relato de caso

Avaliao e estimulao do desenvolvimento neuropsicomotor em lactentes institucionalizados

Evaluation and stimulation of neuropsychomotor development in institutionalized infants

Rubia do Nascimento1, Cristiane Piasso2

RESUMO
Objetivo. Avaliar os efeitos de um programa de estimulao neuropsicomotora no desenvolvimento de lactentes institucionalizados, nas reas postural, da coordenao culo-motriz, da linguagem e social. Mtodo. Estudo de caso realizado com 5 lactentes, com idades entre 11 e 22 meses, os quais foram avaliados por meio da Escala BrunetLzini (EBL) e participaram de um programa de estimulao neuropsicomotora individualizado, que totalizou 20 sesses. Os lactentes foram reavaliados por meio da EBL e os resultados comparados. Resultados. Na primeira avaliao 4 lactentes apresentaram atraso no desenvolvimento global (perfil Inferior e Muito Inferior), e em um caso a rea social encontrava-se nesta condio (perfil Inferior). Na coordenao culo-motriz, quatro casos apresentaram atraso (perfil Muito Inferior). Na ltima avaliao todas as reas do desenvolvimento evoluram, com exceo da rea social, na qual o atraso (perfil Inferior) persistiu em um caso. O desenvolvimento global alcanou perfis de normalidade em todos os lactentes. Foi obtida significncia estatstica para os quocientes de desenvolvimento da linguagem e da coordenao culo-motriz e para os quocientes de desenvolvimento global. Concluso. Com o programa de estimulao, os lactentes obtiveram evoluo no desenvolvimento neuropsicomotor, sendo significativa nas reas da coordenao culo-motriz, da linguagem e no desenvolvimento global. Unitermos. Avaliao de Desempenho, Desempenho Psicomotor, Desenvolvimento Infantil. Citao. Nascimento R, Piasso C. Avaliao e estimulao do desenvolvimento neuropsicomotor em lactentes institucionalizados.

ABSTRACT
Objective. Evaluate the effects of a program of neuropsychomotor stimulation in the development of institutionalized infants, in the posture, of the oculomotor coordination, language and social. Method. Case study conducted with 5 infants, aged between 11 and 22 months, which were evaluated using the Brunet-Lzine Scale (BLS) and participated in an program of neuropsychomotor stimulation individual, who totaled 20 sessions. The infants were reassessed by means of BLS and the results compared. Results. In the first assessment had 4 infants behind in global development (lower profile and much lower), and in one case the social area was in this condition (lower profile). Oculomotor coordination in the four cases presented profile much lower. At the last evaluation all areas of development have evolved, with the exception of the social field in which the delay (Low Profile) persisted in one case. The global development has profiles of normal in all infants. Statistical significance was obtained for the ratios of development of language and oculomotor coordination and the ratios of global development. Conclusion. With the program of stimulation of the infants had changes in the development neuropsychomotor, being significant in the areas of oculomotor coordination, language and global development. Keywords. Performance Evaluation, Psychomotor Performance, Child Development. Citation. Nascimento R, Piasso C. Evaluation and stimulation of neuropsychomotor development in institutionalized infants.

Trabalho realizado na Universidade do Contestado - UnC - Unidade Universitria de Concrdia, Concrdia-SC, Brasil. 1. Fisioterapeuta, Mestre em Cincias da Sade Humana, Docente da Universidade Comunitria Regional de Chapec, UNOCHAPEC, Chapec-SC, Brasil. 2. Fisioterapeuta, Ps-Graduanda nvel de especializao em Acupuntura, Concrdia-SC, Brasil.

Endereo para correspondncia: Rubia do Nascimento Universidade Comunitria Regional de Chapec UNOCHAPEC Centro de Cincias da Sade Av. Sen. Atlio Fontana, 591-E CEP 89809-000, Chapec-SC, Brasil. E-mail: rubianasci@unochapeco.edu.br

Relato de Caso Recebido em: 01/06/09 Aceito em: 13/11/09 Conflito de interesses: no

