Oftalmologa

Catarata

Universidad Nacional Autnoma de Mxico Facultad de Estudios Superiores Iztacala Carrera de Mdico Cirujano H.G.Z. 29 Belisiario Domnguez Gpo. 2601 Clnica Integral II Dra. Gabriela Hemmer Godnez Morado Isaac Hernndez Flores Claudia Eunice Ruz Toquero Jessica Andrea

NDICE

Definicin y Antecedentes

Epidemiologa

Clasificacin

Cuadro clnico

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Diagnstico

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Tratamiento

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Conclusin

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Bibliografa

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Definicin y Origen La catarata es una patologa oftlmica caracterizada por la opacidad total o parcial del cristalino. La palabra catarata, como tal, surge del griego, aunque su nombre original procede del rabe. El prefijo "Cata", que significa "Hacia abajo", se debe a que la catarata era considerada como un derramamiento de humor procedente del cerebro que caa en el ojo. El trmino fue introducido por Constantinus Africanus, un oculista rabe, hacia el 1018 dC. Antecedentes(Anatoma y fisiologa del cristalino) El cristalino es una estructura biconvexa, avascular e incolora y casi transparente con un espesor aproximado de 4mm y 9mm de dimetro. Esta suspendido por detrs del iris por la znula que esta en contacto con el cuerpo ciliar. Por delante del cristalino se encuentra el humor acuoso; por detrs el humor vtreo. La cpsula del cristalino es una membrana semipermeable que permite el paso de agua y electrolitos. En la parte anterior tiene un epitelio subcapsular. El ncleo del cristalino es mas duro que la corteza. Con el avance de la edad se producen de modo continuo fibras laminares subepiteliales, por lo cual el cristalino Corte del cristalino adulto. 1,Cpsula anterior; 2 Epitelio anterior; 3 Superficie anterior del ncleo adulto; 4, superficie anterior del ncleo fetal; 5, capa interna de la mitad anterior del ncleo fetal que contiene la sutura anterior; 7, superficie posterior del ncleo fetal; 8 superficie posterior del ncleo maduro; 9, epitelio posterior; 10 cpsula posterior

se vuelve poco a poco mas grande y menos elstico durante el transcurso de la vida. El ncleo y la corteza estn dormidos por lminas concntricas largas. Las lneas de sutura formadas por la unin termino terminal de estas fibras laminares tienen forma de Y cuando se ven con la lmpara de hendidura. Cada fibra laminar contiene un ncleo aplanado. Estos ncleos son evidentes al microscopio en la porcin perifrica del cristalino, cerca del ecuador, y estn en continuidad con el epitelio subcapsular. El cristalino se mantiene en su sitio por un ligamento suspensor conocido como znula de Zinn que esta constituido por mltiples fibrillas que se originan en la superficie del cuerpo ciliar y se insertan en el ecuador del cristalino. El cristalino esta constituido por cerca de 65% de agua, 35% de protena(el mas alto de cualquier tejido) y huellas de minerales comunes en otros tejidos. El potasio est mas concentrado en el cristalino que en la mayor parte de los tejidos. Hay cido ascrbico u glutatin en sus formas oxidada y reducida. En el cristalino no hay fibras para dolor, nervios ni vasos. Esquema de las diversas zonas del cristalino. A) Zona central anterior B) Zona Intermedia C) Zona equatorial La funcin principal del cristalino consiste en enfocar los rayos luminosos sobre la retina. Para poder enfocar la luz de un objeto distante, el msculo ciliar se relaja, las fibras zonulares se ponen tensas, y se reduce el diametro anteroposterior del cristalino y los rayos paralelos se enfocan entonces sobre la retina. Para enfocar la luz de un objeto cercano, el msculo ciliar se contrae, lo que libea tensin en la znula. A continuacin, la cpsula elstica del cristalino la moldea en un cuerpo mas esfrico con un poder de refraccin mayor. La interaccin fisiolgica de cuerpo ciliar, znula y cristalino, que producen como resultado el enfoque de objetos

cercanos sobre la retina, se conoce como acomodacin. Al envejecer el cristalino su poder de acomodacin se reduce de manera gradual. Epidemiologa La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo y constituye un desafo para cualquier sistema de salud. Con el acrecentamiento en la esperanza de vida es de vital importancia prepararse ante tal situacin, los ancianos son la parte de la poblacin ms afectada por esta enfermedad. Su prevalencia es 50 % en la poblacin entre 65 y 70 aos de edad y 70 % en mayores de 70 aos. Aunque acompaa el proceso de envejecimiento, la catarata tambin puede estar relacionada con otras causas oculares o sistmicas y puede presentar un grado de densidad variable. El artculo Caractersticas clnico epidemiolgicas de la catarata de la Dra. Yamara Barroso Pea nos habla acerca de una investigacin en la cual se llega a las siguientes conclusiones:

Se plantea que la catarata es frecuente en personas de edad avanzada, debido al aumento progresivo de la expectativa de vida y a los cambios degenerativos que se asocian a la edad. Tambien refieren una mayor prevalencia de catarata en pacientes mayores de 75 aos de edad. Estudios realizados coincidieron en que hay una mayor frecuencia de cataratas en mujeres, situacin que progresa con la edad. Otros autores plantean que no existe predileccin por el mismo. Sin embargo, en otros estudios el sexo predominante fue el masculino. En relacin a los factores de riesgo que influyen en la aparicin de catarata coinciden con que la catarata se desarrolla lentamente, por tanto, se va perdiendo la visin de forma progresiva por el envejecimiento. Despus de los 60 aos el cristalino comienza a presentar opacificaciones, existiendo factores hereditarios y otros que favorecen este proceso. La catarata ms frecuente es la senil, la cual aparece espontneamente en las personas de la tercera edad. En cuanto a las principales enfermedades oculares asociadas a la catarata, el glaucoma crnico simple ocup el primer lugar. Acerca de las enfermedades sistmicas que con ms frecuencia que aparecen asociadas a la catarata, se encontr la hipertensin arterial (HTA) como la principal. Se cree que esta relacin est dada por ser la mayora de nuestros pacientes mayores de 50 aos, esto conlleva a un incremento de las cifras de tensin arterial por el proceso de envejecimiento que sufre el organismo. 4

