UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CONTRIBUII LA STUDIUL RECUPERRII ANATOMO FUNCIONALE A AFECIUNILOR INFLAMATORII I DEGENERATIVE ALE COLOANEI VERTEBRALE Rezumatul Tezei de Doctorat - coninut -

Coordonator tiinific, Acad. Prof. Univ. Dr. Mircea Ifrim Doctorand: Cioara Felicia Liana

ORADEA 2009

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT Capitolul I Ipoteza de lucru Capitolul II Date recente privind anatomia macromicroscopic a coloanei vertebrale 2.1. Descrierea macroscopic a componentelor structurale 2.1.1. Anatomia funcional a coloanei vertebrale 2.1.2. Statica coloanei vertebrale 2.2. Descrierea microscopic histologia componentelor structurale ale coloanei vertebrale 2.2.1. Componenta osoas 2.2.2. Componenta muscular Capitolul III Aspecte ale biomecanicii coloanei vertebrale cu aplicabilitate clinic 3.1. Testing articular 3.2. Testing muscular 3.3. Mecanica respiratiei Capitolul IV Principalele afeciuni inflamatorii i degenerative ale coloanei vertebrale i terapia recuperatorie 4.1. Afeciunile inflamatorii ale coloanei vertebrale 4.1.1 Spondilita anchilozant 4.2. Afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale 4.2.1. Spondiloza cervical 4.2.2. Spondiloza dorsal 4.2.3. Spondiloza lombar Capitolul V Material i metode Capitolul VI Rezultate i discuii Capitolul VII Concluzii Bibliografie Lista de abrevieri

Teza de doctorat se ntinde pe un numr de 253 de pagini i este structurat, conform criteriilor n vigoare, n dou pri: una teoretic, cuprinznd 4 capitole i o parte de cercetri personale, cuprinznd capitolele de material i metod, rezultate, discuii i concluzii. Bibliografia cuprinde 270 titluri din care majoritatea (70%) din ultimii 5 ani. Capitolul I descrie Ipoteza de lucru Pe fondul creterii duratei de via, afeciunile osteoarticulare reprezint prima cauz de handicap fizic n rile dezvoltate. 50-60% dintre pacienii cu afeciuni osteoarticulare vor deveni la un moment dat incapabili de munc, ceea ce conduce la pierderi financiare importante pentru statele respective. Lombalgia este cea mai frecvent dintre simptomele afeciunilor osteoarticulare, 80% din populaie acuznd cel puin un episod dureros. Evaluarea comprehensiv a strii de sntate a pacienilor reumatici ctig tot mai mult teren datorit diversitii mari a metodelor de tratament recuperator funcional. Afeciunea artrozic ocup locul IV n morbiditatea general, fiind o boal att de rspndit, cu evoluie cronic adesea invalidant, presupune preuri de cost foarte ridicate att la nivel de individ ct i de societate. Identificarea strategiei celei mai adecvate de tratament n afeciunile reumatismale, a constituit i constituie n continuare un obiectiv al multor programe de cerectare. Una din problemele actuale ale contemporaneitii sunt afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale condiionate de extinderea lor larg n toate pturile sociale, afectarea persoanelor active i apte pentru munc, afectarea calitii vieii, cu consecine severe. Ctre vrsta de 40 ani la fiecare a doua persoan se depisteaz schimbri degenerative ale coloanei vertebrale; ctre 50 de ani la 70% populaie; ctre 70 ani la 90%. Prin studiul de fa am cutat s identific, s adaptez i s aplic cea mai corect, sigur i eficace strategie de abordare a bolii artrozice la condiiile oferite de populaia rii noastre (stare de sntate, nivel de instruire, potenial financiar). n acest scop am luat n studiu pacienii cu boal artrozic i inflamatorie la nivelul coloanei vertebrale, considernd c aceast localizare are cele mai multe implicaii funcionale, ce aduc individul de la independen la un grad mai mic sau mai mare de dependen. Dei s-au standardizat o serie de metode de evaluare a deficitului funcional, exist totui carene ale acestora n ceea ce privete obiectivitatea i precizia evalurii rezultatelor tratamentului de recuperare funcional. Acesta a fost motivul pentru care mi-am propus s abordez un domeniu de maxim actualitate n afeciunile degenerative i inflamatorii ale coloanei vertebrale, cu att mai mult cu ct n recuperarea medical din ara noastr, acest aspect a fost puin studiat. Capitolul II cuprinde date actuale privind anatomia macromicroscopic a coloanei vertebrale.

