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ARTIGO ARTICLE

Padres de adoecimento e de morte da populao brasileira: os renovados desafios para o Sistema nico de Sade Patterns of death and disease in the Brazilian population: renewed challenges for the National Health System (SUS)

Mauricio Lima Barreto 1 Eduardo Hage Carmo 2

Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Baslio da Gama s/n, Canela. 40110-040 Salvador BA. maurico@ufba.br 2 Departamento de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Vigilncia a Sade, Ministrio da Sade.

Abstract During the twentieth century, Brazil underwent sweeping changes in its population structure and its morbidity and mortality patterns. This study presents some reflections on major health problems faced by the Brazilian population today. The main causes of death and hospitalization include chronic and degenerative diseases, accidents and various forms of violence. However, infectious diseases are still an important problem in terms of morbidity. The lack of solutions for basic structural problems, the continuation of inadequate living conditions and ways of life, and the weakness of mechanisms regulating damage to the environment all result in health risks that overlap rather than succeed each other. The outcomes are high morbidity and mortality rates in the population that remain unchanged over the years. Lightening this burden is a challenge when drawing up health policies. Consequently, it is important to stress the need for multi-sector actions that help prevent and control diseases and ease human suffering, offering each individual a guarantee of full physical and mental achievement. These actions involve not only the healthcare sector, but must also encompass economic, social and policies. Key words Health situation in Brazil, Mortality and morbidity profiles, Inter-sector approach

Resumo No sculo XX, o Brasil passou por intensas transformaes na sua estrutura populacional e no padro de morbi-mortalidade. Este estudo tem o objetivo de apresentar uma reflexo sobre os grandes problemas de sade enfrentados pela populao brasileira neste momento contemporneo. Dentre as principais causas de bito e internaes esto as doenas crnicodegenerativas, os acidentes e as diversas formas de violncia. Entretanto, as doenas infecciosas ainda se apresentam como problemas importantes de morbidade. A falta de soluo para problemas estruturais e bsicos, a manuteno de condies e modo de vida inadequados, a insuficincia dos mecanismos que regulam os danos ao meio ambiente ocasionam riscos sade que se superpem, em vez de se sucederem. Essa superposio implica na manuteno de uma alta carga de morbidade e mortalidade na populao que se mantm ao longo dos anos. A reduo desta carga representa um desafio para a definio de polticas de sade. Portanto, importante enfatizar a necessidade de aes multissetoriais para a preveno e controle das doenas e do sofrimento humano e para dar a cada indivduo a garantia de atingir a sua plenitude fsica e mental. Estas aes devem integrar no s o setor sade, como tambm polticas econmicas e sociais. Palavras-chave Situao de sade dos brasileiros, Perfil de morbimortalidade, Intersetorialidade

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Introduo
No sculo XX, o Brasil experimentou intensas transformaes na sua estrutura populacional e no padro de morbi-mortalidade. A partir da segunda metade do sculo, a constante queda da taxa de natalidade, mais acentuada que a verificada nas taxas de mortalidade, tem provocado diminuio acentuada nas taxas de crescimento populacional1. Paralelamente, tem-se verificado um aumento da expectativa de vida ao nascer, que passa de 45,9 anos em 1950 para 68,1 anos em 20042, refletindo o processo de envelhecimento da populao, com aumentos contnuos e significativos das populaes de idosos. A anlise da situao de sade identifica avanos importantes para alguns grupos de problemas, mas ao mesmo tempo mostra tendncia inversa e preocupante para um conjunto outro de problemas3,4,5,6. No primeiro grupo, podemos destacar a reduo nas taxas de mortalidade infantil (TMI) , intensificada a partir da dcada de 60, quando apresentava uma mdia nacional de 117,0/1000 nascidos vivos, decrescendo para 50,2/ 1000 nascidos vivos, na dcada de 80 (Figuras 1e 2). Na anlise das informaes para a dcada de 90, verifica-se que houve reduo nacional mdia de mais de 40% (49,4/1000 nascidos vivos em 1990 para 26.8/1000 nascidos vivos em 2000) e alcana 22,6/1000 nascidos vivos em 2004 (uma queda adicional de aproximadamente 16%), tendo esta reduo variado de intensidade entre as diversas regies7. A anlise das tendncias dos dois componentes da taxa de mortalidade infantil (neonatal e ps-neonatal) evidencia, entretanto, que esta reduo foi mais acentuada para a mortalidade infantil ps-neonatal. Este componente associa-se mais fortemente com fatores relacionados ao ambiente, concentrando uma maior proporo de bitos por doenas infecciosas, particularmente as infeces intestinais. Entretanto, a mortalidade neonatal, que se relaciona mais fortemente assistncia pr e ps-natal, enquanto tambm mostre tendncias decrescentes, ocorre de maneira bem mais lenta do que a mortalidade psneonatal. No por acaso, a mortalidade neonatal apresenta hoje taxas mais altas do que a mortalidade ps-neonatal. Em 2004, os bitos neonatal precoce (< 6 dias), neonatal tardia (7 a 28 dias) e ps-neonatal (28 dias a 1 ano), representaram, respectivamente, 51%, 15% e 34% dos bitos de menores de um ano, no pas. No segundo grupo, chama a aten-

