Tratamientos de la neuropata autonmica

Gastroparesia Es muy difcil de tratar pero puede aliviarse con una serie de medidas. En primer lugar debe de eliminarse de las dietas todas las verduras con alto contenido en fibra, incluso es preferible comer la protena en purs o trituradas, beber al menos 2 vasos de agua en cada comida. La mayora de las veces estas medidas deben de ir acompaadas de medidas farmacolgicas como metoclopramida, eritromicina, domperidona o una mezcla de ellos. Recientemente se han obtenido algunos buenos resultados con inyecciones de anlogos de la somatostatina como el Octeotride y Lanreotide. En raros casos se tiene que llegar a la ciruga para hacer una yeyunostoma e implantar una sonda de alimentacin o ms recientemente para implantacin de una especia de marcapasos gstrico que provoca las contracciones y el vaciamiento gstrico. Hipotensin postural Su principal dificultad consiste en elevar la presin arterial mientras el paciente est de pie sin generar hipertensin en decbito. El incremento del volumen plasmtico usando el 9 alfafludrohidrocortisona en dosis altas es potencialmente peligroso pues nos puede llevar a una descompensacin cardiaca, en especial en los pacientes con disfuncin cardiaca por antipata diabtica. Se propone iniciar el tratamiento con dosis bajas de 50-200ug en las noches y luego incrementarla gradualmente. La expansin de volumen con incremento de la ingesta de sal o el uso de inhibidores de prostaglandinas (ibuprofeno o indometacina) puede ser efectiva. Gastroparesia Los antiemticos pueden aliviar temporalmente las nuseas. Sin embargo, lo ms efectivo es la modificacin de la dieta de preferencia con bajo contenido en grasas y fraccionando las comidas. Se puede usar metoclopramida 10mg 30 antes de las comidas Enteropata El tratamiento de la diarrea explosiva en la mayora de los casos es emprico y se cree que la sobrepoblacin bacteriana es causante de diarrea. Se pueden utilizar antibiticos de amplio espectro como ampicilina o tetraciclina (250mg c/8h). El metronidazol y el trimetropimsulfametoxazol tambin son efectivos aunque la diarrea es autolimitada. Cistopata Los pacientes con vejiga hipotnica no son capaces de percibir la sensacin de vejiga llena por ello es muy importante educar al paciente inducindolo a micciones frecuentes que le ayudaran a disminuir el volumen vesical residual. Es til la palpacin de la vejiga, la maniobra de CREDE y por ltimo se puede usar agentes para simpaticomimticos como el betanecol. Para la relajacin del esfnter se puede utilizar bloqueador alfa 1-doxazosin Disfuncin sexual Los factores psicolgicos son muy importantes para la impotencia. El sildenafil en dosis 25100mg puede ser til; sin embargo debe utilizarse con precaucin en pacientes con enfermedad vascular o cardiaca por su interaccin con los nitratos Hipoglucemias desapercibidas Muy difciles de tratar pero se puede mejorar si se toman una serie de medidas como: a. Modificar la terapia insulnica para tratar de evitar las hipoglucemias, sobre todo aquellos episodios con glucemias por debajo de 54 mg% nivel por debajo del cual se ha visto que es cuando ms se deterioran los sistemas de contra regulacin. b. Utilizacin de bombas de insulina, pues al no utilizar insulinas lentas, se ha visto que se disminuye el nmero y la gravedad de las hipoglucemias. c. Monitorizacin contina de la glucemia. En la actualidad los existentes son sistemas semiinvasivos que miden la glucemia en lquido intersticial, tienen una aceptable fiabilidad pero su uso est an muy restringido por los elevados costes que conlleva la utilizacin del sistema. Suponemos que como sucede con el resto de los productos tecnolgicos, los costes se irn reduciendo a la vez que se vayan comercializando nuevos sistemas, lo que convertir en historia pasada una complicacin que produca grandes limitaciones y una reduccin muy importante de la calidad de vida.

