Fisiologa y valoracin del crecimiento y la pubertad

M. Hernndez Rodrguez
Catedrtico de Pediatra. Profesor Emrito de la Universidad Autnoma de Madrid y de la Universidad de San Pablo-CEU

Resumen

Palabras clave

El anlisis del crecimiento y su adecuada valoracin constituyen uno de los ncleos bsicos de la pediatra, tanto en la vertiente de investigacin bsica como de actividad clnica. En este trabajo se revisan, desde una perspectiva clnica, los aspectos fundamentales del patrn de crecimiento, los principales factores reguladores y el esquema para valorar tanto el crecimiento en sentido estricto, a travs de la antropometra, como el proceso de desarrollo o maduracin, mediante los dos mtodos utilizados habitualmente en la clnica: la maduracin sea y la maduracin sexual as como las principales tcnicas de estimacin de la talla adulta. Crecimiento; Pubertad; Maduracin sea; Maduracin sexual; Estimacin de la talla adulta.

Abstract

Key words

PHYSIOLOGY AND ASSESSMENT OF GROWTH AND PUBERTY The study and evaluation of growth is one of the most fundamental concepts in pediatrics, not only in research, but also in the clinic. This manuscript will review, from a clinical point of view, the basic aspects of the human pattern of growth and the main growth factors involved in its regulation, as well as how to evaluate growth in the strictest sense of the word through methods of anthropometry. Evaluation of the process of development and maturation by using the two methods most commonly used in the clinic, analysis of bone maturation and sexual maturation, as well as the principal techniques for the estimation of adult height, will also be revised. Growth; Puberty; Bone maturation; Sexual maturation; Prediction of adult height.

Pediatr Integral 2007;XI(6):471-484.

INTRODUCCIN El crecimiento es un fenmeno biolgico complejo a travs del cual los seres vivos, al mismo tiempo que incrementan su masa, maduran morfolgicamente y adquieren progresivamente su plena capacidad funcional. Se trata de un proceso determinado genticamente y modulado por un conjunto de factores extragenticos, hasta el punto de que el ritmo madurativo y el tamao y forma finales del organismo son el resultado de una interaccin compleja y continuada entre genes y ambiente, que se inicia en la vida intrauterina y se mantiene a lo largo de toda la infancia. La forma en que interactan y se interrelacionan estos factores define el patrn de crecimiento, que ha sufrido cambios adaptativos importantes a lo largo de la evolucin filogentica y dentro de una misma especie durante el desarrollo ontognico.

EL PATRN DE CRECIMIENTO HUMANO

El patrn de crecimiento humano, igual que el del resto de los primates, es un modelo bifsico con dos fases de crecimiento rpido, en una etapa perinatal y otra en la pubertad, separadas por otra de crecimiento ms lento y estable que se extiende desde el final del segundo ao hasta el comienzo de la pubertad.
Morfologa de la curva del crecimiento La curva que representa el crecimiento en la especie humana tiene una forma caracterizada por dos perodos de crecimiento rpido, con sus fases de aceleracin y desaceleracin, separados por un perodo de crecimiento estable. El primero de estos ciclos de crecimiento acelerado corresponde al perodo fetal y los primeros meses de vida extrauterina y el segundo al estirn de la pubertad. Entre

ambos, a la edad de 7 aos, se observa un incremento ligero de la velocidad, que afecta preferentemente a los miembros y coincide con la adrenarquia (Fig. 1). Este perfil es caracterstico de los primates y difiere del de los restantes mamferos. Est presente ya en las especies de menor tamao, pero se asemeja ms a la curva humana en los antropoides ms evolucionados como el chimpanc, en el cual el intervalo entre el nacimiento y la pubertad es de 7 a 8 aos y el estirn puberal muestra ya el caracterstico dimorfismo sexual, con un brote de crecimiento ms precoz y menos intenso en las hembras y ms tardo y amplio en los machos. Modelos matemticos para representar la curva de crecimiento Se han hecho mltiples intentos para encontrar curvas o funciones matemticas que se ajusten y representen los da-

471

FIGURA 1. Representacin grfica del crecimiento en la especie humana. Curva de distancia y sus dos primeras derivadas: curva de velocidad y curva de aceleracin. Son evidentes los dos perodos de crecimiento rpido y ligera aceleracin de la adrenarquia. (Adaptada de Semp et al.)

ER TA D

Talla definitiva

Embrin Feto

NACIMIENTO

CURVA DE TALLA ALCANZADA

ADRENARQUIA

0 dy dt

t CURVA DE VELOCIDAD

0 d2y dt2 + 0
42 da

t PUBERTAD

CURVA DE ACELERACIN t

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tos del crecimiento de la talla y de otras variables antropomtricas. El objetivo fundamental es extraer la mxima informacin posible de las distintas medidas, analizar algunos hechos importantes, como el brote de crecimiento puberal, o investigar el efecto de algunas circunstancias (enfermedades, malnutricin, tratamientos farmacolgicos) sobre el crecimiento; ya que, stos slo tienen validez cuando se comparan con la curva terica del sujeto. El problema est en que el patrn de crecimiento es tan complejo que es difcil encontrar una funcin relativamente simple, con pocas constantes, que permita interpretar con un criterio biolgico los datos antropomtricos. En muchas ocasiones, stos no se ajustan a la curva o sta contiene tal cantidad de parmetros o constantes que resulta imposible interpretarla desde una perspectiva fisiolgica o clnica. En 1989, Karlberg propuso un nuevo modelo, el modelo ICP (infancy, childhood, puberty), que intenta obviar estas limitaciones. En l se considera que la curva de crecimiento en su conjunto representa el efecto aditivo de varias fases biolgicas y puede descomponerse en tres componentes: un componente fetal y de

la primera infancia, un componente prepuberal o de la segunda infancia y el componente puberal (Figs. 2 y 3). El componente fetal y de la primera infancia se inicia en la segunda mitad de la gestacin y se extiende hasta la edad de tres aos. Est representado por una funcin exponencial: y = a + b (1-esp[-ct]) y regulado fundamentalmente por el flujo de sustratos energticos y nutrientes esenciales. No es dependiente de GH y los factores hormonales que intervienen en su regulacin son la insulina y los factores titulares de crecimiento (IGF-I, IGFII, EGF, NGF, etc.). El componente de la segunda infancia o prepuberal se inicia hacia el final del primer ao y se extiende hasta que termina el perodo de crecimiento. El modelo matemtico para este componente es una funcin polinomial de segundo grado: y = a + bt + ct2 Hasta los tres aos, el crecimiento es producto de la combinacin de estos dos componentes y la iniciacin de este segundo componente se expresa por un incremento de la velocidad de crecimiento que se observa habitualmente entre el

sexto y el duodcimo mes; si no se ha producido al final del primer ao es sugestivo de deficiencia o secrecin insuficiente de GH, que a partir de este momento es ya el factor fundamental en la regulacin del crecimiento. El componente final, correspondiente a la pubertad, se ajusta a una funcin logstica: y = a (1 + esp [-b (t-t)]) y depende del efecto aditivo de la hormona de crecimiento y los esteroides sexuales que, adems de una accin anablica directa, tienen un efecto modulador sobre la secrecin de hormona de crecimiento. Igual que los restantes mtodos que intentan ajustar el crecimiento a una o varias funciones matemticas, ste es discutible, ya que es prcticamente imposible que ninguno de ellos pueda expresar con precisin todos los accidentes que se observan en la curva de crecimiento, como por ejemplo la inflexin que se produce en las ltimas semanas de la gestacin, el proceso de canalizacin de los primeros meses de vida o el brote de crecimiento de la adrenarquia. Esto slo puede lograrse con frmulas extraordinariamente complejas, que tienen que introducir un nmero elevado de parmetros o exigen el conocimiento previo de datos como el momento del pico de crecimiento mximo o la altura mxima alcanzable. La aportacin ms importante del modelo de Karlberg es que correlaciona las caractersticas y morfologa de la curva con los procesos que se estn produciendo y los factores de crecimiento que actan en los distintos perodos y tericamente permite detectar precozmente la alteracin de uno de estos factores a travs de la ausencia o retraso del componente de la curva dependiente de l. CRECIMIENTO EN LOS DISTINTOS PERODOS DE LA INFANCIA

