Insuficiencia Respiratoria

Patrones Funcionales en Enfermedades Respiratorias

La insuficiencia respiratoria se refiere a la incapacidad de nuestro sistema respiratorio para poder cumplir su funcin dentro de la homeostasis, es decir regular la temperatura, el equilibrio hdrico, y por sobre todo la mantencin adecuada de las concentraciones de O2 y CO2 en sangre. La insuficiencia respiratoria aparece generalmente en la mayora de los pacientes con enfermedades del aparato respiratorio, (Neumonas, Obstrucciones bronquiales, Crisis de asma, problemas pleurales, etc.). Los niveles de O2 y CO2 adecuados en sangre se mantienen mediante 3 procesos fisiolgicos fundamentales; la ventilacin alveolar (la que nos sirve para el intercambio), Difusin alveolo/capilar (hematosis) y perfusin sangunea hacia el territorio alveolar. Cuando hay un dficit de los niveles de O2 arterial (hipoxemia) o aumento de los niveles de CO2 Arterial (hipercapnia), frecuentemente la falla se encuentra en uno de estos tres procesos. Lo que se ve afectado con mayor frecuencia es la ventilacin La insuficiencia respiratoria consiste en una reduccin de la cantidad de oxgeno en sangre arterial que se puede acompaar o no de una elevacin de los niveles de CO2 en sangre. Qu p apel cumple el CO 2 en el transporte de oxigeno? La saturacin arterial de oxigeno adems de depender de la presin parcial de oxigeno tambin depende de la presin parcial de CO2. Dentro de la sangre esta la hemoglobina a la que le gusta el oxgeno pero le gusta ms el CO2, cuando pasa por los pulmones y se ve rodeada de oxigeno capta oxgeno, pero a nivel perifrico hay ms CO2 por lo que suelta al oxgeno y capta mas CO2, de hecho a las mismas concentraciones de ambos va a captar ms CO2 por que tiene mayor afinidad con l. Si la hemoglobina lleva poco oxgeno a la sangre puede ser por dos causas, la primera hace relacin a una baja concentracin de oxgeno en la sangre o porque hay un exceso de CO2. Cuando la presin arterial de CO2 comienza a aumentar empieza a caer la unin de la hemoglobina con el oxgeno. Lnea vertical Discontinua: Aproximadamente a los 49 mmHg Pa CO2 desde all a la derecha, la saturacin de la hemoglobina con el oxgeno cae drsticamente. Se dice que 2/3 de los casos de insuficiencia respiratoria, se produce en los menores de 1 ao, la mitad de stos corresponden a recin nacidos. Por qu? Porque el sistema respiratorio est muy inmaduro y es ms susceptible a sufrir enfermedades respiratorias. La causa ms comn de consulta peditrica son las enfermedades respiratorias, sobre todo en invierno. La mayora de los casos de insuficiencia respiratoria, son de tipo agudos. Existe un segundo tipo de insuficiencia respiratoria que