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INTRODUO O desenvolvimento infantil considerado um processo que se inicia desde a vida intra-uterina e que envolve o crescimento fsico, a maturao neurolgica e a construo de habilidades nas reas cognitiva, social, comportamental e afetiva da criana, tornando-a competente para responder s suas necessidades e s do seu meio1. Os primeiros anos de vida so considerados crticos para o desenvolvimento infantil, j que h maior plasticidade cerebral, o que favorece o desenvolvimento de todas as potencialidades da criana2. A plasticidade neuronal reforada no crebro em desenvolvimento e a experincia apropriada neste perodo fundamental para a adequada funo dos sistemas neurais3,4. A presena de determinadas condies biolgicas e/ou ambientais, desfavorveis ao potencial neuropsicomotor, pode colocar em risco o desenvolvimento de uma criana. Estas condies, denominadas fatores de risco, aumentam as chances de a criana apresentar atraso e distrbios do desenvolvimento. Os principais fatores de risco para alteraes no desenvolvimento incluem os diagnsticos estabelecidos, os fatores biolgicos e os ambientais. Estes, por sua vez, referem-se aos cuidados precrios sade e/ou educao, fatores socioeconmicos, ambiente familiar e/ou meio desfavorvel, acidentes e violncia1. Caracterstica multifatorial e efeito cumulativo de risco esto atrelados ao processo de desenvolvimento infantil5. Em se tratando dos fatores de risco ambientais, as instituies de abrigo tem sido frequentemente citadas como locais de impacto negativo para o desenvolvimento psicomotor6,7. Dificuldades nas relaes sociais, insegurana, ansiedade, problemas de conduta, dficit de ateno e hiperatividade so descritos como possveis danos para a sade de crianas institucionalizadas8,9. Alteraes estruturais no sistema nervoso central tambm tem sido implicadas no impacto da institucionalizao, como atrofia neural e desenvolvimento anormal do crebro7. Problemas como um pessoal pouco qualificado, superlotao, espao reduzido e com poucas chances de oportunizar estimulao sensorial adequada criana, so algumas das causas relacionadas influncia negativa destes locais para o desenvolvimento. Um estudo que caracterizou o desenvolvimento motor de crianas institucionalizadas, com idade entre zero e dezoito meses, mostrou indcios de que o atraso apresentado pela amostra poderia estar relacionado com a falta de estimulao e com o ambiente institucional, o qual estaria proporcionando poucas oportunidades para as crianas brincar e interagir com o meio10. Alm da falta de estimulao e experincias no ambiente, fundamental o entendimento de que a ausncia de laos afetivos durante a infncia tambm interfere no desenvolvimento da criana, o que pode afetar suas relaes sociais e com o meio11. A separao de pessoas significativas e a institucionalizao prolongada agem como importantes fatores de risco para o potencial de desenvolvimento da criana12. Neste sentido, estudo que comparou o crescimento e o desenvolvimento de crianas institucionalizadas com o de crianas que vivem com suas mes biolgicas, demonstrou que as crianas sob cuidados institucionais, afastadas do convvio familiar, apresentaram crescimento e desenvolvimento mais pobres, sendo significativo o atraso encontrado nas diferentes reas avaliadas do desenvolvimento13. As discusses sobre os prejuzos que as instituies de abrigo proporcionam para o desenvolvimento esto longe de convergirem, indicando a necessidade de estudos nesta rea. Porm, como a instituio de abrigo necessria, fundamental que o ambiente seja positivo para o desenvolvimento das crianas14. O acolhimento institucional, nos casos de abandono e/ ou maus-tratos, deve oferecer formas de ateno que podero ser decisivas para a criana privada do convvio familiar. Neste sentido, a interao da criana com o meio em que est inserida deve ser estimulada, uma vez que o abrigo envolve um campo de relaes que devem ser exploradas15. Intervenes envolvendo atividades psicomotoras, incorporadas na rotina da instituio de abrigo, podem resultar no desenvolvimento psicomotor e social saudvel de crianas institucionalizadas6. Para tentar minimizar o atraso no desenvolvimento das crianas com fatores de risco, incluindo os que esto relacionados institucionalizao, torna-se necessria uma avaliao precoce e criteriosa. Ocorrendo a identificao de desenvolvimento atpico uma interveno adequada dever ser elaborada na tentativa de estimular as reas com atraso. Atualmente, sabe-se que a interveno nos primeiros anos de vida apresenta resultados mais eficazes2. A partir da avaliao e da identificao dos efeitos de um programa de estimulao que considere e relacione as diferentes reas do desenvolvimento de crianas institucionalizadas, ser possvel demonstrar a importncia de medidas preventivas para os agravos do desenvolvimento nestes locais. Desta forma, este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos de um programa de estimulao neuropsicomotora no desenvolvimento de lactentes institucionaliza-

