi mentali. In caso contrario, il trattamento si basa sul trattamento del disturbo di base.

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TRATTAMENTO Il continuo ricorso agli accertamenti medici fa s che frequentemente si commettano due errori opposti, ma ugualmente inefficaci dal punto di vista terapeutico: 1. si concede troppo spazio agli accertamenti medici 2. si cerca di convincere la persona che il disturbo non medico, ma psicologico. Purtroppo, entrambi gli atteggiamenti sono dannosi. Se si cede alla costante richiesta di rassicurazioni, si entra in una spirale negativa di malintesi per cui anche la rassicurazione pi esplicita pu essere interpretata come una conferma di malattia. Se invece si insiste nel dire semplicemente che il problema psicologico e NON del corpo, si trascura il vero problema psicologico che consiste proprio in una interpretazione deformata delle sensazioni e delle manifestazioni del corpo. Il trattamento deve pertanto basarsi su un'accurata indagine medica, ma deve anche prevedere un lavoro importante sulle interpretazioni delle sensazioni e delle manifestazioni del corpo. Questo tipo di lavoro psicoterapeutico viene svolto nell'ambito di un intervento cognitivo comportamentale.

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CAPITOLO V DISTURBI DELLALIMENTAZIONE Il DSM-IV definisce disturbi dellalimentazione quei disturbi caratterizzati dalla presenza di evidenti alterazioni del comportamento alimentare. Questa sezione di disturbi comprende due categorie specifiche: lanoressia nervosa e la bulimia nervosa. La caratteristica essenziale comune a entrambi i disturbi la presenza di unalterata percezione del peso e della propria immagine corporea. ANORESSA NERVOSA CRITERI DIAGNOSTICI La caratteristica dellanoressia nervosa, secondo il DSM-IV, il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale. I sintomi sono i seguenti: Amenorrea ossia assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi (sintomo esclusivo solo dellanoressia); Rifiuto di mantenere il peso corporeo normale minimo. In genere il peso di 15- 12 kg in meno rispetto a quello normale. Il dimagrimento stato repentino a causa di una dieta ed e iniziato da almeno 5 mesi; Intensa paura di ingrassare pur vivendo la condizione fisica di sottopeso; Distorsione riguardo a come il soggetto vive il peso e la forma del corpo (alterata percezione dello schema corporeo) che in- fluiscono eccessivamente sullautostima o rifiuto di riconoscere lattuale condizione di sottopeso. Inoltre un aspetto da tenere presente, onde evitare equivoci diagnostici, che il vomito provocato e luso di lassativi, enteroclismi e diuretici possono essere presenti sia nellanoressia nervosa che nella bulimia nervosa. Un altro aspetto non di rado presente il lavarsi fino a scorticarsi e la fissazione di mandare via lo sporco. Predominano condotte ossessive legate al cibo (per esempio nascondimento, sminuzzamento) Domina leccessivo investimento sul cibo (per esempio il soggetto ne parla sempre). Spesso nellanoressia si nota la tendenza a effettuare sforzi fisici, corse e vari esercizi ginnici nella convinzione che tali comportamenti facilitino lespulsione dello scarso cibo assunto. Il DSM-IV specifica il sottotipo. Con restrizioni: in questo caso il soggetto si limitato a ridurre rigidamente lassunzione di cibo senza adottare le modalit di condotte espulsive come il vomito, i purganti e i diuretici, o senza praticare regolarmente le abbuffate. 36

 Cori abbuffate/Condotte di eliminazione: in questa situazione, invece, il soggetto oltre a procedere nella drastica, sistematica, meticolosa riduzione del cibo si dedica anche alle abbuffate seguite da condotte di eliminazione (vomito, clisteri, purganti, diuretici...). APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Gli aspetti da esplorare riguardano la relazione oggettuale, il processo di separazioneindividuazione, il modo in cui stata introiettata limago materna con le eventuali pulsioni aggressive a essa associate, la percezione di s, il livello di autostima, le tematiche legate alla simbiosi, alla corporeit, alla femminilit, alla definizione dellidentit sessuale. Secondo una concezione psicodinamica sarebbe basilare esplorare la fase orale dello sviluppo psicosessuale, in quanto potrebbero esservi della gravi fissazioni da superare. Infatti la prima relazione che un essere umano ha con la madre, o chi ne fa le veci, attraverso lallattamento. Si potrebbe creare cos unequazione inconscia madre = cibo. Perci il rifiuto del cibo potrebbe essere collegato a un rifiuto e a una reattivit verso limago materna introiettata, base della costruzione della propria identit e femminilit. Non a caso appaiono ridotte le forme femminili come il seno e vi la presenza di amenorrea. Lanoressica rifiuta il cibo come rifiuta la dipendenza verso la madre in una forma di ribellione allinsegna della forza e dellautonomia, ma che riconferma invece

paradossalmente questo legame atavico. Infatti la donna dipende dal cibo molto di pi della media delle persone, tanto da dover cercare sempre di evitarlo e di controllare i forti impulsi verso di esso. Questo gioco di potere si traduce in una sfida estenuante contro se stessi (i propri piaceri, desideri e bisogno di attaccamento) e contro il mondo, che finisce per per riconfermare lo stato di dipendenza. interessante anche conoscere le regole, i ruoli, i sottosistemi, le modalit comunicative e le dinamiche allinterno del sistema familiare. Spesso le persone che soffrono di un disturbo dellalimentazione provengono da un sistema invischiato, che ostacola il processo di svincolo e di individuazione dei suoi membri. Frequentemente il nucleo appare desideroso di riconoscimento sociale e quindi tenta in ogni modo di dare unimmagine di s favorevole. Appaiono quindi di vitale importanza aspetti come i voti scolastici, larredamento della casa, labbigliamento e tutto ci che contribuisce allimmagine esteriore. Si potrebbe strutturare cos una personalit indefinita, perch ancora confusa nel legame simbiotico, che soffre di senso di Inadeguatezza e di vulnerabilit nei confronti del giudizio esterno. Per accertare la gravit del disturbo, opportuno conoscere da quanto tempo presente la sintomatologia e leventuale compromissione delle aree di funzionalit generale della persona. 37

A questo proposito importante sapere se il soggetto conserva altre forme di investimento oltre quello attuato sul cibo. Sarebbe, per esempio, opportuno anche conoscere la vita affettiva e sessuale del soggetto (in genere presente un ritiro da essa). IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Il rapporto con la realt alterato per quanto riguarda la percezione dello schema corporeo, ma generalmente conservato per gli altri aspetti. Sarebbe perci opportuna una terapia supportivo-espressiva poich necessario inizialmente supportare lIo per rafforzano, definirlo, strutturarlo maggiormente, migliorare la percezione e linvestimento nella realt. anche opportuno favorire un processo di rielaborazione delle tematiche centrali del disagio. Se si considera che lanoressica riduce ed esaurisce la sua esistenza intorno a due tematiche centrali concernenti il corpo e il cibo, appare evidente limportanza di sviluppare altre forme di interesse e di investimento sul reale e promuovere unapertura verso laffettivit. In letteratura un approccio terapeutico condiviso quello sistemico familiare. Lobiettivo quello di favorire lo svincolo e lindividuazione dei membri del sistema invischiato, promuovere la circolarit di una comunicazione chiara, rafforzare la figura paterna se, come spesso accade, periferica, sostituire le regole disfunzionali con quelle funzionali e gestire costruttivamente la crisi per affrontare un nuovo ciclo vitale. Un ostacolo nel lavorare con questo tipo di pazienti consiste nelleccessivo ripiegamento narcisistico interno che rende difficoltoso linvestimento nella relazione terapeutica. Anche il sistema in cui sono inseriti spesso appare chiuso agli scambi con lesterno. Unaltra fonte di difficolt nel trattamento dellanoressia consiste nel fatto che nella maggior parte dei casi il soggetto non riconosce il proprio disturbo e quindi scarsamente motivato al lavoro terapeutico. PSICOTERAPIA ANORESSIA Lanoressia nervosa consiste in uno stato di malnutrizione cronica di varia intensit, associata ad un assetto psichico caratterizzato da: - immaturit della differenziazione sessuale e di genere; - immaturit dellimmagine corporea; - dipendenza ambigua e/o ambivalente; - meccanismi di difesa primitivi. Lanoressia mentale appare essere il disturbo alimentare pi resistente al cambiamento, in particolare lanoressia di tipo restrittivo; poich il livello di motivazione alla guarigione molto basso, quello che viene considerato un problema clinico oggettivo - la diminuzione del cibo -, per 38

le anoressiche invece lobiettivo primario da raggiungere. Anche in questo caso i trattamenti pi frequentemente utilizzati e che hanno un ottimo riscontro nella pratica clinica sono la psicoterapia strategica, la terapia cognitivo comportmantale e lEMDR. Lorganizzazione del trattamento dellanoressia include lidentificazione di un team di specialisti (dietisti, medici, psichiatri, psicoterapeuti); qualora necessario, il trattamento dell'anoressia deve essere effettuato in regime di ricovero o in day-hospital, e deve sempre occuparsi anche dellintervento sul sistema familiare che spesso, suo malgrado, pu essere un fattore importante di mantenimento del disturbo. PSICOTERAPIA STRATEGICA La psicoterapia strategica ha strutturato due protocolli di intervento diversificati sulle tipologie della paziente. In questo modello infatti viene fatta una distinzione tra: - anoressica sacrificante: la persona comincia ad entrare in crisi e a mostrare la sintomatologia in concomitanza di una una particolare situazione familiare; la ragazza, ad esempio, si sente incastrata allinterna di una coppia genitoriale in crisi e molto conflittuale; in questo caso il suo disturbo ha lobiettivo di tenere insieme la coppia; - anoressica astinente: la tipologia pi frequente. Si tratta di solito di ragazze molto intelligenti e molto sensibili, ma con grande difficolt nella gestione delle emozioni; mediante lastinenza riescono gradualmente a provocarsi una reale e progressiva anestesia percettiva ed emotiva. Protocollo di trattamento dellanoressia sacrificante il tipo di anoressia pi facile da trattare. Nelle prime fasi lintervento di tipo sistemico familiare, focalizzato sulla riorganizzazione della comunicazione allinterno della famiglia. Successivamente, a seconda del tipo di risposta che si ottiene a queste prime manovre, si procede alla rapida conclusione della terapia oppure, se necessario, si prosegue il trattamento seguendo il protocollo dell anoressia astinente: a. primo stadio: il primo intervento la "connotazione positiva del sacrificio", ovvero la definizione in positivo del ruolo del disturbo della ragazza allinterno della famiglia. Viene attuata una vera e propria "prescrizione del sintomo": si tratta di un intervento paradossale che mette la persona nellincapacit di aderire alla prescrizione, proprio perch prescrive qualcosa (un comportamento sintomatico) che di per s vissuto come spontaneo e irrefrenabile. b. Secondo e terzo stadio: nel caso in cui la sintomatologia non si sblocchi e si scopra che dietro ad unanoressica sacrificante si nasconda in realt unastinente, la terapia procede seguendo il protocollo delle astinenti (vedi oltre). fondamentale stabilire una relazione affettiva molto intensa con la ragazza e procedere con interventi perturbativi sulle emozioni (vedi oltre). c.Quarto stadio (ultima seduta): lobiettivo consolidare lautonomia personale della paziente 39

mediante una spiegazione dettagliata del processo terapeutico svolto e delle strategie utilizzate con lobiettivo di consolidare lautonomia e lautostima dellindividuo. Protocollo di trattamento dellanoressia astinente Lintervento terapeutico con le anoressiche astinenti mira al "perturbamento emotivo" e al recupero della capacit di lasciarsi andare alle sensazioni piacevoli, per poi occuparsi del loro rapporto con il cibo: Primo stadio: la fase iniziale della terapia mirata alla costruzione di unalleanza verbale e non verbale con la ragazza, e alla costruzione di una relazione che abbia il sapore dellesclusivit. Si evita di persuaderla a mangiare, mostrando rispetto per la sua scelta e apprezzamento per le sue capacit. Dopo aver indagato la natura del problema e individuato le tentate soluzioni disfunzionali messe in atto dalla ragazza e dalla famiglia, il terapeuta passa alle seguenti strategie di intervento: - prescrizione dell "epistolario notturno": si invita la ragazza di scrivere ogni sera una lettera iniziandola con "Caro dottore" in cui sar liber di dire tutto ci che vuole, e che poi consegner al terapeuta. - Prescrizione della "fantasia del miracolo": si chiede alla paziente di fare tutte le mattine una fantasia magica in cui immagina che il suo problema sparisca come per miracolo. - Ricostruzione e blocco delle "tentate soluzioni" familiari: in questa fase importante la partecipazione della famiglia o almeno della madre. Dopo aver congedato la paziente si prescrive alla famiglia la "congiura del silenzio", chiedendo loro di evitare di intervenire e di parlare del problema. Secondo stadio: la terapia procede su due fronti: da un lato lintervento "perturbativo" sullanoressica, dallaltro le prescrizioni ai familiari: - interventi sul recupero della femminilit. Si lavora anche sugli atteggiamenti interpersonali mediante la prescrizione del "come se", una tecnica orientata al positivo e finalizzata a introdurre, in ci che la persona fa nel corso della sua giornata, un cambiamento minimale (da aumentare gradualmente). La persona arriver a comportarsi spontaneamente "come se" si sentisse desiderata. - Prescrizioni familiari: si chiede ai genitori di amplificare ed esasperare il problema della paziente. Si guidano i genitori ad assumere progressivamente una posizione di vera e propria frustrazione e squalifica del sintomo. A questo punto spesso la ragazza ricomincia a mangiare. Terzo stadio. Lo scopo centrale di questa fase della terapia lacquisizione di nuovi repertori di percezione e reazione nei confronti della realt da parte della paziente, con il conseguente stabilirsi di un equilibrio psicologico nuovo e pi elastico, e la definitiva risoluzione del problema presentato. Quarto stadio: si esegue ci che stato riferito in merito alle anoressiche sacrificanti. 40

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE Gli obiettivi della terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento dell'anoressia nervosa sono i seguenti: - aiutare le pazienti a sviluppare e mantenere la motivazione che, di solito, bassa; infatti, tendono a vedere la perdita di peso come un obiettivo da raggiungere e non come un problema. - Normalizzare il peso corporeo. - Ridurre leccessiva importanza attribuita al peso, alle forme corporee e al controllo dellalimentazione, eliminando i fattori di mantenimento. - Individuare e modificare gli schemi di autovalutazione disfunzionali; queste persone, infatti, si valutano in modo esclusivo o predominante sulla base del peso o delle forme corporee, o del controllo dellalimentazione - Individuare e modificare i comportamenti "di compenso", come ad esempio controllo dellalimentazione, quali pesare pi volte il cibo, tagliuzzarlo in piccoli pezzi; comportamenti di controllo del corpo, quali pesarsi di continuo, ispezionarsi continuamente davanti allo specchio; comportamenti di evitamento dellesposizione del corpo, che in alcune persone arrivano fino allisolamento sociale; - Individuare i fattori di mantenimento aggiuntivi quali: perfezionismo, bassa autostima, intolleranza alle emozioni, problemi interpersonali. EMDR LEMDR nel trattamento dei disturbi alimentari si occupa sia dei fattori predisponenti che di quelli scatenanti che possono aver favorito linsorgenza del disturbo (come, ad esempio, eventi traumatici), sia degli aspetti disfunzionali propri del disturbo in questione. Come per gli altri disturbi alimentari, gli obiettivi terapeutici dell'EMDR sono i seguenti: - individuazione e lavoro su eventi traumatici o situazioni di conflitto vissute come minacciose; - interventi di riduzione dello stress attraverso linsegnamento di tecniche di rilassamento e autocontenimento; - sviluppo di risorse positive in sostituzione di quelle mancanti; - incrementando le abilit di Assertivit e di Problem Solving. Lintervento specifico sul disturbo prevede il lavoro su: - Pensieri negativi su di s, rielaborando gli eventi di vita che hanno contribuito a crearli. - Gravi disturbi dellimmagine corporea e nel modo di vedersi. - Errata interpretazione di stimoli interni ed esterni, quali la percezione della fame anche in presenza di crampi gastrici. - Perfezionismo. 41

- Relazione tra perfezionismo e autostima. - Scarso concetto di s. - Imparare a tollerare gli stati emotivi negativi. Come in altri disturbi alimentari, il trattamento cognitivo comportamentale e lEMDR possono essere utilizzati come una terapia combinata, poich si tratta di approcci che si integrano facilmente e che hanno metodiche e obiettivi comuni.

BULIMIA NERVOSA CRITERI DIAGNOSTICI La bulimia nervosa, secondo il DSM-IV, caratterizzata da : Ricorrenti episodi di abbuffate Da modalit inappropriate (condotte compensatorie) per smaltire ed espellerequanto ingurgitato al fine di evitare laumento di peso, come il vomito autoindotto, luso di lassativi, diuretici, o vari altri farmaci, leccessivo esercizio fisico, le diete troppo rigide, o addirittura i digiuni. Le abbuffate avvengono in un periodo definito di tempo (per esempio due ore) in cui il soggetto prova un impulso irrefrenabile, e pertanto non gestibile, a divorare il cibo e mangia molto pi di quello che mangerebbe una persona normale nello stesso periodo di tempo e nelle medesime circostanze. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano almeno due volte alla settimana per un minimo di tre mesi. Lautovalutazione della persona fortemente condizionata dal peso e dalla forma del corpo. Il soggetto pu, talvolta, avere un peso corporeo normale che trae in inganno losservatore. Il DSM IV specifca il sottotipo. Con condotte di eliminazione: in questo caso il soggetto si autoprovoca il vomito e/o usa in maniera smodata e inadeguata enteroclismi, lassativi, diuretici o altri farmaci. Senza condotte di eliminazione: in questa situazione, invece, il soggetto alterna comportamenti come il digiuno e lesercizio fisico esagerato senza per praticare regolarmente le condotte espulsive (vomito, enteroclismi, lassativi, diuretici). APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Le informazioni da raccogliere sono molto simili a quelle sopra elencate per lanoressia nervosa. In particolare opportuno sapere da quanto tempo e con quale frequenza si verificano le abbuffate e in quali momenti della giornata e condizioni si manifestano maggiormente. Infatti spesso il tempo privilegiato per le abbuffate ha un significato. 42

IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Il tipo di intervento terapeutico consigliabile simile a quello descritto per lanoressia nervosa. Dato che i problemi sia nellanoressia nervosa che nella bulimia nervosa sono strettamente legati alle dinamiche familiari e che lutente appare ancora dipendente dalla famiglia di origine, sarebbe consigliabile una terapia familiare sistemica. La famiglia appare molto invischiata. Tra i membri del sistema vi un livello di confusione e contrapposizione molto forte. Perci gli obiettivi terapeutici consistono nel favorire la definizione dei confini generazionali e il processo di separazione-individuazione e di differenziazione dei membri del sistema. Quindi si mira a promuovere lo sviluppo del processo di svincolo e di autonomia. Si tende a rafforzare lIo minacciato e ad aumentare il livello di autostima. Se la famiglia non disponibile potrebbe essere utile una terapia sistemica di gruppo e in particolare una terapia supportivo-espressiva. Il supporto iniziale necessario in quanto vi unalterazione nella percezione dello schema corporeo, segno di un disturbato rapporto con la realt e di una minaccia allintegrit dellIo. In seguito sar opportuno elaborare le tematiche di dipendenza, simbiosi e aggressivit. In genere la prognosi maggiormente favorevole rispetto allanoressia nervosa. Non a caso alcune anoressie quando sono in fase di risoluzione assumono un atteggiamento bulimico indice di un allentamento del rigido controllo sulle pulsioni. Nel caso della bulimia inoltre appare pi semplice linstaurazione dellalleanza terapeutica, indispensabile per eseguire lintervento, e maggiore la consapevolezza del proprio disturbo e la motivazione al trattamento terapeutico. PSICOTERAPIA BULIMIA I cardini sui quali si fonda generalmente il trattamento clinico dellobesit e i programmi di controllo del peso sono la consulenza, la dieta, la psicoterapia (specie cognitivo comportamentale) e lattivit fisica. Lobiettivo clinico iniziale quello di raggiungere e mantenere un calo ponderale utile per quanto riguarda laspetto medico e successivamente il mantenimento di tale peso. Lintervento psicologico di matrice cognitivo comportamentale, indirizzato alla cura dellobesit associata al disturbo da alimentazione incontrollata, pu prevedere un piano terapeutico che consideri i seguenti aspetti. Intervento motivazionale: analizzare le motivazioni che spingono alla terapia, le difficolt, le ambivalenze e le paure nellaffrontare il problema del comportamento alimentare. Psicoeducazione: offrire una serie di informazioni relative agli aspetti pi importanti del problema alimentare, come: il pericolo delle oscillazioni di peso, di diete drastiche, di abitudini scorrette e nocive alla salute. 43

 Automonitoraggio delle proprie abitudini alimentari e comportamentali: lauto raccolta di dati e osservazioni personali, al fine di stabilire gli aspetti ambientali, relazionali, biologici, cognitivi ed emotivi che mantengono un comportamento alimentare disfunzionale o scorretto, attraverso luso di un diario giornaliero. Tecniche di autocontrollo, attraverso la definizione degli obiettivi che si vogliono raggiungere, in termini di comportamenti osservabili: controllo degli stimoli ambientali che inducono il comportamento problematico; sviluppo di azioni incompatibili con quello problematico; gestione delle conseguenze positive e negative dei propri comportamenti. Tecnica di problem solving: identificare e definire il problema, le proprie specifiche esigenze, elaborare diverse possibilit di soluzione, valutare lefficacia delle possibili soluzioni, scegliere la soluzione che appare migliore e metterla in atto, valutare lefficacia dellintero processo. Ristrutturazione cognitiva: ristrutturazione di pensieri disfunzionali, talvolta irrazionali, che mantengono il comportamento scorretto. Modificazioni comportamentali, inerenti abitudini frequenti come: fare la spesa, riporre il cibo, preparare il cibo, mangiare, gestire il dopo pranzo, etc. Prevenzione delle ricadute: individuare, per poi saper meglio gestire, le cause (per esempio, situazioni sociali, emozioni negative o positive) che conducono ad una ricaduta.

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CAPITOLO VI DISTURBI DI PERSONALIT I disturbi di personalit sono raccolti in tre gruppi dal DSM-IV. GRUPPO A Il gruppo A include i disturbi di personalit paranoide, schizoide e schizotipico. Gli individui con questi disturbi spesso presentano atteggiamenti eccentrici o comunque fuori dal comune GRUPPO B Il gruppo B include i disturbi di personalit antisociale, borderline, istrionico e narcisistico. Gli individui con questi disturbi spesso appaiono imprevedibili, inaffidabili, impulsivi. GRUPPO C Infine il gruppo C include i disturbi di personalit evitante, dipendente e ossessivo-compulsiva. Gli individui con questi disturbi appaiono spesso paurosi.

Nel disturbo di personalit non altrimenti specificato i sintomi soddisfano i criteri per un disturbo della personalit, ma non quelli per uno specifico disturbo incluso nella classificazione.

DISTURBI DI PERSONALIT DEL GRUPPO A DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALIT CRITERI DIAGNOSTICI Chi affetto da tale disturbo vive in un clima di continui sospetti e di sfiducia. Qualsiasi motivazione e azione altrui viene interpretata come minacciosa. Il paranoide si sente in uno stato di continuo pericolo, si vede spesso vittima di un complotto e qualsiasi gesto o parola anche banali per lui assumono il significato di una minaccia nascosta. Secondo il DSM-IV il soggetto vive in un clima continuo di sospetto e di diffidenza immotivati nei confronti degli altri (per esempio dubita della fedelt del partner sessuale, della lealt di un collega ecc.). Azioni e gesti innocenti vengono interpretati come volutamente malevoli. Egli prova un rancore sordo verso gli autori di presunte azioni offensive e non riesce a perdonare e quindi a vivere rapporti socialmente e affettivamente sereni. La sua sospettosit lo spinge a chiudersi sempre di pi in se stesso, ad evitare qualsiasi forma di confidenza con gli altri. Se tali criteri risultano soddisfatti prima dellesordio della schizofrenia si tratta di un disturbo paranoide di personalit (premorboso). Non bisogna confondere un disturbo dellumore con manifestazioni psicotiche con i sintomi paranoidi che si manifestano esclusivamente durante il decorso della schizofrenia. Il paronoide generalmente descrive le sue relazioni in termini distaccati. Egli incapace di lasciarsi andare affettuosa- mente nelle relazioni, poich ci lo renderebbe fragile di fronte a un 45

eventuale attacco. Pensieri e sentimenti pericolosi o spiacevoli vengono scissi da quelli positivi, proiettati fuori di s e attribuiti agli altri. Questo stile difensivo consente allindividuo di salvaguardare autostima e contenuti positivi dagli aspetti cattivi del S, che vengono controllati tenendo a bada lambiente su cui sono proiettati. Tutto ci ha un significato di protezione e di sopravvivenza psichica e per questo non pu assolutamente essere messo in discussione. Cos il paranoide appare rigido, riservato e guardingo. Spesso inviato in terapia dalle persone che non lo tollerano pi (per esempio moglie o capo ufficio), ma lui ritiene di non essere disturbato e che i suoi problemi si risolverebbero se cambiassero gli altri che lo perseguitano. Il soggetto vive in uno stato di continua tensione sempre pronto a sventare attacchi e complotti. Pertanto ha bisogno di tenere tutto e tutti sotto controllo, consapevole che anche un minimo particolare sfuggito pu farlo cadere in trappola. incapace di portare avanti relazioni durature nel tempo. Gli altri, (per esempio amico, partner, collega) vengono analizzati, scrutati in ogni minimo gesto per trovare le prove dei loro complotti e tradimenti. Appare quindi evidente il terrore di un controllo esterno percepito come lesivo della propria identit personale e autonomia, timore che verosimilmente indice di una profonda insicurezza generata da una bassa autostima.. Differenza con la Schizofrenia: a differenza dello schizofrenico il paranoico possiede una percezione dellambiente precisa. La realt non distorta in se stessa, ma lo linterpretazione di essa. Spesso i pensieri si susseguono in maniera lucida e coerente partendo per da una premessa sbagliata dovuta a unerronea interpretazione del dato reale. Lorganizzazione di pensiero e di comportamento appaiono strutturati, mentre nella schizofrenia si evidenzia un grave problema di destrutturazione. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Appare opportuno esplorare le varie aree di funzionalit della persona e in modo particolare quella relazionale (comportamento sociale, affettivo e sessuale), dove il paranoico esprime maggiormente il suo disturbo. importante quindi esaminare vari aspetti che potrebbero fornire delle chiavi determinanti per la comprensione dello sviluppo del disturbo: il tipo di legame oggettuale, la rappresentazione delloggetto interno, gli atteggiamenti genitoriali, i contenuti aggressivi, eventuali tradimenti atavici, le parti del S minacciose proiettate allesterno e il modo in cui sono state vissute le fasi dello sviluppo, con particolare attenzione a eventuali fissazioni anali dove predomina la tematica del controllo. Importante anche conoscere le regole e lo stile comunicativo familiare (presenza di eventuali doppi messaggi e nascondi- menti) che potrebbero 46

aver contribuito allo sviluppo della sospettosit. Nellanalisi della domanda bisogna porre attenzione al fatto che solitamente il paranoico non consapevole del suo disturbo. In genere infatti non si rivolge allo psicologo spontaneamente e considera i suoi problemi provocati solo dai comportamenti altrui. Si consiglia quindi di chiedere da chi lutente stato inviato e per quali ragioni. IPOTESI DI INTEREVENTO TERAPEUITICO Il trattamento terapeutico arduo in quanto il soggetto non considera i problemi provenienti da se stesso e quindi non motivato allintervento. Inoltre il terapeuta visto con sospettosit e diffidenza. Quindi il soggetto ha difficolt ad aprirsi e talvolta vi il rischio di atti violenti. Il rapporto con la realt decisamente alterato in modo rigido, pertanto lIo non funziona come giudice e mediatore della realt. Per i motivi sopra esposti opportuno quindi applicare una terapia supportiva, al fine di favorire un processo di strutturazione e integrazione dellIo e di correggere lerroneo rapporto con la realt. Lapproccio sistemico indicato in letteratura per questo disturbo. Una terapia consigliabile quella sistemica familiare o terapia di gruppo a orientamento sistemico sempre di carattere supportivo. Premature interpretazioni irrigidirebbero le difese del soggetto. Il transfert che potrebbe instaurare il paranoico nella terapia individuale presenterebbe probabilmente aspetti estremamente problematici, in quanto egli potrebbe pensare che il terapeuta lo perseguita. Sicuramente il paziente costruir questa fantasia anche sui membri di un gruppo ma in tal caso sar pi diluita e contenuta in quanto si verificheranno i transfert incrociati e le informazioni di ritorno saranno pi consistenti. Nel trattamento della paranoia vi sono diversi obiettivi importanti e strettamente correlati in sede di terapia. Un aspetto riguarda il superamento della scissione e lintegrazione armonica dei sentimenti damore e di odio verso lo stesso oggetto, affinch il paziente possa approdare a un modo di pensare e di rapportarsi agli altri pi elastico. Appare essenziale favorire lo sviluppo dellautostima e della fiducia di base e linteriorizzazione di un oggetto buono stabile in grado di contenere laggressivit e riparare gli oggetti persecutori. Lintervento sistemico dovrebbe mirare a sostituire le regole disfunzionali con quelle funzionali, promuovere la circolarit di una comunicazione chiara, diretta, esente da ambiguit e favorire la canalizzazione e gestione dellaggressivit insita nel nucleo. Alcune condizioni sono essenziali per il raggiungimento di questi obiettivi terapeutici. Per esempio importante che il terapeuta non si 47

senta offeso o costretto in difesa a causa dellatteggiamento aggressivo e pronto allattacco che spesso assume il paziente. Questo alimenterebbe nellutente laggressivit e la paura di essere minacciato. Il terapeuta dovrebbe, invece, empatizzare i bisogni di proiezione del paziente e il suo stato umorale di continua tensione derivato dal percepire una situazione di pericolo da controllare. Latteggiamento del terapeuta importante per la costruzione dellalleanza terapeutica e per favorire la verbalizzazione dei contenuti persecutori. Unaltra condizione importante quella di far sperimentare Sembrerebbe opportuna una consulenza psichiatrica per un eventuale trattamento farmaceutico da accompagnare alla psicoterapia.

DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITA CRITERI DIAGNOSTICI I soggetti che vivono questo disturbo mostrano unespressione dellemozionalit estremamente limitata e un marcato distacco nelle relazioni sociali. Il disturbo potrebbe rientrare nellarea psicotica. Il soggetto deve presentare almeno quattro di questi sintomi descritti dal DSM-IV: Il soggetto anche se fa parte di un nucleo familiare non prova alcun interesse nel partecipare a esso n ad altre relazioni affettive o sociali. Egli mostra un carattere chiuso che lo porta ad appartarsi e ad agire in solitudine, E scarsamente motivato verso una vita sessualmente completa Non in grado di provare piacere in quasi nessuna delle attivit che svolge Manifesta un atteggiamento distaccato che sembrerebbe renderlo indifferente sia alle critiche che alle approvazioni degli altri. Lemotivit appare compressa e appiattita rendendolo sempre pi rigido e chiuso in s. Se i criteri risultano soddisfatti prima dellesordio della schizofrenia si perviene a una diagnosi di disturbo schizoide di personalit premorboso. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un altro disturbo psicotico. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Appare evidente il fatto che lindividuo in esame ha ritirato la libido, gli interessi e i desideri dal mondo esterno. Quindi lambiente circostante non viene percepito come una possibile fonte di investimento, forse perch vissuto come incapace di accogliere le istanze del soggetto. Per comprendere lo sviluppo del disturbo sarebbe quindi opportuno cercare di individuare cosa ha impedito linvestimento su elementi concreti esterni, e quali eventuali bisogni sono rimasti frustrati e inespressi. Per definire il livello di gravit del disturbo, di distacco dalla realt e di ripiegamento interno 48

appare opportuno valutare le aree di funzionalit della persona, soprattutto il grado di ritiro socio- affettivo (per esempio se comunica almeno con un parente stretto), allo scopo di conoscere il livello di compromissione della funzionalit dellIo. Laspetto relazionale pu essere una chiave di lettura per esplorare il tipo di legame e di rappresentazione oggettuale. Inoltre le persone con cui lutente ancora riesce a relazionarsi potrebbero essere utilizzate come una risorsa terapeutica. Questi elementi sono utili anche per valutare un eventuale rischio di schizofrenia (il disturbo schizoide pu essere premorboso alla schizofrenia) Per conoscere le implicazioni interpersonali dello sviluppo e mantenimento del disturbo necessario raccogliere informazioni sui rapporti attuali e pregressi con i familiari (per esempio atteggiamenti genitoriali, stile educativo e comunicativo adottato, regole e ruoli presenti nel sistema ecc.). Al fine di conoscere il processo di strutturazione della patologia interessante anche ottenere dei dati sul modo in cui sono state vissute le diverse fasi dello sviluppo. Lanalisi della domanda dellutente appare problematica in quanto egli mostra un atteggiamento di distacco e una scarsa espressione emozionale. Il soggetto non manifesta spiccati interessi e presumibilmente emerge una demotivazione verso la terapia, considerata come parte di quel mondo su cui non vale la pena investire. Il pi delle volte quindi condotto in terapia da familiari. Una domanda comunque sempre presente anche se sommessa, come lo una domanda da parte dei familiari. opportuno quindi evidenziare queste due domande e capire se convergono o divergono. IPOTESI DI INTERVENTO Appare necessaria una terapia supportiva con lobiettivo di favorire la strutturazione, lintegrazione e la definizione dellIo e di promuovere linvestimento su elementi esterni e quindi il collegamento con la realt. Importante promuovere lo sviluppo, lespressione e la soddisfazione degli scarsi interessi rimasti al fine di incrementare linvestimento nella realt. Un approccio terapeutico idoneo potrebbe essere quello sistemico familiare (qualora la famiglia sia disponibile) o di gruppo. Una terapia insieme ad altre persone potrebbe favorire lo sviluppo dellinvestimento oggettuale, alimentare laffettivit, lapertura agli altri e il contatto con i propri contenuti emotivi. Il trattamento prevede lanalisi delle regole, ruoli, sottosistemi, alleanze, confini presenti nel sistema e la loro ridefinizione in termini di maggiore funzionalit. Inoltre si tende a favorire la gestione della crisi in modo costruttivo per realizzare un nuovo equilibrio non pi patogeno e 49

promuovere da un lato il senso di appartenenza e dallaltro lindividuazione dei membri del sistema. Si ritiene opportuna una consulenza psichiatrica per un eventuale intervento farmacologico da affiancare a una psicoterapia supportiva

DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA CRITERI DIAGNOSTICI Il disturbo potrebbe rientrare nellarea psicotica. Anche nello schizotipico appare un grave disagio relazionale accompagnato inoltre da un comportamento eccentrico e da distorsioni nel pensiero e nella percezione. Tra i sintomi descritti nel DSM-IV si notano : Opinioni e credenze strani o condizionati da un pensiero di tipo magico, in aperto contrasto con le norme della cultura di appartenenza. li soggetto potrebbe, per esempio, praticare riti esoterici, la chiaroveggenza, la telepatia e vivere cos in un mondo di fantasia alquanto bizzarro. Spesso pensa di avere doti di percezione insolite che gli fanno scambiare per reali le illusioni corporee. Nelle relazioni strette mostra grave disagio e scarse capacit di dialogo, confronto e scambio affettivo. Il pensiero e il linguaggio appaiono confusi, spesso metaforici e stereotipati. Il soggetto vive in un clima di sfiducia e sospetto. Se i criteri risultano soddisfatti prima dellesordio della schizofrenia si tratta di un disturbo schizotipico di personalit (premorboso). APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Appare importante raccogliere informazioni sugli stessi aspetti esposti per il disturbo schizoide di personalit. In particolare interessante esplorare lideazione bizzarra (per esempio attraverso il tipo di linguaggio) con le eventuali credenze magiche, fantasie, illusioni e pensieri paranoici. Questo permette di comprendere le alterazioni cognitive e percettive, lo stile di pensiero, le tematiche del disagio, il livello di distacco dalla realt e di disintegrazione dellIo. Anche in questo caso opportuno valutare se il disturbo pu evolversi nella schizofrenia. IPOTESI DI INTERVENTO Il tipo di intervento idoneo lo stesso di quello indicato per il disturbo schizoide di personalit sopra esposto. basilare, anche in questo caso, richiedere una consulenza psichiatrica per un eventuale intervento farmacologico da affiancare a una psicoterapia supportiva 50

GRUPPO B DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA CRITERI DIAGNOSTICI Lo stile di vita del soggetto caratterizzato dallintolleranza delle regole e dalla continua violazione dei diritti degli altri. Secondo il DSM-Iv tale disturbo pu essere diagnosticato a partire dai diciotto anni. Gi prima dei quindici anni la condotta deve apparire disturbata almeno in tre di questi aspetti: Incapacit del soggetto di uniformarsi alle regole sociali e di comportarsi quindi in modo legale (per esempio arresti) Comportamento basato sulla menzogna, falsit e attivit truffaldine a danno di altri per scopi personali di profitto o di piacere Impulsivit e incapacit progettuale Aggressivit manifestata in scontri fisici, incuranza della altrui e propria sicurezza. Il soggetto appare irresponsabile e incapace di portare avanti unattivit lavorativa o di studio in modo continuativo o di far fronte a obblighi sociali, legali e finanziari. Egli maltratta e druba gli altri con indifferenza senza mai provare alcun tipo di rimorso. Appare cos privo di empatia. Manca quindi un introietto materno positivo, fonte della fiducia di base e contenitore dei vissuti cattivi. Loggetto ideale diviene cos un introietto aggressivo. Manca una fiducia di base e il genitore percepito come un estraneo dal quale bisogna proteggersi perch ostile. Il processo di maturazione giunge a una stasi prima che si completi il processo di separazione-individuazione e lo sviluppo della costanza doggetto. Lattaccamento emotivo del bambino verso la madre viene deviato in quanto la figura materna vissuta come un pianeta ostile o indifferente, su cui non vale la pena investire. Questo spiegherebbe latteggiamento dellantisociale di distacco dalle relazioni umane e dai sentimenti frutto del deragliamento dellesperienza di attaccamento.

Contemporaneamente per, poich ogni individuo necessita di un legame dl attaccamento, lantisociale si lega agli altri rendendoli vittime della sua violenza allo stesso modo con cui le figure di riferimento si sono legate a lui. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Sono vari gli aspetti significativi da indagare sia a livello intrapsichico che a livello di sistema familiare. Da un punto di vista psicodinamico essenziale conoscere il tipo di relazione oggettuale instaurato e quindi esplorare un possibile introietto negativo, la costruzione del S, la eventuale difficolt dellIo a canalizzare lEs e a porsi come principio di realt, il processo di 51

strutturazione del Super-lo. Inoltre opportuno raccogliere informazione sul tipo di sistema familiare, le regole vigenti, i ruoli, i sottosistemi e il livello di comunicazione. In particolare opportuno esplorare gli atteggiamenti regolativi delle figure genitoriali e lo stile educativo adottato. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Si prospetta un progetto di inserimento, di sostegno rispetto a quello che lutente deve fare. Spesso lintervento avviene allinterno delle istituzioni carcerane e il soggetto inviato dallo psicologo per comprendere se in grado di intendere e di volere, e per stabilire di conseguenza il livello di responsabilit verso il reato compiuto. Nel caso in cui vi sia la detenzione si prospettano due possibilit. A. Il soggetto pu essere messo in libert vigilata qualora abbia commesso un primo reato non grave e potrebbe essere richiesta una perizia psicologica per stabilire il grado di pericolosit sociale. Qualora sia possibile (quasi mai!), potrebbe essere necessario articolare un progetto alternativo alla detenzione. B. Pu essere chiesto allo psicologo che tipo di programma di sostegno si pu attuare. Tale programma dipende dalle risorse sia del territorio (per esempio servizi) sia della persona oltre che, ovviamente, dalleventualit che il soggetto possa uscire dallistituto di pena. Il problema quello di trovare un ente affidatario come per esempio la famiglia, un servizio ecc. Normalmente comunque il soggetto rimane in carcere a causa della pericolosit sociale e la reiterazione dei reati. Nellistituto di pena potrebbero avvenire degli incontri di gruppo ad approccio prevalentemente supportivo. importante favorire la condivisione delle regole, la responsabilit sociale, la cooperazione, lo sviluppo della dimensione affettivo-relazionale e la percezione degli altri allinterno del gruppo. Nellanalisi della domanda difficilmente si individua una motivazione intrinseca al colloquio, ma emergono piuttosto rabbiose aspettative di rivendicazione. Bisogna considerare che spesso il colloquio si svolge nel contesto carcerario, vissuto come estremamente costrittivo e fonte di insofferenza. Ne consegue che il colloquio stesso pu essere percepito come uningiusta imposizione o strumentalmente come una situazione da sfruttare per ottenere dei vantaggi materiali. Quindi raramente sono presenti i presupposti per un intervento di aiuto. Sarebbe opportuna una consultazione psichiatrica per un eventuale intervento

farmacologico.