La incidencia de catarata aumenta despus de los 60 aos. Cerca de un 50% de los norteamericanos entre 65 y 74 aos de edad tienen cataratas, al igual que un 70% de las personas de 75 aos o mayores. La mayora desarrolla cataratas en ambos ojos, en general progresando en forma asimtrica. Otros de los factores que pueden contribuir con el desarrollo de cataratas secundarias son los bajos niveles de calcio srico, diabetes, el uso prolongado de corticoesteroides y otros trastornos inflamatorios y metablicos, adems de traumas, exposicin a radiacin y exposicin excesiva a la luz ultravioleta, tabaquismo. En muchos casos, la causa de las cataratas es desconocida. Clasificacin Se admite una serie de variedades, segn el agente causal aparente lo cual nos permitir clasificar a las cataratas en la forma siguiente:

Cataratas del desarrollo

En general son hereditarias, transmitidas en forma autosmica dominante y aparecen durante la formacin del cristalino, que puede acontecer antes del nacimiento, en la infancia o en la adolescencia, poca en la que termina el desarrollo del cristalino. Las cataratas congnitas tienden a producir opacidades centrales, en tanto que el resto de las catarata del desarrollo afectan a la regin ecuatorial. En unas y otras se opacifican las fibras que estaban formndose cuando apareci el agente causal y se mantienen transparente las fibras por delante y por detrs del rea afectada, que con el tiempo en estas tiende a desvanecerse la opacidad al distenderse entre las fibras normales, lo que logra en cierto grado. Consecuencia de lo anterior es la gran variedad de topografas que pueden tener estas cataratas y las distintas formas que presentan y que han dado lugar a tan diferentes clasificaciones. Entre ellas existen diversas variedades de cataratas: a) Catarata axial anterior o embrionaria. La ms frecuente de las cataratas congnitas que consiste en numerosas opacidades finas como trozos de gis, situados en el centro y cerca de la sutura en Y anterior, no interfieren con la visin y son hallazgo de exploracin.

b) Catarata coraliforme. Poco frecuente y su nombre describe a las opacidades anteroposteriores del cristalino agrupadas en forma de huso con ramificaciones similares a las de coral en color grisceo o blanquecino y ocasionalmente acompaada de un puntilleo de brillo iridiscente c) Catarata estelar o sutural. Aparece como una mancha blanquecina con aspecto calcreo situada entre las lneas de la Y (ncleo fetal) pudiendo tener tonalidades verdosas si son poco densas. Afecta poco la visin por lo circunscrito de su localizacin.

d) Catarata lamelar o zonular. Afecta solo algunas zonas o lminas, dejando libre el resto y apareciendo como manchas blanquecinas numerosas y pequeas, dispuestas concntricamente en una zona, por lo general alrededor del ncleo embrionario, estando claro el cristalino tanto central como perifricamente a la opacidad, aunque pudiendo tener irradiaciones al ecuador. Casi siempre bilateral, relacionada con una alteracin de la paratiroides.

e) Catarata polar anterior. Aparece como una opacidad blanquecina, densa y central, con aspecto calcreo y localizada en la cpsula anterior del cristalino, alcanzando raramente a la corteza (catarata cortical anterior). Ocasionalmente puede verse un puente de fibrillas que conecta la opacidad del cristalino a otra opacidad en el centro de la crnea o bien la opacidad del cristalino hace prominencia hacia la cmara anterior y casi toca a la crnea teniendo un aspecto piramidal

f) Catarata polar posterior. Se asocia casi siempre con persistencia de restos de la arteria hialoidea que formo en el feto la cubierta vascular cristaliniana y aparece como una opacidad circular en pleno polo posterior, que puede ser casi trasparente al nacimiento y se opacifica posteriormente. Casi siempre pequea y no interfiere con la visin, pero si se asocia a la persistencia de restos vasculares del sistema hialoideo, se aade la persistencia del vtreo primario, puede este conducir a una retraccin del tejido retrocristaliniano, que se torna fibroso, elonga los procesos ciliares y opacifica ampliamente al cristalino interfiriendo grandemente con la visin y pudiendo adems por la misma traccin alterar el ngulo de la cmara anterior, conduciendo a un glaucoma secundario.

g) Catarata por rubola. Se presenta como consecuencia de una infeccin materna olesiona directamente el cristalino que muestra desde el nacimiento una opacidad blanquecina central densa y otra marginal menos densa. h) Catarata congnita y juvenil completa. Poco usuales y aparecen como un cristalino blanquecino perlado, de aspecto lechoso y blando, puede ser uni o bilateral y por lo general acompaa a un ojo sin otra patologa. Existen sndromes con catarata congnita como los son: Sndrome de alport o nefropata hereditaria, Sndrome de Lowe, sndrome de Conradi o condrodistrofia calcificante congnita, sndrome de Hallerman Streiff, sndrome de Rothmun, sndrome de Sjorgen y en mongolismo y sndrome de Down.