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dos, nas reas postural, da coordenao culo-motriz, da linguagem e social. MTODO Amostra A presente pesquisa do tipo estudo de caso envolveu a avaliao e a estimulao neuropsicomotora de 5 lactentes institucionalizados. O trabalho foi realizado numa instituio de abrigo da regio oeste de Santa Catarina, com estrutura para 22 crianas. A instituio atende e abriga, por um prazo no limitado de permanncia, lactentes, crianas e adolescentes entre 0 e 17 anos, acolhidos devido aos maus tratos ou abandono por parte da famlia. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Universidade do Contestado (UnC) com cadastro n 062/2005. Foi solicitada a concordncia da instituio de abrigo para realizao da pesquisa e a responsvel assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme normas ticas da Resoluo n 196/96, do Conselho Nacional de Sade. Para a seleo da amostra consideraram-se os seguintes critrios de incluso: faixa etria de 4 a 30 meses e 29 dias de idade, de ambos os sexos, tempo de permanncia na instituio de abrigo superior a um ms, lactentes cujos pais assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critrios de excluso foram: lactentes com diagnsticos estabelecidos anteriormente ou ao longo da pesquisa, tais como, doenas degenerativas, sndromes neurolgicas, leso cerebral. Desse modo, o grupo amostral foi constitudo por 5 lactentes, com faixa etria de 11 a 22 meses de idade, sendo 4 do sexo feminino e um do sexo masculino. Para melhor caracterizao da amostra, apresenta-se abaixo cada caso com informaes quanto ao sexo, idade cronolgica, idade e motivo da institucionalizao. Caso A: sexo feminino, idade cronolgica de 22,1 meses, acolhida na instituio de abrigo com 10 meses, por motivo de negligncia. Caso B: sexo masculino, idade cronolgica de 17,5 meses, acolhido na instituio de abrigo com 7 meses, por motivo de negligncia, com histria de maus tratos no ambiente familiar e abandono. Caso C: sexo feminino, idade cronolgica de 21,1 meses, acolhida na instituio de abrigo com 4 meses, por motivo de negligncia e abandono. Caso D: sexo feminino, idade cronolgica de 11,8 meses, acolhida na instituio de abrigo com 10 meses e com quadro de desnutrio, por motivo de negligncia. Caso E: sexo feminino, idade cronolgica de 11,7 meses, acolhida na instituio de abrigo com 10 meses, por motivo de negligncia. Procedimento As avaliaes e a aplicao do programa de estimulao neuropsicomotora foram desenvolvidas somente por uma das pesquisadoras, buscando garantir maior confiabilidade nos dados obtidos. A elaborao do programa neuropsicomotor individualizado, bem como a discusso dos casos ao longo do estudo foram realizadas por ambas as pesquisadoras. Um questionrio adaptado16 e a Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infncia Brunet-Lzini17 adaptada de acordo com as condies culturais do Brasil16 foram os instrumentos de avaliao utilizados no estudo. O questionrio foi aplicado responsvel pela instituio de abrigo e abordou perguntas referentes ao perodo gestacional, ao parto, intercorrncias, idade e motivo da institucionalizao. A Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infncia Brunet-Lzine17 composta por 150 itens e avalia lactentes em quatro reas do desenvolvimento: controle postural e motricidade; linguagem; coordenao culo-motriz; relaes sociais e pessoais. Apresenta 10 itens de testagem para cada ms, sendo que os 6 primeiros referem-se a testes posturais, culo-motores, da linguagem e sociais e os 4 ltimos so questes sobre o controle postural, a linguagem e a sociabilidade, as quais devem ser respondidas pelos pais ou cuidadores por serem melhores observadas por eles. O kit de avaliao17 da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infncia Brunet-Lzine (EBL) incluiu objetos que foram apresentados s crianas pelo examinador com a finalidade de observar suas reaes e assim responder s questes dos 6 primeiros itens de testagem de cada ms. Os objetos foram os seguintes: 10 cubos de madeira, vermelho vivo, de 2,5 cm de aresta; uma xcara de alumnio, de 7,5 cm de altura e 8,5 cm de dimetro; uma colher de alumnio, de 16 cm de comprimento; uma campainha metlica brilhante (sino) com cabo de madeira de 6 cm de comprimento e sino metlico de 5,5 cm de altura e gargalo de 6 cm de dimetro; um chocalho pequeno, colorido e de material plstico com 18 cm de comprimento; um anel de madeira, vermelho, de 13 cm de dimetro, amarrado a uma fita preta de 25 cm de comprimento e 1 cm de largura; um espelho de 30 cm x 25 cm; um pano quadrado com 39 cm de face (tecido no transparente); um boto de polmero, preto, de

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8 mm de dimetro; um lpis de cor azul de 10 cm de comprimento; um bloco de papel de 20 cm x 13 cm; um frasco de plstico de 9 cm de altura com gargalo de 2 cm de dimetro. Neste estudo, os 6 primeiros itens de testagem explicados acima foram realizados em um ambiente preparado para tal finalidade, ou seja, em uma sala pequena, silenciosa, com luminosidade e ventilao adequada para receber o lactente, sem excesso de estmulos, contendo uma mesa, uma cadeira e um colchonete grande. A superfcie sobre a qual foi manipulado o material foi lisa e formou contraste de cor com o objeto apresentado. Para as provas de manipulao, o pesquisador se colocou esquerda do lactente, um pouco afastado e com o material mo, estando a mesa rigorosamente vazia. Os objetos foram apresentados em posio mediana sobre a mesa, primeiro a 50 cm da criana, depois avanando ao alcance da mo. Na aplicao dos itens de testagem, iniciou-se pelos de manipulao, dando seguimento com os itens referentes s provas posturais. As avaliaes foram agendadas com a responsvel pela instituio e consideraram: horrio do sono, da alimentao, da higiene, do estado emocional da criana e das demais atividades da instituio. Cada avaliao apresentou durao aproximada de 40 minutos. Os 4 ltimos itens de testagem foram aplicados ao cuidador que permanecia na instituio por mais tempo com a criana. Depois da realizao dos itens de testagem, preenchia-se a ficha de registro da Escala para ento obter o nmero de pontos referentes a cada rea do desenvolvimento. Na sequncia, realizava-se a converso dos pontos em idades de desenvolvimento17, para ento proceder com o clculo dos quocientes de desenvolvimento. Depois de obtidos os quocientes de cada rea especfica (postural, culo-motriz, da linguagem e social), assim como o quociente de desenvolvimento global, estes dados foram relacionados a perfis motores (Quadro 1). Com os dados obtidos da primeira avaliao, foi elaborado um programa de estimulao neuropsicomotora, individualizado, de vinte sesses, elaborado conforme as necessidades de cada lactente e com base nas etapas do desenvolvimento neuropsicomotor18. Cada criana participou do programa duas vezes por semana, com durao de 40 minutos cada sesso. As intervenes foram realizadas em contexto ldico e as atividades propostas foram conduzidas visando desenvolver as reas postural, de coordenao culomotriz, da linguagem e social, dando nfase ao desenvolvimento da(s) rea(s) de maior dficit da criana.
Quadro 1 Nveis motores de classificao segundo a Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infncia Brunet-Lzini11 de acordo com Souza10
Quocientes de desenvolvimento >130 129-120 119-110 109-90 89-80 79-70 <70
a
c a a a