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DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA CRITERI DIAGNOSTICI Attualmente la patologia borderline considerata un disturbo della personalit con caratteristiche proprie, nel quale predominano elementi di impulsivit e instabilit. Questa instabilit si manifesta in ambito relazionale, umorale e nella percezione di s. Secondo il DSM-IV: Il soggetto teme un abbandono reale o immaginario e per evitarlo compie tentativi disperati. Le relazioni interpersonali sono caratterizzate da una profonda instabilit. Esse appaiono intense e contraddistinte da momenti di idealizzazione e supervalutazione dellaltro: che tuttavia non sono duraturi ma spesso si trasformano nellestremo opposto giungendo fino al disprezzo. Anche la percezione di s appare instabile in quanto oscillante tra opposte e parziali identit. Il soggetto mostra impulsivit in almeno due di questi campi: 1. Abuso di sostanze 2. Tendenza ad abbuffarsi 3. Guida spericolata 4. Sessualit 5. Aggressivit e prodigalit che sfocia nello sperpero. Egli ha spesso atteggiamenti minacciosi e compie non di rado tentativi di suicidio, o di automutilazione. La sua instabilit affettiva lo porta ad alternare momenti di intensa disforia ad altri di tristezza, irritazione o ansia generalizzata. Tuttavia lo stato umorale pi frequente quello rabbioso, connotato da violenti accessi di ira che possono condurre allo scontro fisico. Sono presenti anche sentimenti cronici di vuoto, e in situazioni di stress particolarmente intenso, possono comparire un tipo di ideazione paranoide o sintomi dissociativi temporanei ma gravi. La variabilit e imprevedibilit del comportamento del borderline potrebbe rendere ardua la diagnosi. Inoltre allinterno del quadro borderline vi possono essere diversi livelli di gravit. Infatti il soggetto si trova lungo il continuum di unarea di confine e potrebbe trovarsi pi vicino a una polarit nevrotica oppure a quella psicotica. Nella storia del borderline si possono rintracciare degli elementi frequenti come problemi con la giustizia, comportamenti antisociali, autolesivi, abuso di sostanze. I comportamenti di abuso di sostanze e i comportamenti antisociali potrebbero rientrare in un quadro borderline. 53

Le tossicodipendenze vengono valutate di pertinenza borderline perch sono comportamenti autolesionisti e prevalgono tematiche legate alla dipendenza e allangoscia abbandonica. Inoltre presente loscillazione tra idealizzazione e disprezzo, entusiasmo e cocente delusione. Il borderline pu ritenere che laltro sia un oggetto di sua propriet. Mentre nel nevrotico abbastanza chiara la dimensione conflittuale, nel borderline si nota gi uninvasione dellangoscia da cui si difende attraverso la scissione, lidealizzazione e lisolamento (per esempio descrive gli episodi significativi della sua vita isolando la carica emotiva ad essi associata con il distacco di un cronista). Quindi gli aspetti del S vengono isolati, separati, scissi. evidente un sostanziale inizio di perdita di Contatto con la realt. Il funzionamento dellIo discontinuo, intermittente. Infatti Otto Kernberg definisce llo del borderline un colabrodo. Il soggetto a tratti conserva molto bene il rapporto con la realt e altre volte ha delle cadute soprattutto per quanto riguarda laggressivit (comportamento antisociale, autolesionismo) Lo schizofrenico difficilmente progetta a freddo unaggressione sullaltro ma lo fa sulla base di un raptus. Il borderline invece pu portare avanti unazione criminosa in maniera fredda. Egli pu mostrare freddezza emotiva nel parlare della vita affettiva o di altri aspetti significativi, poich attraverso il meccanismo difensivo dellisolamento svuota, isola i contenuti dalla valenza emotiva, senza sapere pi quali sentimenti prova nei confronti degli altri. Rispetto agli elementi di realt mostra un senso di onnipotenza come se potesse fare e disfare tutto, Il senso di grandiosit alimenta lidea di essere sempre al di sopra di tutto e di tutti e per questo difficilmente accetta la psicoterapia. Non si rende conto degli effetti che produce e appare incapace di prevedere le conseguenze di quello che dice, pensa o fa, per cui spesso il borderline si accorge solo in un secondo tempo delle reazioni che ha provocato. Il suo senso di grandiosit (sentire di poter dominare tutti gli eventi e che non pu succedere nulla di negativo) in realt la copertura di unenorme fragilit. Nel momento in cui si invita il borderline a esprimere valutazioni che riguardano la sfera affettiva egli non ci riesce e potrebbe rispondere: Non lo so, non mi interessa, non ci ho pensato, non mi riguarda riferendosi a situazioni alle quali invece avrebbe dovuto pensare, di cui si sarebbe dovuto interessare e che lo riguardano strettamente. Egli non elabora il lutto della perdita perch lo cancella su un piano emotivo e attiva lonnipotenza. Quando il borderline particolarmente grave appare impettito e rigido. Lo sguardo sembra trapassare la persona. Ci sono esempi di senal killer borderline che conducevano una doppia vita. Erano ipercontrollati, educati e in molte aree adattati (per esempio marito affettuoso, vicino di casa educato, persona di cui tutti si fidavano). 54

Si possono manifestare gli stessi stili difensivi presenti nellarea psicotica e in quella nevrotica, ma prevalgono i primi. Lo stile privilegiato la scissione. Vi sono idealizzazioni primitive. Le persone vengono divise in categorie (gruppo di buoni e gruppo di cattivi) e quindi idealizzate o svalorizzate. Lidealizzazione porta inevitabilmente alla delusione e alla svalorizzazione, quindi loggetto idealizzato viene poi distrutto e disprezzato perch ha causato delusione. Le rappresentazioni di s sono opposte, non integrate, scisse (per esempio a volte si sente un bravo ragazzo e a volte un delinquente); ci avviene anche nei confronti delloggetto (idealizzazione e svalutazione; gruppo di buoni e gruppo di cattivi). Anche nellatteggiamento pu emergere il meccanismo della scissione. Infatti il soggetto pu oscillare tra leccessiva indulgenza e leccessiva severit senza un quadro di riferimento coerente. Altri stili difensivi pi frequentemente usati sono: lattaccamento, lacting aut e lidentificazione proiettiva per far fronte allangosciosa sensazione di non poter sopravvivere allabbandono e al rifiuto. Un altro meccanismo utilizzato il diniego, ossia il negare lesistenza di impulsi e affetti che vengono cos cancellati. Il borderline sperimenta lintollerabilit dellangoscia e lincontrollabilit degli impulsi. Il pensiero talvolta appare quasi psicotico, in quanto vi sono brusche cadute nel rapporto con la realt (per esempio racconta cose irrealistiche). Si possono verificare manipolatori tentativi di suicidio tesi a far fare agli altri quello che si vuole. Le relazioni sono vissute in modo adesivo e persecutorio con la paura di essere fagocitati, annichiliti e abbandonati. Non vi una relazione con loggetto integrato, il che crea inevitabili difficolt controtransferali Differenza tra il disturbo arttisociale di personalit e il disturbo borderline di personalit: il borderline si caratterizza per il suo senso cronico di vuoto che non necessariamente presente nel disturbo antisociale di personalit. In questultimo prevalgono i comportamenti antisociali e non si manifesta lautolesionismo che il sintomo esclusivo del borderline. Inoltre nel disturbo borderline di personalit le relazioni appaiono instabili ma intense, caratterizzate da idealizzazione e svalutazione verso loggetto scisso in buono e cattivo. Il borderline tende a essere adesivo (senza riuscire a mantenere il legame) e a soffrire langoscia abbandonica. Nel disturbo antisociale di personalit, invece, non vi questa capacit dellIo, anche se immatura, di investire nelle relazioni e lintroietto esclusivamente aggressivo.

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APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Il disturbo pu avere diversi livelli di gravit, e situarsi pi vicino a una dimensione nevrotica, o pi vicino a una dimensione psicotica. Per valutare la gravit della patologia e individuare leventuale rischio di scivolamento psicotico una indicazione chiave data dalla valutazione della funzionalit generale della persona nelle diverse aree: lavorativa, affettiva, cura di s ecc. Inoltre pu risultare utile applicare lintervista strutturale di Otto Kernberg (per esempio osservare fino a che punto il soggetto sostiene la tecnica della confrontazione). La valutazione del funzionamento globale della persona e lintervista strutturale di Kernberg possono offrire indicazioni sullesame di realt e il grado di strutturazione e funzionamento dellIo. Per comprendere psicodinamicamente la difficolt di rappresentazione delloggetto integrato opportuno esplorare la relazione oggettuale, lintroiezione dellimago materna, il processo di separazione individuazione il processo di strutturazione dellIo, lorganizzazione del S. importante conoscere il sistema familiare per individuare le determinanti ambientali responsabili dello sviluppo e del mantenimento del disturbo. A tal fine opportuno indagare le regole, i sottosjstemi la gerarchia, i ruoli (in particolare quello assunto dal soggetto), i confini, il livello di comunicazione presente nel sistema familiare. significativo osservare leventuale presenza di scissione nei messaggi genitoriali (doppi messaggi, doppio legame). Raccogliere dati sul sistema familiare utile non solo per un maggiore chiarimento diagnostico, ma anche per individuare le risorse esterne con cui allearsi per un eventuale intervento terapeutico. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Lintervento terapeutico dovrebbe avere gli obiettivi di promuovere lintegrazione dellIo e sviluppare uno stabile rapporto con la realt e la gestione degli impulsi (in particolare favorire la canalizzazione dellaggressivit). Un altro obiettivo terapeutico fondamentale quello di favorire la costruzione di un oggetto integrato costante al quale lutente si pu rapportare stabilmente senza oscillare tra idealizzazione e svalutazione, tra il fagocitare distruttivamente e il temere labbandono. Lintegrazione delloggetto interiorizzato la base per lintegrazione del S. Questo potrebbe portare a una percezione degli altri e di se stessi non pi scissa ma integrata dove il buono e il cattivo non sono separati in maniera netta. Importante anche la rielaborazione dei problemi legati alla tematica abbandonica. Lo scopo finale quello di favorire la costruzione di una identit definita capace di un buon 56

esame di realt e di relazionarsi in modo adeguato. Un via per tentare di raggiungere questi obiettivi potrebbe essere una terapia inizialmente supportiva e in seguito anche espressiva. Il primo obiettivo quello di ricompattare lIo che corre il rischio di sfaldamento, di scivolamento psicotico. Si inizia quindi con una terapia supportiva intesa a favorire una maggiore integrit dellIo, un costante rapporto con la realt e lutilizzo di difese pi evolute al posto di quelle primitive. Solo a questo punto, quando cio lIo stato ricompattato e le quote di angoscia si sono abbassate, si pu passare a una terapia anche espressiva per una consapevole elaborazione delle varie tematiche legate alla dipendenza, allabbandono, allaggressivit, ecc. Un approccio largamente utilizzato nel borderline quello sistemico nella terapia di gruppo e nella terapia familiare. I borderline infatti hanno bisogno dellanalisi delle regole che utilizzano perch sono quelle di cui hanno fatto gravemente le spese. Inoltre le regole ed il ruolo in un eventuale gruppo rappresentano i confini, la definizione e il contenimento per la loro identit frammentata. importante la sostituzione delle regole spesso disfunzionali e ambigue con regole funzionali e chiare. Fondamentale per che queste regole vengano interiorizzate come elementi costitutivi di una vera, e non apparente, definizione dellidentit. In seguito uninterpretazione del transfert in termini di qui e ora pu aiutare il paziente a integrare la sua visione buona e cattiva del terapeuta in una percezione pi realistica di oggetto intero. Linterpretazione deve essere differita finch il paziente non abbia sviluppato una sufficiente fiducia nelle intenzioni e nellattendibilit del terapeuta. Un ostacolo nel trattamento di questo disturbo pu riguardare linstabilit relazionale che potrebbe portare a interrompere la terapia. Inoltre il terapeuta potrebbe essere oggetto di adesivit ed essere perci assillato da continue richieste (per esempio telefonate continue, magari notturne). Il terapeuta potrebbe anche essere idealizzato e poi disprezzato creando inevitabili difficolt controtransferali e di proseguimento costante della terapia. Sembrerebbe indicato richiedere una consulenza psichiatrica per un eventuale intervento farmacologico da affiancare a quello psicoterapeutico

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DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALIT CRITERI DIAGNOSTICI Il disturbo istrionico di personalit si distingue per la continua ricerca di attenzione e per lesagerata emotivit. Devono essere presenti almeno cinque sintomi tra quelli descritti nel DSM-IV. Il soggetto quando non riesce a focalizzare lattenzione prova un forte senso di disagio. Il suo comportamento sessuale estremamente provocante, ma non appropriato. Appare suggestionabile, facilmente influenzabile dallambiente esterno e dalle persone E portato a esprimere in modo drammatico e teatrale le emozioni e i sentimenti. Egli inoltre utilizza la sua fisicit allo scopo di attirare lattenzione degli altri Il suo eloquio strutturato in modo da impressionare lascoltatore ma carente di dettagli ed esprime mutevolezza e superficialit. Le varie relazioni vengono considerate pi intime di quanto non possano essere nella realt. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Differenza tra isterico ed istrionico: ISTRIONICO ISTERICO tollera si le separazioni ma le

Listrionico riesce a tollerare soltanto una Listerico

situazione diadica poich non in grado di drammatizza,

esprime

teatralmente

affrontare il dramma edipico e quindi non attraverso varie modalit: pianti, scenate, sopporta lidea di essere escluso, abbandonato, buttarsi per terra, urla, paralisi di un arto, o che un altro gli sia preferito. cecit temporanee ecc.

Nellistrionico le relazioni sono caratterizzate Listerico si colloca invece nella relazione da adesivit e dove c adesivit non ci pu triadica soffrendo per non essere il preferito, essere una terza persona (manca il confine tra ma reagisce in modo pi maturo perch vive s e laltro). consapevolmente la situazione e ripropone il

Listrionico reagisce con paranoie, adesivit, dramma edipico emotivit non direzionata, impossibilit di I tentativi di suicidio sono tipici di tutti e due i relazionarsi dove si presenta un terzo, disturbi. Il tentativo di suicidio dellisterico ha lobiettivo di attirare lattenzione, pi freddo,

seduttivit cruda, inappropriatezza.

Listrionico sempre inappropriato perch non programmato e studiato consapevolmente. sa collocarsi nella relazione. ll tentativo di suicidio dellistrionico molto pi collegato alla forte angoscia che lo attanaglia, perch non sopporta la separazione e quindi vuole 58

comunicare allaltro, nellunico modo in cui pu, la sua incapacit di tollerare la situazione. sempre comunque presente lobiettivo manipolatorio di attirare lattenzione.

La conflittualit dellistrionico emerge soprattutto nella dimensione relazionale. interessante quindi indagare larea affettivo- sessuale attuale e pregressa. In particolare opportuno esplorare le tematiche di dipendenza, adesivit e angoscia abbandonica presenti nella relazione diadica e la difficolt nellaffrontare il conflitto edipico (senso di esclusione e rifiuto). importante anche esplorare il processo di separazioneindividuazione e leventuale presenza di fissazioni che potrebbero averlo ostacolato. La superficialit e il repentino cambiamento umorale teatralizzato potrebbero indicare una difficolt di elaborazione dei conflitti e il massiccio uso della rimozione. Sarebbe quindi da indagare eventualmente da cosa listrionico si protegge attraverso la superficialit. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Listrionico, nonostante la sua inadeguatezza relazionale, conserva un buon rapporto con la realt e quindi in grado di operare un processo di elaborazione dei termini del conflitto attraverso una terapia con enfasi espressiva ad approccio psicodinamico. Obiettivi terapeutici: - rielaborare i termini del conflitto; - favorire il processo di separazione-individuazione e quindi rafforzare i confini interni tra s e laltro da s; - consolidare la funzione dellIo di canalizzazione della pulsionalit; - rielaborare le tematiche simbiotiche e successivamente edipiche, le tematiche legate alla dipendenza, adesivit, angoscia abbandonica, sessualit, corporeit, bisogno di attenzione

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DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALIT CRITERI DIAGNOSTICI Il quadro caratterizzato da una mancanza di sensibilit verso gli altri e da ostentazione di grandiosit e di bisogno continuo di adulazione. Secondo il DSM-IV devono essere presenti nel soggetto almeno cinque dei criteri diagnostici riportati. Il soggetto si sente superiore a tutti e per darsi importanza esagera e amplifica i propri comportamenti, le proprie capacit e i propri risultati. Fantastica spesso di diventare importante, di avere potere, un fascino illimitato, un enorme successo in tutti i campi e di trovare lamore ideale. La sua richiesta di eccessiva ammirazione lo porta a svalutare gli altri. Egli si sente speciale e ritiene di essere il solo a dover frequentare persone e ambienti elevati e degni di lui. Tutto gli dovuto e gli altri devono inchinarsi davanti a lui, favorirlo in tutte le circostanze e soddisfare tempestivamente le sue aspettative. Egli non rispetta le persone, non ne avverte i bisogni n i sentimenti, ma le sfrutta per ottenere i propri scopi. Il suo comportamento altezzoso e pieno di prosopopea. Si crede invidiato, ma in realt lui che invidia gli altri. In genere una persona che ha raggiunto una posizione sociale di successo. Il partner si presenta molto bene esteticamente ed vissuto come un accessorio. Il narcisista non si mette mai in dubbio, in discussione. In genere spinto a intraprendere la terapia dalle persone con le quali convive, giunte al limite della sopportazione. Si riscontra nel soggetto un iperinvestimento sullIo che diventa ipertrofico, grandioso per cui si espande a dismisura e il rapporto con la realt viene a cadere. Il narcisista non in grado di relazionarsi allaltro, di collocarsi nel sistema coppia e mostrare affettivit. Se deve raggiungere una posizione di prestigio passando sulle teste degli altri non si fa scrupoli e non indietreggia di fronte a imbrogli e manovre dogni genere pur di conseguire il proprio obiettivo. Il fine giustifica i mezzi. Si mostra estremamente pignolo, accurato fino al dettaglio, esasperato e ossessivo su quello che pretende dagli altri perch tutto deve essere un rifornimento narcisistico per lui. La manipolazione tipica del narcisista, del borderline e dellistrionico. La parte di lo che manca nel narcisista quella Io-Tu, cio la funzione che si relaziona con laltro. 60

APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Appare importante raccogliere informazioni maggiori sul rapporto con il coniuge e sulla famiglia di origine. Come mai il soggetto ha preso proprio adesso la decisione di chiedere un colloquio psicologico? Sono stati gli altri a indurlo, o la richiesta daiuto nasce da un suo autentico bisogno? In genere inviato da altri o si rivolge allo psicologo per sintomi secondari come i problemi sessuali. Nellanalisi della domanda difficilmente emerge una motivazione intrinseca allintervento terapeutico. Per comprendere la genesi del disturbo importante esplorare soprattutto la prima fase dello sviluppo, caratterizzata da uno stato di egocentrismo assoluto o narcisismo primario, e individuare possibili fissazioni. Inoltre potrebbe essere interessante esplorare eventuali fragilit coperte reattivamente dal senso di onnipotenza. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Il d. narcisistico di personalit potrebbe essere considerato uno stato limite: la persona ha un buon livello di funzionamento ed capace di un adeguato esame di realt in diverse aree della propria vita, ma non riesce a gestire un dimensione affettiva significativa e ad avere la percezione vera dellaltro. Per il narcisista consigliabile una terapia supportivo-espressiva e trattamenti di gruppo, in coppia o in famiglia perch sono le persone che lo circondano a soffrire di pi e a rendersi conto del problema. La terapia di coppia pu essere un aggancio per il narcisista. I n genere il coniuge molto investito dal problema e a volte il narcisista si reca al colloquio solo perch questo pu essere utilizzato allinterno della terapia di coppia. Inizialmente quindi bisogner lavorare sullo sviluppo di una motivazione intrinseca e dellalleanza terapeutica. Potrebbe essere adatta una terapia di gruppo a orientamento psicodinamico o sistemico dove il soggetto avrebbe la possibilit di operare un confronto tra limmagine grandiosa di se stesso e la percezione degli altri. La terapia dovrebbe essere inizialmente supportiva e poi anche espressiva. I membri del gruppo potrebbero fungere da specchio, fornire informazioni di ritorno, favorire il riconoscimento dei limiti personali, la percezione dellaltro e quindi in sintesi supportare lIo negli aspetti dove disfunzionante. La terapia individuale potrebbe essere ostacolata in quanto il narcisista svaluta e manipola ci che proviene dal terapeuta, mentre pi difficile che questo processo si verifichi in una terapia di gruppo. 61

Obiettivi terapeutici favorire lintegrazione dellIo; riportare lutente su un piano di realt; promuovere una percezione realistica di se stesso e degli altri; incoraggiare linvestimento oggettuale: promuovere lintaccamento del S grandioso e favorire un processo di messa in discussione delle proprie problematiche.

DISTURBI DI PERSONALIT DEL GRUPPO C DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALIT CRITERI DIAGNOSTICI Eccessive manifestazioni di controllo, perfezionismo e ordine caratterizzano questo quadro clinico. Per la diagnosi, secondo il DSM-IV, il soggetto deve mostrare almeno quattro dei seguenti sintomi. Il soggetto nellorganizzazione di unattivit si perde in dettagli minuziosi, in regole e schemi perdendo di vista il fine prefisso. talmente rigido che non riesce mai a completare un progetto perch il suo perfezionismo gli impedisce di proseguire il lavoro ma lo ingloba in ferrei standard. Egli ha scarse relazioni sociali e amicizie e non ha mai tempo per lo svago perch lo dedica tutto al lavoro e alla produttivit. La persona accumula costantemente denaro per premunirsi da eventuali catastrofi e quindi spende con molta parsimonia e si mostra avaro. Il suo atteggiamento appare rigido e testardo. Tale disturbo appare pi grave del semplice disturbo ossessivo-compulsivo in quanto maggiormente pervasivo e radicato rigidamente nella organizzazione di personalit. Inoltre mentre nel disturbo ossessivo-compulsivo spesso presente la consapevolezza della irrazionalit dei propri sintomi in questo caso il soggetto pu non riconoscere di essere disturbato, oppure limitarsi ad avvertire un disagio che tuttavia incapace di simbolizzare. Per questo motivo generalmente viene condotto in terapia da altri. Durante il colloquio spesso si ascoltano discorsi tortuosi nei quali il soggetto cancella i pensieri appena comunicati. Inoltre frequentemente la persona narra eventi minuziosi che deviano dalle tematiche centrali. I meccanismi difensivi consistono soprattutto nellutilizzare la formazione reattiva, lisolamento, lintellettualizzazione e lannullamento retroattivo per far fronte alle primitive pulsioni sessuali e aggressive che devono essere contenute e controllate. Le pulsioni inaccettate suscitano un senso di vergogna, di insicurezza, di instabilit. Appare quindi 62

necessario il ricorso alle ripetizioni eccessive di parole e gesti, losservazione analitica dei particolari, lattenzione allordine e la ritualit nella ricerca di punti fermi in un orizzonte stabile. Potrebbe essere presente una fissazione e regressione allo stato sadico-anale, ossia in quella fase in cui avvengono le operazioni che consentono la gestione della corporeit, del movimento, dellaggressivit dellambiente, di stessi. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Gli aspetti da indagare sono simili a quelli previsti per il disturbo ossessivo-compulsivo. In particolare, vista la maggiore gravit del disturbo, opportuno valutare il livello di compromissione delle aree di funzionalit generali della persona, dellesame di realt e del funzionamento dellIo. Laspetto della ritualit centrale in questo disturbo. Perci interessante conoscere la frequenza, modalit e significato dei rituali. Soprattutto opportuno indagare che cosa si teme possa accadere se non viene attuato quel determinato rituale, da quale pericolo il soggetto si sta difendendo. Importante esplorare il vissuto della fase sadico-anale e le tematiche a essa connesse di controllo degli impulsi, di se stessi e dellambiente. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Se il soggetto non si trova a un livello grave, il che raro, si pu applicare subito una terapia prevalentemente espressiva a orientamento psicodinamico. Se il soggetto si trova, invece, a un livello grave, come avviene nella maggior parte dei casi, la terapia deve essere inizialmente supportiva per non abbattere difese che gli sono necessarie (talvolta per non cadere nella psicosi), ma poi diviene espressiva perch necessario che il soggetto divenga consapevole del conflitto che sottende i sintomi per poter risolvere i suoi problemi. Una terapia supportiva iniziale necessaria nei casi in cui si manifesta un iniziale distacco dalla realt. In tal caso si cerca di supportare lIo per abbassare le quote di angoscia, favorire lintegrazione, convogliare laggressivit e dare una certezza di ritorno dellidentit. Il primo lavoro del terapeuta infatti proprio quello di fungere da specchio, ossia di dare informazioni di ritorno rispetto allidentit, per esempio attraverso alcune frasi empatiche che accarezzano e contengono. In seguito si passa a una terapia anche espressiva, La difficolt nellapplicare questo tipo di terapia consiste nel fatto che questi pazienti si attaccano al significato letterale delle parole, ostacolando cos la comprensione dellinterpretajone e rendendo impossibile luso della metafora. Sono anche molto attenti a cogliere le contraddizioni del terapeuta. La terapia di gruppo potrebbe essere sconsigliabile in quanto il soggetto si mostra pedante, pignolo e in questo modo si attira 63

lantipatia di tutti i membri. La terapia psicodinamica individuale potrebbe essere indicata, con laccortezza di stabffire una frequenza delle sedute almeno bisettimanale, in considerazione appunto della gravit del disturbo. Lobiettivo principale consiste nel favorire un processo di consapevolizzazione e di rielaborazione dei termini del conflitto.

DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA CRITERI DIAGNOSTICI Il quadro presenta una eccessiva ipersensibilit nei confronti delle critiche altrui e atteggiamenti inibitori che esprimono inadeguatezza, Il soggetto, secondo i criteri diagnostici riportati nel DSM-IV, presenta una sintomatologia che si manifesta nella prima met della vita adulta. Egli ha difficolt a stabilire una relazione intima con gli altri per paura di essere da essi deriso e umiliato. Teme fortemente le critiche soprattutto in situazioni di carattere sociale Si sente inibito nellintraprendere relazioni interpersonali nuove in quanto teme di essere inadeguato. Evita di rischiare in prima persona o di intraprendere nuove attivit perch ha paura di trovarsi in situazioni imbarazzanti. Anche nel lavoro rifiuta le attivit che implicano un contatto interpersonale,perch terrorizzato dallidea di poter essere criticato o addirittura rifiutato. A differenza degli schizoidi, il soggetto desidera le relazioni sociali ma teme di fallire e di essere rifiutato. Si vergogna di aspetti del s e quindi tenta di coprirsi con un comportamento evitante APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Visto che il disagio emerge nella dimensione relazionale, importante indagare il livello di compromissione della dimensione socio-affettiva e i relativi vissuti attuali e pregressi. In particolare interessante esplorare la relazione oggettuale, i rapporti con le figure significative di riferimento, il processo di socializzazione primario e secondario. Appare fondamentale comprendere quali sono le parti del S vissute come inadeguate e quindi fonte di vergogna. Altre domande da porsi sono: da quanto tempo presente il disturbo? Quali sono state le circostanze di insorgenza del sintomo? Come mai il soggetto chiede un colloquio proprio ora? 64

La sua richiesta spontanea? Da quale pericolo la persona tenta di sfuggire evitando i contatti sociali? significativo individuare limmagine che il soggetto ha di s, dellaltro, della relazione e le paure connesse. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Pu essere applicabile una psicoterapia supportivo-espressiva, inizialmente individuale, che in seguito potrebbe anche divenire di gruppo. La persona potrebbe sentirsi fortemente in imbarazzo nel comunicare i propri vissuti davanti ad altri, ma in seguito potrebbe essere incoraggiata a farlo soprattutto grazie allesempio dei membri del gruppo. Gli elementi di sostegno implicano una valutazione empatica dellimbarazzo e dellumiliazione associati con il mostrarsi, insieme a un deciso incoraggiamento allesporsi nelle situazioni temute. Gli elementi espressivi implicano lesplorazione delle cause che sottendono la vergogna e il loro nesso con le esperienze evolutive passate. Spesso si notano rimproveri genitoriali sul tema dellesibizione. Talvolta presente la paura di non corrispondere alle elevate aspettative verso se stessi. Frequentemente il sentimento di vergogna deriva da quello di rabbia inespresso e inaccettato che quindi deve essere rielaborato in terapia.

DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALIT CRITERI DIAGNOSTICI Leccessivo bisogno di essere accudito che si esprime con un comportamento sottomesso e adesivo una delle caratteristiche principali di questo disturbo. Secondo il DSM-Iv i seguenti sintomi appaiono nella prima met della vita adulta. Il soggetto nel prendere le decisioni che riguardano la vita quotidiana ha enormi difficolt e deve essere continuamente rassicurato e consigliat. Mostra sfiducia nelle proprie capacit anche di giudizio Pur essendo motivato e non privo di energia, non riesce a portare avanti un progetto autonomamente e a continuarlo. Il suo bisogno di supporto e accudimento da parte degli altri lo pu spingere a compiere anche azioni sgradevoli pur di raggiungere questo scopo. Si sente indifeso e incapace di autogestirsi. Gli altri devono prendersi tutte le responsabilit e lui sente lesigenza di essere continuamente guidato. Questi individui infatti non sono in grado di prendere decisioni da soli, sono sottomessi, hanno sempre bisogno di rassicurazioni e non sono capaci di funzionare bene senza che qualcuno si 65

prenda cura di loro. Il disturbo dipendente di personalit come il disturbo di evitamento di personalit compare raramente come unica diagnosi, ma spesso viene associato al disturbo distimico, alla depressione o allansia. Potrebbe anche essere diagnosticato congiuntamente ad altri disturbi di personalit come quello borderline e istrionico. Gli elementi comuni con il disturbo borderline di personalit consistono nel temere labbandono, nellaggrapparsi alla persona di riferimento senza la quale il soggetto si sente perduto. La persona nei suoi tentativi di autonomizzazione potrebbe essere stata spesso bloccata da atteggiamenti genitoriali di disapproVazi0fle minacce di perdere laffetto e da accattivanti, insidiose ricompense per il mantenimento della dipendenza. Le figure di riferimento dellambiente circostante potrebbero aver trasmesso limmagine di un mondo esterno pieno di pericoli dove appare incauto muoversi indipendentemente. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Anche in questo caso il disagio si esprime nella dimensione relazionale che quindi necessario esplorare. In particolare interessante indagare la dimensione socio-affettiva attuale e pregressa gli atteggiamenti genitoria1i il processo di socializzazione primario e secondario, la relazione oggettuale. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Lobiettivo principale consiste nel favorire il processo di separazione-individuazione del paziente. importante quindi stimolare lespressione e lo sviluppo dei propri bisogni, idee e capacit decisionale. Il paziente cercher sicuramente di fare in modo che sia il terapeuta a sostituirsi a lui comunicandogli ci che deve o non deve fare o dire. Spetta al terapeuta trovare un equilibrio armonico tra atteggiamenti di contenimento, di supporto e incoraggiamento graduale dellautonomia. Un aspetto fondamentale consiste nel favorire lo sviluppo decisionale del paziente e lespressione dei propri desideri. Questi pazienti rifiutano una terapia breve perch cercano di riprodurre la simbiosi con il terapeuta e temono la separazione. Il miglioramento terapeutico potrebbe essere vissuto come lavvicinarsi della separazione dal terapeuta e quindi paradossalmente portare a una regressione e a unacutizzazione sintomatica per evitare lindipendenza. Potrebbe essere consigliabile una terapia supportivo-espressiva ad approccio psicodinamico. Il soggetto, infatti, vive contemporaneamente sia il bisogno di essere supportato che lesigenza di rielaborare le tematiche di dipendenza e dangoscia abbandonica. Lobiettivo quello di favorire il processo di separazione- individuazione, lo sviluppo delle capacit decisionali, laumento del livello di autostima e laffermazione del S. 66

Capitolo VII SCHIZOFRENIA E ALTRI DISTURBI PSICOTICI I disturbi di questo capitolo rientrano nellarea psicotica; infatti tra i sintomi principali si osservano deliri, allucinazioni, comportamento e linguaggio disorganizzati. In questi disturbi solitamente le funzioni generali della persona e lesame di realt sono estremamente compromessi. Il primo punto (caratteristiche diagnostiche) stato descritto specificatamente per ogni singolo disturbo riportando alcuni criteri diagnostici del DSM-IV, mentre gli altri due punti (approfondimenti diagnostici e ipotesi di intervento terapeutico) sono descritti solo per la schizofrenia in quanto rimangono validi anche per le altre patologie presenti in questa sezione. SCHIZOFRENIA CRITERI DIAGNOSTICI In base ai criteri descritti nel DSM-1V, Si pu formulare la diagnosi di schizofrenia solo se il disturbo dura da non meno di sei mesi e almeno dopo un mese di sintomi propri della fase attiva quali linguaggio disorganizzato, stato confusionale, delirante e allucinatorio seguiti da un comportamento privo di organizzazione logica o catatonico. Inoltre larea di funzionamento socio-lavorativo diviene seriamente compromessa Laffettivit appiattita Si manifestano comportamenti di chiusura eccessiva. La scissione la difesa primaria. La schizofrenia spesso compare in relazione a eventi di separazione o di isolamento che fungono da fattore scatenante: per esempio trasferimento in un altro ambiente, trasloco, servizio militare, rottura con il partner ecc. E richiesto uno solo dei sintomi descritti se i deliri sono bizzarri, se le allucinazioni consistono in una voce che continua a tormentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o pi voci che dialogano tra loro. Sono stati classificati tre tipi di schizofrenia: TIPO PARANOIDE TIPO DISORGANIZZATO TIPO CATATONICO

Il primo caratterizzato da Il tipo disorganizzato, invece, Infine il tipo catatonico almeno un delirio a contenuto ha come sintomi fondamentali caratterizzato da almeno due persecutorio e da frequenti leloquio e il comportamento allucinazioni uditive, mentre disorganizzati altri aspetti come linguaggio e uninadeguata oltre e/o dei seguenti sintomi: ecolalia, a ecoprassia, negativismo

molto estremo che si esprime spesso 67

Comportamento disorganizzati appiattita affettivit e affettivit appiattita non sono determinanti

nel resistere a ogni stimolo e comando, nel mantenere una postura rigida e un al

atteggiamento mutismo. Inoltre arresto assumere pu

tendente

comparire che

un pu della

motorio

laspetto

catalessia o dello stupor. Il soggetto pu anche

muoversi senza

continuamente, scopo apparente posizioni o bizzarre o

assumendo inadeguate facendo stereotipati particolari. e

movimenti smorfie

APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Il primo aspetto da evidenziare il livello di compromissione delle funzioni generali della persona. Inoltre opportuno sapere da quanto tempo e con quale intensit si evidenzia la sintomatologia, e come si presentavano il comportamento e la funzionalit prima dellesordio della schizofrenia al fine di valutare il grado di disintegrazione dellIo e di distanziamento dalla realt. Per individuare le determinanti e le modalit dello sviluppo della patologia necessario raccogliere informazioni su diversi aspetti: le circostanze di insorgenza della patologia al fine di trovare dei collegamenti simbolici tra i fattori scatenanti e il disagio profondo arcaico; il vissuto relativo alle diverse fasi dello sviluppo per trovare i fattori responsabili della fragilit dellIo ormai disgregato; il sistema familiare (ruoli, regole, tipo di comunicazione, gerarchia, sottosistemi, alleanze, atteggiamenti genitoriali) allo scopo di esplorare le implicazioni interpersonali dello sviluppo e mantenimento della schizofrenia.