Cataratas Adquiridas

En estas tenemos a las: seniles (las ms comunes), patolgicas, metablicas, txicas, por radiacin, traumticas y las asociadas a enfermedades generales. a) Senil. Es la catarata por antonomasia y generalmente se encuentra despus de la quinta dcada. La regla es que en menor o mayor grado la padezcan todas las personas mayores de 70 aos, aunque no llegue en todos a un grado de desarrollo que interfiera su visin. Afecta por igual a los dos sexos y aparece en ambos ojos, aunque en ocasiones un ojo preceda al otro por mucho tiempo.

Es la forma ms frecuente, muy comn despus de los 50 aos, aunque en ocasiones puede observarse desde los 40 aos. Es generalmente bilateral, comenzando un ojo antes que otro. La opacidad puede comenzar en la corteza (cortical) o en el ncleo (nuclear). El tiempo que requiere para su desarrollo es variable, en ocasiones, puede estacionarse en cualquiera de sus perodos. Los perodos del desarrollo, en orden creciente son: Incipiente Intumescente Madura Hipermadura Incipiente: lLa opacidad suele empezar desde la periferia de la corteza hacia el centro del cristalino, en forma de estras, que semejan los radios de una rueda. Con menor frecuencia comienza por opacidades en forma de puntos o manchas difusas. En este perodo la catarata puede quedar estacionaria, con escaso o nulo efecto sobre la visin. Intumescente: El cristalino absorbe lquido, se hincha y empuja el iris hacia delante con lo que se reduce la profundidad de la cmara anterior. En este perodo el iris proyecta una sombra sobre el cristalino cuando se ilumina el ojo lateralmente, ya que an la porcin superficial del cristalino est transparente, y por tanto la capa opaca se encuentra a una distancia detrs del iris. Hay cataratas seniles, en especial las de esclerosis nuclear, que no atraviesan este perodo y pasan directamente a la madurez. Madura: El cristalino pierde su exceso de lquido, se retrae y se opacifica por completo adquiriendo un color gris mate o mbar. La cmara anterior recobra su profundidad normal y el iris no proyecta su sombra sobre el cristalino durante el examen con iluminacin oblicua. En este perodo la catarata puede fcilmente separarse de la cpsula del cristalino, momento que se dice que est madura para la operacin. Hipermadura: Evolutivamente la catarata puede permanecer en un perodo de madurez un tiempo. Si el proceso contina la superficie del cristalino pierde sus delineaciones radiales y se vuelve homognea o presenta manchas irregulares. La catarata puede continuar deshidratndose con aumento de la profundidad de la cmara anterior. En otras ocasiones la corteza se transforma en una sustancia blanda, lquida y lechosa, con el ncleo en el fondo de este lquido (catarata de Morgagni). En otros las cataratas hipermaduras muy antiguas presentan a veces depsitos de colesterina o de sales calcreas (catarata calcrea). En algunos casos ocurre una relajacin del ligamento suspensorio por lo cual se observa cierto temblor del iris y el cristalino. Por todas estas razones es ms difcil la ciruga de catarata en este perodo. b) Catarata patolgica. Llamada tambin catarata complicada, es la que ocurre a consecuencia de inflamaciones o degeneraciones de otros 9

sectores del ojo, como uvetis, retinosis, desprendimiento de la retina, glaucoma, tumores, etc. Habitualmente corticales posteriores, afectando toda la corteza y con tendencia a extenderse en forma difusa y progresando con rapidez, en forma irregular afectan lo mismo a la corteza que al ncleo. Frecuentemente se inician como opacidades aisladas mltiples que prontamente confluyen y opacifican a todo el cristalino y en etapas avanzadas pueden reabsorberse parcialmente mostrando cpsulas arrugadas engrosadas e incluso con depsitos calcreos. c) Catarata metablica. Es la producida entre otros padecimientos por la DM, la galactosemia, la tetania paratiropriva, el cretinismo, etc. Y se cree la causan cambios osmticos o alteraciones inicas a nivel del cristalino. Catarata diabtica: Tpica en diabticos jvenes, con grandes cambios en el equilibrio hdrico general por diabetes inestable, y aparece inicialmente como grandes vacuolas subcapsulares anteriores y posteriores, susceptibles de involucionar si se controla el cuadro del diabtico. Posteriormente aparecen opacidades subcapsulares en copo de nieve hasta que todo el cristalino se opacifica tomando un color lechoso. Catarata galactosmica: Ocurre en nios recin nacidos aparentemente normales. En el cristalino, originalmente transparente se produce una opacidad central causada por un aumento en la refrigerancia y que es susceptible de regresar con tratamiento, pero que prontamente es sustituida por una verdadera opacificacinnde la corteza parecida a la zonular. Catarata paratiropriva: Causada por un trastorno en el metabolismo del calcio y puede presentarse despus de una ciruga de la tiroides o sin causa aparente. En el cristalino se encuentran opacidades corticales discretas separadas por zonas claras, estas opacidades son de color blanquecino y pueden confluir formando manchones iridiscentes hacia el polo posterior, siendo tpico que se detengan en su evolucin y permanezcan estacionarias si se normaliza el nivel de calcio en sangre. Catarata en cretinismo: Se observa precozmente una opacidad lamelar en forma de cristales iridiscentes que ocupan la corteza superficial y aumentan lentamente en el curso de la vida, sin embargo raramente afectan la visin en forma importante por su escasa densidad y no ameritan tratamiento. d) Cataratas txicas. Son producidas por interferencia directa con el metabolismo del cristalino, de ciertos agentes qumicos usados con fines industriales o teraputicos. Podemos sealar el diclorobenceno (insecticida)que produce cataratas de tipo cortical posterior rpidamente progresiva, el dinitrofenol empleado como estimulante del metabolismo general de dietas reductoras que produce cataratas totales blandas, de aspecto lechoso y susceptibles de producir glaucoma secundario. La ergotamina o cornezuelo del centeno usado prolongadamente para 10

