Fisiología y valoración del crecimiento y la pubertad

M. Hernández Rodríguez
Catedrático de Pediatría. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Madrid y de la Universidad de San Pablo-CEU

Resumen

Palabras clave

El análisis del crecimiento y su adecuada valoración constituyen uno de los núcleos básicos de la pediatría, tanto en la vertiente de investigación básica como de actividad clínica. En este trabajo se revisan, desde una perspectiva clínica, los aspectos fundamentales del patrón de crecimiento, los principales factores reguladores y el esquema para valorar tanto el crecimiento en sentido estricto, a través de la antropometría, como el proceso de desarrollo o maduración, mediante los dos métodos utilizados habitualmente en la clínica: la maduración ósea y la maduración sexual así como las principales técnicas de estimación de la talla adulta. Crecimiento; Pubertad; Maduración ósea; Maduración sexual; Estimación de la talla adulta.

Abstract

Key words

PHYSIOLOGY AND ASSESSMENT OF GROWTH AND PUBERTY The study and evaluation of growth is one of the most fundamental concepts in pediatrics, not only in research, but also in the clinic. This manuscript will review, from a clinical point of view, the basic aspects of the human pattern of growth and the main growth factors involved in its regulation, as well as how to evaluate growth in the strictest sense of the word through methods of anthropometry. Evaluation of the process of development and maturation by using the two methods most commonly used in the clinic, analysis of bone maturation and sexual maturation, as well as the principal techniques for the estimation of adult height, will also be revised. Growth; Puberty; Bone maturation; Sexual maturation; Prediction of adult height.

Pediatr Integral 2007;XI(6):471-484.

INTRODUCCIÓN El crecimiento es un fenómeno biológico complejo a través del cual los seres vivos, al mismo tiempo que incrementan su masa, maduran morfológicamente y adquieren progresivamente su plena capacidad funcional. Se trata de un proceso determinado genéticamente y modulado por un conjunto de factores extragenéticos, hasta el punto de que el ritmo madurativo y el tamaño y forma finales del organismo son el resultado de una interacción compleja y continuada entre genes y ambiente, que se inicia en la vida intrauterina y se mantiene a lo largo de toda la infancia. La forma en que interactúan y se interrelacionan estos factores define el patrón de crecimiento, que ha sufrido cambios adaptativos importantes a lo largo de la evolución filogenética y dentro de una misma especie durante el desarrollo ontogénico.

EL PATRÓN DE CRECIMIENTO HUMANO

El patrón de crecimiento humano, igual que el del resto de los primates, es un modelo bifásico con dos fases de crecimiento rápido, en una etapa perinatal y otra en la pubertad, separadas por otra de crecimiento más lento y estable que se extiende desde el final del segundo año hasta el comienzo de la pubertad.
Morfología de la curva del crecimiento La curva que representa el crecimiento en la especie humana tiene una forma caracterizada por dos períodos de crecimiento rápido, con sus fases de aceleración y desaceleración, separados por un período de crecimiento estable. El primero de estos ciclos de crecimiento acelerado corresponde al período fetal y los primeros meses de vida extrauterina y el segundo al estirón de la pubertad. Entre

ambos, a la edad de 7 años, se observa un incremento ligero de la velocidad, que afecta preferentemente a los miembros y coincide con la adrenarquia (Fig. 1). Este perfil es característico de los primates y difiere del de los restantes mamíferos. Está presente ya en las especies de menor tamaño, pero se asemeja más a la curva humana en los antropoides más evolucionados como el chimpancé, en el cual el intervalo entre el nacimiento y la pubertad es de 7 a 8 años y el estirón puberal muestra ya el característico dimorfismo sexual, con un brote de crecimiento más precoz y menos intenso en las hembras y más tardío y amplio en los machos. Modelos matemáticos para representar la curva de crecimiento Se han hecho múltiples intentos para encontrar curvas o funciones matemáticas que se ajusten y representen los da-

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(Adaptada de Sempé et al. el crecimiento es producto de la combinación de estos dos componentes y la iniciación de este segundo componente se expresa por un incremento de la velocidad de crecimiento que se observa habitualmente entre el sexto y el duodécimo mes. es elevado y se acompaña de un proceso de remodelación estructural importante. El problema está en que el patrón de crecimiento es tan complejo que es difícil encontrar una función relativamente simple. o investigar el efecto de algunas circunstancias (enfermedades. El componente fetal y de la primera infancia se inicia en la segunda mitad de la gestación y se extiende hasta la edad de tres años. como el brote de crecimiento puberal. como por ejemplo la inflexión que se produce en las últimas semanas de la gestación. durante el período preescolar y el escolar. si no se ha producido al final del primer año es sugestivo de deficiencia o secreción insuficiente de GH. En 1989. éstos no se ajustan a la curva o ésta contiene tal cantidad de parámetros o constantes que resulta imposible interpretarla desde una perspectiva fisiológica o clínica. la velocidad es más lenta y constante y en la pubertad nuevamente se acelera y se alcanza el dimorfismo sexual. que intenta obviar estas limitaciones. el proceso de canalización de los primeros meses de vida o el brote de crecimiento de la adrenarquia. En muchas ocasiones. malnutrición. IGFII. El componente de la segunda infancia o prepuberal se inicia hacia el final del primer año y se extiende hasta que termina el período de crecimiento. aunque se va desacelerando.) ER TA D y Talla definitiva Embrión Feto NACIMIENTO CURVA DE TALLA ALCANZADA ADRENARQUIA 0 dy dt t CURVA DE VELOCIDAD 0 d2y dt2 + 0 – 42º día t PUBERTAD CURVA DE ACELERACIÓN t 472 tos del crecimiento de la talla y de otras variables antropométricas. analizar algunos hechos importantes. EGF. ya que es prácticamente imposible que ninguno de ellos pueda expresar con precisión todos los accidentes que se observan en la curva de crecimiento. 2 y 3). CRECIMIENTO EN LOS DISTINTOS PERÍODOS DE LA INFANCIA PU B Durante la primera infancia el ritmo de crecimiento en longitud. que permita interpretar con un criterio biológico los datos antropométricos. childhood. que a partir de este momento es ya el factor fundamental en la regulación del crecimiento. NGF. Son evidentes los dos períodos de crecimiento rápido y ligera aceleración de la adrenarquia. Igual que los restantes métodos que intentan ajustar el crecimiento a una o varias funciones matemáticas. La aportación más importante del modelo de Karlberg es que correlaciona las características y morfología de la curva con los procesos que se están produciendo y los factores de crecimiento que actúan en los distintos períodos y teóricamente permite detectar precozmente la alteración de uno de estos factores a través de la ausencia o retraso del componente de la curva dependiente de él. éste es discutible. Esto sólo puede lograrse con fórmulas extraordinariamente complejas. En él se considera que la curva de crecimiento en su conjunto representa el efecto aditivo de varias fases biológicas y puede descomponerse en tres componentes: un componente fetal y de la primera infancia. Curva de distancia y sus dos primeras derivadas: curva de velocidad y curva de aceleración. un componente prepuberal o de la segunda infancia y el componente puberal (Figs. No es dependiente de GH y los factores hormonales que intervienen en su regulación son la insulina y los factores titulares de crecimiento (IGF-I. El componente final. correspondiente a la pubertad.). . que tienen que introducir un número elevado de parámetros o exigen el conocimiento previo de datos como el momento del pico de crecimiento máximo o la altura máxima alcanzable. El modelo matemático para este componente es una función polinomial de segundo grado: y = a + bt + ct2 Hasta los tres años. etc.FIGURA 1. Karlberg propuso un nuevo modelo. tratamientos farmacológicos) sobre el crecimiento. el modelo ICP (infancy. puberty). con pocas constantes. éstos sólo tienen validez cuando se comparan con la curva teórica del sujeto. El objetivo fundamental es extraer la máxima información posible de las distintas medidas. Está representado por una función exponencial: y = a + b (1-esp[-ct]) y regulado fundamentalmente por el flujo de sustratos energéticos y nutrientes esenciales. Representación gráfica del crecimiento en la especie humana. tienen un efecto modulador sobre la secreción de hormona de crecimiento. ya que. se ajusta a una función logística: y = a (1 + esp [-b (t-tν)]) y depende del efecto aditivo de la hormona de crecimiento y los esteroides sexuales que. además de una acción anabólica directa.