PU B

Durante la primera infancia el ritmo de crecimiento en longitud, aunque se va desacelerando, es elevado y se acompaa de un proceso de remodelacin estructural importante; durante el perodo preescolar y el escolar, la velocidad es ms lenta y constante y en la pubertad nuevamente se acelera y se alcanza el dimorfismo sexual.

Aunque el crecimiento es un proceso continuo, que se inicia con la reaccin de fecundacin en el vulo y termina al final de la adolescencia, el ritmo o velocidad vara a lo largo de la infancia y, dentro de cada perodo, no afecta por igual a cada rgano, lo que origina los distintos tipos o patrones de crecimiento. Por otra parte, las modificaciones bioqumicas responsables de los cambios madurativos no marchan paralelamente a los incrementos de masa, hasta el punto de que se puede hablar de perodos en los que predomina el aumento volumtrico y otros preferentemente madurativos. Teniendo en cuenta todos estos hechos fisiolgicos, despus del nacimiento se pueden diferenciar tres perodos: el perodo de crecimiento acelerado de la primera infancia, el perodo de crecimiento estable de la edad preescolar y el escolar y el perodo de aceleracin del crecimiento de la pubertad. Primera infancia Comprende los dos primeros aos de la vida extrauterina. Se trata de un perodo de crecimiento rpido, que se va desacelerando desde el nacimiento, una vez que se supera el perodo de crecimiento de recuperacin compensador de la restriccin de las ltimas semanas de vida intrauterina. Durante este perodo, se producen cambios importantes, entre ellos la sustitucin del mecanismo de regulacin paracrino-autocrino del perodo fetal por la regulacin endocrina, en la cual la hormona de crecimiento hipofisaria pasa a ocupar un papel destacado a partir del sexto mes. Al mismo tiempo, el patrn de crecimiento que estaba condicionado por el fenotipo materno se sita definitivamente en el canal correspondiente al genotipo del nio; por lo que, al contrario de lo que sucede posteriormente, en esta edad es frecuente que en las curvas de distancia se crucen las lneas percentilares en sentido ascendente (catch up) en los hijos de madres bajas y en sentido descendente (lagging down) en los de madres de gran tamao. Segn datos de Smith estos cambios de la senda de crecimiento finalizan habitualmente entre los 14 y 18 meses. Adems del peso y de la talla otros parmetros antropomtricos sufren cam-

200 190 180 170 160 150 140 130 120

(1+2+3) (1+2)

Talla (cm)

110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

C RE

E MI

NT

M CO

BI

D NA

FIGURA 2. Modelo de los tres componentes: Infancy. Childhood. Puberty (ICP). Curva de altura alcanzada (J. Karlberg)

Hormonas sexuales

1 INFANCIA
Hormona de crecimiento (GH) Factores de crec. fetales

PREPUBERAL (2) PUBERTAD (3)

0 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20

Edad (aos)

bios importantes: hay un aumento notable de la grasa corporal y una modificacin de las proporciones corporales con aumento progresivo del segmento inferior debido al crecimiento rpido de los miembros. Perodo de crecimiento estable Comprende el perodo preescolar y el escolar y se extiende desde los tres aos hasta el comienzo del estirn puberal. Es un perodo de crecimiento lento y uniforme. La talla aumenta aproximadamente de 5 a 7 cm/ao y sus incrementos tienden a disminuir ligeramente hasta alcanzar la mnima velocidad en el momento en que se inicia el estirn puberal. Hacia la edad de 7-8 aos, el ritmo de desaceleracin disminuye y se observa un aumento ligero y transitorio de la velocidad (mid-childhood spurt). El peso sigue tambin un aumento lento y constante pero, al contrario que la talla, tiende a acelerarse progresivamente. Pubertad La pubertad se caracteriza por importantes cambios somticos y emocionales, que coinciden con el proceso de maduracin sexual. Es un perodo en el

que coexisten un ritmo de crecimiento elevado y fenmenos madurativos importantes, que van a culminar con la consecucin de la talla adulta, la expresin completa del dimorfismo sexual y el logro de la capacidad reproductiva. El sustrato de todos estos cambios es la modificacin del equilibrio hormonal que afecta, sobre todo, al ritmo y volumen de secrecin de gonadotropinas y esteroides sexuales y es responsable de los cambios morfolgicos de las gnadas, de la aparicin progresiva de los caracteres sexuales secundarios y de la adquisicin de la fertilidad. El rasgo ms caracterstico del crecimiento somtico es el denominado estirn puberal, que consiste en una aceleracin brusca e intensa del crecimiento en longitud, que se acompaa de un proceso de remodelacin morfolgica y del crecimiento y maduracin de las gnadas y genitales. El estirn puberal es un fenmeno filogenticamente reciente que slo se manifiesta con claridad en los primates, y es muy difcil de expresar matemticamente. En la representacin grfica, aparece como una aceleracin que sigue a la fase de crecimiento ms lento de la etapa

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Velocidad de crecimiento (cm/ao)

FIGURA 3. Modelo de los tres componentes: Infancy. Childhood. Puberty (ICP). Curva de velocidad (J. Karlberg)

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Curva combinada de velocidad de crecimiento

PREPUB

ERAL

1 INFANCIA

PUBERTAD

-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 1516 17 18

refleja la potencialidad gentica; cuando se produce una situacin adversa, por ejemplo, malnutricin, sta repercute desfavorablemente sobre el crecimiento pero la intensidad de la respuesta vara de unos individuos a otros. Esta variabilidad depende del momento en que ocurra, de su duracin, de las condiciones ambientales y de un fenmeno incompletamente conocido, la ecosensibilidad o capacidad de respuesta individual a los estmulos externos, que est ligado, al menos en parte, al sexo, al grado de heterocigosis y, en definitiva, a la mayor o menor estabilidad del genoma. Teniendo en cuenta la funcin que cumplen en la dinmica del crecimiento, todos los factores intrnsecos y extrnsecos que intervienen en l pueden incluirse en uno de los cuatro grupos siguientes: factores determinantes, realizadores, permisivos y reguladores (Fig. 5). Factores determinantes o genticos Su importancia es decisiva, ya que condicionan, no slo la talla y morfologa finales del individuo, sino el ritmo o velocidad de crecimiento en las distintas edades. Constituyen la base o sustrato fundamental sobre el que va a actuar la amplia gama de factores permisivos y reguladores. El control gentico del crecimiento se hace a travs de un mecanismo polignico, y dentro de l los distintos genes muestran su mxima actividad en distintos perodos de la vida prenatal y la postnatal. Adems de un amplio apoyo experimental, en la especie humana prueban este hecho las diferencias raciales, las semejanzas entre poblaciones de un mismo grupo tnico y, sobre todo, la concordancia en gemelos monocigticos. Tomando como ejemplo la talla adulta de los varones normales, en la poblacin general la amplitud de la variacin, representada por 2 desviaciones estndar sobre la media, es de 25 cm; entre los hermanos es de 16 cm y en gemelos homocigticos, educados y criados en el mismo ambiente, solamente es de 1,6 cm. En estos ltimos, el coeficiente de correlacin, que al nacimiento es solamente de 0,58, debido a las influencias del medio intrauterino, se eleva a 0,94 a los cuatros aos.

