SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL INFORMACIN PREVIA AL PERFECCIONAMIENTO DEL CONTRATO DE SEGUROS REGLAMENTO SOBRE COMERCIALIZACIN DE SEGUROS

I. A.

INFORMACIN RELATIVA A LA ENTIDAD ASEGURADORA DATOS GENERALES DE LA ASEGURADORA

NOMBRE: Instituto Nacional de Seguros (INS). CREACIN: El Instituto Nacional de Seguros se cre mediante Ley No.12, del 30 de octubre de 1924 con el propsito de responder a las necesidades de proteccin de la sociedad costarricense. Inici sus operaciones como Banco de Seguros y en 1948 cambi a INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS (INS), nombre que mantiene hasta la fecha. DIRECCIN: Las Oficinas Centrales, as como nuestra Sede Central, estn situadas en las calles 9 y 9 Bis, avenida 7. Contamos tambin con 20 Sedes ms, para un total de 21, todas con la capacidad y los conocimientos para brindarle un excelente servicio, en: Liberia, Nicoya, Puntarenas, San Ramn, Pavas, Cartago, San Isidro del General, Ciudad Neily, Turrialba, Limn, Gupiles, Guadalupe, Heredia, Alajuela, Ciudad Quesada, Desamparados, Tibs, San Pedro, Curridabat y La Merced (200 metros al este del Hospital San Juan de Dios). DATOS DE CONTACTO: Central telefnica del INS 2287-6000 Consultas sobre seguros: 800-835-3467 TeleINS Correos: Consultas sobre seguros: contactenos@ins-cr.com, Sugerencias o quejas: cservicios@ins-cr.com

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B.

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS

Cdigo A01, comprobable en la direccin electrnica www.sugese.fi.cr, seccin "Aseguradoras". C. CALIFICACIN DE RIESGO VIGENTE

Calificacin FFS Largo Plazo: Escala Nacional AAA(cri) Calificacin FFS Largo Plazo: Escala Internacional BB+ Riesgo Soberano Costa Rica Calificacin L.P. Moneda Extranjera BB Calificacin L.P. Moneda Local BB+ / FFS Fortaleza Financiera de Empresas de Seguros. Perspectiva La Perspectiva de la Calificadora es Estable. La calificacin del INS est altamente vinculada a la calificacin de su accionista: El gobierno de Costa Rica; cambios en la calificacin de ste pueden dar lugar a cambios en la calificacin del INS. Realizado por la empresa Fitch Ratings, el 04 de setiembre del 2009. D. TRATAMIENTO DE LOS DATOS DE CARCTER PERSONAL

Todo dato, documento privado o informacin confidencial que el asegurado o consumidor de seguros brinde al Instituto, a sus intermediarios o a los proveedores de servicios auxiliares, en relacin con un contrato de seguros, se tratar como tal, de acuerdo con lo establecido en la Ley Reguladora del Mercado de Seguros. La revelacin injustificada o el mal uso de la informacin protegida acarrear responsabilidad administrativa, civil y penal, en caso de causarse perjuicio a las partes contratantes o a terceros.

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E.

PROCEDIMIENTOS PREVISTOS PARA PRESENTAR QUEJAS

En caso de quejas, consultas o sugerencias sobre el producto o servicio recibido, el INS pone a disposicin de sus clientes los siguientes medios: Buzn de sugerencias en todas las Sedes. Defensora del cliente: correo electrnico defensoriadelcliente@ins-cr.com, telfono 800-INS-CLIENTE (800-467-2543683) Mediante nota dirigida a la Defensora del cliente indicando: Nombre, nmero de cdula y telfono Direccin, fax o correo electrnico para recibir notificaciones Detalle de los hechos que motivan la queja o sugerencia Indicar claramente las personas, dependencias y el producto

Contralora de servicios: correo electrnico cservicios@ins-cr.com, telfono 800-INSCONTRALORIA (800-467-26687256742) F. Nombre, nmero de cdula y telfono Direccin, fax o correo electrnico para recibir notificaciones Detalle de los hechos que motivan la queja o sugerencia Indicar claramente las personas y dependencias PROCEDIMIENTOS DE RESOLUCIN EXTRAJUDICIALES

Para la resolucin extrajudicial de casos se aplican las formas establecidas en la LEY SOBRE RESOLUCIN ALTERNA DE CONFLICTOS Y PROMOCIN DE LA PAZ SOCIAL, Ley No. 7727 de 09 de diciembre de 1997.

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II.

INFORMACIN RELATIVA AL CONTRATO DE SEGURO

A.

INFORMACIN SOBRE EL PRODUCTO

Descripcin SEGURO INS MEDICAL REGIONAL: Es un plan que brinda atencin mdica, tanto dentro de Costa Rica como en Centro Amrica, ofreciendo cobertura, por ao pliza, para los gastos mdicos incurridos por enfermedades o accidentes. Cdigo de producto: P16-35-A01-113-V2. Fecha de registro: 17 de noviembre del 2011. Este documento es genrico, por lo que en la cotizacin brindada se detallan las coberturas elegidas, condiciones ofertadas y el precio. B. REQUISITOS DE ASEGURAMIENTO

Solicitud de seguro debidamente cumplimentada por el cliente. Dicha solicitud debe ser llenada a mano, con un solo color de tinta y un solo tipo de letra. A criterio del Selector de Riesgos, se solicitarn pruebas mdicas o no mdicas. Adjuntar a la solicitud de seguro el formulario Autorizacin para consulta de expediente. Cumplir con los requisitos establecidos en la Ley 8204, Ley sobre estupefacientes, sustancias psicotrpicas, drogas de uso no autorizado, actividades conexas, legitimacin de capitales y financiamiento al terrorismo. C. COBERTURAS

Este seguro cuenta con coberturas bsicas y con coberturas adicionales: 1. a. b. c. d. e. Coberturas bsicas: Cobertura de gastos mdicos. Cobertura de asistencia al viajero. Cobertura de Chequeos. Cobertura por fallecimiento. Cobertura odontolgica de emergencia.

