Neumomediastino espontaneo manifestado por enfisema subcutaneo cervical extenso y neumorraquia: reporte de un caso y revision de la fisiopatologa.

Dr. Jean A. Floru, Dr. Fernando Saavedra , Dr. Vicente , Dr. Omar

Resumen:
El Neumomediastino Espontaneo (NME) es una entidad poco frecuente que se manifiesta generalmente en personas jvenes sin un factor o enfermedad predisponentes evidente. Se lo cataloga como espontaneo al no encontrar relacin con trauma u otros procesos previos identificables. La ruptura alveolar en el intersticio pulmonar es el mecanismo fisiopatolgico responsable del escape y diseccin del gas hacia hilio, mediastino y otras regiones producto de un episodio agudo de alta presin torcica. Generalmente El NME esta causado por asma agudo severa, hiperreactividad bronquial inducido por txicos, barotrauma causado por maniobra de valsalva. En este estudio se presenta un caso debido a un episodio de acceso de tos y probable hiperreactividad bronquial por infeccin viral aguda, y se discute la fisiopatologa responsable de este proceso. Palabras Claves: Neumomediastino espontaneo, enfisema subcutneo, Barotrauma, tos.

Introduccin:
El neumomediastino espontneo (NME) es una entidad poco comn que usualmente ocurre en personas jvenes de complexin delgada y trax longilneo. Se habla de NME cuando hay aire libre atrapado en el tejido conectivo del mediastino sin relacin con trauma u otros procesos patolgicos identificables. Se ha propuesto como mecanismo fisiopatolgico de NME a la elevacin sostenida de la presin intratorcica que conduce a ruptura alveolar con escape de aire a travs de la cubierta de tejidos broncovasculares y perihiliares hacia la cavidad mediastinal. En caso de que esta elevacin de presin sea lo suficientemente sostenida, permitira el paso de aire hacia: La Regin cervical a travs de las fascias. La cavidad abdominal a travs de los hiatos artico o esofgico (neumoperitoneo). La mdula espinal a travs del espacio prevertebral por sitios de solucin de continuidad de las fascias (neumorraquia).

Otras causas vinculadas con NME son: episodios de accesos de tos en pacientes asmticos o con infecciones respiratorias bajas y barotrauma por inhalacin de marihuana y crack de cocana, explicado por maniobras de Valsalva y Muller repetitivas (inspiracin a travs de resistencia). Tambin se observa en pacientes en trabajo de parto, en atletas de biotipo longilneo despus de ejercicios intensos, cetoacidosis diabtica,o al inflar globos. Los sntomas no son frecuentes, pero pueden cursar con dolor cervical torcico y retroesternal, disnea, disfagia y debilidad. El signo de crepitacin (signo de Hamman) suele ser la queja ms comn de los pacientes en hasta 88%. En caso de neumoperitoneo, son comunes los cuadros de dolor abdominal agudo que, en ocasiones, motivan conductas quirrgicas. La literatura consigna a la radiografa de trax como diagnstica en casi todos los casos, y la tomografa como examen confirmatorio. El tratamiento es conservador y consiste en reposo en cama, oxgeno a 100% y analgsicos. Incluye, asimismo, manejo de etiologas especficas en caso de cuadros asmtico o infecciosos, junto con suspensin de enervantes inhalados. El periodo de resolucin vara de siete a nueve das. La recurrencia se observa en hasta 4% de los pacientes. No se han descrito secuelas en el seguimiento a largo plazo de los pacientes afectados.

Caso Clnico:
Paciente masculino de 15 aos de edad, con cuadro infeccioso respiratorio agudo de dos semanas de evolucin caracterizado por accesos de tos no productiva, ocasionalmente cianozante dolor torcico y dificultad respiratoria leve. Niega trauma reciente, procedimientos endoscpicos, extracciones dentales, procedimientos quirrgicos de cabeza y cuello o historia de infecciones recientes. Hace 4 das atrs presenta dolor intenso en regin subxifoideo de tipo opresivo luego de acceso de tos severo, con irradiacin hacia regin esternal, y regin cervical con limitacin funcional a los movimientos propios de la regin cervical provocando disfagia adems de odinofagia, este dolor se intensifica motivo por el cual acude al Servicio de Urgencias. Al examen fsico se aprecia complexin delgada, trax longilneo con aumento de volumen en las regiones cervical desde borde inferior de mandbula hasta regin anterior de trax bilateral presentando signo de Hamman positivo para enfisema en estas regiones. En la inspeccin de cavidad oral y orofaringe se descartan soluciones de continuidad en mucosas, fracturas o fstulas en senos paranasales y lesiones en regin de conducto parotdeo. Los campos pulmonares se encuentran limpios, sin ruidos agregados, con laringe y trquea central sin dolor a la manipulacin. Se efecta valoracin por parte de los servicios de Gastroenterologa y Neumologa. No se encuentra en tal valoracin una explicacin objetiva del padecimiento. A pesar de que el cuadro clnico del paciente no orienta a un sitio de lesin especfico, se realizan pruebas de laboratorio y gabinete para descartar: 1. Procesos infecciosos de espacios cervicales profundos. En este rubro, se utilizan datos obtenidos de la clnica, biometra hemtica, radiografas simples de senos paranasales y trax (imagen 1), tomografa axial computarizada (TAC). Las pruebas resultan negativas. 2. Ruptura traqueal o bronquial. Descartada mediante, tomografa de trax (con reporte de neumomediastino y neumorraquia) (Ver imagen 2).