o de problemas como a violncia, a obesidade, algumas formas de cnceres e a manuteno ou ressurgncia de algumas doenas infecciosas, como a tuberculose e a dengue, respectivamente.

Tendncias na mortalidade por grupos de causas

Outra importante tendncia nos padres epidemiolgicos, com evidentes reflexos na estrutura demogrfica, diz respeito s modificaes na composio da mortalidade por grupos de causas. Assim, as doenas infecciosas e parasitrias (DIP), que representavam 45,7% do total de bitos ocorridos nas capitais do pas em 1930, representaram apenas 5,2% dos bitos com causas definidas, no ano de 2005. Enquanto isto, as doenas cardiovasculares (DCV), seguindo uma tendncia inversa, aumentaram sua participao de 11,8% para 31,5%, do total dos bitos ocorridos no mesmo perodo (Figura 3). Analisando a evoluo recente das taxas padronizadas de mortalidade (/100.000 habitantes) para os principais grupos de causas definidas (Figura 4), observase que as DCV apresentavam uma taxa de 131 em 2005, seguidas pelas causas externas e pelas neoplasias, de 64,7 e 68,8, respectivamente. Ao analisarmos as tendncias nas taxas de mortalidade, cabe ressaltar que, por razes que ainda no foram explicadas, no ano de 1991, observou-se uma reduo importante em todos os grupos de causas, retornando, nos anos seguintes, aos nveis esperados de acordo com a tendncia observada para toda a srie histrica. Entre 1980 e 2005, em geral, observam-se redues importantes nas taxas de mortalidade pelos vrios grupos de causa, destacando-se as redues nos grupo das doenas infecciosas (58%) e das DCV (32%). Mesmo as causas externas, aps aumentar nas dcadas de 1980 e 1990, retornam lentamente a nveis prximos a 1980. As neoplasias so o grupo que apresenta crescimento mais destacado (11%), enquanto as doenas do aparelho respiratrio tm reduo deste mesmo nvel (11%). Outro aspecto que merece destaque so os bitos de causas mal definidas, que foram reduzidos em 58% entre 1980 e 2005. Esta reduo foi mais acentuada a partir de meados da dcada de 1990, devendo refletir, alm dos esforos deliberados para melhorar os nossos sistemas de informaes em sade, o aumento da cobertura de servios resultantes do Programa de Sade da Famlia8,9.

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Figura 1. Coeficiente de mortalidade infantil, Brasil e regies (1930-1990).

/1000 n.vivos 200

150

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0 30/40 40/50 50/60 dcada 60/70 70/80 80/90

BR

NE

SE

CO

Fonte: IBGE, Anurio Estatstico do Brasil, 1993.

Figura 2. Coeficiente de mortalidade infantil, Brasil e regies (1990-2003).

80

/1000 n.vivos

60

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0 90 91 92 93 94 95 96 97 ano 98 99 0 1 2 2

BR

NE

SE

CO

Fonte: MS. FNS. DATASUS; CMI 1996-2003 - Elaborado pelo comit da RIPSA.

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Figura 3. Mortalidade proporcional segundo grupos de causas selecionadas, Brasil e capitais (1930-2005).

50 40 20

0 1930 1950 1970 1990 1999 2001 2003 2005

ano

DIP

DCV

NEO

CE

DAR

Fontes: Fiocruz/Radis, Dados, n. 7, 1984; MS. Funasa. Cenepi - excludas as causas mal definidas.

Figura 4. Taxa de mortalidade padronizada por grupos de causas, Brasil (1981-2005).

250

0 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5

DCV
Fonte: MS. FUNASA. CENEPI.

