Radioterapia

Se voc ou algum conhecido est passando por este problema, uma das opes de tratamento a ser discutida com o seu mdico a radioterapia, outra forma de tratamento bastante efetiva no combate ao cncer de prstata. Neste capitulo abordaremos os principais aspectos e as possveis dvidas em relao radioterapia administrada de forma externa ao paciente. A radioterapia interna, tambm chamada de braquiterapia ser discutida em um capitulo a parte.

O que a radioterapia externa?

A radioterapia externa ou teleterapia um mtodo de tratamento local para o cncer que utiliza feixes de radiao de alta energia. Essa radiao aplicada externamente diretamente para a rea interna do organismo onde est situado o tumor, sem que haja o contato direto com o paciente. A grosso modo como se o paciente realizasse um exame de RX, com uma dose de radiao maior, todos os dias. O equipamento utilizado nesse tipo de tratamento, principalmente nos casos de cncer de prstata, o acelerador linear .

Como age a radioterapia externa?

Quando a radiao entra em contato com o tecido, ocorre transferncia de energia para o meio, suficiente para quebrar ligaes qumicas estveis como as da molcula de DNA. A quebra da molcula de DNA pode ocorrer de forma direta pela radiao ou indireta pela ao de radicais livres.Os radicais livres so molculas instveis e extremamente reativas, que se formam atravs de reaes especficas com a molcula de gua, abundante em nosso organismo. O objetivo da ao da radiao com a molcula de DNA a morte celular. Esta pode ocorrer atravs de trs formas: morte imediata (entre 3 e 5 horas aps a irradiao);

morte durante a diviso celular; perda da capacidade de reproduo celular

Quanto maior a dose de radiao maior o dano provocado no DNA e maior chance de ocorrer a morte celular. O ideal ento seria dar infinitas doses de radiao para o controle tumoral, porm o grande problema so os tecidos normais adjacentes que circundam o tumor que tambm so irradiados, no caso da prstata, principalmente o reto e a bexiga, que apresentam uma sensibilidade limitante a radiao. A ao antitumoral da radioterapia se baseia no fato de que as clulas normais possuem mecanismos de reparao do DNA mais eficazes do que as malignas, portanto se recuperam mais rapidamente do dano sofrido.

Como a radioterapia externa administrada?

Na maioria dos casos a radioterapia administrada ambulatorialmente em doses dirias, cinco vezes por semana, de segunda a sexta-feira, com durao de aproximadamente 10 a 15 minutos para cada aplicao. Todos os dias administrada a mesma dose de radiao. O nmero total de aplicaes depender da dose diria, da sensibilidade do tumor e dos tecidos vizinhos includos no campo de irradiao, e no leva em considerao variveis como sexo, peso e idade do paciente. No caso da prstata o tratamento pode levar de seis a oito semanas, dependendo do objetivo do tratamento

Qual a dose de radioterapia para o cncer da prstata?

A dose utilizada na radioterapia em geral, tem como unidade de medida o Gray - homenagem ao radiologista britnico Louis Harold Gray. Esta unidade expressa a quantidade de energia absorvida em 1 Joule por quilograma, portanto 1Gy =1J/Kg. As doses convencionais utilizadas so de 1.8 ou 2 Gy/dia, com doses total para o cncer de prstata entre 66 a 70Gy, no caso

de tratamentos complementares a cirurgia ou maiores que 72Gy para tratamentos exclusivos.

Por que o tratamento deve ser realizado todos os dias?

Como foi dito anteriormente o tratamento realizado todos os dias com uma dose convencional, para poder atingir diferentes populaes de clulas tumorais e tambm para diminuir os efeitos colaterais. O descanso nos finais de semana serve para a clula normal se recuperar do efeito da radiao. Apesar de parecer mais fcil e mais confortvel, doses menos frequentes como, por exemplo, uma a duas vezes por semana, esto associados a menor efetividade e maiores complicaes, porque requer doses maiores que a convencional em cada aplicao.

A Radioterapia pode ser interrompida aps seu incio?