tratar jaquecas o problemas ginecolgicos, produce cataratas corticales blandas y progresivas. As tambin pacientes con periodos largos de administracin de corticoides, la catarata corticoidea se inicia en la regin subcapsular posterior y posteriormente se va extendiendo. Micoticos potentes como el yoduro de fosfolina. e) Catarata por radiacin. Se considera que el cristalino absorbe una gran parte de las radiaciones que llegan a los medios transparentes para alcanzar la retina, asi como emisiones radioactivas que atraviesan las paredes del ojo, y energa trmica que determinan cambios estructurales en sus fibras al interrumpir su metabolismo normal. Entre las radiaciones conocidas como cataratgenas podemos sealar las siguientes: Catarata elctrica: Aparece como secuela tarda de una descarga elctrica que paso por el ojo pudiendo notarse algunos das despus o incluso varios aos mas tarde despus del accidente, mas fcilmente afectado el cristalino joven. Aparecen vacuolas numerosas en la corteza posterior inmediantamente por debajo de la capsula, seguidas de opacidades que comienzan en la periferia y avanzan hacia el centro en forma progresiva y lenta pudiendo permanecer estacionarias o raramente progresando con rapidez hasta formar una catarata total de aspecto lechoso. Catarata por radioactividad: Estas radiaciones afectan especialmente al cristalino por ser una estructura avascular altamente especializada y de alto metabolismo, siendo el dao ms serio en el cristalino del nio y joven que tiene aun mas celular epiteliales en pleno crecimiento. Basta con la radiacin aberrante al hacer radioterapia en sectores cercanos (cabeza y cuello) sin emplear protectores oculares. Las cataratas aparecen como vacuolizacin de la corteza posterior inmediata a la capsula, seguida de opacificacin que avanza difusamente pudiendo dar una catarata total. Catarata por calor: Se considera que la producen los rayos infrarrojos, actuando en forma indirecta sobre el cristalino, ya que es absorbida esta energa trmica por el pigmento del iris y cuerpo ciliar, quienes modifican su metabolismo y los productos toxicos por ellos liberados, actan en cristalino alterando a su vez su metabolismo de sus fribras. Se inicia como una opacidad limitada de forma discoide en la corteza posterior, que se extiende en forma progresiva a toda la corteza, habitualmente acompaada de exfoliacin de la capsula crstaliniana, que se desprende formando flecos que se acumulan en el borde pupilar. Esta catarata se considera desde hace muchos aos como la enfermedad de los sopladores de vidrio y los fundidores de hierro. f) Catarata traumtica. Puede producirse por dos causas: una herida penetrante de la cpsula y una contusin simple del cristalino; es decir tenemos dos tipos de cataratas traumticas: con desgarro capsular y sin desgarro capsular.

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Pueden originar cataratas tanto los traumatismos contusos como los traumatismos perforantes, stos ltimos con mayor frecuencia. Cuando se roza el cristalino, se produce una opacidad en la zona, que puede evolucionar a una opacidad total del cristalino, o quedarse estacionaria. En los casos en los que se rompe la cpsula del cristalino, se produce una catarata muy densa en pocos das que es preciso extraer con urgencia para evitar complicaciones posteriores como glaucoma, uveitis, etc.; a veces cuando la rotura de la cpsula anterior es pequea, puede autosellarse y originar tan solo una opacidad localizada en el sitio de la penetracin. Catarata posvitrectoma. Ocurre en un porcentaje bajo de los pacientes sometidos a este tratamiento (3-5%), se considera iatrognica, por el toque directo del cristalino por la punta del vitreofago apareciendo de inmediato como lneas refrigerantes arradiadas del punto de toque y extendindose en los siguientes das hacia la corteza posterior y el resto del cristalino. g) Catarata asociada a enfermedades generales: Aparte de las cataratas metablicas ya sealadas podemos considerar en este grupo a las siguientes variedades: Catarata dermatgena: Propia de jvenes y aparece como opacidades corticales anteriores y posteriores. Usualmente asociada a nuerodermatitis, esclerodermia, poiquilodermia vascular atrfica, dermatitis atpica y se cree que los cambios en el cristalino obedecen a transtornos endocrinos. Catarata por distrofia miotnica: Se aprecian como finas opacidades en pequeos granos subcapsulares anterior y posterior intercalados entre puntos iridiscentes que puden agruparse en placas hacia los polos anterior y posterior, evolucionan muy lentamente a una opacidad completa. Se cree que son producidas por trastornos del metabolismo del calcio. Existen tres tipos de cataratas de acuerdo a su localizacin en el cristalino: 1. Catarata Nuclear: es el tipo de catarata ms frecuente en la poblacin general. La opacidad se localiza en la porcin central del cristalino, e interfiere con la agudeza visual lejana del paciente. Es producida por cambios normales de envejecimiento en el organismo, por lo que tambin recibe el nombre de catarata senil.

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2. Catarata Cortical: ste tipo de catarata se forma en la corteza del cristalino, y se extiende gradualmente desde la periferia hacia el centro. Pacientes con Diabetes Mellitus pueden desarrollar ste tipo de cataratas.

3. Catarata Subcapsular: de todos los tipos de catarata, sta es la que ms rpidamente progresa. Se localiza en la parte posterior del cristalino. El paciente que la posee, se queja con frecuencia de deslumbramiento y borrosidad. Se desarrolla en personas con Diabetes Mellitus, miopas elevadas, exposicin prolongada a luz infraroja y en aquellos con tratamientos esteroideos.