que van a culminar con la consecución de la talla adulta. no afecta por igual a cada órgano. Durante este período. en esta edad es frecuente que en las curvas de distancia se crucen las líneas percentilares en sentido ascendente (catch up) en los hijos de madres bajas y en sentido descendente (lagging down) en los de madres de gran tamaño. de la aparición progresiva de los caracteres sexuales secundarios y de la adquisición de la fertilidad. que coinciden con el proceso de maduración sexual. El rasgo más característico del crecimiento somático es el denominado estirón puberal. tiende a acelerarse progresivamente. En la representación gráfica. Es un período de crecimiento lento y uniforme. Teniendo en cuenta todos estos hechos fisiológicos. Childhood. al contrario de lo que sucede posteriormente. El estirón puberal es un fenómeno filogenéticamente reciente que sólo se manifiesta con claridad en los primates. Además del peso y de la talla otros parámetros antropométricos sufren cam- 200 190 180 170 160 150 140 130 120 (1+2+3) (1+2) Talla (cm) 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 C C RE I E MI NT O M CO BI D NA O FIGURA 2. Según datos de Smith estos cambios de la senda de crecimiento finalizan habitualmente entre los 14 y 18 meses. Primera infancia Comprende los dos primeros años de la vida extrauterina. que consiste en una aceleración brusca e intensa del crecimiento en longitud. Karlberg) Hormonas sexuales 1ª INFANCIA Hormona de crecimiento (GH) Factores de crec. Período de crecimiento estable Comprende el período preescolar y el escolar y se extiende desde los tres años hasta el comienzo del estirón puberal. sobre todo. el patrón de crecimiento que estaba condicionado por el fenotipo materno se sitúa definitivamente en el canal correspondiente al genotipo del niño. Modelo de los tres componentes: Infancy. Al mismo tiempo. una vez que se supera el período de crecimiento de recuperación compensador de la restricción de las últimas semanas de vida intrauterina. las modificaciones bioquímicas responsables de los cambios madurativos no marchan paralelamente a los incrementos de masa. El peso sigue también un aumento lento y constante pero. Pubertad La pubertad se caracteriza por importantes cambios somáticos y emocionales. Es un período en el que coexisten un ritmo de crecimiento elevado y fenómenos madurativos importantes. al contrario que la talla. lo que origina los distintos tipos o patrones de crecimiento. el ritmo o velocidad varía a lo largo de la infancia y. que se inicia con la reacción de fecundación en el óvulo y termina al final de la adolescencia.Aunque el crecimiento es un proceso continuo. Puberty (ICP). Hacia la edad de 7-8 años. que se va desacelerando desde el nacimiento. después del nacimiento se pueden diferenciar tres períodos: el período de crecimiento acelerado de la primera infancia. hasta el punto de que se puede hablar de períodos en los que predomina el aumento volumétrico y otros preferentemente madurativos. se producen cambios importantes. y es muy difícil de expresar matemáticamente. dentro de cada período. por lo que. El sustrato de todos estos cambios es la modificación del equilibrio hormonal que afecta. La talla aumenta aproximadamente de 5 a 7 cm/año y sus incrementos tienden a disminuir ligeramente hasta alcanzar la mínima velocidad en el momento en que se inicia el estirón puberal. el período de crecimiento estable de la edad preescolar y el escolar y el período de aceleración del crecimiento de la pubertad. la expresión completa del dimorfismo sexual y el logro de la capacidad reproductiva. que se acompaña de un proceso de remodelación morfológica y del crecimiento y maduración de las gónadas y genitales. Por otra parte. aparece como una aceleración que sigue a la fase de crecimiento más lento de la etapa 473 . en la cual la hormona de crecimiento hipofisaria pasa a ocupar un papel destacado a partir del sexto mes. Curva de altura alcanzada (J. fetales PREPUBERAL (2) PUBERTAD (3) 0 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20 Edad (años) bios importantes: hay un aumento notable de la grasa corporal y una modificación de las proporciones corporales con aumento progresivo del segmento inferior debido al crecimiento rápido de los miembros. el ritmo de desaceleración disminuye y se observa un aumento ligero y transitorio de la velocidad (mid-childhood spurt). Se trata de un período de crecimiento rápido. entre ellos la sustitución del mecanismo de regulación paracrino-autocrino del período fetal por la regulación endocrina. al ritmo y volumen de secreción de gonadotropinas y esteroides sexuales y es responsable de los cambios morfológicos de las gónadas.