Edad (aos)

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prepuberal. La curva es ligeramente asimtrica y muestra una rama ascendente que se inicia en el momento en el que la velocidad de crecimiento es mnima; alcanza su mximo, por trmino medio, a los 12 aos en las nias y a los 14 aos en los nios, y desciende rpidamente a partir de este momento. En el estirn participan prcticamente todas las estructuras corporales, pero lo hacen de manera desigual, y afecta ms a la longitud del tronco que a los miembros. Por eso, cuando se interrumpe o acorta el perodo de crecimiento prepuberal, como sucede en los casos de pubertad precoz, el segmento inferior es proporcionalmente corto en relacin con la talla total. Por el contrario, en las situaciones de pubertad retrasada o infantilismo es muy frecuente, adems de la talla alta, el hbito eunucoide. Junto a las modificaciones en el tamao y las relaciones segmentarias, se producen en este perodo cambios madurativos importantes que afectan a la composicin del organismo y sobre todo a la estructura, morfologa y funcin de las gnadas, que se van a expresar por la aparicin de los caracteres sexuales secundarios cuya evaluacin, a travs de una serie de etapas definidas por Tanner

en 1962, constituye la base para la valoracin del nio durante esta etapa. La secuencia de los hitos ms importantes del desarrollo puberal en nios y nias se representa en el diagrama de la fig. 4. FACTORES QUE CONDICIONAN Y REGULAN EL CRECIMIENTO

El crecimiento est determinado genticamente, a travs de un mecanismo polignico, y es modulado por un conjunto de factores extragenticos que por su mecanismo de accin se pueden clasificar en los siguientes grupos: factores permisivos o condicionantes, factores reguladores y factores realizadores u rganos efectores.
Como sealbamos al comienzo, el crecimiento est determinado genticamente y los factores ambientales lo que hacen es facilitar u obstaculizar la realizacin del patrn gentico. La importancia relativa de la dotacin gentica y los factores ambientales varan en los distintos perodos y para los diferentes rasgos o parmetros antropomtricos: talla, peso, proporciones segmentarias, maduracin sexual, etc. En condiciones ambientales favorables, la curva de crecimiento

La regulacin gentica de la velocidad de maduracin o tempo de crecimiento es an ms precisa pero el grupo de genes implicados es independiente del que controla la talla y morfologa adulta. Estudiando un indicador sensible y bien definido como es la edad de la menarquia en gemelas mono y dizigticas de un mismo nivel social, se ha comprobado que la diferencia es de dos y doce meses respectivamente. Esto demuestra que es un rasgo controlado genticamente, al igual que la maduracin sea, la erupcin dentaria y otros ndices madurativos. Un fenmeno estrechamente ligado a la determinacin gentica es el denominado por Waddyngton canalizacin, que consiste en la capacidad del organismo en crecimiento para encontrar su propia senda o canal de desarrollo cuando una accin externa desfavorable, desnutricin o enfermedad, le aparta transitoriamente de ella. Para explicar este fenmeno, se supone que cada nio tiene su propia trayectoria, que cumplir si se le proporcionan la energa necesaria y las condiciones ambientales adecuadas para llevarla a cabo. Despus de sufrir una desviacin, si cesan las circunstancias que la originaron, se inicia un proceso denominado por Prader, Tanner y von Harnack crecimiento de recuperacin (catch up), durante el cual la velocidad de crecimiento es de tres a cuatro veces superior a la media correspondiente para esa edad. Cuando se logra alcanzar la curva o canal original, el ritmo se frena de nuevo y se adapta a la trayectoria inicial. La posibilidad de que el organismo sea capaz de compensar completamente la desviacin depende de la duracin y el momento en que se produce la alteracin. Cuanto ms precoz y ms prolongada es la desnutricin o la enfermedad, ms difcil ser la recuperacin completa. Esto explicara la gravedad de los estados carenciales en los primeros meses de vida, y sobre todo durante la vida intrauterina, en la cual el ritmo de crecimiento es extraordinariamente acelerado. Aunque el mecanismo de este fenmeno se conoce mal, se supone que existe un sensor de tamao o sistema de control central que adapta en todo momento el ritmo de crecimiento para que la talla se ajuste a la prevista genticamente; cuan-

Punto mximo del aumento de la fuerza

Estirn
10,5-16 13,5-17,5 12,5-16,5 13,5-17 3 2 3 4 4 5 5

Pene
10,5-14,5

Testculo
9,5-13,5

Tasa de crecimiento 2 Vello pbico 0 9 10 11

12

13

14

15

16

17

Edad (aos)

FIGURA 4. Diagrama de Tanner para representar la secuencia de los principales cambios puberales en los varones (parte superior de la fig.) y en las nias (parte inferior). Las cifras representan los lmites de edad entre los cuales se producen las manifestaciones indicadas

Estirn Menarquia

9,5-14,5

10,5-14,5

Mama Vello pbico 0 9 10

2 8-13 2

3 3 4

4 5

5 13-18

11

12

13

14

15

16

17

Edad (aos)

do se produce un desajuste, ste es compensado al suprimir la causa y lleva la talla al nivel adecuado. Si la alteracin es muy intensa o precoz, se modifica el mecanismo regulador y se produce un reajuste del tamao ideal a un nivel ms bajo; en estos casos, el crecimiento de recuperacin, o catch-up, es incompleto y la talla definitiva inferior a la talla determinada genticamente. El papel de las distintas hormonas y factores de crecimiento en este proceso de aceleracin compensadora del crecimiento no est aclarado pero en algunos estudios experimentales y en el curso de la rehabilitacin nutricional en nios malnutridos se ha observado un aumento de la frecuencia de los pulsos o episodios secretores de GH y una elevacin de los niveles de IGF-I en suero. Factores permisivos Son un conjunto de factores que hacen posible la realizacin del proyecto

de crecimiento determinado genticamente. Entre ellos destaca por su importancia el aporte de oxgeno y nutrientes y la normalidad de todas las estructuras que intervienen en el proceso de digestin-absorcin y metabolismo, as como la accin de diversos factores exgenos cuya capacidad para modificar el patrn de crecimiento ha sido demostrada en numerosos estudios clnicos y experimentales. Adems de la nutricin, son importantes: el status socio-econmico, el nmero de hijos, los estmulos afectivos y el desequilibrio ecolgico que supone la sustitucin del ambiente natural por un medio, parcial o totalmente, domesticado o industrializado.

