EXAMEN STOMATOLOGIC RADIOGRAFIE DENTAR

STUDIU STATISTIC PRIVIND SEMNIFICAIA ORTOPANTOMOGRAMEI N PRACTICA STOMATOLOGIC CONTEMPORAN

Statistical study on the significance of the orthopantomogram in contemporary dental practice
Drd. Dr. Mioara Decusar1, Prof. Dr. Viorica Milicescu2 1 Doctorand la Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti, Cabinet stomatologic privat Brila 2 Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Scopul tratamentelor stomatologice este de a pstra i mbunti starea de sntate oral. Ortopantomograma este o investigaie care ofer imaginea ambelor maxilare, cu arcadele i elementele anatomice nconjurtoare pe un lm radiograc extraoral. Datele de ansamblu asupra structurilor dento-parodonto-maxilare furnizate de ortopantomogram sunt importante pentru stabilirea unui diagnostic corect i a planului de tratament, mai ales n cazurile care necesit o reabilitare oral complex. Cuvinte cheie: ortopantomogram, tratamente stomatologice

ABSTRACT
Dental treatment goal is to preseve and improve oral health. The ortopantomogram is an investigation that provides the image of both jaws, with dental arches and anatomic elements surrounding an extraoral radiographic lm. Data overview of dental-periodonto-maxillary structures provided by panoramic radiography are important for proper diagnosis and treatment plan, especially in cases requiring complex oral rehabilitation. Key words: panoramic radiography, dental treatment

Ortopantomograma este utilizat din ce n ce mai mult n practica clinic curent i medicul se impune s e informat asupra tehnicii acestei imagini, despre bagajul informaional oferit, despre analiza ortopantomogramei i, foarte important, despre indicaiile i justicarea clinic a acestei metode (1). Pentru analiza unei ortopantomograme este esenial s se identice structurile anatomice normale, dar trebuie avut n vedere c: nu oricare structur anatomic va aprea obligatoriu pe ecare ortopantomogram; exist o variaie ntre indivizi; ca racteristicile anatomice se modic volumetric i existenial n timp (1,2). Recunoaterea struc-

turilor scheletului facial poate s reprezinte o provocare, datorit complexitii anatomice a etajului mijlociu i inferior ale feei, a suprapunerii variatelor formaiuni i schimbrii orientrii proieciei. Absena unei structuri anatomice normale poate reprezenta un diagnostic precoce pentru o boal grav, de aceea este esenial s se identice corect prezena i integritatea tuturor formaiunilor importante ale feei (3,4). Dei pentru unii pacieni ortopantomograma ar putea prea un surplus de cost terapeutic i o expunere suplimentar la radiaii, investigaia este foarte util n toate specialitile stomatologice:

Adres de coresponden: Drd. Dr. Mioara Decusar, Cabinet stomatologic privat, Str. Edmond Nicolau Nr. 6, Brila e-mail: mioaradecu@yahoo.com

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012

27

28

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012

n terapia odontal restaurativ i protetic, este necesar pentru evidenierea unor leziuni clinice oligosimptomatice sau fr corespondent clinic (resturi radiculare), n vederea aplicrii unor lucrri protetice complexe, pe un teren cu asanare incomplet sau incert (5,6); n parodontologie completeaz sau reclam radiograile retroalveolare care evideniaz cu mai mare acuratee leziunile bolii parodontale, dar care expun pacientul la doze ridicate de radiaii i la un cost mai mare. n parodontopatiile cronice rapid evolutive cu atroe osoas orizontal, ortopantomograma este expres indicat (6,7); n ortodonie evideniaz tulburrile de dezvoltare ale dinilor i maxilarelor, asimetriile faciale, modicrile cantitative ale maxilarelor, ind indispensabil pentru stabilirea unui diagnostic, a planului de tratament ortodontic i a prognosticului anomaliilor dentomaxilare (8,9); n pedodonie, ortopantomograa ofer date asupra stadiului de dezvoltare a mugurilor dentari, relaia dintre dentiia temporar i cea denitiv, patologia apical i periapical i calitatea tratamentelor odontale efectuate (10,11); n patologia buco-maxilo-facial d informaii asupra leziunilor traumatice, tumorale i inamatorii ale maxilarelor (12); n implantologie este necesar pentru stabilirea calitii osului unde se va aplica implantul, precum i pentru controlul integrrii osoase a acestuia (13). Studii recente au prezentat rolul ortopantomogramei pentru evidenierea unor procese patologice din sfera oro-maxilo-facial din cadrul unor boli sistemice: pe ortopantomogramele efectuate la paciente cu vrsta mai mare de 65 de ani, n postmenopauz i cu fracturi osteoporotice n antecedente s-a msurat o resorbie osoas crescut i o ngustare a corticalei mandibulare, caracteristice unei densiti minerale osoase sczute (14,15); detectarea pe ortopantomogram a calcicrilor n regiunea arterelor carotide, sub forma unor leziuni radiopace adiacente sau n spaiul intervertebral C3-C4, n 90% dintre cazuri ind bilateral, la pacieni asimptomatici clinic. Pacienii trebuie ndrumai ctre medicul genaralist, cu indicaia evalurii prezenei unei plci ateromatoase calcicate ce poate