Caso voc opte pela radioterapia, importante no perder as sesses ou interromper o tratamento, pois o efeito da radioterapia depende da dose e do tempo em que ela executada. Pense em um luta de boxe: se voc atacar seu oponente com golpes poderosos e ele se fragilizar, manter o ritmo dos golpes ter provavelmente como desfecho o nocaute. Porm, caso voc durante o ataque, resolver descansar, seu oponente utilizar este tempo para se recompor e o nocaute ser mais difcil.

Quais os tipos de Radioterapia externa que podem ser utilizados?

Hoje em dia, nos casos de tumores de prstata recomendado no mnimo radioterapia conformacional 3D. Esse tipo de tratamento utiliza-se de exames de imagem de alta definio para o planejamento do tratamento. Atravs da confeco de blocos de colimao ou de lminas acopladas nos aceleradores lineares, possvel, atravs dessa tcnica, direcionar melhor a dose no tumor e diminui-la nos tecidos saudveis adjacentes. A radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT), derivada da radioterapia conformacional, outra modalidade que pode ser utilizada. Com

essa tcnica possvel modular o feixe de tratamento, oferecendo maior intensidade de dose na rea de interesse e poupando reas onde esta intensidade no desejada. como se pudesse esculpir a dose de tratamento, diminuindo assim ainda mais a toxicidade. A Radioterapia Conformacional com prtons difere no tipo de radiao que utilizada. O prton uma partcula pesada, que por suas caractersticas fsicas consegue depositar altas doses na prstata, poupando os tecidos normais adjacentes. Essa tcnica ainda est muito pouco disponvel, pelo custo e oferta de aparelhos (apenas Estados Unidos, Japo e alguns pases da Europa) com poucos dados clnicos a longo prazo. Importante ressaltar que o tipo de radioterapia a ser oferecida depende de cada caso e da finalidade do tratamento.

O que , e para que serve a simulao e o planejamento da radioterapia? Aps a indicao do tratamento o paciente realiza um preparo para a realizao do exame de simulao. Esse preparo orientado pela equipe de enfermagem e leva em considerao: - depilao dos pelos pubianos - uso de medicao laxativa para esvaziar o reto - ingesto de 2 a 3 copos de gua, trinta minutos antes do exame. Em seguida o paciente realiza uma tomografia computadorizada ou ressonncia magntica da regio a ser tratada; no caso da prstata, um exame com localizao plvica. O exame realizado na mesma posio e com todos acessrios utilizados para a imobilizao e reproduo diria do tratamento. So realizadas marcas na pele do paciente como referenciada localizao do exame para ajudar no posicionamento dirio durante o tratamento. As imagens adquiridas so enviadas para um programa especfico de computador, onde delineado cuidadosamente todo o alvo a ser tratado e os rgos de risco adjacentes; no caso da prstata, vesculas seminais, bexiga, reto, bulbo peniano e cabea de fmur. O sistema soma todas as imagens e as reconstri em trs dimenses. Aps este processo se inicia o

planejamento fsico, para clculo da dose e distribuio dos campos de tratamento, sempre com o objetivo de conformar a dose no alvo e diminuir a dose em tecidos adjacentes. Terminada esta etapa o mdico radioterapeuta confere; se estiver tudo certo, iniciado o tratamento, sempre com a preocupao da reprodutibilidade diria do que foi realizado no planejamento.

Quem realiza a aplicao da radioterapia?

Tcnicos especializados acomodam o paciente todos os dias no aparelho e liberam a aplicao, aps verificao da dose e dos campos de tratamento conforme o que foi planejado. Durante a aplicao os pacientes so monitorados por circuito interno de som e TV.

Quais os cuidados que devem ser tomados durante a radioterapia externa?

Durante a radioterapia no h necessidade de mudanas nos hbitos dirios, apenas algumas recomendaes: - contato pessoal: no h nenhum problema do contato do paciente com outras pessoas, ele no se torna radioativo com o tratamento. - alimentao: o paciente deve evitar alimentos fritos, gordurosos e muito condimentados, reduzir os alimentos ricos em fibras insolveis (verduras), manter a ingesto de protenas magras (frango e peixe) - ingesto de lquidos: importante aumentar a ingesto de lquidos durante o tratamento, e manter a bexiga sempre cheia antes de cada aplicao. Recomenda-se a ingesto de 2 a 3 copos de gua, 30 minutos antes de cada aplicao, para diminuir o volume da bexiga irradiado e assim diminuir possveis efeitos colaterais - atividades fsicas: durante o tratamento no h contra-indicao a prtica de exerccios fsicos ou modalidades esportivas. - trabalho: a maioria dos pacientes pode e deve continuar trabalhando durante o tratamento. No h contra-indicao, a menos que no haja condies clnicas.

