Mycoplasma Pneumonia Mycoplasma pneumonia merupakan organisme yang paling kecil selan virus, secara taksonomi bukan bakteri

tetapi masuk kedalam kelas Mollicutes. Bakteri ini mempunyai sifat-sifat sebagai berikut : (1) unit reproduktif yang terkceil berukuran 125-250 nm. (2) mikoplasma sangat pleomorfik karena mempunyai dinding sel yang keras dan sebagai gantinya diliputi oleh unit selaput berlapis tiga yang berisi sterol (mikoplasma memerlukan sterol untuk pertumbuhannya). (3) bakteri ini sama sekali resisten terhadap penisilin karena tidak memiliki struktur dinding sel tempat penisilin bekerja, tetapi dihambat oleh tetrasiklin atau eritromisin. (4) Bakteri ini dapat berkembang biak dalam perbenihan tanpa sel; pada pagar, pusat koloni secara khas tertanam di bawah permukaan. (5) Pertumbuhannya dihambat oleh antibodi spesifik. (6) Mikoplasma mempunyai afinitas terhadap selaput sel mamalia. Gejala klinis yang tampak kebanyakan adalah gangguan saluran napas ringan, dan 20% merupakan asimptomatis. Namun pernah dilaporkan terjadi wabah di Colorado. Masa inkubasinya 1-3 munggu, diikuti dengan munculnya gejala secara gradual, gejala berupa sakit kepala, badan lemas, demam, dan batuk, pada keadaan ini terkadang tidak dijumpai kelainan pada pemeriksaan fisik diagnosis, sedangkan pada toraks tampak gambaran infiltrat, pada minggu kedua dari penyakit terlihat produksi sputum, serta adanya kelainan pada pemeriksaan fisik berupa rhonki basah dan wheezing yang terlokalisir. Walaupun diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan pemeriksaan kultur dan serologis namun kebanyakan patologi klinik tidak melakukannya karena menggunakan media khusus, sedangkan pada pemeriksaan serologis kadar antibiotiknya meningkatsetelah beberapa minggu penyakit berlangsung, sehingga pengobatannya kebanyakan dilakukan secara empiris. Dahulu diyakini Mycoplasma pneumonia umumnya memberikan gejala klinis yang ringan dan mengenai usia remaja saja, namun saat ini mycoplasma pneumonia terbukti dapat menimbulkan gejala klinis yang berat dan menyebabkan pasien diopname di rumah sakit terutama anak-anak usia 2 tahunan, dan sampai memerlukan mesin ventilator. Legionella pneumophilla Legionella pneumophilla adalah bakteri gram negatif, aerob, tidak berkapsul, dengan ukuran lebar 0,5-1m dan panjang 2-50 m, bakteri ini memerlukan perbenihan khusus, pertama sekali diperkenalkan pada tahun 1976, Legoinella dapat membelah diri secara intraselular didalam sel monosit saluruna napas. Legoinella dapat tumbuh dalam perbenihan kompleks seperti agar bufer ekstrak arang-ragi (BCYE = Buffered Charcoal Yeast Extract) dengan -ketoglutarat, pada pH 6,9 suhu 350C dan kelembaban 90%. Antibiotika dapat ditambahkan untuk membuat perbenihan khusus untuk legoinella. Legoinella tumbuh secara lambat. Koloni berbentuk rata dengan tepi utuh. Koloni-koloni itu berwarna-warni, dari yang tidak berwarna sampai merah muda atau biru iridesen dan yang bersifat tembus cahaya atau berbintik-bintik. Telah dilaporkan kejadian wabah pada legoinella pneumophilla ini, berhubungan dengan kontaminasi pada sistem air conditioner (AC), dan faktor resiko untuk terjadinya infeksi legoinella pneumophilla adalah usia tua, pecandu alkohol, perokok, penyakit

