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MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N 1
Mutation Normale
Choix du centre (1) :
Categorie de I'interesse !rl..:.
Infjrmier 0 Medecin Generaliste 0 Medecin Specialiste 0 Administratif 0 Technique 0
Situation Familiale :
Marie (e) 0 Non Marie (e) 0 Nombre d'enfants (Ie cas echeant):
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire d'integration* :
Cadre statutaire actuel :
Specialite/Option :
Fonction Exacte* :
Delegation: Nom de I'etablissement :
N" de Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au poste actuel : Date d'affectation dans la province d'affectation :
Service d'affectation :
ler Lieu d'affectation dansla province d'affectation :
- Nombre d'annee d'anciennete dans Ie Ministere de la Sante: A =
- Nombre d'annee d'anciennete dans la province d'affectation : N =
- Province /Prefecture : z=
- Ville/Municipalite : C=
- Lieu d'affectation : L=
Direction regionale 0 Delegation 0 Hopital 0 CSU 0 CSC 0 AutresD
Score: S= [N x (Z+C+L)] + [(A-N)/2]
Informations aremplir par Ie delegue :
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a Le
Signature de "interesse Ie) Signature du delegue
N!!..;
..t" le d4-!egue et l'lnt'-ressl!(e:) dO\\lenl I'exactltude du .score e[ des informations contenueJi ce formula ire de Ie signer.
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION Nl-Liste de choix-
Mutation Normale
.... w.....
Type d nom,de rifT,,_ ..."""'rr de
DJreclllul Rijl(lu*.
,doJti" ' '
Etablie a Le
Signature de I'interesse (e) Signature du
!lL
ot u; dCll3-pj\llj 1.:-[ I'ltllCrtssc(e) dOtH:l1l l'cx::J.C-Lltud.: t'ks IOJmm:.t:lon.<; cO!lh. 'iIUCS d.1.rn- C{' iilrmllkur-e ;Lvanl de Ie signer
Nul 'refus\:r Ie de );1]ISlc tk,SOf! choix .it.
ROYAUME DU MAROC ANNEE: MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N2
Mutation exceptionnelle pour raisons de Sante
Categorie de I'interesse ~
Infirmier D Medecin Generaliste 0
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire :
Specialite;Option :
Delegation; Nom de I'etablissement :
N" de Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au paste actuel :
- Province /Pretecture :
- Ville/Municipalite :
- Lieu d'affectation :
Hopital D CSU 0
Informations aremplir par Ie delegue :
Nombre de paste similaire dans
Le lieu d'affectation :
Besoins en paste similaire dans
Le lieu d'affectation :
Etablie a
Signature de "interesse (e)
Medecin Specialiste 0 Autre D
CSC 0 Autres 0
La delegation:
La dedegation :
Le
Signature du delegue
A remplir par la commission medicale provinciale :
Conformite de la maladie Conforme 0 pas conforme 0
Etat de gravite de la maladie : Tres Grave D Grave 0 Moins Grave 0
Offre de soin existe dans Ie lieu d'affectation Oui 0 NonD
La ville la plus proche au lieu d'affectation ou I'offre de soin existe :
Avis de la commission medicale provinciale : Favorable 0 Defavorable 0
- La liste des etablissements ou I'offre de soin eXiste adonner par la commission medicale provinciale en piece jointe
.I A cocher les cases choisies.
.I Le delegue etl'interesse(e) doiventverifier I'exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer.
.I L'interesse doit joindre ace formulaire toutes les pieces justiflcatives de son etat de sante.,.