se eleva a 0. por término medio. Esta variabilidad depende del momento en que ocurra. En el estirón participan prácticamente todas las estructuras corporales. la curva de crecimiento . Karlberg) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Curva combinada de velocidad de crecimiento PREPUB ERAL 1ª INFANCIA PUBERTAD -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 1516 17 18 refleja la potencialidad genética. al grado de heterocigosis y. educados y criados en el mismo ambiente. Tomando como ejemplo la talla adulta de los varones normales. el crecimiento está determinado genéticamente y los factores ambientales lo que hacen es facilitar u obstaculizar la realización del patrón genético. 5). La importancia relativa de la dotación genética y los factores ambientales varían en los distintos períodos y para los diferentes rasgos o parámetros antropométricos: talla. En condiciones ambientales favorables. el hábito eunucoide. La curva es ligeramente asimétrica y muestra una rama ascendente que se inicia en el momento en el que la velocidad de crecimiento es mínima. Por el contrario. de su duración. es de 25 cm.94 a los cuatros años. proporciones segmentarias. a los 12 años en las niñas y a los 14 años en los niños. de las condiciones ambientales y de un fenómeno incompletamente conocido. que al nacimiento es solamente de 0. Además de un amplio apoyo experimental. representada por 2 desviaciones estándar sobre la media. se producen en este período cambios madurativos importantes que afectan a la composición del organismo y sobre todo a la estructura. maduración sexual. y dentro de él los distintos genes muestran su máxima actividad en distintos períodos de la vida prenatal y la postnatal. factores reguladores y factores realizadores u órganos efectores. y es modulado por un conjunto de factores extragenéticos que por su mecanismo de acción se pueden clasificar en los siguientes grupos: factores permisivos o condicionantes. todos los factores intrínsecos y extrínsecos que intervienen en él pueden incluirse en uno de los cuatro grupos siguientes: factores determinantes. la concordancia en gemelos monocigóticos. además de la talla alta. Edad (años) 474 prepuberal. Curva de velocidad (J. por ejemplo. al sexo. cuando se interrumpe o acorta el período de crecimiento prepuberal. en definitiva. la ecosensibilidad o capacidad de respuesta individual a los estímulos externos. ésta repercute desfavorablemente sobre el crecimiento pero la intensidad de la respuesta varía de unos individuos a otros. entre los hermanos es de 16 cm y en gemelos homocigóticos. en las situaciones de pubertad retrasada o infantilismo es muy frecuente. el segmento inferior es proporcionalmente corto en relación con la talla total. La secuencia de los hitos más importantes del desarrollo puberal en niños y niñas se representa en el diagrama de la fig. y desciende rápidamente a partir de este momento. realizadores. El control genético del crecimiento se hace a través de un mecanismo poligénico. 4. constituye la base para la valoración del niño durante esta etapa. Constituyen la base o sustrato fundamental sobre el que va a actuar la amplia gama de factores permisivos y reguladores. ya que condicionan. Teniendo en cuenta la función que cumplen en la dinámica del crecimiento. no sólo la talla y morfología finales del individuo. Factores determinantes o genéticos Su importancia es decisiva. Como señalábamos al comienzo. En estos últimos. a través de un mecanismo poligénico. debido a las influencias del medio intrauterino. el coeficiente de correlación. morfología y función de las gónadas. Modelo de los tres componentes: Infancy. Por eso. a través de una serie de etapas definidas por Tanner en 1962. Junto a las modificaciones en el tamaño y las relaciones segmentarias. en la especie humana prueban este hecho las diferencias raciales.Velocidad de crecimiento (cm/año) FIGURA 3. a la mayor o menor estabilidad del genoma. peso. como sucede en los casos de pubertad precoz.6 cm. cuando se produce una situación adversa. que se van a expresar por la aparición de los caracteres sexuales secundarios cuya evaluación. FACTORES QUE CONDICIONAN Y REGULAN EL CRECIMIENTO El crecimiento está determinado genéticamente. en la población general la amplitud de la variación. malnutrición. al menos en parte. sino el ritmo o velocidad de crecimiento en las distintas edades. permisivos y reguladores (Fig. y afecta más a la longitud del tronco que a los miembros. solamente es de 1. Childhood. Puberty (ICP). pero lo hacen de manera desigual. alcanza su máximo. que está ligado. etc. las semejanzas entre poblaciones de un mismo grupo étnico y.58. sobre todo.

el ritmo se frena de nuevo y se adapta a la trayectoria inicial. Después de sufrir una desviación. se modifica el mecanismo regulador y se produce un reajuste del tamaño ideal a un nivel más bajo. los estímulos afectivos y el desequilibrio ecológico que supone la sustitución del ambiente natural por un medio. y sobre todo durante la vida intrauterina.5-14. Cuando se logra alcanzar la curva o canal original. al igual que la maduración ósea. es incompleto y la talla definitiva inferior a la talla determinada genéticamente. Además de la nutrición.5-16 13. son importantes: el status socio-económico. Si la alteración es muy intensa o precoz. Esto demuestra que es un rasgo controlado genéticamente. durante el cual la velocidad de crecimiento es de tres a cuatro veces superior a la media correspondiente para esa edad.La regulación genética de la velocidad de maduración o tempo de crecimiento es aún más precisa pero el grupo de genes implicados es independiente del que controla la talla y morfología adulta.5 Tasa de crecimiento 2 Vello púbico 0 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Edad (años) FIGURA 4. cuan- Punto máximo del aumento de la fuerza Estirón 10.5 13. Nutrición La influencia de la nutrición ha sido ampliamente estudiada y hay dos tipos de observaciones que prueban de manera indiscutible la relación entre nutrición y 475 . parcial o totalmente.5 10. en la cual el ritmo de crecimiento es extraordinariamente acelerado. Diagrama de Tanner para representar la secuencia de los principales cambios puberales en los varones (parte superior de la fig.5 Mama Vello púbico 0 9 10 2 8-13 2 3 3 4 4 5 5 13-18 11 12 13 14 15 16 17 Edad (años) do se produce un desajuste. se supone que existe un “sensor de tamaño” o sistema de control central que adapta en todo momento el ritmo de crecimiento para que la talla se ajuste a la prevista genéticamente.5 12. Tanner y von Harnack crecimiento de recuperación (catch up). domesticado o industrializado.5-14. Para explicar este fenómeno.5-17 3 2 3 4 4 5 5 Pene 10. se inicia un proceso denominado por Prader. el número de hijos.) y en las niñas (parte inferior). Un fenómeno estrechamente ligado a la determinación genética es el denominado por Waddyngton canalización. en estos casos. se ha comprobado que la diferencia es de dos y doce meses respectivamente. que cumplirá si se le proporcionan la energía necesaria y las condiciones ambientales adecuadas para llevarla a cabo. así como la acción de diversos factores exógenos cuya capacidad para modificar el patrón de crecimiento ha sido demostrada en numerosos estudios clínicos y experimentales. Cuanto más precoz y más prolongada es la desnutrición o la enfermedad. si cesan las circunstancias que la originaron.5-17. se supone que cada niño tiene su propia trayectoria. La posibilidad de que el organismo sea capaz de compensar completamente la desviación depende de la duración y el momento en que se produce la alteración. Estudiando un indicador sensible y bien definido como es la edad de la menarquia en gemelas mono y dizigóticas de un mismo nivel social.5-14.5-16.5-13. Esto explicaría la gravedad de los estados carenciales en los primeros meses de vida. Aunque el mecanismo de este fenómeno se conoce mal. le aparta transitoriamente de ella. Entre ellos destaca por su importancia el aporte de oxígeno y nutrientes y la normalidad de todas las estructuras que intervienen en el proceso de digestión-absorción y metabolismo. desnutrición o enfermedad.5 Testículo 9. El papel de las distintas hormonas y factores de crecimiento en este proceso de aceleración compensadora del crecimiento no está aclarado pero en algunos estudios experimentales y en el curso de la rehabilitación nutricional en niños malnutridos se ha observado un aumento de la frecuencia de los pulsos o episodios secretores de GH y una elevación de los niveles de IGF-I en suero. Factores permisivos Son un conjunto de factores que hacen posible la realización del proyecto de crecimiento determinado genéticamente. el crecimiento de recuperación. más difícil será la recuperación completa. la erupción dentaria y otros índices madurativos. Las cifras representan los límites de edad entre los cuales se producen las manifestaciones indicadas Estirón Menarquia 9. o catch-up. éste es compensado al suprimir la causa y lleva la talla al nivel adecuado. que consiste en la capacidad del organismo en crecimiento para encontrar su propia senda o canal de desarrollo cuando una acción externa desfavorable.

sean responsables. y afecta a un porcen- taje elevado de niños en períodos críticos (etapa prenatal y primeros años de vida). en las áreas marginadas de los suburbios de las grandes ciudades. en grupos que siguen dietas especiales: vegetarianos estrictos. desempeñan un papel fundamental en la maduración del sistema nervioso central y sobre la síntesis y liberación de GH. Esto rompe el equilibrio GH/IGF-I y provoca un aumento de la secreción de GH con aumento de la amplitud y el número de los episodios secretores. cinc. las hormonas tiroideas. entre ellas: la urbanización. los metabolitos activos de la vitamina D y la insulina. una alteración post-receptor. el hipocrecimiento nutricional es poco frecuente y se da casi exclusivamente en el curso de procesos malabsortivos. que se pone de manifiesto por la disminución del ARNm. macrobióticos o regímenes inadecuados para el tratamiento o prevención de la obesidad u otras enfermedades metabólicas. un sistema complejo capaz de adaptar en cada momento la velocidad de crecimiento a la situación metabólica y a las condiciones ambientales.FIGURA 5. Factores reguladores Las hormonas más directamente implicadas en la regulación del crecimiento son: la hormona de crecimiento hipofisaria (GH). la malnutrición proteico-energética grave prácticamente no existe. En estas situaciones. Además de efectos importantes sobre el metabolismo intermediario. a su vez. Aunque existen algunas lagunas en el conocimiento del mecanismo a través del cual se produce esta resistencia a la GH. infecciones crónicas o recidivantes. según que la influencia desfavorable se encuentre en el medio familiar o en la escuela. en las situaciones de restricción calórica y/o dietas hipoproteicas. Sin embargo. en parte. Es posible que situaciones similares. del incremento de la ganancia pondoestatural de algunos niños. ya que. los estrógenos. actúa directamente sobre el cartílago de crecimiento facilitando la expresión del gen de IGF-I que. Las hormonas tiroideas. En el ayuno y en la malnutrición crónica se crea un estado de resistencia a la acción de la hormona de crecimiento que hace que disminuya la concentración de IGF-I en plasma. la malnutrición primaria grave es habitual. fósforo o determinados aminoácidos. sin que exista un cuadro de malnutrición clínicamente detectable. dentro de los países industrializados. bajo nivel cultural y. 476 crecimiento: la diferencia de peso y talla entre grupos étnicos muy próximos pero con hábitos alimentarios diferentes y la influencia de períodos de hambre o dietas inadecuadas sobre la tendencia secular y el patrón de crecimiento individual. se asocia a infecciones y a otros factores ambientales desfavorables y repercute negativamente sobre la talla final. el tamaño de la familia y el status económico-social. La nutrición actúa sobre el crecimiento directamente aportando los sustratos energéticos y elementos plásticos necesarios para la síntesis y depósito de nuevos tejidos e indirectamente modulando la secreción de GH e IGF-I e incluso la expresión de los genes durante etapas sensibles de la morfogénesis durante la etapa prenatal. el desarrollo intelectual y el crecimiento somático. aunque menos evidentes. los andrógenos suprarrenales. el cortisol. en general. hoy parece probado que la deprivación social es capaz de originar un hipocrecimiento. que se manifiestan exclusivamente por disminución de la velocidad de crecimiento. resulta muy difícil separar las consecuencias de la carencia afectiva de las alteraciones dependientes de la malnutrición. Forma. en el período escolar o en las vacaciones. la testosterona. que consiste fundamentalmente en una alteración de la expresión del gen de IGF-I. La hormona de crecimiento hipofisaria es el principal factor regulador del crecimiento durante la vida extrauterina. que se corrige espontáneamente cuando se separa a los niños afectados del medio familiar hostil. hay una disminución del número de receptores de alta afinidad para GH y además. la deprivación psicosocial suele asociarse a carencias nutritivas. azufre. al conjunto de factores que inciden negativamente sobre la población infantil de los países en desarrollo y. En los países desarrollados. Sobre el cartílago de crecimiento estimulan la síntesis de enzimas relaciona- Factores psicosociales Además de la nutrición. Hernández) FACTORES PERMISIVOS FACTORES DETERMINANTES FACTORES REALIZADORES FACTORES REGULADORES A pesar de las dificultades para aislar estos factores. Representación esquemática de los factores que condicionan y regulan el crecimiento (M. La repercusión clínica de las alteraciones de la nutrición sobre el crecimiento es distinta en los países en vías de desarrollo y en los países industrializados. el clima. junto con las somatomedinas o factores de crecimiento similares a la insulina (IGF I e IGF II) y sus proteínas transportadoras. sobre todo la T3. Otros factores permisivos Junto a la nutrición y los estímulos psicosociales existe otro grupo de condiciones ambientales que tiene una clara influencia sobre el crecimiento. los factores psicosociales tienen una marcada influencia sobre el equilibrio afectivo. se sabe que. estimula la maduración y multiplicación de los condrocitos más diferenciados y la síntesis por éstos de la matriz extracelular. En los primeros. debido a un déficit transitorio de secreción de GH. se producen carencias en algunos nutrientes esenciales como el magnesio. .

Por eso. la inhibina y algunas clases de interferón. Este sistema inhibidor es peor conocido. comportándose como inhibidores o estimulantes de la multiplicación celular. que se comportan como segundos mensajeros. hay datos que sugieren la existencia de un mecanismo de feedback de naturaleza bioquímica. algunos factores. tienen un carácter bifuncional. nucleótidos). La parathormona y los metabolitos activos de la vitamina D regulan la actividad de los osteoblastos y la mineralización y. se han clasificado estos factores en dos grupos: factores de competencia o iniciadores y factores de progresión. por su capacidad para acelerar la calcificación del cartílago de crecimiento y el cierre epifisario. o afectan a la síntesis de adenilciclasa. que son fundamentalmente inhibidores. incrementando la secreción de hormona de crecimiento hipofisaria en la pubertad y. activan proteín-quinasas citosólicas y estimulan la síntesis de algunas enzimas. así como en el desarrollo embrionario. a diferencia de la GH. Según el tipo de receptor. posición y contacto entre las células. nivel de desarrollo alcanzado por el tejido u órgano y la presencia de otros factores de crecimiento. no tienen ningún efecto sobre la proliferación celular. a pequeñas dosis estimulan el crecimiento. como el hígado o el riñón. que conllevan cambios en la velocidad de transporte de determinados iones (K+) y precursores metabólicos (glucosa. Factores locales de crecimiento La principal diferencia con las hormonas es que. Por eso. cuya función es estimular la multiplicación y/o el crecimiento celular. Según el momento del ciclo celular en que actúan. comportándose sobre el crecimiento más bien como un factor permisivo que como un factor regulador. Los primeros lo que hacen es inducir a la célula a pasar de la situación de reposo (Go) a la situación GI haciéndola competente para responder al segundo tipo de factores (factores de progresión) que la hacen avanzar hacia la fase de síntesis de ADN (fase S) y completar el ciclo. Algunos de estos factores. como los que forman parte del sistema TGF-β (TGFb1. su acción es más destacada durante la etapa prenatal en la cual el crecimiento depende casi exclusivamente del aporte de oxígeno. Esto demuestra que la respuesta de la célula en un momento determinado depende más de su situación metabólica y grado de diferenciación que de la naturaleza de la señal. que actúan precozmente en la fase G1. estimulando la proliferación celular y la síntesis de la matriz extracelular en el cartílago. en los últimos años se han descrito algunas moléculas con efectos inhibidores de la proliferación celular. pero. autocrino o paracrino. de la síntesis de poliaminas (putrescina. Junto a este grupo de factores. directamente. el factor transformador alfa (TGF-α). en vez de ser sintetizados exclusivamente por un tipo de células es- pecializadas en un lugar alejado de aquel en el que van a actuar. como la ornitín-decarboxilasa. espermina y espermidina) y de otras moléculas. y fijación o anclaje a determinados sustratos. Además. que consiste en la producción y liberación al medio de sustancias capaces de inhibir el crecimiento: las denominadas por Bullough calonas o chalonas. A pesar de que éstas aún no están tan bien caracterizadas como los factores estimulantes del crecimiento. mientras que.das con la mineralización. a su vez. cuya finalidad es frenar el crecimiento de los órganos y del organismo en su conjunto cuando ha alcanzado el tamaño determinado genéticamente. que actúan en una etapa más tardía e intervienen en la sín- tesis de la enzima timidina quinasa necesaria para la replicación del ADN. Los estrógenos tienen también un mecanismo de acción doble. se sabe que intervienen fenómenos físicos de densidad celular. a los que siguen cambios bioquímicos en el interior de la célula. entre ellas uno de los factores que intervienen en la transformación celular (TGF-β). a las proteínasG. tienen una acción permisiva y sinérgica con otras hormonas y factores de crecimiento. a nivel hipotálamo-hipofisario. sobre las propias células que los producen o sobre células próximas. energía y nutrientes esenciales. tanto los suprarrenales como los gonadales. existe otro sistema contrapuesto. como en el caso de los que poseen actividad tirosina-quinasa. concretamente facilitan la secreción de GH. y a la concentración del calcio iónico o del fosfatidilinositol. pueden comportarse como mitógenos en las primeras semanas del desarrollo embrionario y como inhibidores del crecimiento celular o incluso responsables de la apoptosis o muer- 477 . En el crecimiento en longitud intervienen. a la relación GMPc/AMPc. La vía de acción común de todos estos factores es la interacción con receptores de la membrana celular. Por eso. a través de un mecanismo indirecto. estos cambios pueden provocar efectos catalíticos en el propio receptor. aumentan la secreción de GH y en el cartílago estimulan la síntesis de la matriz extracelular y su mineralización. mediante un mecanismo intracrino. y a nivel periférico la síntesis de colágeno y otras macromoléculas de la matriz extracelular. que son responsables. actúan desfavorablemente por inhibir la secreción de hormona de crecimiento en la hipófisis. A dosis elevadas y mantenidas. a dosis altas lo limitan. se encuentra el factor de crecimiento epidérmico (EGF) o su análogo. lo que constituye la expresión bioquímica inicial del crecimiento o diferenciación celular. en función de la estirpe celular. en el curso de los procesos de regeneración o hipertrofia compensadora. el factor de necrosis tumoral (TNF). a través de estos procesos. la unión con el receptor provoca modificaciones físicas en la propia membrana. como sucede en los tratamientos crónicos. Los andrógenos. Todas ellas juegan un papel decisivo en la morfogénesis y en el mantenimiento del tamaño de algunos órganos. a dosis fisiológicas. como los miembros de la familia TGF-β. y de su transferencia a través de la placenta. Las modificaciones en la concentración intracelular de estas sustancias. Al primer grupo pertenecen el factor de crecimiento de las plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF). ejercen una acción muy importante en el proceso de diferenciación y maduración sexual. son producidos por un gran número de tejidos y actúan localmente. Entre los segundos. La insulina actúa sobre el metabolismo celular facilitando la transferencia de nutrientes al interior de la célula. TGF-β2 y TGF-β3). Los glucocorticoides. y los factores similares a la insulina (IGF-I y IGF-II). el crecimiento y maduración óseos. aminoácidos.

cuyo análisis permite hacer una estimación aproximada de la forma en que se producen los cambios somáticos. la adipogénesis y la regulación de la glucemia en situaciones de malnutrición. Factores realizadores Se denominan habitualmente órganos efectores. 3. el cartílago de crecimiento o cartílago fisario. la edad biológica o el nivel de desarrollo alcanzado (Tabla IV). β – α.TABLA I. su posible acción directa sobre el crecimiento en longitud no está bien definida. conjuntivo. β (oncogén ν-sis) – α. ha abierto nuevas perspectivas en el conocimiento de la regulación del crecimiento. que se comportan como hormonas y además tienen acciones locales de tipo paracrino y autocrino. cada uno de los cuales participa en actividades muy diversas. se encuentran todas las estructuras encargadas de llevar a cabo el crecimiento. regulan su propia diferenciación y multiplicación. sensibles y tener cierta especificidad. a través de las técnicas antropométricas. denominados indicadores de crecimiento. El crecimiento es un proceso complejo en el que el aumento de volumen se acompaña de una remodelación morfológica y funcional. pero el representante más importante es el esqueleto. • Degeneración y lisis celular. pero la variación de sus niveles plasmáticos en relación con la mayor o menor velocidad del crecimiento en los distintos períodos de la infancia obliga a considerar su papel como factores reguladores. se ha seleccionado un conjunto de parámetros o medidas. α2 y α3 – Inhibinas – Activinas – Hormona antimülleriana – Oncogenes (νg1) – Proteínas morfogénicas óseas te celular programada en las últimas fases del desarrollo embrionario. Estudio antropométrico Se hace a través de los denominados métodos antropométricos. El esqueleto realiza funciones muy variadas e importantes. cartilaginoso. la evaluación tiene que valorar el incremento de tamaño. 478 Normas metodológicas para la valoración antropométrica del crecimiento La validez del estudio antropométrico va a depender de los siguientes factores: . Atendiendo. por eso. El cartílago de crecimiento está especialmente dotado para cumplir esta función por la capacidad del condrocito para dividirse. que comporta a su vez la progresión armónica de tres procesos complementarios y estrechamente relacionados: • Proliferación celular. aun estando sometido a fuertes presiones. Como es un proceso extraordinariamente complejo no se puede estudiar en su totalidad y por eso. la forma y la composición del organismo. sobre todo a esta última característica. α • Factores transformadores α – TGF α1. Uno de los efectos mejor conocidos de ambos es su relación con la regulación del peso corporal. sistema hematopoyético y elementos retículo histiocitarios. 2. • Diferenciación de las células y síntesis de la matriz extracelular. a través de un mecanismo autocrino-paracrino. ya que en realidad son los órganos diana de los demás factores de crecimiento. las modernas técnicas de diagnóstico por imagen y estudios moleculares. exámenes funcionales o pruebas de eficiencia y. Parámetros que reflejan. debido a que es una agrupación de varios tejidos: óseo. es el encargado de llevar a cabo el crecimiento longitudinal a través del proceso de osificación encondral. concretamente con la nutrición. Entre los mismos. y además los cambios cualitativos o madurativos mediante el estudio de la maduración ósea y de la maduración sexual. estructuras vasculares y nerviosas. EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y DE LA MADURACIÓN La valoración del crecimiento se basa en el análisis de los cambios que se producen a lo largo del tiempo en el tamaño. Una variedad de estos tejidos. Parámetros que valoran preferentemente el aumento de tamaño del organismo en su conjunto o de determinados segmentos u órganos (Tabla II). se pueden agrupar en tres grandes apartados: 1. En un sentido muy general. Los más utilizados en la clínica son: un reducido número de medidas antropométricas. el estado de nutrición y la composición corporal (Tabla III). y para responder a la acción de diversas hormonas no sólo con cambios metabólicos sino sintetizando IGF-I y otros factores de crecimiento que. Los principales grupos o familias de factores de crecimiento con actividad mitogénica o inhibidora que actúan sobre un amplio grupo de células o tejidos de distinta estirpe se recogen en la tabla I. algunas determinaciones bioquímicas. con menos frecuencia. su especificidad. sobre todo. en cambio. ν-hst) • Factores derivados de las plaquetas – β. un indicador de crecimiento es cualquier dato mensurable que sirva para evaluar un aspecto parcial del crecimiento. Parámetros o indicadores que sirven para estimar la maduración. para valorar los aspectos más importantes. que son un conjunto de técnicas biométricas aplicadas al estudio y la valoración del crecimiento y que por esta razón reciben el nombre de técnicas de antropometría auxológica. principal ejecutor del crecimiento en longitud. Otros factores de crecimiento Leptina y Ghrelin El descubrimiento de estos péptidos. mineralización e invasión vascular. en estrecha relación con algunos factores permisivos. Los parámetros elegidos han de ser suficientemente precisos. fáciles de obtener. tanto durante el período fetal como en la etapa postnatal. Principales grupos o familias de factores de crecimiento • Somatomedinas – IGF-I – IGF-II • Factores de crecimiento epidérmico – EGF – TGF “ – Anfirregulina • Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) – FGF ácido – FGF básico – Oncogenes (ν-int.