Capitolul III furnizeaz date legate de aspectele de biomecanic ale coloanei vertebrale cu aplicabilitate clinic Capitolul IV am trecut n revist aspectele clinice, biologice, paraclinice i funcionale ale afeciunilor inflamatorii i degenerative ale coloanei vertebrale. Din cadrul patologiei reumatismale cronice inflamatorii am prezentat Spondilita anchilozant, iar din cadrul patologiei reumatismale cronice degenerative Spondilozele prezentate secvenial topografic. Capitolul V : Material i Metod. Studiul clinic are caracter prospectiv i s-a efectuat direct, prin examen clinic complex, prin examinarea pacienilor n timp ce execut sarcinile propuse de investigator, msurtori, ct i prin intervievare pentru completarea unor chestionare autoadministrate. Aderena pacienilor la studiu am asigurat-o prin explicaii detaliate asupra evoluiei naturale a bolii, a beneficiilor i riscurilor tratamentelor medicamentoase i balneo-fizical-kinetice, bolnavii fiind cointeresai n obinerea unor soluii mai eficiente de tratament. Subiecii i-au dat acceptul pentru participarea la studiu i au fost informai asupra posibilitii de retragere voluntar, lipsit de consecine. Pornind de la aceste considerente, studiul organizat de tip prospectiv, observaional, s-a adresat bolnavilor cu afeciuni inflamatorii i degenerative ale coloanei vertebrale din Spitalul Clinic Judeean - Staionarul II Oradea i Spitalul Clinic de Recuperare Medical Bile Felix n perioada 2003-2007 i s-a finalizat cu un numr de 250 de pacieni (din cei 300 luai iniial n studiu). Pacieni au fost tratai n condiii de spitalizare cu un program terapeutic adaptat formei clinico-evolutive de boal i obiunii terapeutice a pacienilor. Ei au fost organizai n dou loturi: un lot martor care a urmat doar tratament medicamentos, i un lot de studiu care a beneficiat alturi de tratamentul medicamentos de tratament funcional balneo-fizical-kinetic, iar evoluia a fost urmrit n zilele 1, 14, la 6 luni i 6luni i 14 zile. Din cei 250 pacieni, 50 cazuri (20%) au fost cu spondilit anchilozant i 200 cazuri (80%) cu spondiloz vertebral cu diferite localizri. rezultnd o predominen a afeciunilor degenerative ale coloanei vertebrale. Fia tip dup care am iniiat urmrirea pacienilor cuprinde alturi de datele de identificare ale bolnavului, diagnosticul, date legate de prezena i topografia durerii, factorii de risc, patologii asociate, complicaii, investigaii, condiii care au permis personalizarea tratamentului farmacologic i recuperator, precum i cele 4 evaluri ale pacienilor. Prima evaluare efectuat cu ocazia recrutrii n studiu este mai detaliat i cuprinde alturi de datele demografice i anamnestice, o evaluare atent a durerii, o evaluare clinico-funcional, analiznd parametrii mobilitii articulare, forei musculare i o evaluarea a statusului psiho-afectiv. Metodele de evaluare utilizate au fost standardizate, n scopul limitrii, pe ct posibil, a influenei erorii sistematice. Concepute n limba englez, chestionarele i indicii de evaluare utilizai au fost traduse i n alte limbi europene

n care de cele mai multe ori anumite item-uri au trebuit modificate pentru a se adapta diferenelor culturale ale acestor diferite etnii. Metodele utilizate n acest studiu se pot mpri n 3 grupe: - metode de evaluare clinico-funcional a pacienilor - metode de tratament - metode statistice Metodele de evaluare clinico-funcional reprezint baza de urmrire a loturilor de pacieni. Ele au fost folosite pe tot parcursul studiului pentru aprecierea rezultatelor aplicrii diverselor metodologii terapeutice, care n final au fost interpretate prin metode statistice. Evaluarea strii pacientului este un proces complex care presupune analiza i integrarae informaiilor obinute la examenul clino-funcional alturi de investigaiile paraclinice. Metode de evaluare clinico-funcional n spondilita anchilozant Pentru aprecierea obiectiv i corect a strii pacienilor cu afeciuni inflamatorii ale coloanei vertebrale (SA) am folosit urmtoarele variabile. Variabile demografice Variabile clinice a. Activitatea bolii VSH Indicele entezitic Mander Expansiunea toracic Evaluare global (Indicele BASDAI) b. Statusul funcional BASMI (Indicele metrologic al spondilitei anchilozante) BASFI (Indicele funcional al spondilitei anchilozante) BAS-G (Indicele global al spondilitei anchilozante) Indice de calitate a vieii AS-AIMS 2 (Scala de Msurare a Impactului Artritei modificat i standardizat pentru spondilita anchilozant). Variabile clinice O evaluare comprehensiv a pacientului spondilitic necesit msurtori credibile, fiabile n ceea ce privete datele clinice, biologice ct i a statusului funcional. La pacienii din lotul studiat s-au urmrit urmtorii parametrii: Gradul de activitate al bolii Gradul de activitate al bolii a fost apreciat cu ajutorul urmtoarelor variabile: Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), msurat dup Westergren, n mm/h;

 Indicele entezitic Mander (168,169), conceput pentru a putea individualiza afectarea enteziopatic fa de cea articular periferic sau axial. Metode de evaluare clinico-funcional n spondiloza CDL n studiu am ales scrile de evaluare recomandate de Societatea American de Reumatologie. Pentru aprecierea obiectiv i corect a strii pacienilor am folosit urmtoarele metode standardizate de evaluare: - pentru evaluarea durerii am folosit scara analog vizual (VAS) (0-10) - pentru durerea lombar, funcionalitatea i activitile cotidiene am folosit chestionarul de disabilitate OSWESTRY(oswestry disability index ODI) - scara de evaluare a calitii vieii cu ajutorul chestionarului MOS SF 36. METODE I MIJLOACE DE TRATAMENT Metode i mijloace de tratament n SA Evaluarea comprehensiv a strii de sntate a pacienilor reumatici ctig tot mai mult teren i datorit diversitii mari a metodelor de tratament recuperator funcional. Creterea numrul de pacieni spondilitici care ajung la vrste naintate n rile industrializate, greveaz asupra bugetelor sntii, necesitnd aciuni medicale ferme i protocoale mai stricte de tratament. Baza tratamentului recuperator a reprezentat-o hidrokinetoterapia n bazin i kinetoterapia la sal; n jurul lor am combinat diferite proceduri fizicale (termoterapie, electroterapie, masaj) n scopul asigurrii unor condiii propice aplicrii terapiei prin micare. Lot studiu: balneo-fizio- kinetoterapie + Sulfasalazin 500mg 2-0-2/zi AINS: 25 de pacieni Lot martor: Sulfasalazin 500mg 2-0-2/zi AINS: 25 de pacieni Metode i mijloace de tratament n spondiloze Obiectivele tratamentului balneo-fizical-kinetic se suprapun obiectivelor generale de tratament ale bolii artrozice i vizeaz ameliorarea durerii, a deficitului funcional i nu n ultimul rnd al calitii vieii. Pentru realizarea acestor obiective am apelat la metodele i mijloacele oferite de terapia de recuperare: termoterapia (TT), electroterapia (ET), masajul, ca forme de terapie pregtitoare, pasiv a structurilor anatomo-funcionale, apoi kinetoterapia (KT), form de terapie care presupune implicarea activ i contient a pacientului. Selecia tipului de medicaie antialgic utilizat (strict antialgic i/sau AINS, coanalgezice) s-a bazat pe tipul de durere acut sau cronic, de intensitatea durerii, mic, mijlocie sau mare, i evident nu n ultimul rnd n funcie de asociaiile

