GLICOSE E INSULINA

TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE (TOTG):

A realizao do teste de sobrecarga de 75 gramas est indicada quando: - glicose plasmtica de jejum 100mg/dl e < 126mg/dl; - glicose plasmtica < 100mg/dl na presena de dois ou mais fatores de risco para DM (listados abaixo) em indivduos com idade 45 anos. FATORES DE RISCO PARA DM: - histria familiar de DM em primeiro grau; - excesso de peso (IMC > = 25 kg/m2); - sedentarismo; - HDL colesterol baixo (< = 40mg/dl para sexo feminino e < = 35mg/dl para sexo masculino)ou triglicerdeos elevados (> 150 mg/dl); - hipertenso arterial; - DM gestacional prvio; - histria de macrossomia fetal ou de abortamentos de repetio ou mortalidade perinatal; - uso de medicao hiperglicemiante. Este teste tambm pode ser utilizado para o diagnstico de diabetes mellitus gestacional, como uma alternativa ao teste de 3 horas com 100g de glicose. REALIZAO DO EXAME: Preparo do paciente: jejum de 8 a 10 horas. Nos trs dias que antecedem a prova devem ser ingeridos pelo menos 150 g de carbohidratos. Tempos: Basal e 120 minutos. Substncia administrada e dose: 75 g de glicose anidra por via oral (1,75 g/kg de peso at um mximo de 75 g de glicose anidra, para crianas at 43 Kg). OBS: doses equivalentes nas preparaes comerciais disponveis. Ex: Dextrosol = 82,5 g; Destromil = 75 g) INTERPRETAO: - Normal: Glicemia at 99 mg/dL em jejum e at 139 mg/dL aps a sobrecarga com glicose; - Diabetes mellitus: Glicemia de jejum > = 126mg/dl (em dieta livre, em duas dosagens em dias diferentes) ou > = 200 mg/dL aps a sobrecarga. - Tolerncia a glicose diminuda: Glicemia em jejum entre 100 e 125 mg/dL e, aps a sobrecarga > = 140mg/dL, mas < 200 mg/dL. Recomendaes e observaes: Quando solicitada "curva glicmica", sem especificao de tempos, o laboratrio dever realizar o Teste Oral de Tolerncia Glicose (TOTG) com os tempos zero e 120 minutos. Em pacientes em uso de droga hiperglicemiante e TOTG alterada, o teste dever ser repetido aps a suspenso da medicao. Recomendamos que conste nos laudos dos laboratrios das glicemias em jejum que o teste no est indicado quando esta for superior a 126 mg/dL e que os mesmos faam ampla divulgao classe mdica sobre os novos critrios de realizao e de interpretao do exame. O procedimento realizado em alguns laboratrios de se realizar a glicemia capilar antes do teste com a eventual suspenso do mesmo (se glicemia de jejum elevada) desnecessrio, j que no leva a risco de fato para o paciente. Sugerimos que os laboratrios orientem e disponibilizem a dieta com 150 g de carbohidratos para os pacientes.

TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE, DE DUAS HORAS, COM DOSAGEM DE INSULINA

INDICAO: Avaliao de resistncia insulnica REALIZAO DO EXAME: Preparo do paciente: jejum de 8 a 10 horas. Nos trs dias que antecedem a prova devem ser ingeridos pelo menos 150 g de carbohidratos. pelo menos 3 dias antes dieta com mnimo de 150 g de carbohidratos Tempos: Basal, 30, 60, 90 e 120 minutos.