Classificao Muito Superior

a

Superior

Normal Alto

Normal Mdio Normal Baixo

c

Inferior

Muito Inferior

= Classificaes representantes de normalidade = Classificao representante de alerta para atraso no desenvolvimento c = Classificaes representantes de atraso no desenvolvimento
b

As atividades foram realizadas em uma sala prpria da instituio, com luminosidade e ventilao adequada, sem excesso de estmulos e rudos, contendo um colchonete grande e os objetos utilizados para a estimulao neuropsicomotora de cada lactente. Estes objetos foram apresentados conforme os objetivos estabelecidos no programa de cada lactente. As atividades tambm foram desenvolvidas nos outros ambientes vivenciados pelos lactentes, como sala de TV, cozinha e playground. As atividades posturais procuraram desenvolver a integrao e o equilbrio entre o sistema nervoso e osteomioarticular e consistiram no incentivo e na facilitao de experincias sensrio-motoras normais e no desenvolvimento das reaes de retificao, proteo e equilbrio. As atividades voltadas rea da coordenao culo-motriz consistiram em estimular a manipulao de objetos de diferentes tamanhos, formatos e texturas, promovendo sensaes tteis e cinestsicas e o desenvolvimento da coordenao. O estmulo linguagem consistia em trabalhar a comunicao tanto na forma verbal, como na gestual e grfica. Quanto socializao, as atividades eram realizadas de forma a proporcionar relaes interpessoais, conhecimento de si e do ambiente, discriminao e manifestao de sentimentos e necessidades orgnicas e emocionais. Com o trmino do programa de estimulao neuropsicomotora, ou seja, aps 20 sesses, os lactentes foram reavaliados por meio da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infncia Brunet-

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Lzini17, com a finalidade de comparar os resultados encontrados. Anlise Estatstica Para anlise descritiva dos dados, foi utilizado o software Microsoft Excel, verso 9.0, obtendo as mdias dos quocientes de desenvolvimento, assim como desvio padro e quociente de variabilidade. Foi realizado teste t de Student para dados pareados, considerando =0,05, comparando as mdias do grupo antes e aps a interveno. RESULTADOS Avaliao do Desenvolvimento Neuropsicomotor Na Tabela 1 so apresentados os resultados printerveno (antes do programa de estimulao) e psinterveno (aps o programa de estimulao) das variveis idade cronolgica, idade de desenvolvimento e quociente de desenvolvimento de cada caso. Na Tabela 2 so apresentados os perfis motores do desenvolvimento na rea postural, da coordenao culo-motriz, da linguagem, social e do desenvolvimento global de cada caso; nas avaliaes pr e ps-interveno. Caso A Observa-se na Tabela 1 e 2 que na avaliao pr interveno, com idade cronolgica (IC) de 22,1 meses, as idades de desenvolvimento (IDs) da criana, exceto a idade de desenvolvimento postural (IDP), estavam abaixo da IC. A idade de desenvolvimento da coordenao culo-motriz (IDC) apresentou o valor mais baixo (12,6), estando 9,5 meses abaixo da IC, seguida da idade de desenvolvimento social (IDS), que foi de 18 meses, estando 4,1 meses abaixo da IC. O quociente de desenvolvimento da coordenao culomotriz (QDC), com valor de 57, e o quociente de desenvolvimento global (QDG), com valor de 78,7, evidenciaram que a criana encontrava-se em atraso na rea da coordenao culo-motriz e no desenvolvimento global (perfil Muito Inferior e Inferior, respectivamente). O valor do quociente de desenvolvimento social (QDS), igual a 81,4, foi representativo de alerta para atraso na rea social (perfil Normal Baixo). Na avaliao ps-interveno, os valores das IDs ficaram acima da IC, exceto a IDS, a qual apresentou diferena negativa de 5,0 meses. Quanto aos QDs, observa-se que a rea da coordenao culomotriz passou a ter QDC igual a 114 (perfil Normal Alto), e o desenvolvimento global passou a ter QDG igual a 108 (perfil Normal Mdio). Porm a rea social continuou demonstrando-se deficitria com QDS igual a 78, passando para a situao de atraso (perfil Inferior). O desenvolvimento na rea postural manteve o perfil Normal Mdio da primeira avaliao e o

Tabela 1 Valores das variveis obtidas por meio da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infncia Brunet-Lzine pr e ps-interveno
CASO A
1

CASO B
1

CASO C Ps
1

CASO D Ps
1

CASO E
1

Pr

Ps

Pr

Pr

Pr

Ps

Pr

Ps

Idade Cronolgica em meses Idades de Desenvolvimento em meses Postural Coordenao culo-motriz Linguagem Sociabilidade Global Quocientes de Desenvolvimento Postural Coordenao culo-motriz Linguagem Sociabilidade Global
1 2