Nutricin La influencia de la nutricin ha sido ampliamente estudiada y hay dos tipos de observaciones que prueban de manera indiscutible la relacin entre nutricin y

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FIGURA 5. Representacin esquemtica de los factores que condicionan y regulan el crecimiento (M. Hernndez)

FACTORES PERMISIVOS

FACTORES DETERMINANTES

FACTORES REALIZADORES

FACTORES REGULADORES

A pesar de las dificultades para aislar estos factores, hoy parece probado que la deprivacin social es capaz de originar un hipocrecimiento, debido a un dficit transitorio de secrecin de GH, que se corrige espontneamente cuando se separa a los nios afectados del medio familiar hostil. Es posible que situaciones similares, aunque menos evidentes, sean responsables, en parte, del incremento de la ganancia pondoestatural de algunos nios, en el perodo escolar o en las vacaciones, segn que la influencia desfavorable se encuentre en el medio familiar o en la escuela.

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crecimiento: la diferencia de peso y talla entre grupos tnicos muy prximos pero con hbitos alimentarios diferentes y la influencia de perodos de hambre o dietas inadecuadas sobre la tendencia secular y el patrn de crecimiento individual. La nutricin acta sobre el crecimiento directamente aportando los sustratos energticos y elementos plsticos necesarios para la sntesis y depsito de nuevos tejidos e indirectamente modulando la secrecin de GH e IGF-I e incluso la expresin de los genes durante etapas sensibles de la morfognesis durante la etapa prenatal. En el ayuno y en la malnutricin crnica se crea un estado de resistencia a la accin de la hormona de crecimiento que hace que disminuya la concentracin de IGF-I en plasma. Esto rompe el equilibrio GH/IGF-I y provoca un aumento de la secrecin de GH con aumento de la amplitud y el nmero de los episodios secretores. Aunque existen algunas lagunas en el conocimiento del mecanismo a travs del cual se produce esta resistencia a la GH, se sabe que, en las situaciones de restriccin calrica y/o dietas hipoproteicas, hay una disminucin del nmero de receptores de alta afinidad para GH y adems, una alteracin post-receptor, que consiste fundamentalmente en una alteracin de la expresin del gen de IGF-I, que se pone de manifiesto por la disminucin del ARNm. La repercusin clnica de las alteraciones de la nutricin sobre el crecimiento es distinta en los pases en vas de desarrollo y en los pases industrializados. En los primeros, la malnutricin primaria grave es habitual, y afecta a un porcen-

taje elevado de nios en perodos crticos (etapa prenatal y primeros aos de vida); se asocia a infecciones y a otros factores ambientales desfavorables y repercute negativamente sobre la talla final. En los pases desarrollados, la malnutricin proteico-energtica grave prcticamente no existe, el hipocrecimiento nutricional es poco frecuente y se da casi exclusivamente en el curso de procesos malabsortivos, en grupos que siguen dietas especiales: vegetarianos estrictos, macrobiticos o regmenes inadecuados para el tratamiento o prevencin de la obesidad u otras enfermedades metablicas. En estas situaciones, sin que exista un cuadro de malnutricin clnicamente detectable, se producen carencias en algunos nutrientes esenciales como el magnesio, cinc, azufre, fsforo o determinados aminocidos, que se manifiestan exclusivamente por disminucin de la velocidad de crecimiento.

Otros factores permisivos Junto a la nutricin y los estmulos psicosociales existe otro grupo de condiciones ambientales que tiene una clara influencia sobre el crecimiento, entre ellas: la urbanizacin, el clima, el tamao de la familia y el status econmico-social.
Factores reguladores Las hormonas ms directamente implicadas en la regulacin del crecimiento son: la hormona de crecimiento hipofisaria (GH), las hormonas tiroideas, el cortisol, los andrgenos suprarrenales, la testosterona, los estrgenos, los metabolitos activos de la vitamina D y la insulina. La hormona de crecimiento hipofisaria es el principal factor regulador del crecimiento durante la vida extrauterina. Forma, junto con las somatomedinas o factores de crecimiento similares a la insulina (IGF I e IGF II) y sus protenas transportadoras, un sistema complejo capaz de adaptar en cada momento la velocidad de crecimiento a la situacin metablica y a las condiciones ambientales. Adems de efectos importantes sobre el metabolismo intermediario, acta directamente sobre el cartlago de crecimiento facilitando la expresin del gen de IGF-I que, a su vez, estimula la maduracin y multiplicacin de los condrocitos ms diferenciados y la sntesis por stos de la matriz extracelular. Las hormonas tiroideas, sobre todo la T3, desempean un papel fundamental en la maduracin del sistema nervioso central y sobre la sntesis y liberacin de GH. Sobre el cartlago de crecimiento estimulan la sntesis de enzimas relaciona-

Factores psicosociales Adems de la nutricin, los factores psicosociales tienen una marcada influencia sobre el equilibrio afectivo, el desarrollo intelectual y el crecimiento somtico. Sin embargo, resulta muy difcil separar las consecuencias de la carencia afectiva de las alteraciones dependientes de la malnutricin; ya que, la deprivacin psicosocial suele asociarse a carencias nutritivas, infecciones crnicas o recidivantes, bajo nivel cultural y, en general, al conjunto de factores que inciden negativamente sobre la poblacin infantil de los pases en desarrollo y, dentro de los pases industrializados, en las reas marginadas de los suburbios de las grandes ciudades.

das con la mineralizacin, pero, a diferencia de la GH, no tienen ningn efecto sobre la proliferacin celular. Los andrgenos, tanto los suprarrenales como los gonadales, ejercen una accin muy importante en el proceso de diferenciacin y maduracin sexual. En el crecimiento en longitud intervienen, a travs de un mecanismo indirecto, incrementando la secrecin de hormona de crecimiento hipofisaria en la pubertad y, directamente, estimulando la proliferacin celular y la sntesis de la matriz extracelular en el cartlago. Los estrgenos tienen tambin un mecanismo de accin doble; a nivel hipotlamo-hipofisario, aumentan la secrecin de GH y en el cartlago estimulan la sntesis de la matriz extracelular y su mineralizacin. Por eso, a pequeas dosis estimulan el crecimiento; mientras que, a dosis altas lo limitan, por su capacidad para acelerar la calcificacin del cartlago de crecimiento y el cierre epifisario. La insulina acta sobre el metabolismo celular facilitando la transferencia de nutrientes al interior de la clula, comportndose sobre el crecimiento ms bien como un factor permisivo que como un factor regulador. Por eso, su accin es ms destacada durante la etapa prenatal en la cual el crecimiento depende casi exclusivamente del aporte de oxgeno, energa y nutrientes esenciales, y de su transferencia a travs de la placenta. Los glucocorticoides, a dosis fisiolgicas, tienen una accin permisiva y sinrgica con otras hormonas y factores de crecimiento; concretamente facilitan la secrecin de GH. A dosis elevadas y mantenidas, como sucede en los tratamientos crnicos, actan desfavorablemente por inhibir la secrecin de hormona de crecimiento en la hipfisis, y a nivel perifrico la sntesis de colgeno y otras macromolculas de la matriz extracelular. La parathormona y los metabolitos activos de la vitamina D regulan la actividad de los osteoblastos y la mineralizacin y, a travs de estos procesos, el crecimiento y maduracin seos.