genera stenoza carotidian, cu risc crescut de atac cerebral (16,17); s-a observat o corelaie ntre alungirea procesului stiloid i osteoporoz sistemic, precum i ntre existena unui proces stiloid alungit i a plcilor ateromatoase de la nivelul arterei carotid (18); terapia oncologic prin iradiere, efectuat n zona cervical, poate contribui la creterea riscului de dezvoltare a ateroamelor cervicale (19); identicarea zonelor de osteonecroz a maxilarelor datorit tratamentului ndelungat cu bifosfonate, medicamente utilizate de dou decenii pentru tratamentul osteoporozei i al metastazelor osoase (20); ortopantomograma are valoare medico-judiciar, ind un document uor de arhivat, ce nu poate trucat, important n investigaiile de culp profesional, pentru recunoaterea pacienilor i a tratamentelor efectuate de specialitii stomatologi din cabinetele private (9,10). n medicina legal aceast investigaie ajut la identicarea victimelor n urma dezastrelor naturale sau rzboaie (urmrindu-se formula dentar), dar i pentru stabilirea vrstei acestora (urmrindu-se atriia dentar, stratul de dentin secundar etc.) (21,22). Trebuie amintit faptul c, n Statele Unite ale Americii, n anii 50, dezvoltarea rapid a tehnicii panoramice s-a realizat datorit cererii de obinere a imaginii statusului dentar ntr-un timp scurt i la un numr ct mai mare de persoane, pentru recruii i soldaii din forele armate americane (1); ortopantomograma este frecvent utilizat n oncologie, ca screening la pacienii cu cancer al cavitii orale, att naintea terapiei oncogene, ct i pentru evaluarea unei eventuale metastaze osoase maxilare (23). Lucrarea prezint un studiu privind semnicaia ortopantomogramei n diagnosticul, tratamentul i prognosticul patologiei orale a pacienilor pe care i-am consultat i tratat n decurs de 40 de luni, n cabinetul stomatologic privat. Pacienii care mi s-au prezentat la cabinetul stomatologic privat (din Brila), n perioada 20072010, au fost n numr de 876 i au prezentat urmtoarele situaii clinice: urgene stomatologice: pulpite acute, parodontite acute, pericoronarite ale molarilor de minte inferiori, abcese parodontale, fracturi dentare coronare i coronoradiculare subgingivale;

