UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE HUMANIDADES MEDICAS

DIRECTORA: Prof. Dra. Delia Outomuro

INSTITUTO Y CATEDRA DE HISTORIA DE LA MEDICINA

DIRECTOR: Dr. Prof. Consulto Federico M. Prgola

RESUMEN HISTORICO DEL TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL

MONOGRAFIA DE LA MATERIA: HISTORIA DE LA MEDICINA POR: JORGE ADOLFO COSENZA. Mdico ADSCRIPTO AL DEPARTAMENTO DE: CIRUGIA GENERAL AO: 2011

DNI: 12.647.360 Direccin: 3 de Febrero 1611 San Fernando (1646) Pcia. de Buenos Aires Correo electrnico: jacosenza58@yahoo.com.ar Telfonos: 4746 2291 - 15 5010 3037 (Celular) Hospital, ctedra o centro de investigacin al que pertenece: Hospital Zonal General de Agudos Petrona Villegas de Cordero de San Fernando

Especialidad que practica o investiga: Ciruga General Docente encargado de su comisin: Prof. Lic. Norma I. Snchez Fecha de presentacin de la monografa 04 de Agosto de 2011 Palabras clave: Historia de la ciruga hernia inguinal-historia de la hernioplastia

INTRODUCCION
No podemos intentar hablar del tratamiento de las hernias inguinales mientras no se complet el conocimiento anatmico de la regin inguinal; tampoco puede hablarse de ciruga hasta que no se suprimi el dolor y la infeccin. Por lo tanto la verdadera historia de la ciruga de las hernias inguinales comienza hacia finales del siglo XIX con Eduardo Bassini, todo lo anterior es prehistoria.

RESUMEN HISTORICO DEL TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL

La historia del tratamiento de la hernia inguinal es la historia de la Humanidad en su lucha contra un padecimiento muy frecuente. Al igual que en otras patologas, han sido muy variados los procedimientos empleados a lo largo de la historia para tratar esta enfermedad. Cada uno de los nuevos procedimientos ha coexistido (y coexiste en la actualidad a veces) con otros ms antiguos, sin que la aparicin de uno nuevo suponga la desaparicin total de las prcticas anteriores. Como en tantas otras ramas del saber, nos remontamos a las civilizaciones clsicas de Grecia y Roma como punto de partida de nuestra revisin, sin olvidar que otros pueblos (Mesopotamia, Egipto, Indica, China) se enfrentaron tambin a este problema mediante cataplasmas, vendajes o herniotomas. La figura N 1 representa a Hipcrates de Cos (460 a. de C.377 a. de C.) el padre de la medicina. Aunque su saber no se basaba en los conocimientos anatmicos sino en la doctrina de los cuatro elementos de Empdocles (fuego, agua, tierra y aire) realiz importantes descripciones quirrgicas y sent las bases de la tica mdica. Clebre es su frase "Lo importante es no causar dao", que puede aplicarse a cualquier rama de
Figura N 1: Hipcrates de Cos

2 la medicina y por tanto al tratamiento de las hernias. Sin embargo esta mxima no siempre fue tenida en cuenta a lo largo de la historia como veremos. Hipcrates fue el mximo representante de la medicina helenstica, a la que seguiran Aristteles, Praxgoras (escuela peripattica) y Herfilo (escuela alejandrina). Praxgoras, discpulo de Aristteles lleg a realizar celiotomas para el tratamiento de las hernias. De la Grecia Clsica pasamos a Roma. La figura N 2 representa instrumentos quirrgicos romanos. Entre los mximos representantes de la Medicina de la Antigua Roma estn Celso y Galeno. Celso (30 a.C.-50 d.C.)
Figura N2: Instrumental quirrgico Romano

describe en su "De Medicina" el

tratamiento de la hernia inguinal con reseccin del saco y conservacin de los testculos (Herniotoma). Siguiendo los principios hipocrticos de no hacer dao hace especial mencin a la conservacin del testculo, recomendacin que sera ignorada posteriormente hasta la poca moderna. En este sentido, Pablo de Aegina (siglo VII) y Caspar Stromary (siglo XVI) consideraban necesario extirpar el testculo. En cuanto a Galeno de Prgamo (130-199) se form bajo la influencia helenstica y sigui las enseanzas de Hipcrates. Sus ideas dominaron la medicina europea durante varios siglos. Sus errores anatmicos no fueron corregidos hasta el siglo XVI con los estudios de Vesalio. Ejerci una influencia negativa sobre la ciruga al considerar que la supuracin era imprescindible para curar las heridas. Estas ideas marcaran la medicina y la ciruga de toda la Edad Antigua y Media. Su idea sobre el origen de las hernias era la rotura del peritoneo, concepto errneo que permanecera hasta el siglo XIX. Otro representante de la medicina de la Roma antigua fue Areteo de Capadocia, que describi correctamente el leo asociado a la hernia estrangulada.