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IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Il metodo generalmente indicato una terapia di tipo supportivo. In genere si tende a coinvolgere la famiglia nel trattamento delle psicosi. Le ragioni di questa scelta risiedono nel basso livello di autonomia del paziente dovuto alla grave compromissione delle aree di funzionamento globale allincapacit dellutente di riconoscere il proprio stato e alla probabile esistenza di fattori insiti nel nucleo familiare responsabili dello sviluppo e del mantenimento del disturbo. Gli obiettivi sono i seguenti: promuovere la strutturazione, lintegrazione e la definizione dellIo; favorire un adeguato esame di realt; ripristinare le funzioni principali della persona; sostituire le confuse regole disfunzionali con regole chiare, funzionali nel sistema; favorire la circolazione di una comunicazione chiara, priva di doppi messaggi allinterno del sistema; sviluppare la definizione e il rafforzamento dei confini interni al sistema; tendere al superamento dellinvischiamento e promuovere lindividuazione dei membri; favorire il superamento della crisi in modo costruttivo per giungere a un nuovo equilibrio non pi patogeno. Appare urgente e necessario richiedere una consulenza psichiatrica per un intervento farmacologico da affiancare a quello psicoterapeutico TERAPIA SCHIZOFRENIA La terapia della schizofrenia ha avuto negli ultimi anni notevoli miglioramenti sia per la disponibilit di nuovi farmaci molto efficaci e selettivi, con riduzione degli effetti collaterali, sia per l'ampliamento delle conoscenze dei disturbi del pensiero e delle emozioni correlate al disturbo, sia per le esperienze ormai numerose di riabilitazione psicosociale. Sebbene vi sia unanime condivisione della opportunit di integrare vari livelli di trattamento, si riscontrano comunque talune differenze di orientamento e di stile che possono essere collocate in un continuum in cui da un lato si predilige un intervento molto orientato all'inserimento sociale e lavorativo, dall'altro, la tendenza a definire dei protocolli di lavoro abbastanza definiti. Entrambi gli orientamenti hanno in comune una grande attenzione all'inserimento nel tessuto sociale reale, in cui la famiglia, gli amici, i conoscenti, gli ambienti lavorativi e di studio, possano tutti contribuire ad una tensione riabilitativa e di stimolo delle risorse sane delle persone affette dal disturbo. Notevoli differenze, invece, si riscontrano in merito alle procedure di intervento, molto 69

meno standardizzate e maggiormente legate alla creativit del gruppo di lavoro, e ad una responsabilizzazione sociale, ed anche politica, nel primo caso, e molto pi definite, legate ad un gruppo di lavoro ristretto, e standardizzate, nel secondo. Ecco in sintesi le linee essenziali del trattamento integrato. 1. Costituire un gruppo di lavoro Il trattamento non delegato ad una o pi figure sanitarie, ma viene assunto dall'intero nucleo di appartenenza di chi affetto dal disturbo: i familiari, gli amici, i conoscenti, gli ambienti di lavoro e di studio, il personale sanitario. Tutti vengono coinvolti nel trattamento come persone di sostegno, stimolo, incoraggiamento, aiuto. Inoltre tutti vengono educati alla conoscenza del disturbo ed al suo trattamento. In particolare tutti devono collaborare alla ottimale somministrazione dei farmaci, al rilievo degli effetti collaterali, al monitoraggio della efficacia, alla identificazione dei problemi e delle fonti di stress, come pure allo stimolo delle risorse. 2. Identificare gli obiettivi delle persone coinvolte nel trattamento Invece di considerare il trattamento come un lavoro sulla malattia, l'attenzione viene spostata immediatamente sulle esigenze, i bisogni, gli obiettivi di vita delle persone. Ci determina una maggiore attenzione di tutto il gruppo di lavoro sulle risorse sane, invece che sui difetti, sui diritti di vita soddisfacente, e sul loro ampliamento, pi che sulla stigmatizzazione, sull'ampliamento delle possibilit di azione e di inserimento nel tessuto reale, invece della segregazione ed esclusione. 3. Identificare i problemi I sintomi non vengono considerati come etichette predefinite, di tipo tecnico o sanitario, ma come un insieme di concrete difficolt, descritte dalla stessa persona e dal suo gruppo di lavoro. In tal modo si identificano gli ostacoli e gli impedimenti concreti che si incontrano nel proprio cammino di vita, piuttosto che astratte nomenclature prive di significato individuale. Ad esempio, i problemi di concentrazione non vengono descritti in modo generico come "disturbi di concentrazione", ma come una concreta sequenza di eventi, come: "quando provo a guardare la televisione, dopo alcuni minuti mi vengono in mente delle immagini e non riesco a seguire la trasmissione". Queste descrizioni concrete del sintomo consentono di capire in modo molto pi concreto e riconoscibile i problemi del pensiero, e quindi possibile ottenere la collaborazione di tutti per trovare delle soluzioni e per verificare la loro efficacia. 4. Migliorare le modalit di comunicazione e l'allenamento al problem solving Nel programma di trattamento, la famiglia ed i luoghi di incontro sociale costituiscono delle opportunit di apprendimento di nuove modalit di comunicazione pi sana ed utile per tutti. Molto utile un training sulle modalit essenziali di comunicazione: l'espressione dei sentimenti positivi e negativi, la richiesta di aiuto, l'ascolto attivo. E' essenziale che queste abilit vengano 70

integrate in un processo di apprendimento di modalit di soluzione di problemi in un clima collaborativo, concreto e creativo. Si rivelato molto utile l'apprendimento di un metodo strutturato per la soluzione dei problemi (problem solving) che deve essere adottato sistematicamente da tutta la famiglia. Tale metodo consente di chiarire i problemi presenti in famiglia, spesso causa di tensioni e stress. l'utilizzazione sistematica del problem solvine consente di chiarire gli obiettivi personali dei membri familiari, consente di ottenere la collaborazione attiva del paziente stesso per la realizzazione di tali obiettivi, e mette ordine al comportamento di tutto il gruppo familiare riducendo notevolmente lo stress. Inoltre, la partecipazione attiva del paziente alla soluzione di problemi di tutto il gruppo familiare aiuta ad incrementare la responsabilizzazione ed il realismo. Infine, la riduzione dello stress ha una ricaduta positiva anche sul controllo dei sintomi. 5. L'insegnamento di specifiche strategie per sintomi particolarmente disturbanti Gli strumenti cognitivi e comportamentali possono essere di grande aiuto per superare alcuni problemi particolarmente disturbanti e resistenti al trattamento farmacologico. Ad ogni modo, il trattamento farmacologico , al momento, uno strumento indispensabile per il controllo dei sintomi. 6. L'identificazione dei segnali precoci di crisi e la loro risoluzione preventiva Nel corso del programma si apprende ad identificare dei segnali molto precoci di crisi acuta. I segnali sono individuali e, pertanto, devono essere identificati con la collaboraborazione di tutti. L'identificazione precoce dei segnali consente un intervento preventivo sui fattori di stress (vedi dopo) ed un adattamento tempestivo dei farmaci e degli altri strumenti di intervento. 7. L'identificazione dei fattori di stress che maggiormente interferiscono con un buon funzionamento sociale e col benessere personale I fattori di stress sono individuali e la loro identificazione consente un lavoro mirato alla soluzione delle specifiche circostanze e situazioni che pesano sulle persone e sul loro benessere. Come si pu agevolmente comprendere, un lavoro di questo livello di complessit ed articolazione non pu essere svolto in uno studio specialistico, o in un ambulatorio del servizio pubblico, ma implica il dispiegamento di notevoli risorse familiari e sociali. Tuttavia, il benessere che ne consegue ripaga ampiamente l'impegno profuso e riduce enormemente il ricorso a trattamenti di emergenza ed il grave disagio conseguente al disadattamento. Spesso i familiari che partecipano ad un programma di trattamento di questo tipo, acquisiscono delle modalit di comportamento che migliorano notevolmente non solo i sintomi del paziente, ma anche il clima familiare complessivo e realizzano le condizioni necessarie per il perseguimento degli obiettivi personali di tutti i membri del gruppo familiare. 8. Fare un piano per la gestione delle crisi La gestione delle crisi molto pi agevole se viene programmata in periodi di benessere o di 71

relativo benessere. 9. Somministrazione di farmaci antipsicotici con un'accurata scelta del tipo di farmaco e della giusta posologia. La scelta del farmaco dipende da una serie di fattori tra i quali: la prevalenza di sintomi positivi (deliri, allucinazioni, agitazione) oppure di sintomi negativi (appiattimento delle emozioni, ritiro); il tipo di effetti collaterali; altre esigenze cliniche (agire sul sonno, sull'ansia, sull'umore).

DISTURBO SCHIZOFRENIFORME Questo disturbo caratterizzato da un quadro sintomatologico equivalente alla schizofrenia eccetto che per la durata (da uno a sei mesi) e per lassenza del requisito che prevede un deterioramento del funzionamento. Quindi il disturbo sembrerebbe, almeno per il momento, collocarsi in una dimensione di minore gravit e maggiore possibilit di recupero rispetto alla schizofrenia, ma esiste anche il rischio di un peggioramento. DISTURBO SCHIZOAFFETTIVO Il disturbo schizoaffettivo sembrerebbe una miscela esplosiva tra le manifestazioni tipiche della schizofrenia e quelle dei disturbi bipolari. Secondo il DSM-IV Non si pu formulare una diagnosi prima della verifica di un episodio depressivo maggiore, di un episodio maniacale, o di un episodio misto concomitante con sintomi tipici della schizofrenia durante un periodo ininterrotto di malattia. Nello stesso periodo devono essersi verificati deliri o allucinazioni non conseguenti a sintomi dellumore per almeno due settimane. Sintomi tipici di un episodio di alterazione dellumore appaiono in modo significativo durante i periodi attivi e residui della malattia. Tipo bipolare: se il disturbo include un episodio maniacale o misto oppure un episodio misto ed episodi depressivi maggiori. Tipo depressivo: se il disturbo include soltanto episodi depressivi maggiori. Disturbo delirante Il disturbo, secondo il DSM-IV, caratterizzato da Almeno un mese di deliri non bizzarri, in assenza di altri sintomi della faseattiva della schizofrenia. Lo spunto del delirio realistico, I deliri possono essere dei flash o partire da eventi realmente accaduti che si teme possano continuare a verificarsi e sono pi circoscritti rispetto a quelli del paranoico e dello schizofrenico. 72

Il soggetto affetto da deliri che riguardano situazioni della vita reale. Egli per esempio pu sentirsi inseguito, infettato, tradito, avvelenato o anche amato a distanza. Questi deliri devono essere presenti almeno da un mese e spesso possono essere associati ad allucinazioni tattili od olfattive. Se il quadro non risponde a tutti i criteri richiesti per una diagnosi di schizofrenia allora si pu definire il disturbo delirante. Tale disturbo non conseguenza degli effetti di sostanze o di particolari condizioni mediche. Possono manifestarsi anche episodi di alterazione dellumore di breve durata quanto episodi deliranti concomitanti. Il funzionamento e il comportamento non risultano strani o danneggiati al di fuori dellepisodio delirante. Diversi soggetti privilegiano una tematica particolare. Tipo erotomaniaco il soggetto crede con fermezza che una persona di rango superiore al suo sia innamorata di lui. Per esempio un disoccupato di Treviso riteneva che la principessa Margareth fosse follemente innamorata di lui e chiedeva spesso al postino se fossero giunte per lui delle lettere dal palazzo reale di Londra. Egli parlava spesso del suo amore regale. Tipo di grandezza: il soggetto pensa addirittura di essere in rapporto diretto con una o pi divinit con le quali spesso si identifica. Pu ritenere inoltre di avere tale potere e valore da poter frequentare persone famose che lo ammirano per la sua speciale identit. Tipo di gelosia: il soggetto nei suoi deliri vive i continui tradimenti del partner e quindi si mostra geloso e sospettoso. Tipo di persecuzione: immagina continui complotti contro la sua persona ed convinto di essere trattato in modo negativo o teme che ci possa accadere alle persone a lui intimamente legate. Tipo somatico: convinto di essere malato o di possedere difetti fisici. Tipo misto: presenta una pluralit di convinzioni deliranti senza pnvilegiare alcun tema particolare. DISTURBO PSICOTICO BREVE Il quadro sintomatologico presenta sintomi equipollenti a quelli della schizofrenia con la differenza che il disturbo dura almeno un giorno e massimo un mese. Naturalmente tra i criteri diagnostici non pu essere considerata una manifestazione che una risposta rientrante nelle modalit della cultura di appartenenza. Si potrebbe anche trattare di un episodio reattivo a fattori stressanti. DISTURBO PSICOTICO CONDIVISO Secondo il DSM-IV tale delirio si manifesta quando il soggetto in relazione con una o pi persone che stanno gi delirando. La persona delira con le stesse modalit di quella che ha iniziato a delirare 73

per prima. Una situazione di questo tipo pu verificarsi in ambienti come quelli ospedalieri. Tale disturbo non conseguenza di patologie fisiche, ne degli effetti di sostanze o farmaci o di altri disturbi psicotici come la schizofrenia e neppure di disturbi dellumore, e permane soltanto durante il corso di un delirio, che pu essere accompagnato da vari tipi di allucinazioni olfattive, visive, gustative. Questo fenomeno particolarmente presente negli ospedali psichiatrici

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Capitolo VIII DISTURBI DELLUMORE I disturbi che rientrano in questa classificazione hanno come caratteristica predominante unalterazione dellumore. Nel DSM-IV la sezione divisa in tre parti. A. La prima parte descrive gli episodi di alterazioni dellumore (episodio depressivo maggiore, episodio maniacale, episodio misto ed episodio ipomaniacale). Questi episodi non rappresentano singolarmente una diagnosi ma costituiscono le fondamenta per la diagnosi dei disturbi. B. La seconda parte descrive i disturbi dellumore. I criteri diagnostici dei disturbi riguardano la presenza o assenza degli episodi di alterazione dellumore descritti nella prima parte. I disturbi dellumore sono suddivisi in disturbi depressivi (depressione unipolare), disturbi bipolari e due disturbi di stretta pertinenza medica. C. Infine la terza parte del DSM-IV include le specificazioni che descrivono lepisodio pi recente di alterazione dellumore o il decorso degli episodi pi ricorrenti.

A. EPISODI DI ALTERAZIONE DELLUMORE EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE Secondo il DSM-IV si pu diagnosticare tale episodio solo se almeno cinque dei sintomi elencati in questa sede sono presenti simultaneamente da almeno due settimane e se rappresentano un significativo cambiamento rispetto al funzionamento precedente. Inoltre uno dei sintomi deve essere rivelatore di umore depresso o di perdita di piacere e interesse. Il soggetto si sente depresso per la maggior parte del giorno. Egli sente dentro di s un vuoto che lo rende triste e appare lamentoso. Nelladolescente pu manifestarsi un umore irritabile. Quasi ogni giorno il soggetto si sente demotivato e non prova interesse o piacere per qualsiasi tipi di attivit. La persona pu aumentare o diminuire di peso senza cause fisiche specifiche o diete. Il rapporto con il cibo e il sonno appare alterato. Egli infatti pu mangiare o dormire eccessivamente o scarsamente. Ii soggetto mostra affaticamento o mancanza di energia che possono anche talvolta manifestarsi come stati di agitazione. Inoltre egli soffre di un forte complesso di colpa, talvolta con punte deliranti, si autosvaluta e si attribuisce la responsabilit di essersi ammalato. Manifesta inoltre una diminuita capacit di concentrazione e di pensiero e un comportamento 75

indeciso. Sono presenti frequenti pensieri relativi al tema della morte. La persona potrebbe ideare e progettare tentativi di suicidio. Questo disturbo crea una compromissione di aree importanti del funzionamento globale. Esso non la conseguenza immediata di un lutto. EPISODIO MANIACALE Secondo il DSM-IV lepisodio pu essere diagnosticato dopo un periodo di almeno una settimana in cui lumore del soggetto appare elevato in modo anormale e persistente in senso espansivo o come indice di intensa irritazione. Durante tale periodo si notano almeno tre dei seguenti sintomi in modo persistente. Essi possono divenire quattro se la persona appare solo irritabile. Si nota un senso di grandiosit che spinge il soggetto a unautostima ipertrofica. Egli si mostra eccessivamente loquace e avverte un diminuito bisogno di dormire. Si pu constatare un aumento della sua attivit sia sociale, lavorativa, scolastica o sessuale o delle attivit ludiche con conseguenze dannose. Per esempio pu eccedere negli acquisti, mostrare un comportamento sessuale sconveniente e lanciarsi in investimenti estremamente rischiosi senza ponderare. Non riesce a focalizzare lattenzione ma viene continuamente distratto da stimoli irrilevanti e spesso non pertinenti. Non riesce a mettere ordine nei suoi pensieri che si succedono rapidamente senza che egli possa formularli adeguatamente. I sintomi non soddisfano i criteri per lepisodio misto. Lalterazione dellumore talmente grave da determinare una compromissione nelle aree di funzionamento. Talvolta necessario richiedere lospedalizzazione per riparare, o prevenire azioni pericolose del soggetto contro se stesso o gli altri. EPISODIO MISTO Secondo il DSM-IV si pu diagnosticare lepisodio se per almeno una settimana quasi ogni giorno si verificano i criteri dellepisodio maniacale e dellepisodio depressivo maggiore. La sola differenza dovuta alla durata. IL soggetto ha difficolt sia nel lavoro che nelle altre attivit sociali e relazionali a causa dellumore fortemente alterato. Talvolta necessaria una richiesta di ospedalizzazione per evitare che egli danneggi se stesso o gli altri o nei casi in cui appaiono aspetti psicotici EPISODIO IPOMANIACALE I sintomi manifestati dal soggetto appaiono gli stessi descritti a proposito dellepisodio maniacale 76

ma il quadro si presenta con una minore gravit. Infatti le aree di funzionamento globale non sembrerebbero particolarmente compromesse. Lepisodio dura almeno quattro giorni a differenza di quello maniacale che dura non meno di una settimana. Non sembrerebbe necessaria lospedalizzazione che talvolta viene consigliata nei momenti di maniacalit acuta B. DISTURBI DELLUMORE I disturbi dellumore si distinguono in disturbi depressivi unipolari caratterizzati dallassenza di episodi maniacali, ipomaniacali o misti e in disturbi bipolari caratterizzati invece dalla presenza di questi episodi. Bl. DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE DISTURBO DISTIMICO

Il disturbo caratterizzato da uno o pi episodi Secondo il DSM-IV il disturbo caratterizzato depressivi maggiore, maggiori: episodio disturbo singolo o depressivo dalla presenza di umore depresso quasi ogni disturbo giorno per almeno due anni, accompagnato da

depressivo maggiore, ricorrente. Il soggetto per altri sintomi depressivi che non soddisfano i almeno due settimane mostra umore depresso o criteri per un disturbo depressivo maggiore. perdita di interesse e di piacere Differenza maggiore tra il il disturbo depressivo La

disturbo

distimico.

differenziazione difficoltosa.

diagnostica

appare

Solitamente il disturbo depressivo maggiore costituito da due o pi episodi depressivi maggiori che possono non alterare il

funzionamento abituale dellindividuo mentre il disturbo distimico caratterizzato da sintomi depressivi cronici presenti da diversi anni e meno gravi. Il soggetto mostra un umore depresso per la maggior parte del tempo da almeno due anni. Pu soffrire di insonnia o ipersonnia, di scarso appetito o iperfagia. Pu inoltre mostrare scarsa energia, astenia e difficolt di

concentrazione. Ha una bassa autostima ed affetto anche da sentimenti di disperazione. 77

Durante i primi due anni del decorso dl diturbo non stato presente un episodio depressivo maggior, maniacale, misto o ipomaniacale. La malattia non si rivela esclusivamente durante il decorso di disturbi psicotici cronici come la schizofrenia o il disturbo delirante. I sintomi determinano un grave disagio o danneggiano aree di funzionamento globale. B2. DISTURBI BIPOLARI Nei disturbi bipolari si alternano in diverse forme vari episodi di alterazione dellumore e quindi vi sono elementi sia di maniacalit che di depressione.

DISTURBO CICLOTIMICO CRITERI DIAGNOSTICI Il disturbo caratterizzato dalla presenza, per almeno due anni, di frequenti periodi in cui appaiono sintomi maniacali che non sono quelli dellepisodio maniacale. Inoltre il soggetto presenta per lunghi e ripetuti periodi sintomi depressivi che non sono tali da essere considerati criteri per lepisodio depressivo maggiore. Secondo i criteri diagnostici descritti nel DSM-IV, Il soggetto per almeno due anni alterna copiosi episodi ipomaniacali con altrettanti depressivi che non rientrano nei criteri per diagnosticare un episodio depressivo maggiore. Durante questo periodo il soggetto non mai stato senza questa alternanza per pi di due mesi. Non si mai verificato un episodio depressivo maggiore, maniacale o misto durante i primi due anni del disturbo. Dopo i primi due anni invece si possono presentare anche questi episodi e quindi si pu porre la doppia diagnosi di ciclotimia insieme a disturbo bipolare. I sintomi determinano un grave disagio o danneggiano le aree di funzionamento. In tutti i disturbi dellumore il nucleo patogeno di origine depressiva e si sviluppa e si manifesta in forme diverse. Cos per comprendere questi disturbi e poter intervenire innanzitutto necessario considerare i termini della depressione, che viene valutata secondo svariati modelli terapeutici, dei quali ora sono esposti solo alcuni accenni principali riferiti allapproccio sistemico e psicodinamico. Secondo il modello sistemico la depressione del soggetto lespressione del malessere sistemico 78

in cui vive. Il paziente designato ha il ruolo di manifestare i contenuti depressivi nascosti da altri membri del nucleo al fine di mantenere lequilibrio sistemico. In sintesi maniacalit e depressione sono due facce della stessa medaglia. Generalmente in tutti questi disturbi dellumore il nucleo del soggetto ha una strutturazione depressiva. APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Vi sono diversi aspetti che interessante e utile esplorare: Il tipo di relazione oggettuale instaurato con i relativi vissuti, la costruzione della rappresentazione delloggetto interiorizzato e la conseguente rappresentazione di s, il grado di strutturazione e forza delllo, lesame di realt (nella depressione vi una chiusura con conseguente distacco dalla realt, nella mania il senso di onnipotenza altera il rapporto con la realt) e le funzioni generali della persona che potrebbero essere seriamente compromesse o rischiare di diventarlo. Inoltre importante esplorare i rapporti con le figure significative di riferimento attuali e pregressi per conoscere le implicazioni interpersonali dello sviluppo del disturbo. Appare centrale scoprire verso quale figura predominante rivolta la rabbia del soggetto che viene poi riversata contro di s. Inoltre interessante scoprire la relazione con questa figura caratterizzata, forse, da eventuali aspettative deluse ed eventi di perdita e abbandono. IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO Lavvio di un intervento terapeutico appare problematico sia per la depressione che per la mania. Nella depressione la persona in uno stato di perdita di interesse, demotivazione, mancanza di energie, sfiducia e instaura un processo di disinvestimento dagli oggetti esterni, dalla realt. Quindi probabilmente sar molto faticoso per lutente riuscire ad investire nella terapia, sviluppare una motivazione al cambiamento e la fiducia verso il terapeuta. Nella mania la stessa natura della posizione difensiva maniacale porta al diniego di qualunque problematica psicologica. La terapia da utilizzare inizialmente supportiva per favorire un processo di integrazione, strutturazione, rafforzamento dellIo e un corretto esame della realt. Nella depressione vi anche lobiettivo di ripristinare le energie e convogliarle verso elementi esterni. In seguito, dopo aver ricompattato lIo, aver elevato lumore nella depressione e averlo stabilizzato nel disturbo bipolare, si possono rielaborare le tematiche depressive grazie a un intervento di carattere espressivo. In sintesi gli obiettivi terapeutici potrebbero essere: 79

 riparare e restituire loggetto damore perduto con il quale si identificato il S e favorirne un armonico processo di integrazione. Viene rielaborata la posizione depressiva con i relativi sensi di colpa. fondamentale promuovere il processo di rielaborazione del lutto e delle tematiche legate alla dipendenza, allabbandono e allaggressivit; rafforzare llo; accrescere lautostima; sviluppare il senso di autoefficacia; ripristinare le energie da convogliare su elementi esterni. A volte per questi disturbi viene utilizzato un approccio sistemico familiare. Generalmente nel sistema familiare vi un nucleo depressivo di cui il soggetto portavoce. Solo trasformando le regole del sistema in termini di maggiore funzionalit pu essere possibile un cambiamento del paziente insieme agli altri membri della famiglia. Qualora la famiglia non sia disponibile al trattamento o il paziente si trovi istituzionalizzato possibile favorire lacquisizione di regole funzionali nella terapia sistemica di gruppo in una situazione altamente contenitiva. Nei disturbi dellumore opportuno chiedere una consulenza psichiatrica per un eventuale intervento farmacologico.

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CAPITOLO IX IPOTESI DI INTERVENTO PER LE TOSSICODIPENDENZE Labuso di sostanze stupefacenti unazione autolesionistica e infatti coloro che la attuano appartengono spesso alla categoria borderline. Si tratta di personalit dipendenti, incapaci di tollerare la separazione e il cui rapporto con la realt appare discontinuo. Lintervento sul tossicodipendente estremamente articolato e complesso. In genere vi sono diverse fasi di trattamento e gli obiettivi terapeutici sono a pi livelli a seconda dei casi. Durante le vane fasi del trattamento lutente entra in contatto con servizi diversi che sono presenti in rete. VALUTAZIONE Prima di pianificare una proposta di intervento necessario valutare due parametri: le risorse interne ed esterne e la gravit dello stato di tossicodipendenza. Alcuni esempi di risorse interne sono: il tipo e il grado di motivazione al trattamento terapeutico (perci essenziale lanalisi della domanda), le capacit, la forza dellIo ecc. Esempi invece di risorse esterne sono la famiglia, i servizi sociali presenti nel territorio, lambiente socio- culturale di appartenenza, gli amici ecc. La gravit dello stato di tossicodipendenza pu essere valutata a seconda di: frequenza nellassunzione della sostanza, periodo di tossico- dipendenza, tipo di sostanza elettiva, modalit e circostanze di assunzione, presenza o meno di episodi antisociali correlati, anamnesi di overdose.

INTERVENTO SUPPORTIVO ESPRESSIVO Il primo passo di qualsiasi intervento la disintossicazione. In genere per i tossicodipendenti consigliabile una terapia inizialmente supportiva visto che lIo sembrerebbe carente nello svolgimento delle sue funzioni. Lincapacit del soggetto di tollerare la frustrazione, con il conseguente ricorso allassunzione di sostanze ogni qualvolta si trovi ad affrontare delle difficolt, indice di un Io disfunzionante nel compito di canalizzare le pulsioni, differire il loro soddisfacimento e di porsi come mediatore tra le istanze interne e la realt esterna. Tutto ci manifesta una certa debolezza, immaturit dellIo e labilit dei confini interni. LIo del tossicodipendente infatti risulta indefinito e non sufficientemente strutturato in quanto rimasto incompiuto il processo di differenziazione dalloggetto. Per questi motivi, soprattutto allinizio del processo terapeutico, opportuno supportare lIo nello svolgimento delle sue funzioni in modo da favorirne lintegrazione, il rafforzamento e la definizione dei confini interni. In seguito, attraverso una terapia espressiva, opportuno rielaborare gli aspetti di dipendenza della personalit e le dinamiche della relazione oggettuale. Lobiettivo terapeutico generale (da raggiungere attraverso lintervento sia Supportivo che 81

espressivo) quello di favorire il superamento degli aspetti di dipendenza attraverso lo svincolo dal legame simbiotico instaurato nel rapportarsi alloggetto, con la conseguente rielaborazione del lutto e della connessa ferita narcisistica. Quindi si incoraggia lo sviluppo del processo di separazioneindividuazione per favorire la costruzione di un S definito e autonomo. Perch ci avvenga essenziale rielaborare le parti cattive delloggetto e del S e favorire il processo di interiorizzazione di un oggetto buono costante, in grado di neutralizzare quelli cattivi, e fonte della strutturazione di un Io sufficientemente forte per mediare stabilmente tra le istanze interne e la realt. APPROCCIO SISTEMICO Lapproccio terapeutico pi frequentemente utilizzato nel trattamento delle tossicodipendenze quello sistemico familiare o di gruppo. Lobiettivo quello di individuare, analizzare e infine modificare le regole disfunzionali presenti nel sistema per sostituirle con regole funzionali. Si cerca anche di favorire lo svincolo e lindividuazione dei membri del sistema, il passaggio verso un nuovo ciclo vitale e la rielaborazione costruttiva della crisi intesa come un momento di maturazione del nucleo verso un nuovo equilibrio non pi patogeno. Nel sistema familiare del tossicodipendente vi sono spesso infatti regole disfunzionali e un forte stato di invischiamento, il che rende necessario, appunto, tentare di intervenire su tale sistema, anche se non sempre questo risulta possibile. La famiglia a volte non motivata ad affrontare un processo terapeutico, oppure, per diverse ragioni che variano a seconda dei casi (la pi frequente la presenza di un altro membro che abusa di sostanze), pu sembrare opportuno allontanare momentaneamente lutente dal nucleo di appartenenza. Lintervento sistemico si realizza allora nel gruppo, che rappresenta un contesto relazionale privilegiato per lo sviluppo della costruzione della regole. Inoltre i vari membri del gruppo attraverso il confronto si inviano consistenti informazioni di ritorno favorendo lesame di realt, il giudizio e la percezione di s e dellaltro e quindi un processo di consapevolezza e di responsabilizzazione. I SERVIZI LE COMUNIT La terapia pu essere applicata nei contesti di diversi servizi come i Ser.T, le comunit residenziali, i centri diurni o presso cooperative o associazioni. Prima di pianificare un intervento essenziale quindi raccogliere informazioni sulla situazione dei servizi presenti nel territorio che rientrano nelle risorse esterne o ambientali con cui allearsi. Il consulente psicologo ha il compito di essere un ponte tra le esigenza dellutente e le possibilit offerte dalla rete dei servizi. In genere parallelamente alla terapia di gruppo vi sono delle attivit finalizzate come per esempio lo svolgimento di un impegno lavorativo. Lattivit concreta pu favorire lo sviluppo di vari processi: il reinserimento socio-lavorativo, la responsabilizzazione, linvestimento stabile nella realt, la 82

promozione di un senso di autoefficacia e quindi laumento dellautostima, il rafforzamento dellIo che si rapporta e si orienta attraverso un supporto concreto. I SER.T Un servizio della ASL importantissimo presente in ogni circoscrizione quello del Ser.T. I Ser.T sono strutture polivalenti che svolgono le loro attivit in collegamento, o meglio in rete, con altri servizi territoriali quali le carceri, le comunit, le cooperative, i gruppi di aiuto ecc. Spesso il Ser.T lavora in collegamento anche con la famiglia del tossicodipendente. Il tipo di servizio varia a seconda dellorganizzazione del Ser.T. Comunque il servizio che tutti i Ser.T offrono quello di una terapia medica di disintossicazione attraverso la somministrazione di metadone a mantenimento o a scalare (vi sono anche altre forme di disintossicazione oltre questa, che tuttavia la pi utilizzata). Lutente pu essere aiutato anche a prepararsi alla disintossicazione o in alcuni casi ad affrontare la fase successiva. Nei Ser.T oltre al personale medico e paramedico opera spesso anche unquipe psicopedagogica. Laspetto pedagogico sostanziato dalle regole. La comunit unorganizzazione il cui obiettivo fondamentale consiste nel ripristinare le regole che sono mancate. Il trattamento del disturbo in comunit viene solitamente stabilito secondo i seguenti criteri. Allontanare lutente dallambiente quotidiano di vita dove imperano regole disfunzionali, fattori stressanti e soprattutto i giri dello spaccio. Questo criterio applicato specialmente nei casi in cui la permanenza in famiglia potrebbe essere dannosa. In genere la comunit viene scelta quando lutente necessita anche di contenimento, soprattutto nei casi in cui potrebbe essere socialmente pericoloso. In alcune strutture lutente viene inserito a disintossicazione avvenuta presso il Ser.T oppure viene disintossicato allinterno delle comunit. In alcune di esse previsto un sostegno psicologico, mentre in altre laiuto offerto solo dagli ex tossicodipendenti. LE COMUNIT SI DIVIDONO IN DUE GRANDI CATEGORIE: Comunit terapeutiche Nelle prime lutente segue un programma di intervento psicoterapeutico allinterno della comunit, generalmente parallelo a un servizio di intervento sulla famiglia. I due trattamenti, almeno nella fase iniziale, vengono erogati separatamente Comunit di vita.Le comunit di vita, invece, si basano soprattutto sullo svolgimento di attivit comuni secondo regole rigidamente seguite. In tutte le comunit lutente attraversa diverse fasi di un percorso di cambiamento personale che variano secondo il tipo di struttura in cui inserito, poich ognuna segue una sua organizzazione specifica. In tutte le comunit, comunque, sia di vita sia terapeutiche si pratica lergoterapia (terapia attuata mediante unattivit lavorativa) e si considerano elementi fondamentali il rispetto delle regole e i momenti di confronto nel gruppo. 83

I CENTRI DIURNI I centri diurni ricreano la vita comunitaria. Il tipo di trattamento varia secondo lorganizzazione specifica del centro. Comunque vige sempre limportanza delle regole condivise, della vita comunitaria, dellergoterapia, dl attivit ricreative e socializzanti in un clima familiare del confronto di gruppo. Come nella comunit ogni utente ha dei compiti da svolgere, degli incarichi di responsabilit verso tutto il gruppo. La differenza con la comunit residenziale consiste nel fatto che lutente la sera torna nella propria abitazione. In questo modo non viene separato dalla famiglia e avulso dal tessuto sociale reale. Alcuni utenti scontano al centro diurno il residuo di pena. Intervento sul tossicodipendente implicato nel circuito penale In genere viene richiesta la consulenza dello psicologo per valutare il tipo di situazione. Ci importante per pianificare un progetto di intervento e valutare se esistono le condizioni per affidare lutente ai servizi sociali, se vi una pericolosit sociale, se il soggetto potrebbe commettere nuovamente il reato e quale grado di responsabilit e capacit di intendere e di volere era presente mentre compiva lazione criminosa. I criteri per effettuare una valutazione sono i seguenti. Esaminare il tipo di crimine per cui lutente recluso e se incensurato. Se lutente incensurato e la condanna prevista per il reato compiuto inferiore ai quattro anni egli pu ottenere la libert vigilata o laffidamento ai servizi sociali esterni al carcere. Giudicare se la famiglia pu costituirsi come un ente affidatario e se lutente ha un luogo dove abitare. Anche in caso di reati gravi il tossicodipendente ha lopzione di curarsi e quindi pu essere affidato a un servizio territoriale. Nel valutare un progetto per il tossicodipendente con laffidamento a un servizio essenziale fare unanalisi della motivazione (se reale). Cosa il soggetto sta chiedendo? Vuole solo evitare la detenzione? Vuole solo una terapia di disintossicazione? Vuole anche una terapia psicologica? Desidera il reinserimento sociale? Il progetto si articola sulla base delle risorse interne (motivazione e capacit) ed esterne (per esempio servizi territoriali in grado di svolgere la funzione di accoglienza o famiglia capace di porsi come ente affidatario). Lutente pu avere diversi enti affidatari come il Ser.T e le comunit. La comunit si sceglie soprattutto nei casi in cui il reato grave e appare elevata la pericolosit sociale perch, trattandosi di una istituzione pi globale, offre maggiori garanzie. Lutente pu recarsi al Ser.T pur restando in carcere oppure, come nel caso degli arresti domiciliari, permanendo in famiglia. In genere se lutente ha compiuto solo un primo reato e la famiglia in grado di accoglierlo si preferisce che rimanga nella propria abitazione con lobbligo 84

di recarsi al Ser.T. A volte per lutente non ha un luogo dove andare a dormire e in questi casi pu recarsi al Ser.T dal carcere. sempre esaustivo in quanto lobiettivo proposto non quello di presentare solo una meticolosa serie di dati, ma di fornire gli strumenti per operare collegamenti tra le diverse dimensioni psicopatologiche e di entrare cos nel vivo delle problematiche esposte.

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CAPITOLO X DEPRESSIONE POST PARTUM Il periodo successivo al parto rappresenta per molte donne un momento particolarmente difficile. Il vissuto privato della nascita, di fatto, spesso in contrasto con limmagine idealizzata della maternit. Le aspettative dellambiente non lasciano spazio al profondo assestamento fisico ed emotivo che deve avvenire dopo il parto. In certi casi la donna pu sperimentare un calo dellumore ed una certa instabilit emotiva che pu sfociare in unesperienza depressiva di varia intensit. molto importante allora, cercare di capire che cosa sta succedendo e aprirsi allascolto prima che si possa instaurare un processo depressivo. Spesso si ha a che fare con una depressione mascherata. Questo disturbo sarebbe dovuto almeno in parte al fatto che le donne non si rendono conto di esserne afflitte. La madre depressa, infatti, molte volte fatica a riconoscere e ad ammettere la propria condizione di sofferenza. Attribuendo lumore depresso ad una debolezza personale essa non lo interpreta come un disturbo ma lo connota moralmente sentendosi una cattiva madre. Tale negazione da parte della donna spesso sostenuta dalla famiglia per la quale la nascita di un bambino non pu che essere un evento meraviglioso. Secondo limmagine socioculturale della maternit la madre non ha il diritto di essere depressa o di provare sentimenti negativi, di conseguenza per la donna pu essere difficile accettare lambivalenza dei propri sentimenti, negando perci a se stessa il diritto di esternare la propria sofferenza. Molte donne si sottopongono ad una tensione eccessiva per essere allaltezza delle aspettative. invece molto importante capire che persino la donna pi efficiente pu sperimentare tale ambivalenza e trovarsi in difficolt dopo la gravidanza. Accanto a questa idealizzazione della maternit si riscontra, inoltre, una mancanza di sostegno psicologico della donna nel post partum, periodo che richiede una capacit di adattamento psicologico spesso sottostimata. Accade cos che di rado si parli apertamente dei profondi vissuti legati alla maternit e della sofferenza che ne pu derivare. La neomamma che prova sentimenti ambivalenti riguardo alla propria gravidanza, e soprattutto nei confronti del proprio bambino, non deve essere troppo severa con se stessa. Il fatto che una madre possa provare dubbi o emozioni negative e contrastanti rispetto alla maternit non vuol dire che non ami il proprio figlio. Molte donne provano delusione e sensi di colpa per il fatto di non vivere latteso impeto damore verso il bambino, temono di non essere in grado di prendersi cura di lui, si sentono spaventate o irritate per il pianto o per il suo rifiuto di mangiare. Queste sensazioni sono comuni a tutte le mamme. La paura delle emozioni ambivalenti deriva in parte dalle pressioni sociali che indicano le emozioni giuste da provare nei confronti dei figli, ma anche dalla ignoranza del fatto che i bambini sono esseri imperfetti proprio come le loro mamme. Pu capitare che essi piangano, non dormano o rifiutino il cibo anche se cullati con tutto lamore del mondo. 86

importante per ogni mamma mantenere sempre una fiducia di base nelle proprie capacit materne e capire che per prendersi cura del bambino in maniera adeguata non bisogna a tutti i costi soddisfare le proprie, o altrui, fantasie riguardo alla maternit. Per comprendere ed accettare la maternit necessario riconoscere anche le emozioni negative ad essa legate, quali la rabbia, legoismo, il sentimento di perdita, anche se questo comporta landare contro il mito del genitore perfetto. Diventare madre un avvenimento che implica un profondo cambiamento interiore e la tensione psicologica che comporta considerata una tra le cause principali di depressione post partum. Avere un bambino significa anche perdere una parte di se stessi ed assumere un nuovo ruolo: dallessere figlia allessere madre. Questo passaggio pu comportare per alcune donne una grande sofferenza. Si tratta di abbandonare completamente una identit passata ed attuare un processo di ristrutturazione e di adattamento al nuovo ruolo e alla nuova identit. La maternit comporta dunque una perdita oltre che un guadagno e alcune donne hanno bisogno di molto tempo per completare questo processo. Per definire correttamente la depressione post natale occorre operare una netta distinzione tra depressione post partum (PPD), maternity blues (maternit triste) e psicosi puerperale, due ulteriori condizioni legate al post partum. Non corretto considerare queste ultime collegate alla depressione post partum. Per prima cosa importante distinguere la faticosa esperienza delle neomadri alle prese con un neonato dalla vera depressione legata al post partum. Nei primi giorni dopo il parto pu instaurarsi una lieve alterazione dello stato emotivo, cosa ben diversa dalla depressione post partum che compare solitamente entro i primi tre mesi dopo il parto ma si pu osservare anche dopo 6-8 mesi. Quali sono le differenze? La baby blues (anche detta maternity blues, post partum blues o malinconia post partum) un fenomeno estremamente diffuso che non deve destare preoccupazioni. Fino all80% delle donne presenta una certa instabilit emotiva durante le prime due settimane dopo il parto. Questo disturbo pu durare da poche ore a pochi giorni e di solito scompare entro la seconda settimana o comunque entro il primo mese. Si tratta di una condizione caratterizzata da alcuni sintomi depressivi di breve durata e lieve intensit. Tale condizione attribuita alla stanchezza che segue la gravidanza e alle difficolt psicologiche e pratiche che essa comporta ed in parte associata ai cambiamenti ormonali che accompagnano la montata lattea. Si tratta dunque di difficolt transitorie che in genere non richiedono un intervento specifico. I sintomi principali della baby blues Il vissuto fondamentale riportato dalle mamme una tristezza infinita che pu colpire allimprovviso, con una grande facilit al pianto e una spiccata sensibilit verso eventi negativi anche di poca importanza e verso il comportamento degli altri. Altri sintomi comuni sono difficolt 87

di concentrazione e nel ritmo sonno-veglia, con frequenti risvegli; alimentazione irregolare o disturbi dellappetito (sia perdita sia aumento di appetito). Per le donne in questa condizione solitamente sufficiente prendersi maggiore cura di se stesse concedendosi un adeguato riposo per trovare giovamento. Molte neomamme incontrano delle difficolt nel prendersi cura del proprio bambino e pu essere sufficiente fornire loro ascolto, informazioni e rassicurazioni. Altre volte le difficolt possono essere dovute ad unansia eccessiva ed in tali casi lintervento si focalizza sulla modulazione dellansia. Gli studi sullargomento hanno evidenziato che fornire informazioni alle mamme circa questo particolare stato danimo che caratterizza il puerperio pu ridurne la frequenza e/o lintensit. La depressione post natale si differenzia dalla baby blues per una maggiore gravit e durata dei sintomi depressivi. Tali sintomi non sono transitori e possono persistere con vari livelli di intensit anche per lungo tempo. La depressione post natale caratterizzata da una difficolt di gestione dei rapporti allinterno del proprio nucleo familiare fino ad arrivare ad un sentimento di totale difficolt nellaffrontare gli eventi di vita, non solo quelli legati alla maternit. Per queste donne la stanchezza sfocia in una mancanza di energia e in una mancanza di interesse verso le cose piacevoli della vita ed in tali casi il riposo e le rassicurazioni non sono sufficienti. Nella depressione post partum, inoltre, i sintomi non necessariamente si verificano insieme. La donna pu lamentarsi di un singolo evento in particolare che le rende la vita impossibile, come ad esempio il non riuscire a dormire, il sentirsi inadeguata, in preda allansia, al panico o alla tensione. Il sentimento di colpa, ad esempio, entro certi limiti, fa parte della maternit ma quando diventa eccessivo indice di depressione. Il malessere pu anche essere provocato da pensieri negativi riguardanti il bambino, dal timore di fargli del male e di essere una cattiva madre o dallansia e le preoccupazioni legate al suo benessere, dai problemi relativi allallattamento. Naturalmente il fatto che una donna presenti alcuni sintomi depressivi non implica necessariamente che soffra di depressione. Numerosi studi hanno inoltre evidenziato come al di l di alcuni sintomi comuni tale depressione possa seguire molteplici vie manifestandosi ed esprimendosi in vari modi nelle diverse donne e nelle diverse culture. La psicosi puerperale, infine, una condizione molto rara che determina una grave alterazione della personalit. Non corretto associare tale condizione alla depressione post partum. Le donne con psicosi post partum hanno umore e comportamenti gravemente disturbati e presentano, in genere, estrema disorganizzazione. Linsorgenza solitamente improvvisa nella prima settimana dopo il parto e richiede il ricovero in ospedale in quanto la donna pu perdere il contatto con la realt.