Factores locales de crecimiento La principal diferencia con las hormonas es que, en vez de ser sintetizados exclusivamente por un tipo de clulas es-

pecializadas en un lugar alejado de aquel en el que van a actuar, son producidos por un gran nmero de tejidos y actan localmente, sobre las propias clulas que los producen o sobre clulas prximas, mediante un mecanismo intracrino, autocrino o paracrino. La va de accin comn de todos estos factores es la interaccin con receptores de la membrana celular; la unin con el receptor provoca modificaciones fsicas en la propia membrana, que conllevan cambios en la velocidad de transporte de determinados iones (K+) y precursores metablicos (glucosa, aminocidos, nucletidos), a los que siguen cambios bioqumicos en el interior de la clula. Segn el tipo de receptor, estos cambios pueden provocar efectos catalticos en el propio receptor, como en el caso de los que poseen actividad tirosina-quinasa, o afectan a la sntesis de adenilciclasa, a las protenasG, a la relacin GMPc/AMPc, y a la concentracin del calcio inico o del fosfatidilinositol. Las modificaciones en la concentracin intracelular de estas sustancias, que se comportan como segundos mensajeros, activan proten-quinasas citoslicas y estimulan la sntesis de algunas enzimas, como la ornitn-decarboxilasa, que son responsables, a su vez, de la sntesis de poliaminas (putrescina, espermina y espermidina) y de otras molculas, lo que constituye la expresin bioqumica inicial del crecimiento o diferenciacin celular. Segn el momento del ciclo celular en que actan, se han clasificado estos factores en dos grupos: factores de competencia o iniciadores y factores de progresin. Los primeros lo que hacen es inducir a la clula a pasar de la situacin de reposo (Go) a la situacin GI hacindola competente para responder al segundo tipo de factores (factores de progresin) que la hacen avanzar hacia la fase de sntesis de ADN (fase S) y completar el ciclo. Al primer grupo pertenecen el factor de crecimiento de las plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF). Entre los segundos, se encuentra el factor de crecimiento epidrmico (EGF) o su anlogo, el factor transformador alfa (TGF-), que actan precozmente en la fase G1, y los factores similares a la insulina (IGF-I y IGF-II), que actan en una etapa ms tarda e intervienen en la sn-

tesis de la enzima timidina quinasa necesaria para la replicacin del ADN. Junto a este grupo de factores, cuya funcin es estimular la multiplicacin y/o el crecimiento celular, existe otro sistema contrapuesto, cuya finalidad es frenar el crecimiento de los rganos y del organismo en su conjunto cuando ha alcanzado el tamao determinado genticamente. Este sistema inhibidor es peor conocido; se sabe que intervienen fenmenos fsicos de densidad celular, posicin y contacto entre las clulas, y fijacin o anclaje a determinados sustratos. Adems, hay datos que sugieren la existencia de un mecanismo de feedback de naturaleza bioqumica, que consiste en la produccin y liberacin al medio de sustancias capaces de inhibir el crecimiento: las denominadas por Bullough calonas o chalonas. A pesar de que stas an no estn tan bien caracterizadas como los factores estimulantes del crecimiento, en los ltimos aos se han descrito algunas molculas con efectos inhibidores de la proliferacin celular, entre ellas uno de los factores que intervienen en la transformacin celular (TGF-), el factor de necrosis tumoral (TNF), la inhibina y algunas clases de interfern. Todas ellas juegan un papel decisivo en la morfognesis y en el mantenimiento del tamao de algunos rganos, como el hgado o el rin, en el curso de los procesos de regeneracin o hipertrofia compensadora, as como en el desarrollo embrionario. Algunos de estos factores, como los que forman parte del sistema TGF- (TGFb1, TGF-2 y TGF-3), tienen un carcter bifuncional, comportndose como inhibidores o estimulantes de la multiplicacin celular, en funcin de la estirpe celular, nivel de desarrollo alcanzado por el tejido u rgano y la presencia de otros factores de crecimiento. Esto demuestra que la respuesta de la clula en un momento determinado depende ms de su situacin metablica y grado de diferenciacin que de la naturaleza de la seal. Por eso, algunos factores, como los miembros de la familia TGF-, que son fundamentalmente inhibidores, pueden comportarse como mitgenos en las primeras semanas del desarrollo embrionario y como inhibidores del crecimiento celular o incluso responsables de la apoptosis o muer-

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TABLA I. Principales grupos o familias de factores de crecimiento

Somatomedinas IGF-I IGF-II Factores de crecimiento epidrmico EGF TGF Anfirregulina Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) FGF cido FGF bsico Oncogenes (-int, -hst) Factores derivados de las plaquetas , (oncogn -sis) , , Factores transformadores TGF 1, 2 y 3 Inhibinas Activinas Hormona antimlleriana Oncogenes (g1) Protenas morfognicas seas

te celular programada en las ltimas fases del desarrollo embrionario. Los principales grupos o familias de factores de crecimiento con actividad mitognica o inhibidora que actan sobre un amplio grupo de clulas o tejidos de distinta estirpe se recogen en la tabla I.

Otros factores de crecimiento

Leptina y Ghrelin El descubrimiento de estos pptidos, que se comportan como hormonas y adems tienen acciones locales de tipo paracrino y autocrino, ha abierto nuevas perspectivas en el conocimiento de la regulacin del crecimiento, tanto durante el perodo fetal como en la etapa postnatal. Uno de los efectos mejor conocidos de ambos es su relacin con la regulacin del peso corporal, la adipognesis y la regulacin de la glucemia en situaciones de malnutricin; en cambio, su posible accin directa sobre el crecimiento en longitud no est bien definida, pero la variacin de sus niveles plasmticos en relacin con la mayor o menor velocidad del crecimiento en los distintos perodos de la infancia obliga a considerar su papel como factores reguladores, en estrecha relacin con algunos factores permisivos, concretamente con la nutricin.

Factores realizadores Se denominan habitualmente rganos efectores, ya que en realidad son los rganos diana de los dems factores de crecimiento. Entre los mismos, se encuentran todas las estructuras encargadas de llevar a cabo el crecimiento, pero el representante ms importante es el esqueleto, principal ejecutor del crecimiento en longitud. El esqueleto realiza funciones muy variadas e importantes, debido a que es una agrupacin de varios tejidos: seo, cartilaginoso, conjuntivo, estructuras vasculares y nerviosas, sistema hematopoytico y elementos retculo histiocitarios, cada uno de los cuales participa en actividades muy diversas. Una variedad de estos tejidos, el cartlago de crecimiento o cartlago fisario, es el encargado de llevar a cabo el crecimiento longitudinal a travs del proceso de osificacin encondral, que comporta a su vez la progresin armnica de tres procesos complementarios y estrechamente relacionados: Proliferacin celular. Diferenciacin de las clulas y sntesis de la matriz extracelular. Degeneracin y lisis celular, mineralizacin e invasin vascular. El cartlago de crecimiento est especialmente dotado para cumplir esta funcin por la capacidad del condrocito para dividirse, aun estando sometido a fuertes presiones, y para responder a la accin de diversas hormonas no slo con cambios metablicos sino sintetizando IGF-I y otros factores de crecimiento que, a travs de un mecanismo autocrino-paracrino, regulan su propia diferenciacin y multiplicacin. EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Y DE LA MADURACIN

La valoracin del crecimiento se basa en el anlisis de los cambios que se producen a lo largo del tiempo en el tamao, la forma y la composicin del organismo. Como es un proceso extraordinariamente complejo no se puede estudiar en su totalidad y por eso, para valorar los aspectos ms importantes, se ha seleccionado un conjunto de parmetros o medidas, denominados indicadores de crecimiento, cuyo anlisis permite hacer una estimacin aproximada de la forma en que se producen los cambios somticos. En un sentido muy general, un indicador de crecimiento es cualquier dato mensurable que sirva para evaluar un aspecto parcial del crecimiento. Los ms utilizados en la clnica son: un reducido nmero de medidas antropomtricas, algunas determinaciones bioqumicas, exmenes funcionales o pruebas de eficiencia y, con menos frecuencia, las modernas tcnicas de diagnstico por imagen y estudios moleculares. Estudio antropomtrico Se hace a travs de los denominados mtodos antropomtricos, que son un conjunto de tcnicas biomtricas aplicadas al estudio y la valoracin del crecimiento y que por esta razn reciben el nombre de tcnicas de antropometra auxolgica. Los parmetros elegidos han de ser suficientemente precisos, fciles de obtener, sensibles y tener cierta especificidad. Atendiendo, sobre todo a esta ltima caracterstica, su especificidad, se pueden agrupar en tres grandes apartados: 1. Parmetros que valoran preferentemente el aumento de tamao del organismo en su conjunto o de determinados segmentos u rganos (Tabla II). 2. Parmetros que reflejan, sobre todo, el estado de nutricin y la composicin corporal (Tabla III). 3. Parmetros o indicadores que sirven para estimar la maduracin, la edad biolgica o el nivel de desarrollo alcanzado (Tabla IV).

