Introducere

Scleroza multipla (SM) este o patologie a sistemului nervos central (SNC), care afecteaz creierul, maduva spinrii i nervul optic. SM nu afecteaz ntr-un mod direct nervii periferici. De obicei, debutul are loc ntre 15 i 50 de ani, cu toate c au fost raportate cazuri cu debut de la prima pn la a aptea decad.(1) Aceasta este cea mai frecvent cauz nontraumatic a dizabilitii neurologice la persoanele tinere.(2) Prevalena sclerozei multiple pare a fi n cretere, fiind cu mult mai mare la femei dect la brbai. Leziunile SM sunt caracterizate prin inflamaie, demielinizare, i lezare axonal. Debutul clinic de cele mai multe ori este subacut, evolund de la ore pn la zile. Semnele i simptomele depind de localizarea leziunilor SM n SNC. Unele simptome ale SM pot fi nespecifice, n timp ce altele sunt foarte specifice pentru aceast maladie, cum ar fi oftalmoplegia internuclear bilateral izolat. Prin urmare, diagnosticul de scleroz multipl poate fi evident i uor la unii pacieni i evaziv i dificil la alii.(3) Metodele diagnostice moderne (rezonana magnetic nuclear (RMN), potenialele evocate, analizele imunologice ale LCR) au contribuit cu toatele la stabilirea unui diagnostic precis i precoce la muli pacieni.(4)

Diagnosticul sclerozei multiple

Majoritatea pacienilor cu SM (aprox. 85%) se prezint cu pusee sau atacuri subacute, cu simptome i semne de afectare a SNC.(5) Recderea/puseul este urmat de o remitere complet sau parial la normal, pentru a fi urmat pe viitor de o nou recdere, de obicei cu o alt localizare n SNC, aceasta reprezentnd forma recurent/remisiv a sclerozei multiple (SM RR). Un prim atac de acest gen este definit ca un sindrom clinic izolat (SCI). Unii pacieni (aprox. 15%) se prezint cu o evoluie gradual progresiv, fr un atac iniial bine definit. Aceasta este numit forma primar progresiv a sclerozei multiple (SM PP). Majoritatea acestor pacieni se prezint cu caracteristicile unui sindrom medular. Criteriile diagnostice moderne ale sclerozei multiple necesit urmtoarele: Cel puin 2 leziuni ale SNC compatibile cu SM i separate n spaiu i timp. Excluderea altor cauze poteniale ale leziunilor SNC. Aceste principii au fost stabilite pentru prima dat odat cu criteriile Schumacher n 1965, atunci cnd diagnosticul de SM era n totalitate unul clinic.(6) n 1983, acestea au fost nlocuite de ctre criteriile Poser. Criteriile Poser au inclus date paraclinice care au devenit disponibile ca urmare a studiilor realizate n anii 70. Aceste criterii au fost rezultatul unui studieri detaliate a literaturii disponibile la acel moment, i au reprezentat opiniile a 25 de experi n SM.(7) Criteriile Poser au fost elaborate n principal pentru aplicarea n studii clinice, ns treptat au fost implimentate i n practica medical. Un nou termen introdus n cadrul acestor criterii a fost scleroza multipl definit paraclinic. n 2000, a fost organizat o comisie internaional n vederea elaborrii unor criterii noi pentru SM, iar recomandrile acestei comisii au devenit cunoscute sub numele de criteriile McDonald.(8) Criteriile diagnostice McDonald (2001 i 2005), prin utilizarea datelor RMN, potenialelor evocate i schimbrilor imunologice ale LCR pentru satisfacerea diseminrii n timp i

spaiu, permit stabilirea unui diagnostic de SM mai precoce i frecvent mult mai precis; criteriile sunt enumerate n tabela 1, 2 i 3.(8,9) Deasemenea, criteriile diagnostice McDonald pentru SM PP permit stabilirea acestui diagnostic mult mai devreme, dac comparm cu criteriile mai vechi (Tabela 1).

Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial include multe patologii, i variaz n dependen de tabloul clinic. Diagnosticul diferenial va indica care din investigaii s fie realizat.(10) O anamnez colectat minuios ct i examinarea neurologic complet este esenial. Anamneza poate releva simptome anterioare sugestive pentru scleroza multipl cum ar fi tulburri de vedere unilaterale, vedere nceoat sau diplopie, semnul Lhermithe, sau tulburri motorii i senzitive sugestive pentru afectarea SNC. Aceste simptome sunt utile n suspectarea unui diagnostic de SM ns nu pot fi parte a criteriilor diagnostice atta timp ct nu exist evidene obiective ale deficitului n acele momente.(8,9) Odat ce examenul clinic a relevat evidene ale unui puseu de SM, de obicei urmtorul pas este efectuarea unei rezonane magnetice nucleare (RMN) cerebrale. Dac pacientul se prezint cu sindrom medular sugestiv pentru scleroza multipl, atunci se va impune efectuarea RMN att cerebrale ct i spinale. Localizarea, mrimea i orientarea leziunilor la RMN pot frecvent sugera diagnosticul de SM, ns n absena unui tablou clinic sugestiv, aceste leziuni singure nu sunt specifice pentru SM.(11) Potenialele evocate n caz c vor fi necesare, pot deasemenea descoperi regiuni afectate asimptomatice, care vor contribui la satisfacerea criteriilor diagnostice de diseminare n spaiu. Examinarea LCR frecvent este foarte sugestiv pentru SM, artnd o cretere a ratei sau indicelui de sinteza a IgG i prezena benzilor oligoclonale care vor lipsi n snge. Cu toate acestea, chiar i n aceste condiii se va impune efectuarea unui diagnostic diferenial, deoarece patologii ca encefalita viral, sifilis, panecefalita slerozant subacut i encefalomielita diseminat acut pot produce modificri LCR similare. Prin urmare, aceste date paraclinice, chiar dac sunt foarte sugestive pentru SM, nu vor fi ntotdeauna specifice, i este necesar de a reitera c diagnosticul de scleroz multipl este n primul rnd unul clinic i diagnosticul diferenial va fi ntotdeauna necesar. Tabela 1: Diagnosticul sclerozei multiple: Criteriile McDonald 2005 Prezentare clinic Date clinice adiionale Dou sau mai multe pusee; evidene clinice Niciuna obiective a dou sau mai multe leziuni Diseminare n spaiu, demonstrat prin: Dou sau mai multe pusee; evidene clinice obiective a unei leziuni

RMN (Tabela 2) sau Dou sau mai multe leziuni la RMN compatibile cu SM plus LCR pozitiv, sau

Pusee ulterioare cu localizare diferit Un puseu; evidene clinice obiective a dou Diseminare n timp, demonstrat prin: sau mai multe leziuni

RMN (Tabela 3) sau

Un al doilea puseu Diseminare n spaiu, demonstrat prin:

Un puseu; evidene clinice obiective a unei leziuni (prezentare monosimptomatic; SCI)

RMN (Tabela 2) sau Dou sau mai multe leziuni la RMN compatibile cu SM plus LCR pozitiv i

Diseminare n timp, demonstrat prin:

RMN (Tabela 3) sau

Un al doilea puseu Progresia maladiei cel puin 1 an (determinat obiectiv retrospectiv sau prospectiv) i dou din urmtoarele: Progresie neurologic insidioas sugestiv pentru SM PP

RMN cerebral pozitiv (9 leziuni T2 sau 4 sau mai multe leziuni T2 plus PEV anormale) RMN spinal pozitiv (dou leziuni focale n T2) LCR pozitiv

Sindrom clinic izolat (SCI)