CE

NEO

DAR

DIP

SSMD

50

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10

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Tendncias na morbidade por grupos de causas

Existe maior disponibilidade de dados referentes morbidade hospitalar, que refletem, em parte, a ocorrncia das formas clnicas mais severas das doenas. Quanto aos dados de morbidade de base no hospitalar, existe uma maior disponibilidade para as DIP, em especial para as doenas de notificao obrigatria. Como veremos a seguir, as tendncias nos indicadores de morbidade apresentam semelhanas, mas tambm importantes diferenas, quando comparadas com as tendncias observadas nos indicadores de mortalidade. Utilizando-se a base de dados do sistema de informao hospitalar (SIH) do SUS, analisaram-se as tendncias da participao relativa das hospitalizaes por grupos de doenas que tiveram destaque como causa de mortalidade, em relao ao total de hospitalizaes no pas. As doenas cardiovasculares, a primeira causa de mortalidade, representaram a segunda causa de interna-

es. interessante notar que as doenas cardiovasculares tm apresentado uma tendncia lenta, porm constante, de reduo da sua participao proporcional no total de internaes (Figura 5) at final da dcada de 1990 e voltam a apresentar pequeno incremento nos anos seguintes, com tendncia estabilidade ou uma ligeira reduo em anos mais recentes. As neoplasias, com uma participao mdia anual de 3% do total das internaes at final da dcada de 1990, crescem vertiginosamente em anos recentes, representando 5,4% das internaes em 2006. Isto deve representar, em parte, ao aumento da oferta de hospitalizaes para este grupo de doenas. Porm, no se devem esquecer as evidncias de que a carga global de cncer no Brasil est aumentando 10 e da necessidade imperiosa de atuar em seus determinantes, principalmente ambientais. Quanto proporo de internaes por doenas infecciosas em relao ao total de internaes no pas, no se observa tendncia de reduo na mesma intensidade que a verificada para

Figura 5. Proporo de internaes por grupos de causas, Brasil (1984-2006).

% 20

15

10

0 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 ano 1 2 3 4 5 6

DIP

NEO

DCV

DR

CE

Fonte: MS. Sistema de Informaes Hospitalares.

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a mortalidade. Nos ltimos quinze anos, para o pas como um todo, as doenas classificadas no captulo das DIPs tm apresentado valores prximos aos 9% do total de internaes, sendo estes valores superiores nas regies Norte e Nordeste. Na composio das causas de internaes, ainda destacam-se as doenas infecciosas intestinais que ainda representam a maior parte das internaes deste grupo de causas . Para as doenas respiratrias e as causas externas, tambm so observadas tendncias com poucas oscilaes, em toda a srie analisada. As doenas respiratrias tm sido responsveis por aproximadamente 16% das internaes (um ligeiro declnio observado em anos recentes), sendo em torno de metade destas representadas pelas pneumonias. As causas externas que contribuam na dcada de 1990 com em torno de 5,5% do total de internaes vm apresentando tendncias a aumento, j estando em patamar prximo a 7%, nos ltimos anos. Vale ressaltar que, ao considerarmos todos os grupos de causas de internaes, incluindo-se aqueles que no foram analisados na discusso sobre mortalidade, verificamos que os motivos relacionados gravidez, parto e puerprio respondem por algo em torno a um quarto do total de internaes. Alguns contrastes emergem na compatibilizao das informaes nas categorias de morbidade ou mortalidade, relativos ordem de freqncia na participao dos diversos grupos de causas. Tal quadro justifica-se pelo fato de que a ocorrncia do bito uma expresso bem definida da gravidade da doena, enquanto que a hospitalizao no segue necessariamente esta ordem de determinao. Como exemplo, tem-se a grande proporo de internaes pelo grupo de causas relacionadas gravidez, parto e puerprio, que, com raras excees, no configuram no seu conjunto nenhuma situao de gravidade. Porm, aqui devemos chamar a ateno para a questo da mortalidade materna, a qual, apesar de sua aparente baixa magnitude, apresenta, no Brasil, taxas muito altas quando comparadas a outros pases, refletindo deficincias na assistncia pr e ps-natal11,12. Por outro lado, alguns agravos podem evoluir com quadros severos; porm, na medida em que tenham baixa letalidade ou sejam potencialmente reversveis mediante aes por parte dos servios de assistncia sade, apresentam baixa mortalidade. Este fenmeno acontece, por exemplo, com relao s doenas respiratrias, explicando as diferenas observadas, na ordem de freqncia, entre seus indicadores de morbidade e de mortalidade.

