FORMULARIO No.

4 - 03 EVALUACIN DE LOS TPICOS DE SSA PARA CONCURSO DE OFERTAS

(EMPRESAS NACIONALES Y EXTRANJERAS)

1.- La empresa tiene una Poltica de SSA (1 sola hoja) - (15 puntos) Debe: especificar el nombre de quin la aprueba, contar con la firma del Gerente General, tener fecha y periodo de vigencia y, hacer mencin como mnimo al cumplimiento de la legislacn, gestin de riesgos, capacitacin, mejora continua y asignacin de recursos asociados con SSA? Observaciones:

Nota: se requerie nicamente la presentacin de la Poltica de SSA (1 sola hoja); no se aceptar ms informacin que la solicitada.

2.-

La empresa tiene un rea responsable de SSA (para el adecuado desarrollo del servicio requerido) - (20 puntos) 2.1 Nmero de personas permanentes que trabajarn durante la ejecucin del servicio requerido. 2.2 Organigrama del rea de SSA (Quito - Campo) establecido para el desarrollo del servicio, con las posiciones claramente definidas (1 sola hoja). 2.3 Matriz asociada con el rea de SSA Posicin # personas Nombre Edad

Formacin Profesion (Ttulo, Universidad, a

Observaciones:

Nota:

1-Si la empresa tiene hasta 9 trabajadores, deber contar como mnimo con un Delegado de Seguridad y Salud, como Responsable de la Prevencin

2-Si la empresa tiene hasta 49 trabajadores, deber contar como mnimo con un Responsable de la Prevencin de Riesgos, con formacin y experien tener formacin y experiencia en SSA.

3-Si la empresa tiene ms de 50 trabajadores, deber contar con una Unidad de Seguridad y Salud para la Prevencin de Riesgos. El personal de la U

4-Si la empresa tiene ms de 100 trabajadores, deber contar con una Unidad de Seguridad y Salud para la Prevencin de Riesgos. El personal de la formacin en Salud Ocupacional.

deber tener formacin y experiencia en SSA. Adicionalmente, la empresa deber contar con un Servicio Mdico de Empresa, liderado por un Mdico

3.-

La empresa tiene su Reglamento Interno de Seguridad y Salud aprobado por la Entidad de Control respectiva? - (25 puntos) Nacional Extranjera

3.1 La empresa es nacional o extranjera? SI NO 3.2 Si es extranjera, tiene presencia / trabajo permanente en el pas? 3.3 Si 3.1 es "NACIONAL" o 3.1 es "EXTRANJERA" y 3.2 "SI" , presentar documento de aprobacin de su Reglamento Interno de Seguridad y Salud por parte del Ministerio de Relaciones Laborales (1hoja). 3.4 Si 3.1 es "EXTRANJERA" y 3.2 "NO" , presentar documento de aprobacin de su Reglamento Interno o Manual de Seguridad Industrial y Salud Ocupacional por parte de la Entidad de gobierno respectiva en su pas de origen (1 hoja). Observaciones:

Nota: 1-Para el numeral 3.3: Si la empresa tiene hasta 9 trabajadores, deber contar como mnimo con un Plan de la Prevencin de Riesgos. 2-Para el numeral 3.3: Si la empresa tiene 10 ms trabajadores, deber contar con un Reglamento Intenrno de Seguridad y Salud. 3-Si no se presenta el documeto de aprobacin de la Entidad de gobierno respectiva, se pierde automticamente todo el puntaje de la pregunta.

4.-

La empresa tiene una evaluacin de riesgos en funcin de sus actividades y puestos de trabajo, para el servicio requerido? - (45 puntos) 4.1 Matriz de riesgos asociada con las actividades de la empresa Metodologa utilizada para el anlisis de riesgos? Niveles de riesgo definidos?

4.2 Actividaedes de mayor riesgo realizadas por la empresa, aplicables al servicio requerido Factor de riesgo # Proceso analizado Actividad especfica presente expuestos

Observaciones:

Nota: Si la matriz requerida est incompleta, se pierde automticamente todo el puntaje de la pregunta.

5.-

La empresa tiene procedimientos escritos para el desarrollo de sus actividades de mayor riesgo, para el desarrollo del servicio requerido? - (20 puntos)

5.1 Matriz asociada con los procedimientos relacionados con las actividades de mayor riesgo Ttulo del procedimiento Actividad especfica relacionada

Observaciones:

Nota: se requerie nicamente la presentacin de la matriz de procedimientos; no se aceptar ms informacin que la solicitada.

La empresa tiene un programa de capacitacin en SSA, para sus trabajadores, para el desarrollo 6.- del servicio requerido, en funcin de los factores de riesgo ms relevantes asociados con sus actividades? - (20 puntos) 6.1 Matriz asociada con la capacitacin de SSA para el personal rea especfica Tema especfico Salud, Seguridad, Ambiente

ndice del Contenido

Observaciones:

Nota: Si la matriz requerida est incompleta, se pierde automticamente todo el puntaje de la pregunta.

7.-

La empresa tiene un programa para la dotacin del equipo de proteccin personal (EPP) parapara el personal relacionado con el desarrollo del servicio requerido? - (15 puntos) 7.1 Matriz asociada con la dotacin de EPP para el personal

PUESTO DE TRABAJO 1

Estndar que cumple

Frecuencia de reemplazo

Tipo de EPP Ropa de trabajo Casco de seguridad Gafas de seguridad Googles para qumicos Protectores faciales Calzado de seguridad Proteccin contra cadas arnes, lnea de sujecin, etc. Guantes para qumicos Guantes de cuero Guantes de tela Chalecos salvavidas Proteccin respiratoria mascarillas, respiradores medio y rostro completo Equipo SCBA Otro Otro

PUESTO DE TRABAJO 2

Puesto de trabajo

Otro Otro Otro Otro Otro Otro

Observaciones:

Nota: Si la matriz requerida est incompleta, se pierde automticamente todo el puntaje de la pregunta.