Neuropata perifrica La neuropata sensitiva es el factor que se asocia de manera ms consistente a la aparicin de lceras en el pie. Entre 60 y 80% de los pacientes con lceras tiene neuropata manifestada por alteraciones distales tales como parestesias, disestesias hasta anestesia completa, lo que favorece el trauma repetido

Nuevas terapias

Factores de crecimiento. Distintos factores endgenos de crecimiento intervienen en el proceso de cicatrizacin de las lceras diabticas: factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformador b (TGF-b), factor de crecimiento fibroblstico bsico (bFGF), factor de crecimiento epidrmico (EGF), y factor estimulante de colonias granulocito-macrfago (GM-CSF), por lo que no es de extraar que se hayan desarrollado factores de crecimiento recombinantes para uso tpico en lceras diabticas. De ellos, el factor humano de crecimiento recombinante derivado de plaquetas (becaplermina) ha sido aprobado por la FDA y ha sido objeto de estudios clnicos de fase IV con resultados contradictorios, aun cuando en algunos estudios la incidencia de cicatrizacin ha sido mayo. Las evidencias actuales no permiten recomendarlo como estndar de terapia. Es probable que el desarrollo de otros factores de crecimiento, citoquinas y otros agentes biolgicos permita, mediante el uso combinado, un impacto significativo en la cicatrizacin de las lceras diabticas Oxgeno hiperbrico. Medida por presin transcutnea de oxgeno, esta terapia aumenta la disponibilidad de oxgeno tisular durante la exposicin y por varias horas despus de la inhalacin de oxgeno al 100% en cmara hiperbrica con 2,5 atmsferas. Se ha demostrado reduccin de los niveles de lactato tisular y de necrosis, adems de inhibicin del crecimiento de bacterias anaerobias, aumento de la actividad bactericida de los fagocitos, de la angiognesis y la cicatrizacin. En lceras profundas se ha demostrado significativa menor incidencia de amputacin en pacientes que reciben ms de 30 sesiones de oxgeno hiperbrico. En nuestro medio, a pesar de su probada eficacia, la complejidad y poca disponibilidad de esta tcnica no permiten a este panel recomendarla como estndar de tratamiento.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN EL PIE DIABTICO Consideraciones bacteriolgicas En la eleccin del tratamiento antimicrobiano apropiado para un paciente con pie diabtico, se deben considerar los siguientes factores:

Severidad de la infeccin. Las infecciones en pacientes sin amenaza de amputacin son generalmente monomicrobianas con predominio de cocceas Gram positivas aerobias, en particular S. aureus y

Streptococcus spp. En cambio en las infecciones severas con amenaza de amputacin, en general hay participacin poli microbiana, agregndose bacilos Gram negativos y anaerobios Lugar de adquisicin y tratamiento anti-infeccioso previo. En infecciones adquiridas en el hospital y especialmente con tratamiento antimicrobiano previo, se aislan con ms frecuencia S. aureus meticilina-resistente, bacilos Gram negativos no fermentadores, enterobacterias multiresistentes y Enterococcus spp. La frecuencia y asociaciones de estos agentes depende directamente del panorama epidemiolgico de cada hospital. Condiciones del hospedero. Funcin renal, grado de compromiso vascular, gastroparesia, alergia a medicamentos, etc. Costos

Eleccin del antimicrobiano En la mayora de los casos la eleccin del esquema antiinfeccioso es emprica, basada en la flora que habitualmente participa en cada tipo de infeccin. Esto es especialmente vlido en infecciones severas con amenaza de amputacin y/o riesgo vital en que el tratamiento debe iniciarse de inmediato. La obtencin de muestras adecuadas para estudio bacteriolgico es fundamental frente a eventuales fracasos de la terapia y, especialmente, en pacientes intrahospitalarios o con uso previo de antimicrobianos. Existe controversia respecto de la necesidad de proporcionar cobertura antibacteriana a todos los microorganismos aislados en infecciones polimicrobianas y del verdadero rol patognico de cada uno de los agentes. Existe alta probabilidad de obtener cultivos polimicrobianos con aislamiento de agentes que son meros colonizadores, cuando la obtencin de muestras no se ajusta a las definiciones contenidas anteriormente en este documento, lo que puede llevar a ampliaciones innecesarias de espectro antimicrobiano. Por otra parte, aun cuando todos los agentes aislados participen en la infeccin, no es claro que el esquema antiinfeccioso deba cubrir a cada uno de los agentes ya que en infecciones polimicrobianas existe interdependencia sinrgica entre microorganismos, de tal manera que algunos proporcionan las condiciones ambientales y metablicas que permiten el desarrollo de los otros. Por lo tanto, la cobertura antimicrobiana apropiada, mediante la eliminacin de las especies sensibles, puede llevar tambin a la erradicacin de otras especies. Existen muy pocos estudios randomizados que demuestren ventajas claras de un esquema antiinfeccioso frente a otro, por lo que la eleccin se basa en el espectro y la farmacocintica de cada antibacteriano, de manera que logre penetracin a zonas de inflamacin y necrosis en concentraciones que superen ampliamente la concentracin inhibitoria mnima de las principales bacterias involucradas6. Distintos antimicrobianos, como monoterapia o en asociaciones, han demostrado eficacia en el tratamiento del pie diabtico: clindamicina, ampicilina-sulbactam y amoxicilina-cido clavulnico; cefalosporinas de primera generacin