3 En la poca bizantina destaca la figura de Pablo de Aegina (625-690). En su obra "Epitome" habla de las operaciones de la hernia y de la necesidad de extirpar el testculo, en contra de lo establecido por Celso. En la Edad Media se produce un gran retroceso en el campo de las Ciencias y de la Medicina. La herencia clsica es conservada por los mdicos rabes, muchos de los cuales se formaron en la tradicin alejandrina y establecieron como centro cultural y cuna de la medicina la ciudad de Gondeshapur en Persia. Sin embargo, la Pennsula Ibrica tambin fue cuna de algunos mdicos insignes. En el campo de la ciruga destaca la figura del mdico cordobs Albucasis, nacido en 932 y representado en la figura N 3. Escribi un tratado de Ciruga y tradujo la obra de Pablo de Aegina. Aunque utiliz la cauterizacin en el tratamiento de muchas enfermedades, entre ellas la hernia, tambin insisti en la necesidad de conocer la anatoma para aplicar el tratamiento correcto. Durante la edad media, fuera de crculos reducidos de saber, la hernia se trataba sobre todo con bragueros y mediante ligadura del saco y castracin, en manos de
Figura N 3: Albucasis

cirujanos-barberos sin formacin.

En las postrimeras de la Edad Media destaca la figura de dos mdicos franceses del siglo XIV, Guido de Lanfranchi, ms conocido como Lanfranc (Figura N 4) y Guy de Chauliac. El primero es considerado como el fundador de la Ciruga en Francia. Autor de la Chirurgia Magna puso en entredicho algunas de las enseanzas de Galeno. El segundo, en la Universidad de Montpellier, revis los conocimientos existentes hasta entonces sobre la hernia inguinal, desde la herniotoma hasta el hilo de oro. La aplicacin de este dispositivo alrededor de la masa herniaria provocaba una inflamacin y posterior cicatrizacin, con cierre del orificio herniario. Este concepto era defendido todava en el siglo XIX por Charles McBurnery. En sus escritos, Guy de

Figura N 4: Guido de Lanfranc

4 Chauliac resuma el sentir de la poca respecto a la hernia inguinal: la hernia era una dolencia potencialmente muy peligrosa y la nica base para su tratamiento era la pura esperanza. En la actualidad sigue vigente la primera sentencia, no as la segunda. Una variante del hilo de oro es el procedimiento de la herniotoma percutnea (mnimamente invasiva) ideada por una cirujano espaol y consistente en la introduccin de un alambre
Figura N 4: Guido de Lanfranc

mediante una aguja, sin necesidad de incisin, colocacin alrededor de la masa herniaria y anudado para provocar la

cicatrizacin. En algunos casos evitaba el sacrificio del testculo. Con todas estas premisas llegamos al Renacimiento. A partir del siglo XV hablamos de una nueva era en la Medicina, caracterizada por la revisin crtica de todo lo aprendido hasta entonces, unida al estudio anatmico sobre cadveres. Uno de los pioneros fue el mdico florentino Antonio Benivieni, que describi varios tipos de hernia. Aunque la figura ms sobresaliente en el campo de la Anatoma fue Vesalio, en el campo de la ciruga prctica, fue Ambrosio Par (1510-1590), representado en la figura N 5. Sin embargo en el campo de la ciruga herniaria segua vinculado a la errnea idea de que dicha dolencia consista en un desgarro del peritoneo. Practic la herniotoma y cauterizacin, adoptando despus el mtodo espaol de la puntura de oro. Tambin practic el vendaje herniario.
Figura N 5: Ambrois Par