- relaes sexuais: a radioterapia por si s no contra-indica a relao sexual, mas o desempenho sexual pode diminuir durante o tratamento. - uso de medicaes: embora alguns medicamentos possam interferir na radioterapia, normalmente no h nenhum problema do paciente continuar usando as medicaes de costume durante o tratamento. importante que o medico radioterapeuta tenha conhecimento de todas as medicaes em uso, inclusive medicaes homeopticas ou naturais.

Em que situaes a radioterapia externa pode ser til?

Dependendo do objetivo do tratamento a radioterapia, pode ser(figuras): 1) Definitiva: quando administrada como nica forma de tratamento. 2) Adjuvante: quando indicada para consolidar um tratamento cirrgico prvio, em situaes descritas pelo patologista em que existe risco de recidiva. 3) Resgate: quando aplicada em pacientes operados e que apresentam aumento do PSA. 4) Paliativa: usada para controlar sintomas, em especial nos ossos por doena metasttica. Nas trs primeiras situaes a radioterapia tem finalidade curativa, diferente da radioterapia com intuito paliativo. Neste captulo vamos nos ater a radioterapia exclusiva. A radioterapia adjuvante ser descrita no captulo do tratamento cirrgico, a de resgate no captulo do tratamento do aumento do PSA aps os tratamentos locais, e a radioterapia paliativa no captulo de doena avanada.

Quem so os melhores candidatos para a radioterapia externa?

Os melhores candidatos para a radioterapia externa so os pacientes com cncer de prstata localizado. Os mesmos pacientes potencialmente candidatos cirurgia. A despeito das diferenas entre a cirurgia e a radioterapia, nenhum estudo foi feito comparando estes dois tratamentos. No entanto, acha-se que as duas estratgias podem fornecer chances de cura

semelhantes. As diferenas entre a cirurgia e a radioterapia so descritas na Tabela 1.

Tabela 1: Vantagens e desvantagens dos tratamentos do cncer de prstata localizado

Vantagens e Desvantagens Tempo de Tratamento Anestesia Geral Incontinncia urinria severa Impotncia sexual Inflamao do reto e bexiga Tratamento local em caso de recidiva

Cirurgia Horas (2-3 dias de internao) Sim l 10-15% 30-60% 0% Fcil

Radioterapia Externa 7-8 semanas (sem internao No < 5% 25-50% 10-15% Muito difcil

Existe ainda um grupo de pacientes com tumores, que chamamos de localmente avanado que, em geral, por ter um volume maior ou caractersticas mais agressivas. Para aumentar as taxas de cura, nestes casos, os mdicos lanam mo de tratamentos anti-hormonais em conjunto com a radioterapia externa. O tempo do tratamento hormonal varivel, sendo de curta durao (meses) para os pacientes com algumas caractersticas que meream mais cautela, at de longa durao (3 anos) para aqueles com tumores mais agressivos. O tipo de tratamento combinado ou no a hormonioterapia vai depender da classificao de risco baseada em fatores clnicos, laboratoriais e anatomopatolgicos demonstrados na Tabela 2.

Tabela 2: Fatores clnicos, laboratoriais e anatomopatolgicos que auxiliam na escolha da radioterapia externa para o tratamento do cncer de prstata.

Baixo risco

Risco intermedirio

Alto risco

Gleason PSA ao diagnstico Toque retal

2-6 Abaixo de 10

7 Entre 10 e 20

8-10 Acima de 20

Normal ou com ndulo nico

Ndulos nos lados direito e esquerdo

Massa na prstata ou extenso para reto, bexiga, vescula seminal oulinfonodos plvicos

Aumento do PSA em relao ao ano anterior

2 unidades

> 2 unidades

> 2 unidades

Baseado nesta Tabela recomendamos somente a radioterapia externa exclusiva para os pacientes que idealmente estejam na categoria baixo risco, onde a radioterapia externa bastante efetiva. Nas outras categorias com caractersticas de risco intermedirio e alto, favorece-se a adio do tratamento anti-hormonal para potencializar os resultados da radioterapia externa e do tratamento como um todo.