El crecimiento es un proceso complejo en el que el aumento de volumen se acompaa de una remodelacin morfolgica y funcional; por eso, la evaluacin tiene que valorar el incremento de tamao, a travs de las tcnicas antropomtricas, y adems los cambios cualitativos o madurativos mediante el estudio de la maduracin sea y de la maduracin sexual.

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Normas metodolgicas para la valoracin antropomtrica del crecimiento La validez del estudio antropomtrico va a depender de los siguientes factores:

precisin en la recogida de los datos y realizacin de las medidas, utilizacin de estndares o patrones de referencia adecuados e interpretacin correcta de los resultados. Precisin en la recogida de los datos y realizacin de las medidas Es fundamental utilizar instrumentos de medida adecuados y una tcnica depurada; ya que, sobre todo en los controles de velocidad de crecimiento, pequeos errores pueden conducir a interpretaciones errneas. Una prctica corriente es utilizar para medir la talla el vstago adosado a las bsculas; esta tcnica puede servir para una medicin aproximada de un nio sano, pero nunca para un control preciso del crecimiento, ya que no permite siquiera la colocacin correcta del nio y, mucho menos, situar la medida dentro del margen de error tolerable. Otra causa frecuente de error es comparar las medidas obtenidas por distintos observadores sin realizar previamente un anlisis del error estndar o de la varianza que permita conocer exactamente el error interobservador. Para evitar estos errores, la persona que tome las medidas debe ser la misma, siempre que sea posible, y se deben utilizar instrumentos cuyo lmite de precisin se conozca y someterlos a controles peridicos, especialmente cuando se trata de valorar los incrementos o la velocidad de crecimiento de un mismo nio. Utilizacin de estndares o patrones de referencia adecuados La valoracin correcta del patrn de crecimiento exige comparar los datos del sujeto con estndares o patrones de referencia obtenidos en una muestra representativa de la poblacin a la que pertenece. La construccin de estos estndares puede hacerse utilizando tres mtodos, que se diferencian en el procedimiento de recogida y seguimiento de la muestra: el transversal, el longitudinal puro y el longitudinal acelerado o semilongitudinal. Cualquiera de ellos sirve para conocer en un momento dado la situacin de un individuo o de los nios de una comunidad pero para analizar los cambios clnicos o incrementos individuales y las inflexiones que se producen en las tasas

Medida
1. 2. 3. 4. 5. Peso Talla o longitud Talla sentado Diferencia 2-3 Permetro craneal

Dato que valora

Aumento de masa Crecimiento en longitud Crecimiento del segmento superior Crecimiento miembros inferiores Crecimiento cerebral (0 a 4 aos)

TABLA II. Valoracin del aumento de tamao

Parmetro
1. 2. 3. 4. 5. Relacin peso/talla Pliegues cutneos Permetro del brazo Permetro del brazo/permetro craneal Permetro del brazo/pliegue cutneo

Dato que valora

Nutricin global Tejido adiposo Tejido adiposo y masa muscular Nutricin global (0 a 4 aos) rea muscular y grasa

TABLA III. Valoracin del estado de nutricin

de crecimiento es necesario disponer de los estndares de velocidad o curvas de incrementos y stos slo pueden obtenerse a travs de estudios longitudinales. En relacin al uso de estndares internacionales versus patrones locales o nacionales, ambos son adecuados, sin embargo siempre que se disponga de curvas longitudinales, obtenidas con una metodologa adecuada, en muestras representativas de la poblacin a la que pertenece el nio sometido a estudio es aconsejable utilizar stas, ya que permiten una valoracin ms precisa. Interpretacin correcta de los resultados Tanto la talla como el resto de los datos antropomtricos son variables continuas que se agrupan alrededor de la media, bien siguiendo una distribucin normal, como sucede con la talla, o bien de una manera asimtrica, como en el caso del peso, el panculo adiposo o el permetro del brazo. Por eso, en un determinado sujeto resulta difcil asegurar si una medida es normal o anormal, nicamente se puede afirmar si se encuentra o no dentro de los lmites de variacin normal. Para sealar esos lmites se pueden utilizar los percentiles o la desviacin estndar. El uso de los percentiles tiene la ventaja de que su interpretacin es ms fcil y, adems, pueden utilizarse en todas las situaciones, incluso para valorar aquellas variables, como el peso, que no siguen una distribucin normal. Sin embargo tienen dos limitaciones, en primer lugar, tienden a exagerar las diferencias de los va-

1. Maduracin sea Mtodos cualitativos Mtodos numricos 2. Maduracin sexual Estadios puberales Relaciones segmentarias 3. Maduracin qumica

TABLA IV. Valoracin de la maduracin

lores prximos a la media, mientras que amortiguan o minimizan las diferencias de los situados en los extremos. Adems no sirven para anlisis estadsticos ulteriores ni para controlar con precisin la evolucin de un nio individualmente, ni comparar a grupos de pacientes de distintas edades afectos de un mismo proceso. Para estos casos es mucho ms adecuado utilizar como medida la desviacin estndar o puntuacin Z, que se obtiene restando del valor que se desea comparar la media del grupo utilizado como patrn y dividiendo la diferencia por la desviacin estndar. Aunque existen diferencias de criterio, inicialmente deben considerarse patolgicos los sujetos que se alejan ms de 3 desviaciones estndar de la media o se sitan ms all de los percentiles 1 99; mientras que, los situados entre los percentiles 1 y 3 y 97 y 99 o entre 2 y 3 desviaciones estndar son casos lmite en que es necesario seguir cuidadosamente utilizando las curvas de velocidad. Sin embargo, para que la velocidad de crecimiento se pueda utilizar como el instrumento auxolgico ms preciso y sensible es fundamental no valorarla en interva-

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los inferiores a seis meses y extremar el rigor en la tcnica de medida. Adems, en este caso, el percentil 10 es el lmite de la normalidad y los nios situados entre el percentil 10 y el 25 deben ser vigilados cuidadosamente, ya que si se mantienen en este nivel a lo largo del tiempo la talla final ser inferior a la inicial, por eso es obligado valorar conjuntamente la velocidad de crecimiento con la situacin de la talla para la edad, el resto de los datos antropomtricos y la edad sea. Evaluacin de la maduracin La valoracin del nivel de desarrollo alcanzado o grado de madurez es importante para enjuiciar de una manera aproximada la edad biolgica, que se relaciona mejor que la edad cronolgica con determinadas funciones y cambios morfolgicos en determinadas etapas, especialmente durante la pubertad. No hay ningn mtodo que aisladamente permita enjuiciar con precisin la maduracin. La valoracin conjunta de los datos aportados por el estudio de la maduracin sea, la maduracin sexual y determinados marcadores bioqumicos es lo ms til y lo que habitualmente se utiliza en la clnica (Tabla IV).