como cefalexina y de tercera generacin; quinolonas especialmente de espectro ampliado; imipenem-cilastatina. Tambin hay experiencia clnica con cloxacilina y lincomicina. Infecciones leves sin amenaza de amputacin ni riesgo vital. El manejo puede ser ambulatorio con antimicrobianos orales. Se recomienda monoterapia y los antibacterianos que han demostrado eficacia son:

cefalosporinas de primera generacin, de las cuales la ms utilizada es cefalexina con eficacia clnica y microbiolgica superior a 70%; sin embargo, otras cefalosporinas de primera generacin como cefradina y cefadroxilo tienen similar espectro e incluso en el caso de cefadroxilo mayor vida media, por lo que cualquiera de ellas puede recomendarse indistintamente. clindamicina muestra resultados similares a los de cefalexina. Tambin puede recomendarse lincomicina que posee el mismo espectro contra Gram positivos. ampicilina-sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico son efectivas en el tratamiento de infecciones sin amenaza de amputacin y su utilidad tambin ha sido probada como "switch" desde terapia endovenosa en infecciones graves, con resultados favorables superiores a 80% ciprofloxacina tambin ha probado su eficacia en el tratamiento de las infecciones sin amenaza de amputacin. Con las nuevas quinolonas de espectro ampliado para Gram positivos, tales como ofloxacina, levofloxacina y moxifloxacina, entre otras, existe menos experiencia en pie diabtico; sin embargo, han demostrado eficacia en infecciones de partes blandas por lo que su utilizacin puede ser considerada dentro de las alternativas de tratamiento de infecciones leves a moderadas en pie diabtico

Infecciones con amenaza de amputacin. El tratamiento antibacteriano debe ser de amplio espectro para cubrir la participacin polimicrobiana en este tipo de infeccin. Habitualmente el manejo es intrahospitalario con asociaciones de antimicrobianos endovenosos conjuntamente con desbridamiento quirrgico y, en los casos con riesgo vital, manejo hemodinmico y metablico en unidades de cuidados intensivos. Esquemas antiinfecciosos eficaces son:

clindamicina + cefalosporinas de 3 generacin con o sin espectro ampliado para P. aeruginosa clindamicina + quinolonas imipenem-cilastatina, por su amplio espectro antimicrobiano que incluye bacilos Gram negativos, cocceas Gram positivas no multiresistentes y anaerobios, ha sido utilizado como monoterapia con buenos resultados clnicos y bacteriolgicos; sin embargo, su uso como antimicrobiano de primera lnea debe ser evaluado en trminos de impacto sobre la prevalencia de resistencia bacteriana hospitalaria global y su costo.

otros esquemas utilizados son ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam, quino-lonas de espectro ampliado como monoterapia o en asociacin a metronidazol. el uso de vancomicina como parte del esquema antibacteriano debe considerarse en infecciones intrahospitalarias con riesgo vital o cuando haya evidencia bacteriolgica de participacin de S. aureus meticilina-resistente.

Duracin del tratamiento La duracin del tratamiento antiinfeccioso es variable segn la severidad de la infeccin. Debe mantenerse por 10 a 14 das en las infecciones leves y moderadas. En infecciones moderadas en que se ha iniciado terapia intravenosa, se puede hacer "switch" a antibacterianos orales para completar el perodo de cobertura recomendado. En infecciones severas el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 das o ms segn la evolucin clnica. En caso de osteomielitis, si se han resecado los fragmentos seos comprometidos o se ha efectuado amputacin, los plazos indicados son suficientes. Si la ciruga no es radical, el tratamiento debe mantenerse durante al menos 6 semanas y debe ser guiado por los resultados bacteriolgicos.