ya que. Utilización de estándares o patrones de referencia adecuados La valoración correcta del patrón de crecimiento exige comparar los datos del sujeto con estándares o patrones de referencia obtenidos en una muestra representativa de la población a la que pertenece. Relación peso/talla Pliegues cutáneos Perímetro del brazo Perímetro del brazo/perímetro craneal Perímetro del brazo/pliegue cutáneo Dato que valora Nutrición global Tejido adiposo Tejido adiposo y masa muscular Nutrición global (0 a 4 años) Área muscular y grasa TABLA III. que no siguen una distribución normal. siempre que sea posible. los situados entre los percentiles 1 y 3 y 97 y 99 o entre 2 y 3 desviaciones estándar son casos límite en que es necesario seguir cuidadosamente utilizando las curvas de velocidad. como en el caso del peso. y se deben utilizar instrumentos cuyo límite de precisión se conozca y someterlos a controles periódicos. Por eso. Para estos casos es mucho más adecuado utilizar como medida la desviación estándar o puntuación Z. Además no sirven para análisis estadísticos ulteriores ni para controlar con precisión la evolución de un niño individualmente. En relación al uso de estándares internacionales versus patrones locales o nacionales. 2. 5. Valoración del aumento de tamaño Parámetro 1. como el peso. La construcción de estos estándares puede hacerse utilizando tres métodos. en un determinado sujeto resulta difícil asegurar si una medida es normal o anormal. 5. mientras que. Cualquiera de ellos sirve para conocer en un momento dado la situación de un individuo o de los niños de una comunidad pero para analizar los cambios clínicos o incrementos individuales y las inflexiones que se producen en las tasas Medida 1. en muestras representativas de la población a la que pertenece el niño sometido a estudio es aconsejable utilizar éstas. bien siguiendo una distribución normal. pero nunca para un control preciso del crecimiento. 4. ni comparar a grupos de pacientes de distintas edades afectos de un mismo proceso. la persona que tome las medidas debe ser la misma. Interpretación correcta de los resultados Tanto la talla como el resto de los datos antropométricos son variables continuas que se agrupan alrededor de la media. Valoración de la maduración lores próximos a la media. Sin embargo. Precisión en la recogida de los datos y realización de las medidas Es fundamental utilizar instrumentos de medida adecuados y una técnica depurada. mientras que amortiguan o minimizan las diferencias de los situados en los extremos. Valoración del estado de nutrición de crecimiento es necesario disponer de los estándares de velocidad o curvas de incrementos y éstos sólo pueden obtenerse a través de estudios longitudinales. sobre todo en los controles de velocidad de crecimiento. además. Maduración química TABLA IV. El uso de los percentiles tiene la ventaja de que su interpretación es más fácil y. mucho menos. ya que no permite siquiera la colocación correcta del niño y. Para señalar esos límites se pueden utilizar los percentiles o la desviación estándar. sin embargo siempre que se disponga de curvas longitudinales. situar la medida dentro del margen de error tolerable. utilización de estándares o patrones de referencia adecuados e interpretación correcta de los resultados. Aunque existen diferencias de criterio. 4. Una práctica corriente es utilizar para medir la talla el vástago adosado a las básculas. esta técnica puede servir para una medición aproximada de un niño sano. como sucede con la talla. Maduración ósea – Métodos cualitativos – Métodos numéricos 2. Otra causa frecuente de error es comparar las medidas obtenidas por distintos observadores sin realizar previamente un análisis del error estándar o de la varianza que permita conocer exactamente el error interobservador. 3. el panículo adiposo o el perímetro del brazo. en primer lugar. inicialmente deben considerarse patológicos los sujetos que se alejan más de 3 desviaciones estándar de la media o se sitúan más allá de los percentiles 1 ó 99. que se obtiene restando del valor que se desea comparar la media del grupo utilizado como patrón y dividiendo la diferencia por la desviación estándar. Para evitar estos errores. 2. Sin embargo tienen dos limitaciones. pequeños errores pueden conducir a interpretaciones erróneas. pueden utilizarse en todas las situaciones. ya que permiten una valoración más precisa. para que la velocidad de crecimiento se pueda utilizar como el instrumento auxológico más preciso y sensible es fundamental no valorarla en interva- 479 . que se diferencian en el procedimiento de recogida y seguimiento de la muestra: el transversal. especialmente cuando se trata de valorar los incrementos o la velocidad de crecimiento de un mismo niño. Maduración sexual – Estadios puberales – Relaciones segmentarias 3. incluso para valorar aquellas variables. 3. obtenidas con una metodología adecuada. únicamente se puede afirmar si se encuentra o no dentro de los límites de variación normal. tienden a exagerar las diferencias de los va- 1. ambos son adecuados. el longitudinal puro y el longitudinal acelerado o semilongitudinal.precisión en la recogida de los datos y realización de las medidas. Peso Talla o longitud Talla sentado Diferencia 2-3 Perímetro craneal Dato que valora Aumento de masa Crecimiento en longitud Crecimiento del segmento superior Crecimiento miembros inferiores Crecimiento cerebral (0 a 4 años) TABLA II. o bien de una manera asimétrica.