morbide, care parte din ele s-au constituit n contraindicaii ale unor tipuri de medicamente. Doza i ritmul de administrare al medicamentelor s-a adaptat tipului de preparat (cu eliberare imediat sau prelungit) i posologiei acestuia, iar pentru limitarea efectelor adverse am pornit de la doza minim eficient demonstrat prin cercetare. Prelucrarea statistic: s-a urmrit pentru care date exist corelaii semnificative, aplicndu-se cele mai potrivite metode de calcul statistic, n funcie de tipul de variabile i relaiile posibile dintre ele. Au fost utilizate programele:Microsoft Office Excel 2003, SPSS 13 Cu ajutorul pachetului informaional SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) am calculat medii ale variabilelor clinice, intervale de frecven, deviaii standard, teste de semnificaie statistic prin metoda Student (testul t) i . Testul t denumit i testul Student ine cont de deviaia standard a eantionului Mediile calculate pentru diferii parametri au fost considerate date primare pentru determinarea coeficientului de corelaie (r). Pentru a obine un indicator independent de unitile de msur ale celor dou variabile, s-a utilizat coeficientul de corelaie Bravais-Pearson, care ia n calcul abaterile standard pentru cele dou serii de variabile. Senzitivitatea la schimbare (sensitivity to change n limba englez n original), am evaluat-o prin calculul taliei efectului (Effect size ES). Senzitivitatea la schimbare poate fi evaluat n tipuri variate de cercetare clinic sau studii observaionale pe termen lung. Pentru a msura senzitivitatea la schimbare am folosit sistemul de calcul statistic talia efectului (ES) Capitolul VI este capitolul de rezultate i discuii, structurat n dou subcapitole Primul subcapitol se refer la eficiena tratamentului de recuperare n Spondilita anchilozant n lotul nostru de studiu, raportul brbai / femei a fost 3,5/1 (70% brbai, respectiv 30% femei), date concordante cu cele din literatura de specialitate. Media de vrst pe cele dou loturi a fost 36,84 10,2, la femei media de vrst a fost mai ridicat dect la brbai (42,69,2, fa de 34,410,2), neexistnd ns diferene semnificative statistic (p>0,05). Se remarc trend-ul pozitiv al vrstei n funcie de stadiul bolii, vrsta crescnd progresiv cu stadiul bolii. Astfel, ntre vrsta pacienilor cu stadiile 1 i 1/2 i vrsta pacienilor cu stadiul 3/4 i 4 exist diferene semnificativ statistic (p<0,001). ntrzierea media n diagnostic a fost de 4,21,8 ani Dei invalidant, boala nu constituie un impediment pentru pacieni de a renuna la activitatea profesional, majoritatea pacienilor notri fiind activi n munc (84%). Vrsta de debut a bolii la pacienii lotului, a fost n majoritatea cazurilor sub 30 de ani (58%), ntre 30 i 35 ani 40% doar 2% depind aceast vrst la debut.

De remarcat procentul mare de pacienii cu debut sub 25 ani (32%), confirmnd datele din literatura de specialitate c SA este o boal a adultului tnr. Corelaia calitatea vieii activitatea bolii Variabile clinice de activitate a bolii Indicele de calitate a VSH Indice Expans. BASDAI vieii Domenii entezitic Toracic AS-AIMS2 Mander r r r r Mobilitate 0,15 0,21 s.s -0,25 s.s 0,25 s.s Mers aplecat 0,25 -0,06 -0,19 0,01 Funcia minii 0,16 0,05 -0,08 -0,08 Funcia braelor -0,11 0,02 -0,25 s.s 0,08 Viaa cotidian 0,10 0,12 -0,36 s.s 0,18 Activitate menajer -0,15 0,14 s.s -0,17 s.s 0,33 s.s Activitate social -0,03 0,07 -0,21 0,10 Susinere familial -0,16 0,05 -0,04 -0,07 Durere 0,18 s.s 0,51 s.s -0,60 s.s 0,61 s.s Munc 0,37 -0,22 -0,29 0,26 Stare tensional 0,02 -0,12 -0,14 0,02 Dispoziie -0,14 0,22 s.s -0,13 -0,08
Eroarea standard a fost cuprins ntre 0,07-1,37.

Din analiza corelaiei dintre domeniile indicelui de calitate a vieii ASAIMS-2 i variabilele clinice de activitate a bolii, la lotul de studiu au rezultat urmtoarele: Toate variabilele clinice de activitate a bolii s-au corelat cu domeniul durere, unele mai puternic (p<0,001), cum sunt indicele entezitic Mander (r=0,51) i indicele BASDAI (r=0,61), altele mai slab, cum sunt VSH (r=0,18) i expansiunea toracic (r= -0,60) (p<0,05). Domeniile mobilitate i activitate menajer s-au corelat cu toate variabile clinice de activitate a bolii, cel mai puternic cu indicele BASDAI (r=0,25, respectiv r=0,33, p<0,01), cu excepia VSH-ului (r=0,15, respectiv r= -0,15, p>0,05) . Domeniul dispoziie s-a corelat doar cu indicele entezitic Mander (r=0,22, p<0,05), iar expansiunea toracic cu funcia braelor (r=-0,25, p<0,01) i viaa cotidian (r=-0,36, p<0,002). Susinerea din partea familiei i prietenilor a fost singurul domeniu ASAIMS-2 care nu s-a corelat semnificativ statistic cu nici una dintre variabilele clinice de activitate a bolii; acelai aspect l raportm i pentru domeniu activitate social.