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SINTOMI

PI

COMUNI

DELLA

DEPRESSIONE

POST

NATALE:

COME

RICONOSCERLA Stanchezza, mancanza di energia e sensazione di essere esausta. Tra le cause principali di questi sintomi ci sono soprattutto un insufficiente recupero di energie in seguito alle cure prestate al neonato. Tristezza e pianto incontrollato, instabilit dellumore. Difficolt di concentrazione e ridotta capacit di prendere decisioni. Irritabilit (aggressivit espressa sia con le parole sia con il comportamento). Disturbi del sonno (difficolt ad addormentarsi o risveglio precoce al mattino). Diminuzione di interesse e piacere per quasi tutte le attivit prima piacevoli; perdita del desiderio sessuale. Disturbi alimentari (perdita di appetito o di peso oppure aumento di appetito o di peso). Tensione e panico (ansia espressa anche attraverso palpitazioni o vertigini, paure esagerate). Sentimenti di inadeguatezza (paura di non farcela a prendersi cura del bambino). Pensieri ossessivi (preoccupazioni eccessive riguardanti il bambino o la propria salute). Sentimenti di colpa eccessivi, spesso dovuti al non sentirsi una mamma modello di fronte agli imprevisti e alla sensazione di non sapersela cavare; sentirsi prive di valore, autobiasimo. Senso di disperazione e pensieri costantemente pessimisti, a a volte pensieri sulla morte. Gli atteggiamenti della madre nei confronti del neonato sono variabili e possono includere il disinteresse, la paura di rimanere da sole col bambino o liperintrusivit, che impedisce al neonato un adeguato riposo. La depressione post natale, infatti, pu presentarsi sia come tendenza allisolamento e al ritiro dalle interazioni col bambino, sia come agitazione inquieta caratterizzata da mancanza di rispetto per i suoi ritmi: due facce della stessa medaglia. Il dibattito scientifico sulla specificit o meno della depressione post natale rimane aperto e non vi un accordo sul fatto che si tratti di una sindrome depressiva associata alla maternit o un disturbo a parte con sintomi particolari. Gli studi sullargomento hanno messo in luce che le donne con episodi depressivi nel post partum presentano spesso una forte ansia o attacchi di panico rispetto alle donne che sperimentano tali episodi in altri momenti della vita. La depressione post natale sembra essere di pi lunga durata e maggiormente debilitante in quanto gli effetti a lungo termine riguardano la relazione madre bambino, lo sviluppo e il benessere del neonato e la relazione di coppia. INCIDENZA I dati attuali suggeriscono che la prevalenza della depressione relativamente elevata nel periodo post natale. Si pensa che almeno una donna su dieci soffra di depressione post natale. Purtroppo un

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numero significativo di donne nasconde i propri disturbi dellumore e non cerca aiuto, per cui non possibile stimare in maniera esatta la prevalenza della depressione post partum nella popolazione. Inoltre per una donna che ha gi vissuto una PPD il rischio di soffrirne ancora in caso di parti successivi aumenta significativamente. La depressione post natale viene in genere attribuita ad una combinazione tra fattori biologici della gravidanza e del parto (come il calo degli estrogeni che si verifica dopo il parto), fattori psicologici legati alla maternit e fattori sociali. Sono stati individuati alcuni fattori di rischio che possono contribuire allo sviluppo della depressione post natale: Eventi stressanti: la nascita e laccudimento del bambino rappresentano di per s fattori di stress. possibile che ci si ritrovi impreparate ad affrontare il dolore del parto o un lungo travaglio. Complicazioni alla nascita, una nascita traumatica o un parto cesareo possono provocare un vissuto doloroso e la sensazione di avere in qualche modo fallito. Altri eventi stressanti, quali la perdita dellimpiego del partner o problemi di salute, una gravidanza non desiderata, precedenti aborti o morti intrauterine rappresentano fattori aggiuntivi di stress che possono contribuire allinsorgere della depressione post natale, associata ad un rapido susseguirsi di eventi stressanti in un breve lasso di tempo. Difficolt relazionali: il conflitto coniugale, la mancanza di supporto emotivo e la qualit della relazione di coppia possono influire sullinsorgenza della depressione post natale. In molti casi sembra che tale condizione esasperi problemi relazionali preesistenti. Alcuni autori considerano lo scarso sostegno del partner un fattore di vulnerabilit che influisce solo in presenza di eventi di vita stressanti. Anche conflitti con i propri genitori, in particolare una relazione conflittuale con la propria madre, possono contribuire allinsorgenza di tale depressione. In tali circostanze viene a mancare una rete di sostegno attorno alla mamma e al bambino e le difficolt psicologiche inerenti alla maternit vengono disconosciute. Studi recenti hanno confermato che difficolt relazionali sia nellinfanzia sia nelle relazioni attuali contribuiscono al mantenimento della depressione post natale. Sostegno sociale percepito e isolamento sociale: importante valutare la realt della situazione e se il sostegno percepito si discosta da quello realmente ricevuto. la qualit del sostegno ad essere significativa. Ad influire sarebbe la presenza o meno di qualcuno con cui condividere le preoccupazioni e sul quale poter contare in qualunque momento e circostanza. Il giusto sostegno fornito subito dopo il parto attenua il senso di isolamento e pu essere di grande aiuto. Fattori di personalit, atteggiamenti, abilit: alcuni fattori di personalit, quali un forte bisogno di ordine, controllo e perfezionismo, una bassa autostima, scarse abilit sociali o atteggiamenti delle

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madri negativi rispetto alla gravidanza e poi al prendersi cura del bambino sono tutti possibili fattori di vulnerabilit per la depressione post natale. Umore durante la gravidanza: sintomi di alterazione dellumore o un grave stato dansia durante la gravidanza possono incidere sulla sintomatologia depressiva nel periodo postnatale. pi probabile che lansia rappresenti non una causa bens una conseguenza dei numerosi eventi stressanti e dei fattori di vulnerabilit alla depressione post natale. Storia personale o familiare di depressione: una storia precedente di depressione, in particolare se associata con eventi di vita negativi, con la depressione durante la gravidanza e con vari fattori di stress legati al bambino pu essere considerata altamente predittiva della depressione postnatale. Temperamento del bambino e difficolt nella relazione madre-bambino: una madre che vive il proprio bambino come difficile da gestire riceve un rinforzo meno positivo dallinterazione con il figlio rispetto alle altre madri, aumentando il rischio di sviluppare una depressione. La relazione madre-bambino caratterizzata da un adattamento reciproco nelle interazioni per cui la madre si sintonizza con i ritmi del bambino. Quando una interazione difettosa non pu essere riparata dagli sforzi di adattamento del bambino questi sperimenta sentimenti di impotenza. La qualit e la continuit affettiva della relazione madre-bambino sono legate al piacere della madre nel prendersi cura, alla capacit di ascolto dei suoi bisogni e di risposta ad essi. Una mamma molto depressa pu essere carente nella capacit di sintonizzazione, privando il bambino di esperienze di piacere e autonomia e ci pu influire sul suo sviluppo cognitivo e affettivo. Esperienze traumatiche infantili: difficolt relazionali con i propri genitori, divorzio dei genitori, scarse cure materne nellinfanzia, storia di abusi sessuali, perdita della madre durante linfanzia sono eventi traumatici che possono ripercuotersi nelladulto. Nella donna che diventa madre in alcuni casi il parto pu essere vissuto come unesperienza di perdita. Aspettative sociali e immagine idealizzata della maternit: le madri che vivono con questo tipo di aspettative rischiano di sperimentare un senso di fallimento di fronte agli imprevisti e alle difficolt. I sensi di colpa per lincapacit di affrontare il pianto del neonato e i sentimenti che questo scatena possono provocare un vissuto devastante. Trovarsi con un figlio reale dopo una lunga attesa vuol dire anche separarsi dal bambino immaginario fantasticato per nove mesi. La percezione che il bambino reale non uguale a quello immaginato molto sottile. Questo divario pu impedire che si crei un legame immediato tra madre e figlio ed indurre nella donna sensi di colpa per il fatto di non provare le giuste sensazioni verso il proprio bambino. VISSUTO PSICOLOGICO IN GRAVIDANZA La letteratura psicoanalitica ha fornito, soprattutto negli ultimi anni, una importante cornice di riferimento sia teorica che clinica allo studio della gravidanza. La gravidanza rappresenta una tappa 91

fondamentale per la costruzione dellidentit femminile, in quanto costituisce un terreno di verifica per la donna stessa ed offre lopportunit di elaborare il processo di separazione-individuazione, in particolare nei confronti della propria madre. Con la gravidanza la donna si viene a trovare in una singolare posizione, essendo nello stesso tempo figlia di sua madre e madre di suo figlio e pu in questo periodo rielaborare questi vissuti grazie alla duplice identificazione con la propria madre e con il feto. Unesperienza sufficientemente buona con la propria madre consente alla donna, attraverso la temporanea regressione connessa alla gravidanza, di identificarsi con una madre onnipotente e fertile in grado di dare vita e contemporaneamente con se stessa come bambina, realizzando in questo modo una maturazione e una crescita di s. Se ancora potevano sussistere nella donna fantasmi di s bambina, cullata, protetta, racchiusa dalla propria madre, tutto questo destinato ad attenuarsi quando il suo corpo ne racchiuder un altro. Lesperienza del formarsi e crescere di un corpo estraneo gi dal punto di vista fisiologico certamente critica in s, in quanto introduce una variabile in un contesto psicofisiologico che aveva un suo equilibrio e una sua connotazione precisa. La gravidanza andrebbe considerata come un periodo di crescita e di relazioni che avvengono tra una donna in attesa, il nascituro e tutto il contesto relazionale (incluso il padre) che concorre alla formazione della genitorialit. possibile parlare di due importanti compiti adattivi in relazione a due stadi della gravidanza. Il primo si riferisce allaccettazione dellembrione prima e del feto successivamente, come parte integrante del s. Si ha unesperienza psicologica di fusione col feto dai primi mesi della gravidanza fino alla percezione dei movimenti fetali; tale evento si impone alla donna mettendola di fronte allevidenza di un bambino dentro di s, che per diviene sempre pi un essere autonomo. Da questo momento la donna si confronta con il secondo compito adattivo, che quello di riorganizzare le proprie relazioni oggettuali e prepararsi allevento della nascitaseparazione del bambino dentro di lei. Linizio della gravidanza viene chiamato inattivit vigile. In questo periodo la donna si occupa di raggiungere uno stato di benessere. Con il progredire della gravidanza la donna deve accettare il feto come una parte di s. Il secondo stadio della gravidanza quello relativo alla percezione e individuazione del feto nella mente della madre e alla differenziazione del nascituro dal s. I cambiamenti che si verificano durante la gravidanza comportano notevoli modificazioni del mondo rappresentazionale della donna attraverso un processo che implica contemporaneamente lelaborazione di nuove rappresentazioni mentali, relative al s come madre e al nascituro, e una revisione delle rappresentazioni del s formatesi durante linfanzia . La gravidanza quale storia di due corpi: un corpo contenente visibile ed un corpo invisibile in esso 92

contenuto, rimette la donna a confronto con la propria capacit di percepirsi come un contenitore solido e in grado di accogliere il bambino al suo interno. possibile notare lemergenza di due orientamenti materni: la madre facilitante e la madre regolatrice; due stili che raramente si delineano in modo puro. Spesso si assiste invece a una presenza di entrambi gli orientamenti. La madre facilitante considera la maternit come unesperienza conclusiva della sua identit femminile. Si sente arricchita dallesperienza che sta vivendo, si concede alla regressione che le consente di vivere quellunione fusionale con il feto per identificarsi con esso e rivivere la fantasia di unione con la madre dellinfanzia. Con la percezione dei movimenti fetali prende corpo la differenziazione e lidentit della donna si differenzia dalla propria madre, con la comparsa di conflitti riguardanti la dipendenza, linvidia e la rabbia nei confronti della fertilit materna. Lelaborazione di questi conflitti avvicinano la donna a un vissuto armonioso della gravidanza. Sul piano intrapsichico la madre facilitante pu essere portata a idealizzare la maternit e il bambino, ricorrendo a difese di negazione della propria imperfezione e di quella del bambino, con una rinuncia ai bisogni e agli interessi personali non riguardanti la sfera materna e attuando cos una fuga dai propri sentimenti di invidia, rivalit e ostilit con ladozione di un sistema di illusioni condivise allo scopo di negare la separazione e ricreare la fusione. La madre regolatrice considera la gravidanza come un passaggio obbligato per avere un bambino; prova fastidio per le trasformazioni corporee e resiste alla disorganizzazione psicologica, rinforzando le proprie difese psichiche e le proprie razionalizzazioni. Il suo nascosto desiderio di non farsi influenzare dalla gravidanza e dal futuro bambino. Inconsciamente cerca di evitare la regressione e lesperienza mentale della fusione con il feto, che viene spesso percepito come un intruso che lassorbe. I movimenti fetali sono avvertiti come una presenza estranea, le fantasie sul feto sono limitate, e la madre attende solo che la gravidanza si concluda. Nella madre regolatrice la gravidanza sembrerebbe riattivare antichi conflitti legati allinvidia per le tenerezze che le sono state negate e ora rivolte al bambino come anche ai sentimenti di avidit diretti verso la propria madre. Il grado di maturazione della donna e le modalit di superamento delle tappe critiche dello sviluppo assumono un ruolo molto importante nella definizione del desiderio di avere un figlio. Un figlio pu essere il mezzo attraverso il quale verificare le proprie capacit generative (e poter quindi uguagliare la propria madre), nel qual caso si parla di desiderio di gravidanza oppure pu rappresentare un tentativo di legare a s il partner o di dare nuova vita ad un rapporto spento; pu essere uno strumento per sconfiggere la solitudine o la vecchiaia o per riparare a un lutto o a un aborto. 93

Accanto a queste motivazioni, ci sono spinte inconsce pi generali: un figlio pu essere considerato come fonte di gratificazione emotiva ed spesso la sede in cui riporre speranze e potenzialit che i genitori non hanno avuto. Se esiste una vasta letteratura sul significato e sugli eventi psicologici della gravidanza nella donna, lo stesso non vale per luomo; infatti il desiderio di paternit e gli eventi psicologici della gravidanza nelluomo hanno cominciato a essere indagati solo recentemente. dal riconoscimento del desiderio di coppia che possibile individuare il terreno comune a maternit e paternit per poter approdare al concetto pi esaustivo di genitorialit. La genitorialit accomuna luomo e la donna, poich affonda le proprie radici nellinfanzia di entrambi. Durante linfanzia, sia la bambina che il bambino fantasticano di avere un bambino nella pancia, il che risponde al desiderio di essere uguali ai propri genitori.. questo bambino interno che consentir alluomo e alla donna adulti di divenire genitori, dopo un percorso evolutivo che vede la procreativit fantastica come precedente quella sessuale. Il desiderio di maternit e quello di paternit partono dunque da una base comune e si sviluppano in modo differente/complementare fino ad unirsi nel concetto di genitorialit. LA FIGURA DEL PADRE IN GRAVIDANZA Latteggiamento del padre verso i figli molto cambiato col trascorrere dei secoli. Solo recentemente il padre ha iniziato ad avere maggiore interesse verso il bambino durante linfanzia, prendendosene cura e accettando le proprie responsabilit. Nelle generazioni passate il ruolo del padre era principalmente quello di istruire e punire. La consapevolezza che il padre possa stabilire un vero contatto con il bambino prenatale ancora in evoluzione. Un padre che pone lincontro umano al centro della relazione deve aprirsi al proprio figlio e creare uno spazio interno. Ci richiede una capacit di empatia che consenta di entrare veramente nel mondo interno del bambino. Il momento della gravidanza pu essere dunque unesperienza importante per sviluppare il proprio attaccamento per il figlio. evidente limportanza di far passare il padre da ruolo subalterno a quello di protagonista della sua esperienza e di far si che egli sia consapevole del prezioso compito che pu svolgere durante la gravidanza. Il padre non un optional ma una figura fondamentale per una crescita sana ed armoniosa del figlio. Da sempre il ruolo del padre in relazione allimportanza della madre risulta sullo sfondo. Questa funzione di sfondo naturalmente ha un effetto sulla psiche del padre. Sar in grado di sentirsi importante quando si paragona al ruolo di primo piano della madre? Pu accadere che il padre si 94

percepisca come impotente in tale posizione e venga catturato in un circolo vizioso che inizia ad avere un effetto su di lui. Per costruire lo spazio di vita di un bambino non ancora ufficialmente considerato nato necessario che i genitori pongano la dualit della loro relazione come coppia sullo sfondo e aprano la relazione al triangolo padre, madre e bambino. Questa triangolazione sembra pi forte con il primo figlio perch tutto nuovo per i genitori. Un uomo che sta per divenire padre si confronta istintivamente con la propria storia: affiora il proprio bambino interiore ed emerge unimmagine interna della madre che trae origine dallesperienza reale con la propria madre. Questa madre introiettata stata in grado di rispondere positivamente al desiderio di fusione del bambino interno? In caso affermativo, il padre pu accettare il suo ruolo di sfondo. Se invece nella storia del padre la madre introiettata non aveva adeguatamente risposto al bisogno di fusione del bambino interno, il padre potr allora soffrire di un conflitto profondo. La sua posizione di sfondo come futuro padre funger da amplificatore del problema, causando a volte una ripetizione del trauma. Alla fine il padre si trova in una situazione fonte di stress che non riesce a gestire. In tale situazione pu reagire in tre diversi modi: pu lottare, fuggire o immobilizzarsi. Di fronte a questo conflitto interno si pu solo auspicare che il padre trovi una modalit per spezzare questo circolo vizioso. Il padre che lotta cerca di portarsi in primo piano, vedendo solo i propri bisogni. Il padre che fugge prende le distanze dalla compagna, non vuole aver nulla a che fare con il bambino. Il padre che si immobilizza si adatta e pu rassegnarsi.

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CAPITOLO XI ABUSO SESSUALE L'abuso sessuale un problema diffuso del quale si sta parlando sempre pi spesso negli ultimi anni. In realt, un fenomeno sempre esistito e non confinato a particolari strati sociali o culture, coinvolgente le femmine molto pi frequentemente dei maschi. Per definizione l'abuso sessuale pu coinvolgere altre forme di abuso, come quello fisico o psicologico. Mentre le informazioni fornite dai media insistono soprattutto sui casi di violenza extrafamigliare, in realt il problema pi grave e pi frequente rappresentato dalla violenza sessuale intrafamiliare. Si tratta dell'aspetto pi importante per diversi motivi: E quello meno denunciato alle autorit giudiziarie; Riguarda prevalentemente i bambini; Convolge molte donne che vnegono abusate dai loro partners; La violenza sessuale intrafamilare quella che pu provocare i danni psicologici pi seri e duraturi. Affinch ci sia un abuso sessuale non assolutamente necessario che esso includa l'atto della penetrazione. Ci che determina la natura dell'abuso, in qualunque modo sia effettuato, la condizione della persona abusata: la non consapevolezza del reale significato di quanto viene proposto e l'incapacit di essere responsabile delle reali conseguenze di quanto viene accettato. La maggior parte di questi abusi sono effettuati dai padri, seguiti dai parenti conviventi nel nucleo famigliare, ed infine - anche se raramente se ne parla - il 7% dei casi rappresentato dalle madri. Un abuso sessuale, che sia avvenuto nella famiglia oppure causato da sconosciuti, una ferita intima che pu dare origine a molti problemi. La ricerca sostiene che le situazioni che possono causare i maggiori disturbi sono caratterizzate dalle seguenti caratteristiche: un legame intenso con l'abusatore; una lunga durata dell'abuso (per esempio, molti anni); l'abuso resta nascosto o non viene riconosciuto dall'ambiente familiare; la persona abusata non ha occasione di potere parlare dell'accaduto; la persona abusata ancora un bambino. QUALI PROBLEMI PU GENERARE Le risorse dell'individuo, unitamente al sostegno delle persone care e ad opportune condizioni di vita possono, come per ogni trauma, condurre al superamento graduale della ferita subita. In una percentuale significativa di casi, molto difficile da stimare con precisione, l'abuso sessuale genera per problemi di lunga durata o cronici. L'abuso sessuale un trauma, e come tale pu dare origine ad un serio problema come il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD). I ricordi, sotto forma di immagini, sensazioni, parole, odori, sapori, incubi notturni possono ritornare frequentemente alla mente della persona abusata, con emozioni fortemente disturbanti come angoscia, panico, depressione, rabbia, o specifici disturbi 96

sessuali, come dolore sessuale, vaginismo e vulvodinia. Nella maggior parte dei casi la persona abusata cerca di tenere a distanza i ricordi fonte del dolore. Non raro che, almeno in alcuni periodi della vita, la persona abusata abbia amnesie complete o parziali per i fatti avvenuti. come se una persona avesse a che fare con ricordi "indigesti", che continuano a ritornare e con i quali bisogna lottare. ALTRI PROBLEMI ASSOCIATI AL DISTURBO SESSUALE L'abuso sessuale un trauma particolare perch, oltre ai sintomi pi tipici che nascono in seguito ad un trauma (vedi la scheda sul PTSD presente in questo sito), pu causare problemi in altre aree della vita di una persona. Si dice, infatti, che sia un fattore di rischio "non specifico", e cio un evento che aumenta la probabilit che una persona possa incorrere in molti disturbi psicologici, senza che nessun disturbo in particolare sia per associato all'abuso sessuale. Alcuni dei problemi pi tipici associati all'abuso sessuale sono i seguenti: - Tradimento: se l'abuso sessuale avvenuto all'interno dei muri di casa, specialmente se si era bambini, le persone abusate portano spesso con s un senso di profondo tradimento arrecato loro dalla persona che si sarebbe dovuta occupare di loro; questo pu comportare un profondo senso di sfiducia e di diffidenza nei confronti delle persone. - Autostima: la persona che ha subito un abuso sessuale pu avere un senso di autostima cronicamente basso, a dispetto delle sue reali capacit e caratteristiche. come se si sentisse "marchiata" da un'esperienza della quale non ci si pu liberare e che difficilmente si pu condividere con qualcuno. Questo genera profondi sentimenti di impotenza. Quando l'abuso stato intrafamiliare e non c' stata violenza fisica, la persona abusata pu avere anche fortissimi sensi di colpa e di indegnit a causa della convinzione, errata, che, poich nessuno l'ha costretta fisicamente, allora lei era pienamente consenziente. Ma un bambino non responsabile di qualcosa che non in grado di valutare nel suo reale significato e nelle sue reali conseguenze. - Problemi sessuali: nell'abuso sessuale intrafamiliare l'iniziazione alla vita sessuale esordisce all'interno di un clima insano, all'interno di rapporti inadeguati, con violenza psicologica. Questo pu generare molti problemi, come l'evitamento della vita sessuale, una vita sessuale caratterizzata da problemi e disturbi (difficolt o impossibilit di raggiungere l'orgasmo, assenza di sensazioni piacevoli, presenza di sensazioni dolorose durante i rapporti, una vita sessuale permeata da sensi di colpa, di sporcizia, angoscia e paura, ma anche una sessualit promiscua fonte di insoddisfazione e conflitti), una difficolt ad identificarsi con un genere sessuale ben preciso, un comportamento omosessuale di ripiego a causa della paura nei confronti delle persone dello stesso sesso dell'abusante. Possono essere presenti gli stessi problemi anche se l'abuso sessuale avvenuto in et adulta e per causa di estranei. 97

- Depressione, ansia e panico: sono un sintomo frequente. Quando l'abuso stato vissuto in tenera et, questi sintomi possono diventare cronici, quasi come una seconda natura della persona abusata, che si abitua a sentirsi in questo modo. Le persone che hanno subito abusi sessuali hanno, pi frequentemente della media, sintomi psicosomatici, disturbi del comportamento alimentare come anoressia e bulimia, abuso di sostanze (alcol, farmaci, stupefacenti), una ridotta capacit nel controllo della rabbia e dell'aggressivit, difficolt significative nei rapporti interpersonali. PSICOTERAPIA ABUSO SESSUALE Bisogna innanzitutto distinguere il problema dell'abuso sessuale in tre problemi distinti, come il numero delle situazioni generali che lo riguardano: L'abuso sessuale viene commesso nei confronti di un bambino; L'abuso sessuale viene commesso nei confronti di un adulto; L'abuso sessuale stato commesso nei confronti di un bambino o una giovane persona, ma viene ricordato - oggi - da un adulto. Un abuso sessuale una ferita intima profonda che pu anche risolversi spontaneamente nel corso del tempo. In ogni caso, in tutte e tre le situazioni altamente consigliabile rivolgersi a persone o associazioni professionalmente qualificate ed esperte nel tema dell'abuso sessuale. Se l'abuso sessuale stato commesso nei confronti di un bambino necessario rivolgersi ad uno psicoterapeuta preparato per lavorare con persone cos giovani. Se l'abuso sessuale stato commesso verso una persona adulta in tempi recenti o recentissimi si pu fare riferimento ad alcune associazioni, strutture private o pubbliche specializzate nell'intervento nei casi di stupro e nelle molestie sessuali in genere. In ogni caso sempre molto importante valutare anche la possibilit di effettuare una psicoterapia specificatamente orientata al tema dell'abuso, nel caso in cui le associazioni o le strutture a cui ci si rivolti non la praticassero. Molto importante anche l'aiuto che pu fornire un avvocato quando l'abusante il partner o il marito. Nel caso in cui l'abuso sessuale sia avvenuto molti anni prima e sia attualmente ricordato da un adulto di fondamentale importanza una psicoterapia. La psicoterapia nei casi di abuso sessuale, qualunque essi siano, deve essere orientata al superamento dei ricordi traumatici cos che condizionino il meno possibile la vita della persona interessata. Allo stato attuale delle conoscenze, la ricerca scientifica sull'argomento indica che fra gli approcci pi efficaci per la psicoterapia dell'abuso sessuale ci sono i seguenti: 1. Alcuni tipi di psicoterapia cognitivo-comportamentale; 2. Alcuni tipi di psicoterapia ipnotica; 98

3. L'Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Attraverso questi strumenti la persona impara gradualmente a neutralizzare i propri ricordi dolorosi e ad esserne sempre meno turbata e condizionata.

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CAPITOLO XII DISTURBI SESSUALI MASCHILI E FEMMINILI DISTURBI SESSUALI MASCHILI I disturbi sessuali maschili sono probabilmente molto pi frequenti di quanto comunemente si possa pensare. Possono riguardare differenti ambiti della sessualit, e possono essere classificati sommariamente nel modo seguente: Disturbi del Desiderio, in particolare la carenza di desiderio sessuale o l'avversione nei confronti della sessualit; Disturbi dell'Eccitazione, soprattutto la difficolt ad avere o mantenere una adeguata erezione; tali difficolt possono avere una origine medica e/o psicologica. Disturbi dell'Orgasmo. L'eiaculazione precoce e l'eiaculazione ritardata o assente ne sono i disturbi pi rappresentativi. Disturbi dell'Identit di Genere, ovvero l'identificazione con il sesso opposto, fatto diverso dall'omosessualit Parafilie, o perversioni sessuali. EIACULAZIONE PRECOCE Nel tempo si sono susseguite molte diverse definizioni di eiaculazione precoce, a seconda se si adottato un criterio comportamentale. Per cui si sono adottate definizioni che sottolineavano il tempo impiegato dopo la penetrazione che conduce ad una eiaculazione (meno di un minuto, due, cinque, etc.), il tempo relativamente all'orgasmo femminile (prima dell'orgasmo femmile), oppure il numero di spinte in vagina (otto, quindici, etc.). Una definizione pi comprensiva degli aspetti emotivi e relazionali quella che considera l'eiaculazione precoce una eiaculazione che intervenga con una minima stimolazione, ma comunque prima di quando si desideri e tale da suscitare disagio e difficolt relazionali. Un elemento centrale della eiaculazione precoce comunque la mancata capacit di scegliere il momento in cui avere un orgasmo, e quindi la presenza di un problema di controllo volontario e consapevole. CAUSE Esistono diversi tipi di eiaculazione precoce, a seconda delle cause implicate. 1. Cause organiche neurologiche, somatiche (prostatite), lesioni dell'area genitale, farmaci e sostanze. puramente temporale, meccanico, oppure emotivo, relazionale e

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2. Cause psicopatologiche Alcuni disturbi mentali possono interferire con il controllo dell'eiaculazione. Citiamo ad esempio la schizofrenia, il disturbo maniacale, i disturbi d'ansia. 3. Cause psicologiche e relazionali Lo stress e le caratteristiche del rapporto con il partner possono influenzare il controllo dell'eiaculazione. Alla base di questo tipo di eiaculazione vi spesso un circolo vizioso di ansia che riduce il controllo e che poi genera caduta di autostima e ulteriore ansia. 4. Scarse abilit sessuali In questi casi, l'eiaculazione precoce dipende dalla mancata o insufficiente acquisizione di abilit sessuali relative all'assaporare il piacere sessuale, condividerlo, controllarlo. 5. Associato ad altre difficolt sessuali A volte l'eiaculazione precoce dipende da difficolt erettive. In queste circostanze, la difficolt ad ottenere e mantenere un'erezione spinge a concludere rapidamente il rapporto, sia per non perdere l'erezione sia perch vi stato un eccesso di stimolazione precoitale. TRATTAMENTO Il trattamento dipende naturalmente dalla causa principale del problema che va affrontata prima di tutto. Per l'eiaculazione precoce che dipende da cause psicologiche e/o da scarse abilit sessuali, auspicabile un trattamento cognitivo-comportamentale specificamente orientato a correggere il problema sia superando alcune convinzioni irrazionali, sia apprendendo dei comportamenti che migliorano il controllo dell'orgasmo DISTURBI SESSUALI FEMMINILI I disturbi sessuali femminili sono ampiamenti diffusi e per questo motivo spesso sottovalutati, innanzitutto dalle donne. La loro importanza o seriet pu dipendere da molti fattori. Per semplicit, tutti i PRINCIPALI disturbi sessuali femminili possono essere suddivisi nelle seguenti categorie: Disturbi del Desiderio. Disturbi dell'Eccitazione. Disturbi dell'Orgasmo. Disturbi da Dolore sessuale (vaginismo, dispareunia, vulvodinia). Disturbi dell'Identit di Genere. Parafilie o perversioni. Sessualit non appagante. Problemi non sessuali che possono causare disturbi sessuali. SESSUALIT INAPPAGANTE Anche se la vita sessuale non sembra presentare formalmente alcun problema, in realt pu dimostrarsi insoddisfacente per la donna. Ci pu essere dovuto a molti motivi, innanzitutto ad una 101

sorta di inibizione della libera espressione dei desideri e delle emozioni. Oltre a ci, abbastanza frequente che la donna consideri primario l'appagamento maschile rispetto a quello femminile, e che quindi tenda a mettere in secondo piano le proprie esigenze. Infine, per la paura di essere abbandonate, criticate o svalutate, possibile accettare rapporti sessuali o particolari pratiche sessuali senza che se ne provi reale desiderio. Ci crea frustrazione, rabbia, autobiasimo ed una sessualit insoddisfacente. La difficolt ad abbandonarsi, il senso di colpa, di inadeguatezza per il proprio corpo, il proibirsi pratiche sessuali che invece sarebbero vissute come piacevoli, porta ad una vita sessuale solo superficialmente adeguata e gratificante. Problemi di questo tipo sono piuttosto frequenti e spesso la donna non neppure pienamente consapevole della incompletezza e della mancanza di totale libert nella propria dimensione sessuale. PROBLEMI NON SESSUALI CHE POSSONO CAUSARE DISTURBI SESSUALI La depressione pu comportare un calo del desiderio sessuale e alcuni farmaci antidepressivi, seppure utilissimi e a volte indispensabili, possono causare un calo del desiderio o la difficolt o l'impossibilit nel raggiungere l'orgasmo. La presenza di un rapporto non sereno e di non accettazione nei confronti del proprio corpo pu comportare Disturbi Sessuali, come nel caso dei Disturbi Alimentari. Lo stress cronico, ad esempio lavorativo, pu generare problemi a livello del desiderio, della capacit di abbandono, della capacit di provare l'orgasmo, anche con possibile dolore. La presenza di elevati livelli di ansia pu inibire la presenza del desiderio sessuale e creare difficolt ad abbandonarsi. Problemi di coppia, specialmente se caratterizzati da tensione, astio, aggressivit espressa in modo diretto o indiretto, possono incidere in generale nell'intimit della coppia stessa, e quindi anche a livello della vita sessuale. Problemi ginecologici: infezioni, irritazioni ed altri disturbi ginecologici possono creare dolore durante il coito; il dolore, a sua volta, pu portare all'irrigidimento muscolare e con ci all'incremento del dolore stesso. Il dolore cos accresciuto, infine, pu portare all'inibizione del desiderio sessuale, allo scopo di non sottoporsi ad ulteriore dolore. Problemi medici. Molte patologie mediche possono generare disturbi sessuali a differenti livelli, ma innanzitutto sul versante del desiderio sessuale. Alcune di queste patologie sono le seguenti: tumori carcinoidi intestinali metastatici, alcune malattie endocrine, insufficienza renale cronica, cirrosi epatica ed epatite, diabete, sclerosi a placche, lesioni del midollo spinale, traumi cerebrali, morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer, malattie debilitanti o causa di dolore cronico. Farmaci. Alcuni dei seguenti: antipertensivi, antidepressivi, antipsicotici, ansiolitici, antinfiammatori steroidei. 102

 Alcool e stupefacenti. VAGINISMO Si intende per vaginismo una contrazione involontaria dei muscoli vaginali che impedisca o renda molto difficoltosa la penetrazione, ostacolo che non pu essere spiegato sulla base di un problema medico. Pi precisamente, la contrazione interessa i muscoli perineali (posti tra l'orifizio anale e quello vaginale), della vulva e dell'orifizio vaginale. In alcuni casi la contrazione muscolare rende impossibile ogni forma di penetrazione vaginale, mentre a volte sono possibili penetrazioni parziali, come quella di un dito, di un assorbente interno, dello speculum del ginecologo. Una buona percentuale di donne vaginismiche non consapevole dell'esistenza che uno spasmo muscolare alla base del loro problema. Al momento non esistono dati particolarmente attendibili sulla percentuale di questo disturbo nella popolazione femminile, ma diverse indicazioni lasciano pensare che sia relativamente presente. Il vaginismo pu presentarsi in seguito a problematiche di tipo medico, come una infezione, ma persiste anche dopo la guarigione della problematica medica. Frequentemente le donne che presentano vaginismo possono presentare alcune delle seguenti caratteristiche: personalit fobica, tendenza all'ipercontrollo, poca familiarit con l'anatomia dei propri organi genitali, sensi di colpa, paura degli uomini, forte conflittualit con il partner, paura di lasciarsi andare, ma generalmente risultano globalmente equilibrate. In alcuni casi si tratta di un disturbo funzionale a qualche problema di coppia, al mantenimento di un equilibrio. DISPAREUNIA La caratteristica fondamentale della Dispareunia un dolore a livello degli organi genitali durante l'attivit sessuale, tipicamente durante il coito, ma anche prima o dopo di esso. L'intensit del dolore pu variare notevolmente da persona a persona, da situazione a situazione. Perch si possa parlare di dispareunia nella donna, questo disturbo non deve essere attribuibile esclusivamente a Vaginismo o a mancanza di lubrificazione vaginale durante la penetrazione. Possibili problemi ginecologici dovrebbero essere sempre valutati con molta attenzione. Alcune cause mediche possono essere responsabili, almeno parzialmente, del dolore accusato: conseguenze di interventi chirurgici, del parto o dell'episiotomia praticata durante il parto, endometriosi, infezioni vaginali o uretrali specie se ricorrenti, atrofia vaginale seguente alla menopausa, carenza di estrogeni presente durante il periodo dell'allattamento. Alcuni farmaci antidepressivi e antipsicotici possono dare problemi di dispareunia: flufenazina (Moditen), amoxapina (Asendin), tioridazina (Melleril, Melerette). Sembrano esistere, infine, rari casi di allergia allo sperma del partner che si risolvano, in modo controintuitivo, con l'uso del profilattico.