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL 2. Coberturas Adicionales:

El Asegurado o el Tomador de seguro, mediante el pago de una extraprima, podrn suscribir solamente una de las siguientes coberturas adicionales: a. Cobertura para enfermedades y accidentes graves. b. Cobertura adicional de cncer. La cobertura adicional elegida por el Asegurado o el Tomador de seguro se anotar en las Condiciones Particulares y ser parte integrante de este seguro.

COBERTURAS BSICAS 1. 1.1 Cobertura de Gastos mdicos. Gastos mdicos sujetos a sublmites

a) Maternidad Podrn gozar de este beneficio las mujeres aseguradas, cubrindoles los gastos pre y post-natales, aborto y/o amenaza de aborto y parto, sea normal o con cesrea, incluyendo los gastos normales del recin nacido, hasta los lmites especificados en la Clusula Coberturas Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato. Para efectos de los gastos presentados bajo esta cobertura, se indemnizar conforme a lo estipulado en cada punto: i. Parto normal: Gastos prenatales y postnatales o aborto (monto mximo por embarazo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares). ii. Complicaciones durante el embarazo o el postparto (monto mximo por embarazo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares). Esta cobertura es adicional a la indicada en los puntos i. y iii. de Maternidad. El detalle de complicaciones cubiertas se indica en el contrato de seguros. iii. Parto por Cesrea: Gastos prenatales y postnatales, ciruga por cesrea y/o por parto mltiple o complicaciones con ciruga abdominal (monto mximo por embarazo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares).

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL Para esta cobertura se aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, estipulado en el apartado Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo # 2 de la pliza. b) Trasplantes Esta cobertura est sujeta a las siguientes condiciones: i. El lmite del beneficio anual para esta cobertura establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato, ser por concepto de gastos ambulatorios u hospitalarios e incluye todos los gastos mdicos por servicios prestados al donador, aplicando el deducible y coaseguro correspondientes. Para los Asegurados con edades de setenta (70) aos o ms, el lmite del beneficio se establece en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares. Este beneficio se limita al monto mximo estipulado por diagnstico y curso del tratamiento. ii. Los rganos cubiertos para el beneficio del trasplante son: corazn, pulmones, pncreas, rin, crnea, mdula sea e hgado. iii. En adicin a lo indicado en las Clusulas de Riesgos Excluidos y Gastos Excluidos de la pliza, para esta cobertura no se pagarn los beneficios por toda situacin, tratamiento, procedimiento, servicio, ciruga o suministro: 1. Como resultado de o relacionado con un trasplante que no sea de los rganos cubiertos o que no haya sido previamente aprobado por el Instituto. Las consideradas como experimentales o investigativas. Cuando el rgano a trasplantar sea considerado como equipo artificial o mecnico, o sean artefactos diseados para reemplazar rganos humanos. Asimismo, se excluyen cuando el donador es de especie animal. Si la enfermedad que da origen al trasplante es considerada una condicin preexistente.

2. 3.

4.

Para esta cobertura se aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, estipulado en el apartado Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo # 2 de la pliza. c) Prtesis quirrgicas y aparatos de apoyo Este seguro cubre por ao pliza hasta el sublmite establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos, de las Condiciones Particulares del contrato, por el valor de las prtesis que sean requeridas para ciruga, siempre que sean quirrgicamente 6

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL necesarias y/o los aparatos de apoyo requeridos para tratar una enfermedad o accidente cubierto por la pliza. No se cubren prtesis externas ni dentales, excepto por un accidente cubierto por el seguro. Para esta cobertura se aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, estipulado en el apartado Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo # 2 de la pliza. d) Enfermedades congnitas del recin nacido Estn cubiertas bajo la pliza las enfermedades congnitas de los hijos cuyo nacimiento fue cubierto por esta pliza, siempre y cuando el nio haya sido incluido dentro del ncleo familiar como asegurado en el plazo establecido en la Clusula Edades de Contratacin y Cobertura de las Condiciones Particulares. En estos casos, los gastos cubiertos sern pagados hasta por el lmite establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares. En los casos en los que el nio no se incluya dentro de la pliza en el perodo establecido en la Clusula Edades de Contratacin y Cobertura de las Condiciones Particulares y se incluya posterior, para las enfermedades congnitas, deber presentar la solicitud de seguro y continuar con el procedimiento habitual de aseguramiento y se aplicar la Clusula de Gastos Excluidos, inciso 6 de esta pliza. Para esta cobertura se aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, estipulado en el apartado Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo # 2 de la pliza. e) Prematurez Estn cubiertos bajo la pliza los gastos incurridos para atender las condiciones propias de la prematurez del Asegurado, cuyo nacimiento fue cubierto por la pliza, siempre y cuando haya sido incluido dentro del ncleo familiar como Asegurado en el plazo establecido en la Clusula Edades de Contratacin y Cobertura de las Condiciones Particulares. En estos casos, los gastos cubiertos sern pagados, hasta por el lmite anual establecido en la Clusula de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato. Para esta cobertura se aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, estipulado en el apartado Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo # 2 de la pliza.

