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Mexicana de

CONTROVERSIAS EN CIRUGA LAPAROSCPICA Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S139-S141

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Controversias en anestesia para ciruga laparoscpica

Dr. Jaime Rivera-Flores*
* Anestesilogo. Hospital General Balbuena, SSDF.

La ciruga laparoscpica desde su aparicin ha ido tomando un lugar preponderante dentro de la ciruga general y la ginecolgica, donde actualmente se realiza en varios procedimientos incluyendo de tipo urolgico. Al inicio fue rechazada por varios cirujanos pero ha tomado realce en los ltimos aos, siendo considerada de eleccin aun en pacientes que al inicio no estaba indicada. El manejo anestsico ha tenido que adecuarse a este procedimiento, pero aun as queda la disyuntiva de si en algn tipo de pacientes (embarazadas, seniles, con patologa cardiopulmonar) presenta ms riesgo que beneficio, a pesar de las normas existentes de seguridad; tambin considerar el manejo anestsico general o regional neuroaxial, esta ltima no estaba indicada y en la actualidad existen algunas publicaciones que avalan su aplicacin. Se ha visto que una presin mxima de 12 mmHg de neumoperitoneo no produce grandes modificaciones fisiolgicas, (el promedio es de 8-16 mmHg); debemos considerar la experiencia del cirujano y el tiempo en que debe realizarse este procedimiento puesto que en el presente se llegan a realizar hasta dos cirugas en el mismo paciente con un tiempo aproximado de hasta 240 minutos; hay que resaltar que la posicin (Trendelenburg invertido) en la cual debe colocarse al paciente para la realizacin de la ciruga involucra otros cambios fisiolgicos a nivel cardio-respiratorio. Originariamente fue realizada para ciruga ginecolgica y en nuestros das se realiza en procedimientos gastrointestinales, ginecolgicos, urolgicos, traumatolgicos y otros. Las ventajas por las cuales ha ganado popularidad son: Estancia corta en el hospital, deambulacin temprana, rpido retorno a las actividades cotidianas, mejora la funcin pulmonar postoperatoria, pequeas incisiones a comparacin de la ciruga abierta, mnima prdida sangunea, menor presencia de complicaciones postoperatorias como nusea, vmito y dolor, herida quirrgica esttica(1).

Indicaciones quirrgicas que en este momento se consideran para la realizacin de ciruga por laparoscopa (videolaparoscopa) estn: Ciruga general: Colecistectoma, reparacin hernia inguinal o hiatal, ciruga colorrectal, apendicectoma, reparacin perforaciones por lceras, esplenectoma, acalasia, glndulas adrenales. Ginecologa: Salpingoclasia, miomectomas. Urologa: Nefrectoma. Traumatologa: Diagnstico y tratamiento de lesiones intra-abdominales penetrantes. Otras: Gastroplastas (baritrica), adrenalectoma, aorta abdominal. Diagnstica: En pacientes graves que se encuentran en la UCI, diagnstico y tratamiento, dolor abdominal o plvico crnico, ascitis. En el caso de pacientes especficos: Ciruga abdominal (apendicectoma, quistes de ovario) en pacientes obsttricas, donde algunos casos reportan que los cambios hemodinmicos son semejantes con la no embarazada, manteniendo la ETCO2 en 32-34 mmHg a una tensin de CO2 de 12-14 mmHg; obesos (anteriormente una contraindicacin relativa) donde se refiere que la mecnica respiratoria durante la laparoscopa se afecta por la obesidad y el neumoperitoneo pero no por la posicin del cuerpo; pacientes peditricos. CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinmica leo paraltico o mecnico Coagulopata no corregida Peritonitis generalizada Enfermedad cardiopulmonar severa Infeccin de la pared abdominal Procedimientos abdominales mltiples previos Embarazo (3er trimestre)