Maduracin sea El estudio de la maduracin sea es el que refleja ms fielmente la edad biolgica o nivel de desarrollo. Consiste en la valoracin de la transformacin progresiva en tejido calcificado de las maquetas, inicialmente fibrosas o cartilaginosas, de las piezas esquelticas y, como se trata de un fenmeno cualitativo, a diferencia de las tcnicas utilizadas en antropometra, necesita ser valorada a travs de un sistema de medida convenido internacionalmente.
Mtodos de valoracin Desde siempre se han consolidado dos tipos de valoracin: los atlas y los mtodos numricos. Ambos se basan en el reconocimiento de los denominados indicadores de madurez, descritos por primera vez por Todd en 1937 y definidos pocos aos despus por dos de sus discpulos, Greulich y Pyle, como aquellos caracteres de determinados huesos que se pueden reconocer en la radiografa y

que por producirse de una manera regular y en un orden definido e irreversible, sealan su progreso hacia la madurez. Los atlas son colecciones de fotografas de radiografas modelo para las distintas edades y para cada sexo, seleccionadas eligiendo la que se considera ms representativa de la maduracin media entre una serie de nios y nias sanos. Junto a ellos, se incluye una descripcin de los rasgos morfolgicos que expresan al nivel de desarrollo alcanzado y que facilitan su comparacin con la radiografa problema. De todos los atlas publicados, el que ha adquirido una mayor difusin es el de Greulich y Pyle. Los mtodos cuantitativos o numricos expresan la maduracin sea en forma de puntos. Para ello, a cada hueso se le concede una puntuacin segn el estadio madurativo alcanzado desde el comienzo de la osificacin hasta que sta se completa. La suma de los puntos correspondientes a cada uno de los ncleos presentes en la radiografa expresa la maduracin sea. Estos mtodos numricos de valoracin aventajan las tcnicas del atlas porque, al transformar la simple evaluacin cualitativa o morfolgica en un fenmeno cuantitativo, permiten un seguimiento ms preciso del proceso de maduracin sea normal y de los cuadros patolgicos a travs del anlisis matemtico de los datos. La escala TW-RUS, elaborada por Tanner y Whitehouse, que valora 13 huesos (epfisis del cbito y del radio, del 1, 3 y 5 metacarpianos y de las falanges proximales, medias y distales del pulgar, del 3 y 5 dedos) es la que se utiliza en la mayora de los pases y en la que se basa su mtodo de estimacin de la talla adulta.

de las cuales la ms utilizada es la respuesta a la administracin de LHRH. Sin embargo, la evaluacin de los caracteres sexuales secundarios, tamao de los testculos y del pene en el varn, desarrollo mamario y cambios en la vulva en la nia y aparicin y caractersticas del vello pubiano en ambos sexos, valorados mediante la escala descrita por Tanner constituye sin ninguna duda el procedimiento bsico en la clnica (Tabla V). PREDICCIN DE LA TALLA ADULTA En ocasiones tiene inters completar el estudio del crecimiento y la maduracin con la prediccin de la talla definitiva. Puede ser til para orientar a algunos nios en relacin con actividades o carreras profesionales en las cuales la estatura sea importante, para decidir iniciar o no iniciar la teraputica en algunas situaciones de talla baja y para controlar la respuesta al tratamiento. Todos los mtodos utilizados se basan en tres principios: 1. La talla final depende en gran medida de factores hereditarios y existe un coeficiente de correlacin de aproximadamente 0,75 entre la talla final del nio y la talla de los padres. 2. A partir de los 18 meses, los individuos normales se han situado ya en el canal o percentil que van a seguir hasta el final del perodo de crecimiento. 3. La maduracin sea es un indicador ms preciso que la edad cronolgica para conocer el porcentaje de la talla final que se ha alcanzado en un momento determinado. Entre las numerosas tcnicas descritas, las que ms se utilizan en la clnica son las siguientes: la estimacin de la talla diana, la de la talla relativa o talla proyectada, la tcnica de Bayley-Pinneau, la de Roche, Wainer y Thissen y la Tanner-Whitehouse. Talla diana La estimacin de la denominada talla diana, talla potencial o talla gentica se basa en el primero de los principios enunciados y se calcula a partir de la talla media de los padres. Su conocimiento es muy til, ya que permite valorar el potencial gentico y sospechar una alteracin del cre-

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Maduracin sexual El proceso de maduracin sexual se puede valorar a travs de dos tipos de datos distintos pero estrechamente relacionados e interdependientes: los cambios en la secrecin de hormonas sexuales y la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. Los primeros se pueden estudiar mediante la determinacin de la concentracin srica de gonadotropinas, de la testosterona en el varn y el estradiol en las nias o a travs de pruebas dinmicas,

cimiento cuando las predicciones de talla definitiva se alejan de ella de forma persistente en ms de dos desviaciones estndar ( 10 cm) y con menos seguridad si la diferencia es superior a 1 DE ( 5 cm). Para calcularla se utilizan las frmulas de la tabla VI. Cuando la talla media de los padres (TMP) se encuentra prxima a la de la poblacin, este mtodo ofrece unos resultados suficientemente precisos para su utilizacin clnica. En cambio, cuando la TMP se desva 2 DE o ms de la media de la poblacin, la talla del nio tiende a acercarse a sta por el fenmeno de regresin a la media. En estos casos, Lo et al. han propuesto utilizar una modificacin de la frmula de talla diana que, segn ellos, es ms fiable que la anterior. La nueva frmula es la siguiente: Nios = 45,99 + 0,78 TMP Nias = 37,85 + 0,75 TMP Talla relativa o talla proyectada Es un mtodo basado en el segundo de los principios enunciados, consiste en asignar la talla adulta que corresponda al percentil en que se encuentre el nio en el momento de hacer la medida. Aunque es un mtodo poco refinado, resulta til siempre que se utilice entre los 2 y los 10 aos, ya que fuera de esas edades la correlacin entre la talla actual y la talla definitiva es muy baja. Si se exceptan estos dos mtodos y algunos otros que han alcanzado una menor difusin, el resto incorporan la valoracin de la maduracin sea como elemento importante para realizar la estimacin de la talla final. Los tres ms ampliamente utilizados son el de Bayley y Pinneau, el de Roche, Wainer y Thissen, y el de Tanner y Whitehouse. Mtodo de Bayley-Pinneau Fue descrito por estos autores en 1952 y se basa en la utilizacin de unas tablas en las que se indica el porcentaje de talla alcanzado para una determinada edad sea, valorada mediante el atlas de Greulich y Pyle. Para evitar en lo posible el error derivado de las diferencias del ritmo madurativo existen tres tablas, una para los nios que tienen una edad sea normal, otras para los que tienen una edad sea

Estadio
1 2

Testculos
Preadolescentes Comienzan a aumentar de tamao (4-6 mL) Crecimiento y cambio de color del escroto Mayor cambio (6-12 mL)

