Tromboembolia pulmonar

La tromboembolia pulmonar es una entidad que se presenta por implantacin de un embolo en una rama de la arteria pulmonar, con oclusin parcial o total del flujo sanguneo distalmente. Aunque los mbolos ms comunes son trombos de sangre desprendidos de la extremidades inferiores, tambin pueden ser mbolos de grasa (consecutivos a fracturas) de lquido amnitico (en el momento del parto), o de aire (vistos frecuentemente en submarinistas).Hay que destacar que la mayor parte de los mbolos se diagnostican en la mesa de autopsia.se calcula que un 10% de los que sufren este trastornos mueren.

Causas
La fuente ms comn de embolismo son las venas de la regin plvica y del territorio proximal de las piernas (trombosis venosa profunda). Generalmente el TEP es causado por el sinergismo de varios factores tanto de riesgos como predisponentes, que se pueden dividir en genticos (trombofilias), adquiridos y circunstanciales:

Genticos o Factor V de Leiden (3% de la poblacin son heterocigotos para el FVL o Mutacin en la Protrombina. o Dficit de Protena C . o Dficit de Protena S . o Dficit de Antitrombina III. o Altos niveles de homocistena o Alteraciones del Plasmingeno y de la fibrinlisis. Adquiridos o Anticuerpos antifosfolpidos Anticuerpos anticardiolpidos o Anticoagulantes lupus. o Enfermedades renales (prdida renal de antitrombina).

Hemoglobinuria nocturna paroxismal

Circunstanciales o Inmovilizacin, por ejemplo: tras una ciruga o un trauma. o Uso de anticonceptivos orales. o Obesidad

Embarazo
o

Cncer (Como en el sndrome de Trousseau).

Signos y sntomas
Son fundamentalmente un comienzo sbito, dolor torcico intenso en un solo lado, con tos con o sin hemoptisis, la piel se vuelve "azulada", disnea, taquipnea, y en grados severos hipertensin, prdida de conciencia e incluso muerte.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos de embolia pulmonar son de baja sensibilidad e inespecficos. Sin embargo, el estudio diagnstico de embolia pulmonar se basa fuertemente en la probabilidad clnica de que sta exista, que puede ser alta, mediana o baja dependiendo del grado de riesgo y de la suma de sntomas y signos sugerentes. Aun considerando su bajo poder predictivo, conviene tener presente que los sntomas y signos ms frecuentemente encontrados son disnea, dolor pleurtico, taquipnea y crepitaciones. La presencia de un cuarto ruido o un reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido son, en cambio, infrecuentes pero de mayor especificidad. Mientras mayor sea el nmero de estos sntomas y signos, mayor ser la probabilidad clnica de que el paciente efectivamente haya sufrido una embolia.

Fisiopatologa
Los efectos de la embolia pulmonar son bsicamente respiratorios y hemodinmicos. Efectos respiratorios. Las principales consecuencias respiratorias agudas de la embolia son cuatro: aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstriccin, taquipnea e hipoxemia. Ms tardamente puede haber prdida regional del surfactante e infarto pulmonar. La consecuencia inmediata de la oclusin arterial es un aumento del espacio muerto alveolar, ya que continan ventilndose alvolos sin perfusin. Efectos hemodinmicos. La reduccin mecnica leve o moderada del lecho vascular no modifica significativamente la resistencia del circuito pulmonar, pero cuando excede un 50% se produce un incremento brusco de resistencia y presin. Al factor mecnico del mbolo se suma el efecto vasoconstrictor de las aminas liberadas por las plaquetas del trombo. Si la obstruccin supera el 60 a 75% de la circulacin pulmonar, se desencadena un cor. Pulmonale agudo, con disminucin brusca del gasto cardaco.

Epidemiologa
Se ha estimado la incidencia de TEP en alrededor de 500.000 casos anuales en EE. UU. Con una tasa de mortalidad del 2-10 %.Es la tercera causa de morbilidad cardiovascular despus de la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular. Su incidencia anual est prxima a 100 casos de 1000 / 100,000 habitantes y su prevalencia en la poblacin hospitalizada alcanza el 1% Ms del 90% de los TEP tienen su origen en el sistema venoso profundo de las piernas. Otros posibles orgenes son la vena cava inferior, las venas renales, las cavidades cardacas derechas y las venas de las extremidades superiores.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos de embolia pulmonar son de baja sensibilidad e inespecficos. Sin embargo, el estudio diagnstico de embolia pulmonar se basa fuertemente en la probabilidad clnica de que sta exista, que puede ser alta, mediana o baja dependiendo del grado de riesgo y de la suma de sntomas y signos sugerentes. Aun considerando su bajo poder predictivo, conviene tener presente que los sntomas y signos ms frecuentemente encontrados son disnea, dolor pleurtico, taquipnea y crepitaciones. La presencia de un cuarto ruido o un reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido son, en cambio, infrecuentes pero de mayor especificidad. Mientras mayor sea el nmero de estos sntomas y signos, mayor ser la probabilidad clnica de que el paciente efectivamente haya sufrido una embolia. Los exmenes auxiliares corrientes no modifican el valor predictivo del cuadro clnico. Shock cardiognico. Es la manifestacin caracterstica de la embolia masiva. Los pacientes presentan generalmente algn grado de compromiso de conciencia, angustia, disnea marcada, dolor torcico opresivo que hace sospechar un infarto del miocardio, acentuacin del segundo ruido cardaco y signos de shock. Disnea aguda de causa desconocida. Estos pacientes presentan un cuadro de disnea sbita, taquipnea y taquicardia. El electrocardiograma y la radiografa de trax son frecuentemente normales. Frente a esta situacin debe plantearse una embolia de magnitud submasiva o masiva, especialmente si se acompaa adems de hipoxemia, o debe sospecharse la presencia de una enfermedad cardiopulmonar de base. Hemoptisis y/o dolor pleurtico. Esta presentacin se asocia a embolias submasivas y existen al menos tres de las cuatro manifestaciones siguientes: dolor pleurtico, disnea, hemoptisis y un infiltrado radiogrfico. Puede haber tambin fiebre, frotes pleurales y leucocitosis, obligando al diagnstico diferencial con neumona.