Variabilele clinice de activitate a bolii, cu excepia VSH, se coreleaz cu seciunile fizic (p<0,05) i durere ale indicelui de calitate a vieii AIMS5 (p<0,001). Din cele enunate, rezult existena corelaiilor dintre variabilele de activitate a bolii i indicele de calitate a vieii (AIMS5), ceea ce nseamn c boala activ influeneaz negativ viaa de zi cu zi a pacienilor (p<0,05). n ceea ce privete indicii care relev statusul funcional, acetia se coreleaz pe ntregul lot cu mobilitatea, mersul-aplecarea, activitatea menajer i viaa cotidian, precum i cu durerea i munca. Corelaia calitatea vieii status funcional Indice de calitate a BASFI BASMI BAS-G vieii (AS-AIMS2) r r r Mobilitate 0,47 s.s 0,31 s.s -0,01 Mers, aplecare 0,38 s.s 0,33 s.s 0,07 Funcia minii 0,13 0,09 0,17 Funcia braelor 0,05 0,06 0,00 Viaa cotidian 0,58 s.s 0,17 s.s 0,26 s.s Activitate menajer 0,16 s.s 0,18 s.s 0,22 s.s Activitate social 0,01 0,05 -0,11 Susinere familial -0,29 -0,09 -0,22 Durere 0,56 s.s. 0,69 s.s 0,18 Munc 0,25 s.s 0,17 s.s 0,09 Stare tensional 0,10 -0,15 0,18 Dispoziie -0,10 0,02 0,04 Eroarea standard a fost cuprins ntre 0,81-1,48. Indicele BASFI se coreleaz puternic cu mobilitatea (r=0,47, p<0,001) i mersul-aplecarea (r=0,38, p<0,001) i activitatea cotidian (r=0,58, p<0,001), i slab cu activitatea menajer (r=0,16, p<0,05), durerea (r=0,56, p<0,05) i munca (r=0,25, p<0,05). Indicele BASMI se coreleaz puternic cu mobilitatea i mersulaplecare (r=0,31, respectiv r=0,33, p<0,001) i slab cu activitatea menajer (r=18, p<0,05), viaa cotidian (r=0,17, p<0,05), durerea (r=0,69, p<0,05) i munca (r=0,17, p<0,05). BAS-G se coreleaz doar cu activitatea menajer (r=0,22, p<0,01) i viaa cotidian (r=0,26, p<0,01). O alt variabil de activitate a bolii modificat sub impactul tratamentului fizical-kinetic, a fost expansiunea toracic, care a crescut de la o medie de 2,84 cm la 4 cm la lotul de studiu, n comparaie cu lotul martor la care diferena nu este semnificativ. Compararea ntre cele dou loturi la 6 luni arat o diferen semnificativ statistic p<0,01 i puternic semnificativ statistic dup tratamentul recuperator de la 6 luni p<0,005 Tratamentul recuperator fizical-kinetic are o mare influen asupra valorilor indicelui entezitic Mander, n sensul scderii semnificative a acestuia dup fiecare

internare (p<0,001). Creterea valorilor indicelui entezitic ntre cele dou internri se datoreaz probabil unui nou puseu evolutiv entezoartritic. Indicele BASDAI, indice compozit care relev efectul evoluiei bolii asupra coloanei vertebrale i articulaiilor periferice, a sczut semnificativ statistic (p<0,05), indicnd efectul benefic al tratamentului fizical-kinetic asupra unor simptome majore ale bolii. Indicele BASFI, care reflect impactul disabilitilor date de boal asupra ADL-urilor, a sczut semnificativ statistic (p<0,002), sub influena tratamentului recuperator. Scderea statistic semnificativ (p<0,001), n urma tratamentului fizcal-kinetic de la 6 luni, s-a nregistrat i n cazul indicelui BASMI, indice care evaluaez cu acuratee starea coloanei cervicale, toracale i lombare, precum i articulaiile coxofemurale i esuturile moi pelvine. n urma celor 14 zile de tratament recuperator fizcal-kinetic, indicele BASG (care reflect impactul bolii asupra strii de bine a pacientului), a sczut de la 53,2 34,6 semnificativ statistic (p<0,002). Evaluarea calitii vieii pacienilor notri cu ajutorul chestionarului autoadministrat AS-AIMS2, s-a efectuat la prima i la a doua internare, fiind un chestionar valid, demn de ncredere, att n cercetarea clinic, ct i n practica cotidian. Se remarc o mbuntire a calitii vieii pacienilor spondilitici prin scderea valorilor fiecrui domeniu evaluat; o scdere evident s-a remarcat la domeniul durere i mobilitate, mers-aplecare. Talia efectului privind variabilele BASFI, BASMI i BAS-G, variabile specifice statusului funcional, arat o schimbare mare (ES>0,8), ceea ce relev eficiena tratamentului recuperator fizical-kinetic. Al doilea subcapitol se refer la eficiena tratamentului de recuperare n Afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale (Spondiloze) Lotul a cuprins 118 femei (59%) i 82 brbai (41%), Majoritatea pacienilor (120 cazuri, reprezentnd 60%) au provenit din mediul rural, ce se explic prin faptul c pacienii din mediul rural pot beneficia de tratament complex medicamentos i recuperator doar n condiii de spitalizare (datorit distanei i accesibilitii reduse), n timp ce bolnavii din mediul urban prefer tratamentul n condiii de ambulator. Se observ o preponderen a grupului 41-50 ani, urmat de grupul 31-40 ani. Se confirm astfel c simptomatologia apare mai frecvent la persoanele expuse la suprasolicitri mecanice sau munc fizic grea. Media de vrst pe cele dou loturi a fost 47,43 10,2, (47,619,2, la femei, iar la brbai de 47,04410,2), nu exist diferene semnificative statistic (p>0,05). Din analiza distribuiei loturilor n funcie de studii, rezult c n jur de 55% dintre pacienii au studii liceale 15% studii elementare, i acetia provin preponderent din mediul rural; pacienii din mediul urban prezint un numr mai mare de ani de educaie formal, care se reflect i n acceptarea interveniilor