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012

29

probleme complexe de sntate oral: carii multiple netratate, simple sau complicate cu procese granulomatoase periapicale cronice, resturi radiculare multiple irecuperabile, molari de minte erupi ectopic, probleme parodontale, restaurri protetice complexe; anomalii dento-maxilare. Din lotul de 876 pacieni consultai, un numr de 30 (3,24%) nu au fost tratai, ind ndrumai ctre ali medici specialiti (chirurgie OMF, parodontologie, implantologie, ORL, neurologie), la 278 (31,74%) s-au aplicat tratamente stomatologice de urgen (pansamente calmante pentru pulpite acute, drenaj endodontic), 321 (36,65%) pacieni au solicitat i au beneciat de tratamente stomatologice complexe (conservatoare, chirurgicale i protetice), iar 246 (28,1%) au fost consultai pentru anomalii dento-maxilare (Tabelul 1). n funcie de diagnosticul clinic prezumtiv i de tratamentul preconizat, s-au recomandat examene radiograce complementare: radiograi retroalveolare (pentru tratamente odonto-radiculare la 1-2 dini), radiograi ocluzale (cu lm mucat), ortopantomograme i teleradiograi de prol (pentru tratamentele ortodontice) i radiograi de mandibul delat (pentru chisturi mandibulare). La cei 321 de pacieni care s-au prezentat la cabinetul stomatologic pentru reabilitare oral complex, pentru stabilirea diagnosticului i prognosticului bolii, ct i pentru planul de tratament, la 97 s-a recomandat efectuarea de ortopantomograme. Analiznd ortopantomogramele recomandate pentru tratamentele stomatologice odonto-restauratoare, protetice, parodontale i chirurgicale s-au evideniat elemente cu caracter patologic, asimptomatice i fr corespondent clinic, centralizate n tabelul 2. Pentru orice practician este important s se identice prezena sau integritatea majoritii structurilor anatomice, deoarece orice element de patologie vizibil pe ortopantomogram reprezint o informaie esenial pentru diagnostic i instituirea unui tratament corect i benec pentru pacient (3). Motivarea o vom face pe cteva cazuri clinice selectate din lotul de pacieni investigai. Am ales cazul G.C., de 9 ani, care s-a prezentat pentru tumefacie nedureroas mandibular lateral stnga, la examenul intaroral constatndu-se o dentiie mixt, cu policarii simple netratate la

TABELUL 2. Elemente de patologie dento-alveolar, evideniate pe ortopantomogramele pacienilor tratai Elemente de patologie Cazuri Procent stomatologic (97 OPG) Canini inclui 4 4,2% Molari de minte inclui 10 10,3% Dini supranumerari 3 3,1% Resturi radiculare sub lucrri protetice 4 4,2% vechi Leziuni carioase multiple 85 87,6% Leziuni inamatorii periapicale cronice 54 55,7% granulomatoase Leziuni parodontale cu atroe osoas 4 4,2% medie Leziuni parodontale cu atroe osoas 6 6,9% sever Restaurri protetice vechi 67 69,1% Leziuni ale condililor mandibulari 10 10,3% Altele (chist rezidual, rdcini 4 4,2% fracturate n timpul extraciei i rmase intraosos)

molarii temporari i cu mobilitate ziologic la nivelul molarilor primi deciduali. Ortopantomograma (Fig. 1) a evideniat: prezena unui chist (traumatic sau folicular) n hemimandibula stng, care nu a produs rizaliz patologic a dinilor supraiaceni, dar a modicat poziia mugurilor dentari 33 (care a migrat spre hemimandibula dreapt i a crui coroan se a situat sub apexurile lui 41,31,32) i a lui 34 (care s-a orizontalizat); de remarcat subierea corticalei marginii bazilare mandibulare subiacente chistului, explicndu-se necesitatea unei intervenii chirurgicale de urgen (chistectomie), pentru reducerea riscului de apariie a unei fracturi spontane mandibulare. n Fig. 2 este redat ortopantomograma aceluiai pacient, la 6 luni dup intervenia chirurgical prin care s-a ndeprtat chistul folicular i mugurele dentar al lui 34 (a crui coroan se aa intrachistic).

FIGURA 1. Ortopantomograma pacientului G.C., de 9 ani

TABELUL 1. Distribuia pacienilor consultai i tratai Pacieni consultai: 100% (N = 876) Pacieni consultai i netratai: 3,42% (N = 30) Pacieni cu tratamente de urgen: 31,74% (N = 278) Pacieni cu trat. stomatologice complexe: 36,65% (N = 321) Pacieni consultai cu anomalii dento-maxilare: 28,1% (N=246)

30

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012

Se remarc vindecarea ososas, cu redresarea intraosoas spontan a lui 33 (dup ndeprtarea chistului) i erupia uor mezio-nclinat a lui 35, aceeai poziie mezializat a mugurelui dentar al lui 25, a crui coroan apare peste jumtatea apical a lui 24, fr a-i produce rizaliz patologic (posibil situat n palato-poziie), precum i nceputul mineralizrii coronare ale celor patru molari de minte.

