Questes metodolgicas para a investigao dos efeitos da poluio do ar na sade Methodological issues of the research on the health effects

of air pollution

Resumo
Junto com o processo de urbanizao e o crescimento das cidades tem havido tambm um aumento da contaminao do meio ambiente e, entre outros agravos, a poluio do ar tem tido posio de destaque, visto atingir grandes parcelas da populao e possuir diversos efeitos na sade que vm sendo estudados em maior profundidade nos ltimos anos. Este artigo discute algumas questes metodolgicas envolvidas na avaliao dos efeitos na sade associados poluio do ar. A primeira questo que se coloca a dos indicadores epidemiolgicos em sade ambiental. Esses indicadores podem ser vistos como medidas que sumarizam alguns aspectos da relao entre sade e meio ambiente. A metodologia de indicadores proposta pela Organizao Mundial de Sade para o desenvolvimento de aes de sade ambiental vem sendo aplicada em nosso meio no que diz respeito qualidade do ar. Um segundo aspecto refere-se avaliao da exposio poluio do ar, talvez o aspecto mais difcil nos estudos nesta rea. Questes acerca dos diferentes microambientes (externos e internos) so relevantes e devem, sempre que possvel, ser levados em conta de maneira a minimizar as fontes de erro em relao correta exposio qual os indivduos esto expostos. Por ltimo, apresentada uma breve discusso dos principais tipos de estudos epidemiolgicos utilizados para examinar a associao entre a exposio poluio do ar e os efeitos na sade. As vantagens e desvantagens dos diversos tipos de estudos e suas principais aplicaes so discutidas luz da metodologia epidemiolgica. Enfatizamos que estas no so as nicas questes relevantes quando se procura avaliar os efeitos deletrios da poluio do ar, mas representam algumas das mais importantes. Todavia, para que sejam construdas polticas de sade ambiental coerentes e eficazes, preciso realizar estudos bem delineados sobre a relao entre poluio do ar e sade, levando-se em conta essas questes. Desse modo, pode-se garantir uma melhor qualidade na informao que ser utilizada pelos gestores que implementaro essas polticas. Palavras-chave: Poluio do ar. Efeitos na sade. Indicadores em sade ambiental. Avaliao da exposio. Estudos epidemiolgicos.

Hermano Albuquerque de Castro

Pneumologista Pesquisador do CESTEH/ENSP/FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhes, 1480 Manguinhos Rio de Janeiro, CEP: 21041-210 Tel.: 55-021-25982682 castro@ensp.fiocruz.br

Nelson Gouveia
Epidemiologista Professor do Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo

Jos A. Escamilla-Cejudo
Epidemiologista Informaes para Poltica de Sade OPAS Organizao Panamericana da Sade, Brasil

Bras. Epidemiol. 135 Rev.6, N 2, 2003 Vol.

Abstract
Urbanization and the growth of cities have contributed to increase the load of contaminants in the environment. Among contaminants, air pollutants remain a major cause of concern due to their capacity to affect large populations and the fact that several adverse health effects associated with exposure to air pollution have been described in the past few years. This article reviews and discusses some methodological issues involved in the assessment of these health effects. The first issue relates to environmental health indicators (EHI). These indicators can be seen as measures that summarize aspects of the relationship between health and the environment. The EHI methodology proposed by the World Health Organisation for the development of environmental health actions has been applied in the area of air quality. A second aspect relates to the assessment of exposure to air pollution. This is perhaps the most difficult task for studies in this area. Issues concerning different microenvironments (indoor and outdoor) are relevant and should be taken in to account in order to minimize the errors associated with the correct assessment of exposure to air pollutants. Lastly, a brief discussion of the main epidemiological study designs used to examine the association between air pollution and health effects is presented. The advantages and disadvantages of the main study types and their main applications are discussed. These are not the only essential issues when studying the deleterious health effects of air pollution on health. However, in order to have sound environmental health policies one needs well designed and conducted epidemiological studies taking in to account these main issues. In this manner, better information will be available to those involved in the decision-making process regarding air quality in our cities. Key words: Air pollution. Health effects. Environmental health indicators. Exposure assessment. Epidemiological studies.

Introduo
A poluio do ar representa hoje um dos maiores problemas de Sade Pblica, afetando a sade dos seres humanos, de outros animais e das plantas. O rpido avano tecnolgico do mundo moderno trouxe consigo um aumento na quantidade e na variedade de poluentes eliminados na atmosfera, prejudicando de maneira muito sria a qualidade de vida em nosso planeta. No ano de 1952 assistiu-se, em Londres, um dos primeiros grandes episdios de poluio do ar do mundo moderno, com conseqncias dramticas para a sade da populao, entre elas um aumento enorme na mortalidade. Desde ento, a sociedade tem discutido mecanismos para a reduo de poluentes e vem buscando conhecimentos, em todos os campos, para enfrentar a poluio do ar. Mesmo assim, em 1990, foram lanados na atmosfera terrestre, cerca de 100 milhes de toneladas de xidos de enxofre (SOx), 68 milhes de toneladas de xidos de nitrognio (NOx), 57 milhes de toneladas de Material Particulado (MP) e 177 milhes de monxido de carbono (CO)1. Posterior constatao do aumento da mortalidade em Londres, aps o impacto da poluio, diversos e diferentes estudos foram desenvolvidos demonstrando a relao entre morbi-mortalidade cardio-respiratria e os poluentes do ar em diferentes concentraes. Tais estudos tm contribudo para definir padres de aceitabilidade nos nveis de concentrao dos contaminantes mais comuns. Ainda assim, estudos epidemiolgicos mais abrangentes vo se desenvolvendo em diferentes capitais e cidades do mundo, no sentido de se estabelecer padres de qualidade do ar. Alguns destes estudos mostram aumento de morbidade em ambientes com concentraes mnimas de poluentes, causando principalmente agravos em idosos e crianas. Entre os objetivos deste artigo esto a discusso e a apresentao dos principais indicadores de poluio do ar, tendo como matriz o modelo de indicadores da Organi-