22,1

25,0

17,4

20,3

21,1

23,9

11,8

14,7

11,7

14,5

24,0 12,6 20,0 18,0 17,4

27,0 28,5 30,0 19,5 27,0

15,0 10,4 12,0 16,5 12,7

24,0 24,0 27,0 18,0 23,7

24,0 18,0 22,0 16,5 20,1

27,0 28,5 30,0 19,5 27,0

7,6 6,0 6,0 6,3 6,6

12,0 16,4 16,5 18,0 15,9

2,3 8,0 8,0 8,5 6,4

15,0 15,7 18,0 18,0 16,5

108,5 57,0 90,4 81,4 78,7

108,0 114,0 120,0 78,0 108,0

86,2 59,7 68,9 94,8 72,9

118,2 118,2 133,0 88,6 116,7

113,7 85,3 104,2 78,1 95,2

112,9 119,2 125,2 81,5 112,9

64,4 50,8 50,8 53,3 55,9

81,6 111,5 112,2 122,4 108,1

19,6 68,3 68,3 72,6 54,7

103,4 108,2 124,1 124,1 113,7

Pr = Avaliao pr-interveno (antes do programa de estimulao) Ps = Avaliao ps-interveno (aps o programa de estimulao)

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Tabela 2 Nveis motores de classificao de acordo com os quocientes de desenvolvimento nas reas postural, coordenao culo-motriz, linguagem e social pr e ps-interveno
CASO A
1

CASO B
2 d

CASO C
2 c c

CASO D
2 c c

CASO E
2 e c c

Pr MI

Ps

1 e

Pr MI MI
f

Ps

1 c

Pr

Ps

Pr MI MI MI MI MI

Ps

Pr MI MI MI
f

2 d d

Ps

Postural Coordenao culo-motriz Linguagem Sociabilidade Global

1 2

NM NM NB
f

NM NA
b

NB

NA MS NB

NA NB
f

NA NA
b

g g g g

NB

g g g

NM NM
b b

g d

g g d

NA

e d

NA NA
b

S I

NM I
e c

S S

f d

NM I

e c

NB

S
g

I
c

NM

NA

NM

NA

NM

MI

NA

Pr = Avaliao pr-interveno (antes do programa de estimulao) Ps = Avaliao ps-interveno (aps o programa de estimulao) a MS = Muito Superior b S = Superior c NA = Normal Alto d NM = Normal Mdio e NB = Normal Baixo (alerta para atraso) f I = Inferior (atraso) g MI = Muito Inferior (atraso)

da linguagem, que tambm se encontrava em perfil de normalidade, evoluiu para Superior na reavaliao. Caso B Observa-se na Tabela 1 e 2 que na avaliao pr-interveno, com idade cronolgica (IC) de 17,4 meses, todas as IDs estavam abaixo da IC, sendo a IDC, a que apresentou o valor mais baixo (10,4), estando 7 meses abaixo da IC, seguida da idade de desenvolvimento da linguagem (IDL), a qual foi de 12 meses, estando 5,4 meses abaixo da IC. Os valores do QDC (59,7), do quociente de desenvolvimento da linguagem (QDL) (68,9) e do QDG (72,9), evidenciaram que o lactente encontrava-se em atraso na rea da coordenao culo-motriz, da linguagem e quanto ao desenvolvimento global (perfil Muito Inferior, Muito Inferior e Inferior, respectivamente). O quociente de desenvolvimento postural (QDP), com valor igual a 86,2, foi representativo de alerta para atraso na rea postural (perfil Normal Baixo). Na avaliao ps-interveno, realizada aos 20,3 meses de IC, os valores das IDs ficaram acima da IC (valores de 23,7 a 27 meses), exceto a IDS a qual permaneceu abaixo da IC, com diferena negativa de 2,3 meses. A rea social, com QDS igual a 88,6, passou para situao de alerta de atraso, com perfil Normal Baixo. Por outro lado, observa-se que as reas postural (QDP=118,2), da coordenao culomotriz (QDC=118,2) e o desenvolvimento global (QDG=116,7) alcanaram perfil Normal Alto e a rea da linguagem (QDL=133,0) perfil Muito Superior.

Caso C Observa-se na Tabela 1 e 2 que na avaliao pr-interveno, com IC de 21,1, somente a IDC e a IDS ficaram abaixo da IC, com uma diferena negativa de 3,1 e 4,6 meses, respectivamente. O valor do QDC (85,3) demonstrou que o lactente encontrava-se em alerta para atraso na rea da coordenao culo-motriz (perfil Normal Baixo), j o valor do QDS (78,1) evidenciou atraso na rea social (perfil Inferior). Na avaliao ps-interveno, realizada aos 23,9 meses de IC, a IDS continuou abaixo da IC, com diferena negativa de 4,4 meses. O QDC (119,2) demonstrou que a rea da coordenao culo-motriz alcanou perfil Normal Alto. J na rea social, o QDS (81,5) evidenciou ainda alerta de atraso (perfil Normal Baixo) e situao de risco. O desenvolvimento global, a rea postural e da linguagem, os quais se encontravam em perfis de normalidade na primeira avaliao, evoluram para perfis Normal Alto e Superior na reavaliao. Caso D Observa-se na Tabela 1 e 2 que na avaliao pr-interveno, com IC de 11,8 meses, as IDs permaneceram abaixo da IC em todas as reas avaliadas, sendo a IDC e a IDL as que apresentaram valor mais baixo (6,0), estando 5,8 meses abaixo da IC. Os valores dos QDs demonstram que todas as reas estavam em situao de atraso, sendo classificadas no perfil Muito Inferior (QDP=64,4; QDC=50,8; QDL=50,8; QDS=53,3).