ROYAUME DU MAROC ANNEE : MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N3
Mutation exceptionnelle automatigue pour reunion de conjoints
Categorie de I'interesse ( ~
Infirmier 0 Medecin Generaliste 0 Medecin Specialiste 0 Autre 0
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire :
Specialite/Option :
Delegation: Nom de I'etablissement :
Lieu de residence:
W de Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au poste actuel :
- Province /Prefecture :
- Ville/Municipalite :
- Lieu d'affectation :
H6pital 0 CSU 0 CSC 0 Autres 0
Renseignements sur Ie conjoint:
Travaillant au Ministere de la Sante:
Raisons de mutation: Nomination 0 Raisons de service 0
Ne travaillant pas au Ministere de la Sante:
Agent d'autorite 0
Profession: Raisons de mutation:
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire : Specialite/Option :
Actuellement.' Lieu d'exercice professionnel : Lieu de residence:
Date de la decision de mutation:
Avant la decision de mutation: Lieu d'exercice professionnel Lieu de residence:
Date d'affectation au Lieu d'exercice professionnel :
Informations aremplir par Ie delegue :
Nombre de poste similaire dans: Le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en poste similaire dans: Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a Le
Signature de "interesse (e) Avis et Signature du delegue
,/ Le delegue et I'interesse(e) doivent verifier I'exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer.
,/ A cocher les cases choisies.
... L'interesse doit joindre ace formulaire toutes les pieces justificatives concernant son conjoint ainsi que I'acte de mariage
... Le couple doit etre affecte au meme endroit avant la decision de mutation du conjoint.
ROYAUME DU MAROC ANNEE: MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMAN DE DE MUTATION N4
Mutation exceptionnelle automatigue vers les etablissements de sante connaissant un besoin important
Categorie de I'interesse ~
Infrrmier 0 Medecin Generaliste 0 Medecin Specialiste D Autre D
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire :
SpecialitejOption :
Delegation: Nom de I'etablissement :
Lieu de residence:
W de Telephone:
Date de reerutement :
Date d'affectation au poste actuel :
Province jPrefecture :
- VillejMunicipalite :
- Lieu d'affectation :
Hopital D CSU D cscD Autres D
- Lieu de mutation demande parmi la liste des etablissements connaissant un besoin important:
Informations aremplir par Ie d e h ~ g u e :
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a Le
Signature de I'interesse Ie) Avis et Signature du d e h ~ g u e
'" Le d e J i ~ g u e et l'interesse(e) doiventverifier I'exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer,
'" A cocher les cases choisies.
'" L'interesse ne doit pas travailler dans un etablissement parmi la Iiste des etablissements connaissant un besoin important \'\..
ROYAUME DU MAROC ANNEE: MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION NS
Mutation exceptionnelle automatigue : Permutations
du candidat n01 et 2 :
Infirmier 0 Medecin Generaliste 0 Medecin Specialiste 0 Autre 0
Renseignements sur Ie candidat n01 :
Nom et prenom : PPR:
Cadre statutaire : Specialite/Option :
Delegation: Nom de I'etablissement :
Lieu de residence: W de Telephone:
Date de recrutement : Date d'affectation dans la province:
- Province /Prefecture : Ville/Municipalite :
- Lieu d'affectation :
H6pitalO csuD cscO AutresD
Informations aremplir par Ie delegue du candidat N1:
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a Le
Signature du candidat Wl Signature du delegue du candidat Wl
Renseignements sur Ie candidat n01 :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire : Specialite/Option :
Delegation: Nom de I'etablissement :
Lieu de residence: N" de Telephone:
Date de recrutement : Date d'affectation dans la province:
- Province /Prefecture : Ville/Municipalite :
- Lie u d' affectation:
H6pitalO csuO cscO AutresD
Informations aremplir par Ie delegue du candidat N2:
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a Le
Signature du candidat WZ Signature du du candidat NZ
./ Chaque delegue et Ie candidat doivent verifier I'exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer.
./' A cocher les cases choisies.