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zao Mundial de Sade. Sero abordadas questes vinculadas avaliao da exposio dos poluentes e sero mostrados ainda os principais desenhos de estudos epidemiolgicos para a compreenso da relao entre a qualidade do ar e a sade.

Indicadores Epidemiolgicos em Sade Ambiental

De acordo com a Organizao Panamericana de Sade (OPAS), indicador ambiental pode ser entendido como uma expresso da relao entre a sade e o ambiente e pode ser definido como um valor agregado a partir de dados e estatsticas, transformado em informao para uso direto dos gestores. e deste modo contribuindo para aprimorar o gerenciamento e a implementao de polticas2,3. Os indicadores so teis para a vigilncia ambiental em sade, e sua escolha contribui para uma ao eficaz no controle dos poluentes, orienta a prtica e fornece elementos para a tomada de decises. De um modo geral, os indicadores utilizados para a deciso no controle da qualidade do ar devem apresentar algumas caractersticas que facilitem seu uso e interpretao: Primeiro, devem corresponder realidade local e ou regional, como por exemplo, medir poluentes que faam parte da matriz dos poluentes locais. Esta informao pode ser conseguida a partir do conhecimento do modelo socioeconmico local e/ou regional; Segundo, os indicadores devem ter sustentabilidade cientfica, ou seja, a informao e a interpretao do indicador devem ter comprovada validade cientfica; Terceiro, o indicador deve ser de fcil manuseio pelo usurio local e mostrar uma fcil compreenso do seu papel na relao entre sade e ambiente; Quarto, o indicador deve, sempre que possvel, compor uma matriz global no sistema de informao, em todos os seus nveis. Atualmente, para o controle da qualidade do ar, tem-se preferido a utilizao de

poucos indicadores que permitam uma informao completa do quadro local, regional e nacional. O indicador de sade ambiental corresponde intercesso entre a relao de danos na sade e o ambiente. Encontram-se ainda indicadores ambientais com possveis impactos na sade e que precisam ser mais bem estudados e esclarecidos. E, por fim, existem indicadores de sade com possveis causas ambientais e que tambm necessitam de estudos para uma melhor compreenso do nexo de causalidade entre o ambiente e a sade. Neste artigo optou-se por apresentar o modelo proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e que atualmente vem sendo utilizado pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), como proposta para o desenvolvimento da vigilncia ambiental em sade, no que diz respeito ao controle da qualidade do ar. De acordo com a OMS, a proposta da construo dos indicadores ambientais em sade uma adaptao da estrutura de Presso-Situao-Resposta do modelo desenvolvido pela Organizao para a Cooperao Econmica e o Desenvolvimento (OECD), tendo por base o modelo encomendado pelo Governo Canadense2. Esta estrutura estabelece uma relao de causa e efeito no desenvolvimento da matriz de indicadores. A estrutura composta por Fora Motriz, Presso, Situao, Exposio, Efeito e Aes. O modelo permite ao gestor ter uma boa viso das causas macro, onde se inicia o processo poluidor at os efeitos no indivduo. Para cada um dos itens do modelo sero identificadas as diversas matizes que compem o padro de poluentes do ar e seus efeitos. Segundo a OMS, este o modelo atravs do qual as foras motrizes geram presses que modificam a situao do ambiente e, em ltima anlise, a sade humana, por meio das diversas formas de exposio, onde as pessoas entram em contato com o meio ambiente, causando os efeitos na sade. Vrias aes podem ser desenvolvidas em diferentes pontos da cadeia3. O modelo precisa ser compreendido

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como uma possibilidade para o seu uso na gesto de riscos e agravos. No se limita apenas causa direta e aos efeitos na sade, mas proporciona uma viso macro, possibilitando aes de vigilncia exeqveis em sade ambiental. Neste sentido, as aes no mbito da fora motriz so mais eficazes do que as aes sobre os efeitos gerados pelos poluentes. O resultado deste modelo construdo no segundo curso de Vigilncia Ambiental em Sade, realizado no Estado de So Paulo, com o patrocnio da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) foi apresentado por Elosa Domingues no II Seminrio Nacional de Sade e Ambiente. (Quadro 1)