por eso es obligado valorar conjuntamente la velocidad de crecimiento con la situación de la talla para la edad. a cada hueso se le concede una puntuación según el estadio madurativo alcanzado desde el comienzo de la osificación hasta que ésta se completa. Maduración ósea El estudio de la maduración ósea es el que refleja más fielmente la edad biológica o nivel de desarrollo. Puede ser útil para orientar a algunos niños en relación con actividades o carreras profesionales en las cuales la estatura sea importante. desarrollo mamario y cambios en la vulva en la niña y aparición y características del vello pubiano en ambos sexos. Junto a ellos. la maduración sexual y determinados marcadores bioquímicos es lo más útil y lo que habitualmente se utiliza en la clínica (Tabla IV). que se relaciona mejor que la edad cronológica con determinadas funciones y cambios morfológicos en determinadas etapas. descritos por primera vez por Todd en 1937 y definidos pocos años después por dos de sus discípulos. Todos los métodos utilizados se basan en tres principios: 1. el resto de los datos antropométricos y la edad ósea. de las piezas esqueléticas y. 3º y 5º metacarpianos y de las falanges proximales. ya que permite valorar el potencial genético y sospechar una alteración del cre- 480 Maduración sexual El proceso de maduración sexual se puede valorar a través de dos tipos de datos distintos pero estrechamente relacionados e interdependientes: los cambios en la secreción de hormonas sexuales y la aparición de los caracteres sexuales secundarios. necesita ser valorada a través de un sistema de medida convenido internacionalmente. Su conocimiento es muy útil. Evaluación de la maduración La valoración del nivel de desarrollo alcanzado o grado de madurez es importante para enjuiciar de una manera aproximada la “edad biológica”. elaborada por Tanner y Whitehouse. Además. talla potencial o talla genética se basa en el primero de los principios enunciados y se calcula a partir de la talla media de los padres. señalan su progreso hacia la madurez”. se incluye una descripción de los rasgos morfológicos que expresan al nivel de desarrollo alcanzado y que facilitan su comparación con la radiografía problema. No hay ningún método que aisladamente permita enjuiciar con precisión la maduración. como “aquellos caracteres de determinados huesos que se pueden reconocer en la radiografía y que por producirse de una manera regular y en un orden definido e irreversible. a diferencia de las técnicas utilizadas en antropometría. la evaluación de los caracteres sexuales secundarios. el percentil 10 es el límite de la normalidad y los niños situados entre el percentil 10 y el 25 deben ser vigilados cuidadosamente.75 entre la talla final del niño y la talla de los padres. 2. Consiste en la valoración de la transformación progresiva en tejido calcificado de las maquetas. Wainer y Thissen y la Tanner-Whitehouse. Los métodos cuantitativos o numéricos expresan la maduración ósea en forma de puntos. Ambos se basan en el reconocimiento de los denominados indicadores de madurez. los individuos normales se han situado ya en el canal o percentil que van a seguir hasta el final del período de crecimiento. Los atlas son colecciones de fotografías de radiografías modelo para las distintas edades y para cada sexo. Para ello. del 3º y 5º dedos) es la que se utiliza en la mayoría de los países y en la que se basa su método de estimación de la talla adulta. Sin embargo. Los primeros se pueden estudiar mediante la determinación de la concentración sérica de gonadotropinas. Greulich y Pyle. La talla final depende en gran medida de factores hereditarios y existe un coeficiente de correlación de aproximadamente 0. La escala TW-RUS. 3. del 1º. Talla diana La estimación de la denominada talla diana. que valora 13 huesos (epífisis del cúbito y del radio. De todos los atlas publicados. especialmente durante la pubertad. PREDICCIÓN DE LA TALLA ADULTA En ocasiones tiene interés completar el estudio del crecimiento y la maduración con la predicción de la talla definitiva. inicialmente fibrosas o cartilaginosas. la de la talla relativa o talla proyectada. para decidir iniciar o no iniciar la terapéutica en algunas situaciones de talla baja y para controlar la respuesta al tratamiento. Métodos de valoración Desde siempre se han consolidado dos tipos de valoración: los atlas y los métodos numéricos. en este caso. valorados mediante la escala descrita por Tanner constituye sin ninguna duda el procedimiento básico en la clínica (Tabla V). Entre las numerosas técnicas descritas. Estos métodos numéricos de valoración aventajan las técnicas del atlas porque. A partir de los 18 meses. La valoración conjunta de los datos aportados por el estudio de la maduración ósea. la técnica de Bayley-Pinneau. al transformar la simple evaluación cualitativa o morfológica en un fenómeno cuantitativo. seleccionadas eligiendo la que se considera más representativa de la maduración media entre una serie de niños y niñas sanos. permiten un seguimiento más preciso del proceso de maduración ósea normal y de los cuadros patológicos a través del análisis matemático de los datos.los inferiores a seis meses y extremar el rigor en la técnica de medida. el que ha adquirido una mayor difusión es el de Greulich y Pyle. . como se trata de un fenómeno cualitativo. La suma de los puntos correspondientes a cada uno de los núcleos presentes en la radiografía expresa la maduración ósea. de la testosterona en el varón y el estradiol en las niñas o a través de pruebas dinámicas. medias y distales del pulgar. las que más se utilizan en la clínica son las siguientes: la estimación de la talla diana. la de Roche. de las cuales la más utilizada es la respuesta a la administración de LHRH. La maduración ósea es un indicador más preciso que la edad cronológica para conocer el porcentaje de la talla final que se ha alcanzado en un momento determinado. ya que si se mantienen en este nivel a lo largo del tiempo la talla final será inferior a la inicial. tamaño de los testículos y del pene en el varón.