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Na avaliao ps-interveno, realizada aos 14,7 meses de IC, os valores das idades de desenvolvimento ficaram acima da IC, exceto a IDP a qual apresentou diferena negativa de 2,7 meses. O QDP (81,6) demonstra que a rea postural continuava em situao de alerta de atraso, mantendo o perfil Normal Baixo. Por outro lado, as demais reas evoluram alcanando perfis Normal Mdio (QDG=108,1), Normal Alto (QDC=111,5; QDL= 112,2) e Superior (QDS=122,4). Caso E Observa-se na Tabela 1 e 2 que, na avaliao pr-interveno, com IC de 11,7 meses, as IDs permaneceram abaixo da IC em todas as reas avaliadas, sendo a IDP a que apresentou o valor mais baixo (2,3), permanecendo 9,4 meses abaixo da IC. Os valores dos QDs demonstram que todas as reas estavam em situao de atraso, sendo classificadas nos perfis Muito Inferior (QDP=19,6; QDC=68,3; QDL=68,3; QDG=54,7) e Inferior (QDS=72,6). Na avaliao ps-interveno, realizada aos 14,5 meses de IC, todos os valores das IDs ficaram acima da IC. A IDL evoluiu em relao s avaliaes anteriores, apresentando o maior valor (18,0). Os QDs demonstram que nenhuma rea encontravase mais em atraso, sendo que as mesmas evoluram significativamente alcanando perfis Normal Mdio (QDP=103,4; QDC=108,2), Normal Alto (QDG=113,7) e Superior (QDL=124,1; QDS= 124,1). Anlise comparativa dos resultados pr e ps-interveno considerando os quocientes de desenvolvimento (QDs) As mdias dos QDs nas avaliaes pr e psinterveno so apresentadas na Tabela 3. Considerando os valores de p apresentados na tabela, com =0,05, houve diferena estatstica significativa para os QDs da coordenao culo-motriz, da linguagem e do desenvolvimento global, quando comparadas as variveis pr e ps-interveno. No houve diferena estatstica significativa para os QDs postural e social. Os resultados exibidos demonstram que todas as reas do desenvolvimento evoluram, sendo a rea da coordenao culo-motriz a que mais se destacou em termos de acrscimo na mdia, com QD igual a 64,2 na avaliao pr-interveno e 114,2 na avaliao ps-interveno, passando do perfil Muito Inferior para Normal Alto. A rea da linguagem, inicialmente com QD igual a 76,5 passou para 122,9 na ltima avaliao, mudando do perfil Inferior para Superior. O desenvolvimento global, com QD igual a 71,5 na avaliao pr-interveno, passou para 111,9 na avaliao ps-interveno, sendo representativos de uma mudana do perfil Inferior para Normal Alto. O QDP e o QDS tiveram um acrscimo bastante prximo em termos de valores dos QDs, passando de 78,4 e 76,0, respectivamente, para 104,8 e 98,9. O QDG passou de 71,4 para 111,8, sendo todos esses valores representantes de uma evoluo do perfil Inferior para Normal Mdio. DISCUSSO A Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infncia Brunet-Lzini, utilizada no presente estudo, constituiu um instrumento importante para detectar as reas do desenvolvimento que se encontravam em dficit, direcionando o programa de estimulao e permitindo verificar as mudanas psicomotoras da criana em resposta s atividades propostas. Neste sentido, identificar precocemente a criana de risco e suas necessidades por meio de avaliaes especficas, permite a compreenso do fenmeno e evita maiores

Tabela 3 Mdia, desvio padro e quociente de variabilidade dos quocientes de desenvolvimento pr e ps-interveno
Avaliao pr-interveno Variveis Quociente de Desenvolvimento Postural Quociente de Desenvolvimento culo-motriz Quociente de Desenvolvimento da Linguagem Quociente de Desenvolvimento Social Quociente de Desenvolvimento Global
a

Avaliao ps-interveno Mdia 104,8 114,2 122,9 98,9 111,9

a

Mdia 78,5 64,2 76,5 76,0 71,5

DP

Quociente de variabilidade 49% 21% 27% 20% 24%

DP

Quociente de variabilidade 13% 4% 6% 23% 3%

p (=0,05) 0,166830 0,000791 0,006248 0,216510 0,005837

38,3 13,4 20,9 15,1 16,9

14,1 4,6 7,6 22,5 3,8

DP = Desvio Padro Teste estatstico utilizado: Teste t de Student para dados pareados, considerando =0,05