NIOS Pene Preadolescente Ligero crecimiento en longitud

Vello pubiano
Ausente Escaso y poco pigmentado

TABLA V. Valoracin de la maduracin sexual

3 4 5

Contina el crecimiento en longitud

Ms abundante, pigmentado y rizado Forma un tringulo de base superior Se extiende a los muslos

Mayor tamao (18-20 mL) De mayor longitud y Escroto ms pigmentado ms grueso Estado adulto (20-30 mL) Estado adulto

Estadio
1 2 3

Mamas
Preadolescentes Elevacin del pezn y de la mama Aumento de tamao de la mama y de la arola sin separacin entre ambas Mamas perfectamente desarrolladas. La arola y el pezn forman una prominencia separada del resto Adulta. El pezn forma una prominencia. La arola y el resto de la mama forman un contorno nico

NIAS Vulva Preadolescente Signos de estimulacin estrognica Crecimiento de los labios grandes y pequeos

Vello pubiano
Ausente Escaso y poco pigmentado Ms abundante, rizado y oscuro

Aspecto similar al adulto. Similar al adulto No hay menstruacin pero cubre una superficie ms limitada Aspecto adulto. Hay menstruacin Se extiende por la superficie interna de los muslos

Nio =

talla del padre + talla de la madre + 13 = talla media de los padres + 6,5 cm 2 talla del padre + talla de la madre - 13 = talla media de los padres - 6,5 cm 2

TABLA VI.

Nia =

retrasada para su edad cronolgica y una tercera para aquellos cuya edad sea es ms avanzada que su edad cronolgica. Es un mtodo sencillo que puede utilizarse a partir de una edad sea de 6 aos. Mtodo de Roche, Wainer y Thissen Fue publicado en 1975 y se basa en una ecuacin que utiliza los coeficientes de correlacin que existen a distintas edades entre la longitud (talla en bipedestacin + 1,5 cm), el peso, la talla media de los padres, la edad sea determinada por el atlas de Greulich y Pyle y la talla final.

Mtodo de Tanner y Whitehouse Igual que el anterior, se basa en ecuaciones de regresin entre la talla actual, la edad sea, calculada por el mtodo TW2-RUS, la edad cronolgica y la talla definitiva. La primera edicin del mtodo se public en 1975 y en 1983 sus autores lo revisaron, incluyendo a un grupo de nios normales pero con tallas muy alta y muy baja, y propusieron ecuaciones ms precisas. Adems, en esta segunda versin (TW-Mark 2), si se conocen, se pueden incorporar otras variables como el incremento de la talla y de la maduracin sea en el ltimo ao y, en las nias, la edad

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de la menarquia, con las cuales aumenta la precisin y disminuye la variabilidad. Ms recientemente, en 2001, han introducido algunos cambios en las ecuaciones de la prediccin de talla (TW3). Limitaciones de la prediccin de talla A pesar del perfeccionamiento progresivo de los distintos mtodos, sigue existiendo un porcentaje imprevisible de error que obliga a ser prudente en la interpretacin de los resultados. Depende fundamentalmente de las diferencias individuales en la amplitud del brote de crecimiento puberal y de la distorsin que se produce cuando hay modificaciones en el ritmo o patrn madurativo, que se van a expresar por diferencias entre la edad sea y la edad cronolgica. En estos casos, es necesario extremar la prudencia y, as como en condiciones normales los mtodos TW-Mark 2 y el de Roche, Wainer-Thissen son los ms precisos, cuando estas diferencias son muy amplias el mtodo que induce a un menor error es el de Bayley y Pinneau. Adems de estas causas de error, la variabilidad implcita de cada mtodo aumenta cuando se utilizan ecuaciones de regresin derivadas de poblaciones diferentes a las del nio en estudio. Por esta

razn, en el libro Maduracin sea y prediccin de talla, publicado por nuestro grupo, se ha incluido un programa informtico para calcular la talla diana y la estimacin de talla por los tres mtodos mencionados (Bayley y Pinneau, Roche, Wainer y Thissen y TW-Mark 2) pero utilizando los estndares de maduracin sea obtenidos en una poblacin espaola. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Carrascosa A, Delgado P, Ferrndez A, Garca J, Hernndez M, Romo A, Sobradillo B. En: Patrones de crecimiento y desarrollo en Espaa. Atlas de Grficas y Tablas. Madrid: Ergon; 2004. En este libro se recogen las curvas y tablas de los principales estudios de crecimiento realizados en Espaa, que pueden utilizarse como patrones o modelos de referencia. 2.*** Diguez C, Yturriaga R, eds. Crecimiento. 2 edicin. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2005. Se trata de un libro que actualiza los captulos ms importantes del crecimiento normal, de las tcnicas de estudio y de la fisiopatologa, clnica y procedimientos diagnsticos y teraputicos de los cuadros ms importantes de hipocrecimiento e hipercrecimiento. 3.*** Hernndez M, Snchez E, Sobradillo B, Rincn JM. Maduracin sea y prediccin de talla. Atlas y mtodos nu-

mricos. Madrid: Ed. Daz de Santos; 1991. Permite calcular la maduracin sea a partir de estndares de nuestro pas, utilizando las radiografas de la mano y mueca y en los nios menores de dos aos a partir de la radiografa del tobillo (mtodo SHS). Incluye un programa informtico para estimar la talla adulta. 4.*** Karlberg J. A biologically-oriented mathematical model (ICP) for human growth. Acta Paediatr Scand Suppl 1989; 350: 70-9. Es un artculo excelente en el que se expone con detalle el modelo matemtico para analizar el patrn de crecimiento humano. 5.*** Pozo J, Argente J. Crecimiento: valoracin auxolgica. En: Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la adolescencia. 2 edicin. Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodrguez F, eds. Barcelona: Doyma 2000; p. 117-200. Es una excelente puesta al da de las tcnicas de estudio y valoracin del crecimiento, que incluye las frmulas que permiten evaluar las diferencias de valoracin o margen de error. 6.*** Tanner JM. Foetus into Man. Physical growth from conception to maturity. 2 ed. Cambridge 1989: Cambridge MA Harvard University Press; 1989. En este libro, Tanner sintetiza sus estudios sobre la curva de crecimiento humana, su comparacin con las de otras especies, las bases de la regulacin del crecimiento y los estndares del crecimiento normal y los fundamentos para la clasificacin de los estadios puberales.

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Caso clnico
Nio de 7 aos que consulta porque los padres han notado durante el ltimo ao un enlentecimiento de su ritmo de crecimiento, hasta el punto de que

creen que en los ltimos 8 10 meses no ha crecido nada. En la historia familiar y en la historia personal no hay antecedentes patolgicos significativos. La talla del padre es de 176 cm y la de la madre, de 161 cm.

La exploracin clnica no revela ningn signo patolgico y el estudio antropomtrico es el siguiente: talla, 117 cm; peso, 26 kg; ndice de masa corporal (IMC), 19,11 kg/m2.

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ALGORITMO: VALORACIN DEL CRECIMIENTO

VALORACIN DEL CRECIMIENTO

Historia clnica Exploracin fsica Estudio antropomtrico

Talla

> P3 o 2 DE

< 3 DE

2 DE/ 3 DE

Control al ao

Control 6/8 meses

Velocidad superior al percentil 10

Velocidad inferior al percentil 10

Estudio completo: Laboratorio Radiografas Hormonas Otras pruebas

Velocidad inferior al percentil 10

Velocidad superior al percentil 10

Prediccin de talla Revisin anual

Prediccin de talla Revisin anual

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