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Cuadro clnico La catarata senil es con mucho la catarata ms frecuente. Los nicos sntomas son visin borrosa y distorsin visual crecientes. De modo paradgico, aunque la visin distante es borrosa en la etapa incipiente de la formacin de catarata , la visin cercana mejora en cierto grado, en forma tal que el paciente lee mejor sin anteojos (segunda vista). Esta miopa artificial se debe al ndice de refraccin mayor del cristalino en la etapa incipiente. Las opacidades congnitas del cristalino son usuales y a menudo sin trascendencia visual. Las cataratas congnitas que causan prdida visual significativa deben detectarse temprano, de preferencia en el cunero por el pediatra o el mdico familiar. Pueden presentarse cataratas blancas densas, grandes, como leucocoria, que notan los padres, pero muchas cataratas densas no son observadas por ellos. Las catartas infantiles unilaterales que son densas, centrales y mayores de 2 mm de dimetro causan ambliopa permanente por deprivacin si no se tratan dentro de los primeros meses de vida. En la catarata traumtica el paciente se queja de inmediato de visin borrosa, el ojo se enrojece, el cristalino se vuelve opaco y puede haber hemorragia intraocular. Si hay escapes de humor vitro o humor acuoso, este se vuelve blando en extremo. 4 Los sntomas generales son:

Disminucin de la agudeza visual, de forma lenta y progresiva, en relacin con la extensin de la catarata, mayor cuando la opacidad es central, axial o difusa y menor cuando la opacidad es perifrica. Cuando es central el paciente ve mejor con la pupila dilatada o con iluminacin poco intensa. En algunos individuos la afectacin visual no guarda proporcin con el grado de opacidad del cristalino, lo cual se debe a una distorsin de las imgenes por el cristalino parcialmente opaco. Al comienzo pueden visualizarse manchas que ocupan un lugar fijo en el campo visual. Diplopa y poliopa en ocasiones. Miopa durante los primeros perodos, por el aumento de la densidad y el ndice de refraccin del cristalino

Los signos se caracterizan por:

Ausencias de elementos inflamatorios salvo complicadas. Disminucin del II y III imgenes de Purkinje.

en

las

cataratas

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Por iluminacin oblicua se observa opacidad griscea y blanquecina sobre un fondo negro; y con una lente positiva dbil en el oftalmoscopio a distancia se nota opacidad negra sobre el fondo rojo naranja. La mayor parte de las cataratas no son visibles a simple vista hasta que aumenta su densidad (madura o hipermadura). Sin embargo, con dilatacin pupilar (al instilar midriticos) pueden observarse en sus perodos iniciales (incipiente). Disminucin del reflejo rojo-naranja del fondo que puede llegar a su ausencia. Si existe tumefaccin (intumescencia) la cmara anterior se reduce y puede ocurrir glaucoma en ojos predispuestos. La localizacin y el tipo de catarata se definen de manera precisa con el examen biomicroscpico, en el cual pueden encontrarse otras anomalas oculares asociadas.

Diagnstico Para sospechar que un paciente presenta catarata, el medico clnico debe basarse en un interrogatorio minuciosos de los sntomas visuales que presenta, la medicin de la agudeza visual, la evaluacin del reflejo rojo, y la oftalmoscopia directa. Para diagnosticar la catarata y completar el estudio del paciente, el oftalmlogo agregara la biomicroscopa, la oftalmoscopia directa y estudios funcionales. INTERROGATORIO Durante el mismo es importante investigar si la dificultad para ver del paciente tuvo comienzo progresivo o brusco, es de lejos y/o de cerca, si es peor de da o de noche, en un paciente mayor de 65 aos, es til saber si el paciente tuvo cambios de anteojos tato de lejos como de cerca, puesta que a esa edad lo normal es que la refraccin sea estable. Se debe preguntar al paciente si en los ltimos meses o aos comenz a sufrir fotofobia o deslumbramiento, o si son ms intensos en caso de haber existido previamente. Tambin se debe interrogar sobre visin borrosa o visin doble. Para considerar la utilidad de la ciruga, se debe establecer si la reduccin de la capacidad visual dificulta las actividades habituales del paciente segn la edad del mismo. EXPLORACIN Reduccin de la visin: Recordemos que los distintos tipos de la catarata alteran la visin de forma diferente. Las cataratas nucleares, muchas veces, se asocian con buena AV de cerca, incluso sin anteojos, y reducida visin lejana, debido a que inducen miopa. En cambio, las cataratas subcapsulares posteriores reducen ms la visin cercana que lejana, especialmente en ambientes muy iluminados debido a la miosis. Las cataratas corticales, en

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general no modifican demasiado la visin, salvo que una de las opacidades en cua sea muy densa y tome el rea pupilar. Deslumbramiento: Puede variar desde ligeras molestias con las luces de los autos a un severo deslumbramiento con la luz de da, por lo que puede llegar a ser muy discapacitante, incluso en pacientes que presentan AV igual a 10/10. El deslumbramiento es ms frecuente con las cataratas subcapsulares posteriores y las corticales en orden decreciente. Miopizacin: La catarata nuclear puede inducir miopa de ndice, generalmente de 2 o 3 dioptras. En un paciente emtrope con una presbicia desarrollada que requiere adicin de cerca de 3 dioptras esto puede mejorarla. En ventaja es todava mayor cuando se trata de una catarata unilateral que el paciente puede tolerar (efecto conocido como monovisin). En caso contrario el paciente puede tener molestias por la anisometropa, de todos modos, esta recuperacin de la visin cercana es un beneficio transitorio debido a que a medida que la catarata avanza, la calidad visual empeora. A veces la miopizacin es mucho ms intensa, por lo que la visin cercana sin anteojos no es cmoda, ya que el paciente debe acercar demasiado las cosas para poder visualizarlas. Reduccin de la agudeza visual y de visin de contraste: El examen de AV sin correccin y con correccin, tanto de lejos como de cerca, de uno u otro ojo separado. Evaluar la AV con estenopeico permitir dilucidar si la disminucin visual se debe a un problema refractivo o a alguna opacidad de los medios trasparentes del ojo. En caso de cataratas intumescentes o hipermaduras con pacientes que no llegan a tener visin de bultos, la evaluacin de la proyeccin luminosa permite pronosticar una mejora en la visin posoperatoria, aunque sin asegurar un buen resultado en agudeza visual por recuperacin de la fijacin foveal. Sensibilidad de contraste: si bien la AV es una forma muy prctica de evaluar la reduccin visual que provocan las cataratas, muchas veces puede subestimar las molestias que sufre el paciente. Ya sabemos que el test de Snellen evala optotipos con alto contraste. Muchas veces encontramos pacientes con 10/10 de AV de Snellen que presentan AV funcional de 3/10 o 5/10 en el test de visin de contraste. Esta reduccin funcional es todava mayor en la visin escotpica.