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es crnica y se da frecuentemente en pacientes con secuelas por otras enfermedades, que tienen una enfermedad de base, por ejemplo un paciente con asma, o un paciente con EPOC. Las causas que suelen llevar a una insuficiencia respiratoria desde el punto de vista fisiopatolgico se suelen dividir en dos grupos. Falla del intercambiador: Cuando el problema o la enfermedad est afectando al parnquima pulmonar: es decir puede ser un problema de la va area o del espacio alveolar o incluso un problema del intersticio como edema (puede aparecer por ejemplo en pacientes con insuficiencia cardiaca). Trastornos de la Bomba ventilatoria: Cuando es en la parte mecnica del aparato respiratorio, por ejemplo el diafragma, la caja torcica en su totalidad como fracturas costales, esguinces de alguna articulacin costo vertebral, problemas pleurales., neumotrax etc. Segn cul de estos dos problemas se presente de manera primaria se va a hablar de falla primaria y falla secundaria, lo ms habitual en la insuficiencia respiratoria es que falle el intercambiador, por ejemplo en un paciente peditrico con virus sincicial, es decir con una infeccin en los pulmones, va a estar obstruido, producto de esta obstruccin bronquial, el aparato respiratorio va a tratar de mantener la ventilacin a un mayor costo energtico desde el punto de vista muscular, es decir el paciente respira ms rpido y de manera ms fuerte por lo tanto lo que en un principio era una falla en la va area, al poco tiempo va a llevar a una fallo de la bomba, es decir comienza en una falla primaria y termina en una secundaria que por supuesto es mucho ms grave. Trastorno en la relacin VE/Q Relacin entre la ventilacin y perfusin, es decir la relacin entre cuanto se ventila y cuando se perfunde en una regin pulmonar, el promedio entre la zona apical y basal del pulmn es 0,8. 1.-Ausencia de perfusin con la ventilacin conservada: equivalente al hablar de aumento de espacio muerto fisiolgico, que se define como una zona pulmonar en donde est siendo ventilado pero no hay perfusin. Embolias pulmonares (taponamiento de un territorio pulmonar por una embolo, cuerpo slido que obstruye el flujo sanguneo de la regin) , fibrosis del intersticio pulmonar ( se da en algunas enfermedades de origen autoinmune, artritis reumatoide u otra clase de fibrosis neuroptico), destruccin de tabiques en enfisema( el enfisema es una enfermedad en la cual hay una destruccin de los tabiques alveolares por donde van pegados los capilar que quedan completamente aplastados, alveolo dilatado) vasoconstriccin pulmonar ( puede ocurrir tambin que por alguna razn los capilares y las arteriolas del pulmn se cierren y esto disminuya la perfusin hacia un territorio pulmonar.) Aumento de tamao de los espacios areos, en regiones que normalmente tenan ya poca perfusin lo que significa la existencia de masas de aire que tienen contacto con capilares slo en su periferia. Se observa en enfisema, bulas, quistes areos. Es comnmente una secuela de una inflamacin pulmonar. 2.-Predominio de la Perfusin VE/Q<0.1:

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Es la ventilacin la que se ve afectada no llegando a cero, sino que vindose disminuida, por lo tanto la relacin se hace ms pequea, porque la Q que es la perfusin predomina ante la VE que es la ventilacin. Es ms frecuente en cuanto a la estadstica de la insuficiencia respiratoria. Aumento regional de la resistencia de la va area: cualquier cuadro obstructivo de carcter intra-torcico va a producir este tipo de cuadros. Aumentos regionales de la perfusin capilar que no son acompaados de un ajuste suficiente de la ventilacin, muy poco frecuente. Alteraciones regionales de la estructura pulmonar con cambios locales de distensibilidad y de resistencia friccional de los tejidos. Alteraciones regionales de la movilidad torcica. Finalmente cualquier causa que lleve a una baja ventilacin pulmonar. Que puede ser localizada, ya sea en una zona pulmonar o en uno de los pulmones o generalizada y afectar a ambos pulmones de manera simultnea. Aqu en la imagen tenemos dos territorios alveolares distintos el izquierdo que esta siendo ventilado y perfundido de manera normal. La del lado derecho tiene problema de ventilacionpor que tiene obstruida la via aerea. El izquierdo ventila de manera normal con sus valores de gases normales.El de la derecha tiene una disminucion en la presion de oxigeno ( de 102 a 42 ) y un aumento de la presion de CO2), pero como la sangre que sale del pulmn y llega al corazn izquierdo es una mezcla de tosas las unidades alveolares lo que obtenemos es un promedio de aquellas unidades alveolares que estn ventilando bien y las que estn ventilando mal ( = PO2: 56 y PCO2: 36) la presin arterial normal de oxgeno en la sangre es de 90mmHg. Se considera que cae en insuficiencia respiratoria cuando baja de 60mmHg, la concentracin de O2 en sangre. El CO2 se mantiene dentro del rango esperado probablemente porque este siendo compensado. 3.-Predominio de la ventilacin; VE/Q > 1.0