Tendncias das doenas infecciosas

Apesar da reduo significativa da participao desse grupo de doenas no perfil da mortalidade do nosso pas, ainda h um impacto importante sobre a morbidade, como visto nos indicadores de morbidade hospitalar. Ainda assim, as alteraes no quadro de morbi-mortalidade, com a perda de importncia relativa das doenas transmissveis, principalmente no ltimo quarto do sculo XX, criaram, na opinio pblica, uma falsa expectativa que todo esse grupo de doenas estaria prximo extino. Esse quadro no verdadeiro para o Brasil, e nem mesmo para os pases desenvolvidos, como demonstrado pelos movimentos de emergncia de novas doenas transmissveis, como a AIDS; de ressurgimento, em novas condies, de doenas antigas, como a clera ou a dengue; de persistncia de endemias importantes como a tuberculose; e de ocorrncia de surtos inusitados de doenas como a febre do oeste do Nilo nos Estados Unidos. No tocante a sua ocorrncia no perodo compreendido nas duas ltimas dcadas, a situao das doenas transmissveis no Brasil apresenta um quadro complexo, que pode ser resumido em trs grandes tendncias:doenas transmissveis com tendncia declinante; doenas transmissveis com quadro de persistncia; e doenas transmissveis emergentes e reemergentes. Em um grande nmero de doenas transmissveis, para as quais se dispe de instrumentos eficazes de preveno e controle, o Brasil tem colecionado xitos importantes. A varola foi erradicada em 1973 e a poliomielite, em 1989. O sarampo encontra-se com a transmisso interrompida desde o final de 2000. O ttano neonatal encontra-se com taxa de incidncia muito abaixo do patamar estabelecido para consider-lo eliminado enquanto problema de sade pblica (1 por 1000 nascidos vivos). A reduo na incidncia e concentrao dos casos tambm permite prever uma prxima eliminao da raiva humana transmitida por animais domsticos. Ainda dentro deste grupo de doenas transmissveis com tendncia declinante, esto: a) a difteria, a coqueluche e o ttano acidental, que tm em comum o fato de serem imunoprevenveis; b) a doena de Chagas e a hansenase, ambas endmicas h vrias dcadas em nosso pas; c) a febre tifide, associada a condies sanitrias precrias; d) e tambm a oncocercose, a filariose e a peste, todas com reas de ocorrncia restritas. Algumas doenas transmissveis apresentam quadro de persistncia, ou de reduo em pero-

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do ainda recente, configurando uma agenda inconclusa nessa rea. Neste grupo de doenas destacam-se as hepatites virais especialmente as hepatites B e C - e a tuberculose, em funo das altas prevalncias alcanadas, da ampla distribuio geogrfica em todas as regies e do seu potencial evolutivo para formas graves que podem levar ao bito. A malria, concentrada na regio amaznica, onde ocorrem mais de 99% dos casos registrados no pas, at recentemente apresentava nveis persistentemente elevados, passou a apresentar uma reduo acentuada (acima de 40%, em mdia) a partir de 1999, sendo em 2002 detectados 350 mil casos, patamar que no era atingido desde o incio dos anos 1980. O Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria, lanado em julho de 2000, alm de garantir a ampliao do acesso ao diagnstico e tratamento, por intermdio da descentralizao e da integrao com as aes de ateno bsica, e um melhor equacionamento das aes seletivas de controle vetorial, possibilitou uma importante ao extra-setorial, com o estabelecimento de normas especficas voltadas para a instalao de assentamentos rurais e de projetos de desenvolvimento. Entretanto, o sucesso foi passageiro e j em 2005 registraram-se 600 casos, seguidos de uma reduo de 10% no ano seguinte, quando foram registrados 540 mil casos13 . Um terceiro grupo de doenas expressa, em nosso pas, o fenmeno mundial de emergncia e reemergncia de doenas transmissveis. Desde o incio da dcada de 80, algumas doenas infecciosas passaram a ser registradas ou foram reintroduzidas no pas, destacando-se a AIDS (1980), dengue (1982), clera (1991) e hantavirose (1993), sendo que, dentre estas, somente a clera apresentou reduo significativa na ltima dcada. A rpida disseminao da AIDS no pas tem trazido reflexos na ocorrncia de uma srie de doenas infecciosas associadas, particularmente a tuberculose. A partir da deteco da AIDS no Brasil, observou-se um crescimento acelerado at 1997, quando foram registrados 23.545 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 14,8 casos/ 100.000 hab., e at junho de 2006, j foram identificados cerca de 433 mil casos da doena14. Forte mobilizao de setores da sociedade e o desenvolvimento de medicamentos eficazes contra o HIV vm possibilitando a reduo dos seus danos potenciais, porm a um alto custo para o sistema de sade. A dengue tem sido objeto de uma das maio-