3. Perforacin esofgica. Para descartarla se realiz esofagograma (ver imagen 3) con medio hidrosoluble (urografina) el cual resulto normal. Pese a la discrepancia y debido a la gran cantidad de aire evidenciado se decide administrar antibiticos adems de los analgsicos. Durante su estancia, se mantiene al paciente en reposo con oxgeno permanente y bajo observacin. El enfisema cervical se resuelve al cabo de 7 das. El enfermo egresa con tratamiento antibitico para completar 10 das.

Fisiopatologa del barotraumatismo:

Desde el punto de vista anatmico, es posible distinguir una va area alta o superior (nariz, faringe, laringe), separada por el cartlago cricoides de la va area inferior o baja (trquea, bronquios, bronquiolos y alvolos). Toda la va area se encuentra tapizada por tres capas celulares: mucosa, submucosa y adventicia. La mucosa consta de un epitelio de revestimiento cilndrico, ciliado y pseudoestratificado, con clulas caliciformes secretoras de moco, adems de una capa de tejido conectivo o lmina propia. La submucosa de las vas areas con dimetro mayor a 1 mm contiene glndulas bronquiales, cartlago, msculo liso y tejido elstico, junto con capilares. El msculo liso cuenta con diferentes distribuciones segn su localizacin. Por ejemplo, a nivel de trquea se encuentra en capas, mientras que en bronquios y bronquiolos adopta una distribucin helicoidal o cruzada que puede disminuir el dimetro de la va area durante su constriccin. Por ello, es importante considerar la alteracin del tono y el calibre ante la ingesta de medicamentos que alteren la inervacin vegetativa. La estructura de sostn de las vas areas con dimetro mayor a 1 mm entre la submucosa y la adventicia est dada por anillos cartilaginosos incompletos, y en vas areas de menor calibre por los gradientes transmurales de presin y la accin de los tejidos elsticos. De ah la importancia que reviste considerar que patologas como la broncomalacia, o bien maniobras de aspiracin de secreciones, pueden condicionar colapso de estos conductos, y es igualmente posible, como en el caso aqu presentado, que los accesos de tos intensos puedan favorecer un efecto contrario, condicionando un neumomediastino. La adventicia, finalmente, est compuesta por tejido conectivo que rodea a las vas areas y est interpuesta con vasos arteriales, venosos, linfticos y tejido adiposo. Los bronquiolos terminales inician a partir de la generacin 17 despus de la trquea. Ejercen una funcin dual, pues actan como conductos de aire y como reservorio de ste, y ello permite el intercambio de gases en los alvolos. Es por ello que tambin se les conoce como zona de transicin. Un barotraumatismo, tambin conocido como barotrauma es el dao fsico causado a los tejidos del cuerpo por una diferencia de presin entre el espacio areo al interior o junto al cuerpo y el gas o lquido que lo rodea.[1] La relacin entre presin y volumen la define la ley de Boyle. Suele producirse en los espacios de aire cuando se traslada un cuerpo desde un entorno de mayor presin a uno de menor presin, como cuando un submarinista, un buceador de estilo libre o un avin de pasajeros sube o desciende. El dao en los tejidos del cuerpo se produce, porque los gases son compresibles y los tejidos no lo son. Durante el aumento de la presin ambiental, el interior del cuerpo proporciona a los tejidos circundantes poco apoyo para resistir la mayor presin externa. Durante la disminucin de la presin