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En este caso tenemos a ambos pulmones que estn ventilando relativamente bien pero esta llegando muy poca perfusin. Por ejemplo en shock hipovolmico hay tan poca sangre que le llega poca sangre al pulmn pero a ventilacin se mantiene normal. 4.-Ausencia de ventilacin con perfusin normal Esto se llama cortocircuito pulmonar intra-pulmonar o aumento de la admisin venosa llamado tambin SHUNT, aparece cuando por alguna enfermedad el aire no est llegando al alveolo, puede llegar a toda la va area pero no al Ocupacin o relleno alveolar, alveolo, causa ms frecuente, 1.- como el alveolo est lleno de por lquido, como ocurre en el lquido por un edema pulmonar o ms frecuentemente aun una edema pulmonar cardiognico y en el sndrome de distrs neumona que es la inflamacin del espacio alveolar, inundacin respiratorio agudo, o por del alveolo, ocupacin por relleno alveolar. La segunda causa puede ser por colapso alveolar, atelectasia que puede ser de unas pocas unidades alveolares, de un segmento, de un lbulo o de un pulmn completo. En la imagen se muestra las unidades alveolares en Shunt en negro, este sujeto est respirando aire ambiental, la sangre que ingresa al territorio alveolar en shunt no hace hematosis y sale tal cual, mientras que la sangre en la zona normal hace hematosis. Al promediar las concentraciones de gases entre ambas unidades alveolares obtenemos una insuficiencia respiratoria. La posibilidad que mas frecuentemente se utiliza desde el punto de vista teraputico es aumentar la FiO2 (fraccin inspirada de Oxigeno, o,21%), a travs de una mascarilla, incluso se puede aumentar hasta un 100%, que por supuesto es extremo por que el oxgeno se comienza a volver toxico. Es altamente caracterstico del Shunt que el paciente no responda al aumento de la FiO 2, es decir al tratamiento con oxigeno. Tambin se utiliza la ventilacin mecnica que provoca un mayor reclutamiento alveolar. La hipoxemia: baja presin parcial de oxigeno a nivel arterial, puede ser por trastornos de la ventilacin, difusin, shunt y perfusin. La consecuencia ms grave de la hipoxemia es la hipoxia celular, el problema es muy grave porque nuestros tejidos son dependientes de oxgeno en su metabolismo, las consecuencias van a ser crticas en algunos tipos de tejidos, por ejemplo en el SNC que no soporta ms all de unos minutos sin Oxgeno, en el resto de los tejidos va a ocurrir lo
secreciones y material inflamatorio, como se observa en las neumonas.

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mismo, se va a producir aumento del metabolismo anaerbico es decir hay aumento en la produccin de lactato, pero la consecuencia no va a ser tan grave dentro de la homeostasis como la perdida de funcin del SNC. Hipercapnia: Se produce como resultado de una retencin de CO2 o incapacidad de poder eliminar el CO2, metablico hacia el espacio alveolar aparece de manera tarda respecto de la hipoxemia, esto por que el oxigeno tiene un menor coeficiente de difusin, por lo tanto es el primero que se ve afectado, cuando se pone mas grave la enfermedad pulmonar, al problema del oxgeno se le suma el del CO2, es decir cuando se presenta un paciente con hipercapnia adems de la hipoxemia esta mas grave. Lo ms comn es que la falla primaria sea del intercambiador que va a provocar que por sobre exigencia de la bomba esta falle. Puede fallar primero la bomba, es decir en enfermedades neuromusculares, enfermedades metablicas del musculo, trastornos de niveles electrolticos plasmticos. Puede haber una fractura de contacto. En si todo lo que afecte a la jaula torcica, a los msculos, al sistema nervioso, a la placa motora de la musculatura respiratoria, desgarros musculares. Generalmente los dos mecanismos se van a superponer ya que una lleva a otra, el intercambiador a la bomba. La misma causa que llevo a la falta del intercambiador est generando la hipoxemia, al disminuir la eficacia de los msculos respiratorios no disminuye solo la ventilacin sino que tambin la eficacia de la tos. Es por esto que cundo a un paciente se le administra oxgeno y este responde se solucionan varios problemas por que disminuye la hipoxemia, por lo tanto disminuye el trabajo de los msculos respiratorios, aumenta el aporte de oxgeno y se aleja del punto de fatiga.