kronis, immunosuppression, dan tranplantasi organ, sedangkan faktor predisposisi adalah orang yang begadang. Legoinella pneumophilla cendrung untuk menyebabkan penyakit yang berat, dan dapat mengenai segala usia, walaupun paling sering mengenai usia diatas 30 tahun, dengan angka mortalitas 5-25%, sehingga Legoinella pneumophilla ini menjadi perhatian sebagai penyebab dari pneumonia komuniti, diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan antigen pada urin, membutuhkan waktu lama untuk mendapatkan nilai positif. Chlamydia pneumoniae Strain chlamydia pneumonia pertama (TWAR) diperoleh pada tahun 1960-an pada biakan yolk-sac embrio ayam. Strain awal diduga merupakan anggota spesies Chlamydia psittaci. Isolat kedua diperoleh pada tahun 1983. Selanjutnya Chlamydia pneumoniae ditetapkan sebagai spesies baru yang menyebabkan penyakit pernapasan. Chlamydia pneumoniae adalah bakteri intraseluler obligat, yang memiliki siklus pertumbuhan biphasic, membelah diri sebagai badan reticulate intra sel, merusak sel dengan cara melepaskan antigen kealam permukaan sel yang merangsang respon inflamasi dan ciliostasis. Chlamydia pneumoniae dapat mengenai orang dewasa maupun anak-anak umur 2 tahun, lebih dari 50% orang dewasa telah memiliki antibodi terhadap Chlamydia pneumoniae yang berarti telah terinfeksi sebelumnya. Masa inkubasinya adalah 2 4 minggu, dan penyakitnya umumnya adalah ringan, namun dapat berlangsung lama. Gejala yang umum dijumpai adalah batuk dan demam, sedangkan pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai ronki basah. Penyakitnya sering bifasik yaitu pertama kali dijumpai faringitis kemudian sembuh dan setelah 1-3 minggu kemudian kambuh kembali dengan pneumonia. Angka mortality tergolong tinggi yakni 9,8% pada pasien yang diopname. Keberadaan Chlamydia pneumoniae ini sulit diidentifikasi dan sampai saat ini belum bisa dikultur. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah dengan memeriksa antibody terhadap Chlamydia pneumoniae yakni IgM dan IgG yang meningkat setelah 2-3 minggu setelah proses infeksi sehingga pengobatannya cendrung pada empiris. Influenza virus tipe A dan B Partikel virus Influenza biasanya bulat dan berdiameter sekitar 100 nm. Genom RNA berantai tunggal dari virus Influenza A dan B terdiri dari delapan segmen terpisah. Partikel virus Influenza mengandung tujuh protein struktural yang berbeda. Tiga protein besar yang terikat pada RNA virus dan merupakan penyebab transkripsi dan replikasi RNA. Nukleoprotein berikatan dengan RNA virus membentuk struktur berdiameter 9 nm yang mengambil bentuk heliks. Protein matriks penting dalam morfogenesis partikel dan merupakan komponen utama virion. Virus influenza secara relatif tahan dan dapat disimpan pada suhu 0-4 0C selama bermingguminggu tanpa kehilangan daya hidup. Virus kehilangan infektivitasnya lebih cepat pada suhu -20 0C daripada suhu +4 0C. Eter dan denaturan protein merusak infektivitas.

Influenza virus tipe A lebih berat menimbulkan gejala penyakit bila dibandingkan dengan tipe B, influenza virus telah terbukti menimbulkan infeksi yang serius pada saluran pernapasan, dimana pada beberapa kasus wabah yang melanda dunia telah menimbulkan korban jiwa yang tidak sedikit, tercatat beberapa kasus wabah yang pernah terjadi, yang terkenal pada tahun 1918 telah terjadi wabah yang dikenal dengan Spanish flu dimana korban yang meningal lebih banyak daripada korban akibat Perang dunia pertama sendiri yang pada saat itu sedang terjadi, dimana lebih dari 20 juta jiwa meniggal akibat wabah flu ini. Selanjutnya Asian flu yang melanda pada tahun 1957, serta flu Hongkong yang terjadi tahun 1968, dimana angka kematian tertinggi pada orang usia lanjut diatas 65 tahun, infeksi ini sering kali superinfeksi dengan Streptococcus pneumoniae. Patogenesis Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae ditularkan dari orang ke orang melalui sekresi pernapasan yang terinfeksi. Infeksi diawali dengan perlekatan ujung organisme pada suatu reseptor dipermukaan sel epitel pernapasan. Perlekatan ini diperantarai oleh protein adesin khusus pada struktur terminal yang berdifferensiasi pada organisme itu. Selama infeksi organisme berada diluar sel. Mekanisme kerusakan sel tidak diketahui. Sumber lain mengatakan Mycoplasma pneumoniae menyerang epitel saluran napas dan dapat hidup intraseluler dan menghasilkan hidrogen peroxide serta superoxide (oxidan), akibatnya terjadi kerusakan pada sel epitel dan silianya, sehingga mempermudah terjadinya infeksi sekunder oleh kuman patogen lainnya. Legoinella pneumophilla Legoinella ada disemua lingkungan yang basah dan hangat. Infeksi pada manusia yang lemah atau yang fungsi imunnya terganggu biasanya terjadi setelah inhalasi bakteri dari aerosol yang dihasilkan dari sistem penyejuk udara (AC) yang terkontaminasi, pancuran, dan sumber-sumber yang serupa. Legoinella pneumophilla yang masuk dan tumbuh di dalam makrofag alveolar manusia dan marmot tidak mudah dibunuh oleh leukoit polimorfonuklear. Bila terdapat serum tapi tidak terdapat antibody komponen komplemen C3 akan ditumpuk pada permukaan bakteri dan bakteri melekat pada reseptor komplemen CR1 dan CR3 pada permukaan fagosit. Peristiwa memasuki sel dimungkinkan oleh proses fagositosis yang melibatkan perputaran suatu pseudopod tunggal yang mengelilingi bakteri. Bila terdapat antibody imun peristiwa masuknya bakteri dimungkinkan oleh fagositosis zipper yang diperantarai oleh Fc yang lebih khusus. Bakteri berkembang biak didalam vakuol sampai jumlah tertentu, lalu sel dihancurkan, bakteri dilepaskan, dan kemudian terjadi infeksi dari makrofag lain. Didapatkannya besi (besi transferin) penting untuk pertumbuhan intraseluler bakteri, tetapi terdapat juga faktor-faktor lain yang penting untuk proses pertumuhan, penghancuran sel, dan kerusakan jaringan yang belum dimengerti dengan baik. Influenza virus tipe A dan B