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DOLORE GENITALE Fra i disturbi pi frequenti dellapparato genitale femminile, un posto importante negli ultimi anni occupato dalla vulvodinia disestesica. La vulvodinia un sintomo doloroso di nuova generazione e non tutti i ginecologi lo conoscono poich rientra in una sottospecializzazione della ginecologia: la patologia vulvare o vulvologia. La vulvologia una branca multidisciplinare che riunisce con un unico approccio competenze specialistiche diverse: ginecologo, dermatologo, psico-sessuologo. Per molti anni la vulvodinia stata confusa dai ginecologi con il vaginismo, la differenza risiede nella qualit dello spasmo, poich il vaginismo non provoca n bruciore n infiammazione ma dolore solo quando si presenta unipotetica penetrazione, cha va dal rapporto sessuale alla visita ginecologica, allintroduzione di tamponi genitali; mentre nella vulvodinia lipertonia (aumento della tensione muscolare) e i sintomi legati ad essa possono essere sempre presenti. TIPI DI DOLORE SESSUALE Dispareunia:ricorrente e persistente dolore durante l'atto sessuale. Vaginismo: spasmo involontario dei muscoli che circondano lintroito vaginale, associato ad angoscia o vera e propria fobia della penetrazione. Tale spasmo rende impossibili i rapporti sessuali. I disturbi pi comuni sono rappresentati da: dolore e/o bruciore in sede vestibolare e che si pu irradiare anche al resto delle pelvi; dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale); lieve eritema vestibolare. Le pazienti spesso descrivono questa sensazione dolorosa come acido che brucia, presenza di spilli, sensazione che rende la parte pi sensibile al tatto. Tali sintomi possono essere costanti durante la giornata, o prevalenti in alcune ore, in coincidenza di momenti vissuti come di maggior tensione; di conseguenza alcune donne riferiranno questi disturbi maggiormente allinizio della giornata, se il picco di tensione avvertito al mattino o, allopposto, un incremento serale in una fase della giornata in cui dovrebbe lasciarsi andare e rilassarsi e, solo per alcune, associato esclusivamente al rapporto sessuale. Nelle donne in cui il sintomo vulvare esclusivamente legato al rapporto sessuale, il conflitto focalizzato sulla sessualit. Queste donne innalzano una barriera selettiva verso lintimit sessuale. Un sintomo come il dolore pu essere visto come lespressione metaforica di un no al rapporto sessuale, difficile da verbalizzare, a causa dei modelli educativi e culturali appresi. Queste donne spesso sono poco interessate al sesso e/o alla coppia, sono in conflitto con il partner, temono la propria carica sessuale, ed hanno difficolt a rifiutarsi dallaver rapporti sessuali, il sintomo in questo senso le preserva da un rapporto non desiderato. 104

CARATTERISTICHE PSICOLOGICHE DELLE PAZIENTI Nelle donne con vulvodinia sembra esistere una relazione temporale tra esordio della sintomatologia ed eventi stressanti, infatti, un conflitto o un imminente cambiamento (ad esempio la decisione di avere un figlio, di sposarsi etc) sono spesso antecedenti al sintomo. In particolare il meccanismo psicologico che sembra scatenarsi il seguente: un conflitto relazionale, uno stress emozionale (lavorativo, lutto, gravidanza etc), percepito come minaccioso, scatena un meccanismo psicologico di difesa che interviene sull irrigidimento delle cosce, della muscolatura del pavimento pelvico, e della zona vulvo-perineale, favorendo linsorgenza di uno spasmo muscolare doloroso prolungato. Tale spasmo, ostacolando la circolazione locale, crea una sofferenza alle vie nervose, interferendo con la corretta lubrificazione e di conseguenza con una normale funzione sessuale, rendendo i rapporti laddove ci fossero, impossibili o molto dolorosi. Lesordio della sintomatologia pu manifestarsi in vari modi: - in alcune donne il sintomo compare apparentemente allimprovviso: il pi delle volte i genitali sono lorgano preferenziale per queste pazienti, che in passato possono avere aver sofferto di amenorrea psicogena, disturbi alimentari, abusi sessuali, disfunzioni sessuali etc e che quindi avendo di base una problematica sessuale latente attivano in un particolare momento di vulnerabilit psicologica tale canale. - In altre donne il sintomo compare dopo una presunta infezione (la denominazione di presunta, nasce dallevidenza che solo il 7% delle pazienti ha avuto una diagnosi certa di candida, le altre sono state ipotesi diagnostiche di ginecologici che non conoscendo le caratteristiche del dolore vulvare le hanno curate ripetutamente per presunte vaginiti) sembra giocare un ruolo importante linabilit di far fronte ad un problema anche di tipo biologico, quali appunto le infezioni, in conseguenza di un peculiare profilo psicologico. Uninfezione (presunta o non) dei genitali, come una candida, un ureoplasma, mette in agitazione la donna, con preoccupazioni fobiche sulla sua gravit, e sulla non guaribilit, che erige barriere psicologico-corporee come difesa, innalzando quindi il tono muscolare e protraendo una qualsiasi sensazione dolorifica. Sappiamo infatti che linnalzamento del tono muscolare non altro che il risultato di una reazione dallarme dellorganismo, protratta nel tempo. Da qui tutti i meccanismi circolari di ansia-dolore-ansia. La focalizzazione dellattenzione sullinfezione con meccanismi ansiogeni eccessivi rispetto al tipo di sintomo, anche ad un esordio recente, con conseguente irrigidimento muscolare e mantenimento dello stesso, ci possono far presupporre di avere di fronte una paziente con tendenza alla somatizzazione. I GENITALI COME ORGANO PREFERENZIALE 105

Negli ultimi trenta o quaranta anni, infatti, si discusso molto nella letteratura ginecologica, dellinfluenza dei fattori psichici nei disturbi femminili. Se da un lato si tende a considerare tali fattori di importanza secondaria, dipendenti da condizioni costituzionali, ghiandolari e somatiche, dallaltro lato, invece, si tende ad attribuire una notevole influenza a fattori psicologici. Nella sessualit, pi che altrove, si trovano intimamente correlati fattori psichici e fattori fisiologici. La funzione sessuale determina nella donna stati psichici intimamente legati a modificazioni somatiche, daltra parte, levoluzione somatica dallinfanzia alla pubert, dalla maturit al climaterio, va di pari passo con cambiamenti dello stato psichico e della personalit. DISTURBI DEL DESIDERIO SESSUALE disturbi del desiderio sessuale possono essere di tre tipi: Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo: la caratteristica essenziale la scarsit o l'assenza di desiderio sessuale e di fantasie sessuali. Frequentemente questo disturbo presente in persone che hanno anche problemi di eccitazione o di raggiungimento dell'orgasmo. Pu essere dovuto anche a cause mediche. La mancanza di desiderio pu essere relativa ad una specifica persona oppure essere un problema generalizzato. Disturbo da avversione sessuale: la caratteristica fondamentale di questo disturbo l'evitamento di contatti a carattere sessuale. In alcuni casi l'avversione per la sessualit pu spingersi anche verso ogni generica forma di intimit, come baci e contatto fisico sessualizzato. La presenza di ansia, disgusto o timore in presenza di situazioni che possono preludere ad una intimit sessuale frequente. Sessualit compulsiva: si tratta della ricerca continua di partner diversi per appagare il proprio desiderio sessuale o per sfuggire alla solitudine; pu anche prendere la forma della masturbazione compulsiva o della dipendenza eccessiva da materiale pornografico. In alcuni casi si tratta di un problema classificabile come ossessivo, in altri ancora come un problema di gestione dei rapporti umani in generale (anche conosciuta con il vecchio nome di "ninfomania"). DISTURBO DELLECCITAZIONE SESSUALE La caratteristica fondamentale di questo disturbo l'incapacit o la difficolt nel raggiungere o mantenere una adeguata eccitazione sessuale in risposta a stimoli idonei, fino al completamento dell'attivit sessuale. E' un problema spesso associato ai Disturbi del Desiderio e al Disturbo dell'Orgasmo. Le difficolt di eccitazione possono essere colte a due livelli: 1. fisicamente. Il corpo, ad esempio, non risponde con una adeguata lubrificazione vaginale; 2. psicologicamente. E' cio assente la componente psicologica del piacere anche se magari il corpo dimostra chiaramente di essere in uno stato di eccitazione. 106

DISTURBO DELLORGASMO La caratteristica fondamentale di questo disturbo, noto anche come Anorgasmia, la difficolt, l'impossibilit o un frequente ritardo nel raggiungimento dell'orgasmo, dopo una adeguata fase di eccitazione sessuale. In assenza di patologie organiche, in molti casi questo problema legato alla difficolt di abbandono da parte della donna, che tende invece a mantenere un costante controllo su quanto sta avvenendo, sulle proprie reazioni emotive, sulle sensazioni che avverte, e cos via, impedendosi di abbandonarsi al flusso delle sensazioni. Ad esempio, durante l'intimit la donna pu avere come la sensazione di osservarsi dall'esterno, valutando e commentando quello che sta accadendo. Se l'autocontrollo molto marcato, l'impossibilit di provare piacere presente anche durante le pratiche autoerotiche e frequentemente si accompagna all'inibizione dell'immaginario erotico.

PARAFILIE Molto pi note con il termine di "perversioni", nelle donne le parafilie sono relativamente rare. Per essere classificate come vere parafilie, i desideri o comportamenti della persona devo comportare intenso disagio o danni alla vita sociale, lavorativa oppure devono essere obbligatori per suscitare eccitamento oppure, infine, coinvolgono persone non consenzienti. La parafilia di gran lunga pi diffusa nella donna il masochismo sessuale, mentre tutte le rimanenti sembrano essere rare. Una leggera componente masochistica nella sessualit femminile (nella fantasia o nella realt) relativamente frequente, e non deve essere considerata una perversione, sempre che non comporti pericoli reali per s o per altre persone, oppure che non coinvolga persone non consenzienti.

OMOSESSUALITA FEMMINILE Lomosessualit viene definita come una variante del comportamento umano che si connota con il desiderio di amare, desiderare, costruire e autoidentificarsi con persone dello stesso sesso e non esclusivamente con atti sessuali. quindi una condizione esistenziale con contenuti di affettivit, progettualit e di relazione, che riguarda entrambi i sessi.

OMOFOBIA INTERNALIZZATA L'omofobia internalizzata un termine definibile come un insieme di sentimenti e atteggiamenti negativi verso caratteristiche omosessuali in se stessi e negli altri. Queste caratteristiche comprendono attrazioni affettive e sessuali, comportamenti sessuali e relazioni intime con persone dello stesso sesso e l'autoidentificazione di s come gay o lesbica. 107

Molti autori considerano il coming-out (vedi oltre) come un processo che include la neutralizzazione dellomofobia internalizzata con la conseguente adozione di una positiva e integrata identit lesbica o gay.

COMING OUT Mentre gli adolescenti eterosessuali non mettono in dubbio il loro orientamento sessuale perch l'attrazione per persone dell'altro sesso non incoerente con le aspettative sociali, le persone gay, al contrario, hanno bisogno di molti anni per passare dalla prima consapevolezza di attrazione per persone dello stesso sesso all'autodefinizione e all'accettazione del proprio orientamento sessuale. I modelli teorici sul coming out e sulla formazione dell'identit omosessuale sono numerosi e rispecchiano molteplici approcci. Secondo il modello di Cass il processo di coming out avviene in questo modo: confusione d'identit (chi sono?), comparazione (sono diverso/a), tolleranza (probabilmente sono gay), accettazione (sono gay), orgoglio (sono gay!), sintesi (la mia omosessualit una parte di me).

DIFFERENZE DI GENERE In generale gli uomini gay sono pi simili agli uomini eterosessuali e le lesbiche sono pi simili alle donne eterosessuali, che non tra di loro. Infatti, il genere un forte organizzatore nei modelli di relazione, identit e comportamento sessuale. Gli uomini gay hanno valori, codici e comportamenti simili a quelli degli uomini eterosessuali (per es. ricevono un maggior rinforzo sociale alla sperimentazione sessuale, alla separazione tra sesso e amore, al godimento del sesso senza coinvolgimento emotivo); al contrario le lesbiche tendono a scoprire il loro orientamento sessuale all'interno di una relazione affettiva e d'amore. Secondo Whisman gli uomini e le donne hanno modi diversi di concepire le origini del loro orientamento sessuale: gli uomini gay tendono percepire lorientamento sex come qualcosa di scoperto e non modificabile mentre le donne lesbiche tendono a percepirlo come qualcosa di flessibile. Uomini gay e donne lesbiche fanno uso di differenti strategie di gestione dello stigma, per evitare letichettamento. Coerentemente con le aspettative al ruolo maschile, gli uomini gay tendono ad usare strategie che negano il coinvolgimento affettivo al fine di minimizzare l'importanza dell'esperienza sessuale con altri uomini. Le lesbiche evitano un'identificazione di s come lesbiche enfatizzando i loro sentimenti e minimizzando la salienza dell'aspetto sessuale.

TRANSESSUALISMO DISTURBO DELLIDENTITA DI GENERE

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Il termine "transessualismo" fu introdotto da Cauldwell (1949), che lo adoper per connotare un particolare quadro clinico all'interno delle disforie di genere, cio uno stato d'animo caratterizzato da angoscia relativa al rifiuto del proprio sesso anatomico. In seguito, fu ripreso da Harry Benjamin (1954; 1966) a indicare una sindrome quasi sconosciuta, distinta dalle altre parafilie, e riconfermato come terminologia in uso in occasione del famoso intervento di cambiamento di sesso da George a Christine Jorgensen (risalente al 1951) che, pur non essendo il primo, contribu pi dei precedenti ad aprire un dibattito sull'argomento. Laub e Fisk nel 1971 introdussero il termine "disforia di genere" per comprendere tutti i soggetti con problemi legati all'identit sessuale. Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (DSM-IV, 1994) e nel DSM-IV-TR (2000) la distinzione fra disturbo primario e secondario viene a cadere e si fa riferimento a una forte e persistente identificazione col sesso opposto (non semplicemente un desiderio circa un qualsiasi vantaggio culturale percepito di appartenere all'altro sesso), che si manifesterebbe nei bambini con almeno quattro dei seguenti punti: Desiderio ripetutamente affermato di essere, o insistenza di appartenere, all'altro sesso; Nei ragazzi, preferenza per il travestitismo o la simulazione dell'abbigliamento femminile; Forte e persistente preferenza per i ruoli travestiti nel gioco e nelle simulazioni o persistenti fantasie di appartenere all'altro sesso; Intenso desiderio di partecipare ai giochi e passatempi caratteristici dell'altro sesso; Forte preferenza per compagni di gioco dell'altro sesso. Negli adolescenti e negli adulti, il disturbo si manifesterebbe in sintomi come: L'affermazione del desiderio di essere dell'altro sesso Il passare spesso come un appartenente all'altro sesso Il desiderio di vivere e di essere trattato come una persona dell'altro sesso La convinzione di avere i sentimenti e le reazioni tipiche dell'altro sesso. A tutti questi aspetti, nei bambini, adolescenti e adulti, deve essere presente un persistente disagio rispetto al proprio sesso o senso di inappropriatezza rispetto al ruolo di genere di quel sesso. In et evolutiva, nei maschietti presente l'affermazione che Il proprio pene o i testicoli siano disgustosi o che scompariranno o la convinzione che sarebbe meglio non avere un pene L'avversione verso giochi un po' violenti e fisici e il rifiuto dei tradizionali giocattoli, giochi e attivit maschili; nelle femminucce, compare il rifiuto di urinare da sedute, laffermazione di possedere un pene o che questo crescer, o di non desiderare la crescita dei seni o il mestruo, o marcata avversione verso i normali abiti femminili. 109

Negli adolescenti e negli adulti, il disturbo manifestato da sintomi come La preoccupazione di sbarazzarsi di caratteristiche sessuali primarie e secondarie (per esempio, richieste di trattamenti ormonali, chirurgici, o di altre procedure per alterare fisicamente le caratteristiche sessuali per simulare l'altro sesso) La convinzione di essere nati nel sesso sbagliato. Per fare la diagnosi di Disturbo dellIdentit di Genere, il quadro non deve essere correlato a una condizione fisica di intersessualit (compresenza di caratteristiche sessuali maschili e femminili contemporaneamente) e ideve causare disagio clinicamente significativo o danno nelle aree di funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti. I Disturbi dell'Identit di Genere (di cui il transessualismo costituisce uno degli esiti possibili, quello in cui vi stata riattribuzione chirurgica di sesso) si diversificano dall'omosessualit e dal travestitismo. Nell'omosessualit l'individuo, pur manifestando comportamenti caratteristici del sesso opposto, non ha il desiderio n la convinzione di appartenere comunque al sesso anatomico diverso; nel travestitismo non vi alcun serio tentativo di acquisire identit o comportamento del sesso opposto, ma solo il piacere di "apparire" dell'altro sesso. Ancora diverso il "feticismo da travestimento" in cui un individuo, solitamente maschio, prova eccitazione sessuale in un rapporto eterosessuale manipolando o indossando indumenti tipici dell'altro sesso, ma l'impiego di questi limitato esclusivamente a tali situazioni sessuali. Per comprendere le cause dei Disturbi dellIdentit di Genere molti studi mirano a rintracciare un punto d'intersezione tra psichico e biologico; chi mette in risalto il punto di vista della biogenetica sostiene che alla base del transessualismo (la maggior parte degli studi stata condotta su tale tipo di soggetti) esistano fenomeni biologici di intersessualit; i sostenitori invece del versante psicologico puntano il dito soprattutto sul ruolo delle figure genitoriali nei primi anni di vita. Per quanto riguarda le ipotesi di natura biologica, non sembra che il disturbo in questione sia legato ad anomalie cromosomiche.

MENOPAUSA Climaterio il termine medico con cui si indicano le variazioni ormonali che conducono alla menopausa e che la seguono. Menopausa il termine medico che si usa per indicare la fine dei cicli mestruali ed il risultato di tutti i mutamenti ormonali che culminano nella cessazione della funzione riproduttiva delle ovaie. Nei secoli let della menopausa rimasta pi o meno la stessa: oggi let media 50 anni, la stessa registrata nei documenti medievali. Uno dei motivi principali per cui la menopausa ha ricevuto attenzione solo negli ultimi decenni che in passato poche donne raggiungevano i 50 anni det. Oggi il 95% delle donne che vivono nei paesi sviluppati raggiungono 110

la menopausa e la durata media della loro vita di 83 anni. Al giorno doggi dunque, quasi tutte le donne vivono in menopausa per un terzo della loro vita. In genere i medici stabiliscono che una donna ha raggiunto la menopausa se ha passato i 45 anni e non ha il ciclo da almeno sei mesi. Di solito la menopausa si verifica tra i 48 e i 55 anni. Poche donne entrano in menopausa prima dei 45 anni mentre circa luno per cento entra in menopausa prima dei 40 anni. Recenti studi indicano che le differenze ambientali esercitano una importante influenza sullet della menopausa. Inoltre le donne che fumano molto, che non hanno avuto figli o vivono a forti altitudini tendono ad avere una menopausa precoce. LA SINDROME DELLA MENOPAUSA Il calo di estrogeno pu produrre una serie di sintomi diversi, alcuni dei quali, come le vampate di calore e le sudorazioni notturne, durano soltanto pochi anni, finch il livello di estrogeno si stabilizza a quote pi basse. La quantit e lintensit dei sintomi sembrano essere determinate dalle variazioni nei livelli di estrogeno piuttosto che da un livello costantemente basso. I sintomi possono essere estremamente fastidiosi, soprattutto in seguito ad una menopausa precoce. I sintomi: precoci, intermedi e a lungo termine I sintomi precoci: possono presentarsi alcuni anni o mesi prima dellultimo ciclo mestruale: - vampate di calore - sudorazione notturna - insonnia - mal di testa - palpitazioni - stanchezza eccessiva - irritabilit - depressione - mancanza di concentrazione - dolori articolari. Le vampate di calore sono il sintomo pi comune del climaterio, almeno il 60% delle donne ne soffre dopo circa tre mesi dallinizio della menopausa, di solito finiscono dopo qualche mese ma possono durare anche per diversi anni. Per alcune donne la sensazione di calore dura pochi minuti, per altre una sensazione di calore intenso accompagnata da un arrossamento della pelle del petto, collo e viso. A questo pu seguire unintensa sudorazione specie di notte. Altri sintomi comuni sono debolezza, giramenti di testa e senso di svenimento, tachicardia e ansia. Le alterazioni del sonno sono spesso dovute alla sudorazione notturna o a problemi emotivi.

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Per molte donne che soffrono di emicrania gli attacchi diminuiscono dopo la menopausa, ma non sempre cos. Durante la menopausa sono frequenti mal di testa non dovuti a emicrania e oltre alle variazioni ormonali possono esservi diverse cause, quali stress, mancanza di sonno, sintomi depressivi, problemi ossei o cervicale. Si riscontrano spesso dolori muscolari e articolari e le giunture doloranti, in particolare lanca e il mal di schiena, sono uno dei sintomi pi frequenti. possibile inoltre che la carenza di estrogeno contribuisca, in parte, allinsorgenza di alcuni problemi agli occhi, alla perdita generale di elasticit e allassottigliarsi di pelle e capelli. I sintomi psicologici conseguenti alla menopausa acquistano una particolare rilevanza. Possono insorgere ansia, cambiamenti di umore, irritabilit, alterazioni della memoria, difficolt di concentrazione, insonnia, stanchezza e perdita di energia. Pochi studi hanno rilevato un legame tra depressione e menopausa. Se si manifesta depressione solitamente in passato si verificato un episodio analogo. Alcuni studi dimostrano che questi sintomi aumentano in prossimit della menopausa ma i problemi psicologici sono dovuti ad essa solo parzialmente. di fondamentale importanza considerare che la menopausa si verifica in un periodo in cui in atto un cambiamento nel ciclo di vita con tutte le difficolt che questo comporta. La famiglia si modifica, i figli escono di casa ponendo fine al ruolo di madre, si avvicina la pensione e spesso ci si trova a dover affrontare la malattia o la perdita dei propri genitori. I sintomi intermedi: si presentano di solito qualche anno dopo la menopausa: - secchezza vaginale, - rapporti sessuali dolorosi - perdita del desiderio sessuale o altri problemi sessuali - problemi urinari. La carenza di estrogeni non influenza direttamente il desiderio sessuale ma la relazione col partner deve affrontare una serie di stress aggiuntivi che derivano dalle naturali modificazioni fisiologiche e psicologiche che si verificano durante il climaterio. Non inconsueto incontrare difficolt sessuali che vanno dalla perdita del desiderio sessuale ai rapporti sessuali dolorosi. Per molte donne la cosa pi sgradevole sono gli effetti della carenza di estrogeno sulla vescica e sul tratto genitale. Contrariamente alle vampate di calore questi problemi si manifestano molti anni dopo la menopausa, verso i 60 anni circa. La vulva (i genitali esterni femminili), si assottiglia e pu arrossarsi o screpolarsi. Il rivestimento della vagina pu assottigliarsi e infiammarsi rendendo dolorosi i rapporti e le ghiandole producono meno lubrificazione. La continuit nellattivit sessuale pu prevenire alcuni di questi cambiamenti anche senza terapia di estrogeno. I tessuti che supportano lutero perdono elasticit e vi pu essere un prolasso dellutero. Anche la vescica 112

diviene pi sensibile e perde in parte il tono muscolare provocando una perdita di controllo che fa provare il bisogno di urinare spesso. Allincirca nel periodo della menopausa i seni doloranti e le cisti sono molto comuni. Fortunatamente nella maggior parte dei casi i sintomi durano poco fino a quando le variazioni ormonali si stabilizzano. Lincidenza di cancro al seno aumenta con let quindi ogni nodulo va sempre sottoposto alla immediata attenzione del medico. Effetti a lungo termine: possono presentarsi anche molti anni dopo linsorgenza della menopausa: - osteoporosi - alti livelli di colesterolo - malattie cerebrovascolari (ictus e infarti). Malattie cerebrovascolari sono state individuate come conseguenza a lungo termine della carenza di estrogeno. La carenza di estrogeno per non lunico fattore che collega le malattie cardiache e la menopausa: la probabilit dipende dai fattori di rischio presenti quali pressione alta e alti livelli di colesterolo nel sangue, specialmente se qualche parente prossimo ha avuto un infarto o un ictus. Tre importanti fattori di rischio delle malattie cardiache possono influenzare il verificarsi della menopausa: let (i due terzi delle donne entrano in menopausa tra i 48 e i 53 anni); il fumo (associato a menopausa precoce); lobesit (associata a menopausa ritardata). Alcuni studi hanno dimostrato che il livello di colesterolo comincia ad aumentare dopo la menopausa, dal momento che viene a mancare lestrogeno che contribuisce ad abbassare il colesterolo. Osteoporosi il nome medico che si usa quando un osso si assottiglia, portando ad un aumento della possibilit di fratture e crolli vertebrali. Ma la carenza di estrogeno non lunica causa dellosteoporosi, altri fattori possono essere una immobilit a lungo termine e linvecchiamento. Il rischio generico di fratture dipende infatti da tre fattori principali: la quantit di massa ossea; let in cui inizia lindebolimento dellosso; la velocit con la quale losso si assottiglia. Tutte le donne che non si sottopongono a cure adatte perderanno un certo quantitativo di massa ossea dopo la menopausa. ASPETTI PSICOLOGICI DELLA MENOPAUSA Nellaffrontare il tema della menopausa di fondamentale importanza recuperare una connotazione positiva di questo periodo della vita. La menopausa una sindrome culturalmente determinata, cio viene affrontata in maniera molto differente nelle diverse culture. La cultura occidentale, purtroppo, tende a svalutare il naturale processo di invecchiamento. Si deve essere belli, giovani ed efficienti e chi non lo pi rischia di perdere stabilit e sicurezza, soprattutto se non in grado di spostare il concetto di bellezza da canoni di pura esteriorit a canoni interiori. Nella nostra societ la menopausa viene spesso vissuta in modo ansioso e rappresenta il punto di passaggio verso una fase 113

della vita che presenta in generale aspetti negativi. Inoltre la perdita della capacit di procreare pu essere vissuta da alcune donne come una grave mutilazione. Numerose ricerche hanno dimostrato che in realt la menopausa non determina un grosso cambiamento nella vita di una donna, soprattutto nel caso in cui questa abbia una struttura di personalit forte, con una buona autostima e buona percezione corporea. Infatti durante la menopausa le donne pi sicure e fiduciose di s tendono a sperimentare meno sintomi e disagi rispetto alle donne con una maggiore fragilit. Certamente questa fase della vita coincide con pressioni e responsabilit maggiori e non sempre facile adattarsi a questi cambiamenti e trovare un nuovo equilibrio. Per questo motivo in aggiunta ai cambiamenti fisiologici della menopausa, anche fattori sociali e familiari possono partecipare allo sviluppo dei sintomi. Ogni periodo della vita non pu prescindere dalle esperienze precedenti, dalleducazione ricevuta, dalle opportunit di emancipazione e rielaborazione che si sono avute, dai vincoli culturali che a volte non hanno dato spazio a scelte proprie. Attraverso questa fase di passaggio per, la donna pu cogliere loccasione per ricercare e ricostruire una propria identit. Siamo in una fase del ciclo di vita in cui la famiglia si rinnova e occorre considerare la menopausa come una tappa naturale e un cambiamento importante. Addirittura la nuova situazione pu indirizzare la donna verso prospettive diverse e stimolare la ricerca di nuovi interessi e soprattutto produrre una maggiore attenzione verso se stessa e un approfondimento della propria individualit. Tutti i cambiamenti ormonali e fisiologici che avvengono in questo periodo particolare rappresentano un momento di crisi dellidentit che si riflette su tutte le aree di vita, compresa quella sessuale. In particolare, la sessualit in questi anni dipender molto dal modo in cui la donna avr accettato limmagine del suo corpo che cambia e anche da come riuscir ad adattarsi a questi nuovi cambiamenti, che non si riferiscono soltanto al corpo ma soprattutto al rapporto di coppia. Infatti la coppia non essendo pi genitoriale per lemancipazione dei figli deve riscoprire il senso della propria relazione. In questo periodo fondamentale la rassicurazione affettiva attraverso i rapporti sessuali. Al di l della prestazione fondamentale la valenza romantica contenuta nellatto sessuale e la sua importanza come momento di conferma dellidentit e dellintimit di coppia. In questottica diventa naturale considerare che il desiderio e la gratificazione non siano altro che alcuni degli aspetti dellintesa coniugale. Numerose ricerche hanno indicato che la qualit della relazione sessuale della coppia che attraversa il climaterio non inficiata dai fattori legati allet n dai cambiamenti fisiologici propri di questo periodo che vengono vissuti come passaggi naturali. Le variabili che sembrano influire sul piacere sessuale sono piuttosto correlate ad una soddisfacente relazione coniugale, allo stato di salute, al benessere socioeconomico, ad una accettazione di s, e ad una gratificante sessualit precedente. 114

Non sarebbe dunque la menopausa in s ad esercitare una influenza negativa sulla qualit di vita e la sessualit della donna, quanto piuttosto i livelli maggiori di ansia e depressione spesso associati al climaterio. Per questo importante per ogni donna soffermarsi sui significati psicologici che questa fase di vita pu assumere ed elaborarne i relativi vissuti. Le donne che si avvicinano alla menopausa hanno bisogno di informazioni per capire bene cosa sta loro capitando e come affrontarlo. PSICOTERAPIA DISTURBI SESSUALI FEMMINILI Prima di intraprendere una qualunque psicoterapia rivolta al trattamento di problemi sessuali, deve essere esclusa qualunque ipotesi che i problemi presenti possano essere attribuiti (completamente o in parte) a patologie mediche. Il confronto con il medico di base e con il ginecologo sono quindi necessari. I problemi sessuali femminili pi diffusi sono certamente quelli della scarsit del desiderio, della difficolt nel raggiungimento dell'orgasmo e la sessualit inappagante. Possono avere diverse cause, e come prima operazione dovr essere compiuta un'accurata ricostruzione della storia sessuale della donna alla ricerca di possibili cause. Alcune delle pi frequenti sono le seguenti: moltesie o abusi sessuali, idee distorte o preconcette sulla sessualit, carente capacit di abbandono e di modulazione della tensione, rapporto non sereno e lineare con il proprio corpo e con la propria sessualit in genere, difficolt ad utilizzare liberamente la fantasia per conoscere, stimolare i propri desideri e condurre il proprio comportamento. Nel caso si abbia a che fare con abusi, molestie o brutte esperienze sessuali pregresse, caldamente consigliato intraprendere una terapia specificatamente orientata al trattamento di questi traumi, ad esempio con EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), psicoterapia ipnotica o alcune tecniche cognitivo-comportamentali come la desensibilizzazione sistematica. Un intervento strettamente sessuologico senza prima avere rielaborato questi traumi fortemente destinato all'insuccesso. Per soppesare l'importanza di eventuali traumi o molestie subite necessario valutare l'accaduto "con gli occhi" e l'et della persona alla quale sono accaduti: ci che pu sembrare di poco conto per una donna adulta, per una bambina pu invece essere anche molto traumatizzante. PSICOTERAPIA IDENTITA DI GENERE Per quanto riguarda il trattamento dei casi di Disturbo dellIdentit di Genere, vi sono modalit terapeutiche di varia natura, anche se non esistono ancora approcci che garantiscano ampie probabilit di successo. La riattribuzione chirurgica di sesso offre risultati estetici e funzionali abbastanza buoni soprattutto nel caso di transessuali MtF (meno in quelli FtM, per ovvi motivi di operativit del pene), mentre 115

quelli relativi alladattamento successivo alla vita sociale e di coppia sembrano essere migliori nel caso di transessuali FtM. In anni pi recenti, soprattutto nel caso di transessuali FtM, molti soggetti accettano semplicemente lablazione delle gonadi e degli organi interni femminili e si sottopongono alla terapia ormonale mascolinizzante, senza per richiedere un intervento di genitali esterni di tipo maschile (spesso problematici e poco funzionali), considerandosi cos gi sufficientemente femminili. Per quanto riguarda gli interventi psicoterapeutici, si in genere daccordo che essi dovrebbero iniziare il pi precocemente possibile, gi in et evolutiva, ove possibile. Essi si concentrano, di solito, su interventi paralleli prima sui genitori (che devono diventare consapevoli delle dinamiche che possono indurli a favorire lassunzione da parte del figlio/a di ruoli di genere non coerenti al sesso cromosomico) e poi sui figli (scoraggiamento dei comportamenti non adeguati al proprio sesso e al contrario interventi atti a favorire quelli congruenti). Negli ultimi anni, in ambito psicoterapeutico, si sta consolidando un n uovo approccio, nel caso di disturbo a esordio nella fanciullezza, consistente nel non cercare di riorientare il giovane verso unidentit di genere congruente col proprio sesso biologico, ma semplicemente cercare di accompagnarlo, con un accurato sostegno psicologico rivolto a lui e ai familiari, nel non facile percorso di cercare una propria identit sessuale, anche se questa potr essere atipica rispetto a quella normalmente accettata nella nostra cultura. Molto importante la presenza, ora anche in Italia, di centri specializzati che offrono specialisti di vari ambiti, chirurgico, endocrinologico, psicologico, psichiatrico, ecc.; dove i transessuali e le persona con DIG possono essere seguite con il trattamento a loro pi adeguato. Anche le associazioni di transessuali e di transgender offrono sostegno, consulenza e accoglienza, che sono estremamente importanti per persone che si trovano a dovere affrontare una condizione di vita tanto difficile, come chi presenta una disforia di genere.

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CAPITOLO XIII DISTURBI DELLINFANZIA DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE E IPERATTIVITA Il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattivit (DDAI) un termine che recentemente stato coniato per indicare un problema che interessa sia bambini che adulti che manifestino difficolt nel mantenere l'attenzione nel tempo, nel controllare l'impulsivit e nel regolare il proprio livello di attivazione fisiologica. Questo disturbo ha avuto numerose etichette nel corso di quest'ultimo secolo: reazione ipercinetica del bambino, iperattivit, sindrome ipercinetica, disfunzione cerebrale minima, Disturbo da Deficit Attentivo (con o senza Iperattivit). CARATTERISTICHE PRINCIPALI Le persone (soprattutto bambini) che presentano questo problema manifestano le seguenti caratteristiche: 1. Scarsa attenzione mantenuta (quindi precoce distraibilit) e debole persistenza per l'esecuzione dei lavori, in particolar modo in quelli prolungati e ripetitivi. Queste caratteristiche psicologiche portano ad un rapido raggiungimento del livello di "stanchezza" e di noia che si evidenziano con frequenti spostamenti da un'attivit, non completata, ad un'altra; perdita di concentrazione durante lavori protratti nel tempo e incapacit di portare a termine le consegne, soprattutto in assenza di un supervisore adulto. 2. Inadeguato controllo degli impulsi e difficolt nel posticipare una gratificazione. Si segnala spesso, infatti, che questi bambini non riescono a riflettere prima di agire, ad aspettare il proprio turno, a lavorare per un premio consistente, ma lontano nel tempo, piuttosto di una gratificazione minore ma immediata. Inoltre, essi manifestano un deficitario controllo dei comportamenti non adeguati rispetto alle situazioni ambientali. 3. Eccessiva attivit irrilevante rispetto al compito principale e attivit scarsamente regolate rispetto alle richieste ambientali. I bambini con DDAI sono solitamente visti come agitati, irrequieti, incapaci di stare fermi, e sempre sul punto di partire. Essi manifestano un eccessivo movimento, non richiesto per l'esecuzione dei compiti (come muovere le gambe, giochicchiare o lanciare oggetti, spostarsi da una posizione all'altra), soprattutto in situazioni ripetitive e noiose. 4. Difficolt nel seguire le regole. Le persone con difficolt di attenzione e iperattivit manifestano incapacit nel seguire le regole di comportamento o i comandi impartiti per lo svolgimento di un'attivit, senza che vi sia la supervisione di un adulto. Questo aspetto potrebbe essere dovuto a qualche difficolt di comprensione delle istruzioni e ad un improprio uso delle abilit di memoria. Un osservatore ha l'impressione che i comandi dati ai bambini con DDAI non li aiutino a dirigere le proprie attivit. 117

5. Ampia variabilit nelle manifestazioni comportamentali durante l'esecuzione dei compiti. Gli operatori clinici sono concordi nel ritenere che esista un'ampia variabilit nella qualit delle prestazioni dei bambini con DDAI, sia per quanto riguarda i risultati scolastici che nelle attivit extra-scolastiche. E' molto probabile che, all'interno del gruppo di persone con DDAI, esistano differenti sotto-categorie che manifestino, in modo particolare, alcune caratteristiche cognitive (di pensiero e ragionamento) e comportamentali, del tutto peculiari rispetto ad altri individui che presentano ugualmente difficolt di attenzione e iperattivit. ALTRE CARATTERISTICHE Esistono altri particolari che permettono di individuare un bambino che presenta difficolt di attenzione e iperattivit, tra i quali ricordiamo: 1. Precoce insorgenza dei sintomi principali. La maggior parte delle persone che presentano un DDAI hanno cominciato a manifestare queste caratteristiche sin dalla prima infanzia (l'et media di segnalazione del problema avviene tra i 3 e i 4 anni), sebbene le difficolt possano aumentare all'et di 6-7 anni, in coincidenza con l'ingresso nella scuola. 2. Variazioni rispetto alla situazione specifica. Le principali caratteristiche del DDAI hanno una notevole variabilit da una situazione all'altra: in particolare, nel rapporto uno-a-uno, in presenza di un adulto che controlla l'attivit del bambino, le difficolt si riducono notevolmente; lo stesso si verifica con attivit nuove e interessanti. In situazioni poco strutturate, in cui il ragazzo inserito in un gruppo di persone per svolgere attivit ripetitive e prolungate nel tempo, le prestazioni sono decisamente insoddisfacenti. 3. Mantenimento nel tempo delle caratteristiche comportamentali. Frequente che i bambini con DDAI continuino ad avere queste manifestazioni anche in et adolescenziale e adulta, soprattutto se non usufruiscono di alcun intervento psicologico che li aiuti a controllare i propri comportamenti e a regolare il proprio livello di attivit. INCIDENZA E ORIGINE DEL DDAI Si stima che le difficolt di attenzione e iperattivit interessino circa il 5% - 7% della popolazione in et scolare, con un rapporto tra i sessi di 4 maschi ogni femmina. La natura del disturbo ha una componente biologica innata, con forti caratteristiche ereditarie, e una di tipo educativo-ambientale. L'ipotesi pi accreditata che un bambino nasca gi con una predisposizione a sviluppare i comportamenti tipici del DDAI la cui gravit dipende dalla situazione ambientale in cui l'individuo vive. A volte, un'educazione variabile, che non consenta di acquisire dei "punti fermi" nella propria vita, non aiuta il bambino (che gi possiede un patrimonio biologico poco regolato) a imparare ad autocontrollare i propri comportamenti. Pertanto, da un lato i genitori non devono sentirsi in colpa 118

per il particolare comportamento manifestato dal proprio figlio (in quanto esiste una forte componente biologica), dall'altro sono in grado di poter modificare la situazione attuale, proprio perch la struttura dell'ambiente, soprattutto domestico, ha un forte impatto sulle manifestazioni comportamentali del bambino con difficolt di attenzione e iperattivit. L'evoluzione del disturbo sicuramente migliore se il bambino e la famiglia vengono precocemente seguiti da un operatore clinico che insegni loro alcune tecniche per il controllo comportamentale. I SINTOMI DEL DDAI A. Presenza dei sintomi descritti o in 1) o in 2) o entrambi 1) Sei (o piu') dei seguenti sintomi di disattenzione, presenti per almeno 6 mesi con una intensit che provoca disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo: DISATTENZIONE a. spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attivit; b. spesso ha difficolt a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attivit di gioco; c. spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente; d. spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacit di capire le istruzioni); e. spesso ha difficolt a organizzarsi nei compiti e nelle attivit; f. spesso evita, prova avversione, o riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa); g. spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attivit (per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o strumenti) h. spesso facilmente distratto da stimoli estranei; i. spesso sbadato nelle attivit quotidiane; 2) Sei (o pi) dei seguenti sintomi di iperattivit-impulsivit presenti per almeno 6 mesi con una intensit che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo: IPERATTIVIT a. spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia; b. spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto; c. spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ci fuori luogo negli adolescenti o negli adulti, (ci pu limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza); d. spesso ha difficolt a giocare o a dedicarsi ad attivit divertenti in modo tranquillo; e. E' spesso "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato"; 119

f. spesso parla troppo; IMPULSIVIT g. spesso "spara" le risposte prima che le domande siano state completate; h. spesso ha difficolt ad attendere il proprio turno; i. spesso interrompe gli altri o invadente nei loro confronti (per es. si intromette nelle conversazioni o nei giochi); B. Alcuni dei sintomi di iperattivit-impulsivit o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di et. C. Una certa menomazione a seguito dei sintomi presente in due o pi contesti (per es., a scuola, o al lavoro, e a casa). D. Deve esserci una evidente compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo. E. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o di un altro Disturbo Psicotico, e non risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo dell'Umore, Disturbo d'Ansia, Disturbo Dissociativo, o Disturbo di Personalit). COME SI CURA IL DDAI In base a numerosi studi, stato dimostrato che il trattamento multimodale la risposta pi efficace al DDAI, sia per quanto riguarda la riduzione dei sintomi che per l'attenuazione dei sintomi associati. La terapia multimodale include: il trattamento farmacologico combinato all'intervento psico-educativo che coinvolge il bambino stesso, la famiglia e la scuola. In questa sede non ci soffermeremo sul trattamento farmacologico, ma sugli aspetti psico-sociali del trattamento del DDAI. Per tentare di ridurre le manifestazioni sintomatologiche del DDAI, nel corso degli ultimi 30 anni sono state formulate diverse proposte terapeutiche che hanno utilizzato i metodi e le conoscenze della psicologia comportamentista. In linea di principio, ogni intervento che tenti di modificare il comportamento di questi bambini fa leva sui principi del condizionamento operante, secondo i quali possibile ridurre gli atteggiamenti negativi e aumentare quelli positivi pianificando e producendo delle opportune conseguenze (rinforzi o punizioni) ai comportamenti-bersaglio del bambino. Per applicare le contingenze positive e negative ai bambini con DDAI, solitamente si utilizzano sistemi a gettoni o a punti, all'interno di contesti controllati, come la classe o l'ambulatorio del terapeuta. Tali programmi prevedono anche l'utilizzo, al posto della punizione, del costo della risposta, secondo cui il ragazzino perde dei punti qualora non rispetti determinate e concordate regole: i comportamenti soggetti a rinforzo solitamente riguardano l'orientamento al compito, l'esecuzione delle attivit assegnate, l'uso di efficaci strategie cognitive e il controllo dei 120