Criteriile diagnostice McDonald cer n continuare ca diagnosticul de prim puseu de scleroz multipl cunoscut i ca sindrom clinic izolat s fie unul clinic, cu trsturi tipice sau sugestive pentru SM i cu semne obiective la examenul neurologic (cu o durat nu mai mic de 24 de ore). Prezentrile tipice includ neurita optic, de obicei unilateral i dureroas; sindrom truncular incomplet, care poate include afectri izolate ale nervilor cranieni (neuralgia trigeminal) i mult mai tipic, oftalmoplegia internuclear (unilateral sau bilateral); sindroamele cerebelare pariale i deficitele motorii sau senzitive pariale. O alt prezentare nu att de rar este mielita transvers incomplet i/sau asimetric. Dac debutul SCI este pur monofocal la examinarea clinic, atunci conform criteriilor McDonald, este necesar prezena diseminrii n spaiu pentru a stabili diagnosticul de SCI. Acest criteriu poate fi satisfcut prin relevarea anormalitilor la PEV (dac debutul nu este unul cu tulburri vizuale) i a leziunilor la RMN (Tabela 2). Un debut clinic izolat, cum ar fi neurita optic, cu imagini normale la RMN (cu i fr contrast) are un risc foarte sczut de conversie n SM, fiind de pn la 10% la 5 ani i 22% la 10-14 ani.(12-14) Dat fiind c exist multe patologii care pot mima scleroza multipl, un diagnostic diferenial este

necesar la toi pacienii care se prezint cu un sindrom clinic izolat. Patologiile care pot mima scleroza multipl sunt listate n Tabela 5. n dependen de natura SCI, toate sau unele din aceste patologii necesit a fi considerate i excluse nainte de a stabili un diagnostic de SCI sau prim puseu de scleroz multipl. Importana depistrii precoce a unui sindrom clinic izolat este argumentat de rezultatele studiilor clinice, care au demonstrat c terapia imunomodulatoare iniiat devreme este superioar fa de placebo n prelungirea timpului pn la urmtorul atac, reducerea ncrcrii cu leziuni noi la RMN i n ncetinirea progresiei dizabilitii i tulburrilor cognitive.(15-17) Acuzele nespecifice de oboseal, simptome senzitive fluctuante, depresie i tulburri cognitive uoare nu sunt suficiente pentru ndeplinirea criteriilor diagnostice de SCI sugestiv pentru un prim puseu al SM. Recent, au fost raportate cazurile unor aa pacieni cu anormaliti la RMN(18,19), cazurile date fiind denumite sindroame radiologice izolate.(19) Urmrirea unor cohorte mici (30 pacieni fiecare) pe o durat de ctiva ani a relevat faptul c la 5 ani 37% din ei dezvolt SCI sau SM. Prin urmare, chiar dac un diagnostic de SCI sugestiv pentru SM nu poate fi stabilit la aceti pacieni, ei necesit a fi urmrii ndeaproape cu examinri repetate, att clinice ct i imagistice, pentru a ne asigura c nu are loc o progresie clinic i radiologic.

Scleroza multipl recurent remisiv

Revizuirile din 2005 ale criteriilor McDonald pentru diagnosticul SM RR sunt artate n Tabela 1, 2 i 3. Criteriile indic clar necesitatea unor evidene obiective, att clinice ct i radiologice sau obinute la studierea potenialelor evocate, pentru a demonstra diseminarea n timp i spaiu. Aceste criterii RMN, bazate pe criteriile RMN Barkoff, au relevat o acuratee de 79% pentru diseminarea n spaiu i 82% pentru diseminarea n timp.(20) Criteriile McDonald mai degrab dect criteriile Poser permit stabilirea unui diagnostic precoce de scleroz multipl recurent remisiv. Tabela 2: Datele RMN pentru demonstrarea diseminrii n spaiu criteriile McDonald 2005 Trei din urmtoarele:

1 leziuni cu captare de gadoliniu n creier sau mduva spinrii SAU 9 leziuni hiperintense n T2 n creier sau mduva spinrii dac nu exist leziuni captante de gadoliniu 1 leziuni infratentoriale sau n mduva spinrii 1 leziuni juxtacorticale 3 leziuni periventriculare