f) Enfermedades epidmicas y pandmicas Estn cubiertas las enfermedades epidmicas y/o contagiosas y pandmicas. Los gastos efectuados sern pagados como hospitalizacin o ambulatorio, segn sea el 7

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL caso, hasta por el lmite establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato. Para esta cobertura se aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, estipulado en el apartado Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo # 2 de la pliza. g) Prctica recreativa de buceo y ftbol Estn cubiertos bajo la pliza los accidentes y las lesiones producidas durante la prctica recreativa de buceo y ftbol especficamente, hasta por el lmite establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato. No se cubren los accidentes y las lesiones producidas cuando estos deportes se practiquen en forma competitiva y/o remunerada. Para esta cobertura se aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, estipulado en el apartado Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo # 2 de esta pliza. h) Ambulancia area Previa aprobacin del Administrador de Servicios Mdicos y del mdico tratante, en caso de producirse una enfermedad o un accidente cubierto por la pliza y el tratamiento no pueda ser efectuado en el pas donde el Asegurado est hospitalizado y siempre que la condicin mdica del paciente no le permita viajar en una lnea area regular de pasajeros, el Instituto har las coordinaciones correspondientes para el transporte areo en un avin particular, debidamente acondicionado con el personal y equipo mdico adecuado hasta por el lmite anual establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato. i) Deportes Estn cubiertos bajo la pliza los siguientes deportes sea que se practiquen en forma recreativa o competitiva hasta el lmite mximo anual establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato: Rafting, uso de vehculos acuticos sin motor, canopy, bungee jumping, sky walk o sky trek, snorkeling, pesca, rapel, escalar montaas, parapente, paracaidismo, alpinismo, toreo, boxeo, alas delta, vuelo libre, carrera de caballos, cacera mayor, automovilismo, motociclismo, motocross, bicicross, cuadraciclos, cuadracross, surfing, futbol americano, rugby, artes marciales mixtas. Adicionalmente, se incluyen en esta cobertura aquellos deportes que no se hayan nombrado anteriormente y se practiquen en forma competitiva hasta el lmite mximo indicado en esta cobertura. Se excepta de esta condicin lo indicado en las Clusulas 8

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL Coberturas Bsicas, inciso Gastos Mdicos Sujetos a Sublmites, punto Prctica recreativa de buceo y futbol. Para esta cobertura se aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, estipulado en el apartado Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo # 2 de la pliza. j) Tratamientos mdicos para enfermedades mentales o trastornos nerviosos, a cargo de un psiquiatra (con o sin hospitalizacin, incluye medicinas, exmenes, terapias o consultas). Se cubren hasta el monto mximo definido en las Condiciones Particulares del contrato, los gastos relacionados con enfermedades mentales o trastornos nerviosos. No incluye incapacidad del aprendizaje, desrdenes de actitud o problemas disciplinarios dado que estos no son enfermedades. Para esta cobertura se aplicar el deducible y coaseguro correspondiente, estipulado en el apartado Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo # 2 de la pliza.

1.2

Gastos mdicos sujetos a condiciones especiales:

Los gastos sern otorgados como parte del Beneficio Mximo Anual por Persona, segn se indica en la Clusula Beneficio Mximo Anual por Persona Asegurada de las Condiciones Particulares de la pliza y hasta los lmites establecidos para cada caso. Adicionalmente estn sujetos a lo dispuesto en las Clusulas de Gastos Cubiertos, Perodos de Carencia, Riesgos Excluidos, Gastos Excluidos y Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios de esta pliza. a) Gastos ambulatorios por accidentes Los gastos ambulatorios incurridos durante las primeras veinticuatro (24) horas de ocurrido el accidente, sern cubiertos de acuerdo a la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato. Si a consecuencia del accidente el Asegurado requiere hospitalizacin, la misma ser reconocida de acuerdo con las condiciones del contrato.

b) Transporte por evacuacin Cubre de acuerdo a lo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato, los costos por traslado en ambulancia local y/o avin de lnea regular de pasajeros en clase econmica, dentro del territorio de Costa Rica y Centro Amrica, nicamente cuando por condiciones del paciente o del 9

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL tratamiento tiene que ser evacuado, previa certificacin mdica, a un centro hospitalario que rena las condiciones necesarias para la atencin del caso. c) Emergencias durante viajes en el extranjero i. Todos los beneficios de esta cobertura sern otorgados segn se indica en la Clusula Beneficio Mximo Anual por Persona Asegurada de las Condiciones Particulares de la pliza y sern proporcionados nica y exclusivamente por el Instituto y/o por el Administrador de Servicios Mdicos y no estn sujetos a reembolso. Si la emergencia no fue comunicada al Instituto o al Administrador de Servicios Mdicos, previo a recibir atencin mdica o dentro de las cuarenta y ocho (48) horas despus de sufrida la emergencia, los gastos sern cubiertos bajo las dems condiciones establecidas en la Clusula de Liquidacin de Gastos y Pago de Beneficios del Anexo #2 de la pliza. ii. El mbito territorial de las coberturas, se extiende a Centro Amrica (excepto Costa Rica). Para efectos de esta cobertura, se entiende como EMERGENCIA, nicamente lo indicado en la Clusula Trminos y Definiciones de la pliza. iii. Esta cobertura operar, cuando se trate de un accidente o enfermedad aguda, en exceso de la cobertura de Asistencia al Viajero que se describe en el Anexo # 1, siempre y cuando el Asegurado se comunique con el Administrador de Servicios Mdicos para activar dicha cobertura. De lo contrario, solamente operar esta cobertura. iv. Las coberturas que se otorgan son: 1. Evacuacin y/o repatriacin por razones mdicas Este beneficio se otorgar en el caso de presentarse una emergencia y determinarse que mdicamente es necesario que el Asegurado sea evacuado y/o repatriado al hospital o centro de atencin ms cercano o especializado que pueda tratar la emergencia. Para estos casos, el Instituto y/o sus representantes en el extranjero, facilitarn una ambulancia terrestre o area o un vuelo en una aerolnea comn, por la ruta ms directa y adecuada. El proceso de evacuacin o repatriacin deber ser coordinado por el Administrador de Servicios Mdicos en consulta con un mdico local y con base en factores mdicos. Sus decisiones sern definitivas para determinar la necesidad de dichos servicios.