Substncia administrada e dose: 75 g de glicose anidra por via oral (1,75 g/kg de peso at um mximo de 75 g de glicose anidra, para crianas at 43 Kg). OBS: doses equivalentes nas preparaes comerciais disponveis. Ex: Dextrosol = 82,5 g; Destromil = 75 g) INTERPRETAO: No h padro definido para a caracterizao de resistncia insulnica com o TOTG. Optamos por citar os critrios referidos na literatura. So utilizados por alguns autores: insulina basal > que 20 mU/ml, aumento expressivo da insulina (5 a 7 vezes maior que o basal ou maior que 300mU/ml) em qualquer ponto do TOTG. OBS: Os ndices HOMA- IR e QUICKI, que empregam dosagens basais de glicose e de insulina, esto respaldados para o diagnstico de resistncia insulnica em trabalhos cientificos nos quais se correlaciona m com o clamp euglicmico. Todavia quando se tenta aplic-los na clnica observa-se discrepncias entre achados clnicos e laboratoriais . ndice HOMA -IR = Glicose de jejum X insulina de Jejum / 22,5 ndice QUICKI = 1 / [log (insulina de jejum) + log (glicemia de jejum)] Recomendaes e observaes: Em pacientes em uso de droga hiperglicemiante e TOTG alterada, o teste dever ser repetido aps a suspenso da medicao. O procedimento realizado em alguns laboratrios de se realizar a glicemia capilar antes do teste com a eventual suspenso do mesmo ( se glicemia de jejum elevada) desnecessrio, j que no leva a risco de fato para o paciente. Sugerimos que os laboratrios orientem e disponibilizem a dieta com 150 g de carbohidratos para os pacientes. PROPOSTA 1: Alguns autores consideram como resposta sugestiva de resistncia insulnica dois resultados de inulina acima de 120mU/L. Referncia: Silfen ME et al. Comparision of Simple Measures of Insulin Sensitivity in Young Girls with Premature Adrenarche: The Fasting Glucose to Insulin Ratio May Be a Simple and Useful Measure. 2001. J Clin Endocrinol Metab. 86(6):2863-2869. PROPOSTA 2: Os valores de referncia do HOMA-IR variam muito de estudo para estudo. Em estudo realizado pelo laboratrio Diagnsticos da Amrica Medicina Diagnstica com 78 pacientes normais (afastando os diabticos, intolerantes e com glicemia de jejum alterada) com IMC<25 encontramos um HOMA-IR=2,1 +- 0,7.

TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE PROLONGADO (COM DOSAGEM DE INSULINA)

INDICAO: Pesquisa de hipoglicemia reativa REALIZAO DO EXAME: Preparo do paciente: jejum de 8 a 10 horas. Nos trs dias que antecedem a prova devem ser ingeridos pelo menos 150 g de carbohidratos. pelo menos 3 dias antes dieta com mnimo de 150 g de carbohidratos Tempos: Basal, 60, 120, 180 e 240 minutos. Substncia administrada e dose: 75 g de glicose anidra por via oral, ou 1,75 g/kg de peso at um mximo de 75 g, para crianas at 43 Kg. Dextrosol = 82,5 g; Destromil = 75 g) INTERPRETAO: - No h um ponto de corte aceito sem ressalvas, que configure hipoglicemia reativa. Sugere-se glicemia < = 40 mg/dl ou < =45 mg/dL em qualquer ponto do TOTG. Sinais e sintomas inequvocos de hipoglicemia devem ser relatados no laudo, independente do valor obtido de glicemia naquele momento. OBS: os laboratrios participantes desse consenso esto em estudo sobre a correlao entre outros valores de glicemia e sintomas clnicos de hipoglicemia, o qual ser divulgado oportunamente. - No h resposta padronizada de insulina que seja preditiva da ocorrncia de hipoglicemia reativa. - Nos casos de suspeita de insulinoma uma relao Insulina/Glicose >0,3 em paciente no obeso, em qualquer ponto do TOTG indicativa deste. Recomendaes e observaes: Se ocorrerem sintomas que levem suspeita da ocorrncia de hipoglicemia, interromper o teste, confirmar com glicemia capilar e coletar amostra para dosagens da glicemia e da insulinemia naquele tempo. As dosagens de Insulina, Pr Insulina e Peptdio C, podero realizadas quando especificadas na solicitao mdica. Em pacientes em uso de droga hiperglicemiante e TOTG alterada, o teste dever ser repetido aps a suspenso

da medicao. O procedimento realizado em alguns laboratrios de se realizar a glicemia capilar antes do teste com a eventual suspenso do mesmo ( se glicemia de jejum elevada) desnecessrio, j que no leva a risco de fato para o paciente. Sugerimos que os laboratrios orientem e disponibilizem a dieta com 150 g de carbohidratos para os pacientes.