78 TMP Niñas = 37. y el de Tanner y Whitehouse. es más fiable que la anterior. Además. en las niñas. la edad ósea determinada por el atlas de Greulich y Pyle y la talla final. En cambio. el peso. Lúo et al. calculada por el método TW2-RUS.85 + 0. el de Roche. Para calcularla se utilizan las fórmulas de la tabla VI. Wainer y Thissen Fue publicado en 1975 y se basa en una ecuación que utiliza los coeficientes de correlación que existen a distintas edades entre la longitud (talla en bipedestación + 1. Para evitar en lo posible el error derivado de las diferencias del ritmo madurativo existen tres tablas. se basa en ecuaciones de regresión entre la talla actual.13 = talla media de los padres . Similar al adulto No hay menstruación pero cubre una superficie más limitada Aspecto adulto. Niña = retrasada para su edad cronológica y una tercera para aquellos cuya edad ósea es más avanzada que su edad cronológica. Es un método sencillo que puede utilizarse a partir de una edad ósea de 6 años. Hay menstruación Se extiende por la superficie interna de los muslos 5 Niño = talla del padre + talla de la madre + 13 = talla media de los padres + 6. pigmentado y rizado Forma un triángulo de base superior Se extiende a los muslos Mayor tamaño (18-20 mL) De mayor longitud y Escroto más pigmentado más grueso Estado adulto (20-30 mL) Estado adulto Estadio 1 2 3 Mamas Preadolescentes Elevación del pezón y de la mama Aumento de tamaño de la mama y de la aréola sin separación entre ambas Mamas perfectamente desarrolladas. si se conocen. la edad ósea.75 TMP Talla relativa o talla proyectada Es un método basado en el segundo de los principios enunciados. En estos casos. Valoración de la maduración sexual 3 4 5 Continúa el crecimiento en longitud Más abundante. otras para los que tienen una edad ósea Estadio 1 2 Testículos Preadolescentes Comienzan a aumentar de tamaño (4-6 mL) Crecimiento y cambio de color del escroto Mayor cambio (6-12 mL) NIÑOS Pene Preadolescente Ligero crecimiento en longitud Vello pubiano Ausente Escaso y poco pigmentado TABLA V. La aréola y el resto de la mama forman un contorno único NIÑAS Vulva Preadolescente Signos de estimulación estrogénica Crecimiento de los labios grandes y pequeños Vello pubiano Ausente Escaso y poco pigmentado Más abundante.5 cm). y propusieron ecuaciones más precisas. Si se exceptúan estos dos métodos y algunos otros que han alcanzado una menor difusión. en esta segunda versión (TW-Mark 2). Método de Tanner y Whitehouse Igual que el anterior. Cuando la talla media de los padres (TMP) se encuentra próxima a la de la población. La aréola y el pezón forman una prominencia separada del resto Adulta. la edad 481 . Aunque es un método poco refinado. la talla del niño tiende a acercarse a ésta por el fenómeno de regresión a la media. valorada mediante el atlas de Greulich y Pyle. este método ofrece unos resultados suficientemente precisos para su utilización clínica. La primera edición del método se publicó en 1975 y en 1983 sus autores lo revisaron. La nueva fórmula es la siguiente: Niños = 45.6. Método de Bayley-Pinneau Fue descrito por estos autores en 1952 y se basa en la utilización de unas tablas en las que se indica el porcentaje de talla alcanzado para una determinada edad ósea. según ellos. el resto incorporan la valoración de la maduración ósea como elemento importante para realizar la estimación de la talla final. rizado y oscuro 4 Aspecto similar al adulto. se pueden incorporar otras variables como el incremento de la talla y de la maduración ósea en el último año y. han propuesto utilizar una modificación de la fórmula de talla diana que.cimiento cuando las predicciones de talla definitiva se alejan de ella de forma persistente en más de dos desviaciones estándar (± 10 cm) y con menos seguridad si la diferencia es superior a 1 DE (± 5 cm). Wainer y Thissen. El pezón forma una prominencia.99 + 0. resulta útil siempre que se utilice entre los 2 y los 10 años. Los tres más ampliamente utilizados son el de Bayley y Pinneau. la edad cronológica y la talla definitiva. consiste en asignar la talla adulta que corresponda al percentil en que se encuentre el niño en el momento de hacer la medida. una para los niños que tienen una edad ósea normal.5 cm 2 TABLA VI. Método de Roche. la talla media de los padres. ya que fuera de esas edades la correlación entre la talla actual y la talla definitiva es muy baja. cuando la TMP se desvía 2 DE o más de la media de la población.5 cm 2 talla del padre + talla de la madre . incluyendo a un grupo de niños normales pero con tallas muy alta y muy baja.

Carrascosa A. Rodríguez F. Permite calcular la maduración ósea a partir de estándares de nuestro país. Sobradillo B.*** Hernández M.*** Pozo J. Argente J. de las técnicas de estudio y de la fisiopatología. sigue existiendo un porcentaje imprevisible de error que obliga a ser prudente en la interpretación de los resultados. Es un artículo excelente en el que se expone con detalle el modelo matemático para analizar el patrón de crecimiento humano. la variabilidad implícita de cada método aumenta cuando se utilizan ecuaciones de regresión derivadas de poblaciones diferentes a las del niño en estudio. Sobradillo B. que pueden utilizarse como patrones o modelos de referencia. Gracia R. Ferrández A. Madrid: Ed. En este libro se recogen las curvas y tablas de los principales estudios de crecimiento realizados en España. Limitaciones de la predicción de talla A pesar del perfeccionamiento progresivo de los distintos métodos. Por esta razón. 4. su comparación con las de otras especies. Wainer y Thissen y TW-Mark 2) pero utilizando los estándares de maduración ósea obtenidos en una población española. Díaz de Santos. Atlas y métodos nu- méricos.de la menarquia. Yturriaga R. en el libro Maduración ósea y predicción de talla. Tanner sintetiza sus estudios sobre la curva de crecimiento humana. 5. 117-200. 2. clínica y procedimientos diagnósticos y terapéuticos de los cuadros más importantes de hipocrecimiento e hipercrecimiento. Wainer-Thissen son los más precisos. Rincón JM. Acta Paediatr Scand Suppl 1989. así como en condiciones normales los métodos TW-Mark 2 y el de Roche. 482 . Más recientemente. Además de estas causas de error. Delgado P. Madrid: Ergon. las bases de la regulación del crecimiento y los estándares del crecimiento normal y los fundamentos para la clasificación de los estadios puberales. 1991. 1989. Barcelona: Doyma 2000. han introducido algunos cambios en las ecuaciones de la predicción de talla (TW3). Crecimiento: valoración auxológica. eds. publicado por nuestro grupo. En: Patrones de crecimiento y desarrollo en España. 2004. 350: 70-9. que incluye las fórmulas que permiten evaluar las diferencias de valoración o margen de error.*** Diéguez C. 1. Cambridge 1989: Cambridge MA Harvard University Press.*** Karlberg J.*** Carrascosa A. cuando estas diferencias son muy amplias el método que induce a un menor error es el de Bayley y Pinneau. se ha incluido un programa informático para calcular la talla diana y la estimación de talla por los tres métodos mencionados (Bayley y Pinneau. 6. Madrid: McGraw-Hill Interamericana. Es una excelente puesta al día de las técnicas de estudio y valoración del crecimiento. Roche. Argente J. 3. García J. En: Tratado de Endocrinología Pediátrica y de la adolescencia. A biologically-oriented mathematical model (ICP) for human growth. p. con las cuales aumenta la precisión y disminuye la variabilidad. Crecimiento. es necesario extremar la prudencia y. Depende fundamentalmente de las diferencias individuales en la amplitud del brote de crecimiento puberal y de la distorsión que se produce cuando hay modificaciones en el ritmo o patrón madurativo. Incluye un programa informático para estimar la talla adulta. Romo A. 2ª ed.*** Tanner JM. En estos casos. 2ª edición. que se van a expresar por diferencias entre la edad ósea y la edad cronológica. Atlas de Gráficas y Tablas. eds. Se trata de un libro que actualiza los capítulos más importantes del crecimiento normal. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 2ª edición. Physical growth from conception to maturity. En este libro. Hernández M. Sánchez E. utilizando las radiografías de la mano y muñeca y en los niños menores de dos años a partir de la radiografía del tobillo (método SHS). Maduración ósea y predicción de talla. Foetus into Man. en 2001. 2005.

11 kg/m2. 26 kg. peso. La exploración clínica no revela ningún signo patológico y el estudio antropométrico es el siguiente: talla. índice de masa corporal (IMC). 483 . 19. de 161 cm. La talla del padre es de 176 cm y la de la madre. En la historia familiar y en la historia personal no hay antecedentes patológicos significativos.Caso clínico Niño de 7 años que consulta porque los padres han notado durante el último año un enlentecimiento de su ritmo de crecimiento. hasta el punto de que creen que en los últimos 8 ó 10 meses no ha crecido nada. 117 cm.

ALGORITMO: VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO Historia clínica Exploración física Estudio antropométrico Talla > P3 o – 2 DE < – 3 DE – 2 DE/– 3 DE Control al año Control 6/8 meses Velocidad superior al percentil 10 Velocidad inferior al percentil 10 Estudio completo: – Laboratorio – Radiografías – Hormonas – Otras pruebas Velocidad inferior al percentil 10 Velocidad superior al percentil 10 Predicción de talla Revisión anual Predicción de talla Revisión anual 484 .