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SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL 2. Repatriacin de restos mortales En caso de que un Asegurado fallezca a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la pliza, mientras se encuentra de viaje en el extranjero, el Instituto, por intermedio del Administrador de Servicios Mdicos, efectuar las coordinaciones necesarias a fin de obtener las autorizaciones gubernamentales para la repatriacin de restos mortales, asumiendo los gastos hasta por el lmite mximo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato. 3. Prolongacin de la estancia del Asegurado en el extranjero por lesin o enfermedad Cuando por accidente o enfermedad cubierta por la pliza y por prescripcin mdica dispuesta por el mdico que lo atiende, el Asegurado requiera prolongar su estancia en el extranjero para su atencin mdica, se cubrir hasta por el lmite mximo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato.

d) Gastos mdicos en el extranjero Los gastos ocasionados por atenciones mdicas en el extranjero forman parte del beneficio mximo por ao indicado en la Clusula Beneficio Mximo Anual por Persona Asegurada y sern cubiertos de acuerdo con las siguientes condiciones: i. Hospitalizacin 1) Los casos de hospitalizacin que no sean considerados como emergencias debern ser previamente comunicados al Instituto con una anticipacin de cinco (5) das hbiles al Administrador de Servicios Mdicos. 2) En caso de una hospitalizacin de emergencia, se deber dar aviso al Instituto y/o al Administrador de Servicios Mdicos dentro de las cuarenta y ocho (48) horas inmediatas a la admisin, aunque el Asegurado haya sido dado de alta. Los casos de incumplimiento con dar aviso al Instituto dentro de los plazos indicados en los incisos 1. y 2. anteriores, impedirn que el Instituto asuma el pago de los gastos cubiertos directamente al hospital o clnica, debiendo el Asegurado pagar todos los gastos y presentarlos para su reembolso, los cuales se liquidarn de acuerdo con las condiciones de la pliza. En este caso se considerarn para los efectos de la liquidacin del reclamo los costos razonables y acostumbrados en Costa Rica y Centro Amrica.

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SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL ii. Atencin Ambulatoria 1. Los casos de atencin ambulatoria bajo el sistema de la Red de Proveedores, debern ser coordinados y autorizados por el Instituto y/o el Administrador de Servicios Mdicos en el extranjero, debiendo estar aprobados con anticipacin. 2. Los casos de atencin ambulatoria por reembolso sern pagados de acuerdo con las condiciones de la pliza. 2. Cobertura de asistencia al viajero

La pliza contiene en el Anexo # 1, las condiciones de la cobertura especial de Asistencia al Viajero, las cuales forman parte del contrato. 3. Cobertura de chequeos

a) Chequeo oftalmolgico Estn cubiertos una vez al ao pliza, los gastos por medicin de vista, fondo de ojo y medidas de presin ocular, de acuerdo a lo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares, siempre que se realicen a travs de la Red de Proveedores; caso contrario el Instituto no los cubrir. b) Chequeo general

Para cada Asegurado se otorga un beneficio de chequeo general, a partir de la primera renovacin anual del seguro. Este beneficio se otorga nicamente previa coordinacin con el Instituto y exclusivamente a travs de la Red de Proveedores. Se reconocer hasta por el monto mximo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato. 4. Cobertura por fallecimiento

a) Muerte Este beneficio indemniza hasta la suma mxima establecida en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos de las Condiciones Particulares del contrato, por concepto de muerte de alguno de los Asegurados por esta pliza, siempre y cuando la causa de la muerte est amparada bajo las condiciones estipuladas en la misma. No obstante, si la forma de pago de la prima no fuera anual, se deducir de este monto lo que corresponde a la prima pendiente de pago para completar la prima anual.

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b) Sepelio Cubre los gastos ocasionados por concepto de funeral, hasta por el lmite mximo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos, de las Condiciones Particulares del contrato, siempre que el fallecimiento haya ocurrido como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por esta pliza. Para su reclamacin se deben presentar las facturas originales canceladas correspondientes. c) Liberacin del pago del seguro por fallecimiento del Asegurado Directo En caso de fallecimiento del Asegurado Directo, el Instituto otorgar cobertura a los dependientes asegurados bajo la misma pliza por el perodo mximo establecido en la Clusula Cobertura de Gastos Mdicos, sin el pago de la prima, contados a partir de la prxima fecha de vencimiento anual de la pliza, por lo que en caso de pago fraccionado de la prima, los asegurados sobrevivientes deben pagar las primas de los perodos respectivos hasta completar el ao pliza. Este beneficio se ofrece siempre que la muerte sea causada por una enfermedad o accidente cubierto por la pliza. Se mantendrn asegurados los dependientes inscritos bajo la misma pliza en que se encontraba Asegurado el fallecido. Para las coberturas anteriores, si la persona beneficiaria causa la muerte de la persona asegurada por dolo o culpa grave perder el derecho de percibir el pago del seguro. En dicho caso, el Instituto quedar liberado del pago en la proporcin que le correspondiera a esa persona beneficiaria.