Indicadores de fora motriz Os indicadores neste mbito esto estreitamente relacionados ao modelo econmico da regio. Ele propicia uma viso macro sobre os problemas que possam gerar danos ao ambiente e a sade. O desenvolvimento econmico funciona como a mola propulsora dos elementos que compem a fora motriz da regio. O crescimento populacional, o modelo habitacional e o uso de tecnologias na regio definem os padres de poluio. Cidades metrpoles tendem a ter sua sustentao baseada em servios e indstrias, conferindo um padro de poluio viria e industrial. Cidades que possuem modelos agrcolas baseados em queimadas

Quadro 1 - Lista mnima de indicadores para o monitoramento da qualidade do ar na Bacia do Alto Rio Tiet SP Chart 1 - Minimun list of indicators for monitoring air quality in the Alto Tiet River Basin SP INDICADORES FORA MOTRIZ - Poltica de incentivo construo de veculos automotores - Poltica de transporte base de combustvel derivado de petrleo - Ausncia de planejamento virio urbano - Densidade populacional/ano - Quantidade de veculos/tipo de combustvel usado - Tecnologia do veculo/tamanho da frota - Qualidade da rede viria - Quantidade de veculos/dia - Volume (t) das substncias lanadas por plantas industriais - Concentrao de gases por tipo em 24 horas/bairro - Ritmo das temperaturas em 24 horas - Direo dos ventos/ms - Medidas de monitoramento ambiental para nveis de exposio individual - Medidas de monitoramento biolgico para indivduos - Incidncia de internao hospitalar por tipo de evento e ano AES - Interveno nas polticas pblicas - Planejamento e controle da distribuio espacial da populao

PRESSO

- Reduo dos valores de emisso - Determinao de medidas de reduo do n de veculos nas reas mais poludas - Reduo de n de veculos circulantes

SITUAO

- Avaliao e controle dos nveis de poluio/qualidade do ar - Acompanhamento das medidas para a reduo da poluio - Monitoramento do risco - Uso de Equipamento de Proteo Individual - Programas de orientao - Tratamento de doenas

EXPOSIO

EFEITO

Fonte: II Seminrio Nacional de Sade e Ambiente/FIOCRUZ/2002.

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conferem um outro padro de poluio. Somam-se a isto as condies climticas e geogrficas, como a direo e a fora dos ventos que interferem na disperso de partculas. Indicadores de presso Os indicadores de presso so decorrentes dos indicadores de fora motriz. So definidos em parte pelas opes tecnolgicas local e regional. Cidades com indstria de qumica fina, como indstria farmacutica, e cidades com siderrgicas tendem a ter padres de poluio industrial diferentes na emisso de poluentes. O padro de consumo e o modelo de transporte da regio definem as caractersticas dos poluentes do ar. O consumo pode se modificar ao longo do tempo e, conseqentemente, a caracterstica poluidora. Indicadores de situao Relacionam-se neste item as possibilidades de impactos na sade e no ambiente decorrentes das diversas alteraes produzidas no meio ambiente pelas foras motrizes e as presses. No nosso caso, o ar pode ser afetado alterando o equilbrio do sistema. O ar tem uma composio natural que, quando alterada, poder ou no afetar a sade e o ambiente. A possibilidade da existncia do risco est vinculada ao dano por ele gerado no ambiente e na sade, e que pode ser a expresso de nveis aceitveis de um determinado poluente. A concentrao ambiental do poluente pode ser um fator que defina a possibilidade da existncia de um dano ao ambiente e sade. Os poluentes atmosfricos existem sob a forma de gases e partculas. So denominados contaminantes primrios o CO, SO2, os NOx e os hidrocarbonetos. Na atmosfera, estes contaminantes se dispersam e sofrem transformaes fotoqumicas, produzindo outros contaminantes, denominados secundrios, como o cido sulfrico (H2SO4), o cido ntrico (HNO3), diversos nitratos e o oznio (O3).

Sero apresentados aqui alguns dos principais poluentes do ar que podem provocar agravos na sade. Monxido de Carbono (CO): O CO um gs txico, inodoro, incolor e fruto da combusto de diversos processos industriais, do escapamento de veculos automotores e do fumo do cigarro. A intoxicao aguda pode ser fatal. Sua toxicidade se deve em parte sua propriedade relacionada afinidade pela heme da hemoglobina e da mioglobina. O CO, quando absorvido pelo sangue, forma a carboxihemoglobina, que por sua vez produz uma diminuio da oxihemoglobina e uma reduo do transporte de oxignio at os tecidos. O CO possui uma afinidade de at 300 vezes maior com a hemoglobina do que o oxignio, o que favorece a hipoxemia em pessoas expostas. O CO foi associado a aumento na mortalidade por infarto cardaco agudo entre as pessoas idosas4. xidos de Nitrognio (NOx e NO2): No grupo genrico dos xidos de nitrognio (NOx) esto includos o dixido de nitrognio (NO2), o monxido de nitrognio (NO), o cido ntrico (HNO3) e os nitratos que se formam na combusto de gasolina, carbono e petrleo. Portanto, a principal fonte de produo de NO e NO2 a emisso de veculos automotores. Existem outras fontes de produo, como a combusto do gs de cozinha e o fumo de cigarro5. Dixido de Enxofre (SO2): O SO2 um gs amarelado, com odor caracterstico de enxofre, e muito irritante quando em contato com superfcies midas, pois se transforma em cido sulfrico. O SO2 um contaminante produzido por queima de combustvel fssil, escapamento de veculos automotores e subproduto de processos industriais. A intoxicao pelo SO2 pode causar irritao da mucosa respiratria desde a nasofaringe e a orofaringe at os alvolos, levando a inflamao, hemorragia e necrose. A resposta fisiolgica primria inalao do

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SO2 uma broncoconstrico reflexa e reversvel6. Material Particulado (MP): O ar atmosfrico contm partculas em suspenso que variam de 0.1 a 10 mm de dimetro. Partculas maiores que 10 mm so efetivamente filtradas pelo nariz e pela nasofaringe, onde essas grandes partculas ficam depositadas e podem ser vistas em expectoraes e/ou saliva. Partculas menores que 10 mm de dimetro (MP 10) ficam retidas nas vias areas superiores e podem ser depositadas na rvore traqueobrnquica. As partculas menores que 2,5 mm de dimetro (MP 2,5) depositam-se no brnquio terminal e nos alvolos. As concentraes de MP 2,5 representam, em geral, cerca de 45 a 65% da concentrao de MP 10. A frao entre 2,5 e 10 conhecida como frao grossa do MP 10. A indstria e o transporte so as principais fontes poluidoras de material particulado (MP)7. Oznio(O3) O oznio (O3) se forma na atmosfera a partir da reao do oxignio molecular (O2) com o oxignio atmico (O-). O NO2, atravs de uma reao fotoqumica, produz o oxignio atmico. Portanto, a combinao com o O2 produz O3. A formao de O3 tpica de reas urbanas. Normalmente, um poluente com uma concentrao maior em ambientes externos do que em ambientes internos. O O3 relativamente pouco solvel em gua e costuma atingir os alvolos com mais facilidade, produzindo seus efeitos txicos nesta regio8. As fontes de emisso so idnticas s de NO2, incluindo veculos automotores e industriais. Os nveis de O3 iniciam sua elevao no perodo da manh e tm o seu pico durante tarde. Os nveis decaem durante o incio da noite. Alguns outros agentes poluidores do ar no foram aqui detalhados. Existem ainda outros exemplos, como o chumbo, presente em alguns produtos, como na gasolina de alguns pases e nas tintas industriais, os solventes e os hidrocarbonetos. So metais e substncias qumicas volteis que podem causar danos durante exposies agudas e crnicas.

Indicadores de exposio A exposio humana a condio necessria para o processo de adoecimento. importante ressaltar o papel da exposio, compreender os mecanismos envolvidos neste processo e a abordagem metodolgica requerida. As questes relacionadas exposio sero detalhadas em outro tpico deste artigo. Indicadores de efeito Os indicadores deste nvel relacionamse diretamente com a sade da populao e dos indivduos. Esto vinculados ao bem estar e ao padro de morbi-mortalidade de uma populao. O impacto na sade, em geral, o somatrio das diversas exposies a diversos agentes, em momentos diferenciados, nem sempre fceis de serem expostos nos estudos epidemiolgicos. Embora, alguns efeitos crnicos no estejam bem definidos nos indivduos expostos, os efeitos agudos tm sido mais bem estudados em indivduos previamente saudveis, bem como nos portadores de doena respiratria e/ou cardiovascular crnica. Pode-se separar trs tipos principais de efeitos em populaes expostas9: Efeitos agudos e crnicos em pessoas sadias; Efeitos agudos e crnicos em crianas e idosos; Exacerbao de doena respiratria preexistente; Exacerbao de doena cardaca prexistente; Fenmenos de hipersensibilidade ou de hiperreatividade brnquica no especfica. Nas investigaes sobre os efeitos da poluio do ar na sade, os indicadores de efeitos muitas vezes so obtidos de fontes de dados secundrios. Os mais utilizados so os dados de morbidade e de mortalidade por diversas causas. Em geral, este indicador tem um custo mais barato por fazer parte de coletas mais gerais de uma populao. Dados primrios, como realizao de questio-

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nrios de sintomas, realizao de espirometria e peak-flow em crianas, so teis para pesquisas que relacionam nveis de poluentes e agravos. Contribuem para construo de um arcabouo legal para os nveis de poluentes e para a compreenso do processo de adoecimento crdio-respiratrio. Nos estudos de coleta de dados primrios para avaliar efeitos de poluentes na sade, os questionrios de sintomas respiratrios tm sido amplamente utilizados. Entretanto, no Brasil no dispomos deste tipo de questionrio validado para a nossa populao. Outro instrumento importante o uso da espirometria para avaliar a funo pulmonar. Este instrumento comeou a fazer parte do arsenal clnico epidemiolgico na dcada de 50. O exame consiste na medida dos volumes pulmonares e dos fluxos gerados durante ciclos respiratrios basais ou forados. Permite quantificar a severidade da perda funcional pulmonar e determinar a incapacidade pulmonar. A medida do pico de fluxo expiratrio, conhecido no ingls como peak-flow meter, representa uma outra forma de se estudar o impacto da poluio do ar nos pulmes, principalmente em crianas e idosos, sendo muito utilizada nos estudos de sries temporais. um aparelho porttil, barato e mede o fluxo expiratrio mximo. O aparelho pode determinar a severidade e a presena de obstruo ao fluxo areo, possibilitando uma avaliao rpida do padro obstrutivo ou de reduo dos fluxos expiratrios. As principais vantagens para o uso do aparelho de pico de fluxo so as medidas dirias de baixo custo, com a possibilidade de detectar alteraes diurnas que podem no ser detectadas no momento da espirometria. Alm disso, pode ainda identificar exacerbaes de doenas de vias areas relacionadas aos fatores ambientais.