propri impulsi, i comportamenti che determinano la perdita di gettoni riguardano generalmente le manifestazioni di oppositivit, di distruttivit o di impulsivit. I bambini con DDAI richiedono frequenti e immediati feedback circa l'accettabilit dei loro comportamenti e questo fenomeno pu risultare una risorsa in quanto, con questi soggetti, le contingenze comportamentali risultano particolarmente efficaci. Bisogna tenere presente per, che anche i rinforzi e le punizioni possono perdere rapidamente il loro potere, forse a causa di problemi motivazionali, e per questi motivi le contingenze devono essere accuratamente selezionate e gestite da un clinico esperto. E' opportuno ricordare che il terapeuta, se vuole osservare dei miglioramenti nel comportamento del bambino, deve sempre dispensare pi premi che punizioni. Naturalmente, i programmi comportamentali presentano numerosi limiti: innanzitutto la difficolt, da parte dell'operatore, di controllare tutti gli aspetti del contesto ambientale e del comportamento del bambino, e contemporaneamente riuscire a dispensare coerentemente rinforzi e punizioni. Inoltre, queste terapie presentano altri due insidiosi problemi: il mantenimento e la generalizzazione dei risultati ottenuti. Frequentemente, si osservano ragazzini che hanno modificato alcuni aspetti del loro comportamento in un determinato contesto, ad esempio a scuola durante la lezione, ma non riescono a controllarsi allo stesso modo quando sono a casa, o addirittura durante la ricreazione a scuola. I trattamenti cognitivo-comportamentali propongono, oltre alla gestione delle contingenze (rinforzi e punizioni), prevista anche nei programmi "behavioristici", l'insegnamento di varie tecniche tra cui le autoistruzioni verbali, il problem-solving e lo stress "inoculation training" (consapevolezza e controllo delle emozioni in situazioni stressanti). Durante le sedute terapeutiche sono previsti anche dei colloqui e delle riflessioni con cui l'operatore cerca di aiutare il ragazzino ad acquisire uno stile attribuzionale interno che gli consenta di percepire i propri risultati come il frutto dell'impegno e delle strategie messe in atto. La procedura delle autoistruzioni verbali richiede al bambino di acquisire un dialogo interiore che lo guidi nella soluzione delle situazioni problematiche. Per questo motivo il terapeuta deve cercare di modellare lo sviluppo del dialogo interiore attorno alle varie fasi del problemsolving: riconoscere il problema, generare soluzioni alternative, valutare l'efficacia di ciascuna soluzione, pianificare la procedura per risolvere il problema e verificare la qualit del risultato ottenuto. Con lo stress inoculation training si induce il ragazzino ad auto-osservare il proprio vissuto e le proprie emozioni, soprattutto in coincidenza di situazioni stressanti e fortemente emotigene, successivamente si aiuta il soggetto a generare un men di risposte alternative adeguate al contesto e in grado di sostituire gli atteggiamenti impulsivi e aggressivi. Per mantenere un adeguato livello di motivazione al trattamento, il terapeuta propone al bambino con DDAI una serie di giochi e di schede divertenti, alternati ad attivit di tipo scolastico, durante i quali vengono insegnate le tecniche sopradescritte: in queste situazioni, l'operatore ha anche la possibilit di 121

dispensare gratificazioni e rinforzi ed applicare il costo della risposta qualora il ragazzo non rispetti le regole concordate. Secondo la proposta cognitivo-comportamentale, il ruolo dei genitori e degli insegnanti marginale: essi vengono informati dal terapeuta dell'attivit che sta svolgendo con il ragazzo e saltuariamente vengono invitati a partecipare alle sedute con il solo scopo di mostrare alcune modalit per gestire il comportamento del ragazzo. Ai genitori e agli insegnanti non viene chiesto, pertanto, di apprendere delle vere e proprie tecniche per fare fronte ai problemi del ragazzo, n viene chiesto loro di assumere un ruolo attivo nella modificazione comportamentale di quest'ultimo. Abikoff (1985) osserva giustamente che se questi trattamenti sono troppo brevi non consentono al ragazzo di acquisire una sufficiente padronanza delle abilit che vengono insegnate, inoltre a volte il setting terapeutico impedisce sicuramente al soggetto di generalizzare gli apprendimenti al proprio contesto quotidiano. Anche in Italia stato pubblicato un trattamento cognitivo-comportamentale e su tale proposta abbiamo condotto una sperimentazione che ha dato risultati soddisfacenti, soprattutto per quanto riguarda l'applicazione di strategie cognitive e il controllo dell'attenzione; risultati meno incoraggianti sono emersi dalle valutazioni dei genitori e degli insegnanti rispetto all'iperattivit e all'impulsivit. ENURESI A che et si pu parlare di enuresi In alcune culture bagnarsi a letto non affatto considerato un problema, mentre in altre il controllo urinario notturno visto come un compito dello sviluppo che deve essere raggiunto il pi presto possibile. I neonati vengono al mondo senza alcuna capacit di controllare la pip. Lo sviluppo normale del bambino consiste in un riflesso automatico per cui appena la vescica piena, questa si svuota indipendentemente dal momento e dal luogo. Quando il bambino cresce riesce alla fine a controllare la pip, nel senso che anche con la vescica piena pu "trattenersi" finch non raggiunge il vasino o il gabinetto. All'et di 5-7 anni, il 2-4 per cento dei bambini si bagna almeno una volta la settimana durante il giorno, e circa l'8% almeno una volta al mese. Per la maggior parte dei bambini il controllo appreso durante il giorno si "trasferisce" al periodo notturno. Il bambino apprende a trattenersi per tutta la notte oppure a svegliarsi quando la vescica piena per andare a fare la pip. Non esiste un'et definita in cui i bambini smettono di bagnarsi a letto, ma c' un decremento graduale del numero di bambini che lo fanno: cos si va dalla totalit dei bambini alla nascita, sino all'1-2 per cento all'et di 15 anni (vedi Tabella 1). L'et minima in cui si pu realisticamente affermare di trovarsi di fronte a un problema di controllo 122

urinario (enuresi "diurna" o "notturna") 5 anni. DEFINIZIONI L'enuresi notturna viene definita come un ripetuto e involontario passaggio di urina durante il sonno, in assenza di anomalie fisiche identificabili, in bambini oltre i cinque anni. L'enuresi diurna presente in un decimo dei casi di enuresi notturna e si riferisce al mancato controllo dello svuotamento della vescica durante la veglia. L'enuresi, come abbiamo visto, ugualmente presente tra i bambini e tra le bambine fino a cinque anni di et. Superata tale et, prevalgono progressivamente i maschietti, tanto che a circa undici anni sono il doppio delle femmine. L'enuresi, provocando il ridicolo e le punizioni, non solo fonte di imbarazzo per chi ne soffre, ma pu anche determinare un carico intollerabile nelle relazioni familiari, soprattutto nelle famiglie molto numerose dove pi bambini bagnano il letto. La maggior parte dei bambini che si bagnano di notte subisce conseguenze emozionali avverse: questi bambini mostrano un certo grado di disturbi emozionali reattivi. Anche quando non sembra, l'enuresi impone un limite nella scelta delle attivit del bambino; pochi enuretici possono felicemente andare in campeggio o rimanere da amici. Sia nelle case che in istituti, il lavaggio quotidiano delle lenzuola seccante e oneroso. Troppo spesso i genitori, o chi si occupa di questi bambini, considerano l'enuresi un evento da accettare fatalisticamente come una conseguenza inevitabile dell'allevamento dei bambini. Enuresi primaria. Questo problema rappresenta un deficit comportamentale. Il bambino non ha mai raggiunto il controllo della vescica durante la notte. Enuresi secondaria. In questo caso il bambino torna a bagnarsi dopo un periodo in cui aveva raggiunto il controllo. L'inizio tra i 5 e i 7 anni, e raro dopo gli 11. Sulle prime, comunque, il controllo stato probabilmente molto tenue. Tra i bambini di questa et che sono stati continenti per almeno 6 mesi, circa il 25 per cento si bagneranno di nuovo. La regressione pu essere provocata da un periodo di stress. Un'ulteriore distinzione pu essere fatta tra i bambini che sono enuretici continuativamente e quelli che lo sono a intermittenza. CAUSE La causa dell'enuresi notturna sembra essere multifattoriale. L'enuresi trae origine da un apprendimento sbagliato. Dal momento che il periodo in cui di norma viene sviluppata la continenza notturna si situa tra l'anno e mezzo e i quattro anni e mezzo di et, si potrebbe dire che questo un periodo "sensibile" per l'apprendimento di detta abilit. Tuttavia, pressioni eccessive o, di converso, una compiacente negligenza nell'addestramento adeguato, possono determinare il fallimento di questo sviluppo. 123

Di qui in poi si aggiungono problemi emozionali legati all'acuto senso di vergogna che viene fatto provare al bambino per il suo comportamento cos infantile. Come ho gi avuto modo di osservare, i bimbi affetti da enuresi devono affrontare punizioni, mortificazioni e prese in giro a casa e a scuola fin troppo spesso. Possono contribuire, inoltre, a causare enuresi notturna, ulteriori fattori di carattere medico e urologico, come un problema di funzionalit della vescica, problemi genetici, disturbi dello sviluppo e della maturazione, oltre che un certo numero di fattori psicologici. ENCOPRESI Quando le feci raggiungono il retto, questo si allarga stimolando dei nervi sensitivi. Questi nervi inviano un messaggio al cervello attraverso il quale capiamo che i nostri intestini sono pieni e che abbiamo bisogno di evacuare. Quando i bambini, per qualsivoglia ragione, trattengono le feci, il loro retto si allarga lentamente nel corso di settimane o anche mesi. Alla fine diventa cos largo che non pu pi essere stirato di colpo dal passaggio di feci. A questo punto il bambino non sa pi se il suo retto pieno o no. A causa dell'assenza di messaggi appropriati, si forma una gran quantit di feci di consistenza dura, per cui la costipazione diventa tanto grave da portare a un blocco parziale dell'intestino. I bambini che soffrono di encopresi dovuta a blocco del retto, non sono in grado di evitare la fuoriuscita di feci. Sono inconsapevoli del blocco e incapaci di prevenire la perdita di feci liquide. Riassumendo: il bambino si sporca perch ha perso il normale riflesso anale a causa di eccessiva costipazione e conseguente dilatazione intestinale. Questo tipo di problema viene chiamato ritenzione e perdita di feci. A volte, trascorse da una a tre settimane, il retto cos carico che un messaggio di riempimento parte comunque, cos da lasciar venir fuori le feci quando i muscoli del bambino sono rilassati. Il bambino in genere realizza quanto stia accadendo quando gi troppo tardi. Alcuni bambini, temendo il ridicolo o punizioni, nascondono l'evidenza: gli indumenti sporchi. Nella letteratura si trovano diverse definizioni di encopresi. Ma a causa della impossibilit di far rientrare questo disturbo (e chi ne affetto) in una categoria precisa, sia essa di etiologia organica, in quanto opposta a quella psicologica, o di qualsiasi altro tipo, utile aver presente la seguente ampia definizione: soffre di encopresi il bambino che tra i 4 e i 16 anni sporca di feci gli indumenti e/o il letto regolarmente. CAUSE Non c' un'unica causa per tutti i tipi di encopresi. Questa si manifesta in diversi modi e per svariate e differenti ragioni. Una rigorosa valutazione, pertanto, di fondamentale importanza. 124

La ricerca delle influenze degli Antecedenti che possono essere correlati con il problema, produce una lista di fattori che vanno da quelli cognitivi (come i deficit di apprendimento), ai fisici (per esempio la costipazione), a quelli psicologici (paura della toilette), o sociali (addestramento alla toilette coercitivo o negligente). CAUSE FISICHE: costipazione. La stragrande maggioranza dei casi di encopresi dovuta a costipazione cronica e a ritenzione delle feci. Non deve sorprendere, pertanto, che il nostro maggiore interesse, in questo manuale, vada alla ritenzione e alla fuoriuscita di feci. I bambini di tutte le et che hanno feci dure (il dolore pu essere comunque dovuto anche a lesioni anali) possono rispondere trattenendo le feci. Quando avvertono l'impulso di defecare si spaventano all'idea di provare dolore e reagiscono trattenendo dentro le feci. Il ruolo del colon e del retto di assorbire acqua dalle feci. Cos, pi a lungo il bambino trattiene le feci (indipendentemente dal fatto che sia un fatto volontario o involontario), pi dure queste diventano, rendendo la defecazione pi dolorosa. Si crea in questo modo un circolo vizioso di questo tipo: ritenzione di feci, che causa defecazione pi dolorosa, che causa maggiore ritenzione delle feci, e cos via fino alla "nausea". Quando l'intestino frequentemente sovraccarico, i muscoli rettali diventano iperattivi e, contemporaneamente, i muscoli dell'ano si rilassano per riflesso in risposta all'attivit del retto (Clayden, 1988). Cos, quando i muscoli si contraggono per eliminare il blocco, il bambino non ha un controllo volontario su quanto accade al di sotto, e si sporca. Non bisogna meravigliarsi di quanto mi ha detto una volta un bambino: "Non sono io che mi sporco, ma il mio culetto". Il suo "culetto" sembrava possedere un'esistenza indipendente! DETERMINANTI PSICOLOGICHE Ho scelto di proposito il termine "determinanti" invece di "cause", in quanto i fattori psicologici associati all'encopresi possono rivelarsi piuttosto secondari a essa: una sorta di "sovrapposizione emotiva" che contribuisce all'insorgenza, al mantenimento ed all'esacerbazione dei sintomi. La parola causa troppo precisa. Tra i determinanti psicologiche abbiamo: Addestramento coercitivo/punitivo da parte dei genitori. Il ruolo di madri iperprotettive e di padri molto rigidi La tendenza a essere ansiosi mostrata da molti soggetti affetti da encopresi La tendenza a rifiutare il cibo La tendenza a soffrire di "dipendenza" acquisita FATTORI AMBIENTALI Tra le influenze ambientali predisponenti vi sono: Ambienti stressanti 125

 Gabinetti sporchi e inadeguati a casa o a scuola. Separazione e altre esperienze traumatiche. Fattori legati alla dieta: possono causare costipazione nei bambini pi grandicelli sia il mangiare alimenti poveri di fibre, sia bere troppo latte. BULLISMO Il bullismo un comportamento antisociale che, come si rileva da numerosi studi compiuti in ambito internazionale, pu presentarsi precocemente e coinvolgere anche bambini in tenera et, oltre che ragazzi e adolescenti. Bullismo la traduzione italiana letterale del termine inglese Bullying impiegato dai ricercatori per definire e connotare il fenomeno delle prepotenze, delle prevaricazioni psicologiche e fisiche tra pari in un contesto di gruppo. Come recentemente hanno evidenziato i mass media in occasione della giornata mondiale dellinfanzia, il fenomeno del bullismo implica comportamenti aggressivi che possono sfociare anche in violenza fisica oltre che psicologica, e si manifesta in particolar modo nei contesti scolastici. In estrema sintesi, il bullismo viene definito dai seguenti aspetti: aggressivit, intenzionalit, persistenza, asimmetria della relazione tra il bullo e la vittima, qualificata da un rapporto di forza non equilibrato tra il prepotente e la sua vittima, spesso incapace di difendersi. La scuola, importante agenzia educativa, svolge un ruolo fondamentale nei processi di adattamento/disadattamento dei bambini e dei ragazzi. La qualit dellesperienza scolastica, intesa globalmente non solo quindi come successo o insuccesso scolastico, ma anche come socializzazione, condivisione di esperienze, partecipazione, promozione, crescita cognitiva e socioaffettiva del singolo e del gruppo, assume notevole rilevanza ponendosi come fattore di protezione o di rischio rispetto ai possibili percorsi evolutivi. Le ricerche compiute da molti autori, hanno evidenziato caratteristiche, differenze di genere, ruoli assunti dai soggetti coinvolti. Perch si possa parlare di bullismo necessario che un comportamento aggressivo, individuale o di gruppo nei confronti di un giovane sia sistematico e che duri nel tempo, e che ci sia una intenzionalit nel danneggiare o tiranneggiare la vittima. Altra caratteristica la distinzione tra prevaricazioni dirette e indirette. Quelle dirette sono osservabili, si tratta in genere di azioni e comportamenti aggressivi che possono essere fisici, come percosse o vere e proprie violenze nei casi pi gravi, e verbali come le minacce e le offese. Le prevaricazioni indirette sono pi difficilmente rilevabili. In genere si tratta di prepotenze tese a calunniare e ad escludere il ragazzo o la ragazza dal gruppo di coetanei. Gli studi evidenziano una differenza di genere nelladozione di prevaricazioni dirette o indirette: 126

quelle dirette, soprattutto fisiche, sembrano prevalere nei maschi. Quelle indirette prevalgono invece nelle femmine, ma non solo esclusi comportamenti violenti anche nelle ragazze. Il rischio psicosociale legato al bullismo oggetto di studi e ricerche che hanno posto lattenzione sullabbandono scolastico, sulla delinquenza giovanile, sui disturbi psicologici risultati essere associati frequentemente a disturbi relazionali, in et scolare, nei rapporti con i coetanei. Due possibili percorsi di crescita del bullismo (ovvero a cosa possono portare in et adolescenziale e adulta) sono i seguenti: aggressivit, scarsa capacit di autocontrollo, comportamenti devianti e delinquenziali, oppure ansia, bassa autostima, isolamento sociale, depressione e insoddisfazione personale dallaltra. PSICOLOGIA DELLA VITTIMA La vittima di bullismo sembra innanzitutto avere le seguenti caratteristiche: ansia, insicurezza, scarsa autostima, opinione negativa di s e delle proprie competenze e abilit. Sotto gli attacchi dei compagni spesso il bambino o il giovane reagisce chiudendosi in se stesso. La condizione di vittimizzazione rilevata da alcuni studi sembra essere correlata ad una scarsa capacit di comportamento assertivo, passivit e sottomissione ai compagni, difficolt emotive e comunicative, scarsa capacit di fronteggiamento degli attacchi attraverso comportamenti reattivi e richieste di aiuto. La vittima, resa ancora pi vulnerabile dallisolamento, pu autocolpevolizzarsi o negare lesistenza del problema . Gli studi compiuti sulle famiglie delle vittime hanno evidenziato un intenso coinvolgimento dei figli nella vita familiare accompagnato da elevata protettivit e rapporti di forte dipendenza dalla famiglia con conseguente difficolt, da parte dei bambini e dei ragazzi, a gestire adeguatamente i rapporti sociali con gli altri. Prevale in tal caso un comportamento passivo. La vittima aggressiva o provocatrice, invece, mostra uno stile aggressivo e reattivo, subendo comunque le prepotenze dei compagni. Si innesca in tal modo una intensa conflittualit chiusa in un circolo vizioso in cui si alternano stati diversi di prepotenze o di vittimizzazione. PSICOLOGIA DEL BULLO Il bullo, in genere maschio, spesso ha una elevata autostima, giustifica lesercizio dellaggressivit per raggiungere i propri scopi, mostra indifferenza nei confronti della vittima, ha un forte bisogno di dominare gli altri e adotta comportamenti aggressivi sia nei confronti dei coetanei che degli adulti. Aggredisce la vittima, prendendo liniziativa, ma anche capace di istigare e coinvolgere nellazione altri compagni, manipolando la situazione a suo vantaggio. Nelle famiglie dei bulli gli studi evidenziano un clima di ostilit, ladozione di uno stile educativo autoritario, anche violento, scarsa accettazione del figlio da parte dei genitori.

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Lincoerenza dei comportamenti educativi, con riferimento allo stile genitoriale, associata da alcuni autori al comportamento aggressivo dei bambini e degli adolescenti. RUOLI Alcune ricerche condotte nellambito del bullismo sul gruppo e sui ruoli dei partecipanti hanno definito sei ruoli che i componenti del gruppo possono assumere: - il bullo: laggressore che prende liniziativa; - la vittima: chi subisce la prepotenza; - laiutante: chi ugualmente agisce con prepotenza, ma ricoprendo una posizione inferiore a quella del bullo, come seguace; - il sostenitore: chi agisce rinforzando la prepotenza del bullo, incitandolo o anche stando a guardare; - il difensore: chi consola e difende la vittima o cerca in qualche modo di far smettere la prepotenza; - lesterno: chi si disinteressa non facendo nulla, cercando di restare fuori dalla situazione e di non farsi coinvolgere. COME SI AFFRONTA I programmi di intervento, effettuabili a livelli differenti ( individuale, gruppale, scolastico, familiare, sociale), devono valorizzare, potenziare e promuovere conoscenze, competenze e abilit personali dei ragazzi. In questa prospettiva gli interventi di prevenzione del bullismo implicano la promozione di life skills, ovvero di capacit adattive e positive nonch il potenziamento di fattori di protezione con riferimento alle competenze individuali quali, ad esempio, lo sviluppo di un buon livello di autostima, la capacit di assumere uno stile comunicativo e comportamentale assertivi, le abilit di problem solving. Diverse sono le strategie elaborate per combattere il bullismo. I livelli operativi possono essere diversi e diretti al singolo, alla scuola, al gruppo, alla comunit in chiave sistemica. I modelli di intervento elaborati da diversi Autori coinvolgono bulli e vittime, genitori, gruppo, scuola, diverse agenzie educative presenti sul territorio. Promuovono attivit di counselling, interventi di mediazione dei conflitti, interventi di alfabetizzazione socio-affettiva, training di abilit empatiche per i bulli, training di assertivit per le vittime, interventi clinici a sostegno delle vittime del bullismo, tra i quali lEMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) per i traumi che il bullismo pu provocare nei casi pi gravi, strategie di coping, training cognitivocomportamentale per bulli e vittime. Il bullismo esiste e non si pu ignorare. Conoscerlo e averne consapevolezza aiuta a combatterlo e a

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promuovere e a realizzare programmi di intervento che hanno lobiettivo di attivare processi di mediazione e di risoluzione dei conflitti. Promuovere la salute e la crescita personale e collettiva attraverso processi di partecipazione e di mediazione culturale un obiettivo che tutte le agenzie educative, sanitarie, istituzionali, culturali presenti nella comunit possono condividere costruendo sinergie e circoli virtuosi SESSUALITA NELLINFANZIA Gli esseri umani sani di qualsiasi et sono sessuati e hanno bisogni sessuali. Per comprendere lo sviluppo e limportanza della sessualit nel bambino importante evidenziare lesistenza, fin dalla nascita, di un sistema motivazionale basato sul bisogno di piacere sensuale e di eccitazione sessuale. I bambini nascono dunque con un programma innato di attivazione genitale che include i due aspetti della sensualit e della sessualit. Tale programma pu essere facilmente innescato da parte di sensazioni di piacere che insorgono durante le normali esperienze e interazioni con la persona che accudisce il bambino quali allattare, toccare, strofinare, far dondolare, essere cullato, giocare, ecc. Il piacere sensuale diventa cos un evento regolare nella vita di tutti i giorni, mentre leccitazione sessuale, pur essendo anche essa innata, entrerebbe a far parte della normale esperienza quotidiana solo pi tardi nellinfanzia. I comportamenti che provocano il piacere sensuale nei bambini possono essere da loro usati sia per attivare o aumentare il piacere, sia per alleviare la sofferenza. Il gioco genitale dei bambini di due o tre anni, infatti, si manifesta sotto forme diverse: in alcuni momenti di solitudine, stanchezza o noia, i bambini si accarezzano i genitali leggermente cercando sollievo, mentre altre volte si accarezzano i genitali pi energicamente con lintenzione di sperimentare eccitazione. Lo stesso comportamento pu dunque avere un effetto calmante o eccitante a seconda del momento in cui viene messo in atto. Per comprendere meglio questo concetto basta pensare come in et adulta il massaggio o le carezze sulla schiena rappresentino talvolta uno stimolo rilassante mentre in altri momenti stimolano leccitazione diventando un preliminare sessuale. Per tutta la vita il piacere sensuale rimane una forza motivazionale sempre attiva e potente mentre la ricerca di piacere sessuale pi periodica ed episodica. I bambini di entrambi i sessi tra i diciotto e i ventiquattro mesi sperimentano un aumento di consapevolezza genitale. In questo periodo lidentit di genere e molti aspetti del ruolo di genere si stabiliscono in maniera stabile e pressoch immutabile. Nel processo di identificazione sessuale sono importanti sia i modi in cui il bambino viene trattato come maschio o come femmina, sia i modi in cui gli adulti trattano le persone dello stesso sesso e del sesso opposto. A partire dal terzo anno di et i bambini sono in grado di riconoscere le differenze anatomiche tra i sessi, si interrogano sulle differenze di genere che osservano e assumono comportamenti prendendo i genitori come modelli di riferimento. 129

Per favorire tale processo non importante solo latteggiamento del genitore dello stesso sesso ma altrettanto importante, per il bambino, sentirsi riconosciuto e apprezzato dal genitore di sesso opposto. Le figure di accudimento, con le loro aspettative, atteggiamenti e modalit di contatto esercitano una forte influenza, in maniera pi o meno consapevole, rinforzando quei comportamenti del bambino che considerano appropriati al ruolo sessuale. Il bambino sin da piccolo curioso di scoprire, guardare e giocare con il proprio corpo. Toccarsi i genitali, accarezzarli e stimolarli, da parte dei bambini dei due sessi, costituiscono attivit importanti per lintegrazione dei genitali nella rappresentazione del s corporeo e per il consolidamento dellidentit di genere e del ruolo di genere. Tali processi saranno inevitabilmente influenzati dalle risposte dei genitori alla stimolazione sensuale e sessuale del bambino. Trascurare lesistenza di tale naturale attivit, ignorare, distogliere lo sguardo, oppure etichettare, punire, disapprovare o essere in tensione segnala al bambino che questa attivit speciale non corretta e porta a sperimentare la vergogna e il senso di colpa. Il toccarsi i genitali da bambini un gesto innocente da cui deriva piacevolezza e serenit. Quando subentrano inibizione, malizia o vergogna, sono legate alla reazione degli adulti, al loro modo di trattare queste tematiche o a quello che i bambini vedono e sentono dagli altri bambini e nel loro ambiente di vita. evidente come gli atteggiamenti genitoriali influiscano sulla formazione dellimmagine di s e sullimmagine che il bambino costruir riguardo alle tematiche della sessualit e dellamore. La masturbazione, nei bambini di ogni et, rappresenta una fase di passaggio per una normale e sana vita sessuale adulta. Molte forme di masturbazione nei bambini prescindono dalla stimolazione manuale dei genitali, come ad esempio, per le bambine, strofinare le cosce tra loro o strofinarsi contro un oggetto che pu essere il materasso il cuscino o altro oggetto desiderabile. Punire un bambino per questo o creargli delle paure sempre negativo e se ci accade in pubblico occorre semplicemente spiegare che la cosa non negativa di per s ma che pu dare fastidio agli altri. Il bambino piccolo inizialmente non ha nessun pregiudizio sul sesso, le sue domande sono prive di malizia e non differiscono da quelle sul cibo o sul gioco. Quasi tutti i bambini prima dei sei anni chiedono spiegazioni sul sesso ed esprimono curiosit riguardo al concepimento e alla gravidanza. Ogni bambino ha i suoi tempi e ritmi ma chiedere da dove sono venuto universalmente presente nella mente dei bambini. Non esiste un et giusta per parlare al bambino di sesso, se chiede vuol dire che pronto, oppure ha sentito o visto qualcosa a cui non sa dare una spiegazione. Il problema allora non come eludere queste domande ma come rispondere il pi sinceramente possibile usando le parole e i toni giusti e adeguandosi allet del bambino. molto importante per i genitori parlare della sessualit al momento opportuno lasciando emergere i bisogni del bambino e rispondendo alle 130

curiosit: quando una domanda lascia gli adulti imbarazzati e rimane senza risposta il bambino, infatti, continuer ad esplorare lambiente circostante in cerca di una risposta. Se latmosfera creata dai genitori intorno allargomento distesa il bambino potr accettare pi facilmente la scoperta della differenza tra i sessi, se invece gli adulti sono inibiti o considerano il sesso sporco e peccaminoso potrebbero insorgere delle difficolt ad accettare e capire questa differenza. Il maschietto potrebbe pensare ad esempio che le bambine abbiano perduto il pene e che potrebbe succedere anche a lui, le bambine potrebbero pensare che manchi loro qualcosa e sviluppare sentimenti di inferiorit. opportuno usare le parole corrette fin dallinizio accanto a termini pi familiari. Non sempre necessario scendere nei dettagli ma le spiegazioni devono essere veritiere e indirizzare il bambino verso una giusta comprensione: utero, vagina, pene, sono concetti che un bambino piccolo pu capire. Usare le parole con serenit, inoltre, rivela un atteggiamento positivo verso la sessualit. Allora si potr spiegare, ad esempio, che le bambine hanno internamente ci che i maschietti hanno allesterno e che non hanno un pene perch hanno un utero, una parte del corpo che i maschi non hanno. E si potr descrivere lutero come un piccolo sacco allinterno della pancia dove crescono i bambini. In ogni caso, laspetto fondamentale per il bambino sapere di essere autorizzato ad avere delle informazioni sul sesso, capire che pu parlare tranquillamente di quello che vede e sente e che pu raccontare liberamente ai suoi genitori tutto ci che gli accade. Occorre anche ricordare che atteggiamenti e valori positivi o meno nei confronti della sessualit vengono espressi dagli adulti in molteplici modi: con il corpo, labbigliamento, il comportamento. Non contano solo le parole usate, ma il come esse vengono usate dai modelli maschili e femminili per trasmettere laccettazione del proprio sesso. I genitori che devono affrontare questi temi con i loro figli si sentono spesso inibiti, non solo per il tipo di educazione ricevuta, ma anche per il fatto che parlare di sesso costringe a fare i conti con alcuni vissuti fino a quel momento lasciati da parte. Quando si parla di sesso ai propri figli non si pu fingere di esserne estranei e bisogna decidere in che termini parlarne e quale messaggio inviare, se soffermarsi pi sullaspetto del piacere oppure sui pericoli e le precauzioni. Il genitore deve anche capire fino a che punto disposto a legittimare lattivit sessuale dei figli: se acconsentire che i bambini facciano giochi sessuali, se permettere le prime esperienze e sperimentazioni ai figli adolescenti oppure se e in che termini porre dei limiti. Parlare di sesso gi frequente nei bambini tra i quattro e i dieci anni, come sono frequenti i giochi con il corpo. I bambini sono gi capaci di raggiungere lorgasmo dallinfanzia in poi, anche se nel maschio prima della pubert esso non accompagnato dalla eiaculazione. Imparare a conoscere il proprio corpo durante linfanzia e ladolescenza prepara il terreno per una sessualit serena e soddisfacente. Considerando, infine, che oggi pi che mai i bambini ricevono molte informazioni frammentarie sui 131

temi del sesso, amore, riproduzione, giungendo spesso a spiegazioni e conclusioni parziali, fantasiose o errate, utile legittimare il loro bisogno di sapere e fornire una visione serena della sessualit. Ignorare questo aspetto fondamentale e coinvolgente dellesistenza non preserva affatto il bambino,che ha un grande bisogno di parlare di tutte le cose che lo preoccupano. Al contrario pu contribuire a renderlo pi fragile ed insicuro. SESSUALITA NELLADOLESCENZA Durante linfanzia prevale la dimensione biologica della sessualit. Il bambino piccolo attratto soprattutto dalla conoscenza del corpo e delle sue funzioni, dalla differenza tra i sessi. Anche la dimensione ludica importante. Riguarda il gioco, lesplorazione e serve a sperimentarsi, a scoprire le sensazioni corporee e il piacere nelle sue diverse forme. Ma nelladolescenza che acquistano un ruolo di primo piano la dimensione relazionale e affettiva della sessualit. I bambini usano la sessualit con intenzioni esplorative e sperimentano il piacere in giochi autoerotici o con i coetanei senza orientarlo verso un investimento interpersonale. Con ladolescenza invece emerge il bisogno di costruire legami e il sesso una scoperta che rafforza il piacere di stare insieme portando al coinvolgimento reciproco. Inizia, per ladolescente, un importante periodo di prova durante il quale le diverse dimensioni della sessualit cercheranno una complessa integrazione tra loro. in questo periodo che maschi e femmine scoprono linnamoramento. Le storie tra adolescenti sono di solito intense e appassionate ma limitate nel tempo ed hanno il valore di sperimentazione con laltro sesso. Si distingue, in genere, tra preadolescenza (circa 11-14 anni) e adolescenza vera e propria. Nella preadolescenza linteresse centrato soprattutto sulle trasformazioni corporee legate alla pubert. In questa fase il gruppo di riferimento costituito da coetanei dello stesso sesso in risposta al bisogno di ridefinizione della propria identit sessuale. Una volta acquisita una maggiore sicurezza circa la propria identit, tramite il rapporto con lamico del cuore e il gruppo dei pari, inizia la ricerca dellaltro sesso, il gruppo diventa misto e ladolescente comincia a sperimentare le prime relazioni affettive. In realt ogni bambino si sviluppa seguendo un ritmo suo proprio e anche se la pubert segna convenzionalmente il passaggio dalla fanciullezza alladolescenza non vi unet biologica per uscire dallinfanzia, cos come non esiste un et precisa per uscire dalladolescenza ed entrare nella condizione adulta. Questa graduale crescita verso la maturazione sessuale rappresenta per il ragazzo, la rottura con linfanzia e viene vissuta come un periodo di profonda crisi in cui i cambiamenti fisici e psichici alterano limmagine ben definita che il bambino aveva di s senza poterla immediatamente sostituire con una identit adulta altrettanto definita. Con la pubert entrano in funzione gli ormoni ovarici e testicolari che condizionano il raggiungimento della 132

maturit sessuale e il formarsi dei caratteri sessuali secondari. Il carattere sessuale primario dato dallapparato genitale, che raggiunge la maturit nella donna intorno agli 11-12 anni con il menarca (la prima mestruazione), e nelluomo intorno ai 13-14 anni con la prima eiaculazione, che pu verificarsi attraverso la masturbazione o pi di frequente con le polluzioni notturne. I caratteri secondari sono costituiti da una serie di aspetti anatomici diversi tra maschi e femmine. Nei ragazzi si assiste allo sviluppo muscolare e della struttura ossea con aumento di peso e di statura, iniziano a crescere barba e peli, si infoltiscono i peli pubici e ascellari, la laringe si allarga nel pomo di Adamo e la voce diventa pi grave. Nelle ragazze, oltre allaumento di statura e di peso e alla crescita dei peli pubici e ascellari, iniziano a crescere i seni e si verifica larrotondamento dei fianchi con il distanziamento delle ossa pubiche. Tutti i cambiamenti corporei hanno una forte risonanza psicologica e in modo particolare quelli che si verificano nelladolescenza. Sono cambiamenti rapidi, molteplici, profondi e irreversibili, che si compiono in un individuo, il quale, a differenza del bambino, ha una maggiore consapevolezza di s. Lesperienza della trasformazione corporea suscita grande interesse negli adolescenti. Inizia una accurata osservazione di se stessi ed un confronto con i coetanei assunti come parametro per valutare la propria adeguatezza. Nei maschi lattenzione sembra concentrarsi soprattutto sulle dimensioni del pene ed accompagnata da ansie e preoccupazioni circa la propria virilit. La repentina crescita fisica pu produrre una visione frammentaria e dissociata del proprio corpo portando ladolescente a vivere talvolta esperienze angoscianti di estraneit o pi spesso emozioni di imbarazzo o vergogna. Egli avverte che laspetto esteriore molto importante per essere accettato dagli altri e fonda il suo senso di s sullapparire fisico e sulla definizione che gli altri danno di lui. Limpatto psicologico di questi cambiamenti non uguale per tutti gli adolescenti. Esiste una grande variabilit che dipende dalle caratteristiche di ciascuno, dalla storia personale, dal livello di informazione posseduto circa quanto sta accadendo, dal modo in cui le persone significative e lambiente sociale reagiscono a questi cambiamenti: molto dipender da come durante linfanzia i genitori hanno affrontato le tematiche del sesso, della nudit, promuovendo o meno una accettazione e valorizzazione del proprio corpo. Indubbiamente chi avr ricevuto fin dalla nascita una educazione sessuale serena potr attraversare pi facilmente questo periodo sensibile. Alcuni ragazzi non vogliono cambiare il rapporto con i genitori e perdere le prerogative infantili, n diventare oggetto sessuale, altri accettano pi facilmente le trasformazioni, altri ancora percepiscono una discrepanza tra la crescita interiore e quella fisica e non si sentono maturi per il corpo che hanno. 133

Progressivamente, seguendo ciascuno i propri tempi, i cambiamenti vengono integrati nella propria immagine corporea, ma questo processo di ridefinizione e appropriazione di un corpo diverso graduale e pieno di arresti e contraddizioni. Anticipi o ritardi dellinizio della pubert si ripercuotono sul piano psicologico in modo diverso nei due sessi. Per i maschi lo sviluppo puberale e la sua precocit sono connesse ad una immagine corporea positiva e soddisfacente mentre un ritardo di maturazione costituisce uno svantaggio psicologico. Nelle femmine, per diversi motivi di ordine sociale, avviene il contrario. Il ragazzo, infatti, trae una serie di vantaggi nellavvicinarsi allideale fisico maschile, quali la maggiore popolarit tra i coetanei e la riuscita nello sport. Per le ragazze invece, lo sviluppo comporta delle acquisizioni non sempre considerate positive, quali le mestruazioni, laumento di peso, un maggiore controllo da parte della famiglia e svantaggi dal punto di vista sportivo, per cui anzich percepire pi favorevolmente il loro aspetto, con lo sviluppo puberale, specie se precoce, si sentono sempre pi a disagio. Il corpo sessuato obbliga, in sostanza, a modificare atteggiamenti ed abitudini precedenti in risposta alle richieste dellambiente. Maschi e femmine si sentono guardati in modo diverso ed emergono impulsi e desideri nuovi e difficili da gestire. Mentre durante linfanzia i bambini hanno scarsa consapevolezza degli impulsi sessuali che provano e la loro conoscenza circa le differenze sessuali non comporta differenze rilevanti nei comportamenti dei due sessi, con la pubert le differenze non possono pi essere ignorate e certi giochi e attivit devono essere abbandonati. Durante linfanzia, inoltre, la maggiore influenza per tutto ci che riguarda il sesso data dalla famiglia. Nelladolescenza, invece, il ruolo principale viene svolto dal gruppo dei pari nel quale si parla di sesso in tutti i termini, si trasmettono le informazioni, si sviluppa la sessualit ludica, si condivide il gusto dellavventura, della esplorazione e sperimentazione del proibito. Altro aspetto fondamentale di questo periodo che si entra in contatto con il proprio erotismo. Si assiste allo sviluppo delle fantasie erotiche e ad una frequente masturbazione che, presente fin dalla prima infanzia, assume ora il significato di accettazione di se stessi oltre che di conoscenza, preparando il terreno allo scambio con laltro e a tutti quei preliminari cos importanti nellatto sessuale. Lerotismo profondamente diverso nelluomo e nella donna e maschi e femmine adolescenti reagiscono in maniera differente agli stimoli sessuali. Le ragazze arrivano gradualmente a comprendere quali stimoli le eccitano e qual la loro reazione ad essi. Sono meno attive rispetto ai maschi, il loro interesse focalizzato principalmente sulla relazione e sono pi sensibili agli stimoli tattili, alle carezze e alla dolcezza. I ragazzi sono pi sensibili agli stimoli visivi, alle foto di nudo e ai film erotico-pornografici. Mentre le loro coetanee sono pi rivolte allamore che non al gioco sessuale, i ragazzi indulgono pi liberamente alle fantasie sessuali e generalmente sono pi trasgressivi ed attratti dalla variet di esperienze e da partner diverse. Tali differenze tra i sessi 134

creano una discriminazione di genere che si ripercuote anche a livello relazionale e comunicativo. Se nelladolescenza gi presente una difficolt di comunicazione allinterno della famiglia, spesso il figlio maschio viene ancora pi escluso dalla comunicazione relativa ai sentimenti e allaffettivit. Non ci si aspetta da lui un resoconto sentimentale e gli viene maggiormente riconosciuta la libert di fare esperienze sessuali, positivamente connotate e socialmente accettate solo per il maschio. Oggi la maggiore libert sessuale e le modificazioni avvenute nei ruoli sembrano livellare queste diversit rispetto al passato portando ad una maggiore integrazione tra aspetti sessuali e affettivi per entrambi i sessi. Il sesso rappresenta per gli adolescenti una conferma di s, una possibilit di affermazione ed emancipazione e di sperimentarsi come adulti. Soddisfa i bisogni di appartenenza, vicinanza e sicurezza in un momento in cui ci si separa dalle figure genitoriali ed soprattutto veicolo di intimit e contatto. La prima volta per tutti gli adolescenti attesa come un evento magico e carico di aspettative, curiosit e paure che spesso si fondano su informazioni inesatte. Il rapporto sessuale quando non accompagnato da una sufficiente serenit psicologica e maturit affettiva pu non essere cos piacevole come lo si era fantasticato e creare forte delusione. I primi rapporti sono spesso caratterizzati da difficolt quali la perdita di erezione o la eiaculazione precoce per luomo e lincapacit di raggiungere lorgasmo per la donna. Tali episodi sono solitamente legati allansia, allinesperienza e se il disagio non perdura nel tempo e nelle diverse situazioni non deve essere considerato indice di disfunzionalit. Gli studiosi hanno rilevato i cambiamenti avvenuti nella sessualit delladolescente: quella che emerge limmagine di un adolescente con atteggiamenti contraddittori, che crede nellamore ma ha rapporti sessuali precoci spesso occasionali e non protetti e che conosce poco il proprio corpo. La naturale crisi giovanile si pone oggi in un contesto culturale in transizione nel quale valori, modelli, ruoli e identit anchessi in crisi, contribuiscono a dilatare let di passaggio. Considerando che tutto ci in culture altre, differenti dalla nostra, non avviene, si riconosce allambiente familiare e sociale un ruolo di rilievo nel promuovere una reale autonomia ed assunzione di responsabilit da parte delladolescente o nellesacerbare i disagi e nel favorire comportamenti disadattivi e a volte patologici. DISTURBI DELLAPPRENDIMENTO I Disturbi Specifici dell'Apprendimento (DSA) costituiscono un'area di interesse clinico nella quale si realizzato negli ultimi trent'anni un'importante avanzamento delle conoscenze grazie ai numerosi contributi derivati dalla ricerca scientifica e dall'affinamento delle tecniche di indagine diagnostica.