5.

Cobertura odontolgica de emergencia

La pliza contiene en el Anexo # 3, las condiciones de la cobertura odontolgica de emergencia, las cuales forman parte de la misma.

D.

LIQUIDACIN DE GASTOS Y PAGO DE BENEFICIOS

a) HOSPITALIZACIN DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES El Instituto reconocer los gastos por hospitalizacin en Costa Rica y Centro Amrica, siempre que sta se realice en un hospital afiliado a la Red de Proveedores y se coordine con el Administrador de Servicios Mdicos. La liquidacin de gastos para cada hospitalizacin ser: de los primeros US$ 20.000 se reconocer el noventa por ciento (90%) de los costos razonables y 13

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL acostumbrados y el exceso de esos US$ 20.000 se cubrir en un cien por ciento (100%). Se aplicar el deducible correspondiente al costo del primer da de la tarifa de habitacin, de acuerdo al servicio utilizado (normal o cuidados intensivos). Este deducible aplica para cada hospitalizacin. En caso de que el (los) mdico (s) que realiza (n) el procedimiento es un proveedor no afiliado a la red, los honorarios se liquidarn de acuerdo con las condiciones del punto b. Hospitalizacin fuera de la red de proveedores, de esta clusula. Para ninguno de los casos de hospitalizacin se cubrirn los gastos del acompaante, telfono, alquiler de artefactos u otros gastos que no tengan relacin con el tratamiento mdico.

b) HOSPITALIZACIN FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES En el caso de que el Asegurado no haga uso de un hospital afiliado a la Red de Proveedores y no haya hecho la coordinacin con el Administrador de Servicios Mdicos para una hospitalizacin en Costa Rica o Centro Amrica y decida pagar sus gastos directamente, el Instituto efectuar el reembolso por cada hospitalizacin, de los primeros US$ 50.000 de los costos razonables al ochenta por ciento (80%) y el exceso de esos US$50.000 ser cubierto al cien por ciento (100%), de acuerdo con lo razonable y acostumbrado, aplicando un deducible correspondiente al costo del primer da de la tarifa de habitacin, de acuerdo al servicio utilizado (normal o cuidados intensivos), con un mnimo de US$200. El beneficio se limita a cubrir el costo de la tarifa diaria de cuarto, en la unidad de cuidados intensivos mximo US$ 800 y en el cuarto normal mximo US$ 400. Para ninguno de los casos de hospitalizacin, se cubrirn los gastos del acompaante, telfono, alquiler de artefactos u otros gastos que no tengan relacin con el tratamiento mdico. c) TRATAMIENTOS AMBULATORIOS DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES Cuando el Asegurado sea tratado en forma ambulatoria en Costa Rica y en cualquier otro pas de Centro Amrica, en una clnica afiliada a la Red de Proveedores, los gastos se liquidarn de la siguiente forma: i. Por cada visita mdica se aplicar US$ 10 de deducible. ii. Por los dems gastos ambulatorios, el Instituto reconocer el ochenta por ciento (80%) de los costos razonables y acostumbrados. Las atenciones fuera de Costa Rica recibidas por medio de la Red de Proveedores debern ser coordinadas y autorizadas por el Instituto y/o el Administrador de 14

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL Servicios Mdicos con anticipacin, debiendo el Asegurado asumir el deducible y coaseguro estipulado. d) TRATAMIENTOS AMBULATORIOS FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES En los casos en que el Asegurado no haga uso de un proveedor afiliado a la Red de Proveedores en Costa Rica o Centro Amrica, los gastos se liquidarn de la siguiente forma: i. Por cada visita mdica se aplicar US$20 de deducible. ii. Por los dems gastos ambulatorios, el Instituto reembolsar el ochenta por ciento (80%) de los costos razonables y acostumbrados.

E.

DEDUCIBLES Y COASEGUROS MXIMOS

La participacin mxima anual por evento y/o por enfermedad de cada persona asegurada por concepto de coaseguro y deducible es de US$ 20.000,00.

F.

RIESGOS EXCLUIDOS

La pliza no cubre los gastos ocasionados por y/o a consecuencia de: 1. Accidentes provocados intencionalmente por el Asegurado. 2. Accidentes provocados por el Asegurado, con o sin intencin, cuando este ltimo se encuentre bajo el efecto del alcohol, drogas o estupefacientes, no prescritos por un mdico u odontlogo. 3. Accidentes donde el Asegurado conduzca un vehculo y no cuente con la licencia habilitante (independientemente si se encontrase en la va pblica o no). 4. Accidentes a pilotos o miembros de tripulacin de aeronaves mientras se encuentre desempeando sus funciones laborales. 5. El accidente o enfermedad sufrido por el Asegurado como consecuencia de la comisin o tentativa de delito doloso en que el mismo sea el sujeto activo. 6. Guerra internacional declarada o no, guerra civil, invasin, terrorismo, insurreccin, participacin activa en alteraciones del orden pblico, servicio militar, actos delictivos o criminales y fenmenos de la naturaleza catastrficos, contaminacin nuclear, incidentes nucleares, rebelin en la cual el Asegurado est participando.