5 En Figura N 6 se expone el dispositivo utilizado por Par para el tratamiento conservador de las hernias, ya advocado en pocas anteriores por Lanfranc. Podemos decir que en el Renacimiento persista la concepcin medieval de que el tratamiento de las hernias inguinales era conservador. Slo en caso de complicaciones se recurra al tratamiento quirrgico, de resultados inciertos. La prctica de la herniotoma, con extirpacin del testculo, estaba
Figura N 6: Bragueros Ambrois Par

fundamentalmente en manos de

charlatanes y curanderos sin escrpulos que iban de ciudad en ciudad y daban respuesta a un problema al que la medicina cientfica no haba logrado encontrar una solucin satisfactoria. El primero y nico cirujano del siglo XVI en tratar los casos de hernias estranguladas (consideradas como mortales hasta entonces) fue Pierre Franco (figura N 7). Mediante la introduccin de una sonda bajo la piel llegaba al anillo herniario, introduca un escalpelo y lo agrandaba, permitiendo la reduccin de la hernia, no as su curacin definitiva. En los casos de gangrena intestinal realizaba la extirpacin del intestino afecto, fijaba el extremo superior a la
Figura N 7: Pierre Franco Siglo XVI

pared abdominal y dejaba que el extremo inferior

6 se necrosara. Sin embargo, y pese a la audacia de sus tratamientos, los enfermos sucumban por el dolor y la infeccin Hasta el siglo XVIII todos los procedimientos empleados para el tratamiento de las hernias eran empricos pues no se basaban el conocimiento anatmico ni fisiolgico de la regin inguinal. Se trataba simplemente de evitar la salida del contenido herniario mediante procedimientos conservadores, de extirpar el saco herniario, cuya naturaleza no se conoca, o de reducir una hernia estrangulada sin poder evitar su recidiva. En el siglo XVII sigue progresando la Anatoma en la figura N 8 puede observarse el clebre cuadro de Rembrandt que representa la Leccin de Anatoma del profesor Nicols Tulp, clebre anatomista y Alcalde de Amsterdam. El progreso de la Anatoma ayudara a que la Ciruga se convirtiera en una
Figura N 8: Rembrandt La leccin de Anatoma

prctica con base cientfica y se

reconociera oficialmente. Sin embargo, en el campo de la ciruga herniaria prevalecan las prcticas de los barberos, integrados y reconocidos en Inglaterra como la Compaa de Barberos-Cirujanos. No es hasta el siglo XVIII, poca de Ilustracin, cuando sufra un gran auge el estudio anatmico de la regin inguinal, sentando las bases para el desarrollo de la moderna ciruga herniaria de finales del XIX. En este sentido, Sir Percivall Pott,
Figura N 9: Sir Percivall Pott

(figura N 9) partidario de la intervencin rpida de las hernias estranguladas, escribi un tratado sobre las mismas. Este gran

cirujano ingls del siglo XVIII, que comenz como barbero-cirujano, describi diversas enfermedades y dio un gran impulso a la medicina de su tiempo.

Figura N 9: Sir Percivall Pott

7 Otro gran cirujano del siglo XVIII fue Antonio Scarpa (1752-1832), describi al menos diez estructuras anatmicas y contribuy al estudio anatmico de la regin inguinal, con lo que mejor la tcnica operatoria (figura N 10).
Figura N 10: Antonio Scarpa

El ms destacado anatomista de este siglo fue Sir Astley Paston Cooper (1768-1841), (figura N 11) discpulo de

Hunter. Su mayor aporte fue el "Treatise on Hernia", basado en aos de disecciones anatmicas y operaciones con las que sent el fundamento de la moderna ciruga de la hernia inguinal, basada en el conocimiento anatmico. Entre otras aportaciones estn la comprensin de la funcin de las capas de tejido conectivo del abdomen el origen y tratamiento de las hernias, la descripcin de varias estructuras que llevan su nombre (ligamento de Cooper, fascia
Figura N 11: Sir Astley Cooper

cremastrica de Cooper), descripcin de la fascia transversalis y de la estructura tubular del anillo inguinal interno. El representante espaol de esta generacin de anatomistas fue Antonio de Gimbernat (1734-1818), (figura N 12) tambin discpulo de Hunter. Catedrtico de Ciruga de Barcelona, cirujano del Hospital de la Santa Cruz y fundador del Real Colegio de Ciruga de San Carlos de Madrid. Autor del tratado "Nuevo Mtodo de Operar en la Hernia Crural, donde describe el ligamento que lleva su nombre. Resalt la importancia de comprender el pliegue del arco crural en relacin con la patogenia y tratamiento de estas hernias.