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prejuzos no seu desenvolvimento19. importante salientar a dificuldade na obteno de informaes sobre a histria pr, peri e psnatal de cada criana, j que se trata da situao de abrigo por motivo de negligncia e/ou abandono por parte dos pais. Este fato prejudicou o conhecimento de fatores de risco biolgicos para o atraso no desenvolvimento da amostra. Estudo que tratou da questo da institucionalizao tambm salienta dificuldades na coleta de informaes precisas e completas, principalmente em relao s variveis caractersticas do parto, aleitamento materno, cobertura vacinal e indicadores do crescimento fsico da criana15. Na avaliao pr-interveno, 4 lactentes dos 5 que constituram o presente estudo, apresentaram quociente de desenvolvimento global equivalente situao de atraso no desenvolvimento global. Esta condio pode ser resultado do impacto negativo da institucionalizao, j que este processo pode afetar todos os aspectos do desenvolvimento da criana (cognitivo, fsico, comportamental, emocional e social)20. Neste sentido, um estudo que tambm utilizou a Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infncia Brunet-Lzini, porm avaliou 61 crianas que vivem com suas mes biolgicas, constatou que somente em um caso a situao de atraso no desenvolvimento global foi identificada21, permitindo inferir que a institucionalizao pode ser um fator a interferir no curso normal do desenvolvimento. Corroborando com esta inferncia, outro estudo que comparou o desenvolvimento de crianas que vivem com suas mes biolgicas com o das crianas sob cuidados institucionais, constatou atraso significativo em todas as reas do desenvolvimento das crianas institucionalizadas, incluindo a social, a rea da motricidade fina, da linguagem e da motricidade ampla13. As caractersticas ambientais da instituio de abrigo infantil, como a inadequada proporo adulto/ criana e a superlotao, sugerem a configurao de situaes de privao afetiva entre as crianas, o que pode desencadear diversos e graves prejuzos para o desenvolvimento biopsicossocial, especialmente quando a institucionalizao ocorre por um perodo prolongado. A experincia com a vida institucional e a forma de cuidado profissional pode refletir no curso do desenvolvimento, levando a um impacto negativo na aquisio de habilidades sociais, cognitivas e afetivas15. Estudos epidemiolgicos demonstram que crianas institucionalizadas apresentam risco de desenvolver transtorno de ateno, atrasos no desenvolvimento e no crescimento fsico, alm de alteraes neurolgicas estruturais7. Destaca-se tambm que o desenvolvimento motor pode ser afetado como resultado da privao de experincias motoras. Foi o que um estudo, realizado em ambiente de institucionalizao com crianas na faixa etria de zero a dezoito meses, evidenciou ao identificar atraso em 29 participantes (97%). O ambiente em que as crianas estavam inseridas e a falta de estimulao foram os fatores considerados determinantes para este atraso10. No presente trabalho somente em um caso (caso C) o desenvolvimento global no estava no nvel de classificao caracterizado como atraso na avaliao pr-interveno, porm neste lactente o desenvolvimento da rea social encontrava-se nesta condio. No grupo estudado a rea da coordenao culo-motriz destacou-se negativamente na avaliao pr-interveno por ter apresentado perfil inferior em quatro casos (atraso nesta rea), e perfil normal baixo em um caso (caso C). Esta rea foi ento priorizada no programa de interveno em todos os casos, entretanto as demais reas do desenvolvimento tambm foram estimuladas, j que havia prejuzo em termos de desenvolvimento global dos lactentes do estudo. de suma importncia considerar o desenvolvimento infantil, j que atrasos acarretam prejuzos que podem se estender at a fase adulta2. Estes prejuzos podem se manifestar na sala de aula quando a criana demonstra estar apresentando dificuldades de aprendizagem. Neste sentido, estudo que analisou as relaes entre os problemas escolares de crianas institucionalizadas, com um nmero de variveis que descrevem a criana e o ambiente de cuidado, verificou que a maioria das crianas (62%) apresentou pelo menos um problema de aprendizagem ou de comportamento na escola. As crianas mais vulnerveis foram as do sexo masculino, que foram para a instituio de abrigo por ordem judicial, que apresentavam problemas na qualidade do contato e interao com os seus pais biolgicos e at mesmo aquelas que permaneceram sob os cuidados institucionais por perodos mais curtos22. A institucionalizao precoce tambm pode afetar a memria de crianas em idade escolar. Resultados de uma pesquisa que verificou o desempenho na memria visual de crianas institucionalizadas em relao ao de crianas que no apresentavam histria de cuidados institucionais sugeriram alteraes estruturais no lobo temporal medial (incluindo o hipocampo) e no