Quem so os melhores candidatos para a radioterapia externa exclusiva?

A deciso do mdico em oferecer a radioterapia externa exclusiva se baseia no conjunto de caractersticas de risco j demonstrados na tabela 2 que englobam o exame do PSA, a avaliao do toque retal e a leitura do patologista ao avaliar o material da bipsia. Em geral o caso considerado para a radioterapia externa exclusiva caso apresente fatores considerados de

baixo risco: toque retal com tumor de pequeno volume, baixos valores de PSA, e um tumor bem diferenciado (nota de Gleason 6) (figura).

Alm das caractersticas do prprio tumor, o mdico pode indicar a radioterapia, ao invs da cirurgia, caso voc apresente comorbidades ou tenha idade mais avanada que possa culminar um maior risco de complicaes operatrias.

Outra razo de escolher a radioterapia externa concentra-se nas diferentes taxas de impotncia sexual e incontinncia urinria comparada a cirurgia.

Quando o tratamento hormonal pode ser associado radioterapia externa?

Quando o cncer de prstata atinge um volume maior ou apresenta caractersticas microscpicas mais agressivas, que se afastam das clulas normais, como visto nos tumores moderadamente diferenciados (Gleason 7) ou mais indiferenciados (Gleason 8 a 10), a efetividade da radioterapia externa exclusiva diminuda. Vrios estudos demonstram que tumores grandes e agressivos podem ser mais resistentes a radiao. Alm disso, existe nestas situaes uma maior chance de alguma clula maligna prosttica invadir os vasos linfticos e sanguneos e se espalhar para outras regies do organismo.

Lembre-se que caso isto ocorra, estas clulas malignas no so atacadas pela radiao, pois a radioterapia s atinge a regio irradiada. A testosterona o hormnio responsvel por alimentar as clulas do cncer de prstata. Atravs de tratamentos anti-hormonais (hormonioterapia) que bloqueiam a testosterona, ocorre uma fragilidade nas clulas tumorais deixando-as mais vulnerveis a ao da radioterapia. Do mesmo modo a hormonioterapia pode combater tambm as clulas malignas que j tenham se espalhado para outras regies do organismo, e que. de antemo, no seriam atacadas pela radioterapia.

Quando o tratamento hormonal associado radioterapia externa deve ser de curta durao?

A associao de radioterapia com hormnio de curta durao (6 meses) indicado para pacientes de risco intermedirio, (tabela 3). Esses pacientes apresentam caractersticas pouco mais preocupantes do que tumores que chamamos de baixo risco. Dois estudos comparativos que incluram homens com caractersticas de risco intermedirio para recidiva demonstraram que a hormonioterapia, administrada com injees subcutneas, por 4 a 6 meses, em conjunto com a radioterapia externa, permitiu uma maior chance dos homens estarem vivos que variou de 35 a 75% quando comparado aos pacientes tratados somente com radioterapia externa (ref). importante mencionar, que alguns pacientes tratados com hormonioterapia por 4 a 6 meses, podem demorar a recuperar (ou at mesmo no recuperar !) os nveis normais de testosterona.

Tabela 3: Fatores clnicos, laboratoriais e anatomopatolgicos de risco intermedirio que auxiliam na escolha da radioterapia externa com hormonioterapia de curta durao para o tratamento do cncer de prstata.

Gleason PSA ao diagnstico Toque retal Aumento do PSA em relao ao ano anterior

7 Entre 10 e 20

Ndulos nos lados direito e esquerdo > 2 unidades

Quando o tratamento hormonal associado radioterapia externa deve ser de longa durao?