terapeutice, participarea voluntar, corect la programul recuperator, cu implicaii directe n starea de sntate. Din punct de vedere statistic, nu exist diferene semnificaive ntre cle dou loturi(p>0,05) Repartiia lotului n funcie de statusul socio-profesional este urmtoarea: 71% sunt persoane active i 29% pensionari. Dintre cei activi 50% lucrau n condiii de munc fizic grea, 35% au fost sedentari, iar 15% munc fizic de intensitate moderat. Se observ o preponderen a afectrii coloanei lombare n proporie de 38%, urmat de localizarea cervical cu 15% i dorsal cu 13%. n 20% avem o localizare la toate cele trei regiuni ale coloanei, iar n proporie de 14% este afectat coloana C i L concomitent. Durerea a fost evaluat cu ajutorul scrii VAS la prima internare, dup 14 zile, la a 6 luni (cnd s-a efectuat a doua internare) 6 luni i 14 zile. Evoluia scorului durerii dup primele 14 zile de tratament, arat o scdere semnificativ statistic, la ambele loturi comparativ cu valorile iniiale (p<0,001). Dup aceast perioad, scderea scorului durerii este mai accentuat la lotul de studiu, comparativ cu lotul martor. Diferene semnificative statistic ntre cele dou loturi apar dup 6 luni. ( p<0,002). La evaluarea de la 6 luni i 6 luni i 14 zile, scorul durerii la lotul de studiu crete la valori semnificativ mai mici fa de valoarea iniial (p<0,05), n timp ce la lotul martor valoarea scorului durerii este nesemnificativ mai mic dect la valoarea iniial (p>0,05). Investigarea durerii lombare cu ajutorul chestionarului Oswestry La pacienii lotului studiat (n=200) s-au urmrit parametri: durere, impact funcional. Pentru a evidenia impactul leziunii asupra funcionalitii i activitilor zilnice am apelat la indici de apreciere a durerii i disabilitii consecutive acesteia: chestionarul Oswestry. durerea, Evaluarea cu ajutorul testului Oswestry obiectiveaz funcionalitatea i atribuie un procent nsemnat activitii cotidiene ADL (Activities of Daily Living) sub toate aspectele sale: autongrijire, via social i profesional. Domeniile investigate sunt raportate la simptomul durere lombar.(88,109, 181). Activitile nregistrate sunt: ngrijirea personal (mbrcat, splat, machiat/brbierit), ridicarea de greutii, abilitatea de mers, poziia eznd, ortostatism, somn, viaa sexual, viaa social i activitatea profesional. Media scorului Oswestry(la prima evaluare) de 47,64% la lotul I corespunde mediei sumei domeniilor investigate de 23,82 puncte, iar la cel de al doilea 48,48%, care reprezint 24,24puncte. Media scorului Oswestry relev o disabilitate sever prezent la ambele loturi. Compararea mediilor scorului Oswestry la pacienii ncadrai n cele dou loturi relev diferene nesemnificative statistic (p>0,05).

Deficitul creat de durerea lombar(evaluat la prima internare) la Lotul I variaz de la disabilitate moderat, 32,4%, pierdere suferit datorit impactului durerii asupra activitii sociale, i disabilitate sever, 58,6%, minus determinat de impactul durerii asupra ridicrii de greutii, ortostatismului i vieii profesionale. Cel de al doilea lot pierde ntre 34,6% prin deficitul n ceea ce privete viaa social disabilitate moderat i 59,8%- disabilitate sever, datorit afectrii activitilor ce implic ridicarea de greuti i ortostatismul. Evoluia scorului total Oswestry dup primele 14 zile de tratament, arat o scdere semnificativ, la ambele loturi comparativ cu valorile iniiale (p<0,001). La analiza pe domenii a celor dou loturi dup 14 zile de tratament se observ o scdere puternic semnificativ statistic (p<0,001) la lotul de studiu pe domeniile: ngrijire personal, ortostatism, viaa social i viaa profesional i o scdere semnificativ statistic(p<0,05) pe domeniile intensitii durerii, ridicrii de greuti, mers, poziia eznd i viaa sexual. Evaluarea de la 6 luni, arat o scderea a scorului total Oswestry mai accentuat la lotul de studiu, comparativ cu lotul martor. Diferene puternic semnificativ statistic (p<0,001) apar n domeniile: poziia eznd, somn, via social i viaa profesional i o scdere semnificativ statistic(p<0,05) pe domeniile ngrijire personal, mers i ortostatism. Compararea celor dou loturi la evaluarea de la 6 luni i 14 zile arat diferene puternic semnificativ statistic (p<0,001) la lotul de studiu, pe domeniile: intensitatea durerii, mers, poziia eznd, somn, via social i viaa profesional i o scdere semnificativ statistic(p<0,05) pe domeniile ngrijire personal, ridicarea de greuti i ortostatism. Putem concluziona, c programul balneo-fiziokinetoterapic asociat tratamentului medicamentos are efecte favorabile asupra durerii lombare. La internare media scorului SF-36 la primul lot a fost 44,6717,53 puncte, cu limite ntre 36,14 i 71,2, care reprezint o pierdere de 55,3%, jumtate, iar la cel de al doilea lot, 44,7213,87 cu limite ntre 25,35 i 53,08, rspunztoare de un minus de 55,28%, jumtate. Media scorului SF-36 reprezint o afectare sever a calitii vieii, prezent la ambele loturi. Compararea mediilor scorului SF-36 la pacienii ncadrai n cele dou loturi la internare nu relev diferene semnificative statistic (p>0,05). La 6luni (dup tratamentul complex de recuperare) media scorului SF-36 la primul lot de la 44,6717,53 puncte a ajuns 70,8119,53 puncte, care reprezint o pierdere de 29,19%, iar la cel de al doilea lot (martor), de la 44,7213,87 la 56,1916,87 rspunztoare de un minus de 43,81%. Media scorului SF-36 la 6 luni reprezint o mbuntire calitii vieii, la pacienii lotului de studiu n comparaie cu lotul martor. Compararea mediilor

scorului SF-36 la pacienii ncadrai n cele dou loturi la 6 luni relev diferene semnificative statistic (p<0,05).