Virus Influenza menyebar dari orang ke orang melalui tetesan yang mengudara atau melalui kontak dengan tangan atau permukaan yang terkontaminasi. Masa inkubasi sejak waktu pemaparan oleh virus sampai mula timbul penyakit bervariasi dari 1 hingga 4 hari. Infeksi Influenza menyebabkan penghancuran seluler dan deskuamasi mukosa superfisial saluran napas tetapi tidak mempengaruhi lapisan basal epitel. Kerusakan virus terhadap epitel saluran napas menurunkan resistensinya terhadap infeksi kuman sekunder, khususnya staphilococcus, streptococcus, dan haemophillus influenzae. Edema dan infiltrasi mononuklear sebagai respon terhadap kematian sel dan deskuamasi akibat replikasi virus kemungkinan merupakan penyebab dari gejala setempat. Gambaran Klinis Mycoplasma pneumoniae Orang yang terinfeksi Mycoplasma pneumoniae biasanya dimulai dengan gejala infeksi saluran napas atas, selanjutnya diikuti dengan gejala unfeksi saluran napas bawah, suara serak merupakan gejala pertama kali pada banyak kasus yang dialami dalam beberapa hari, batuk tidak produktif, dan semakin berat pada malam hari, sakit kepala dan demam umumnya dijumpai namun tidak berat. Gejala lain dapat diserta myalgia ataupun athralgia walaupn mycoplasma umumnya menimbulkan gejala klinis yang ringan sampai sedang, namun pada keadaan tertentu dapat menjadi berat, beberapa keadaan infeksi campuran dapat meperberat keadaannya, dilaporkan koinfeksi dapat terjadi dengan virus saluran napas (virus influenza, adenovirus) dan juga dengan legoinella pneumophilla. Beberapa organ lain juga dapat terlibat oleh infeksi Mycoplasma ini sehingga dapat memperberat keadaannya, beberaa manifestasi ekstra pulmonal tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Hematologi Gastrointestinal Muskuloskeletal Dermatologik Cardiac Neurologic Miscellanous Autoimun hemolitik anemia, trombositopenia, DIC Gastroenteritis, Hepatitis, Pancreatitis Athralgia, Myalgia, Poliartritis Erytema nodosum, Steven Johnson Syndrome Pericarditis, Myocarditis, Pericardial Effusion Meningitis, Meningoencephalitis, Myelitis, Neuropathy Lymphadenopathy, Splenomegali, Glomerulonefritis

Legoinella Pneumophilla Gejala klinis yang ditimbulkannya sangat beragam, biasanya dimulai dengan demam, malayse, dan batuk berdahak yang tidak terlalu banyak, yang muncul setelah beberapa hari setelah gejala awal lainnya. Pada 20-50% kasus dijumpai gejala diare, juga dapat mual dan muntah. Chlamydia pneumoniae