Avaliao da Exposio em Estudos Epidemiolgicos de Poluio do Ar e Sade

A Avaliao da Exposio (AE) possui um papel chave quando examinamos os efeitos

na sade decorrentes da poluio do ar. A determinao exata desta exposio requisito importante para os estudos epidemiolgicos e pode fornecer informaes tanto sobre a exposio da populao a poluentes em ambientes internos (indoor) quanto ao ambiente externo (outdoor). A historia e evoluo da AE tm incio em 1991, com o relatrio do Conselho de Pesquisa Nacional dos Estados Unidos: Avaliao Humana da Exposio aos Poluentes Transportados por via Area10. O objetivo da AE aos poluentes do ar caracterizar as fontes de variao das exposies na populao devida a fatores como, por exemplo, lugar e hora do dia, considerando as concentraes dos poluentes nos vrios ambientes. Embora as rotas de exposio aos poluentes do ar incluam no somente a inalao, mas tambm a ingesto e o contato drmico, neste artigo ser focalizada apenas a rota de inalao. O Quadro 2 mostra algumas definies teis na Avaliao de Exposio. Como est ilustrado na Figura 1, a AE comea com a identificao das fontes principais dos poluentes selecionados e de suas taxas de emisso no ar. Diversas fontes externas contribuem s emisses de poluentes gasosos e particulados. Similarmente, no ambiente indoor outras fontes e atividades humanas resultam em emisses intermitentes ou contnuas de muitas classes de poluentes, tais como material particulado (MP), monxido de carbono (CO), compostos orgnicos volteis (COVs) e agentes biolgicos. Estas fontes contribuem para as concentraes de poluentes nos vrios microambientes onde a populao permanece durante o curso dirio de suas atividades. A exposio poluio do ar refere-se ao contato com concentraes dos poluentes que um indivduo encontra no decorrer do tempo (horas, dias, meses etc.) que permanece em ambientes externos e internos. O poder da fonte pode ser expressa como taxa de emisso (massa por tempo). As unidades so expressas geralmente em g/m3 ou ppm. A AE considera que as concentraes podem variar espacial e temporalmente, dependendo da posio e das caractersticas

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Quadro 2 - Definies na Avaliao de Exposio (AE) Chart 2 - Exposure Assessment (EA) definitions Termo Exposio Definio Exposio a um poluente um evento que consiste na relao entre o homem e o ambiente, dada uma concentrao especfica de poluente ambiental em um intervalo de tempo determinado. As unidades para expressar a exposio so a concentrao multiplicada pelo tempo. Portanto, o conceito incorpora tanto a concentrao quanto o tempo de durao do contato. Abrange todas as exposies a um poluente especfico no meio ambiente como um todo (ar, gua, alimento e solo) e todas as rotas de entrada (inalao, ingesto e absoro drmica). Dose a quantidade de poluente absorvida ou depositada no corpo de um organismo exposto por um perodo de tempo maior em geral de um nico meio. A dose total a soma de doses recebidas de um poluente por um indivduo em um dado intervalo, resultante da interao com todos os meios que apresentem o poluente. Unidades de dose e dose total (massa) so, em geral, convertidas em unidades de massa por volume de fluido fisiolgico ou massa por massa de tecido, por exemplo, nveis sangneos em g/dL. Refere-se quantidade do poluente ambiental absorvido pelo tecido corporal ou interao com a superfcie da membrana de um rgo. a quantidade do poluente depositado ou absorvido que atinge as clulas ou o stio alvo onde surge um efeito adverso ou onde o poluente interage com a superfcie da membrana.

Exposio Total do Indivduo

Dose

Dose interna Dose Biologicamente Eficaz

Figura 1 - Identificao das fontes principais dos poluentes selecionados e de suas taxas de emisso no ar. Figure 1 - Identification of main sources of air pollution assessment.
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das fontes ambientais. A disperso dos poluentes influenciada por fatores meteorolgicos, tais como a velocidade e o sentido do vento, a temperatura do ar, a umidade relativa e fatores geogrficos, como a topografia e a transformao qumica no ar. Modelos de disperso tm sido desenvolvidos para se calcular as distribuies da concentrao em torno das fontes. O conceito de microambiente O conceito de microambiente foi desenvolvido para auxiliar a avaliao da exposio. Um microambiente um espao onde as concentraes dos poluentes de interesse so suficientemente homogneas para as finalidades de avaliao da exposio. Outros autores consideram um microambiente um espao tridimensional onde o nvel de poluente em um dado momento uniforme ou apresenta propriedades estatsticas constantes11. Exemplos de microambientes incluem: local de trabalho; o quarto durante o sono; a cozinha durante o preparo de alimentos (quando os nveis de combusto dos produtos esto elevados) e um veculo no trajeto dirio da casa para o trabalho. Microambientes relevantes para avaliao da exposio poluio do ar so fornecidos na Tabela 1. Em geral, s os ambientes indoor tm sido considerados como microambientes. No entanto, muito importante incluir espaos ao ar livre, com concentraes suficientemente homogneas, como microambientes12. Estratgias gerais para avaliao de exposio A exposio pode ser avaliada direta ou indiretamente. No mtodo direto, os indivduos usam instrumentos (monitores pessoais) que medem a concentrao de poluentes na zona de respirao; os monitores podem ser ativos ou passivos. Essa abordagem possui a vantagem de proporcionar um ndice