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crtex pr-frontal. Estes resultados contribuem para a compreenso dos processos cognitivos que podem ser afetados pela privao de estmulos associados com o cuidado institucional precoce23. Aps o programa de estimulao neuropsicomotora, a situao de atraso ou alerta j no mais existia para a rea da coordenao culo-motriz de todos os lactentes do estudo. Resultados semelhantes tambm foram encontrados em um estudo realizado em uma instituio de abrigo com 30 crianas na faixa etria de 6 meses a 2,5 anos, as quais foram avaliadas quanto ao desenvolvimento motor, mental e social. Neste estudo, a mdia do quociente motor passou de 63,7 para 81,7 aps o desenvolvimento de um programa de atividades psicomotoras, realizado em um perodo de 3 meses6. A capacidade de explorao das propriedades fsicas de objetos, estabelecendo certas relaes entre eles (bater com um objeto em outro para produzir sons ou deslocamentos, empilhar objetos, colocar um dentro do outro), significa uma evoluo psicomotora que demonstra a importncia da coordenao culomotriz nos processos de pensamento, fazendo a criana manifestar suas idias por meio de atividades da motricidade24. Por outro lado, nas avaliaes ps-interveno foi possvel identificar a vulnerabilidade do grupo estudado na rea social, j que um caso (A) passou para a condio de atraso e dois casos para alerta de atraso (B e C). Destaca-se que o risco de atraso no desenvolvimento social uma constante em crianas colocadas em cuidados institucionais25. Entretanto, estudo que envolveu a realizao de atividades psicomotoras, incorporadas na rotina diria de crianas, demonstrou que a mdia do quociente social do grupo passou de 61,9 para 91,3, o que representou evoluo significativa nesta rea do desenvolvimento6. A rea postural tambm demonstrou fragilidade em um caso (D), j que alcanou perfil relacionado alerta para atraso (Normal Baixo). As poucas oportunidades para o exerccio da motricidade livre, sem espao fsico programado para que as crianas possam brincar e interagir com o meio, so fatores que podem prejudicar o desenvolvimento da motricidade de crianas institucionalizadas10. Ressalta-se que o caso D, ao nascer, apresentou Apgar 4 no primeiro minuto e 5 no quinto minuto. O ndice de Apgar considerado um indicador de risco para o neurodesenvolvimento quando for inferior a 6 no quinto minuto. Em um estudo, dentre os vrios fatores de risco analisados no perodo neonatal, o ndice de Apgar foi o nico que demonstrou correlao positiva com o exame neurolgico alterado, uma vez que neonatos com Apgar de risco tiveram chance significativamente maior de apresentar alguma manifestao neurolgica26. Nos Casos A, B e C todas as reas do desenvolvimento evoluram, sendo classificadas de Normal Mdio a Muito Superior (exceto a rea social) na reavaliao. Em se tratando do Caso D e E, em que as reas postural, da coordenao culo-motriz, da linguagem e da socializao encontravam-se em atraso significativo na avaliao pr-interveno, ressalta-se que, na reavaliao, todas alcanaram perfis de normalidade. O abrigo como contexto de desenvolvimento envolve um campo de relaes que abre espao para trocas sociais e afetivas que so fundamentais para as crianas que esto privadas do cuidado parental. Neste sentido, a interao com o meio em que a criana institucionalizada est inserida, no apenas possvel, como deve ser estimulada. Considera-se que medidas, como a criao de espaos ldicos, podem promover melhorias nas condies gerais do ambiente, tornando-o mais favorvel ao desenvolvimento da criana15. Atividades psicomotoras desenvolvidas no dia a dia da criana institucionalizada tornam as crianas mais responsivas, ativas, geis e independentes, atuando como um feedback positivo para os cuidadores, os quais passam a incentivar estas atividades na rotina da instituio6. Pode-se dizer que somente em um caso (A), o atraso persistiu ao trmino das intervenes, sendo na rea social, com perfil Inferior. E em trs casos, alerta de atraso, ou seja, perfil Normal Baixo, foi detectado na avaliao ps-interveno, sendo na rea social (B, C) e na rea postural (Caso D). A efetividade do programa de estimulao neuropsicomotora foi constatada em todas os lactentes do estudo, j que todos evoluram no seu potencial neuropsicomotor. Neste sentido, o quociente de variabilidade confirma esta afirmao, pois demonstra que, ao trmino das 20 sesses, os lactentes no mais apresentavam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. Entretanto, quando comparadas as variveis pr e psinterveno, no houve diferena estatstica significativa para os quocientes de desenvolvimento postural e social. Acredita-se que este resultado aponta para a importncia das relaes psicoafetivas e sociais dos cuidadores com os lactentes do estudo e da necessidade de oportunidades de experincias diversificadas no contexto social e motor para estes lactentes, j que as reas social e postural so fortemente influenciadas por estes aspectos. Alm disso, este resultado pode ter sido tambm influenciado pelo tamanho da amostra, j que ao trmino das intervenes, um caso apresentou atraso

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na rea social e trs casos apresentaram alerta de atraso, sendo dois na rea social e um na rea postural. As instituies assumem o lugar central na vida das crianas abrigadas, sendo necessrio investir neste espao. Recursos para o enfrentamento de eventos negativos advindos tanto das famlias destas crianas quanto do mundo externo, modelos identificatrios positivos, segurana e proteo so aspectos fundamentais que devem ser fornecidos pelo abrigo, oferecendo assim, um ambiente propcio para o pleno desenvolvimento das crianas. Considerando o grande nmero de crianas acolhidas em instituies de abrigos, destaca-se a importncia das intervenes, de forma que se favorea uma melhoria das condies de atendimento desta populao14. CONCLUSO Com o programa de estimulao neuropsicomotora, os cinco lactentes residentes em uma instituio de abrigo, avaliadas por meio da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infncia Brunet-Lzini, obtiveram evoluo no desenvolvimento neuropsicomotor, alcanando perfis de normalidade, sendo significativa a evoluo nas reas da coordenao culomotriz e da linguagem e no desenvolvimento global. Somente em um caso, houve persistncia de atraso, sendo este na rea social. Cabe ressaltar que os resultados com este grupo demonstram a necessidade de um acompanhamento sistematizado do desenvolvimento nestes locais, com vistas avaliao, deteco precoce de atraso e das situaes de risco para atraso, promovendo o desenvolvimento neuropsicomotor e intervindo sempre que necessrio. J que fatores de riscos ambientais para o desenvolvimento neuropsicomotor esto envolvidos no processo de institucionalizao, o acompanhamento de crianas residentes em instituies de abrigo, principalmente na primeira infncia, deve ser priorizado com aes de preveno e promoo da sade infantil. Alm disso, os resultados apontam para a necessidade de outras pesquisas nesta rea, j que so escassos os estudos sobre o desenvolvimento neuropsicomotor de crianas afastadas do convvio familiar residentes em instituies de abrigo. REFERNCIAS
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