Biasanya dimulai dengan suara serak, batuk biasanya muncul setelah satu minggu dari gejala awal lainnya. Penyakit sering bifasik yaitu pertama kali dijumpai faringitis kemudian sembuh dan setelah 1-3 minggu kemudian kambuh lagi dengan pneumonia. Influenza virus tipe A dan B Munculnya gejala awal biasanya sangat cepat yakni 1-3 hari, dengan demam tinggi, sakit kepala, nyeri otot. Gejala infeksi saluran napas atas umumnya dijumpai yakni batuk kering, pilek, tenggorokan kering. Komplikasi yang paling berbahaya dari infeksi virus Influenza ini adalah penyebarannya ke paru-paru dimana biasanya terjadi infeksi campuran. Bila terjadi penyebaran ke paru-paru maka tampak gejala berupa sesak napas, sianosis dan demam tinggi. Diagnosis Mycoplasma pneumoniae Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mendapatkan keberadaan mycoplasma pneumoniae adalah kultur, serologi, dan PCR, namun teknik kultur memerlukan beberapa hari sampai minggu, bahan yang diambil bisa dari swab, cairan, ataupun jaringan. Media untuk kultur ini adalah media khusus yakni Enriched SP-4 (mycotrim RS Biphasic System/ SP4 broth agar lyophilized), tidak semua laboratorium memilikinya. IgG dan IgM meningkat pada penderita Mycoplasma pneumoniae namun peningkatan ini prosesnya lambat, dimana antibody IgM akan terdeteksi 1 minggu sesudah infeksi. Berbagai reaksi non infeksi dapat terlihat. Hemaglutinin dingin untuk eritrosit manusia golongan O terdapat pada sekitar 50% penderita yang tidak diobati, dengan titer yang meningkat, dan mencapai titik maksimal pada minggu ketiga dan keempat setelah permulaan penyakit. Titer 1 : 6 atau lebih menyokong diagnosis infeksi Mycoplasma pneumoniae. Pemeriksaan serologis lainnya yang merupakan standar untuk diagnosis Mycoplasma pneumoniae adalah complement fixation test, walaupun sensitivitasnya rendah, yakni 50% dianggap positif bila didapatkan peningkatan titer 4 kali lipat dari titer fase akut dibandingkan titer fase konvalesen, dimana antibody respon mulai tampak 7-10 hari setelah timblnya gejala dan mencapai puncaknya pada 3 minggu. Pemeriksaan PCR masih memiliki beberapa kendala dalam hal sampel dan tekniknya sehingga sampai saat ini belum mendapat rekomendasi dari FDA. Spesimen untuk pemeriksaan PCR dapat diproleh dari swab tenggorok atau bahan klinik lainnya yang dapat didiagnostik. Pada pemeriksaan radiologis foto daa tampak gambaran non spesifik, yang paling sering adalah gambaran infiltrat uni lateral, tetapi sepertiga pasien didpati gambaran infiltrat yang bilateral. IDSA akhirnya merekomendasikan untuk memberikan pengobatan secara empiris pada infeksi Mycoplasma pneumoniae ini karena belum ada alat diagnosis yang dengan cepat dapat mendeteksi infeksi Mycoplasma penumoniae. Legoinella pneumophilla

Pemeriksaan yang dilakukan adalah kultur, serologis, DFA ( Direct fluorescence Antibody), staining sputum, urin antigen assay dan PCR. Tes yang direkomndasikan oleh IDSA (Infectious Disease Society of America ) adalah urin antigen assay, dengan sensitivitas 70% dan dapat menilai dengan cepat (3 jam). Kultur sputum membutuhkan waktu 3-7 hari dengan media khusus yaitu BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract) Chlamydia pneumoniae Metode deteksi yang digunakan kurang lebih sama dengan yang digunakan untuk mendeteksi Mycoplasma pneumoniae. Kriteria diagnostik yang digunakan RS Persahabatan bagian Pulmonologi Jakarta yakni : infeksi akut bila IgM (+) atau titer IgG > 512, dan infeksi lama atau paparan bila IgM (-) dan IgG > 512. Influenza virus A dan B Deteksi antigen dengan menggunakan enzym immunosorbent Assay (EIA) dapat mendeteksi dengan cepat, sedangkan isolat virus dan PCR jarang dilakukan, dapat juga dilakukan DFA staining (Direct Fluoresence Antibody) namun membutuhkan pengetahuan dan pengalaman tenaga ahli untuk membacanya.