8 Otros nombres de anatomistas destacados son Camper, Poupart, Richter, Cloquet, Thomson y Hesselbach. El siglo XIX supuso un perodo muy fructfero para el progreso de la medicina y de la ciruga. Junto a los progresos anatmicos puestos en marcha desde el siglo anterior
Figura N 12: Antonio de Gimbernat

tuvieron lugar dos grandes logros: la anestesia y la antisepsia. En 1867, Lister (1872-1912), catedrtico de ciruga en Glasgow, publica sus trabajos sobre la asepsia y antisepsia en la revista Lancet. Gracias a su aporte disminuy el nmero de infecciones quirrgicas y supuso un gran avance para la ciruga. Fueron discpulos suyos, Billroth, Czerny, Bassini, Marcy, Halsted y Lucas-Championnire. Algunos de ellos

Figura N 13: Joseph Lister

se dedicaron a buscar un tratamiento radical para la hernia

inguinal siguiendo caminos casi paralelos, pero corresponde a Bassini el mtodo de publicar la primera descripcin completa de un procedimiento capaz de solucionar el problema que haba acuciado a la Humanidad durante muchos siglos. En Espaa, el gran introductor y defensor del mtodo de Lister fue el cataln Salvador Cardenal (figura N 14),
Figura N 14: Salvador Cardenal

catedrtico de Ciruga de Barcelona. El gran maestro de la Ciruga del siglo XIX fue Theodor

Billroth (1829-1894) (figuraN 15), creador en Viena de una de las ms famosas escuelas de

9 ciruga de la Historia, con discpulos tan famosos como Lotheissen, Von Haberer, Mognihan, Finsterer, Polya y Martell. En 1876 public los resultados de los
Figura N 15: Theodor Billroth

Departamentos quirrgicos de Zrich y Viena y en cuanto a la hernia inguinal refiere un 60% de herniotaxis y un 50% de mortalidad en el 40% que fueron operadas, fundamentalmente por

infecciones. Recomendaba no abrir el saco herniario para evitar complicaciones spticas en el peritoneo. Edoardo Bassini (1844-1924) (figuraN 16) est considerado el Padre de la hernioplastia moderna. Basndose en los conceptos de Lister y en los conocimientos anatmicos, desarrolla lo que el llama la "Cura Radical para el Tratamiento de la Hernia Inguinal". Profesor de Ciruga en la

Figura N 16: Edoardo Bassini

Universidad de Padua y discpulo de Billroth, Langenbeck, Nussbaum, Lister y Wells publica en 1889 el mtodo que lleva su nombre. Es de destacar que dud en publicar sus resultados, pues

10 pensaba que "considerando todo lo que se ha escrito sobre el tratamiento radical de la hernia inguinal hasta el momento, puede ser un poco arriesgado tratar de publicar ms sobre el tema". El mtodo de Bassini (figura N 17) consiste en la reconstruccin de la pared posterior del canal inguinal mediante la llamada triple capa. Comenz operando hernias con los mtodos de Czerny y Championnire, observando que uno de cada tres pacientes tenan recidivas. Estos mtodos consistan en la ligadura del
Figura N 17: Hernioplastia de Bassini

saco y cierre del orificio

herniario mediante duplicacin fascial. Con su mtodo Bassini obtuvo un 3% de recurrencias, con un seguimiento de 5 aos. Fue el primero en realizar la divisin completa de la fascia transversalis, accediendo as al espacio preperitoneal de Bogros. Los resultados actuales de la tcnica original de Bassini han obtenido unas recurrencias del 6% (Kux) y 8,6% (Hay). William Stewart Halsted (1852-1922), representado en la figura N 18. Se form en Europa y fue el primer jefe de ciruga del Johns Hopkins Hospital de Baltimore. En 1889 (mismo ao que Bassini) public su mtodo para el
Figura N 18: William Halsted

tratamiento de la hernia inguinal (posteriormente modificado), sin conocer la tcnica de su homlogo europeo.

Sin embargo cuando Halsted realiz su primera intervencin Bassini ya llevaba un seguimiento de la suya de 5 aos (realiz la primera intervencin en 1884).

11 En cuanto a Marcy (1837-1924), que public en 1871 la "Curacin Radical de la Hernia" y en 1892 propuso la sutura simple del anillo interno, sus descripciones fueron menos precisas y no determinan con exactitud las capas que deben suturarse para restablecer la oblicuidad del canal inguinal. Por tanto, corresponden a Bassini el mtodo de ser el primero en publicar una descripcin precisa, tanto del mtodo como de los resultados, de un tratamiento radical de la hernia inguinal. Posteriormente surgieron mltiples modificaciones de la tcnica de Bassini, en algunos casos justificadas como necesidad de tratar situaciones que no eran candidatas al mtodo original y en otros como adulteraciones de la tcnica que contribuyeron a empeorar los resultados y a desvirtuar la idea original de Bassini. Bendavid ha recogido hasta 81 mtodos para tratar la hernia inguinal y 79 para la hernia femoral. As, estn las modificaciones de Lotheissen y Naraht (1898), Ferguson (1899), Bastianelli (1913), Seelig y Tuholske (1914), Handley (1918), Adam (1930), Kirschner (1939), Shouldice (1945), Moloney (1958), Kinmonth (modificacin de la tcnica de Moloney), etc. Una de las primeras modificaciones fue George Lotheissen, en Innsbruck, en 1898. Propuso una tcnica para tratar los casos de recurrencias tras la operacin de Bassini o cuando sta no era posible, basada en el empleo no del ligamento inguinal sino del ligamento de Cooper. En 1942, Chester Mc.Vay (figura N 19) y Barry J.
Figura N 19: Chester Mc. Vay

Anson recuperan la tcnica de Lotheissen tras gran nmero de disecciones anatmicas, con la publicacin de "A

Fundamental Error in Current Method of Inguinal Herniorrhaphy".

12 Anson y McVay se basaban en el descubrimiento de que la insercin de la porcin aponeurtica del msculo transverso tena lugar en el ligamento de Cooper. Defendieron la tcnica para todo tipo de hernias, con
Figura N 20: Tcnica de Mc. Vay

sutura de la aponeurosis del msculo

transverso al ligamento de Cooper desde el tubrculo pbico a la vena femoral. (figura N 20) Esta tcnica ha sido criticada por la gran tensin de la sutura y el gran nmero de recurrencias. En un estudio francs lleg a ser del 11,2%. La modificacin de la tcnica de Bassini con mejores resultados ha sido la de Edward Earle Shouldice, representado en la figura N 21, en Toronto, inicialmente publicada en 1945 como una tcnica que no divida la fascia transversalis y modificada en 1953 con divisin de la misma y sus reconstruccin con sutura, aproximndose a los principios de Bassini.
Figura N 21: Earle Shouldice

En 1969 Sheaburn establece las bases de la tcnica actual,

con cuatro capas de sutura contnua que permiten distribuir adecuadamente las fuerzas de la sutura y disminuir la tensin. (figura N 22) Los resultados de la tcnica de Shouldice varan desde el 1,4% de recidivas en la Clnica Shouldice hasta el 6,1% del estudio francs de Hay, existiendo muchas series que comunican un ndice de recidivas entre el 3-6%. Es la tcnica standard en los pases germnicos.

13 Hasta ahora hemos hablado de tcnicas de reconstruccin anatmica del canal inguinal. Pero en 1958 tuvo lugar otro hecho que revolucion el tratamiento de las hernias. En este ao, Francis Usher (1908-1980), en la figura N 23, describe el empleo de material protsico en el tratamiento de las hernias. Ya no se trata de reconstruir la pared posterior debilitada del canal inguinal mediante suturas sino de sustituir esta pared por una prtesis que evite las recidivas. Usher estudiaba en 1953 las recurrencias de la hernia Figura N 22:el empleoShouldice inguinal y Tcnica de de autoinjertos de fascia lata. Los autoinjertos eran insuficientes para tratar grandes hernias y con homoinjertos de fascia lata y duramadre liofilizada no obtuvo buenos resultados. As a partir de 1955 se centr en el estudio de
Figura N 23: Francis Usher

biomateriales, centrndose en el estudio del polipropileno como material protsico para el tratamiento de las hernias y defectos de la pared abdominal. El empleo de las prtesis sera popularizado a partir de los aos 60 por Rives y Stoppa (va preperitoneal) y 70 por Lichtenstein y Gilbert (va anterior).

Irving L. Lichtenstein (en la figura N 24) y Shore, en 1974, describen el empleo de un cilindro de prtesis para el tratamiento de las hernias femorales y hernias inguinales recurrentes. En 1986 aparece el trmino "hernioplastia sin tensin" de Lichtenstein para el tratamiento de la hernia inguinal primaria. De esta forma, el empleo de prtesis que inicialmente ser reservaba para grandes defectos o para hernias recurrentes se ampla a todas las hernias. No se trata de tratar una recidiva sino de evitarla.

14 En la evolucin de las tcnicas protsicas por va anterior apareci el concepto de "reparacin sin suturas" de Arthur Gilbert, en la figura N 25, en 1992.Utiliza una malla en forma de cono (mesh-plug) en el orificio interno y una malla plana sobre la pared posterior del canal inguinal para el tratamiento de hernias indirectas de pequeo o moderado tamao, primarias
Figura N 24: Irving Lichtenstein

y recurrentes. Esta tcnica ha

sido popularizada por Rutkow y Robins, que extendieron sus indicaciones a todo tipo de hernias, y tiene las ventajas de no alterar la anatoma normal con mnima diseccin, su realizacin simple, la preservacin del mecanismo esfinteriano del anillo interno y el mecanismo de compuerta del canal inguinal. El resultado de las tcnicas sin tensin y sin sutura es de un ndice de recidivas del 0,1% para la tcnica de Lichtenstein (Amid) y del 0,2% para la tcnica de Gilbert (Rutkow, 1993). Sin embargo el empleo de estas tcnicas no est exento de crticas. Adems de la va anterior, previamente descrita en todas sus variantes tcnicas, es posible el empleo de la va posterior o preperitoneal para tratar las hernias. El abordaje posterior de la regin inguinocrural tiene su propia historia que parte de la descripcin del espacio preperitoneal por Bogros (1823) y Retzius (1851). En la imagen (figura N 26) se representa una visin anatmica en cadver del espacio preperitoneal.
Figura N 25: Arthur Gilbert

15 Esta imagen (Figura N 27) es una representacin esquemtica de las estructuras preperitoneales relacionadas con la reparacin herniaria y que son los elementos del cordn espermtico y los nervios fmoro-cutneo y gnito-femoral.
Figura N 26: Vista preperitoneal cadavrica

Estas estructuras configuran los llamados tringulo de la muerte y tringulo del dolor, por el riesgo de ser lesionadas sus estructuras. Annandale (1876), en la figura N 28, fue el primero en usar el abordaje preperitoneal anterior mediante una incisin por encima del ligamento inguinal para tratar una hernia. Posteriormente fue utilizado por
Figura N 27: Esquema preperitoneal

diversos autores (Maunsell, Tait, Ruggi, Moschowitz y Bates). En 1920, Cheatle describe la va extraperitoneal por lnea media, siendo el primero en realizar una reparacin puramente preperitoneal en el King's College de Londres. En 1936, Henry redescubre el abordaje de

Figura N 28: Thomas annandale

Cheatle y lo utiliza para reparar una hernia

femoral.

16 La operacin de Cheatle-Henry fue utilizada por Jennings y Anson (1942) para las hernias inguinales indirectas, por Musgrove y McCready (1949) para las hernias femorales y por Nyhus y Mikkelsen (1957) con reparacin mediante el ligamento de Cooper. La imagen resume la historia del abordaje posterior en la reparacin de la hernia inguinal. En 1950, McEvedy observ que aunque la va de Cheatle-Henry tena muchas ventajas, tena tambin algunos inconvenientes. Para evitarlos, desarrolla el abordaje lateral y vertical, posteriormente modificado por Nyhus, Condon y Harkins en 1960. La operacin de Nyhus (figura N 29) se realiza mediante una incisin extraperitoneal lateral y utiliza para la reparacin el tracto iliopbico. La operacin de Condon utiliza el tracto iliopbico para una reparacin anterior. Esta operacin tuvo malos resultados, con un ndice de recidivas de hasta el 35%, lo que llev a Nyhus y McVay al empleo en 1978 de prtesis por va preperitoneal. La va preperitoneal, de acuerdo con Nyhus,
Figura N 29: Lloyd Nyhus

tiene la ventaja de abordar de una forma integral

todos los defectos del orificio miopectneo de Fruchaud, (figura N 30) logrando la identificacin y reparacin de hernias asociadas, tanto inguinales como femorales. Su versatilidad permite tratar hernias primarias y recurrentes, femorales e inguinales, tanto electivamente como en situaciones de incarceracin y estrangulacin.
Figura N 30: Orificio miopectineo