res campanhas de sade pblica realizadas no pas e tem mobilizado o interesse publico e a mdia. As dificuldades para a eliminao de um mosquito domiciliado, que se multiplica nos vrios recipientes que podem armazenar gua, particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades, como as garrafas, latas e pneus, ou no interior dos domiclios, como os pratinhos dos vasos de plantas, tm exigido um esforo substancial do setor sade. Entretanto, esse trabalho necessita ser articulado com outras polticas pblicas, como a limpeza urbana, alm de uma maior conscientizao e mobilizao social sobre a necessidade das comunidades manterem seu ambiente livre do mosquito. Esse ltimo elemento, da mudana de hbitos, tem sido apontado, mais recentemente, como um dos mais efetivos na preveno da infestao do mosquito. Nos ltimos anos, vem sendo registrado um aumento no nmero de casos, alcanando cerca de 700 mil casos em 2002. Dentre outros fatores que pressionam a incidncia da dengue, destaca-se a introduo sorotipo DEN 3, para o qual a susceptibilidade praticamente universal. A circulao seqencial de mais de um sorotipo ou outros mecanismos no bem conhecidos vem propiciando o aumento na incidncia de febre hemorrgica da dengue, com conseqente incremento na mortalidade por esta doena. A possibilidade de introduo do sorotipo DEN4 a qualquer momento um fator que poder gerar uma nova onda epidmica de dengue, como aumenta as possibilidades de crescimento das ocorrncias de formas hemorrgicas e outras formas severas.

A situao de sade e o desafio da pobreza e da desigualdade

Os indicadores de morbi-mortalidade da populao brasileira apresentados acima permitem uma comparao com outros pases de nveis socioeconmicos semelhantes. Tem sido fartamente documentada a situao paradoxal do Brasil de apresentar indicadores econmicos em nveis incompatveis aos dos indicadores sociais, incluindo-se os de sade, como por exemplo, taxa de mortalidade infantil e expectativa de vida ao nascer15,16. Ainda que se observe uma tendncia de melhoria para alguns indicadores de sade no Brasil, a reduzida velocidade destas tendncias propicia a persistncia ou mesmo ampliao das desigualdades17. A insuficiente melhoria em alguns indicadores globais de sade no Brasil pode ser melhor

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visualizada na comparao com alguns pases da Amrica Latina. Assim, segundo as estimativas do Banco Mundial para 200018, o Mxico apresentou uma expectativa de vida ao nascer 4,5 anos superior a do Brasil, a Argentina, 5,4 anos, o Uruguai ,5,9 anos e o Chile, 7,1 anos. No perodo de 1970 a 2000, houve reduo das taxas de mortalidade infantil (TMI) para todos estes pases, bem como na grande maioria dos pases do globo. Entretanto, enquanto esta taxa para o Brasil era de 29,6 bitos por 1.000 nascidos vivos em 2000, Argentina (17,4), Uruguai (13,8) e Chile (10,1) apresentaram taxas inferiores. Somente o Mxico, dentre os pases analisados nesta comparao, apresentou taxa semelhante (29,2). Estudos tambm mostram que a expectativa de vida no Brasil menor do que em pases com renda per capita inferior ou similar ao Brasil. Assim, pases como China e Sri Lanka, com renda per capita em torno de 1/5 da renda per capita brasileira, apresentam expectativas de vida ao nascer significativamente maiores. No contexto nacional, a existncia de desigualdades inter-regionais pode ser melhor apreendida pelas diferenas entre os indicadores de mortalidade. No tocante expectativa de vida ao nascer, enquanto a mdia nacional, em 2004, de 68.1 ano, a diferena entre a regio Sudeste e Nordeste de mais de cinco anos (70,5 anos e 65,1, respectivamente)2. Enquanto para as regies Sul e Sudeste, as DIP j representavam a quinta causa de bito em 1980, na regio Nordeste este grupo representava a segunda causa de bito neste ano e s em anos recentes assume a mesma posio j anteriormente observada para as demais regies. As desigualdades entre as regies podem ser tambm visualizadas nos indicadores relacionados composio da morbidade. Assim, considerando-se a composio de grupos de causas da morbidade hospitalar, dentre os mesmos grupos analisados para a mortalidade, verifica-se que as doenas cardiovasculares representaram a segunda causa de internaes nas regies Sul e Sudeste em 2001, em seguida s doenas respiratrias. Nestas duas regies, neste mesmo ano, as DIP representaram a terceira e quarta causa de internaes, respectivamente. Na regio Nordeste, as DIP ainda representaram a segunda causa de internaes em 2001, enquanto que as doenas cardiovasculares representaram a terceira causa. A anlise histrica dos indicadores globais de sade tambm evidencia o quadro de desigualdades entre as regies do pas. Na dcada de 30, a regio Sudeste apresentava TMI de 153, a regio