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Evaluacin del Reflejo Rojo: Si los medios transparentes son normales, el examen del reflejo rojo mostrara una iluminacin homognea de la pupila. La falta de reflejo rojo, o alteracin en la homogeneidad del mismo, nos permite sospechar la presencia de catarata. Si es una turbidez que se atena hacia la periferia es probable que sea una catarata nuclear. Si la turbidez es densa con bordes irregulares, localizada en el eje visual, sospecharemos una catarata subcapsular posterior tenue central. Si la turbidez tiene aspecto de espculas, generalmente radiadas, entre las que se observa el reflejo rojo, pensaremos en catarata cortical. Otras patologas que pueden provocar alteraciones de medios transparentes son los leucomas en la crnea, la hemorragia vitre o el desprendimiento de retina, pero en general, el interrogatorio y la oftalmoscopia puede guiar al clnico a descartarlas. Evaluacin de las pupilas: Es muy til en cataratas maduras e intumescentes, donde el paciente no es capaz de distinguir bultos y el polo posterior no sea evaluable, debido a que el reflejo fotomotor permite pronosticar una ausencia de neuropata ptica. Biomicroscopa: Es el examen ms importante, que el oftalmlogo realiza en la lmpara de hendidura con la pupila dilatada. En el mismo se debe evaluar el tipo de catarata, el nivel de maduracin (conocido como dureza) del ncleo y el dimetro mximo de dilatacin pupilar, datos que nos permitirn prever la dificultad del caso. El tipo y la dureza de la catarata deben relacionarse con la reduccin de la agudeza visual que presenta el paciente, en caso contrario es probable que la reduccin visual se deba a otra patologa. Debe examinarse el endotelio de la crnea a fin, descartar alteraciones endoteliales que pueden agravarse con la operacin, as como investigar la presencia de anormalidades del iris, como sinequias posteriores, que pueden dificultar la operacin. Tambin debe investigarse la presencia de blefaritis y cualquier otra anomala de los parpados, como malposiciones y deficiencia en el cierre. Los trastornos palpebrales deberan ser tratados antes de la operacin debido al riesgo asociado de endoftalmitis. Oftalmoscopia: Nos permite evaluar la retina y el humor vtreo, a fin de hacer el diagnostico de otras patologas concomitantes que pudieran empeorar el pronstico visual del paciente, ya que la operacin de catarata no dara el resultado esperado cuando coexisten alteraciones maculares o del nervio ptico.

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EXPLORACIN FSICA - Exploracin de la agudeza visual, con la correccin ptica necesaria. La catarata nunca va a originar una prdida visual hasta el grado de no percibir la luz. Si en la exploracin del paciente el enfermo no percibe la luz, o la percibe pero no la proyecta bien en el espacio, hay que buscar otra patologa asociada a la catarata. - Exploracin de los reflejos pupilares. Una catarata nunca origina una alteracin de los reflejos pupilares. Si hallamos un defecto pupilar hay que buscar otra patologa asociada. - Exploracin del polo anterior del ojo. Observaremos principalmente el grado y localizacin de la catarata. - Toma de presin intraocular, para detectar posibles hipertensiones oculares o glaucomas y poner tratamiento, si precisaran, antes de la ciruga. - Examen del fondo de ojo. Es importante determinar la existencia de patologa retiniana que origine prdida visual que no se mejorara con la ciruga de la catarata. OTROS ESTUDIOS OCULARES Ecografa en modo b: Debe realizarse en aquellos pacientes donde la catarata impide la visualizacin del segmento posterior, a fin de descartar la presencia de un desprendimiento de retina, un estafiloma posterior, opacidades vtreas, o un tumor del polo posterior. ESTUDIO DE SALUD GENERAL Si bien se discute su utilidad en todos los casos, preferimos realizar un examen de rutina de sangre y orina, a fin de evaluar la coagulacin y descartar posibles focos infecciosos sistmicos. La tcnica moderna con incisin a travs de la crnea permite que los pacientes con anticoagulacin sean operados sin suspender la misma. Tambin solicitamos un electrocardiograma con evaluacin del riesgo prequirrgico. La baja invasividad de la ciruga de catarata permite que pacientes mayores de 90 aos sean operados sin inconvenientes. Es muy importante que los mdicos generales tengan esto presente, ya que un consejo en contrario puede desalentar al paciente, cuya reduccin visual por catarata

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puede predisponerlo a accidentes o confinarlo a una actividad reducida, lo que a su vez puede alterar el estado cognitivo. INDICACIN DE CIRUGA El principal motivo para indicar la ciruga de catarata es el inters que presente el paciente en mejorar su calidad visual cuando el desmejoramiento de la misma causado por la catarata le impida realizar correctamente sus actividades habituales. La recomendacin de la operacin debe estar basada en una evaluacin minuciosa de las necesidades visuales del paciente y de los sntomas que la catarata le provoca, con independencia de la agudeza visual. Este concepto reemplazo la idea tradicional de que la catarata deba operarse cuando estuviera madura, debido a que las complicaciones de la ciruga moderna son muy poco frecuentes. Ciertas patologas oculares pueden ser secundarias a catarata, cuya operacin puede resolverlas. Tratamiento Tcnicas quirrgicas: hay tres tcnicas de ciruga de catarata, la intracapsular, la extracapsular y la facoemulsificacin. TCNICA INTRACAPSULAR completa del cristalino) (Extraccin

Estuvo vigente desde 1753 hasta alrededor de 1980. Se practic bajo anestesia inyectada parabulbar (entre el borde orbitario y la pared ocular) o retrobulbar 8por detrs del ojo en el espacio entre los msculos extraoculares). Liego de realizar una apertura de la conjuntiva superior, se realiza una incisin de 10 m; el cristalino es desprendido por completo de si fijacin zonular y se lo extirpa, incluyendo la capsula en su totalidad, a travs de la herida. El mtodo ms utilizado para la extraccin de la catarata intracapsular es mediante criocoagulacin. Esta es suturada con entre 6 y 10 puntos, que tironean de la crnea, generando astigmatismo.

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La afaquia (ausencia de cristalino) producida por esta tcnica generalmente era corregida con anteojos esfricos positivos de gran poder. Desde 1940 pudo corregirse tambin con lentes de contacto. Esta tcnica cuenta con alrededor de 5% de complicaciones que podran llevar a la ceguera, como la infeccin, hemorragia expulsiva en la que la hipotona ocular producida por la herida inicia una hemorragia coroidea, que puede terminar con la expulsin de los contenidos intraoculares a travs de la herida, el desprendimiento de la retina y el edema macular cistoideo. Por ese motivo, en la actualidad no se practica, salvo en casos excepcionales con dilisis zonulares donde el cirujano considere que, de acuerdo a su nivel de entrenamiento, podra dislocarse la catarata al segmento posterior durante la facoemulsificacin. TCNICA EXTRACAPSULAR Se diferencia de la intracapsular en que en lugar de desprenderse la catarata de la znula, el ncleo es prolapsado hacia la cmara anterior, a travs de una apertura de esta, llamada capsulotoma. Luego, presionando el borde posterior de la herida y el tercio inferior de la crnea, se genera una diferencia de presin que permite la extraccin de la catarata a travs de la herida. Despus se aspira la corteza con cnulas, dejando el ecuador y la capsula posterior adheridos a la znula. De esta forma, se mantiene el llamado saco capsular, que forma un soporte para implantar una lente intraocular en una posicin anatmica segura. La lente intraocular permite corregir la afaquia de modo ms fisiolgico. La sutura de la herida induce astigmatismo, por lo que la visin se recupera lentamente, ya que los puntos comienzan a retirarse a la sexta semana. Si bien esta tcnica significo un gran avance porque permiti corregir la afaquia, no redujo de modo significativo la incidencia de complicaciones que presentaba la intracapsular. Por lo que fue reemplazada por la facoemulsificacin a partir de 1990. En la actualidad queda reservada para cataratas muy avanzadas con alteracin del endotelio corneal en las que el cirujano, de acuerdo a su experiencia, sospeche que el ultrasonido a utilizar pueda provocar una descompensacin endotelial que requiera un injerto de crnea. FACUEMULSIFICACIN 20

Desarrollada por Charles Kelman en 1967, es la tcnica que se utiliza en la casi totalidad de los pacientes. Es una tcnica ambulatoria que lleva entre 15 y 25 minutos, segn la complejidad del caso. Se realiza habitualmente bajo anestesia tpica (en gotas) y se inicia construyendo una herida valvular de entre 2.5 y 3mm, por lo general corneal. Se realiza una capsulotoma anterior

circular continua, que es llamada capsulorrexis. Se inyecta suero balanceado por debajo del borde de la capsulotoma, separando la corteza y el ncleo de los sectores ecuatorial y posterior de la capsula, paso conocido como hidrodiseccin. Luego se utiliza el facoemulsificados, una mquina que posee un panel de programacin y una bomba de aspiracin, conectada a una pieza de mano que utiliza el cirujano. Esta pieza de mano presenta una punta que se desplaza alrededor de 0.1 mm a una frecuencia de entre 28 000 y 40 000 veces por segundo, generando una energa mecnica (que es llamada ultrasonido).

Luego de la hidrodiseccin, la punta es introducida a travs de la herida dentro de la capsula o de la cmara anterior para cortar el ncleo en pequeos segmentos que luego sern disueltos. Cuanto ms avanzada sea la catarata, su mayor dureza requerir mayor energa ultrasnica para disolverla. Aparte de la liberacin de ultrasonido, la punta se conecta con la bomba para aspirar los segmentos disueltos en la cmara anterior, y con una va de irrigacin para reponer el volumen de la misma y evitar su colapso. Luego de aspirar la corteza y pulir 21