de exposio direto e com a possibilidade de elevada validade. Possui a desvantagem de ser, em geral, mais dispendiosa e menos exeqvel do que outras abordagens devido necessidade de profissionais habilitados no manejo dos equipamentos e da compra de monitores para realizao das medies. No mtodo indireto , o conceito de microambiente usado para desenvolver estimativas de exposio. Neste mtodo, necessrio informao sobre concentraes de poluentes em diferentes microambientes e os perodos de tempo de permanncia em cada microambiente (informaes relacionadas ao tempo-atividade). A AE realizada combinando-se as informaes com frmulas matemticas. A figura ilustra o conceito e mostra a matriz de concentrao-tempo para microambientes diferentes, indoors e outdoors. O smbolo mi refere-se ao nmero (i) nos diferentes microambientes, tj concentrao de poluente em cada microambiente, e cij concentrao de poluente em cada microambiente em perodos de tempo especficos. A exposio total integrada de um individuo (Etot) estimada multiplicando-se a concentrao do poluente em cada microambiente e agregando-se as concentraes ponderadas no tempo:

Avaliao de tempo-atividade A avaliao de tempo-atividade pode ser realizada com mtodos retrospectivos ou prospectivos. No mtodo retrospectivo, os padres de tempo-atividade podem ser avaliados por meio de perguntas relativas a um perodo de tempo recente (por exemplo, as ltimas 24 horas) ou a atividades freqentes. As perguntas podem se referir ao local em que o tempo freqentemente gasto ou s atividades de um dia tpico. Listas de microambientes relevantes tambm podem ser apresentadas, e avaliados a freqncia e a durao do tempo gasto em cada um deles. No mtodo prospectivo, os padres de tempo-atividade podem ser avaliados com

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Tabela 1 - Microambientes potencialmente importantes para a avaliao da poluio do ar Table 1 Microenvironments potentially important for air pollution assessment Microambientes Ambientes externos Urbano Cidades de pequeno e mdio porte Comentrios reas metropolitanas onde os nveis de poluio do ar so altos devido a uma elevada densidade de fontes mveis e estticas. Onde os nveis de poluio do ar tendem a ser menores do que em reas metropolitanas, embora o transporte da poluio urbana possa afetar a qualidade do ar local sob certas condies. Comunidades agrcolas e cidades pequenas com poucas fontes antropognicas significantes de poluio do ar, cujos nveis tendem a ser menores; no entanto, o transporte de poluio urbana e suburbana e padres regionais de poluio podem afetar a qualidade do ar local em determinadas condies. Processos de manufatura e produo, tais como os de usinas petroqumicas, moinhos de polpa, usinas hidreltricas e metalrgicas. Indstrias de servios primrios onde os operrios no esto envolvidos nos processos de manufatura e de produo, tais como companhias de seguro, escritrios de advocacia e mercados varejistas. Casas com uma s famlia, apartamentos, casas mveis e condomnios. Restaurantes, lojas de varejo, bancos, supermercados Correios, tribunais, centros poliesportivos, centros de convenes. Escolas, hospitais, casas de repouso. Automveis, avies particulares nibus, metrs, trens, avies comerciais.

Rural

Ambientes internos: Ocupacional Industrial No industrial

Ambientes internos: No ocupacional Residencial Comercial Pblico Institucional Ambientes internos: Transporte Particular Pblico
Fonte/Source: Sexton and Ryan, 199811.

tcnicas de registros dirios em tempo real os indivduos indicam onde se encontram e o que fazem durante o dia (por exemplo, a cada 15 minutos) ou relatam cada atividade e local, anotando separadamente cada mudana de atividade. Essas tcnicas so desenvolvidas para se capturar a informao relativa ao tempo-atividade por meio de mecanismos de registro de dados. Tais mecanismos asseguram que os indivduos registrem suas atividades da forma como eles as executam no decorrer do dia. Alm de coletar informao no mbito de tempo-atividade, pode ser til colet-las tambm no mbito da atividade, visto que as relaes entre a exposio e a dose podem variar com o grau de atividade para alguns poluentes.

Por exemplo, ao se avaliar os efeitos da exposio ao oznio na sade, seria relevante determinar quaisquer atividades externas ocupacionais ou recreativas. Marcadores biolgicos Marcadores biolgicos so substncias exgenas ou metablitos produtos de uma interao entre um agente xenobitico e uma molcula alvo no corpo, que pode ser quantificada em um compartimento incluindo tecidos, clulas, fludos, ou ar expirado13. Os marcadores biolgicos podem ser considerados mtodos indiretos e AE. Os custos para a determinao destes marcadores variam muito, dependendo da coleta

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de amostras e da complexidade das anlises. A carboxihemoglobina um exemplo de marcador biolgico para a exposio ao poluente monxido de carbono. importante lembrar que nas investigaes epidemiolgicas no temos medies perfeitas. Entretanto, preciso identificar as possveis fontes de erro na medio da exposio para conhecer a direo de erro de medida.