8.-

La empresa tiene planes de respuesta a emergencias previstos para el desarrollo del servicio requerido? - (25 puntos)

Matriz asociada con los planes de respuesta a emergencias 8.1 Tipos de emergencias que pueden presentarse durante el desarrollo del servicio requerido? EMER-1 EMER-2 EMER-3 EMER-4 EMER-5 EMER-6 8.2 Para cada item definido en 8.1, completar la siguiente informacin: Tipo de emergencia: Secuencia lgica de acciones a seguirse para proporcionar una respuesta oportuna

Observaciones:

Nota: Si la matriz requerida est incompleta, se pierde automticamente todo el puntaje de la pregunta.

9.-

La empresa tiene plan de vigilancia de la salud para sus trabajadores, para el desarrollo del servicio requerido? - (30 puntos) Matriz asociada con la vigilancia de la salud de los trabajadores Item requerido Servicio Mdico de Empresa en funcionamiento Tipo de exmenes mdicos previstos
(pre-empleo, ocupacional, de reintegro, de retiro)

SI

NO Exmenes mdicos a realizarse

Esquema de vacunacin previsto

Trabajadores que deben recibirlo

Programas o planes especficos Capacitacin en Salud e Higiene a los trabajadores Control de alimentos, preparacin y servicio de alimentacin Conservacin de la audicin Proteccin respiratoria Uso y contacto con qumicos Fumigacin y control de vectores Estrs trmico Radiaciones ionizantes Factores de riesgo ergonmico SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Factores de riesgo ergonmico Factores de riesgo psicosociales OTRO OTRO Observaciones:

SI SI SI SI

NO NO NO NO

Nota: Si la matriz requerida est incompleta, se pierde automticamente todo el puntaje de la pregunta.

10.-

La empresa tiene un plan de manejo de desechos previsto para el desarrollo del servicio requerido? - (35 puntos)

10.1 Matriz asociada con el manejo de los desechos Requerimiento De acuerdo con el servicio, y en funcin de la legislacin ambiental vigente, indique qu monitoreos ambientales realizar su empresa durante la ejecucin del servicio requerido? Requerimiento Indique con qu convenios o contratos, con gestores de desechos calificados que cuenten con licencia ambiental, cuenta o contar la empresa para la disposicin final de desechos peligrosos y no peligrosos? Requerimiento Indique con qu sistema cuenta o contar la empresa para el tratamiento de aguas grises, negras e industriales? Observaciones:

ue la solicitada.

personas

Formacin Profesional (Ttulo, Universidad, ao)

Experiencia en la posicin [aos]

Experiencia Total en SSA [aos]

mo Responsable de la Prevencin de Riesgos.

Riesgos, con formacin y experiencia en SSA.

in de Riesgos. El personal de la Unidad deber

ncin de Riesgos. El personal de la Unidad

e Empresa, liderado por un Mdico con

vencin de Riesgos.

eguridad y Salud.

do el puntaje de la pregunta.

Tipo de Factor

Nivel de Riesgo

Medidas de control implmenetadas por la empresa (en la fuente, en el medio de transmisin, en el trabajadro, complementarias)

Fecha de vigencia

la solicitada.

ndice del Contenido

Duracin [h]

Posiciones que recibirn la capacitacin propuesta

PUESTO DE TRABAJO 3

PUESTO DE TRABAJO 4

PUESTO DE TRABAJO 5

PUESTO DE TRABAJO 6

PUESTO DE TRABAJO 7

PUESTO DE TRABAJO 8

PUESTO DE TRABAJO 9

PUESTO DE TRABAJO 10

PUESTO DE TRABAJO 11

Persona(s) responsable(s) de la ejecucin

(nombre y posicin)

Medios por los que es contactado

(telfono, celular, radio, mail)

Entidades externas de apoyo

(hospitales, clnicas, Bomberos, ambulancia area/terrestre, etc.)

Observaciones / Comentarios

s mdicos a realizarse

Criterios definidos para la realizacin de los exmenes mdicos indicados

(por exposicin al riesgo, por cada examen)

es que deben recibirlo

Temas / ndice de Contenido Contenido Contenido Contenido Contenido Contenido Contenido Contenido Contenido

Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios

Contenido Contenido Contenido

Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios Observaciones / Comentarios

Monitoreos a realizarse

Legislacin ambiental que cumple

monitoreos ambientales Gestor de desechos / No. de Licencia Ambiental Tipo de desechos

con licencia ambiental, ? Tipo de sistema utilizado Listado de la documentaci de soporte con la que se cuenta
(procedimientos, guas, instructivos)

egras e industriales?

esa omplementarias)

PUESTO DE TRABAJO 12

PUESTO DE TRABAJO 13

PUESTO DE TRABAJO 14

PUESTO DE TRABAJO 13

PUESTO DE TRABAJO 14

PUESTO DE TRABAJO 15

PUESTO DE TRABAJO 16

ntidades externas de apoyo

ales, clnicas, Bomberos, ambulancia area/terrestre, etc.)

Medios por los que son contactados/ubicacin

(telfono, celular, radio, mail)

Medios utilizados para reponder la emergencia

(Brigadistas, equipos de emergencia, etc.)

es mdicos indicados

n)

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

es / Comentarios

n ambiental que cumple

po de desechos

mentaci de soporte con la que se cuenta

mientos, guas, instructivos)

Cantidad y ubicacin