GLICEMIA PS PRANDIAL (GPP):

INDICAO: Controle do tratamento do DM, principalmente nos casos com disparidade entre as glicemias de jejum e hemoglobina glicada ou frutosamina. REALIZAO DO EXAME: Preparo do paciente: manter a dieta habitual prescrita pelo mdico assistente Tempo: 2 horas aps a ingesto da refeio. Refeio: prescrita pelo mdico assistente. INTERPRETAO: GPP at 139 mg/dL indica bom controle do diabetes. Recomendaes e Observaes: O ideal que o paciente faa a sua refeio habitual e se dirija ao laboratrio para coleta aps 2 horas. A refeio ideal o almoo por ser de maior valor calrico e conter os diversos nutrientes. Caso o mdico deseje o exame em outro horrio, recomendamos que conste na solicitao mdica a condio desejada . Se solicitada insulina ps-prandial sem tempo especificado pelo mdico, esta ser coletada acompanhando o padro da glicose ps-prandial (2 horas aps a refeio). Recomendamos que seja dada prioridade monitorao domiciliar freqente com glicemia capilar em vez da solicitao ocasional dessa em laboratrio.

RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL:

INDICAO: Glicemia de jejum no incio da gravidez igual ou superior a 85 mg/dL Glicemia de jejum inferior a 85 mg/dL em gestantes com dois ou mais fatores de risco para DM: idade acima de 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual, deposio central de gordura, histria familiar de DM em primeiro grau, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, polidrmnio, HAS ou pr eclmpsia na gravidez atual, antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia e DM gestacional. REALIZAO DO EXAME: Preparo da paciente: no necessrio jejum (embora desestimule-se que seja realizado no estado psabsortivo) Tempo: 60 minutos aps a ingesto da soluo de glicose Substncia administrada e dose: 50 gramas de glicose anidra em soluo INTERPRETAO: Normal: glicemia menor ou igual a 139 mg/dL. OBS: se glicose aps sobrecarga igual ou superior a 140 mg/dL est indicado o exame para confirmao (TOTG em gestantes). Este ponto de corte apresenta sensibilidade de 79% e especificidade de 87%, levando em torno de 6% das gestantes fase de diagnstico. PROPOSTA: Incluir as recomendaes recentes do consenso sobre diabetes que recomenda a glicemia de jejum como alternativa para o rastreamento de diabetes getacional. Um resultado <85mg/dL considerado rastreamento negativo, enquanto um resultado >= 85mg/dL considerado rastreamento positivo e indica a necessidade de um teste diagnstico. Quando a glicemia for >= 110mg/dL, importante garantir confirmao diagnstica imediata, o que pode ser feito repetindo-se a glicemia de jejum ou realizando-se um teste oral de tolerncia com 75g de glicose. No primeiro caso, outro valor da glicemia e jejum superior a 110mg/dL, assegurado o jejum mnimo de oito horas, define o diagnstico de diabetes gestacional. Nos demais casos de rastreamento positivo, o procedimento diagnstico sugerido tanto pela OMS como pela ADA o teste de tolerncia glicose com 75g e glicose em 2h. Alternativamente o teste, tradicionalmente empregado, com 100g de sobrecarga de glicose em 3h pde ser empregado.

TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE EM GESTANTE:

INDICAO: Confirmao de Diabetes mellitus gestacional quando glicemia de jejum >=85mg/dL ou glicemia ps rastreamento com 50g de glicose for maior ou igual a 140 mg/dL. REALIZAO DO EXAME: Preparo da paciente: jejum de 8 horas Tempos: jejum, 60, 120 e 180 minutos Substncia administrada e dose: 100 gramas de glicose anidra em soluo INTERPRETAO: Tempos Valores Normais Basal 95 mg/dL 60 minutos 180 mg/dL 120 minutos 155 mg/dL 180 minutos 140 mg/dL Diagnstico de DM Gestacional : 2 ou mais valores acima dos normais. PROPOSTA: Incluir as recomendaes recentes do consenso sobre diabetes onde consta que tanto a OMS como a ADA recomendam o teste com sobrecarga oral de 75 de glicose como procedimento diagnstico preferencial na confirmao do diabetes gestacional. Os tempos para a coleta preconizados so os mesmos utilizados fora da gestao. Para o diagnstico de diabetes gestacional, a OMS preconiza os seguintes pontos de corte: - glicemia basal >=126mg/dL e/ou - glicemia no tempo 2h >=140mg/dL J o Grupo e Estudo em Diabetes e Gravidez mantm a adoo para o diagnstico do diabetes gestacional, dos pontos de corte de 110mg/dL para a glicemia basal e 140mg/dL para a glicemia no tempo 2 horas, segundo o fluxograma abaixo: