MANUAL DE OPERACIONES DIRECCIN MDICA

Cdigo: MOP-SDP-07 Fecha: Oct 2011. Rev. 02 Hoja: 1 de 8

MANUAL DE OPERACIONES DEL ARCHIVO CLNICO

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Elabor: Puesto Firma Jefe de Servicio de Archivo Clnico

Autoriz: Subdirector de Servicios de Auxiliares de Diagnstico y Servicios Paramdicos

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Propsito Establecer los lineamientos necesarios para la adecuada apertura, integracin, resguardo, prstamo y conservacin del expediente clnico, en apego estricto a la NOM-SSA 1-168-1998. Alcance Aplica a todas las reas del Instituto que requieran del expediente clnico o el carnet de citas del paciente.

Responsabilidades Jefe de Servicio de Archivo Clnico Central: Garantizar la adecuada integracin, resguardo, prstamo y conservacin de los expedientes clnicos de los pacientes del Instituto. Soporte Administrativo: Asegurar el adecuado ingreso de informacin en el SAIH. Investigador: Mantener actualizados los documentos normativos del archivo clnico, aplicar peridicamente encuestas de opinin a los usuarios del Instituto y garantizar la continuidad del servicio en ausencia del titular. Jefe de Archivo Clnico y Estadstica: Proporcionar un buen servicio a los usuarios que solicitan expedientes clnicos y mantener una adecuada distribucin entre los expedientes de pacientes activos y semiactivos y los de pacientes inactivos para evitar la saturacin del archivo clnico de trmite. Ingeniero Biomdico: Identificar, digitalizar, respaldar en discos compactos y relacionar, expedientes clnicos con valor cientfico o histrico. Apoyo Administrativo en Salud: Proporcionar atencin a los usuarios del servicio del archivo clnico. Auxiliar de Archivo Clnico y Estadstica: Atender al paciente para abrir expediente clnico y expedir el carnet de citas.

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INDICE Pg.

ACTIVIDADES EN LA SECCIN DE APERTURA DE EXPEDIENTES

ACTIVIDADES EN LA SECCIN DE ARCHIVO DE TRMITE

ACTIVIDADES EN LA SECCIN DE ARCHIVO DE CONCENTRACIN GLOSARIO DE TRMINOS

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CONTROL DE CAMBIOS

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I.

Actividades en la seccin de apertura de expedientes. 1. Encender equipos de cmputo ingresando clave de usuario y de acceso. 2. Atender y orientar con cortesa y oportunidad a las personas que acudan al mostrador para tramitar la apertura de su expediente y expedicin de carnet de citas, previa presentacin de la autorizacin emitida por el rea de preconsulta o consulta externa. Este trmite deber realizarse el mismo da que el paciente venga a historia clnica. 3. Capturar completa y correctamente los datos que proporcione el paciente o acompaante y verificarlos. En caso de existir errores u omisiones, proceder a su correccin de inmediato. 4. Imprimir mediante el SAIH-WEB la hoja frontal, integrndola a la carpeta del expediente clnico en la seccin correspondiente. 5. Etiquetar con cdigo de colores o en su defecto foliar el expediente clnico de acuerdo al nmero de registro asignado por el SAIH-WEB, anotando con tinta indeleble en el reverso de la portada, la fecha de apertura as como el nombre y firma de quien abri el expediente.

6. En el caso del CENIAQ el expediente se abrir en Admisin Hospitalaria (caso de urgencia) o en consulta externa y la etiqueta de colores se colocar en el archivo central. 7. Imprimir y entregar el nuevo carnet al paciente o acompaante, orientndolo sobre los pasos a seguir para continuar con su atencin mdica. 8. Entregar el nuevo expediente a la recepcionista o al apoyo administrativo del mdico que elaborar la historia clnica o a la trabajadora social que realizar el estudio socioeconmico, dependiendo de la organizacin de cada servicio. 9. Reponer sin costo para el paciente el carnet de citas cuando la vigencia anotada por el servicio de trabajo social hubiese caducado, estuviera lleno o cuando se haya modificado el formato. En caso de haber cambiado de domicilio o nmero telefnico, actualizar los datos del paciente en el SAIH. 10. Imprimir y entregar la reposicin del carnet al paciente o acompaante, orientndolo sobre los pasos a seguir para continuar con su atencin mdica. El carnet anterior tambin se le devolver pero con la leyenda cancelado escrita con tinta para resaltar textos. 11. Al final de cada turno, apagar los equipos de cmputo cerrando ordenadamente cada una de las ventanas activas.
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II.

Actividades en la seccin de archivo de trmite.

1.

Distribuir equitativamente entre los colaboradores de las diferentes mesas de trabajo, las listas de expedientes por entregar y notas mdicas por archivar. Sacar de los anaqueles los expedientes solicitados por autoridades, mdicos, enfermeras, psiclogos, trabajadoras sociales, secretarias o recepcionistas de los diferentes servicios, incluyendo los que se requieren para hospitalizacin, consulta externa, investigacin y docencia. Distribuir entre los colaboradores de las respectivas mesas de trabajo, los resultados de exmenes de laboratorio, gabinete y estudios de trabajo social enviados por los diferentes servicios. Integrar los resultados de exmenes de laboratorio, gabinete y estudios de trabajo social subsecuentes a sus respectivos expedientes en la seccin correspondiente. El apoyo administrativo en salud adscrito al archivo clnico, deber imprimir cotidianamente con dos das hbiles de anticipacin y en dos tantos, la lista de pacientes citados por mdico o personal de salud autorizado, consultando la aplicacin del SAIH-WEB denominada agenda de citas. Simultneamente recibir los expedientes devueltos y entregar los expedientes del da siguiente a la recepcionista correspondiente a partir de las 11:00 A.M. En los listados impresos, se marcar con una paloma el expediente entregado y con un punto el expediente faltante, tras realizar una revisin conjunta tanto quien entrega, como quien recibe, anotar su nombre y firma de conformidad indicando la proporcin entre expedientes entregados y solicitados. Ejemplo 19 de 20. Cuando se requiera de expedientes no programados, el personal autorizado podr requerir hasta un total de 5 expedientes por da, debiendo requisitar debidamente el formato denominado vale por expedientes clnicos no programados y devolverlos en un plazo no mayor a 2 das hbiles. Recibir la lista generada por el rea de admisin, preferentemente con dos das hbiles de anticipacin y entregar los expedientes de aquellos pacientes que sern hospitalizados a la jefa de enfermeras de cada uno de los pisos, incluyendo los estudios de imagen proporcionados oportunamente por el personal del archivo radiolgico, ya sea en sobre o en disco compacto

2.

3.

4.

5.

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8.

Descargar las listas de expedientes que regresan de los diferentes servicios solicitantes prestando particular atencin a los expedientes entregados por el archivo clnico y no devueltos ya que despus de dos das de retraso, la recepcionista deudora, deber elaborar vale individual por cada uno de los expedientes pendientes de entregar. El personal de archivo clnico reportar al jefe de servicio los expedientes que regresen maltratados, en desorden o sin haber integrado las notas generadas durante su consulta y ste a su vez lo har del conocimiento de los integrantes del Comit de Historia Clnica en sus sesiones mensuales. Colocar los expedientes devueltos por los diferentes servicios en el seleccionador segn dgito de terminacin. Archivar diariamente en el sitio correcto dentro del archivo clnico de trmite, los expedientes colocados temporalmente en el seleccionador. Crear un espacio especfico para resguardar con mayores medidas de seguridad, aquellos expedientes de casos mdicos legales, de pacientes que hayan interpuesto quejas o que hayan fallecido en el Instituto.

9.

10.

11.

III.

Actividades de la seccin de archivo de concentracin. 1. Revisar diariamente el archivo clnico de trmite para identificar aquellos expedientes que tienen ms de cinco aos sin registrar algn acto mdico y separarlos. 2. Enviar mensualmente al archivo clnico de concentracin los expedientes autorizados por el jefe de servicio previo llenado de una relacin que indique: nmero consecutivo, nmero de registro, nombre completo del paciente, si es paciente de protocolo de investigacin, ao de apertura, ao de ltima consulta. 3. Revisar diariamente el archivo de concentracin para identificar aquellos expedientes que tienen ms de diez aos sin registrar algn acto mdico y separarlos. 4. Digitalizar diariamente aquellos expedientes inactivos que contengan informacin de inters y grabarlos en discos compactos para tener un respaldo. 5. Realizar mensualmente una relacin de expedientes digitalizados que indique: Nmero de registro, nombre del paciente, diagnsticos de ingreso, diagnsticos de egreso fecha de digitalizacin, responsable de la digitalizacin y disco en el que se guard el archivo. 6. Dar mantenimiento a expedientes deteriorados, efectuando las reparaciones que sean necesarias para mantenerlos en adecuadas condiciones de conservacin (cambio o refuerzo de carpetas, broches, etiquetas, etc.).

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7. Mantener los expedientes clnicos consulta.

inactivos en orden y disponibles para su eventual

8. Seleccionar y separar aquellos expedientes clnicos inactivos por ms de diez aos ubicndolos en la seccin de archivo muerto. 9. El jefe de la seccin de archivo de concentracin ser el responsable de resguardar los expedientes en caso de un siniestro(incendio o inundacin) 10. Cuando no haya tiempo suficiente para su traslado, los expedientes clnicos en riesgo por inundacin se colocarn en un lugar seco que podra ser improvisado y en caso de incendio se combatir el fuego preferentemente con extintores de polvo qumico evitando en la medida de lo posible usar agua. 11. El responsable de implementar el programa de proteccin civil difundir programas de prevencin de riesgos al personal del rea, mediante cursos de capacitacin, simulacros de evacuacin y deber documentarlas. 1. Glosario Acervo: Totalidad de expedientes clnicos activos, semiactivos e inactivos existentes en el INR. Acto mdico: Nota existente en el expediente clnico que confirma la prestacin de algn servicio al paciente por parte de cualquier miembro del equipo de salud. Apertura: Procedimiento mediante el cual se genera el registro y el expediente de una persona que ha sido aceptada como paciente por reunir los criterios de admisin establecidos por el Instituto Nacional de Rehabilitacin. Archivo clnico de trmite: Seccin en la que se ubican los expedientes clnicos de pacientes activos y semiactivos, es decir los que tienen mayor demanda. Archivo clnico de concentracin: Seccin en la que se encuentran los expedientes clnicos de pacientes inactivos, es decir los que tienen menor demanda. Archivo muerto. Seccin en la que se ubican los expedientes de pacientes que han permanecido inactivos por ms de diez aos, en tanto se define el envo para su destino final. Baja definitiva: Procedimiento que realiza el titular del archivo de concentracin del Instituto ante el Archivo General de la Nacin. Integracin: Colocacin de los diversos documentos que integran el expediente clnico en la seccin correspondiente.

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Depuracin del acervo: Revisin sistemtica de las diferentes secciones que componen al archivo clnico para mantener una distribucin adecuada de los expedientes segn su tipo que permite garantizar la disponibilidad de espacio para los expedientes nuevos. Expediente de paciente activo: Aquel que tiene registrado algn acto mdico en los ltimos doce meses. Expediente de paciente semiactivo: Aquel que tiene registrado el ltimo acto mdico en un perodo de uno a cinco aos. Expediente de paciente inactivo: Aquel que tiene registrado el ltimo acto mdico hace ms de cinco aos. Prstamo: Facilidad que se le da al usuario para consultar o enriquecer un expediente con un objetivo asistencial, didctico o de investigacin. Reposicin: Renovacin o reexpedicin de un documento, generalmente del carnet de citas. Resguardo: Custodia que garantiza la adecuada conservacin del expediente clnico. SAIH-WEB: Sistema Automatizado de Informacin Hospitalaria en Red. CENIAQ: Centro Nacional de Investigacin y Atencin de Quemados

2. Control de cambios
Revisin 00 01 02 Descripcin del cambio Inicio del Sistema de Gestin de la Calidad Modificacin del procedimiento para prstamo de expedientes programados y no programados Inclusin de criterios para enviar expediente al archivo de concentracin Fecha Febrero 2009 Septiembre 2009 Octubre 2011

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