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SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL G. GASTOS EXCLUIDOS

El seguro no cubre los gastos derivados y/o a consecuencia de: 1. Todo tratamiento no prescrito por un mdico u odontlogo. 2. Toda condicin preexistente, excepto lo contemplado en la Cobertura de Gastos Mdicos Sujetos a Sublmite punto Enfermedades Congnitas del recin nacido. 3. Controles mdicos, excepto lo indicado en la Cobertura de Chequeos. 4. Gastos incurridos por complicaciones derivadas a consecuencia de enfermedades, lesiones, tratamientos o intervenciones no amparados bajo el contrato. 5. Tratamientos experimentales. 6. Enfermedades, lesiones y/o defectos congnitos y/o hereditarios diagnosticados antes de la inclusin en la pliza, a excepcin de lo indicado en la Cobertura de Gastos Mdicos Sujetos a Sublmite punto Enfermedades congnitas del recin nacido. 7. Trastornos, enfermedades o deficiencias emocionales y/o tratamientos por reposo, suicidio o intento de suicidio o lesiones causadas voluntariamente por s mismo. 8. Gastos por tratamientos mdicos o quirrgicos, por sobrepeso, bajo peso, obesidad u obesidad mrbida, incluyendo las cirugas baritricas, as como las enfermedades que directa y nicamente tengan como origen estas condiciones o padecimientos. 9. Bulimia, anorexia nerviosa, fatiga y estrs.

10. Tratamientos y/o consultas para la prevencin o curacin del alcoholismo, tabaquismo o el uso de drogas ilcitas, as como sus efectos secundarios. 11. Enfermedades, condiciones o padecimientos, que se originen como consecuencia del uso excesivo de alcohol, tabaco o uso de drogas ilcitas. 12. Tranquilizantes o ansiolticos, antidepresivos, antipsicticos, hipnticos (medicamentos para el insomnio), mtodos anticonceptivos no quirrgicos, vitaminas, vacunas, medicamentos que sirvan para estimular el sistema inmunolgico tomados en forma preventiva, energizantes y suplementos alimenticios independientemente del uso que determine el mdico. 13. Tratamientos y/o cirugas estticas, plsticas o de embellecimiento. Mamoplasta; se excepta la ciruga reconstructiva tendiente a corregir enfermedades o accidentes cubiertos por la pliza. 16

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14. Alopecia (cada del cabello) independientemente de su causa. 15. Consultas y/o tratamientos que se usen para corregir defectos de la refraccin visual, incluyendo el queratocono, as como anteojos, cristales o lentes y lentes de contacto y cualquier complicacin provocada por stos. Se excepta de esta condicin los lentes intraoculares para el tratamiento de catarata, siempre y cuando dicho padecimiento haya sido cubierto por la pliza. 16. Gastos por consulta y/o tratamientos odontolgicos, excepto que sea como consecuencia de un accidente cubierto por la pliza o lo indicado en el Anexo # 3 de esta pliza. 17. Gastos por consulta y/o tratamiento de problemas en la mandbula o de la articulacin temporomandibular, incluyendo prognatismo, el sndrome temporomandibular, craneomandibular u otro desorden o alteracin relacionada con la unin craneomandbular, excepto como consecuencia de un accidente cubierto por la pliza o lo indicado en la Cobertura de Gastos Mdicos Sujetos a Sublmite punto d. Enfermedades congnitas del recin nacido. 18. Consultas y/o tratamiento quiroprctico de todo tipo y para toda enfermedad. 19. Consultas y/o tratamientos poditricos. 20. Consultas y/o tratamientos para pies planos, arcos dbiles, pies dbiles. 21. Soportes de zapatos y zapatos ortopdicos, salvo cuando sean consecuencia de un accidente cubierto por la pliza. 22. Consultas y/o tratamiento del sndrome pre-menopusico. 23. Consultas y/o tratamiento del sndrome climatrico, incluyendo ostopenia y osteoporosis. 24. Examen y/o tratamiento de la infertilidad o esterilidad, inclusive tratamientos hormonales o exmenes y todo procedimiento y/o consulta relacionado con ello. 25. Implantacin de embriones. 26. Todo tipo de tratamiento y/o consulta de la disfuncin erctil. 27. Todo tipo de procedimiento o tratamiento para el cambio de sexo. 28. Enfermedades de transmisin sexual (venreas), incluyendo al virus del papiloma humano. 17

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL 29. Pruebas de diagnstico y/o tratamiento para el Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), en todas sus etapas, as como para la condicin del portador sano del Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (VIH). Se incluyen enfermedades o trastornos relacionados con ambas condiciones. 30. Bienes o servicios recibidos por el Asegurado que hayan sido pagados por otros seguros. 31. Tratamientos y/o consultas realizados por el Asegurado y/o parientes hasta tercer grado inclusive de afinidad o consanguinidad. 32. Servicios mdicos brindados al Asegurado tanto por personas fsicas como jurdicas, en las que el mismo tenga una relacin de afinidad (hasta tercer grado), consanguidad (hasta tercer grado) o comercial, como pero no limitados a: proveedores de servicios, representante legal, miembro, socio, propietario u otro. 33. Tratamientos y/o cirugas no reconocidos por la comunidad mdica internacional, as como los practicados por personas que no sean mdicos profesionales, o no considerados mdicamente necesarios. 34. Deducibles y/o coaseguros aplicados en otros seguros que no sean del Instituto.

H.