atmosfrica, la mayor presin del gas dentro del cuerpo causa daos a los tejidos circundantes en caso de que la presin se vuelva insostenible y el gas deba escapar. Probablemente en la altura de La Paz, la disminucin de la presin atmosfrica, hace que el barotrauma por valsalva sea mas frecuente. En el pulmn se define como la presencia de aire extralveolar libre; cuando ste se encuentra en estructuras del mediastino, se le denomina neumomediastino. Puede ser primario o secundario (este ltimo, por lo general se detecta en pacientes que reciben ventilacin mecnica). Los sntomas son inespecficos e incluso pueden pasar desapercibidos; las primeras manifestaciones consisten en agitacin, hipoxemia progresiva, hipotensin y estado de choque. Otras manifestaciones clnicas son enfisema intersticial, enfisema subcutneo, neumoperitoneo, neumomediastino, neumotrax, quistes de aire subpleural y quistes pulmonares a tensin. Existen vas alternas de intercambio de gases en niveles distintos de la membrana alveolocapilar, las cuales permiten al pulmn responder a daos estructurales causados por distintas patologas. Cuando ocurre fuga de aire por estas estructuras, puede observarse aire extralveolar libre. La comunicacin entre los alvolos se realiza a travs de los poros de Kohn, los cuales permiten el movimiento de aire colateral. Un segundo tipo de conducto de intercomunicacin para el intercambio de gases se observa a nivel de los bronquiolos terminales mediante los canales de Lambert. Al parecer, los canales de Lambert permanecen abiertos cuando el msculo liso bronquiolar se encuentra contrado. Se considera que puede existir en algunas personas una tercera va de ventilacin colateral, dada por los bronquiolos intersegmentales. Todas las formas de barotrauma (incluido el neumomediastino) ocurren despus de la ruptura de un alvolo sobredistendido. Cuando se presenta esta distensin, el aire se introduce en la adventicia de los vasos pulmonares y ello condiciona enfisema intersticial. As, el gas contina disecando las capas perivasculares en el mediastino para producir neumomediastino. Si el gas acumulado escapa a travs de la fascia cervical produce enfisema subcutneo, pero si escapa en forma retroperitoneal induce neumoperitoneo, el cual es muy difcil de diferenciar del resultante de la ruptura de vsceras abdominales. Si la presin mediastinal incrementa en forma abrupta, o si la descompresin por otras vas no es suficiente, ocurre ruptura de la pleura parietal que evoluciona hasta neumotrax. Los factores de riesgo para barotrauma en el paciente intubado incluyen: uso de ventiladores volumtricos, volumen corriente elevado, presin media de las vas areas elevada, presin inspiratoria y PEEP (presin positiva al final de la espiracin, del ingls positive end expiratory pressure) elevadas, complianza pulmonar insuficiente, y distensin alveolar preexistente. Otro mecanismo de hiperinflacin pulmonar que puede inducir ruptura alveolar es la obstruccin bronquial mecnica causada por intubacin inadvertida del bronquio principal derecho o por cuerpos extraos. La evaluacin radiolgica simple de trax es el mtodo diagnstico ms comn en el paciente con barotrauma. Tericamente, el dato ms temprano debe ser el enfisema pulmonar intersticial, pero en los adultos con frecuencia pasa desapercibido. Los datos radiolgicos incluyen pequeos quistes parenquimatosos, lneas radiantes alrededor del hilio, halo perivascular, coleccin de aire intraseptal, neumatocele y colecciones de aire subpleural.

El dato radiogrfico tpico del neumotrax es la presencia de la lnea apicolateral de la pleura visceral, que se encuentra separada de la pared torcica por una zona radiolcida privada de lneas vasculares. Es importante recordar que, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la mayora de los pacientes est en posicin supina en el momento en el que se realiza el estudio radiolgico porttil. Adems, suele tener conectados cables de monitor, catteres y sondas que pueden hacer confusa la interpretacin del estudio, por lo que hasta un tercio de los neumotrax puede pasar desapercibido; de ellos, ms de la mitad evoluciona a neumotrax a tensin. Asimismo, los pacientes con ventilacin mecnica pueden presentar localizaciones inusuales de los neumotrax. En los pacientes en la UCI, el neumotrax puede aparecer anteromedial (38%), subneumnico (26%), apicolateral (22%), y en el receso pleural posteromedial. La localizacin subpulmnica se caracteriza por hiperlucidez del cuadrante abdominal superior y visualizacin del surco costofrnico anterior.

Bibliografia: 1. Abolnik I, Lossos IS, Breuer R. Spontaneous pneumomediastinum. A report of 25 cases. Chest 1991; 100 (1): 93-5. 2. Gerazounis M, Athanassiadi K, Kalantzi N, Moustardas M. Spontaneous pneumomediastinum: a rare benign entity. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126 (3): 774-6. 3. Hazouard E, Koninck JC, Attucci S, et al. Pneumorachis and pneumomediastinum caused by repeated Mullers maneuvers: complications of marijuana smoking. Ann Emerg Med 2001; 38 (6): 694-7. 4. Barotrauma. (27 sep 2011, a las 09:05). En Wikipedia, la enciclopedia libre. Recuperado el 30/09/2011 a las 13:00 de http://es.wikipedia.org/wiki/Barotrauma. 5. Jougon JB, Ballester M, Delcambre F, et al. Assessment of spontaneous pneumomediastinum: experience with 12 patients. Ann Thorac Surg 2003; 75 (6): 1711-4.