Os estudos epidemiolgicos
Estudos epidemiolgicos com distintas abordagens tm sido utilizados com o objetivo de se examinar a associao entre a exposio poluio do ar e seus efeitos na sade da populao. Assim como em outras reas da investigao epidemiolgica, as estratgias bsicas empregadas nestes estudos podem ser divididas entre as observacionais e as experimentais ou de interveno. Todavia, estudos epidemiolgicos experimentais, ou seja, aqueles em que os indivduos so designados (aleatoriamente ou no) em grupos com diferentes exposies poluio do ar e ento observados os efeitos, so em geral impraticveis, alm de eticamente questionveis. Experimentos com animais, ou mesmo com voluntrios saudveis, tm se restringido a estudos toxicolgicos com pequeno nmero de participantes, em situaes fechadas e controladas, principalmente para determinar nveis mximos tolerveis e alteraes antomo-patolgicas14,15. Desse modo, a totalidade dos estudos nesta rea tem sido do tipo observacional, ou seja, estudos em que o pesquisador apenas observa o curso natural dos eventos, anotando quem exposto ou no, e quem desenvolveu ou no o desfecho de interesse16. Uma das grandes vantagens dos estudos epidemiolgicos para avaliao dos efeitos da poluio na sade que eles medem a exposio ambiental qual, de fato, estamos expostos, alm de examinar os efeitos dessa exposio em populaes representativas. Conseqentemente, os resultados podem ser generalizados para a populao como um

todo. Por outro lado, tm a desvantagem de possibilitar erros de mensurao, principalmente em relao exposio. Isto porque o carter ubquo dessa exposio, que est alm do controle individual e tipicamente afeta muitos indivduos ao mesmo tempo, dificulta muito a obteno de medidas de exposio individual. A exposio via de regra medida indiretamente e de maneira agregada, atravs de uma abordagem ecolgica, ou seja, pelos nveis de poluio da rea de residncia dos indivduos objetos do estudo. Medidas de exposio individual poluio do ar so possveis, mas o custo dos monitores pessoais e as dificuldades logsticas de tal empreendimento as tornam restritas a estudos com pequeno nmero de participantes e por perodos de tempo muito restrito17,18. Conseqentemente, estas limitaes tm influenciado a escolha do desenho de estudos epidemiolgicos. Mais freqentemente, estudos ecolgicos tm sido utilizados, embora estudos longitudinais e, menos freqentemente, transversais e de caso-controle tambm venham sendo aplicados nessa rea. Estudos ecolgicos So estudos em que a unidade de anlise no o indivduo, mas sim um grupo de indivduos, ou seja, as informaes, tanto sobre a exposio poluio do ar quanto sobre os indicadores de doena ou evento de interesse, no esto disponveis individualmente para cada participante do estudo, mas, ao contrrio, para um agregado de indivduos. Os grupos podem ser definidos atravs de unidades geogrficas/espaciais (bairros, cidades, regies ou pases) e a anlise baseia-se na comparao dos indicadores de exposio e doena entre as diversas unidades. A evidncia de associao obtida a partir da concordncia entre essas variveis: por exemplo, maiores coeficientes de mortalidade em localidades que apresentam maiores nveis de poluio. Na sua grande maioria, esses estudos baseiam-se em informaes coletadas roti-

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neiramente e, portanto, podem ser realizados de forma muito rpida e a baixo custo. Por conseguinte, esta abordagem tem sido utilizada em diversos estudos19,20, inclusive em nosso meio21. Todavia, a possibilidade de erros ou vieses muito grande devido dificuldade de se controlar adequadamente para possveis variveis de confuso. Alm disso, comparaes geogrficas implicam na utilizao de perodos de tempo de maior durao, sendo avaliados principalmente os efeitos crnicos da poluio na sade. Os grupos podem tambm ser definidos atravs de unidades temporais (anos, meses, dias etc.), e nesse caso podemos chamlo de estudo ecolgico temporal. Mais recentemente, com os avanos tecnolgicos e computacionais, esse tipo particular de estudo ecolgico, tambm chamado de srie temporal, vem sendo amplamente utilizado para avaliao dos efeitos da poluio do ar na sade. Na srie temporal, a unidade de anlise uma unidade de tempo em uma mesma localidade. Como na grande maioria dos casos pretende-se avaliar se exposies agudas aos poluentes do ar esto associadas a efeitos na sade, sries temporais dirias so utilizadas. Ou seja, coletam-se informaes dirias sobre o nmero de eventos sob investigao (por exemplo, contagem diria de bitos) e estas so comparadas com os nveis dirios dos poluentes. Uma das grandes vantagens da anlise de sries temporais dirias que fatores como condio scio-econmica, ocupao ou tabagismo no so capazes de confundir a relao entre a poluio do ar e os efeitos na sade, uma vez que estes fatores no tm variaes dirias. Por outro lado, fatores que apresentam tal variao e esto correlacionados com a poluio so potenciais variveis de confuso e devem ser ajustados na anlise. Entre estes fatores temos as variveis meteorolgicas (temperatura e umidade) e fatores cronolgicos ou variveis relacionadas ao tempo, como dias da semana, estaes do ano etc. Nos ltimos anos vem crescendo a quantidade de estudos de sries temporais que vm investigando a associao da poluio