PERODOS DE CARENCIA

Se establece un perodo de carencia que se indica en la Clusula VI, Perodos de Carencia de las Condiciones Particulares, durante el cual no se podr hacer uso del mismo, excepto en los casos de accidentes o emergencia, tal como se define en la Clusula Trminos y Definiciones de estas condiciones generales y lo indicado en los puntos 1, 2 y 3 de esta clusula. En atencin a lo anterior, se establecen diferentes perodos de carencia para recibir los beneficios de las condiciones, tratamientos, o cirugas, a partir de la inclusin del Asegurado a la pliza de acuerdo con lo establecido en la Clusula Perodos de Carencia de las Condiciones Particulares y que se detallan a continuacin: 1. Para toda condicin de maternidad o embarazo, durante el perodo establecido en la Clausula Perodos de Carencia de las Condiciones Particulares, los gastos incurridos no sern considerados como gastos cubiertos bajo esta pliza. 2. En relacin con un trasplante: a) El Instituto no cubrir el trasplante si el diagnstico fue realizado por primera vez, durante el perodo de sesenta (60) das consecutivos, contados a partir de la inclusin del Asegurado a la pliza. 18

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL

b) Durante el perodo establecido en las Condiciones Particulares en la Clusula Perodos de Carencia, los gastos incurridos por concepto de trasplante no sern considerados como gastos cubiertos. Se excepta de esta condicin, el trasplante que sea necesario como consecuencia de un accidente cubierto por la pliza. c) No se cubrir el trasplante si la enfermedad que da origen al mismo es una condicin preexistente. 3. Durante el perodo establecido en las Condiciones Particulares en la Clusula Perodos de Carencia, contados a partir de la inclusin del Asegurado en la pliza, no se cubrirn gastos relacionados con tratamientos, servicios, cirugas, procedimientos, consultas o suministros proporcionados que se relacionen con los siguientes rganos, enfermedades o procedimientos: a) Catarata, glaucoma. b) Amgdalas, adenoides, cornetes, nariz, septumplasta, sinusitis, nariz y senos paranasales. c) Enfermedades de la tiroides. d) Litiasis vesicular y/o de las vas biliares. e) Litiasis del sistema urinario, y/ o sus complicaciones. f) Enfermedades de la prstata. g) Enfermedades del aparato genital femenino, mamas y prolapsos genitourinarios. h) Hemorroides y fisura anal. i) Hernias de todo tipo y localizacin, independientemente de que se produzcan a causa de accidente o emergencia. j) Artroscopia, independientemente de cual sea el padecimiento, accidente o emergencia que la amerite. k) Asma. No obstante, cuando los gastos incurridos se relacionan con los rganos, enfermedades o procedimientos antes citados y estos sean considerados como congnitos y/o hereditarios, o preexistentes, no sern cubiertos por este seguro. I. PERIODO DE VIGENCIA DEL SEGURO

La pliza es un seguro de gastos mdicos anual renovable. Entrar en vigor a las 0:00 horas del da en que haya sido aceptado el riesgo y se pague la prima estipulada.

J.

MONTO DE LA PRIMA Y PROCEDIMIENTO PARA SU PAGO

La pliza se basa en el pago anticipado de la prima anual, no obstante podr fraccionarse segn la frecuencia escogida, a saber mensual (nicamente 19

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL colectivas), trimestral o semestral, considerando el recargo correspondiente por fraccionamiento y de acuerdo con las tarifas vigentes a la fecha de emisin o renovacin de la pliza. La forma de pago puede ser variada al vencimiento anual de la pliza. No se considerar como efectuado el pago de ninguna prima, a menos que conste en el recibo oficial expedido por el Instituto. El pago de la prima mantiene en vigencia la pliza hasta la fecha en que debe cancelarse la siguiente prima. La omisin en el pago de una prima antes o en la fecha en que vence, constituye falta de pago. PERODO DE GRACIA El Instituto brindar un perodo de gracia de diez (10) das hbiles siguientes al vencimiento del seguro, para el pago de la prima cuando la forma de pago elegida por el Asegurado Directo o el Tomador del seguro sea mensual (colectivas), trimestral o semestral. Si la forma de pago de prima elegida por el Asegurado Directo o el Tomador del seguro es anual, se establece un perodo de gracia de veinte (20) das hbiles, siguientes al vencimiento del seguro. Las obligaciones del Instituto se mantendrn vigentes y efectivas durante ese perodo de gracia.

K.

PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO

En los casos en que el (los) Asegurado (s) haya efectuado los pagos directamente al Proveedor, deber presentar al Instituto dentro de los sesenta (60) das naturales de iniciado el tratamiento mdico ambulatorio y/u hospitalario, lo siguiente: 1. Gastos Mdicos: a. b. c. d. e. El Formulario Solicitud de Beneficios debidamente cumplimentado. Facturas originales (las fotocopias no se consideran documentacin vlida). Prescripciones y recetas mdicas. Resultados de los exmenes. El Asegurado debe firmar la boleta de autorizacin para revisar los expedientes clnicos donde l ha sido atendido.

2. Fallecimiento del Asegurado: a. Carta del beneficiario solicitando la indemnizacin. 20

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL b. Certificado Oficial de Defuncin expedido por el Registro Civil, donde se especifique la causa de la defuncin. c. Fotocopia del documento de identificacin, tanto del beneficiario como del fallecido (en caso de menor de edad debe presentar el certificado de nacimiento). d. En caso de que el fallecimiento sea producto de un accidente, copia certificada del expediente judicial que contenga la descripcin de los hechos y las pruebas de laboratorio forense sobre el alcohol (OH) o txicos de la sangre. e. Manifestacin escrita del beneficiario sobre los centros mdicos donde fue atendido el Asegurado. f. El beneficiario debe firmar la boleta de autorizacin para consulta de expedientes donde el Asegurado ha sido atendido. En caso de presentacin de reclamos en otros idiomas, distintos al espaol e ingls, el Asegurado debe presentar la respectiva traduccin de toda la documentacin del reclamo.