Sul, 127 e a regio Nordeste, de 168. Portanto, a regio Nordeste apresentava taxas 10% superiores regio Sudeste e 32% superiores regio Sul. Para o ano de 2003, o Nordeste apresentava TMI 2,25 vezes maior do que a registrada na regio Sudeste e na regio Sul. Apesar de uma melhoria absoluta ter sido observada em todas as regies, o agravamento das diferenas relativas mostra que est ocorrendo uma ampliao das desigualdades19. Deve-se destacar que, nos ltimos anos (entre 2000 e 2004), ocorreu redues ligeiramente mais acentuadas da TMI na regio Nordeste (18%), do que na mdia nacional (15,7%). A expectativa de vida ao nascer, durante o perodo 1991-1999, tambm apresentou maiores crescimentos relativos naqueles estados que apresentavam os valores mais baixos no incio do perodo20. Outros indicadores de morbidade de base populacional tambm revelam as desigualdades inter-regionais, como as maiores taxas de incidncia ou prevalncia de muitas doenas infecciosas (por exemplo, esquistossomose, doena de Chagas, leishmanioses, etc.) nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Existem em todo o mundo evidncias de que a estratificao da populao de acordo com seus nveis socioeconmicos define tambm estratos diferenciais nos nveis de sade. Pases desenvolvidos ou em desenvolvimento, com diferentes patamares nos nveis de sade das suas populaes e com diferentes padres epidemiolgicos, assemelham-se no tocante existncia destes gradientes. A freqncia de qualquer doena, com raras excees, aumenta com a reduo do nvel social e econmico dos grupos sociais. consistente o fato de que, entre pases com nveis econmicos similares, aqueles com maiores nveis de desigualdade social apresentam nveis mais baixos de sade. Por exemplo, dentre os pases desenvolvidos, os Estados Unidos, apesar de ser o pas mais rico neste restrito grupo, o que apresenta maiores desigualdades sociais, gerando diferenciais nos indicadores de sade entre distintos grupos populacionais. Organismos internacionais (Banco Mundial, Organizao Mundial da Sade) vm reconhecendo que, sem redues significativas nas iniqidades sociais, ser impossvel haver melhoras mais substanciais no quadro global de sade da populao, pois observa-se que melhorias modestas no padro das desigualdades tm fortes efeitos nos nveis de sade. Este aspecto tornou-se to importante que, em 2005, a Organizao Mundial da Sade criou uma comisso especial para trabalhar com a

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questo dos determinantes sociais em sade. Esta comisso deve, em 2008, gerar um conjunto de propostas que fortaleam internacionalmente a abordagem dos determinantes sociais como parte das polticas de sade. Seguindo esta proposta, no ano seguinte foi criada no Brasil uma comisso similar. No Brasil, a questo das desigualdades em sade assume grande importncia e ganha nuances especiais. Por exemplo, em 1999, 50% dos bitos infantis concentraram-se nos 30% dos nascidos vivos que residem nos estados com as maiores taxas de pobreza20, bem como a TMI estimada em 1996 para os 20% dos brasileiros mais pobres foi trs vezes maior que a estimada para os 20% de maior poder aquisitivo18. A concentrao da riqueza e dos bens gera imensas distncias tambm entre as suas regies e entre os seus espaos intra-urbanos. Assim, no interior das cidades brasileiras, quando se comparam as suas zonas mais pobres das cidades com relao com as zonas mais ricas, so observados imensos diferenciais nos indicadores de sade como, por exemplo, as taxas de mortalidade infantil, ou as taxas de mortalidade pela maioria das doenas. Associam-se a isto imensas iniqidades relacionadas s diferenas de gnero e de grupos tnicos, e que agravam ainda mais o quadro geral da desigualdade. A situao de pobreza e carncias em que vive uma parte importante das populaes urbanas e rurais, a falta de recursos j reconhecidos como imprescindveis ao bom desenvolvimento fsico e mental e as intensas mudanas por que vem passando a nossa sociedade nas ltimas dcadas, como urbanizao acelerada sem adequada infra-estrutura urbana (saneamento, habitao, educao), alteraes do meio ambiente, desmatamento, ampliao de fronteiras agrcolas, processos migratrios, grandes obras de infra-estrutura (rodovias e hidroeltricas), industrializao, taxas altas de desemprego, etc., se constituem a base sobre a qual o SUS deve atuar. Esta uma situao transicional complexa, em que persistem uma srie de problemas que devem ser equacionados a curto prazo. Alm dos grandes problemas das doenas crnicas e infecciosas referidas acima, gostaramos de destacar: a) a situao nutricional - aps perodo de alta prevalncia de desnutrio, a partir da dcada de 1980, registram-se redues importantes nas taxas de desnutrio21; porm, isto seguido pelo aumento nas taxas de obesidade, com todos os efeitos diretos e indiretos sobre as ocorrncias de doenas crnicas;

