UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI UNIDAD ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA ZONA MEDIA LICENCIATURA EN ENFERMERIA IV SEMESTRE/ ATENCIN DE ENFERMERIA

AL ADULTO SANO Y ENFERMO DOCENTE: DRA. ROCIO ROCHA RODRIGUEZ PLESS. TERESITA DE JESUS MUOZ TORRES SEMESTRE ENERO-AGOSTO 2012

CASO CLINICO No. 1/ INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO E HTA

Paciente de 61 aos de edad con antecedentes de hipertensin arterial, tabaquismo, hipercolesterolemia y laringuectoma radical con quimioterapia postoperatoria por adenocarcinoma de laringe. Acudi al Servicio de Urgencias por dolor y tumefaccin en el miembro inferior izquierdo. Se diagnostic trombosis venosa profunda y se le propuso el ingreso hospitalario, que rechaz. Fue revisado por el servicio de otorrinolaringolologa (ORL) por problemas con la cnula de traqueotoma, que le prescribi una nueva cnula para su recambio. Fue dado de alta en tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante y aspirina cada 24 hrs. A las 23:45 horas regresa con sangrado por la cnula de traqueotoma y dolor torcico de 3 horas de evolucin. En el ECG aparece un infarto agudo de miocardio anterior extenso en fase hiperaguda. (fig.1).

Las cifras de los marcadores de necrosis fueron: troponina I 8,47 ng/ml, mioglobina 591 ng/l. En los exmenes de laboratorio destacan: protena C reactiva 24,6 mg/dl, glucosa 230 mg/dl, creatinina 2.8 mg/dl, urea 138 mg/dl, electrolitos con cifras dentro de la normalidad. Hemograma: hemoglobina 12,4 g/dl; hematocrito 37,5 %, 8.870 leucocitos con 86% PMN, 394.000 plaquetas. Actividad de protrombina 76%, TPTA 43. GOT 82 U/L, GPT 47 U/L, LDH 460 U/L, CPK 444 U/L, CPK-MB 85 U/L, Gasometra arterial CO2 -29, HC3O- 26 Y SatO2 -72%, Triglicridos, 487 mg/dl ,

Colesterol total en sangre 245 mg/dl, en la radiografa de trax se aprecia un patrn de redistribucin vascular, sin
evidencia de infiltrados radiolgicos.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI UNIDAD ACADEMICA MULTIDISCIPLINARIA ZONA MEDIA LICENCIATURA EN ENFERMERIA IV SEMESTRE/ ATENCIN DE ENFERMERIA AL ADULTO SANO Y ENFERMO DOCENTE: DRA. ROCIO ROCHA RODRIGUEZ PLESS. TERESITA DE JESUS MUOZ TORRES SEMESTRE ENERO-AGOSTO 2012

Refiere no realizar ejercicio de manera habitual, aunque permanece activo por atender un taller mecanico, niega el consumo de alcohol pero refiere consumir tabaco en una cantidad de 12 a 20 cigarrillos diarios, as como el uso de cocana desde hace algunos aos, menciona que ha consumido como tratamiento aspirina desde hace 1 ao. El paciente presenta capacidad para la movilizacin dentro y fuera de cama, de hecho insiste en levantarse para acudir al W.C. sin embargo por la intensidad del dolor precordial parece dbil y con bajo tono muscular. Frecuencia respiratoria de 38 por minuto, presencia de retracciones xifoidea, supra e infraclaviculares y aleteo nasal as como jadeo, ortopnea, anoxia y acrocianosis importante; en los campos pulmonares se ausculta presencia de broncoespasmo con presencia de abundantes estertores, presenta un peso: 83 Kg. Talla: 1.63 piel plida, diafortica con pilo ereccin y acrocianosis, temperatura de 38.0 C, presencia importante de nusea, abdomen sin alteraciones, peristaltismo de 8 por minuto. Se registra una T/A: 210/150 mmHg. Frecuencia cardiaca: 138 lpm. Llenado capilar de 8 seg. Mucosas orales deshidratadas y presencia de sialorrea, piel con adecuada turgencia e hidratacin, signo de lienzo hmedo negativo. Refiere que tiene dos das sin evacuar, y refiere deseos, pero no logra obrar. A la palpacin se percibe masa fecal en colon descendente. Durante su estancia en urgencias (00:30 hrs) el cistoflo se mantiene con una uresis de 25 ml/hr.

PREGUNTAS GENERADORAS CASO CLINICO: 1.- Cules son los Factores Condicionantes Bsicos que identificas de riesgo para la situacin actual del paciente? 2.- Cules son los requisitos que presenta alterados el paciente? 3.- Identifica indicios y ejecuta deducciones. 4.- Prioriza los problemas del paciente, acorde a como t le brindaras el cuidado. 5.- Establece los diagnsticos enfermeros reales, potenciales, los PI (problemas interdependientes) y las CP (complicaciones potenciales). 6.- Fundamenta los diagnsticos elegidos desde la explicacin de los procesos fisiopatolgicos que se desarrollan. 6.- Desarrolla los objetivos y criterios de resultado para cada uno de los diagnsticos. 7.- Planea las intervenciones de enfermera, en el orden en que deben darse, clasifcalas de acuerdo a si son independientes, dependientes o interdependientes y fundamentales lo ms profundo posible. 8.- Realiza la evaluacin de manera hipottica en sus tres formas. 9.- Realiza las etiquetas diagnosticas acorde PLACE.