Pronstico
Un estudio multicntrico reciente revel que slo un 2,5% de los pacientes con embolia adecuadamente diagnosticada y tratada fallece. Este estudio no considera las embolias no diagnosticadas, por lo que la estimacin general es que cerca de un 10% del total de pacientes con embolia fallece. Esta cifra puede variar, pues en ltimo trmino la prevencin, el diagnstico precoz y el tratamiento apropiado son los factores que determinan el pronstico de la embolia pulmonar, como lo demuestran los siguientes hechos. De todos los pacientes que eventualmente fallecern a causa de la embolia, dos tercios sobreviven menos de 30 minutos y cerca del 90% slo algunas horas. Este grupo de enfermos habitualmente no alcanza a recibir tratamiento alguno, salvo que el diagnstico sea muy precoz, por lo que la profilaxis es fundamental para disminuir su mortalidad. Un estudio prospectivo de 1960, que evidentemente nunca se repetir, realizado en pacientes con embolia pulmonar diagnosticada, demostr que ningn paciente tratado falleci, mientras que la letalidad fue de 26% en el grupo que no recibi anticoagulacin. Otro estudio ms reciente demostr que en los enfermos en que no se logra una anticoagulacin efectiva dentro de las primeras 24 horas, aumenta 15 veces el riesgo de recurrencia de la embolia, as como tambin la probabilidad de muerte. En consecuencia, el pronstico es excelente si se efecta el diagnstico oportunamente y el tratamiento es adecuado.

Exmenes de laboratorio
Radiografa de trax. Tiene como principal utilidad descartar otras enfermedades que pueden causar una sintomatologa similar. Gases arteriales. Un estudio reciente demostr que la combinacin de un gradiente alvoloarterial 20 mmHg, una PaO2 80 mmHg y una PaCO2 35 mmHg puede estar presente en 7% de los pacientes con embolia pulmonar, por lo que la normalidad de los gases arteriales no puede ser empleada como criterio para descartar una embolia.

Electrocardiograma. Es frecuentemente normal. Ocasionalmente puede mostrar signos de sobrecarga ventricular derecha o de isquemia miocrdica, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria

Tratamiento
Para el tratamiento del tromboembolia pulmonar se usa la heparina de bajo peso molecular la dosis es 1mg/kg/da, dividida en 2 dosis por va sublingual por una semana. Para la profilaxis de trombosis venosa la dosis es de 0.5mg/kg/da. De no disponerse de la heparina de bajo peso molecular se opta por la heparina no fraccionada tradicional. Aunque se est usando ltimamente la urquinaza pues se disuelve el coagulo ya formado. La heparinizacion se hace con heparina sdica la cual se inicia con una dosis de inicio de 15,000 unidades y luego 6000 unidades cada 4 horas controlando el tiempo de coagulacin o de trombo plastina.Tambien se puede administrar en infusin en una velocidad de 1000 unidades por hora. Junto a la heparinizacion debe administrarse oxigeno por mascarilla o sonda nasal (5 litros por minuto) para corregir la hipoxemia. Debe hacerse gasometra peridica de control. Por ltimo el shock y las arritmias cardiacas deben prevenirse

Conclusin
El Trombo embolismo Pulmonar Masivo es una entidad de alta incidencia y mortalidad en la Republica Dominicana, con caractersticas clnicas de difcil diagnstico, razn por la cual es importante que el profesional de enfermera agudice la valoracin de los pacientes a fin de apoyar el diagnstico temprano y lograr a travs de conocimientos claros y concretos una cualificacin de la atencin ofrecida a las personas que presenten esta condicin patolgica. Mediante la evidencia cientfica se ha establecido el uso de trombolticos como el tratamiento de eleccin en el trombo embolismo pulmonar masivo. La generacin de evidencia cientfica propia de enfermera requiere parmetros de clasificacin diferentes a los enunciados para la ciencia mdica, en virtud a que los fenmenos de inters en enfermera son diferentes y generan conocimientos que permiten que la disciplina profesional incremente su base cientfica. Esta ltima debe revertirse en el que-hacer del profesional, para fomentar calidad en la atencin, oportunidad y eficacia, as como el bienestar de los pacientes.

Introduccin

La tromboembolia pulmonar es una entidad provocada por el desprendimiento de un pequeo trombo generalmente producido en la vena iliaca y que puede estar en tiempo localizados ah hasta que se desprenden estos mbolos pueden ser productos de una fractura o ser de grasa. Sus causas son genticas adquiridas o circunstanciales. Sus manifestaciones clnicas son shock carcinognico, disnea aguda de causas desconocidas y hemoptisis y\o dolor pleural.