la capsula, se implantar un lente intraocular plegada sin tener que agrandar la herida. Como la herida es muy pequea y de construccin valvular, es sellada por la presin intraocular (por eso se le conoce como incisin autosellante) y por lo general no es necesario suturarla, reducindose significativamente el astigmatismo inducido por la ciruga, con lo que se obtiene una recuperacin visual muy rpida. La otra ventaja de la facoemulsificacin es que, al trabajar con la cmara anterior presurizada por la incisin pequea y la continua reposicin de volumen a travs de la infusin, se reducen de forma significativa los riesgos asociados a las tcnicas anteriores, en especial hemorragia expulsiva. La anestesia tpica utilizada permite que los pacientes se retiren del quirfano con el ojo operado sin ocluir, acelerando la recuperacin visual, y evita los riesgos asociados a las inyecciones anestsicas (hemorragia retrobulbar, ptosis y7o diplopa por lesin de los msculos extraoculares, perforacin ocular o del nervio ptico, descompensaciones cardiovasculares). El ultrasonido puede alterar el endotelio corneal y el alto flujo de aspiracin pueden daar la znula, por lo que en cataratas avanzadas la predisposicin a sufrir descompensaciones cornales o dilisis zonulares (donde la cpsula se desprende del cristalino y puede provocar el ingreso de vtreo a la cmara anterior o la cada del ncleo al segmento posterior) es mayor. Es por ello que en la actualidad no es conveniente esperar a que la catarata sea demasiado madura. En dicho caso, el cirujano evaluara una tcnica extracapsular. Entre las complicaciones de la facoemulsificacin encontramos la opacidad de la capsula posterior, la ruptura de la capsula posterior, la dilisis o desprendimiento zonular, el edema macular cistoideo o de la crnea. Si bien poco frecuentes, las infecciones o endoftalmitis y la hemorragia expulsiva son las ms graves porque pueden llevar a la prdida del ojo operado. La operacin de catarata puede incrementar se estima 1/1000 el riesgo de desprendimiento de retina en el posoperatorio a mediano o largo plazo, en especial en ojos miopes. La opacidad de la capsula posterior es la complicacin ms frecuente. Sucede en alrededor del 20% de los pacientes a los 2 aos de la operacin y se trata mediante la apertura de la capsula posterior con yag lser. La cada de la cpsula durante la ciruga puede provocar la cada de pedazos nucleares al segmento posterior, el ingreso de vtreo a la cmara anterior o la imposibilidad de que la lente intraocular sea implantada dentro del saco capsular por falta de soporte adecuado.

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En el corto y mediano plazo puede empeorar la funcin visual por desprendimiento de retina (el riesgo de desprendimiento de retina aumeta significativamente en los casos con ruptura capsular con respecto a las facoemulsificaciones que no representaron esta complicacin) o edema macular cistoideo. TIPOS DE LENTES INTRAOCULARES El primer lente intraocular fue implantado en 1949 por el oftalmlogo ingles Harold Ridley. Los primeros diseos, ya sea para ser implantados en la cmara anterior luego de una tcnica intracapsular o en la cmara posterior con tcnica extracapsular, presentaban altos ndices de complicaciones, como glaucoma, uvetis y descompensacin corneal. Recin entre mediados de los 70 y comienzos de los 80 el refinamiento en la tcnica quirrgica con los microscopios y el uso de sustancias viscoelsticas para implantarlas permiti la aceptacin generalizada de las lentes intraoculares. El material originalmente utilizado fue el polimetilmetacrilato, de caracterstica rgida. Puede tener pticas con 7 mm de diametr (para extracapsular) o de 5.5 mm (para implantar en facoemulsificacin a travs de incisin corneo escleral)

Adems de la ptica, las lentes intraoculares presentan dos hapticas de soporte que apoyan sobre el ecuador capsular manteniendo la ptica en posicin firme y centrada con respecto a la pupila. Con el avance tecnolgico, se desarrollaron lentes intraoculares de materiales flexibles, como el silicn o el acrlico, que pueden ser plegados para implantarse a travs de 2.8 a 3.2 mm y una vez dentro de la cmara anterior se despliegan, obteniendo dimetro de 5.5 o 6 mm. Esto permite aprovechar al mximo las ventajas de la 23

facoemulsificacion, al no tener que ampliar la incisin. Actualmente se encuentran disponibles lentes intraoculares con ptica multifocal, que permiten ver de lejos y cerca sin anteojos en la mayora de los pacientes, aunque en algunos pueden provocar halos que son manifiestos con las luces, por lo que pueden ser inconvenientes en pacientes que manejan de noche. Conclusin La catarata es un padecimiento que por su morbilidad y epidemiologa se convierte en uno de los principales motivos de consulta oftalmolgica, es importante recalcar que este padecimiento aunque no es mortal conlleva una discapacidad reversible que debe ser diagnosticada y tratada para mejorar la calidad de vida del adulto mayor; grupo de edad al que comnmente es afectado por esta patologa. Es importante realizar adecuadamente la exploracin oftalmolgica pues si bien este padecimiento es reversible, muchas de las enfermedades con las que se hace el diagnstico diferencial no lo son y pueden condicionar una evolucin aguda y seriamente incapacitante. De igual manera al integrarse el diagnstico deber buscarse si la catarata es una manifestacin d una enfermedad sistmica mas grave y en su caso tratarla o referirla a la especialidad correspondiente. Bibliografa 1. REMINGTON, Lee Ann (2012) Clinical Anatomy and Physiology of the Visual System, 3a Edicin, Elsevier, Estados Unidos. Pp. 99-106. 2. VAUGHAN, Daniel. (1997) Oftalmologa General, 14a Edicin, Manual Moderno, Mxico. Pp. 191-202. 3. FERNNDEZ, Joaqun (2003) Oftalmologa en atencin primaria. 2 Edicin, Ed. Formacin Alcal, Espaa. Pp. 219-232. 4. BRADFORD, Cynthia, Oftalmologa Bsica, 1 Edicin, Ed. Manual Moderno, Mxico. Pp. 57-64 5. ARGENTO, Carlos. Oftalmologa General, Ed. Corpus, Mxico. Pp. 271296.

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