Tabela 3: Date RMN pentru demonstrarea diseminrii n timp criteriile McDonald 2005 Timpul Tipul leziunii Localizarea 3 luni dup un episod de debut sau Leziuni noi T1 cu Separat de localizarea Oricnd dup efectuarea primei RMN la captare de gadoliniu primului puseu

30 de zile dup episodul de debut

Leziuni noi n T2

Regiuni separate

Tabela 4: Criteriile Swanton 2006 Date RMN demonstrnd diseminarea n spaiu: Cel puin o leziune n cel puin dou din urmtoarele regiuni:
Periventricular Juxtacortical Infratentorial Mduva spinrii

Not: n caz de sindroame trunculare i spinale, toate leziunile n regiunile simptomatice sunt excluse i nu pot fi utilizate pentru a satisface criteriile. Date RMN pentru a demonstra diseminarea n timp:

Una sau mai multe leziuni noi n T2 la RMN efectuat dup 3 luni de urmrire

Tabela 5: Diagnosticul diferenial al SM Demielinizante Maladii inflamatoare/autoimune

Lupus eritematos sistemic Sarcoidoza Sindromul Sjogren Granulomatoza Wegener Sindromul Behcet

Neuromielita optic (Devic) Sindromul Susac Mielita transvers idiopatic Encefalomielita diseminat acut Neurita optic izolat Maladia Schilder

Neoplasmele SNC Infecioase

Limfomul SNC

Leucoencefalopatia multifocal progresiv Maladii corelate cu HIV Maladii nutriionale HTLV 1 Deficiena vitaminei B12 Genetice/ereditare Maladiile cerebrovasculare Adrenomieloneuropatia CADASIL Hipertensive Vasculitice Parapareza spastic ereditar Aterosclerotice Migrena

Swanton et al. (21) n 2005 au recomandat criteriile RMN simplificate pentru a stabili diseminarea n timp i spaiu n diagnosticarea SM RR (Tabela 4). Aceste criterii RMN Swanton necesit ca SCI s fie unul tipic pentru SM, de ex. neurita optic unilateral, oftalmoplegia internuclear bilateral sau mielopatie parial.(21) Aceste criterii au fost comparate recent cu criteriile RMN McDonald pentru diseminarea n spaiu i timp ntr-un studiu retrospectiv a 282 de pacieni care au convertit de la SCI la SM clinic definit (dou pusee separate), fiind stabilit c ambele criterii au o acuratee egal.(20) Polman, n revizuirea diagnosticului precoce al SM, a menionat c cea mai specific caracteristic pentru SM n aceast analiz a fost apariia unei leziuni noi n T2 dup 30 de zile de la realizarea primei RMN (Criteriile McDonald 2005); el a reiterat c evidenele obiective ale unei diseminri n timp rmn cruciale pentru pentru diagnosticul de SM.(22) n timp ce SM RR se poate prezenta cu dou episoade clinice raportate la SNC, separate att n timp i spaiu, i cu RMN, PEV i LCR normale, acest situaie este destul de frecvent, fiind necesar o abordare extrem de atent i un diagnostic diferenial destul de larg.(8,9)

Scleroza multipl benign

Scleroza multipl benign de obicei reprezint un subtip al SM RR i include pacienii care au acumulat puine dizabiliti pe o perioad de muli ani i rmn foarte funcionali. Studiile morfopatologice au depistat SM nediagnosticat la pacienii fr caracteristicile clinice ale slcerozei multiple, astfel indicnd o evoluie benign a maladiei. Nu exist predictori de ncredere a unei evoluii benigne a sclerozei multiple, cu toate c unii au sugerat c aceasta este ntlnit mult mai frecvent la femei, la cei cu o vrst de debut mai mic sau cu manifestri iniiale de neurit optic sau tulburri senzitive.(23) Studiile au relevat faptul c din pacienii cu SM clasificat ca fiind benign, doar 55% ramn benigni dupa 10 ani de evoluie.(23,24) Prin urmare, scleroza mulitpl benign probabil ar trebui s fie diagnosticat doar retrospectiv.