17 Nyhus presenta un ndice de recidivas del 1,7% a 10 aos. En 1962, Mahorner y Goss, en New Orleans utilizan la va de Annandale para colocar un injerto preperitoneal por un gran defecto msculofascial. En 1965, Rives, en Amiens, utiliza el abordaje preperitoneal por la lnea media de Cheatle-Henry para la colocacin de una malla de Mersilene entre los msculos y el peritoneo extendida ms all del orificio inguinal en todas las direcciones. Corresponde pues a Rives ser el pionero en la colocacin de prtesis preperitoneales. Pero mientras Ren Stoppa (figura N 31) desarroll esta tcnica, Rives retorn a la incisin de Mahorner y Goss (va de Annandale), colocando una malla ms pequea de Dacron con una hendidura para el cordn (tcnica de Rives). Stoppa public unos resultados de 1,1% de recidivas
Figura N 31: Rene Stoppa

a 2-12 aos en 1922 casos. La va preperitoneal ha sido desarrollada por otros autores como Alejandro Copello en

Buenos Aires, Read (va de McEvedy), Rignauult (va de Pfannenstiel) y Wantz (malla unilateral gigante sin suturas por la va de Read). La tcnica de Stoppa (CheatleHenry-Rives-Stoppa) (figura N 32) consiste en la colocacin de una malla gigante cubriendo todo el espacio preperitoneal y as, todos los orificios herniarios en ambos lados. La fuerza de la presin abdominal permite que la malla se fije en su posicin sin necesidad de suturas de fijacin.
Figura N 32: Tcnica de Rene Stoppa

18 En esta evolucin del tratamiento de la hernia inguinal que pasa desde el abordaje anterior y preperitoneal mediante suturas al empleo de prtesis por una y otra va, llegamos al desarrollo de la ciruga laparoscpica, iniciada por Ger en 1979 con el cierre del anillo interno mediante grapas va intraabdominal. Posteriormente se emplearon mallas para cerrar el orificio herniario (Bogojavalensky) y se desarrollaron tres tipos de tcnicas laparoscpicas: IPOM, TAAP y TEP. En esta imagen se representa la historia de la ciruga laparoscpica de la hernia inguinal La tcnica totalmente preperitoneal (TEP), desarrollada por Dulucq en Burdeos (figura N 33) desde 1991 reproduce fielmente los principios de Stoppa para la colocacin de prtesis en el espacio preperitoneal aprovechando las fuerzas de presin intraabdominal y evitando el contacto con las vsceras intraperitoneales.

Figura N 33: Jean Dulucq

Los resultados de la tcnica TEP en gran cantidad de estudios prospectivos ofrecen un bajo ndice de recidivas, al tiempo que una revisin sistemtica de la EU Hernia Trialists Collaboration indica que con laparoscopia hay menos hematomas, infecciones y lesiones testiculares, menos dolor, estancia ms corta, reincorporacin a la actividad habitual ms rpida y menos recurrencias (2,3% vs. 2,9%). La va video laparoscpica asocia a las ventajas del abordaje preperitoneal ya descritas, las de la ciruga mnimamente invasiva en cuanto a dolor, recuperacin y ausencia de cicatrices importantes.

19 Podemos concluir diciendo que en su evolucin el tratamiento de la hernia inguinal ha llegado a exigir una serie de mnimos y mximos en cuanto a: 1). Buenos resultados avalados por estudios prospectivos que ofrezcan evidencia cientfica. 2). Mnimas molestias y complicaciones. 3). Rpida reincorporacin a la vida habitual. 4). Mnimo costo en cuanto a tiempo operatorio, estancia hospitalaria y baja laboral.

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BIBLIOGRAFIA

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RESUMEN

SUMMARY