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Questo consente oggi di potere condividere la definizione e la classificazione dei DSA anche tra professionisti e/o specialisti di diversa formazione (es. psicologi, neuropsichiatri, logopedisti, pedagogisti), di effettuare una diagnosi in modo accurato, di realizzare trattamenti mirati, nonch di poter disporre di psicologi ed altri operatori che operano nel campo con competenze specifiche. CARATTERISTICHE Hammill (1990) definisce le caratteristiche generali del Disturbo di Apprendimento ("Learning Disability" l'espressione corrispondente in lingua inglese, l'espressione italiana ormai generalmente accettata da ricercatori e clinici del settore, vedi Cornoldi, 1999), basandosi sull'intesa a cui sono giunte numerose associazioni di ricerca ed intervento nel campo: Learning Disability (L.D.) si riferisce ad un gruppo eterogeneo di disturbi manifestati da significative difficolt nell'acquisizione e nell'uso di abilit di ascolto, espressione orale, lettura, ragionamento e matematica, presumibilmente dovuti a disfunzioni del sistema nervoso centrale. Possono coesistere con la L.D. problemi nei comportamenti di autoregolazione, nella percezione sociale e nell'interazione sociale, ma non costituiscono di per s una L.D. Le L.D. possono verificarsi in concomitanza con altri fattori di handicap o con influenze estrinseche (culturali, d'istruzione, ecc.), ma non sono il risultato di quelle condizioni o influenze. In sintesi la L.D. viene a raccogliere una gamma diversificata di problematiche nello sviluppo cognitivo e nell'apprendimento scolastico, non imputabili primariamente a fattori di handicap mentale grave e definibili in base al mancato raggiungimento di criteri attesi di apprendimento (per i quali esista un largo consenso) rispetto alle potenzialit generali del soggetto (Cornoldi, 1991, 1999). Va precisato che il termine "Disturbo dell'Apprendimento" fa riferimento ad una ben precisa categoria diagnostica dal punto di vista clinico e scientifico, identificata da precisi criteri oggettivi e valutabili, e pertanto va distinto dalla pi generica espressione "difficolt di apprendimento" che include pi sommariamente tipologie molto diverse di difficolt che si possono manifestare nell'ambito scolastico. I Disturbi dell'Apprendimento si manifestano generalmente per lentezza nell'elaborazione dello stimolo; per un ritmo lento di apprendimento.Essi possono riguardare un ambito specifico, come lettura, scrittura o calcolo, anche se nella pratica clinica pi frequente incontrare l'associazione di pi deficit (ad esempio Disturbo di Lettura, chiamato anche Dislessia, e di Scrittura). Si tratta comunque di Disturbi distinti, ognuno con una propria fisionomia e per la descrizione specifica dei quali si rimanda alle "Linee Guida per la diagnosi dei Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA)" elaborate da alcuni ricercatori e clinici dell'Airipa (Associazione Italiana per la Ricerca e l'Intervento nella Psicopatologia dell'Apprendimento), con esperienza pluriennale nel campo, sulla 136

base dei sistemi diagnostici maggiormente utilizzati a livello internazionale (DSM-IV e ICD-10) ed il confronto con le linee-guida predisposte da altre associazioni, quali la Societ Italiana di Neuropsichiatria (SINPIA) e l'Associazione Italiana Dislessia (AID). Sebbene questi disturbi siano in relazione con la maturazione biologica, ci non implica che i bambini affetti siano semplicemente all'estremo pi basso di un normale continuum e che quindi riguadagneranno col tempo il terreno perduto, ma avviene che, a seconda del grado di difficolt, l'acquisizione delle competenze richieste, pur modificandosi nel tempo, non raggiunge mai i livelli attesi per et e/o scolarit. Si tratta solitamente di difficolt che si manifestano nel bambino fin dalle prime fasi del suo apprendimento, quando deve acquisire nuove abilit come la lettura, la scrittura ed il calcolo partendo da un assetto neuropsicologico che non favorisce l'apprendimento automatico di queste specifiche abilit. Tali difficolt possono persistere in modo pi o meno marcato attraverso l'adolescenza fino all'et adulta. Questo avviene perlopi anche quando sono stati effettuati interventi riabilitativi ed educativi, che tuttavia risultano determinanti allo scopo di consentire un, se pur lento, percorso di miglioramento e soprattutto per garantire comunque appropriate condizioni e opportunit di apprendimento. L'evoluzione di tali Disturbi, in effetti, favorita dalla precocit ed adeguatezza dell'intervento, oltre che dalle misure compensative prese nell'ambito del percorso scolastico per favorire l'apprendimento. Quanto detto rilevante anche per una prognosi favorevole riguardo all'evoluzione sociale e della personalit di chi presenta queste problematiche. Soggetti con questo Disturbo, infatti, presentano frequentemente storie di insuccesso nella scuola dell'obbligo che spesso finiscono per compromettere non solo la carriera scolastica, ma anche lo sviluppo della personalit e un adattamento sociale equilibrato. Circa l'80% dei bambini con problemi di apprendimento presentano anche disturbi sociali. Di solito tali bambini sono meno benvoluti e pi facilmente respinti rispetto agli altri compagni, presentano minore adattamento sociale ed emotivo, maggiore ansia, ritiro in se stessi, depressione e bassa autostima (Searcy, 1988; Wong, 1996). Se queste problematiche di tipo sociale potrebbero causare o alimentare l'insorgenza e la crescita di difficolt nell'apprendimento a scuola, vero anche, al contrario, che possono trovare proprio nel disagio scolastico le proprie origini (Cornoldi, 1991). Queste considerazioni, inoltre, hanno portato negli ultimi anni anche in Italia a focalizzare l'attenzione sulla prevenzione, mettendo a punto programmi di potenziamento dei prerequisiti degli apprendimenti scolastici di base da utilizzare gi a partire dalla scuola dell'infanzia.

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INCIDENZA L'incidenza di questi disturbi varia all'incirca tra il 5 ed il 10% a seconda dei criteri utilizzati dai ricercatori. Si tratta in ogni caso di valori importanti poich questo significa che in media ci sono da uno a due alunni per classe con queste difficolt. Il Disturbo del calcolo non associato a Disturbo della Lettura sembra invece avere una minore incidenza (1-2 %). TERAPIA DEI DISTURBI DELLAPPRENDIMENTO Per la diagnosi dei Disturbi Specifici dell'Apprendimento Scolastico, con riferimento ai criteri del DSM-IV e dell'ICD-10, che concordano in modo pressoch assoluto, devono essere soddisfatti alcuni criteri di base (estratti di seguito dall' ICD-10): 1. vi deve essere un grado clinicamente significativo di compromissione dell'abilit scolastica specifica 2. la compromissione deve essere specifica 3. la compromissione deve riguardare lo sviluppo, nel senso che deve essere stata presente durante i primi anni di scolarizzazione e non acquisita pi tardi 4. non devono essere presenti fattori esterni capaci di fornire una sufficiente motivazione per le difficolt scolastiche 5. il disturbo non deve essere direttamente dovuto a difetti non corretti della vista e dell'udito. Per indicazioni e riferimenti bibliografici sulla metodologia e sugli strumenti per la formulazione di una diagnosi si rimanda ancora una volta alle "Linee Guida per la diagnosi dei Disturbi Specifici di Apprendimento (DSA)" dell'Airipa. Riguardo al trattamento dei DSA due sono le questioni pi importanti da tenere in considerazione: lo scopo di un trattamento nei casi di DSA e l'individuazione dei metodi migliori per conseguire una significativa modificazione dell'evoluzione naturale del Disturbo. In relazione al primo aspetto opportuno tenere presente ancora un volta la natura di tali disturbi che non sono di per s "guaribili", in quanto dipendono da fattori congeniti non modificabili, ma che tuttavia, della maggior parte dei casi e in misura dipendente dalla gravit del deficit, si riducono con adeguati interventi abilitativi e corrette procedure educative (vedi circolare ministeriale dell'ottobre 2004 sulla Dislessia, anche nel sito dell'Airipa). In altre parole ci significa che nel bambino con DSA non dobbiamo aspettarci, anche intervenendo, l'improvvisa scomparsa della difficolt, ma un lento e progressivo percorso di miglioramento, che in molti casi non porta, come gi detto, alla remissione totale del disturbo. LO SCOPO DI UN TRATTAMENTO RIVOLTO AD UN BAMBINO CON DSA INCLUDE DIVERSI ASPETTI QUALI:

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1. favorire la migliore evoluzione delle competenze in esame, nonostante la presenza di uno specifico deficit 2. fornire strumenti e strategie per poter apprendere attraverso "strade alternative a quella deficitaria" 3. "gestire" nel modo migliore la situazione di difficolt 4. evitare che si sviluppino altre forme di disagio. In questo senso il trattamento non dovrebbe limitarsi a proporre tecniche specifiche che riducano il deficit, ma affiancare anche una serie di misure compensative per poter avanzare comunque nel percorso di apprendimento (come ad esempio l'uso della calcolatrice per i discalculici, che consente di eseguire operazioni aritmetiche per affrontare altri compiti come la risoluzione dei problemi, oppure l'utilizzo di un programma di videoscrittura al computer con correttore ortografico, quando vi sia un problema di errori nella scrittura). In questa stessa direzione vanno considerati anche gli interventi metacognitivi, utili al fine di guidare i soggetti ad affrontare e gestire in modo maggiormente consapevole e strategico le difficolt incontrate a livello di apprendimento e studio. Negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi programmi che propongono interventi di tipo metacognitivo da realizzare a scuola, ma che possono risultare validi anche per i bambini con DSA. Riguardo ai metodi di trattamento, esistono molte proposte di intervento. Spesso, tuttavia, le tecniche di intervento presentano un grosso limite dovuto alla mancanza di una chiara connessione tra tecnica abilitativa e interpretazione del disturbo, cio ci che si vuole trattare, oltre che di una raccolta di dati sperimentali in grado di documentare l'efficacia del trattamento. Diventa essenziale perci, al fine di realizzare una riabilitazione che porti a dei buoni risultati, in primo luogo identificare in modo preciso l'obiettivo a cui si vuole mirare, in secondo luogo utilizzare tecniche e strumenti che possano disporre di dati affidabili sulla loro efficacia. Il metodo derivato dalla neuropsicologia cognitiva consente evidenti vantaggi in questo senso in quanto analizza ogni funzione cognitiva e processo di apprendimento nelle sue diverse componenti: questo consente di impostare un piano di trattamento mirato specificamente alle componenti deficitarie. Una diagnosi per un disturbo di calcolo, ad esempio, che ne analizzi le componenti, consente di individuare il focus funzionale della difficolt e di scegliere di conseguenza un trattamento orientato al recupero di quella determinata funzione deficitaria. Per quanto concerne la scelta di un trattamento valido, va detto che mentre in letteratura esistono numerosi contributi sulla natura dei disturbi specifici di apprendimento, in particolare per quanto riguarda la lettura e la scrittura, cos come sulle sue cause funzionali, al contrario la ricerca scientifica nell'ambito del trattamento scarsa, in parte lacunosa e in gran parte riferita a contesti differenti da quello italiano. 139

Preziosi in questo senso risultano alcuni recenti contributi della letteratura italiana che forniscono dati molto utili per l'impostazione e la verifica di un trattamento finalizzato a migliorare la lettura di soggetti dislessici. Un lavoro con genitori e insegnanti per una comprensione corretta del problema e l'individuazione di atteggiamenti ed aspettative adeguati costituisce infine il giusto completamento per un efficace intervento. RITARDO MENTALE Quando si parla di ritardo mentale difficile riferirsi ad una precisa entit clinica, poich caratterizzato da una sintomatologia che varia moltissimo da caso a caso ed spesso comune a differenti stati psicopatologici. Ciononostante, sono stati fatti numerosi sforzi di descrizione del ritardo mentale attraverso i diversi sistemi diagnostici. Lelemento in comune della gran parte delle definizioni formulate riguarda il deficit nello sviluppo cognitivo di natura globale e stabile. LICD 10, ovvero la decima revisione della classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali, definisce il ritardo mentale come la condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico, caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilit che si manifestano durante il periodo evolutivo e che contribuiscono al livello globale di intelligenza, cio quelle cognitive, linguistiche, motorie e sociali. Il ritardo pu presentarsi con o senza altre patologie psichiche o somatiche. [] L'adattamento sociale sempre compromesso, ma tale compromissione pu non essere evidente in soggetti con lieve ritardo mentale che vivono in ambienti sociali protetti dove disponibile un adeguato sostegno. La classificazione attuale prevalente quella del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, il DSM IV TR, che individua il ritardo mentale in una persona quando: - ha un funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media (il suo Quoziente Intellettivo o QI inferiore a 70 cos come misurato con un test standardizzato); - presenta un deficit o compromissioni in almeno due aree del funzionamento adattivo (comunicazione, cura di s, gestione della vita domestica, abilit sociali, gestione del tempo libero, controllo e salvaguardia della propria salute ed incolumit, capacit di autorganizzazione, conoscenza del funzionamento delle cose, utilizzo dei servizi offerti dalla societ, capacit di svolgere un lavoro); - queste condizioni si manifestano prima del 18 anno di vita. SECONDO IL DSM IVR E LICD 10 ESISTONO DIVERSI GRADI DI RITARDO MENTALE: 1. Ritardo Mentale Lieve: Quoziente Intellettivo 50 70, et mentale 8 - 12 aa 2. Ritardo Mentale Medio: Quoziente Intellettivo 25 50, et mentale 3 - 7 aa. 3. Ritardo Mentale Grave: Quoziente Intellettivo 0 25, et mentale 0 - 2 aa. 140

4. Ritardo mentale Gravissimo/Profondo: Quoziente Intellettivo inferiore ai 20 L'incidenza globale del Ritardo Mentale nella popolazione del 3%, la prevalenza maschile nel 55% dei casi e l'incidenza di polihandicap del 50%. Una classificazione delle cause del ritardo mentale molto complessa per la molteplicit dei fattori in gioco e la complessit delle interazioni tra questi fattori. Nel 30/40 % dei soggetti giunti allosservazione clinica non pu essere stabilit uneziologia chiara, ovvero una comprensione precisa della causa del problema. In generale i fattori eziologici possono essere primariamente organici o primariamente psicosociali, o una combinazione di entrambi. I principali includono: - Ereditariet (circa il 5 %). Errori congeniti del metabolismo trasmessi soprattutto per via autosomica recessiva (fenilchetonuria), anomalie di un singolo gene dominante (ad es. la Sclerosi Tuberosa) e aberrazioni cromosomiche (sindrome dellX fragile). - Alterazioni precoci dello sviluppo embrionale (circa il 30 %) dovute a mutazioni cromosomiche (irradiazioni in gravidanza) e assunzione di sostanze tossiche (alcool). - Problemi durante la gravidanza e nel periodo perinatale (circa il 10%): infezioni prenatali come rosolia o sifilide materna, malnutrizione del feto, incompatibilit del sangue materno fetale, prematuranza, traumi alla nascita, ipossia. - Condizioni mediche acquisite durante linfanzia e la fanciullezza (circa il 5 %): traumi cranici, infezioni (encefaliti, meningiti), avvelenamenti (ad es. da piombo), carenze ormonali (ipotiroidismo endemico). - Influenze ambientali e altri disturbi mentali (15/20 %): carenze affettive precoci (abusi e maltrattamenti), scolarizzazione ed educazione carente, disturbi mentali gravi (ad es. disturbo autistico). - Vi poi da considerare linsufficienza mentale associata a specifiche minorazioni fisiche, specialmente sensoriali e percettive. Ad esempio, la sordit non diagnosticata che porta allisolamento sociale del bambino e al suo conseguente ritardo dello sviluppo intellettivo. La diagnosi di ritardo mentale caratterizzata dalla doppia appartenenza allambito dei disturbi mentali e allambito della disabilit. Per riferirsi al Ritardo Mentale, vengono, infatti, utilizzati termini come handicap mentale o disabilit intellettiva. La maggior parte delle persone con RM, inoltre, non sono curate e riabilitate in strutture psichiatriche, ma in strutture per la disabilit. In questo senso, lICDH, ovvero la Classificazione Internazionale delle Menomazioni, Disabilit e Svantaggi Esistenziali, permette di aggiungere informazioni importanti nella comprensione del Ritardo Mentale. Una prima fondamentale distinzione fatta dallICDH quella fra malattia e disabilit, concetti che fanno capo a classificazioni diverse. La disabilit pu essere la conseguenza di una malattia o di un incidente, ma 141

non va confusa col concetto di malattia. Due persone con la stessa malattia possono avere diverse disabilit, cos come due persone con la stessa disabilit non hanno necessariamente la stessa malattia. Due persone con Ritardo Mentale possono quindi avere disabilit molto differenti. Nel ICIDH, oggi evolutasi con la Classificazione Internazionale del Funzionamento e delle Disabilit (ICF), vengono classificate le disabilit associate alle condizioni di salute. Nella diagnosi del ritardo mentale, lICD e lICF sono quindi da considerarsi complementari, e andrebbero utilizzate insieme: lICD fornisce una diagnosi e questa informazione si arricchisce delle informazioni aggiuntive offerte dallICF riguardo al funzionamento delle persone sul piano corporeo, personale e sociale, fornendo un quadro pi ampio e significativo. RITARDO E MODELLI DI INTELLIGENZA Nel definire il Ritardo Mentale, il DSM IV-TR (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IV Edizione) si sforzato di abbandonare i vecchi sistemi di classificazione basati quasi esclusivamente sul Quoziente Intellettivo (QI), in favore di una definizione che tiene conto di un pi ampio spettro di variabili, volta a valutare tutte le problematiche che investono le diverse aree della personalit e del funzionamento sociale. La definizione di ritardo mentale del DSM IV-TR sottende, tuttavia, un modello eccessivamente semplicistico di intelligenza, intesa come riducibile ad un fattore generale, esprimibile attraverso un'unica quantit, il QI e quindi oggettivamente misurabile. Contiene ancora, inoltre, sebbene riferite al passato, diciture come addestrabile, educabile, che sottolineano questa visione quantitativa dellintelligenza e limitano in modo pregiudizievole il campo di azione del trattamento. Una riflessione sui modelli di intelligenza necessaria quando si affronta il tema del ritardo mentale. Ogni psicologo, psichiatra, educatore o riabilitatore che lavora con pazienti con ritardo mentale non pu esimersi pi o meno consapevolmente, dal riferirsi ad un modello di funzionamento intellettivo per comprendere e aiutare chi esprime unintelligenza qualitativamente differente. Gli studi sullintelligenza hanno origine alla fine del secolo scorso. La teoria dellevoluzione di Darwin, come adattamento allambiente e selezione dei tratti migliori per la sopravvivenza, diede il via a una serie di ricerche tra cui quelle di Galton (1869), che si proponevano di misurare le differenze individuali. Dalle idee di Galton si svilupparono - attraverso Spearman - gli studi sullanalisi fattoriale, volti a individuare i fattori di base di fenomeni complessi come lintelligenza o la personalit e Spearman partendo dallosservazione che tutti i rami dellattivit intellettiva hanno in comune una funzione fondamentale (1904), individu un fattore generale dellintelligenza, il fattore G. Fu poi Binet allinizio del novecento, a ideare la prima scala standardizzata di valutazione dellintelligenza e a quantificare in termini di quoziente intellettivo il 142

rapporto tra et mentale ed et cronologica. In seguito, i metodi psicometrici (ad es. la scala Wechsler ancoroggi molto utilizzata) ebbero un largo sviluppo negli Stati Uniti, in Europa e in tutte quelle aree regolate dal sistema educativo di impronta anglosassone. Questa visione di intelligenza come unica, a carattere generale e universale, determinata geneticamente e misurabile con il QI, ha avuto uninfluenza notevole sulla diagnosi di ritardo mentale. La misurazione normativa ha infatti consentito di definire il ritardo mentale come la devianza da quei valori medi, statisticamente individuati in un gruppo si soggetti normodotati. La preoccupante conseguenza fu quella di pensare che quanto pi un soggetto deviava dalla norma tanto pi doveva essere considerato ritardato, dando il via a programmi di ghettizzazione ed emarginazione. I tentativi di ampliare il concetto di intelligenza sono stati in seguito e, per fortuna, numerosi e negli ultimi cinquantanni il tema si arricchito di molti contributi spostando lattenzione su aspetti pi qualitativi dellintelligenza. Di enorme importanza in questo senso sono state le osservazioni di Piaget sui processi interattivi di costruzione dellintelligenza (1967) perch hanno introdotto un modello interpretativo rivolto ai cambiamenti qualitativi del pensiero del bambino e ai processi sottostanti. Gli studi di Thurstone sui diversi fattori dellintelligenza (1940), gli studi di Guilford (1967) sul pensiero divergente, quelli di Gardner sullintelligenza multipla (1987), le ricerche interculturali di Sternberg (1999) e quelle di Goleman sullintelligenza emotiva (1999), hanno nel tempo permesso di mettere in crisi una visione riduzionista e universale dellintelligenza, introducendo lidea che per parlare di intelligenza non si pu rinunciare a una certa complessit e molteplicit. Dagli anni sessanta in poi, la diffusione del cognitivismo, dellinformatica e dei metodi computazionali ha dato il via allanalisi delle componenti cognitive durante lo svolgimento di un compito, permettendo inferenze sulle procedure mentali correlate. La classificazione del ritardo mentale come disturbo deve tener conto maggiormente della complessit legata al concetto di intelligenza. Il QI non un dato che esprime sufficientemente questa qualit ma, soprattutto, di scarsa utilit quando dalla diagnosi si deve passare al trattamento. Pi utile, in questo senso, sono le indicazioni dellOMS attraverso lo strumento dellICD 10 secondo il quale l'intelligenza non una caratteristica unitaria, ma va valutata in base ad un ampio numero di differenti abilit pi o meno specifiche. Questo implica la possibilit di ampie discrepanze, per cui una persona pu mostrare gravi compromissioni in una particolare area (ad es. il linguaggio) e abilit cognitive aumentate in unaltra (ad es. nei compiti visuo-spaziali semplici) anche su uno sfondo di ritardo mentale grave. La determinazione del livello intellettivo inoltre, non pu essere fatta esclusivamente sulla valutazione del QI, ma deve essere basata su tutte le informazioni disponibili, comprendenti l'evidenza clinica, ladattamento sociale (giudicato in relazione al contesto culturale in cui il soggetto inserito) e la prestazione ai test psicometrici. Va aggiunto che riferirci allintelligenza 143

come esclusiva capacit logicodeduttiva risulta ad oggi obsoleto. Gli studi sullintelligenza emotiva mettono in luce che esiste unintelligenza che ci permette di comprendere lo stato danimo altrui e di interagire in modo adeguato con gli altri. Come scrive lo psichiatra Marco Bertelli della Societ Italiana per lo Studio del Ritardo mentale non ci sono evidenze che le persone pi intelligenti sul versante logico-deduttivo siano proporzionalmente intelligenti sul versante emotivo e viceversa. Dalla ricerca attuale emerge che lo sviluppo psico-neurologico e intellettivo dipende dallinterazione di emozioni e cognizioni e delle zone cerebrali che ad esse sottendono. Gli studi sullintelligenza emotiva condotti da Goleman e da Greenspan, gli studi sul ruolo delle emozioni nellarchitettura cerebrale condotti da Damasio e da Le Doux, sottolineano come lo sviluppo delle diverse funzioni della mente implichi un dialogo continuo tra sfera affettiva e sfera cognitiva; da un lato la gestione dei vissuti emotivi e delle relazioni dipende dalla capacit di rielaborazione cognitiva (ad es. se non ho sviluppato una buona capacit di rielaborazione degli stimoli relazionali, reagisco con ansia anche di fronte al pi piccolo cambiamento), dallaltro le stesse emozioni organizzano le informazioni, garantendo laccesso ad alcune informazioni, ma escludendone altre (ad es. la percezione della gentilezza altrui primariamente emotiva e poi logica). SVILUPPO COGNITIVO NEL RITARDO In generale la struttura cognitiva di una persona adulta con Ritardo Mentale esprime un equilibrio alterato tra le diverse componenti, con la conseguenza che alcune abilit specifiche predominano in modo disfunzionale sulle altre. molto difficile poter generalizzare la modalit di funzionamento cognitivo di una persona con disabilit intellettiva, perch esistono moltissime differenze individuali. Alcuni aspetti, tuttavia, sembrano caratterizzare, in gradi e con modalit differenti, il funzionamento intellettivo della persona con ritardo mentale: Concretezza: incapacit o difficolt a raggiungere il pensiero astratto. Il pensiero dipende da elementi concreti presenti nel campo percettivo o dazione. Rigidit: difficolt ad estendere una conoscenza a situazioni diverse da quelle in cui stata acquisita (ripetitivit, stereotipia). Scarsa capacit di pianificare e prevedere: difficolt a fare previsioni realistiche e pianificare i passi adeguati per raggiungere lo scopo. Conseguente carenza di comportamento strategico. Scarsa capacit di utilizzare attivit immaginative e creative in seguito alla difficolt di ragionare per ipotesi e come se. Conseguente carenza di comportamento strategico. Problemi di memoria: le difficolt di memoria sono spesso disomogenee. Persone con ritardo mentale medio lieve possono non ricordare quello che hanno visto in televisione, ma possono

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ricordare facilmente episodi e storie che hanno contenuti fortemente emotivi (legate al passato, alla mamma, alla solitudine, etc.). In generale, si nota: scarsa capacit di organizzare il materiale da ricordare, sia nel momento dellimmagazzinamento dei dati, sia in quello di recupero, in particolare per il materiale verbale. In particolare nel confronto tra il ricordi del materiale visivo e materiale verbale, il materiale visivo pi accessibile. Difficolt sia nella memoria a breve termine, sia nella memoria a lungo termine legate alla carenza nelluso spontaneo di strategie come quella della reiterazione. Lacune nella generalizzazione: difficolt a generalizzare luso delle singole strategie e scarsa consapevolezza dei propri processi di pensiero. Difficolt a liberarsi delle modalit primitive di funzionamento, legate ai dati percettivi esteriori, e in questo modo i nuovi schemi acquisiti rimangono ancorati ai contesti in cui vengono appresi e non possono essere generalizzati. Carenze nelle abilit comunicativo linguistiche: sia le abilit di comprensione che quelle di espressione si evolvono con un ritardo pi o meno marcato rispetto a quanto avviene con i coetanei. Povert lessicale, estrema semplicit, scorrettezze nella struttura sintattica, difficolt ad usare il linguaggio in modo adeguato rispetto ai diversi contesti comunicativi e nel fare presupposizioni corrette circa le conoscenze e le aspettative dellinterlocutore. Particolarmente compromesso anche laspetto fonologico in concomitanza a difficolt articolatorie legato a compromissioni dellapparato vocale o a difficolt nellorganizzazione dei movimenti. Scarsa o nulla consapevolezza dei propri processi di pensiero: le capacit metacognitive sono scarse o assenti. Carenze nella capacit di adattamento allambiente: appare difficoltoso quel processo adattivo tipico dellintelligenza che consiste nellorganizzare e riorganizzare il pensiero di fronte a nuove situazioni. SVILUPPO AFFETTIVO E SOCIALE NEL RITARDO La persona con ritardo mentale si affaccia al mondo affettivo e relazionale con difficolt potenzialmente maggiori rispetto ad una persona senza ritardo intellettivo e questa maggior fragilit dipende da moltissimi fattori che interagiscono tra loro senza soluzione di continuit. Da un lato, la presenza di alterazione nella capacit di codifica, rielaborazione ed espressione delle informazioni, dallaltra le difficolt ad utilizzare le emozioni nellorganizzazione delle informazioni, influenzano pi o meno pesantemente, secondo il grado di gravit del Ritardo Mentale e il momento della comparsa del disturbo, il modo in cui lindividuo si pu rappresentare il mondo e pu interpretare il rapporto con gli altri; interferiscono, inoltre, sulla possibilit del soggetto di gestire ed elaborare le tensioni fisiologiche nelle diverse fasi dello sviluppo e gli stimoli ambientali e inducono, infine, una distorsione della qualit delle relazioni che lambiente stabilisce con il bambino ritardato fin dalla 145

nascita. Va ricordato per, che lo sviluppo affettivo il risultato di una continua interazione tra individuo e lambiente e dipende quindi dai limiti e dalle potenzialit dellindividuo, ma anche dalla capacit dellambiente di fornire risposte adeguate a questi limiti e i giusti stimoli alle risorse. Le tappe pi critiche nello sviluppo psicoaffettivo di un bambino con ritardo mentale sono: Sviluppo del s intenzionale (0-3 anni). Le azioni di un bambino appena nato non sono, inizialmente, intenzionali: succhia e piange in modo istintivo. Nella relazione con i genitori sviluppa i primi atti volontari creando i primi circoli comunicativi: il bambino piange, il pap lo prende in braccio, il bambino sorride, la mamma lo accarezza e cos via. Inizia a svilupparsi il primo s intenzionale poich le azioni si organizzano in base ad un fine e il comportamento motorio diventa la prova dei desideri e delle intenzioni del bambino. Questa fase risente fortemente dei disturbi precoci nella coordinazione motoria e del linguaggio. Da una parte la mancanza della coordinazione motoria pu interferire con lespressione dellazione intenzionale e quindi con la formazione del s, dallaltra riposte pi lente, tempi di latenza lunghi, mancanza di vocalizzi o vocalizzi molto scarsi disturbano precocemente quello scambio relazionale alla base della comunicazione; i genitori non colgono le risposte dei figli, fanno fatica a leggere i loro segnali e non riescono a interagire con loro nei modi e nei tempi adeguati. I genitori faticano cio ad essere per i figli buoni contenitori. Non difficile immaginare i possibili effetti negativi di queste precocissime alterazioni sulla capacit del futuro adulto di differenziarsi dagli altri, di avere confini definiti di s, di gestire i tempi e i turni della comunicazione e della relazione, ma anche sulla possibilit di leggere i suoi bisogni e quelli degli altri e di dare e ricevere affetto in modo adeguato. Individuazione e separazione (618 mesi). Montobbio e collaboratori sottolineano come la tappa critica nel processo di formazione del s di un bambino con handicap intellettivo sia proprio il momento in cui il bambino per individuarsi, cerca di creare tra s e il genitore uno spazio transizionale, utilizzando oggetti per rielaborare lallontanamento dalla madre (oggetti di transizione tra s e la madre). Questo spazio intermedio tra fusionalit e individuazione risulta spesso atipico nel bambino con ritardo intellettivo (va infatti rilevato come in genere i bambini con disabilit intellettiva utilizzino scarsamente questi oggetti transizionali); il bambino non pu portare dentro di s la madre perch non ha potuto sviluppare un legame sicuro ed allontanarsi da lei, se pur per poco tempo e con la mediazione di oggetti, rappresenta una frustrazione troppo grande. Apprendimento del comportamento sociale (618 mesi). In una fase precoce dello sviluppo acquista unimportanza fondamentale limitazione alla base della quale c lemergere della capacit del cervello di vedere e riprodurre interi schemi piuttosto che frammenti. Grazie a questa abilit il bambino pu imparare il comportamento sociale, pu sviluppare il linguaggio e nuove 146

capacit cognitive. Il bambino che non ha potuto sviluppare sentimenti di sicurezza per un danno organico precoce o per deprivazione relazionale, per, non pu utilizzare limitazione allo scopo di espandere la coscienza e la personalit, ma per difendersi dal timore della perdita e rimanere attaccato a qualcosa che teme di perdere; imitando la madre tenta di tenerla con s. La relazione con il genitore minata nella sua reciprocit e sintonizzazione non permette al bambino di collegare lazione imitata con una risposta emotiva (ad es. se metto il cappello della madre, lei mi sorride) e rimane isolata e si trasforma in rigido rituale che ha il solo scopo di ottenere un senso innaturale di sicurezza. Passaggio dal s preverbale al s simbolico (3-10 anni). A partire dai tre anni lindividuo impara, attraverso linteriorizzazione di immagini e idee, a frapporre tra le proprie emozioni e lazione, un tempo che permette di rielaborare ci che succede. Le difficolt di elaborazione cerebrale del bambino con handicap intellettivo ostacolano la sua possibilit di usare immagini e idee interiori per affrontare le emozioni e facilitano il passaggio allatto. La capacit di autocontrollo non pu perci svilupparsi adeguatamente. stato studiato che il linguaggio, espressione per eccellenza della capacit di simbolizzazione, svolge una funzione importante nella acquisizione del controllo sui propri comportamenti. Un modo in cui bambini rammentano a se stessi quel che devono fare o non fare consiste, infatti, nel parlare a se stessi. I bambini imparano ad agire sulle istruzioni date da un adulto, ma proprio attraverso il linguaggio imparano a spostare il focus del controllo dagli altri a se stessi. Alterazioni precoci del linguaggio, caratteristiche di molti bambini con ritardo intellettivo, e i disturbi della comunicazione reciproca di cui abbiamo parlato, rendono molto difficile questo importante passaggio ostacolando, in questo modo, la possibilit di controllare impulsi ed emozioni. Formazione del s sociale (3-10 anni). Il contatto con la scuola e il gruppo di pari rappresenta una tappa fondamentale nello sviluppo delle capacit sociali. Come abbiamo visto, il bambino con handicap intellettivo si trova fortemente svantaggiato nella relazione con i compagni. Le difficolt finora esposte non permettono unadeguata relazione reciproca con i pari, alla base dellapprendimento delle regole di convivenza e di gioco. Il bambino si confronter con gli altri con profonda insicurezza e facilmente a causa dei suoi handicap vivr il rifiuto e lesclusione dei compagni che non rispettano i suoi tempi e non tollerano le sue difficolt. Sviluppo del s adulto (preadolescenza e adolescenza). Nel periodo delladolescenza e della preadolescenza, lindividuo diventa progressivamente consapevole dei propri processi di pensiero, delle proprie emozioni e delle proprie differenze dai genitori e dai pari; sperimenta il mondo e s stesso attraverso la possibilit di generare ipotesi, di rielaborare attraverso ragionamenti complessi ci che gli succede. Lattenzione si sposta da un piano concreto di ci che al piano astratto di ci che possibile. Acquistano importanza i valori, le idee, la creativit; nasce il piacere di riflettere e 147

di conoscersi. il periodo dello sviluppo sessuale e nasce una nuova percezione di s e delle relazioni alla luce dei nuovi bisogni sessuali e delle nuove possibilit di conoscenza di s e dellaltro. Tutto ci viene gradatamente integrato nel s adulto, ma spesso in modo pi discontinuo e faticoso rispetto alle fasi precedenti. Alladolescente con handicap intellettivo preclusa la possibilit di integrare in modo autonomo ci che gli succede internamente. La capacit di ragionare per ipotesi nella maggior parte di casi assente o fortemente carente e non gli consente di rielaborare tutte le emozioni e le esperienze che vive. Le difficolt di questa fase per una persona con ritardo intellettivo riguardano la comprensione e lespressione di ci che prova, la gestione e lutilizzo di ci che prova allinterno di una relazione con i pari e con le persone dellaltro sesso e il risultato un angosciante caos emotivo. Unimportante riflessione va fatta anche sul significato che per una persona con ritardo intellettivo lieve o medio lieve assume il processo di individuazione. Da una lato presente come negli altri coetanei il forte desiderio di sperimentarsi da solo, dallaltro inizia lo scontro con il fallimento. La persona non possiede strumenti sufficienti, non ha potuto apprendere alcuni schemi di azione sia nelle cose sia fa, sia nelle relazioni; la frustrazione che nasce dal fallimento grande e il mondo diventa ancora pi imprevedibile. Va ricordato, infatti, come alla persona con ritardo menale sia preclusa molto spesso una normale attivit sessuale. Lintegrazione di questa parte di s non pu avvenire se non parzialmente; la realizzazione di desideri normali e istintivi frustrata senza che la persona, spesso, capisca il perch. CONTESTO SOCIO FAMILIARE Le azione e le reazioni della famiglia e della societ hanno unimportanza cruciale sullo sviluppo del s di un bambino con Ritardo Mentale. Le risposte dellambiente in cui il bambino cresce non possono prescindere dalla consapevolezza dei suoi limiti e delle sue risorse. Questo vale a maggior ragione per un bambino con disabilit intellettiva. Le persone con ritardo mentale vivono nella loro vita il confronto/scontro con il doloroso meccanismo di etichettamento sociale e crescono in contesti che spesso non hanno permesso alternative alla percezione frammentata di s. Sono state trattate fin da piccole come oggetti dai genitori, dai medici, dallistituzione; non gli mai stato riconosciuto il diritto di essere soggetti della loro vita, di poter essere in dialogo con gli altri, sono invece sempre argomento per gli altri. Molte pazienti adulti con Ritardo Mentale oggi vivono in Istituti. Nel tempo hanno sviluppato deficit che avrebbero potuto non avere; non sanno farsi da mangiare autonomamente, confrontarsi con gli altri senza intermediari, pagare le bollette, stare soli. Spesso anche se viene data loro la possibilit, rifiutano di scegliere e preferiscono che gli altri scelgano per loro, hanno paura ad uscire dallIstituto o dalla famiglia se non accompagnati, si spaventano facilmente, interpretando in modo distorto i messaggi delle persone che incontrano per strada o al bar. Molte pazienti appaiono sorde, cieche o mute, senza che vi sia nessun danno 148

organico corrispondente; si sono adattate ad una realt spesso frustrante, concedendosi di sentire, vedere o parlare solo quando vogliono, solo con un interlocutore interessante, solo se lo scelgono. Anche coloro che pur avendo handicap psichici o fisici possono vivere in famiglie positive e motivate, non sono purtroppo esenti dal rischio di venir oggettualizzati, soffocati dalle angosce dei genitori, sottoposti alle pi svariate cure rieducative, costretti nelletichetta di ritardati che non consente loro di poter parlare. Molto spesso lambiente familiare non preparato ad accogliere una persona con ritardo mentale e il processo di differenziazione del s rischia di subire alterazioni. La persona necessita di essere innanzi tutto riconosciuta nei suoi limiti. Le aspettative dei genitori tentano spesso di normalizzare il figlio e di negare la presenza di un problema. Questo crea le premesse per lo sviluppo di un falso s ovvero come scrive Montobbio una sorta di camuffamento compiacente messo in atto da una persona (bambino) che non avendo incontrato una figura materna sufficientemente buona si vede costretto a plasmarsi addosso atteggiamenti e stili relazionali recitativi e irreali. La nascita di un bambino con Ritardo Mentale mette a dura prova la capacit dellambiente familiare di essere sufficientemente buono. Come sottolinea A. Maria Sorrentino lhandicap fisico e/o psichico fondato sul danno organico un dato estraneo al sistema familiare, subto come unaggressione del destino, e perci accompagnato da sentimenti intensi di rifiuto e di rivolta. Una tale percezione di estraneit viene presto assunta come propria dallhandicappato stesso che si trova a vivere come indesiderabile una parte di s in quanto indesiderata da coloro che ama (Sorrentino. Handicap e riabilitazione. Nis, 1995). Molto pi della persona senza Ritardo Mentale, un bambino con Ritardo Mentale si scontra con le aspettative deluse di genitori e nonni e cresce con il difficile compito di trovare un suo spazio tra queste aspettative e una sua collocazione allinterno dei miti che appartengono alla sua famiglia (ad es. il mito della perfezione o il mito della bellezza). Le reazione alla delusione sono il misconoscimento dei problemi del figlio o allopposto una sopravalutazione dellhandicap; in entrambi i casi il figlio non viene accolto e aiutato per quello che . Un accenno doveroso va fatto anche al ruolo dei fratelli nello sviluppo di una persona con Ritardo Mentale che se ben guidati rappresentano una risorsa per la sua autonomia. Spesso, per, vengono ipergenitorializzati dalla madre e dal padre ed eccedono nella protezione verso il fratello disabile, impedendone un adeguata crescita. Altre volte vengono esclusi dallinteresse dei genitori troppo assorbiti dal figlio malato e non gli permesso di costruire con lui una relazione positiva. La famiglia, di fronte ad una diagnosi infausta come quella di un bambino con Ritardo Mentale deve