L.

CAUSAS DE EXTINCIN DEL CONTRATO

a. INEFECTIVIDAD DE LA PLIZA La pliza no surtir efecto si: 1. El Asegurado oculta, informa o expone con falsedad o inexactitud todo hecho o circunstancia determinantes concernientes a esta pliza, a los riesgos cubiertos por la misma o al inters del Asegurado en ellos; o en el caso de que se incurra en fraude o juramento falso con respecto a lo anterior, hecho por el Asegurado, tanto antes como despus de un siniestro. 2. El reclamo hecho, resulta fraudulento o si el Asegurado u otra persona autorizada por el mismo, actuando en su nombre, utiliza algn medio o recurso ilcito para obtener cobertura bajo el amparo de esta pliza. En caso de aplicacin de estas condiciones las primas pagadas se darn por totalmente devengadas.

b. FINALIZACIN ANTICIPADA DE LA PLIZA El Instituto quedar liberado de sus obligaciones contractuales y proceder a la cancelacin de la pliza, dando las primas por totalmente devengadas, cuando: 1. No se pague la prima correspondiente.

21

SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL 2. Se compruebe que el Asegurado ha declarado el riesgo de forma falsa o inexacta, en los casos en que de haber declarado correctamente el riesgo la pliza no se hubiera celebrado o se hubiera hecho bajo otras condiciones.

c. CANCELACIN DEL CONTRATO POR DIRECTO O TOMADOR DEL SEGURO

PARTE

DEL

ASEGURADO

Si el Asegurado Directo y/o el Tomador del seguro deciden no mantener este seguro, deber dar aviso por escrito al Instituto con al menos un mes de antelacin a la fecha de cancelacin. En tal caso el Instituto cancelar el contrato a partir de la fecha en que se recibe el aviso o bien en fecha posterior sealada expresamente por el Asegurado Directo y/o Tomador del seguro. La fecha de cancelacin no podr ser anterior a la fecha en que recibe el aviso. 1. En caso de cancelacin de la pliza a solicitud expresa del Asegurado Directo o del Tomador de seguro, el Instituto retendr la prima pagada, de acuerdo con la tabla que se indica en el contrato de seguros. 2. En caso que se efecte la exclusin de uno o varios asegurados en una pliza individual o de uno o varios asegurados o ncleos asegurados en una pliza colectiva, pero la pliza se mantiene vigente, la devolucin de las primas se deber efectuar a prorrata. Para efectos de los puntos 1. y 2. anteriores, cuando existan reclamos amparados de uno o varios asegurados de una pliza individual o de uno o varios asegurados en el ncleo asegurado de una pliza colectiva se retendr el cien por ciento (100%) de la prima pagada de la pliza individual o del ncleo asegurado en la pliza colectiva, segn corresponda. El Asegurado mantendr sus derechos respecto a todo gasto incurrido y amparado anterior de la fecha de cancelacin. 3. Si un Asegurado en la modalidad individual o colectiva, se traslada a otro seguro INS Medical, manteniendo la continuidad de su seguro, la devolucin de primas de la pliza anterior se deber efectuar a prorrata y los reclamos que se hayan amparado se considerarn como gasto incurrido en el nuevo seguro, durante el primer ao de vigencia de la pliza a la cual se traslada.

M.

DERECHOS DEL ASEGURADO

Si el contenido de la pliza difiere de la solicitud o propuesta de seguro, prevalecer la pliza. No obstante, el Asegurado tendr un plazo de treinta (30) das naturales a partir de la entrega de la pliza para solicitar la rectificacin de las clusulas respectivas.

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SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL Transcurrido el plazo establecido en el prrafo anterior, caducar el derecho del Asegurado de solicitar la rectificacin de la pliza. Si el Asegurado no desea continuar con el seguro el Instituto devolver la prima pagada en un plazo no mayor de treinta (30) das naturales.

N.

DERECHO A RECIBIR RESPUESTA OPORTUNA

El Asegurado tiene derecho a recibir respuesta oportuna a todo reclamo, peticin o solicitud que presenten personalmente, o por medio de su representante legal, dentro de un plazo mximo de 30 das naturales.

O.

DECLARACIN DEL CLIENTE

El Asegurado debe cumplir con pruebas mdicas o no mdicas en lo que se realizan preguntas relacionadas con sus antecedentes de salud y aficiones, destinados a configurar o apreciar el riesgo propuesto, esa declaracin deber estar extendida en forma clara, destacada y legible.

P.

PLAZO PARA ACEPTAR O RECHAZAR EL RIESGO

El Instituto se reserva el derecho de aceptar, postergar o rechazar el riesgo planteado, para lo cual se debe informar al Asegurado en un plazo mximo de treinta (30) das naturales contados a partir de la fecha en que se reciben los documentos solicitados para analizar el riesgo. En caso de que el riesgo sea de complejidad, el Instituto deber dar respuesta al Asegurado en un plazo no mayor a dos (2) meses.

Q.

RED DE PROVEEDORES

Encuentre la red de proveedores en nuestro sitio de Internet: www.ins-cr.com

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SEGURO INS MEDICAL REGIONAL INDIVIDUAL Con base en el Reglamento sobre Comercializacin de seguros, artculos 24, 25 y 26, he recibido la Informacin previa al perfeccionamiento del contrato del SEGURO INS MEDICAL REGIONAL.

Informacin recibida por: ____________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL CLIENTE

Entregada el:__________________________________ FECHA

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