do ar, com os mais variados desfechos. Estes incluem estudos sobre os efeitos na mortalidade geral22, na mortalidade por causas especficas como doenas cardiovasculares23 ou doenas respiratrias24, na morbidade medida por aumentos de sintomas respiratrios em crianas, ou por aumento dos episdios de doena respiratria25, ou simplesmente aumento do absentesmo escolar26. Mais recentemente, diversos estudos vm usando o nmero de internaes hospitalares como um indicador dos efeitos da poluio na sade da populao, utilizando este desenho epidemiolgico27,28. Estudos longitudinais Em estudos longitudinais ou de coorte, os indivduos so definidos com base na exposio ou no poluio do ar e so seguidos por um determinado perodo de tempo observando-se a ocorrncia de alteraes no seu status de sade. Neste caso, portanto, dispe-se de informaes individuais para o estudo das possveis variveis de confuso e para o desfecho (morte ou adoecimento). Entretanto, na grande maioria dos casos, a informao sobre exposio continua disponvel apenas no mbito do grupo, baseada nos ndices de poluio da rea de residncia dos indivduos. Desse modo, estudos com estas caractersticas podem tambm ser considerados estudos hbridos, ou seja, mistos de estudos de coorte e estudos ecolgicos. O mais famoso estudo que aplicou esta metodologia conhecido como Estudo das 6 cidades e foi realizado nos Estados Unidos29. Neste estudo, uma coorte composta por 8.111 indivduos de 6 cidades americanas, que apresentavam nveis bastante distintos de poluio do ar, foram acompanhados por um perodo de 12 a 14 anos. Aps ajustes para tabagismo, escolaridade e outros fatores, foram comparados os riscos de mortalidade entre as diferentes categorias de exposio, ou seja, entre as 6 cidades. Apesar da possibilidade de ajuste para as variveis de confuso, a validade de estudos desse tipo tem sido questionada dada a im-

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possibilidade de se garantir comparabilidade entre indivduos residentes em diferentes cidades em relao a inmeros fatores de risco no controlados, como por exemplo, estilo de vida sedentrio30. Mesmo assim, a possibilidade do ajuste para diversas outras caractersticas no mbito individual uma qualidade peculiar deste tipo de abordagem. Um tipo particular de estudo longitudinal so os chamados estudos de painel, onde um grupo reduzido de indivduos, idealmente homogneo, seguido por um curto espao de tempo e mltiplas medidas so obtidas de cada sujeito em diversos intervalos no tempo31. Este desenho tem sido empregado para se avaliar a associao de exposio poluio do ar e a presena de sintomas e sinais respiratrios e/ou mudanas na funo pulmonar. Vrios destes estudos sugerem um efeito agudo da poluio atmosfrica urbana sobre o sistema respiratrio, que parece ser mais evidente para pessoas asmticas do que para indivduos no asmticos32, 33. Estes estudos apresentam como vantagens o fato de se coletar informaes individuais, de no ser necessrio recordar eventos para grandes perodos de tempo e, principalmente, o fato de cada indivduo funcionar como controle de si mesmo. Por outro lado, sofrem dos mesmos problemas associados aos estudos longitudinais. Outras abordagens Outros desenhos epidemiolgicos tm sido aplicados, embora menos freqentemente, nesta rea de investigao. Contudo, como j foi dito anteriormente, a definio

da exposio dos indivduos poluio do ar quase sempre realizada com o mesmo procedimento, ou seja, indiretamente, atravs dos nveis medidos na rea de residncia do indivduo. Levando em conta esta limitao, estudos transversais34 e de caso-controle35 tm sido empregados e tm colaborado no estudo dos efeitos adversos sade relacionados com a poluio do ar.

Consideraes finais
Os estudos epidemiolgicos so teis para caracterizar a qualidade do ar e os efeitos na sade. O Brasil precisa acompanhar a tendncia mundial no controle dos poluentes do ar e no estmulo identificao dos agravos dela decorrentes. Torna-se premente o desenvolvimento de uma estratgia para reduzir o crescimento das emisses de poluentes, como, por exemplo, desestimulando o uso de automveis nas metrpoles, investindo em transporte pblico de qualidade, no-poluente, e encorajando alternativas como o ciclismo. No setor industrial necessria uma poltica de controle e eliminao de resduos no ar, atuando no sentido do princpio da precauo e reduzindo os efeitos na sade. No campo, devem ser implementadas a reduo de queimadas e uma proposta de agricultura saudvel. necessria ainda uma atuao conjunta dos trs poderes e de todas as esferas do poder pblico Federal, Estadual e Municipal para garantir a execuo de propostas e projetos que reduzam a poluio, possibilitando uma vida mais saudvel para a populao.

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