complicate cu distrucii coronare la 12,11,21,31, 42,44; edentaie latero-lateral maxilar i terminolateral mandibular, restaurate protetic parial, prin puni dentare metalo-acrilice vechi, inestetice. Radiograc (Fig. 4) s-au semnalat urmtoarele: existena lui 18 inclus submucos, cu rdcin scurt, n uoar disto-nclinaie coronar, fr a determina rizaliza lui 17 i cu prognostic rezervat n ceea ce privete erupia pe arcad i utilizarea ca stlp distal protetic, n cazul pierderii lui 17; carie secundar marginal distal la 47, complicat cu granulom periapical; dinii stlpi protetici 15,24,33,32,43 prezentau tratamente radiculare vechi i incomplete, complicate cu granuloame apicale, iar stlpii 22 i 27 erau practic irecuperabili, ind distrui coronar complet; atroe osoas orizontal generalizat, mai accentuat n zona de edentaie terminal mandibular stnga.

FIGURA 2. Ortopantomograma aceluiai pacient, la 6 luni dup intervenia chirurgical

Un alt caz selectat este pacienta A.M. de 40 ani, care a solicitat tratament stomatologic complex, clinic prezentnd multiple leziuni carioase netratate i complicate cu distrucii coronare importante i edentaie latero-terminal mandibular netratat; ocluzia era dezechilibrat i actul de masticaie era mult ngreunat ca urmare reducerii unitilor masticatorii. Radiologic (Fig. 3) prognostic rezervat: resturi dentare (de la 14,16,18,25,26,27,35 i 45), multiple leziuni inamatorii cronice granulomatoase (la 18,22,23,34,43,44 i 45), atroe osoas orizontal generalizat i afectarea articulaiilor temporo-mandibulare, cu prezena unor condili cu suprafa articular neregulat.

FIGURA 4. Ortopantomograma pacientei N.T., de 65 ani

FIGURA 3. Ortopantomograma pacientei A.M. de 40 ani

Cazul N.T., o pacient de 65 ani, s-a prezentat pentru o reabilitare oral complex, avnd n vedere statusul dentar evideniat prin examenul clinic oral, i anume: leziuni carioase multiple netratate i

Un ultim exemplu este pacienta D.D., de 42 ani, care, la examinarea intraoral, prezenta multiple leziuni carioase tratate cu obturaii din compozit (la 13 i 47), edentaii latero-laterale reduse neprotezate, bimaxilar, coroane de acoperire acrilice (la 23 i 24) i metalice (la 17,14,15,27,37 i 38), cele din urm cu aspect inestetic i cu adaptare marginal ndoielnic; incongruen dento-alveolar cu nghesuire maxilar frontal, cu meziorotaii la nivelul incisivilor laterali superiori, cu ocluzie distalizat la nivelul caninilor i supraacoperire frontal de . La examinarea ortopantomogramei (Fig. 5), au fost sesizate urmtoarele date de patologie dentar: tratamente endodontice vechi, incorecte, complicate cu procese patologice granulomatoase cronice periapicale la 24,25,37,38; obturaie debordant la 37, cu meninerea unei zone inamatorii interradiculare; atroe osoas orizontal generalizat, mai accentuat la nivel fronto-lateral stnga, bimaxilar; prezena unei formaiuni radioopace, asimptomatic, n cavitatea sinusal de partea dreapt, suborbitar, avnd aspectul unui rinolit.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVIII, NR. 1, AN 2012

31

CONCLUZII
Prin cazuistica succint prezentat am urmrit s pledm pentru valoarea i importana examenului ortopantomograc pentru practicianul stomatolog dintr-un cabinet privat. Cantitatea i varietatea informaional despre structurile dento-parodontomaxilare, pe care le ofer ortopantomograma, reprezint un teritoriu de conuen pentru dezbatere multidisciplinar a unor cazuri care necesit o reabilitare oral complex, de o gravitate cu att mai mare cu ct pacienii sunt tineri, dar prezint un status dento-parodontal nengrijt.