b) a asma e outras doenas alrgicas - estudos recentes22 tm colocado o Brasil entre os pases como mais altas taxas de asma e alergias entre crianas, sugerindo a necessidade de explicar este complexo fenmeno luz mudanas ambientais, dietticas, psicossociais ocorridas nos nosso contextos urbanos e rurais. Na atualidade, este conjunto de doenas gera uma grande demanda por servios, estando, inclusive, entre as principais causas de hospitalizaes; c) a sade bucal a incidncia de caries, perdas dentrias e doenas periodontais na populao brasileira atinge nveis muito altos, tendo impactos sobre a sade em geral e sobre a qualidade de vida23; d) a sade da populao indgena a denominao populao indgena inclui hoje quase 0,5 milho de brasileiros dispersos nos vrios estados da federao e que se caracteriza por precrias condies que se traduzem entre outras coisas por altas prevalncias de desnutrio e altas incidncias de tuberculose24,25 . e) a sade da populao negra parcela importante da populao brasileira que, alm de algumas patologias especficas, apresenta nveis de sade abaixo dos observados na populao brasileira em geral26,27,28; f) a sade mental - estudos da dcada de 1990 j mostravam as altas prevalncias da morbidade psiquitrica30 e a prestao de servios nesta rea um continuado desafio30.

Os desafios colocados ao SUS

Vimos acima que entre as principais causas de bito e internamentos em nossa populao esto as doenas crnico-degenerativas, os acidentes e as diversas formas de violncia. Entretanto, j se observam tendncias recentes de reduo da mortalidade por algumas causas especficas de doenas cardiovasculares, suficiente para a reduo das taxas para este grupo de causa. No grupo das doenas infecciosas, alm da reduo na mortalidade por este grupo, observa-se tambm diminuio significativa na morbidade por um conjunto importante de doenas. Em outra direo, temos visto que o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de problemas como a clera e o dengue, alm de expor as frgeis estruturas ambientais urbanas em nosso pas, as quais tornam as populaes vulnerveis a doenas que pareciam superadas, amplia a j alta carga de doenas da populao. Estes fatores agregam-se ao surgimento de novas doen-

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as, ou de novas formas de manifestao das doenas na populao aumento na severidade por surgimento de novas cepas patognicas, ampliao da resistncia aos antimicrobianos bem como a persistncia de problemas como a desnutrio e de doenas endmicas como a tuberculose, implicando em manter estruturas de cuidado dispendiosas que competem com os recursos escassos que poderiam, em caso da no existncia destes problemas, vir a ser utilizados em problemas de sade com maior magnitude e para os quais existem menores possibilidades de preveno a curto prazo, como para as doenas crnicas no transmissveis. Um quadro bem paradigmtico desta superposio de padres ocorre com relao aos problemas nutricionais redues na prevalncia da desnutrio protico-calrica esto sendo acompanhadas pelo crescimento da obesidade e da anemia. Deve-se destacar tambm que, em geral, o tratamento das doenas da modernidade requer mais recursos tecnolgicos e, como conseqncia, implica em maiores custos para o sistema de sade. A violncia, por exemplo, ao lado das mortes e incapacidades que causa em nossa populao produtiva, implica em pesadas sobrecargas para os sistemas de sade e previdencirio4. A falta de soluo para alguns problemas estruturais e bsicos, a manuteno de condies e modo de vida inadequados, a insuficincia nos mecanismos que regulam os danos ao meio ambiente ocasionam que os riscos aos quais est exposta a nossa populao se superponham, em vez de se sucederem. Assim, se de um lado temos a manuteno dos problemas urbanos caracterizados por marcantes deficincias em reas como o saneamento ambiental, habitao e transporte, temos tambm o surgimento da poluio ambiental de origem qumica (industrial, inseticidas, etc.), os riscos ocupacionais, o aumento dos fatores estressores gerados pela modernizao das relaes sociais, as mudanas comportamentais, o desemprego estrutural e crescente e a ampliao das desigualdades intra-urbanas. Ademais, o fato do envelhecimento da populao ocorrer em condies em que se associam mltiplos riscos amplifica as chances de ocorrncia de vrias doenas, aumentando a carga mrbida e reduzindo a qualidade de vida deste grupo populacional. Existem cada vez mais relatos sobre os efeitos deletrios de fatores que se do no plano internacional sobre a sade. Assim, os efeitos da denominada globalizao que est relacionada com questes to aparentemente diversas como o