Discuia rezultatelor: Se constat n ultimii ani un interes tot mai mare pentru evaluarea diferitelor aspecte ale strii de sntate la pacienii reumatici. Dac prioritatea trialurilor clinice este aceea de a stabilii eficacitatea unei intervenii terapeutice specifice din perspectiva pacientului, atunci va trebui s acordm o importan mai mare acelor instrumente de evaluare care exploreaz activitile ce prezint importan pentru viaa sa de zi cu zi. Astzi, n activitatea medical de evaluare a evoluiei disabilitilor n SA, se remarc tendina de translare a interesului de la aspectele medicale, la elementele relevante pentru pacient. Pacientul spondilitic i dorete s triasc ct mai mult posibil, s duc o via ct mai aproape de normal, s nu sufere de dureri sau alte simptome fizice, s nu aib probleme psihologice sau sociale, s nu prezinte probleme legate de iatrogenie, s fie solvabil din punct de vedere economic. Parametri care indic gradul de activitate al bolii se coreleaz cu domeniile AS-AIMS2. Articulaiile dureroase, entezita, disabilitatea, influeneaz domeniile calitii vieii, n timp ce VSH nu are nici o influen asupra lor. Explicaia ar putea fi urmtoarea: cei mai muli dintre parametri inflamaiei sunt reversibili, ca urmare a unei intervenii terapeutice sau ca urmare a evoluiei naturale, fluctuante a bolii, n timp ce distruciile osteo-articulare date de entezita osifiant i artrit, odat instalate se modific puin sub impactul terapiei de recuperare. Rezult deci, c o intervenie terapeutic precoce, medicamentoas si fizical-kinetic, este n msur s conserve capacitatea funcional. Muli cercettori se concentreaz pe impactul durerii asupra capacitii funcionale a pacientului spondilitic i, implicit asupra calitii vieii sale. Corelaiile durerii n SA cu ali factori de prognostic este extrem de controversat. Durerea rmne un simptom greu de msurat cu un singur instrument, totui scala analog-vizual este un instrument validat n toi indicii folosii n evaluarea bolii active i statusului funcional. n aceti indici funcionali (BASFI, BASDAI, Mander), este evaluat durerea provocat de executarea sarcinilor scorizate. Am observat c atunci cnd pacientul raporteaz durere la executarea unei activiti, aceasta este i dificil de executat. De asemenea, muli pacieni cu disabiliti moderate n puseul activ, indentificau durerea ca dificultate atunci cnd executau activiti casnice sau profesionale. Alii, n stadii avansate de boal, cu disabiliti severe, cu redoare, deformaii articulare, scderea forei musculare, nu raportau dificulti; aceasta s-ar putea datora probabil, executrii activitilor respective printr-o schem de micare alterat. Activitatea bolii a fost definit folosind un instrument autoadministrat, intit pe astenie, dureri la nivelul coloanei i articulaiilor periferice, entezopatia i

redoarea matinal BASDAI. Este un indice compozit valid, potrivit pentru a defini activitatea bolii; dezvoltat ca o sum simpl a componentelor sale, BASDAI are o excelent validitate de coninut, componentele sale reflect n mod adecvat domeniul explorat. A vrea s fac cteva precizri asupra simptomelor astenie i redoare matinal, frecvent ntlnite la pacienii notri. Pn nu de mult semnificaia severitii lor a fost neglijat n SA. Un studiu asupra 1950 pacieni cu SA a relevat: 6% dintre pacieni au simit c astenia este cel mai ru simptom, 34% durerea, 25% - redoarea articular, 32% - nu pot face distincie ntre aceste 3 simptome. Astenia a fost prezent la pacienii notri n toate stadiile bolii, mai ales la cei n puseu evolutiv i a fost invariabil nsoit de durere articular; mai mult, pacienii au raportat insomnie, simptom sever al vieii cotidiene. Anemia poate juca i ea un rol important n etiopatogeneza asteniei, dar asupra acesteia se poate interveni prompt prin mijloace terapeutice eficiente. O alt experien comun mprtit de pacienii notri, simptom comun multor domenii ale AS-AIMS2, a fost redoarea matinal. Pentru unii, ea dureaz pn la orele prnzului, pentru alii dispare repede i la muli pacieni constituie rar un impediment pentru activitatea profesional. n general, pacienii monitorizai n clinica noastr au fost instruii s fac un du cald, urmat de posturi i exerciii de stretching, care au redus rapid acest simptom. Redoarea matinal nu a constituit pentru pacieni un motiv s nu-i pstreze locul de munc, alii au relevat c severitatea prelungit a acestui simptom nu le-a putut garanta punctualitate i eficien n munc. De remarcat inexistena corelaiei dintre munc i variabilele bolii active, fapt care confirm o dat n plus datele din literatura de specialitate i din observaiile clinice. Rezultatele noastre relev c domeniile susinerea familial i activitatea social, domenii ale AS-AIMS2 care nu s-au corelat semnificativ cu nici una dintre variabilele clinice de activitate a bolii, rezultate concordante cu cele din literatura de specialitate. Deoarece domeniul activiti sociale depinde mai mult de gradul de cultur (el relev participarea la activiti de club, societi culturale, ntlniri frecvente cu prieteni etc.), dect de artrit i entezit; exist diferene de raportare din partea pacienilor. Aceasta l face s fie cel mai srac domeniu al indicelui AS-AIMS2 i n alte ri. Domeniul suport din partea familiei i prietenilor se coreleaz slab cu variabilele bolii active, indicnd c aceast dimensiune nu este limitat, ngrdit de dimensiunile fizice i psihologice n SA. Muli dintre pacienii notri, dac au relatat c au avut probleme sociale sau psihologice, acestea s-au datorat altor cauze i nu spondilitei. Studiul nostru pe termen lung arat un efect pozitiv al tratamentului recuperator asupra variabilelor clinice de activitate a bolii i a celor de status funcional, precum i asupra calitii vieii pacienilor spondilitici.