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riorganizzarsi attraverso conflitti, delusioni, paure, nuove aspettative ed troppo spesso lasciata da sola a farlo. RITARDO MENTALE E PSICOPATOLOGIA I disturbi psicopatologici assumono particolari caratteristiche allinterno di un quadro di Ritardo Mentale e appare molto difficile valutare lindipendenza della psicopatologia dal danno cerebrale. La presenza del disturbo cognitivo influenza sia le dinamiche e i comportamenti psicopatologici, sia la sintomatologia legata a questi comportamenti perch presuppone una maggiore disorganizzazione e disomogenit nella stessa personalit del soggetto con Ritardo Mentale. LA TIPOLOGIA DEI DISTURBI APPARE CORRELATA ALLA GRAVIT DEL RITARDO MENTALE: nelle persone con Ritardo Mentale lieve e medio prevalgono disturbi della condotta, disturbi depressivi, disturbi ansiosi, ossessivocompulsivi, deficit attentivi; nelle persone con Ritardo Mentale grave prevalgono disturbi comportamentali di tipo autistico, stereotipie, condotte aggressive e sintomi schizofrenici. I meccanismi alla base della particolare vulnerabilit delle persone con Ritardo Mentale sono di natura fisiologica, psicologica, relazionale e sociale. A livello fisiologico, la presenza di danni cerebrali e la conseguente alterazione dellorganizzazione cerebrale e dei meccanismi biochimici comporta problemi nellelaborazione, percezione e rappresentazione degli stimoli fisici e relazionali. A livello psicologico una persona con Ritardo Mentale limitata nella modalit di rappresentarsi la realt e le relazioni che vive e quindi pi facilmente si costruisce un mondo interno caotico e disorganizzato. A livello relazionale i rapporti con le figure genitoriali sono precocemente resi fragili dalla carenza di strumenti interattivi e comunicativi adeguati e caratterizzati da sentimenti di ansia, da vissuti di colpa da frustrazione e ferite narcisistiche. A livello sociale, infine, la vita di una persona con Ritardo Mentale spesso costellata da esperienze negative di rifiuto, limitazioni, eccessiva dipendenza, ma purtroppo, a volte, anche da maltrattamenti, abusi e deprivazioni. Questo influenza in modo permanente le capacit sociali di queste persone e la possibilit di instaurare relazioni sociali positive. In generale, nel Ritardo Mentale sono riconoscibili alcuni comportamenti psicopatologici anche se non sono presenti in tutti i soggetti e in uguale misura e si esprimono con modalit differenti. Essi sono cos sintetizzabili: DIFFICOLT RELAZIONALI Comportamenti di tipo autistico: contatto oculare assente o sfuggente, produzione di suoni senza intenzione comunicativa, sguardo fisso per lunghi periodi di tempo sul proprio corpo o su oggetti, immobilit protratta per tempi molto lunghi, ricerca attiva dellisolamento (ad es. comportamenti 150

quali cambiare posto se qualcuno si siede a fianco), assenza o scarsa presenza di espressioni facciali e gesti che indicano intenzione interattiva, assenza o scarsa presenza di comportamenti che indicano ricerca spontanea dellaltro (ad es. assenza di comportamenti quali il mostrare, portare o indicare oggetti alle altre persone), reazioni improvvise allavvicinamento dellaltro (ad es. comportamenti quali urlare se loperatore si avvicina). Comportamenti di tipo simbiotico: ricerca continua di avvicinamento della distanza relazionale con modalit che esprimono il tentativo di inglobare laltro senza alcuna considerazione dei suoi confini e dei suoi bisogni (ad es. presenza di comportamenti quali andare frequentemente in braccio allaltro, continua ed ossessiva ricerca oculare, continuo e ossessivo controllo dei movimenti degli altri, etc.), improvvise reazioni auto ed eteroaggressive alla distanza relazionale posta dallaltro (ad esempio tirare i capelli, schiaffeggiarsi, urlare), persistente mancanza di rispetto dei turni (ad es. presenza di comportamenti quali intervenire senza aspettare il proprio turno, richiamare continuamente lattenzione delloperatore), mancanza di rispetto delle cose degli altri (rubare o danneggiare gli oggetti altrui, intenzionalmente), difficolt nello scambio relazionale (ad es. difficolt nellascoltare laltro e nel tenere in considerazione i suoi bisogni), difficolt a spostare lattenzione da s allaltro (difficolt ad interessarsi delle opinioni altrui e a mettersi dal punto di vista dellaltro), persistente tendenza a disturbare, provocare o infastidire gli altri, ricerca morbosa di un rapporto privilegiato. Ricerca di attenzione: comportamenti emessi in modo funzionale ad ottenere attenzione (sono presenti comportamenti del tipo chiedere continuamente di andare in bagno, raccontare bugie, denunciare malesseri o malattie inesistenti, manifestare mancanza di capacit, pur avendole, per chiedere attenzione), scappare o fare gesti eteroaggressivi e autolesivi calcolati e modulati affinch non abbiano conseguenze gravi al solo scopo di attirare lattenzione. Rigidit e Perseverazione. Stile comportamentale rigido, vischioso e poco flessibile che si esprime attraverso comportamenti quali: difficolt a modificare anche di poco schemi comportamentali gi appresi, difficolt a passare da un compito ad un altro, difficolt a passare da un discorso ad un altro, tornare spontaneamente su discorsi o argomenti gi discussi, cominciare un compito senza riuscire ad interrompere lazione autonomamente (agire come un robot), manifestare un attaccamento esclusivo ad alcuni oggetti o persone. Aggressivit. Comportamenti autoaggressivi di autolesionismo (ad es. tagliarsi, schiaffeggiarsi, picchiare la testa contro il muro, grattarsi eccessivamente) , comportamenti eteroaggressivi verbali (ad es. inveire contro gli altri in modo eccessivo, utilizzo di parolacce e offese pesanti) , comportamenti eteroaggressivi fisici (ad es. picchiare, rompere oggetti o indumenti), tirare oggetti,

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reazioni eccessive verbali e fisiche ai rimproveri, reazioni eccessive verbali e fisiche ad un rifiuto o alla necessit di procrastinare la soddisfazione di una richiesta. Comportamenti Ripetuti e Stereotipati. Presenza di comportamenti e azioni non funzionali. Presenza di stereotipie verbali (ripetizione degli stessi suoni o parole, ad es. ecolalia) e motorie (ripetizione degli stessi gesti quali ed es. movimento ondulatorio e ritmico del corpo), rituali semplici (ad es. utilizzare sempre lo stesso percorso) e complessi (ripetizione di azioni complesse quali assicurarsi che porte e finestre siano chiuse prima di uscire, lavarsi seguendo sequenze precise), richieste ossessive ripetute di rassicurazione (ad es. porre continuamente la stessa domanda, pur avendo gi ottenuto risposta), idiosincrasie marcate verso alcuni capi di abbigliamento. Iperattivit. Comportamenti che indicano irrequietezza continua e incontrollabile, carenze nella capacit di concentrazione e nellattenzione quali: parlare molto e/o rapidamente, difficolt a stare zitto mentre gli si parla, difficolt a stare fermo mentre fa qualcosa, passare facilmente da un oggetto ad un altro, di fronte ad una prestazione incapacit di portare avanti il compito, alta tendenza a distrarsi, bisogno di scappare dal luogo in cui si trova. IPOATTIVIT E OPPOSITIVISMO Comportamenti che indicano basso livello di attivazione e partecipazione quali eseguire un compito solo se richiamato pi volte, muoversi molto lentamente pur non avendo grossi impedimenti fisici, tempi di reazione molto lenti, passare gran parte delle giornate inattivo. Comportamenti che indicano oppositivismo quali non rispondere ad una domanda, rifiutarsi verbalmente di fronte alla maggioranza delle proposte pur comprendendo la richiesta, opporsi fisicamente di fronte alla maggior parte di richieste di azione (ad es. restare immobili di fronte allinvito di andare in bagno a lavarsi), ignorare le richieste, rifiutare il cibo. Impulsivit e Deficit di Controllo. Generale difficolt di controllo degli impulsi che si manifesta con comportamenti quali: spogliarsi, masturbarsi in modo compulsivo, incapacit di procrastinare la soddisfazione di una richiesta e di un bisogno, mangiare velocemente in modo compulsivo, presenza di episodi bulimici, toccare gli altri in modo eccessivo. Problemi di autostima e di autoefficacia. presente uninadeguata valutazione di s che si esprime attraverso il rifiuto di fare qualcosa pur sapendolo fare, la notevole variazione di livello di abilit a seconda dei contesti, manifestare paure eccessive di fronte ad un compito, autoaccusarsi, autodenigrarsi, disprezzarsi a parole, cambiare idea di fronte alle idee altrui, difficolt a fare delle scelte se non guidati. Disturbi del Linguaggio: sono spesso presenti disturbi del linguaggio che esprimo oltre al deficit cognitivo anche problemi di tipo relazionale. Il linguaggio ecolalico (pi tipico del Ritardo Mentale 152

grave) caratterizzato da suoni ripetuti in modo stereotipato e apparentemente privi di significato. La relazione esclusa e il linguaggio sembra avere una funzione autostimolatoria. Nel linguaggio barriera, vocalizzi, parole e frasi sono ripetute come barriera contro gli stimoli. Viene utilizzato nella relazione per difendersi quando diventa troppo frustrante. Nei pazienti meno compromessi a livello cognitivo, il linguaggio pu essere confuso, povero nei contenuti, scorretto, ripetitivo e inadeguato rispetto al contesto. La lettura psicologica dei disturbi psicopatologici caratteristici del Ritardo Mentale sottolinea il valore strategico che essi possono avere nella gestione di un mondo percepito come troppo imprevedibile e i significati peculiari che possono assumere nella relazione. Alcune modalit comportamentali, infatti, pur inadeguate, sembrano rappresentare per la persona con Ritardo Mentale una modalit alternativa alla scarsa possibilit di elaborazione cognitiva ed emotiva, di espressione verbale e di controllo delle tensioni interne ed esterne, sia fisiologiche sia psicologiche che vengono quindi scaricate attraverso agiti e comportamenti compulsivi. COME SI AFFRONTA IL RITARDO Normalmente la persona con Ritardo Mentale non chiede aiuto spontaneamente. La richiesta portata avanti dai Servizi Sociali o dalla famiglia stessa. Quando si progetta un intervento, la persona gi quindi inserita in un contesto complesso che comprende la famiglia, i Servizi (CPS, strutture residenziali o semi residenziali, CSE), lambiente scolastico e lavorativo (pi spesso lavori protetti), associazioni (es. parrocchia, scout). Questa complessit contestuale il punto di partenza di ogni progetto riabilitativo e rappresenta il vincolo e la risorsa di ogni intervento. un vincolo perch ogni elemento del contesto porta le sue emozioni, le sue difficolt, le sue ambivalenze e i suoi limiti fisici. Una famiglia pu, ad esempio desiderare lautonomia del figlio e nel contempo averne paura e questa ambivalenza si pu tradurre in tensione, rabbia , pi concretamente ritardi nel portare il figlio ai sevizi e difficolt ad aiutare i figli a rendersi indipendenti. I Servizi Sociali possono portare frammentariet e dispersione negli interventi con effetti talvolta devastanti su un s gi frammentato, gli istituti residenziali portano in s il vincolo di una certa chiusura e maggior rigidit nella strutturazione dei tempi e dello spazio. una risorsa perch questa rete intorno alla persona con Ritardo Mentale rappresenta la condizione necessaria al cambiamento. Non possibile, infatti, aiutare una persona con Ritardo Mentale senza fornirgli quegli strumenti contestuali che fungano da Io Ausiliario. Non sarebbe possibile, ad esempio, chiedere ad una persona e alla famiglia di lavorare sulla consapevolezza dei propri limiti, senza fornire loro dei supporti anche concreti (ad es. inserimento al CSE, in un lavoro protetto) per far fronte a questi limiti. Di fronte allangoscia che scatena la consapevolezza di avere pochi

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strumenti per fronteggiare una realt quotidiana imprevedibile, la persona deve essere aiutata a gestire le sue difficolt per affrontare la vita con maggior sicurezza e serenit. Un intervento efficace presuppone una coerenza di lavoro, nel rispetto delle differenze dei diversi ambiti. Quando le persone che si occupano di un paziente sono in disaccordo o esprimono conflitti irrisolti tra di loro, il paziente subisce unulteriore frammentazione. Questa stessa considerazione valida anche allinterno di contesti specializzati (residenziale, diurno, semiresidenziale) nel quale la persona con Ritardo Mentale inserita. Le diverse figure professionali (medici, educatori, riabilitatori, operatori, psicologi) devono poter portare avanti un lavoro sinergico, condividere obiettivi e modalit di intervento. Questo un compito difficile. Alcuni strumenti come le riunioni di quipe e i gruppi di supervisione possono favorire il passaggio di informazioni ma, principalmente, si deve sviluppare una forma mentis al lavoro di quipe che garantisca la circolarit della comunicazione tra operatori anche in momenti meno strutturati. Lintervento deve sempre, inoltre, tenere in considerazione lorganizzazione complessa della mente e linterazione continua tra fattori cognitivi, emotivi, linguistici, affettivi . Non ha nessun senso perci fare interventi nellarea cognitiva senza domandarsi ci che succeder a livello emotivo e relazionale e viceversa. Programmi riabilitativi eccessivamente segmentati che non tengono conto della globalit e della complessit della persona, rischiano di colludere con la difficolt dellindividuo con Ritardo Mentale di integrare le diverse parti di s. Aiutare il processo di integrazione del s deve essere il macrobiettivo di tutti gli interventi, sia in fase di diagnosi, sia in fase di terapia. In questo senso bisogna conoscere il paziente partendo dalle sue caratteristiche peculiari (bisogni, risorse, limiti) tenendo conto del sesso di appartenenza, dei suoi desideri, della sua condizione di bambino o di adulto (troppo facilmente nel Ritardo Mentale adulto si utilizzano strumenti infantilizzanti). PROCESSO DIAGNOSTICO Nel Ritardo Mentale, una diagnosi precoce fondamentale per impostare un trattamento efficace e prevenire un peggioramento nelle capacit intellettive, affettive e sociali di un bambino. I soggetti con ritardo mentale hanno disagi e ritardi pi o meno gravi nellambito motorio, sensoriale e difficolt nellelaborazione dello schema corporeo e delle relazioni spazio-temporali che incidono negativamente sullevoluzione e lespressione dellintelligenza e che possono essere in parte migliorati con unadeguata e precoce risposta riabilitativa. Il successo del trattamento riabilitativo e terapeutico dipende in larga misura da come viene impostato il processo diagnostico. Secondo lICDH (Classificazione Internazionale delle Menomazioni, Disabilit e Svantaggi Esistenziali), una diagnosi precoce e corretta deve poter mettere in luce le menomazioni nelle funzioni psicologiche, fisiologiche o anatomiche della persona con Ritardo Mentale, per prevenire o 154

modificare, attraverso unadeguata risposta riabilitativa e terapeutica e adeguati strumenti di supporto, lo svantaggio sociale, definito come handicap, che si manifesta a seguito dellinterazione della stessa persona con lambiente . Secondo il DSM IV-TR e lICD 10, il processo diagnostico della persona con Ritardo Mentale, deve portare a conoscere il suo grado e le sue modalit di funzionalit intellettiva e adattiva . Qualunque sia il punto di vista che si vuole assumere, la diagnosi con il Ritardo Mentale un percorso lungo e articolato e richiede il lavoro di diversi professionisti. IN GENERALE VANNO VALUTATE QUATTRO AREE: 1) Le funzioni intellettive e cognitive. Le funzioni intellettive e cognitive vengono misurate dallo psicologo clinico o dal neuropsicologo attraverso le scale standard come quelle Wechsler, le scale di Stanford e Binet, le matrici di Raven, e attraverso uno screening neuropsicologico. importante che lo psicologo si confronti in questa fase con il neurologo o il neuropsichiatra per evidenziare, laddove possibile, lestensione del danno cerebrale. fondamentale anche essere a conoscenza di eventuali e specifiche patologie neurologiche, cromosomiche e metaboliche alla base del ritardo intellettivo. Normalmente vengono poi fatte delle valutazioni approfondite del funzionamento delle diverse aree cognitive, memoria, attenzione, concentrazione e linguaggio dal neuropsicologo, dal logopedista e dallo psicomotricista. 2) Le funzioni adattive e le capacit relazionali ed emotive. Le funzioni adattive che riguardano la vita quotidiana e le capacit relazionali ed emotive vanno valutate in un lavoro di stretta collaborazione tra psicologo, educatore e pedagogista e con il genitore se la persona con Ritardo Mentale un bambino o vive ancora a casa. Vengono utilizzate schede di osservazione specifiche e test come lABI (Adaptive Behavior Inventory) o il BAB (Behavior Assessment Battery), scale quali la VGF (Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento), la SVFSL (Scala di Valutazione del Funzionamento Sociale e Lavorativo), la VGFR (Scala di Valutazione Globale del Funzionamento Relazionale), queste ultime tre incluse nel DSM-IV-TR. Lottica utilizzata quella di individuare le difficolt emergenti della persona, ma anche le risorse che possono essere utilizzate durante la riabilitazione. SONO ESEMPI DI FUNZIONI ADATTIVE LE SEGUENTI: Abilit Concettuali (linguaggio ricettivo ed espressivo, lettura e scrittura, concetti dei soldi, consapevolezza) Abilit Sociali (relazione con le persone, responsabilit, probabilit di essere ingannato o maneggiato, capacit di seguire le regole)

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 Abilit Pratiche e autonomie di base e avanzate (attivit personali della vita quotidiana come alimentazione, igiene, mobilit capacit di vestirsi e svestirsi, attivit strumentali della vita quotidiana come preparazione dei pasti, prendere un farmaco, usare il telefono, gestione del denaro, uso dei mezzi di trasporto e attivit di gestione della casa) Abilit professionali SONO ESEMPI DI CAPACIT EMOTIVE E RELAZIONALI LE SEGUENTI: Capacit di riconoscere e nominare le proprie e le altrui emozioni Consapevolezza emotiva Espressione e verbalizzazione dei vissuti affettivi Empatia Gestione emotiva 3. Le funzioni fisiche, motorie e sensoriali. Fisiatra, neurologo, neuropsichiatria, fisioterapista, si occupano di diagnosticare il grado e la tipologia di compromissione delle funzioni fisiche, motorie e sensoriali, attraverso losservazione e prove standardizzate. SONO ESEMPI DI FUNZIONI MOTORIE: Lateralit Errori di esecuzione durante la stazione eretta Equilibrio Movimenti involontari Velocit di esecuzione di movimenti ripetitivi e in sequenza Deambulazione SONO ESEMPI DI FUNZIONI SENSORIALi: Capacit Tattile Capacit Visiva (Convergenza oculare,visone centrale e visione periferica) Capacit Uditiva (capacit di localizzazione del suono, reazione a suoni forti) Capacit gustativa e olfattiva (capacit di discriminare il dolce e il salato o di percepire odori forti) Capacit sensoriale (ipo/ipersensorialit) Personalit, comportamenti psicopatologici ed eventuali diagnosi psichiatriche associate. Questa ambito della valutazione viene svolto dallo psicologo e/o dallo psichiatra/neuropsichiatra. Per la valutazione dei disturbi psichiatrici associati e dei comportamenti psicopatologici, vengono fatti colloqui clinici e usate schede di osservazione e scale standardizzate come la VAPH (Test di valutazione degli aspetti psicopatologici nellhandicap) o scale specifiche per la misurazione della depressione come la MRDS. Normalmente vengono somministrati test di personalit quali 156

linventario di personalit MMPI-2 , il test 16 PF forma D; i reattivi grafici (la figura umana, test dellalbero), i test proiettivi (test Rorschach o il test T.A.T., test Blacky), a seconda del livello intellettivo del paziente e del modello teorico di riferimento del professionista. TRATTAMENTO E RIABILITAZIONE Anche un adeguato programma di trattamento e di riabilitazione richiede, necessariamente, lintervento di professionalit con competenze diverse e specifiche. Da un punto di vista psicoeducativo, viene impostato un PEI (Piano Educativo Individualizzato) dove, nelle diverse aree, vengono esplicitati gli obiettivi, le modalit e i tempi di verifica degli interventi educativi. Il PEI si articola attraverso le seguenti dimensioni: Dimensione Fisica e dellAutonomia Dimensione Emotivo affettiva Dimensione Dello sviluppo psicologico Dimensione Della sessualit Dimensione Relazionale sociale Dimensione Intellettiva e Cognitiva Dimensione Spirituale Dimensione Scolastica o Lavorativa Dimensione Della Creativit Il PEI viene redatto dalleducatore in collaborazione con lo psicologo e i riabilitatori per cercare di favorire il pi possibile una coerenza tra i diversi interventi. Per la riabilitazione, a seconda del grado e della tipologia di compromissione, vengono individuati ausilii atti a diminuire limpatto della menomazione nella vita della persona (computer, carrozzine, comunicatori). Vengono anche sviluppati programmi con esercizi quotidiani di riabilitazione neuropsicologica, logopedica , motoria e psicomotoria finalizzati a migliorare le condizioni e le abilit delle persone con Ritardo Mentale. Non esiste una terapia farmacologica specifica per il Ritardo Mentale. Visto che la prevalenza dei disturbi psichiatrici in persone con Ritardo Mentale significativamente superiore rispetto alla popolazione, lutilizzo di psicofarmaci ampiamente diffuso. Un uso corretto di tali farmaci pu contribuire a modificare il funzionamento della persona nelle aree di vita e ad aumentare la qualit della vita complessiva nel suo sistema relazionale. Il paziente con Ritardo Mentale deve, infine, avere un adeguato supporto psicologico volto a favorire lintegrazione del s che spesso frammentato e carente nelle difese funzionali. Lintervento psicoterapeutico, qualora possibile, deve porsi come obiettivo quello di modificare le 157

situazioni di sofferenza psichica del paziente e di migliorarne la sintomatologia psicopatologica. La modalit di intervento cambia, naturalmente, a seconda della gravit del ritardo e dei comportamenti psicopatologici ad esso connesso. La metodologia del colloquio va sempre adeguata alle problematiche cognitive dei pazienti, utilizzando termini semplici e strumenti adeguati alla concretezza e alla loro scarsa capacit di astrazione quali il disegno, oggetti, pupazzi, visualizzazioni guidate, immagini per permettere al paziente di raccontarsi e di rielaborare vissuti spesso traumatici e di abbandono. Persone con Ritardo Mentale medio e lieve, messi nelle condizioni di poterlo fare, chiedono spesso spontaneamente dei colloqui individuali che possono procedere in modo molto simile alle psicoterapie con persone senza ritardo mentale. Molta attenzione va posta al contratto terapeutico iniziale , sia nella chiarezza degli obiettivi, sia delle modalit terapeutiche. qui per fondamentale un lavoro di rete con gli altri professionisti che lavorano con il paziente. Lintervento anche quando condotto in uno studio, senza la presenza di altri operatori, deve poter essere comunicato nei suoi intenti e nelle sue modalit ai colleghi che lavorano con il paziente e alla famiglia perch ne capiscano il senso, ne possano cogliere i risultati e possano far fronte alle fasi di resistenza e regressione che caratterizzano ogni intervento terapeutico. Il passaggio di informazioni va gestito in modo che il paziente ne capisca il senso e sia daccordo; prima di iniziare la relazione terapeutica, laddove la consapevolezza del paziente lo consente, gli va spiegata la necessit di condividere con altri alcune informazioni e vanno presi precisi accordi su quali informazioni potranno essere condivise e quali invece saranno soggette a stretto segreto professionale. Per gli stessi motivi e per lefficacia dellintervento, quando lo psicologo progetta un percorso di sostegno psicologico, oltre ai colloqui con i pazienti, deve prevedere sistematici colloqui di supervisione e sostegno anche con gli operatori e con i genitori. inoltre spesso molto utile coinvolgere nel progetto di sostegno psicologico, gli educatori che seguono il paziente durante la vita quotidiana, chiedendo loro di affiancare lo psicologo durante i colloqui di gruppo o supervisionandoli nella conduzione autonoma di piccoli gruppi.

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CAPITOLO IVX DEPRESSIONE DELLANZIANO La depressione la pi comune forma di malattia mentale fra gli anziani; si stima che circa cinque milioni di persone siano gravemente depresse. Questo dato cos alto anche perch il rischio di svilupparla tra quelli che hanno vissuto la Grande Depressione degli anni Trenta e la seconda guerra mondiale quattro volte maggiore rispetto al resto della popolazione. Sfortunatamente il pi delle volte lo stato depressivo non viene riconosciuto e di conseguenza non viene trattato. del tutto normale vivere dei periodi in cui ci si sente gi di corda, tristi, o di cattivo umore, ma quando i momenti neri durano per pi di due settimane e lumore comincia ad interferire con le normali attivit, c motivo di preoccuparsi. Diamo prima uno sguardo ad alcune delle ragioni che provocano la depressione nellanziano e poi agli indicatori di depressione grave o patologica. I fattori che espongono le persone di una certa et al rischio di depressione sono diversi: 1. Le cattive condizioni di salute. Quando gli anziani diventano disabili e dipendenti dagli altri sono disperati e sentono di aver perso il controllo della propria vita. Le condizioni in cui si trovano influenzano il loro stato danimo ed essi temono il giudizio degli altri. 2. Legami instabili e poca stima di s. Legami instabili e deboli con gli altri per esempio, con i figli adulti insieme ad una scarsa stima di s, sono fortemente legati alla depressione. 3. Cambiamenti nelle condizioni economiche. Negli anni della pensione molti anziani non hanno lo stesso livello di reddito che avevano quando lavoravano. Una riduzione dello status finanziario provoca una mancanza di autostima, che causa di depressione. Il cambiamento delle condizioni economiche influisce sulla capacit di avere il controllo della propria vita. 4. Isolamento. Quando gli anziani perdono familiari, amici e coetanei hanno meno interesse a socializzare e non si sentono pi tanto legati agli altri. La solitudine che ne deriva pu causare la depressione, specialmente nelle donne. 5. Lutto. Le persone di una certa et rischiano di avere grossi problemi psicologici nei periodi di lutto, specialmente in seguito alla morte di un coniuge o di un figlio. Il dolore provocato da queste perdite pu avere come conseguenza, in alcune persone, una depressione patologica. 6. Altre perdite significative. Perdere la propria casa, dove il passato era vivo negli oggetti e in ogni angolo conosciuto e familiare; lasciare la propria comunit, dove lessere attivi e accettati contribuiva ad avere stima di se stessi; e infine perdere i ruoli svolti nella vita, come il proprio impiego, che li faceva sentire importanti e necessari. La depressione difficile da diagnosticare negli anziani, specialmente quando altre malattie o farmaci ne mascherano i segni e i sintomi. Ci complicato dal fatto che molte persone chiedono consigli a medici non adeguatamente preparati in materia o non abbastanza esperti nel diagnosticare 159

e trattare questa condizione; di conseguenza la malattia spesso trascurata o trattata in maniera impropria. Questo un vero peccato, perch col trattamento giusto si ottengono buoni risultati; senza cure, invece, c il rischio che diventi cronica e invalidante. Molti anziani fanno resistenza a parlare dei propri sentimenti, che potrebbero segnalare un problema di salute mentale e preferiscono piuttosto spiegare al dottore i loro dolori e malesseri. Alcuni rifiutano la consulenza psicologica o la psicoterapia perch si sentirebbero etichettati come pazzi o deboli. La capacit di riconoscere i propri problemi emotivi e cercare un trattamento dipende anche da differenze culturali ed individuali; infatti, molti ancora considerano lo stress emotivo come qualcosa di cui vergognarsi o di immorale, il che li porta a nascondere i loro problemi piuttosto che a cercare aiuto. Le persone depresse sentono una grande sofferenza emotiva. Quando si dice a qualcuno tirati su, oppure, tu hai tanti soldi; che motivo hai di essere depresso? non si fa che peggiorare la situazione. La maggior parte dei depressi non riesce a reagire cos facilmente. C, invece, bisogno di farmaci adatti e di una assistenza psicologica da parte di professionisti preparati che abbiano esperienza nel trattamento della depressione degli anziani e un atteggiamento positivo nei confronti della terza et e dei suoi esponenti. I terapeuti che si arrendono facilmente o che non credono alle capacit di ripresa dellanziano vanno evitati.

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CAPITOLO XV MOBBING Il termine Mobbing (dallinglese to mob, assalire) designa una condizione di esercizio di potere pi o meno apertamente scorretto, vessatorio e/o persecutorio da parte di datori di lavoro (mobbing verticale o bossing), oppure un comportamento pi o meno apertamente scorretto e/o persecutorio da parte di colleghi di lavoro (mobbing orizzontale), oppure da entrambi. Le due caratteristiche fondamentali di questi comportamenti scorretti sono: 1. Il loro carattere tortuoso, impalpabile, riferibile ad un clima pi che a fatti o eventi chiaramente identificabili, descrivibili e provabili. 2. L interferenza con la qualit della vita (non solo lavorativa) delle persone che li subiscono, a causa dellattivazione di potenti meccanismi psicologici ed interpersonali che minano lequilibrio emotivo. Il mobbing NON una diagnosi psichiatrica, ma una situazione gruppale. Pertanto non si possono descrivere sintomi di mobbing definiti. Le diagnosi generalmente effettuate dagli psichiatri in condizioni di mobbing, vanno dalla depressione al Disturbo post traumatico da stress, all'ansia generalizzata, etc. COME SI AFFRONTA I MOBBING Quando c' mobbing, c' sofferenza personale e spesso sono presenti veri e propri disturbi mentali. Il disagio e/o i disturbi mentali che si manifestano, possono essere determinati dal mobbing, ma possono anche essere il risultato della somma delle difficolt personali preesistenti e la situazione di mobbing. Qualsiasi sia il caso (presenza di difficolt preesistenti oppure no), la prevenzione e la cura dei disturbi che si manifestano sono un elemento determinante della capacit di affrontare una condizione di mobbing. I disturbi pi frequentemente associati a situazioni di mobbing sono: - Disturbo Post Traumatico da Stress o altro disturbo post traumatico - Depressione - Ansia - Spesso sono presenti fenomeni di alterata autostima. Questi disturbi o qualsiasi altro disturbo associato alla condizione di mobbing deve essere trattato con i mezzi pi idonei (farmacologici, psicoterapeutici). Ci aiuter la vittima ad affrontare la situazione di mobbing con maggior lucidit e determinazione dal punto di vista lavorativo e/o legale.

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CAPITOLO XVI SINTOMI COMUNI TRA LE VARIE PATOLOGIE SINTOMI DISSOCIATIVI (per esempio derealizzazione, Area nevrotica: disturbo ossessivo compulsivo, disturbo ossessivo-compulsivo di personalit, Area nevrotica: disturbo di panico con o senza ipocondria (ossessivo timore di ammalarsi). agorafobia, disturbo acuto da stress (sensazione Area psicotica: le ossessioni lasciano il posto di distacco da s, riduzione della a idee di riferimento e deliri. limite: anoressia nervosa, bulimia OSSESSIONI

depersonalizzazione)

consapevolezza

dellambiente

circostante, Stati

derealizzazione, depersonalizzazione, amnesia (ossessioni e rituali legati al cibo). dissociativa). Nel disturbo postraumatico da stress e nel disturbo acuto da stress si possono verificare, in alcuni casi, episodi dissociativi di flashback, ossia la persona pu avere la sensazione di rivivere lesperienza traumatica. Inoltre lutente pu non ricordare alcuni aspetti importanti dellevento. Questi sintomi sono per brevi e circoscritti solo allepisodio traumatico. Area psicotica: schizofrenia, disturbo psicotico breve, disturbo delirante, disturbo di

schizoaffettivo, personalit. Stati

disturbo

schizotipico

limite: borderline ma non

sempre

(esistono anche gravi sintomi dissociativi transitori legati allo stress). DELIRI Area nevrotica: assenti. Area psicotica: schizofrenia, ALLUCINAZIONI Area nevrotica: assenti. Talvolta per il disturbo soggetto pu allucinare levento traumatico nel

schizoaffettivo, disturbo delirante, disturbo disturbo post-traumatico da stress o disturbo psicotico breve. Stati limite: pressoch assenti. acuto da stress. Area psicotica: schizofrenia, disturbo psicotico breve, schizoaffettivo. Nel disturbo delirante 162

possono manifestarsi allucinazioni tattili od olfattive se correlate al tema del delirio. Stati limite: pressoch assenti. DISTURBI DEL SONNO (insonnia, ipersonnia, sonno agitato, incubi, interruzioni del sonno) Area nevrotica potrebbero presentarsi delle alterazioni alimentari causate dallirrompere Area nevrotica: possono essere presenti in tutti dellansia. In particolare esse si possono i disturbi dansia ma in particolar modo nel verificare quando la persona traumatizzata disturbo post-traumatico da stress, disturbo come nel disturbo postraumatico da stress o acuto da stress, disturbo dansia generalizzato. disturbo acuto da stress. ALTERAZIONI DELLALIMENTAZIONE

Area limite o psicotica (se il disturbo Area psicotica: non sono rilevanti. Si pu dellumore accompagnato da manifestazioni notare inappetenza in momenti di disforia o psicotiche): episodio maniacale, disturbi alterazioni farmaci. Stati limite: anoressia nervosa, bulimia dellappetito dovuto ad alcuni

bipolari, disturbo depressivo maggiore.

nervosa, disturbo depressivo maggiore. MODIFICAZIONI PONDERALI DISTURBI DELLATTENZIONE

Area nevrotica: disturbo post-traumatico da (difficolt di concentrazione, distraibilit) stress e disturbo acuto da stress ma non sempre Questa sintomatologia pu essere espressione di e poco rilevante. ansia, di stress, di mancanza di contatto con la

Area psicotica: non rilevante. Si pu realt e di depressione. ingrassare per lassunzione di alcuni Area nevrotica: disturbo dansia generalizzato,

psicofarmaci o per trascuratezza fisica segno di disturbo posttraumatico da stress, disturbo acuto scollamento dalla realt. da stress; disturbo ossessivo-compulsivo e

Stati limite: anoressia nervosa (repentino ed disturbo ossessivo compulsivo di personalit eccessivo (instabilit dimagrimento), ponderale), bulimia nervosa (nel momento in cui lutente preso

disturbo

depressivo dallossessione). Area psicotica (potrebbero rientrarvi i disturbi bipolari psicotici): se accompagnati sono da elementi difficolt

maggiore (aumento o diminuzione ponderale).

spesso

presenti

attentive perch deficitano il contatto con la realt. Stati di confine: nel disturbo depressivo 163

maggiore.

SENSO DI ONNIPOTENZA, IPERTROFIA DELLIO

ANEDONIA (riduzione dellinteresse e del piacere)

Area nevrotica: pressoch assente. Area psicotica: alcune fasi dei disturbi bipolari.

Area nevrotica: disturbo post-traumatico da stress, d. acuto da stress, talvolta nel disturbo dansia generalizzato psicotica: disturbo schizoide di

Il vissuto pu essere presente in alcuni momenti Area della schizofrenia, disturbo psicotico breve, schizoaffettivo.

personalit e talvolta il alcune fasi dei disturbi bipolari.

Stati di confine: disturbo narcisistico di Stati limite: disturbo depressivo maggiore e personalit, talvolta alcune fasi del borderline. talvolta nellanoressia nervosa in quanto tutto linteresse si riduce a due tematiche: corpo e cibo. SUDORAZIONE, PALPITAZIONI E TREMORI Area nevrotica: niente da segnalare tranne che Area nevrotica: disturbo di panico, agorafobia, nel disturbo ossessivo-compulsivo dove lo disturbo dansia generalizzato, disturbo post- sguardo pu essere fisso sullaltro per il bisogno traumatico da stress, disturbo acuto da stress, dl controllano. fobia sociale, fobia specifica. Area psicotica: sfuggente, evitante, assente SGUARDO

Area psicotica non sono rilevanti. Questi tranne che nel disturbo paranoide di Personalit sintomi possono essere associati ai contenuti dei dove deliri o alle quote di angoscia. invece eccessivamente posato

sullinterlocutore (ipervilgilanza) per paura che

Stati limite: non sono criteri diagnostici possa compiere qualche passo falso e quindi centrali. poterlo controllare. Stati limite: nel borderline pu essere sfuggente o trapassare la persona.

CURA DI S

INTROVERSIONE SOCIALE

Area nevrotica: in genere la cura di s In genere ogni disagio psichico pu favorire il adeguata. Si nota una particolare cura di s nella ritiro sociale ma in particolar modo ci avviene classe isterica-istrionica. nei seguenti disturbi. 164

Area psicotica: pu essere sempre presente la Area nevrotica: fobia sociale, agorafobia, trascuratezza soprattutto nella schizofrenia disturbo post-traumatico da stress e disturbo acuto da stress.

tranne che nel disturbo paranoide di personalit.

Stati limite: eccessiva cura di s nel disturbo Area psicotica: sempre, tranne che nella fase narcisistico di personalit, trascuratezza nel maniacale dove il ritiro sociale non presente disturbo depressivo maggiore e talvolta nel nel disturbo delirante in quanto il delirio borderline. circoscritto. Stati limite: disturbo depressivo maggiore, disturbo evitante di personalit. Il sintomo pu talvolta essere presenti nellanoressia nervosa. DISFORIA TENTATIVI DI SUICIDIO

Area nevrotica: disturbo post-traumatico da Area nevrotica: classe isterica-istrionica a stress, disturbo acuto da stress. scopo manipolativo Nellistrionico il gesto pu esprimere lintollerabilit della

Area psicotica: disturbi bipolari, in alcuni anche

momenti nello schizoaffettivo e talvolta nella separazione. schizofrenia. Nel disturbo delirante lumore Area psicotica: disturbo depressivo maggiore dipende dalla tematica del delirio in corso divenuto gravissimo ormai sul versante

Stati limite: disturbo depressivo maggiore e in psicotico. Pu manifestarsi Il rischio di suicidio alcuni momenti nel borderline. Tentativi di suicidio nella psicosi maniaco-depressiva (disturbi

bipolari), ossia quando la persona passa bruscamente dallo stato di onnipotenza

maniacale alla fase depressiva. Stati Limite: disturbo depressivo maggiore e borderline a scopo autolesionistico e/o

manipolativo.

COMPORTAMENTI ANTISOCIALI Area nevrotica: pressoch assenti. Area psicotica: possono esserci nella

schizofrenia, disturbo paranoide di personalit, disturbo maniacale. Tali sintomi per non rappresentano elementi chiave per la diagnosi. tati limite: borderline, tossicodipendenze, 165

disturbo antisociale di personalit dove emerge linsofferenza verso le regole e la tendenza a manifestare acting out.

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