A associao de radioterapia com hormnio de longa durao (2-3 anos) indicado para pacientes de alto risco (Tabela 4). Esses pacientes apresentam

caractersticas com maiores chances de recorrncia e se mostram mais preocupantes do que os tumores que chamamos de baixo risco ou de risco intermedirio. Inmeros estudos comparativos que incluram homens com caracterstica de alto risco demonstraram que a hormonioterapia,

administrada com injees subcutneas, por 2 a 3 anos, em conjunto com o tratamento radioterpico, ofereceu resultados mais animadores comparados aos homens tratados com radioterapia exclusiva. (ref). Mais recentemente, importante estudo europeu, questionou qual deveria ser a durao ideal do tratamento hormonal para pacientes com doena localizada, mas de prognstico mais reservado. Os homens que receberam, alm da radioterapia externa, a hormonioterapia por trs anos, tiveram 48% mais possibilidades de estarem vivos comparados aos pacientes que receberam o tratamento hormonal por somente seis meses, alm da radioterapia(ref). importante mencionar, que a maioria dos pacientes tratados com hormonioterapia por 3 anos, podem no recuperar mais os nveis normais de testosterona.

Tabela 4: Fatores clnicos, laboratoriais e anatomopatolgicos de alto risco que auxiliam na escolha da radioterapia externa com hormonioterapia de longa durao para o tratamento do cncer de prstata.

Gleason PSA ao diagnstico Toque retal/Exames de Imagem Aumento do PSA em relao ao ano anterior

8 a 10 Acima de 20 Massa na prstata ou extenso para reto, bexiga, vescula seminal ou linfonodos plvicos

> 2 unidades

A dose de radioterapia externapode influenciar na cura?

Estudos comparativos, que totalizam mais de 2000 homens, dividiram pacientes em dois grupos: pacientes irradiados com doses mais baixas (64 a 70Gy) e pacientes irradiados com doses maiores (74-81Gy). Pacientes irradiados com doses maiores tem maiores chances de controlarem localmente a doena e de estarem curados. Portanto, hoje em dia, doses de aproximadamente 74-78Gy so as mais efetivas, caso se opte pelo tratamento com radioterapia externa, porm para que possa se realizar este aumento na dose de tratamento, aconselhvel o uso de tecnologia, como o IMRT, j que o aumento de dose tambm se relaciona com maior toxicidade nos tecidos adjacentes.

Quais so as taxas de sucesso com a radioterapia externa?

Em pacientes com doena que tenha caractersticas mais favorveis, de baixo risco (tabela 2), a radioterapia externa consegue curar mais de 80 a 90% dos pacientes. Caso exista alguma caracterstica, que chamamos de risco intermedirio para recidiva, (tabela 3) as taxas de cura so de aproximadamente 70%. No entanto, caso exista caractersticas mais preocupantes de alto risco (tabela 4), as taxas de cura no excedem 30 a 50%.

Quais so os efeitos colaterais mais comuns durante a radioterapia externa?

Todos os tratamentos podem estar associados a efeitos colaterais. Isso no quer dizer que todos que se submetem ao tratamento vo apresent-los. Durante a radioterapia os mais comuns so: 1) Cansao: Embora a maioria dos pacientes se sinta bem o suficiente a ponto de manter as atividades do dia-a-dia, alguns podem vir a sentir cansao (fadiga), principalmente no perodo final do tratamento. Caso isso ocorra recomendado um repouso maior, diminuir as horas de trabalho ou at se

afastar. No entanto importante manter-se bem fisicamente com uma dieta equilibrada. 2) Problemas Retais: A radioterapia pode causar uma inflamao no reto (retite), principalmente em pacientes idosos, com diabetes mellitus, cirurgias prvias, doena inflamatria intestinal, fissuras e hemorroidas. Essa inflamao pode acarretar em um aumento do numero das evacuaes, desconforto, e sada de uma secreo mucoide, s vezes sanguinolenta pelo reto. Esses sintomas aparecem aps a segunda ou terceira semana de tratamento e costumam desaparecer aps seu trmino. Algumas orientaes alimentares, j descritas anteriormente, podem ajudar a reduzir esses sintomas. Banhos de assento e lenos umedecidos ao invs do papel higinico ajudam a aliviar a irritao retal durante a higiene. 3) Alteraes urinrias Aumento da frequncia das mices, urgncia, ardor e dificuldade para urinar so as queixas mais comuns dos pacientes submetidos radioterapia para o cncer de prstata. Esses sintomas surgem normalmente aps a segunda semana de tratamento e costumam ser leves. Pacientes com idade avanada e histria de raspagem da prstata por volume aumentado esto mais propensos a esses sintomas. 4) Irritao da pele incomum, mas pode ocorrer na regio da bolsa escrotal e principalmente na regio interglutea, perianal. Mais uma vez importante a higiene local com banhos de assento e uso de lenos umedecidos, evitando o uso de papel higinico.