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La decisin final para que un paciente obtenga el beneficio de la ciruga laparoscpica debe ser realizada por el equipo anestsico-quirrgico. COMPLICACIONES Como todos los procedimientos quirrgicos, no est exenta de complicaciones, las cuales pueden ser por: SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C A. Ciruga: Insercin del trcar, lesin vascular con hemo:ROP ODAROBALE FDP rragia, perforacin o laceracin vscera hueca o slida, infeccin herida. VC ED AS, CIDEMIHPARG B. Posicin del paciente: Inestabilidad hemodinmica por disminucin del retorno venoso. Reduccin de la preARAP sin de la aurcula derecha, presin capilar pulmonar en cua y precarga. ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM C. Neumoperitoneo (mecnica o por absorcin del CO2). Arritmias cardacas, inestabilidad hemodinmica, disminucin del retorno venoso, embolismo areo (el CO2 es absorbido en la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Rara vez es introducido en una arteria o vena por puncin accidental de un vaso sanguneo, producindose un embolismo gaseoso). D. Patologas pre-existentes del paciente(2,3). El neumoperitoneo independientemente de las complicaciones produce varios cambios fisiolgicos, entre los que se encuentran: Respiratorio: Reduccin de la funcin respiratoria por aumento de la presin intratorcica secundario a la elevacin del diafragma. Reduce la capacidad funcional residual (CFR) y la compliancia pulmonar y puede incrementar la presin pico de la va area. La insuflacin intraperitoneal de CO2 puede causar hipercapnia y acidemia debido a la absorcin de CO2 por la membrana peritoneal. Pacientes con patologas respiratorias pre-existentes pueden tener problemas de recambio gaseoso por la absorcin del CO2 que resulta en acidosis. En pacientes ASA IIIIV que presentan reserva cardiopulmonar limitada, las alteraciones son ms aparentes con lo cual el riesgo anestsico aumenta. Nervioso: Incremento del volumen sanguneo cerebral (VSC) y de la velocidad del flujo sanguneo (VFSC). Estimulacin del sistema nervioso simptico por el aumento de la presin arterial de bixido de carbono. Hemodinmicas: Incremento de la presin arterial media y de la resistencia vascular sistmica con disminucin del gasto cardaco, afectando la perfusin y el metabolismo visceral. La disminucin del gasto cardaco tiende a recuperarse en el paciente joven y sano, pero en los seniles y con alteraciones cardiovasculares persiste. Reduccin del retorno venoso.

Se han medido las funciones de este rgano por medio de ecocardiografa transesofgica, encontrndose incremento de la TA en un 25%, disminucin de la fraccin de eyeccin en 25% y del flujo sanguneo en un 18%, con incremento del volumen al final de la sstole en el ventrculo izquierdo. Incremento de la sobrecarga. Renal: El incremento de la presin intra-abdominal produce una elevacin de la presin venosa renal que aumenta la presin capilar intraglomerular, disminuyendo la presin de perfusin renal. Se ha observado disminucin del flujo plasmtico renal y de la tasa de filtracin glomerular(4-7). Se han propuesto medidas para reducir estos cambios, entre los cuales la insuflacin intra-abdominal con un gas inerte, ciruga con menos gas, baja presin de insuflacin y la administracin de vasodilatadores(8). Manejo anestsico. Habitualmente este tipo de procedimientos se realizan bajo anestesia general; la cual inhibe la molestia intraoperatoria de dolor de hombro, proporciona buena relajacin muscular y control de la ventilacin minuto. La combinacin de los efectos de la anestesia, el neumoperitoneo y la posicin reducen el ndice cardaco un 50%. La anestesia regional neuroaxial ha sido reportada por algunos autores para procedimientos ginecolgicos y aun en colecistectomas con buenos resultados, otros mencionan que no es bien tolerada la presin intra-abdominal por los pacientes. A nivel de la herida quirrgica (HQ) se administra anestesia local, a base e bupivacana al 0.5% (10 ml), para control dolor postoperatorio de la HQ(9-12). Monitorizacin. En los pacientes con ASA III-IV, no slo la oximetra de pulso y la capnografa adems del cardioscopio y la medicin de la tensin arterial sern necesarias, sino que se requerir monitorizacin invasiva (ecocardiografa transesofgica, presin venosa central, lnea arterial, etc.) para tener un control adecuado de las variaciones fisiolgicas o las complicaciones que puedan presentarse(6). CONTROVERSIAS A RESOLVER 1. Dentro del campo quirrgico, la ciruga laparoscpica alcanzar grandes metas, realizndose muchos otros tipos de cirugas, adems de las que ya se realizan. 2. Todos los pacientes sern candidatos a ser intervenidos por este mtodo? Evaluar completamente el riesgo-beneficio. 3. Manejo anestsico. La eleccin del mtodo anestsico con sus pros y contras: General vs general + regional neuroaxial (Combinada) vs regional neuroaxial. 4. Ciruga de mnima invasin vs monitorizacin invasiva.

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