Cea mai mare schimbare a avut-o domeniul durere articular a chestionarului AS-AIMS2 (ES=2>0,8). Aceste schimbri au fost confirmate i de corelaiile semnificative ntre acest indicator i variabilele clinice ale bolii. AS-AIMS2 surprinde astfel, chiar schimbri mici n starea de sntate a pacienilor cu SA, att n studii pe termen scurt, ct i n studiile de lung durat, aceasta datorndu-se scalelor sale mai omogene. AS-AIMS2 este un chestionar fiabil pentru monitorizarea efectelor tratamentului recuperator. Evoluia variabilelor VSH i proteina C-reactiv confirm datele din literatura de specialitate, care relev c ele nu sunt superioare BASDAI n a evalua activitatea bolii, pe o perioad mai lung de timp. Proteina C-reactiv are valori mari mai ales la pacienii cu forme axiale de boal i poate fi corelat cu severitatea bolii. Acest indice de evoluie nu pare s fie de mare interes n evaluarea pe termen scurt i mediu a eficienei tratamentului recuperator. La pacienii lotului studiat, efectul terapiei recuperatorii i a educaiei pacientului, au fost evideniate prin scderea valorii tuturor variabilelor clinice i indicilor de calitate de vieii i prin reducerea dozei medicaiei antiinflamatoare. Efectul terapiei fizical-kinetice asupra evoluiei, rsunetului bolii (outcome) n SA, este pe larg relevat n literatura de specialitate a ultimilor ani. Artnd c tratamentul fizical (exerciiu fizic i streching) este de nenlocuit n SA, i c o metod de a msura efectul acestei terapii este evaluarea standardizat a mobilitii coloanei, Codish i colab. conchid c n clinicile de recuperare funcional pacienii sunt monitorizai mai complet i mai corect, existnd programe moderne n aceast direcie. La pacienii studiai se observ o talie a efectului (ES) mare pentru indicele entezitic i indicele BASDAI att la prima internare (ES=2,18>0,8, respectiv ES=1,19>0,8), ct i la cea de a doua internare, dup 6 luni (ES=1,28>0,8, respectiv ES=1,70>0,8), confirmnd datele din literatura de specialitate. Calin i colab. (42) au artat c un program kinetic intensiv de dou sptmni efectuat n spital, prin internare periodic n clinica de recuperare, poate opri progresia bolii. Kinetoterapia este de nenlocuit n recuperarea pacienilor cu SA; literatura de specialitate nu face distincie ntre eficiena tratamentului kinetic specific, supravegheat de personalul de specialitate i programele kinetice de tip recreativ. Noi considerm c pacienii spondilitici trebuie s nvee programele kinetice n serviciile de recuperare medical, sau n staiunile balneare, ele trebuind continuate, urmrite i corectate la domiciliul bolnavului. Asigurarea complianei pacientului spondilitic este considerat a fi cheia succesului n asistena pe termen lung a acestuia. Problemele abordate de noi n aceast direcie au fost: - caracterul cronic i evolutiv al bolii - lipsa unei terapii specifice - pericolul unei atitudini de indiferen sau dezarmare total n faa aciunilor de asisten medical - necesitatea unei asistene de continuitate, 24 ore/zi, 365 zile/an

ncurajarea motivaiilor pozitive ale pacientului sau descoperirea altora care s-i fac ct mai compliani n ceea ce privete evoluia variabilelor de status funcional la pacienii notri (BASFI, BASMI, BAS-G), acestea au avut o evoluie descresctoare pe parcursul celor 6 luni, relevnd efectul favorabil al tratamentului pe termen lung; magnitudinea schimbrii, evaluat prin calcularea ES, a fost mare (ES>0,8). Procesul degenerativ afecteaz n proporii sensibil egale att femeile ct i brbaii, n condiiile vieii moderne att femeile ct i brbaii sunt expui n mod egal stresului mecanic articular. Prezena unui procent mai mare de pacieni din mediul rural n studiul meu este consecina persistenei modului de activitate fizic (muncile agricole efectuate nemecanizat) Staiunea biped crete stresul biomecanic pe articulaiile lombare n mod special, de aceea i frecvena mai mare a afectrii degenerative cu aceast localizare. Capitolul VII cuprinde Concluziile studiului nostru: La adult afeciunile degenerative au o pondere mai mare n patologia reumatismal cronic comparativ cu afeciunile inflamatorii Frecvena spondilitei se menine crescut la sexul masculin, predominnd vrsta tnr Vrsta medie a pacienilor n funcie de stadiul bolii creste progresiv ntre stadiile 1 si i stadiul 3 i 4 existnd diferene semnificativ statistic. Dei accesibilitatea la asisten medical este bun, se remarc o ntrziere n stabilirea diagnosticului cu o medie statistic de 4,28 ani Tratamentul recuperator fizical-kinetic are un impact puternic asupra variabilelor de activitate a bolii, cel mai relevant fiind cel asupra indicelui entezitic, care scade semnificativ statistic la fiecare internare. Variabilele clinice de evaluare a statustului funcional, care cuprind aria disabilitii i infirmitii n spondilita anchilozant, au avut o tendin descresctoare pe parcursul celor 6 luni, relevnd efectul favorabil al tratamentului recuperator pe termen lung comparativ cu tratamentul medicamentos. Exist corelaii semnificativ statistic ntre cele dou loturi de pacieni cu spondilit ntre calitatea vieii (AIMS2) i variabilele clinice de activitate a bolii (VSH, Indicele Entezitic Mander, Expansiunea toracic, BASDAI). Am stabilit corelaii semnificativ statistic ntre calitatea vieii (AS-AIMS 2) i indicii de status funcional (BASFI, BASMI, BAS-G) Variabila dependent VSH utilizat pentru aprecierea evolutivitii spondilitei, nu a avut modific statistic semnificative ntre cele dou loturi studiate. n urma tratamentului balneofizical-kinetic variabila Proteinei C reactive a sczut semnificativ statistic comparativ cu lotul martor

Sub influena tratamentului balneofizical-kinetic expansiunea toracic a crescut semnificativ statistic (p<0,005) Indicele entezitic Mander scade semnificativ statistic n a 14 zi de tratament Efectul terapiei de recuperare asupra indicilor de status funcional BASFI, BASMI, BAS-G, este considerabil la lotul de studiu comparativ cu lotul martor, diferena fiind semnificativ statistic(p<0,05) Indicele de calitate a vieii folosit n studiul nostru este sensibil la schimbare la toate domeniile sale, cu excepia susinerii familiale i capacitatea de munc, care au rmas nemodificate pe parcursul celor 6 luni de monitorizare a pacienilor. Frecvena simptomatologiei depresive este de 1,8 ori mai mare la femei dect la brbai. Calitatea vieii pacienilor spondilitici este influenat negativ de depresie Simptomele depresive se coreleaz semnificativ statistic cu durerea articular i disabilitatea, corelaia fiind mai puternic la femei dect la brbai. Tratamentul complex recuperator a ameliorat semnificativ i simptomatologia depresiv, magnitudinea schimbrii fiind mai marcat la femei dect la brbai. Procesul degenerativ afecteaz n proporii sensibil egale att femeile ct i brbaii Se remarc predominena pacienilor din mediul rural Frecvea mai mare a afectrii degenerative a coloanei vertebrale lombare Scorul durerii (apeciat prin indicele VAS) scade semnificativ statistic dup primele 14 zile la lotul de studiu comparativ cu lotul martor. Deficitul nregistrat de itemurile investigate cu ajutorul scorului Oswestry la cazurile din cele dou loturi la internare nu difer semnificativ statistic (p>0,05) Diferena ntre cele dou loturi se observ dup primele 14 zile de recuperare balneofiziokinetoterapic i la 6 luni i 14 zile, cnd la majoritatea itemurilor avem diferene semnificativ statistic (p<0,001). Media scorului SF-36 prezint o mbuntire a calitii vieii semnificativ statistic (p<0,05) la pacieii lotului de studiu n comparaie cu lotul martor. Corelaia disabilitii, investigate cu ajutorul scorului Oswestry, cu calitatea vieii, nregistrat cu MOS- SF36 este puternic (r=0,311) i semnificativ statistic (p<0,0005). Chestionarele Oswerstry i calitatea vieii SF-36 sunt utile n aprecierea impactului afeciunilor degenerative ale coloanei vertebrale lombare. Tratamentul recuperator are sori de reuit dac exist o bun colaborare n echipa de recuperare format din medic- fiziokinetoterapeut-pacient. Asocierea tratamentului balneo-fizical-kinetic celui medicamentos alturi de desfurarea unui proces educativ continuu, asigur meninerea pe termen lung al unor rezultate terapeutice foarte bune pentru durere, (ES=0,8) i bune pentru funcie,(ES=0,4) n timp ce prin tratament medicamentos s-au meninut efectele bune pentru durere,(ES=0,4) i slabe pentru funcie (ES= 0,2).

Terapia balneo-fizical-kinetic evit polipragmazia i iatrogenia i reprezint o alternativ la pacienii cu contraindicaii, intoleran, efecte secundare (alergii) la terapia medicamentoas AINS. Balneoclimatoterapia, prin aciunea cumulativ a factorilor de cur, climatici i balneari i a metodelor terapeutice fizical-kinetice, reprezint o opiune pentru pacienii luai n studiu. Individualizarea tratamentului pe termen scurt sau lung n funcie de factorii de risc, existena unei patologii asociate, a formei clinice evolutive, reprezint o condiie esenial n obinerea unor rezultate benefice maxime n vederea mbuntirii calitii vieii pacienilor.

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13.

BIBLIOGRAFIE Arnett FC: Pathogenesis of the spondyloarthropaties EULAR Bul., 1993, 22, 4-6 Boloiu HD Spondilita anchilozant Ghid de reumatologie. Editura Dacia, Cluj Napoca, 1989 Braun J, Davis J, Dougados M, et al. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. Mar 2006;65(3):316-20 Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. Apr 21 2007; 369 (9570) : 1379-90 Calin A.: The individual with ankylosing spondylitis: define disease status and the impact of the illness. B.J. Rheumatol. , 1995, 34, 663-72 Codish S, Dobrovinsky S, Abu Shakra M, Flusser D, Sukenik S. Spa therapy for ankylosing spondylltis at the Dead Sea. Isr Med Assoc J 2005; 7: 443-6. Frontera Walter R., Julie K. Silver: Essentials of Phyical Medicine and Rehabilitation- Second Edition, Saunders, 2008 Ifrim M., Cerbulescu B., Niculescu Gh., Maro T. : Atlas de Anatomie uman, Vol. I; Extremitatea cefalic, trunchiul, membrul superior, membrul inferior, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1983 Ifrim M., Niculescu Gh. : Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1988 Ifrim M., Iliescu A. : Anatomia i Biomecanica educaiei fizice i sportului, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1978 Kisner Carol, Colby Lynn Allen: Therapeutic Exercise 5-th Edition, 2007 Lazr Liviu Balneofizioterapie i Kinetologie clinic curs Editura Treira, Oradea 2002 Mihailov, M., Dima R. Evaluarea pacientului cu spondilit anchilozant n activitatea de recuperare funcional Editura Univ. din Oradea, 2002

14. 15. 16.

17.

Mihailov, M., Cevei, M.: - Recuperarea functional n boli reumatologice Editura Univ. din Oradea, 2006 Nica Adriana: Compendiu de medicin fizic i recuperare. Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 1998 Ruof J, Stucki G: Comparison of the Dougados Functional Index and the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. A literature review. J Rheumatol, 1999, Apr. 26 (4), 955-60 Sertpoyraz F, Eyigor S, Karapolat H, Capaci K, Kirazli Y. Comparison of isokinetic exercise versus standard exercise training in patients with chronic low back pain: a randomized controlled study. Clin Rehabil. Mar 2009;23(3):238-47.