aumento das desigualdades entre as naes, a intensificao do comrcio internacional, em especial o comrcio de produtos alimentcios, o narcotrfico e o contrabando de armas e cigarros, ou o aumento da temperatura global ocasionada pela crescente poluio atmosfrica, so exemplos de novos riscos globais com efeitos na deteriorao das condies de sade. Esta superposio de fatores ambientais e sociais velhos e novos que torna possvel que algumas doenas infecciosas tradicionais sejam mantidas e que ocorra a emergncia ou a re-emergncia de outras tantas, em paralelo ao aumento das doenas crnicas e das violncias. Tomemos o exemplo do desemprego; alm da privao a que sujeita os indivduos e suas famlias, gerando efeitos no estado nutricional de adultos e crianas e aumento do risco de exposio as doenas infecciosas, provoca aumento na ocorrncia das doenas mentais e cardiovasculares. Tendo em vista a impossibilidade de uma atuao, a curto prazo, em alguns riscos gerados pelos processos globais, faz-se urgente a superao de algumas categorias de risco tradicionalmente vinculados ocorrncia de doenas e cuja superao pode ser alcanada em funo de decises polticas mais limitadas. Por exemplo, a completa resoluo das desigualdades de acesso aos servios de sade e do dficit no suprimento de gua e no esgotamento sanitrio em muitos centros urbanos. J amplamente conhecido o efeito positivo da melhoria das condies de saneamento, no somente na diminuio de uma srie de doenas infecciosas responsveis por importantes demandas no sistema de sade, como tambm na proteo para o ressurgimento de outros problemas31. A superposio de problemas de sade implica a manuteno de uma alta carga de morbidade e mortalidade na populao de magnitude que se mantm ao longo dos anos. A reduo desta carga representa um desafio para a definio de polticas de sade. Os benefcios alcanados para a populao, na reduo da mortalidade para as doenas infecciosas, na morbidade por algumas patologias deste grupo de causa, como tambm na mortalidade para as doenas cardiovasculares, alm de serem mantidos, necessitam ser ampliados para outras causas de adoecimento e morte da populao. Estes resultados positivos indicam que, mesmo na existncia de tecnologias que atuem melhorando os padres de morbidade e mortalidade, os efeitos so muito mais intensos e duradouros em contexto socioeconmico e ambi-

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ental favorvel integradas s demais polticas sociais, e com potencialidade de agregar ao aumento da longevidade humana um aumento concomitante da qualidade de vida. Vimos tambm que os benefcios na melhoria de indicadores de sade no so alcanados de forma homognea por todos os grupos populacionais, o que contribui para a manuteno de uma carga de morbidade persistente, a partir de um determinado nvel. Ainda que as polticas de sade tenham possibilidade de ampliao dos benefcios para grupos populacionais excludos deste processo, a articulao com outras polticas pblicas adquire relevncia mpar, sem a qual sero mantidas as desigualdades nos padres epidemiolgicos atuais. Tais polticas, necessariamente, devem ser dirigidas para os determinantes das doenas, visando o enfrentamento da complexidade de sua produo. Portanto, importante enfatizar a necessidade de aes multissetoriais para a preveno e controle das doenas e do sofrimento humano, e para dar a cada indivduo a garantia de atingir a sua plenitude fsica e mental. Grande parte das

razes para a manuteno da situao existente reside na persistncia dos seus fatores determinantes, muito deles externos s aes tpicas do setor sade. Temos que enfatizar que a conquista de altos padres de sade de qualquer populao ocorreu em paralelo a mudanas importantes nas condies e modos de vida ocorridas nas sociedades a que pertencem. Tudo isto no retira o importante papel dos sistemas de sade, seja na cura (tratamentos) ou na preveno (por exemplo, vacinas) a nvel individual. Adicione-se a isto que evidncias recentes tm mostrado que o Programa de Sade de Famlia, a principal estratgia de ao bsica no SUS, alm da expanso da aes de sade, vem tendo impacto sobre os nveis de sade, reduzindo de forma significativa as taxas de mortalidade infantil, tanto a ps-neonatal como a neonatal8,32,33. Estes achados sinalizam a importncia da ateno primria como elemento bsico do sistema de sade e como importante elo com um conjunto importante de polticas e aes que interferem em determinantes que atuam sobre a sade da populao.

Colaboradores M L Barreto e EH Carmo participaram igualmente de todas as etapas da elaborao do artigo.

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Agradecimentos Os autores agradecem a Carlos Antonio Santos pelos clculos de taxas padronizadas e confeco dos grficos.
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Artigo apresentado em 01/10/2007 Verso final apresentada em 29/10/2007