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Clasificacin
Segn la velocidad de instalacin

Aguda Crnica Aguda sobre Crnica Segn la alteracin gasomtrica Global Parcial Insuficiencia Respiratoria Aguda: Se instala rpidamente en un pulmn previamente sano, al adquirir una enfermedad. Insuficiencia Respiratoria Crnica: Paciente que tiene una enfermedad crnica del aparato respiratorio, hay una prdida paulatina de la funcin respiratoria, este paciente no se mejora, sobrevive pero como un mecanismo de compensacin, es decir hay una adaptacin debido a una hipoxemia mantenida, este mecanismo se realiza a travs del transporte del oxgeno es decir hay un aumento de glbulos rojos por ende del hematocrito, intentando captar ms oxgeno, aumenta la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio va a estar aumentado constantemente, y va a estar utilizando todas sus reservas funcionales. Este paciente se puede descompensar y ah se habla de la siguiente. Insuficiencia Respiratoria Aguda sobre Crnica: Se produce por la descompensacin de un paciente con IRC, es un factor agregado a su estado que a pesar de patolgico era su estado de normalidad. Insuficiencia Respiratoria Parcial: La PaO2 es menor a 60 mmHg, la PaCO2 es normal o baja, depende del CO2 que produzca metablicamente y de la ventilacin alveolar, es decir a mayor ventilacin alveolar menor nivel de CO2 en sangre. (Si hay una PaCO2 de 30mmHg la ventilacin va a estar aumentada, el sujeto est hiperventilando por que la concentracin normal est alrededor de los 40mmHg).Se observa alteracin V/Q por trastornos de difusin. Insuficiencia Respiratoria Global: La PaO2 es menor a 60 mmHg, La PaCO2 es mayor a 49 mmHg. Se observa cuando existe hipoventilacin. Es mucho ms grave, sobre una presin de oxigeno de 60mmHg la saturacin no se ve afectada, si la presin de oxigeno cae sobre 60mmHg la saturacin cae drsticamente, por lo que se ve comprometido el transporte de oxgeno a travs de la hemoglobina, por eso se fija all el punto limite. A los 49 mmHg cae la curva de saturacin, es decir sobre una concentracin de 49mmHg de CO2 disminuye drsticamente

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la unin de la hemoglobina con el oxgeno y se ve comprometido el transporte hacia los tejidos perifricos.

Manifestaciones Clnicas
Generales Fatiga: sujeto anda cansado porque tiene una menor cantidad de oxgeno a nivel arterial y tiene un metabolismo aerbico disminuido. Sudoracin: mayor actividad _____ Disminucin de la capacidad intelectual Tos: no siempre pero es frecuente Respiratorias Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria. Alteracin de la profundidad respiracin: respira adems de ms rpido ms profundo para ingresar un mayor volumen. Cianosis (signo tardo): es tardo, por lo tanto si aparece este sntoma est bastante grave. Cardiacos Taquicardia: en la fase de inicio de la resistencia respiratoria, luego vamos a tener bradicardia, ya que despus disminuye la funcin cardica. Hipertensin Bradicardia: disminucin de la frecuencia cardiaca.(fase Crnica) Hipotensin Cerebrales Irritabilidad Cefalea Confusin Mental (todo esto derivado de la hipoxemia que est afectando a nuestro organismo) La insuficiencia respiratoria Aguda puede producir: Convulsiones: Hemorragias Retinianas: Sobre todo en pacientes peditricos que tienen algn dao enceflico crnico, en casos ms graves: Parlisis cerebral.
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La insuficiencia Respiratoria crnica produce por lo general signos y sntomas inespecficos y tardos.

Diagnstico:
Para realizar el diagnostico debera tomarse un examen de sangre para medir la PaO2 y PaCO2, pero se puede sospechar desde el punto de vista clnico con un buen examen en la exploracin fsica,

deberan encontrarse: uso de msculos accesorios, disnea, taquipnea, y todos los signos y sntomas mencionados anteriormente. Medicin de gases arteriales: PaO2 >60, PaCO2<49 Saturometra Continua: Saturacin de hemoglobina con oxgeno debera estar sobre 95%, bajo 90 es Insuficiencia Respiratoria porque a este nivel segn la grfica la PaO2 debera estar bajo 60mmHg. RX trax: No es esencial para el diagnstico, lo nico que permite estimar es el origen, si es un derrame pleural una fractura, neumona, desgarro del diafragma, edema pulmonar. Antes de La radiografa de trax incluso, es importante aumentar el nivel de PaO2 que se puede realizar mediante el aumento de la FiO2.

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