Scleroza multipl secundar progresiv (SM SP)

Scleroza multipl secundar progresiv este caracterizat prin cel puin un puseu urmat de o agravare clinic progresiv n timp. Aceast evoluie progresiv se poate dezvolta ncet dup un SCI iniial, dar cel mai frecvent urmeaz unei perioade de SM recurent remisiv. Prin urmare, un SCI bine definit este premisa minim pentru acest tip de SM. Evoluia de obicei este uniform progresiv, ns la unii pacieni se pot observa perioade de relativ stabilitate. Deasemena, cursul progresiv poate fi ntrerupt de pusee intermitente. SM SP n mod tipic este observat la 3 sau mai muli ani dup debutul SM RR, 90% din pacieni cu SM RR dezvoltnd SM SP dup 25 de ani.(5) Pacienii acumuleaz mai multe dizabiliti odat cu progresia SM SP, aceast form a sclerozei multiple fiind cea mai debilitant din toate formele existente.

Scleroza multipl primar progresiv (SM PP)

Aceasta este o form rar a sclerozei multiple, reprezentnd circa 15% din populaia cu SM.(5) Este prezent o progresie lent a dizabilitii de la debutul bolii, cei mai muli dintre

pacieni prezentndu-se cu caracteristicile unei mielopatii progresive sau cu disfuncie cerebelar progresiv. Un diagnostic definitiv poate fi dificil la muli din aceti pacieni, ns utilizarea strict a criteriilor diagnostice McDonald poate contribui la evitarea erorilor de diagnostic. n conformitate cu criteriile McDonald, pentru diagnosticul de SM PP este necesar o progresie de cel puin 1 an, cu cel puin dou din urmtoarele: modificri la RMN cerebral, modificri la RMN spinal, tulburri n LCR.(25) Unii pacieni par a se stabiliza dup mai muli ani de progresie; cei mai muli ns progreseaz continuu. SM primar progresiv este ntalnit cel mai des la barbai i la persoanele n vrst. Se poate ntlni i un subtip mai rar al SM, scleroza multipl recurent progresiv, n care evoluia gradual progresiv este ntrerupt de unul sau mai multe pusee.

Comunicarea diagnosticului
Aflarea diagnosticului de scleroz multipl, o maladie potenial invalidizant, poate fi foarte dificil pentru pacient. Diagnosticul necesit a fi comunicat de ctre un medic, de obicei neurolog, cu empatie. Medicul trebuie s utilizeze un limbaj cotidian, clar, pentru a explica esena maladiei i trebuie s-i ofere pacientului suficient timp pentru a discuta implicaiile bolii i pronosticul posibil. Cei mai muli din pacieni prefer s aib alturi o rud sau un prieten apropiat n aceste momente.(26) Se impune explicarea simptomelor pacientului, la fel ca i informarea despre tratamentele care modific evoluia maladiei i terapiile simptomatice disponibile la moment. Un studiu recent a 434 de pacieni i 80 de neurologi a stabilit c doar jumatate din pacieni consider c neurologul i-a ajutat s neleag maladia i i-a informat despre toate opiunile terapeutice la momentul diagnosticului iniial.(27) O comunicare efectiv de ctre neurolog, n special n stadiile iniiale, poate avea un efect extrem de pozitiv asupra felului n care pacientul accept i nelege diagnosticul i asupra modului n care va face fa maladiei pe viitor. [nchide] REFERINE: Ebers GC, Sadovick AD. Epidemiology. In: Multiple sclerosis. In: Paty DW, Ebers GC, editors. Philadelphia: Davis FA; 1998. p. 16. National MS society. Available from: http://www.nationalmssociety.org Compston A, Coles A, Multiple sclerosis. Lancet 2002;359:1221-31. Birnbaum G. Making the diagnosis of multiple sclerosis. Adv Neurol 2006;98:111-24. GC. Natural history of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;17:ii16-9. GA, Beebe G, Kilber RF, Kurland LT, Kurtzke JF, McDowell F, et al. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis: Report by the panel on the evaluation of experimental trials of therapy in multiple sclerosis Ann NY Acad Sci 1965;122:552-68.

Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis FA, Ebers GC, et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13:227-31. WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121-7. Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria". Ann Neurol 2005;58:840-6. Miller D, Compston A. The differential diagnosis of multiple sclerosis. In: McAlpines Multiple Sclerosis, 4th ed. Compston A, Confavreux C, Lassman H, McDonald I, Miller D, Noseworthy J, et al, editors. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2006. p. 389437. Carmosino MJ, Brousseau KM, Arciniegas DB, Corboy JR. Initial evaluations for multiple sclerosis in a university multiple sclerosis center: Outcomes and role of magnetic resonance imaging in referral. Arch Neurol 2005;62:585-90. Brex PA, Cicarelli O, O Riordan JI, Sailer M, Thompson AJ, Miller DH. A longitudinal study of abnormalities on MRI and disability from multiple sclerosis. N Engl J Med 2002;346:158-64. Beck RW, Trobe JD, Moke PS, Gal RL, Xing D, Bhatti MT, et al. High- and low-risk profiles for the development of multiple sclerosis within 10 years after optic neuritis: Experience of the optic neuritis treatment trial. Arch Ophthalmol 2003;121:944-9. Tintore M, Riviera A, Rio J, Nos C, Griv E, Tllez N, et al. Baseline MRI predicts future attacks and disability in clinically isolated syndromes. Neurology 2006;67:968-72. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, Kinkel RP, Brownscheidle CM, Murray TJ, et al. Intramuscular interferon beta-1a therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343:898-904. Comi G, Filippi M, Barkhof F, Durelli L, Edan G, Fernndez O, et al. Effect of early interferon treatment on conversion to definite multiple sclerosis: A randomized study. Lancet 2002;359:1221-31. Kappos L, Polman CH, Freedman MS, Edan G, Hartung HP, Miller DH, et al. Treatment with interferon beta-1b delays conversion to clinically definite and McDonald MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology 2006;67:1242-9. Lebrun C, Bensa C, Debouverie M, De Seze J, Wiertlievski S, Brochet B, et al. Unexpected multiple sclerosis: Follow-up of 30 patients with magnetic resonance imaging

and clinical conversion profile. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:195-8. Okuda DT, Mowry EM, Beheshtian A, Waubant E, Baranzini SE, Goodin DS, et al. Incidental MRI anomalies suggestive of multiple sclerosis: The radiologically isolated syndrome. Neurology 2009;72:800-5. Swanton JK, Rovira A, Tintore M, Altmann DR, Barkhof F, Filippi M, et al. MRI criteria for multiple sclerosis in patients presenting with clinically isolated syndromes: A multicentre retrospective study. Lancet Neurol 2007;6:677-86. Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM, Miszkiel KA, Thompson AJ, Plant GT, et al. Modification of MRI criteria for multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:830-3. Polman CH. Early diagnosis of multiple sclerosis-still a challenge? Multiple Sclerosis 2008;14:2-3. Hawkins SA, McDonald GV. Benign multiple sclerosis? Clinical course, long term followup, and assessment of prognostic factors. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:148-52. Sayao AL, Devonshire V, Tremlett H. Longitudinal follow-up of "benign" multiple sclerosis at 20 years. Neurology 2007;68:496-500. Nielson JM, Korteweg T, Polman CH. Diagnosing MS: Recent guidelines and future goals focusing on magnetic resonance imaging. Int MSJ 2007;14:29-34. Ford HL, Johnson MH. Telling your patient he/she has multiple sclerosis. Postgrad Med J 1995;71:449-52. Heesen C, Kolbeck J, Gold SM, Schulz H, Schulz KH. Delivering the diagnosis of MSresults of a survey among patients and neurologists. Acta Neurol Scand 2003;107:363-8. Vitali S. Paraclinical support of the person diagnosed with multiple sclerosis. Int MSJ 2004;11:2-9.