Importante ressaltar que durante o tratamento, esses possveis efeitos colaterais so acompanhados pela equipe de enfermagem e pelo mdico radioterapeuta, para orientaes e prescrio de medicamentos, quando necessrio.

Quais so os efeitos colaterais da radioterapia externa a longo prazo?

Normalmente os efeitos descritos anteriormente desaparecem aps 2 a 6 semanas do trmino da radioterapia. Em alguns casos eles podem se manter em perodo de meses ou anos, fazendo parte de um quadro crnico. Formas mais graves de retite com a radioterapia conformacional da ordem de 10 a 15%. Com a implementao de novas tcnicas como o IMRT essas taxas diminuem para 0 - 3%. Alteraes urinrias graves, como estenose do canal da uretra podem ocorrer entre 1,5 a 4% dos pacientes. Sangramento persistente na urina entre 4 a 13% e incontinncia urinria em torno de 2%, principalmente em pacientes com histria prvia de raspagem da prstata por volume aumentado. A impotncia sexual outro efeito que pode ocorrer a longo prazo, aps a radioterapia, pelo dano causado aos vasos sanguneos que irrigam o pnis para deix-lo ereto. Pacientes com idade mais avanada, disfuno ertil prvia, e diabetes mellitus, esto mais propensos a impotncia sexual. Aproximadamente 50 a 60% dos pacientes apresentam algum grau de impotncia sexual comparado com a potncia antes da radioterapia externa. As taxas de potncia sexual, suficientes para manter a relao sexual sem uso de medicamentos, variam de 40 a 70%.

Tabela 5: Efeitos colaterais dos tratamentos do cncer de prstata localizado

Cirurgia

Radioterapia Externa

Braquiterapia

Piora dos sintomas urinrios Impotncia sexual que leva a piora na qualidade de vida Sintomas intestinais

7%

11%

18%

44%

22%

13%

0%

9%

9%

A radioterapia externa pode ocasionar outro cncer?

Um ponto de preocupao ocasionado pela radioterapia, em especial a radioterapia externa, a possibilidade de causar outros tumores. Isso pode parecer estranho: se esse tratamento foi criado para destruir o cncer, como pode gerar outros?

O que ocorre que os efeitos da radiao, a longo prazo, pode danificar a estrutura molecular das clulas normais, o DNA, e esse dano pode causar, aps muitos anos, uma mutao, gerando uma carcinogenese. Na verdade, isso no novidade, pois em vrios relatos de acidentes com radiao como Hiroshima e Chernobyl, uma gama imensa de pessoas saudveis expostas desenvolveram tumores malignos no futuro. No caso da radioterapia externa, essa possibilidade, em geral, est restrita a rea irradiada, no caso da prstata, principalmente o reto e a bexiga.

Um recente estudo, originado do banco de dados do Surveillance, Epidemiology, and End Results, incluindo 228.235 pacientes, revelou que a chance de um tumor causado pela radioterapia pode chegar at a 8,4%. Os tumores mais frequentemente reportados foram de bexiga e colo-retal (ref).

A radioterapia externa deixa os nveis de PSA indetectveis ?

Diferente da cirurgia que remove toda a prstata e faz com que os nveis de PSA fiquem indetectveis, na radioterapia, o nvel de PSA cai lentamente. A explicao deste efeito mais tardio, em relao cirurgia, deve-se ao fato que as clulas tumorais agredidas com a radiao sofrem processo gradual de morte.

Como vou saber se a Radioterapia funcionou?

Aps o trmino da radioterapia, exames seriados de PSA so realizados para o monitoramento do tratamento, em torno de 3-4 meses nos primeiros 2 anos e aps, a cada 6 meses.

O valor do PSA vai cair, mas no atingir seu valor mais baixo imediatamente aps o tratamento. Pode demorar de 2 a 3 anos para que isto ocorra, com uma mdia em torno de 27 meses. Podem ocorrer tambm aumentos temporrios do PSA durante o acompanhamento, sem significar fracasso no tratamento.