FIGURA 5. Ortopantomograma pacientei D.D., de 42 ani

BIBLIOGRAFIE
1. Rushton Vivian E., Rout J. Panoramic Radiology, Londra: Quintessence, 2005 2. Farman A.G. Panoramic radiology Seminars on Maxillo-facial Imaging and Interpretation, Ed. Springer, 2007 3. Whaites E. Essentials of dental radiography and radiology. Fouth edition, Churchill Livingstone Elsevier, 2007 4. White S.C., Pharoah M.J. Oral Radiology. Principles and Interpretation. Firth Edition. St. Louis: Mosby, 2004 5. Iliescu A.,Gafar M. Cariologie i odontoterapie restauratoare, Bucureti, Ed. Med., 2001 6. Login S. Tehnic radiologic dentar. Bucureti: Ed. Univ., 2000 7. Dumitriu H.T. Parodontologie, Bucureti: Ed. Viaa Med. Rom., 1998 8. Ionescu Ecaterina Anomaliile dentare. Bucureti, Ed. Cartea Universitar, 2005 9. Milicescu Viorica i colab. Ortodonie i ortopedie dento-facial. Bucureti, Ed. Cerma, 2001 10. Duduca Ioana, Ionescu Ecaterina, Milicescu t. jr., Milicescu Viorica Relevana ortopantomogramei n stomatologie. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iai), 2007; 1(suplim. 1):993-1001 11. Cocrl Elvira Stomatologie pediatric, Cluj-Napoca, Ed. Med. Univ., 2000 12. Burlibaa C. Chirurgie oral i maxilo-facial, Bucureti, Ed. Medical, 2001 13. Mihai A. Implantologie oral, Bucureti, Ed. Sylvi, 2000 14. Sutthiprapaporn P., Taguchi A., Nakamoto T., et al. Diagnostic performance of general dental practitioners after lecture in identifying post-menopausal women with low bone mineral density by panoramic radiographs. Dentomaxillofac Radiol. 2006; 35(4):249-252 15. Taguchi A., Ohtsuka M., Nakamoto T., Naito K., et al. Identication of post-menopausal women at risk of osteoporosis by trained general dental practitioners using panoramic radiographs. Dentomaxillofac Radiol. 2007; 36(3): 149-154 16. Brand H.S., Mekenkamp W.C, Baart J.A. Prevalence of carotid artery calcication on panoramic radiographs. Ned Tijdschr Tandheelkd. (Olanda). 2009; 116(2):69-73 17. Damaskos S., Griniatsos J., Tsekouras N., et al. Reliability of panoramic radiograph for carotid atheroma detection: a study in patients who fulll the criteria for carotid endarterectomy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 106(5):736-742 18. Watanabe P.C., Dias F.C., Issa J.P., et al. Elongated styloid process and atheroma in panoramic radiography and its relationship with systemic osteoporosis and osteopenia. Osteoporos Int. 2009; Jul 24 19. Friedlander A.H., August M. The role of panoramic radiography in determining an increased risk of cervical atheromas in patients treated with therapeutic irradiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998; 85(3):339-344 20. Arce K., Assael L.A., Weissman J.L., Markiewicz M.R. Imaging ndings in bisphosphonate-related osteonecrosis of jaws. J Oral Maxillofac Surg. 2009; 67(5 Suppl):75-84.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrI d=3048&itool=AbstractPlus-def&uid=19371818&db=pubmed&url=http:// linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0278-2391(08)01828-4 21. Berndt D.C., Despotovic T., Mund M.T., Filippi A. The role of the dentist in modern forensic age determination. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2008; 118(11):1073-1088 22. Olze A., Solheim T., Schultz R., Kupfer M., Schmeling A. Evaluation of the radiofraphic visibility of the root pulp in the lower third molars for the purpose of forensic age estimation in living individuals , Int. J. Legal Med., 2010; 124(3):183-186 23. Gomez D., Faucher A., Picot V., et al. Outcome of squamous cell carcinoma ofthe gingiva: a follow-up study of 83 cases. J Craniomaxillofac Surg 2000; 28:331-335