ROYAUME DU MAROC ANNEE: MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION NG
Mutation exceptionnelle : Mutation des zones 6, 7,8 vers la zone 5
Categorie de IJinteresse ~
Infirmier 0 Medecin Generaliste 0 Medecin Specialiste 0 Autre 0
Situation Familiale :
Marie (e) 0 Non Marje (e) 0 Nombre d'enfants (Ie cas echeant) :
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire :
Specialite/Option :
Delegation: Nom de l'etablissement:
Lieu de residence:
N" de Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au paste actuel : Date d'affectation dans la province d'affectation :
ler Lieu d'affectation dans la province d'affectation :
- Nombre d'annee d'anciennete dans Ie Ministere de la Sante: A =
- Nombre d'annee d'anciennete dans la province d'affectation : N =
- Province /Prefecture :
z=
Zone:
- Ville/Municipalite : C=
- Lieu d'affectation : L =
H6pital 0 CSU 0 CSC 0 Autres 0
Score: S =[N x (Z+C+L)] + [(A-N)/2]
s=
Lieu d'affectation demande :
Informations aremplir par Ie delegue :
Nombre de paste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en paste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a Le
Signature de I'interesse (el Avis et Signature du delegue
.,/ Le delegue et I'interesse(e) doivent verifier I'exactitude du score et des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer.
.,/ A cocher les caSeS choisies.
ROYAUME DU MAROC ANNEE: MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N7
Mutation exceptionnelle: Mutation des zones 6. 7.8 vers la zone 4
Categorie de I'interesse (el...;,
Infirmier 0 Medecin Generaliste 0 Medecin Specialiste [J Autre 0
Situation Familiale :
Marie (e) 0 Non Marie (e) 0 Nombre d'enfants (Ie cas echeant) :
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire :
SpecialitejOption :
Delegation: Nom de I'etablissement :
lieu de residence:
W de Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au poste actuel : Date d'affectation dans la province d'affectation :
ler lieu d'affectation dans la province d'affectation :
- Nombre d'annee d'anciennete dans Ie Ministere de la Sante: A =
- Nombre d'annee d'anciennete dans la province d'affectation : N =
- Province /Pretecture : z= Zone:
- Ville/Municipalite : C=
- lieu d'affectation : L=
Hopital 0 CSU 0 CSC 0 Autres 0
Score: S= [N x (Z+C+I.)] + [(A-N)/2]
s=
Lieu d'affectation demande :
Informations aremplir par Ie delegue :
Nombre de poste similaire dans
le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a le
Signature de I'interesse fe) Avis et Signature du delegue
,r le delegue et f'interesse(e) doivent verifier I'exactitude du score et des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer.
,r A cocher les cases choisies. ~
ROYAUME DU MAROC ANNEE: M INSTERE DE lA SANTE
FORMUlAIRE DE DEMANDE DE MUTATION Ng
Mouvement exceptionnelle automatigue : mutation des zones difficiles adoter en ressources humaines
Categorie de I'interesse (gL
Infirmier 0 Medecin Generaliste 0 Medecin Specialiste 0 Administratif 0 Technique 0 Autres 0
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire d'integration* :
Cadre statutaire Actuel* :
Specialite/Option :
Fonction :
Delegation: Nom de I'etablissement :
Lieu de residence:
W de Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au poste actuel :
- Province /Prefecture : Zone:
- Ville/Municipalite :
- Lieu d' affectation;
Les choix :
ler choix :
Zone:
2
eme
choix : Zone:
3
eme
choix : Zone:
4
eme
choix : Zone:
Seme choix :
Zone:
Informations aremplir par Ie delegue :
Fonction Exacte de I'interesse :
Nombre de poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Remplac;ant existant pendant l'annee en cours : Oui 0 Non 0
Etablie a: Le:
Signature de "interesse (el Avis et Signature du delegue
,/ Le delegue et I'interesse(e) doivent verifier I'exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer.
,/ Pour Ie personnel paramedical avant un statut d'administrateur __
ROYAUME DU MAROC ANNEE : MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N9
Mutation exceptionnelle: Au cas par cas Mutation de la zone n vers la zone n+1 et plus
Categorie de I'interesse ltl..;,
Infirmier 0 Medecin Generaliste 0 Medecin Specialiste 0 Administratif 0 Technique 0
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire :
SpecialitejOption :
Delegation: Nom de l'etablissement :
Lieu de residence:
de Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au paste actuel :
- Province jPretecture : Zone:
- VillejMunicipalite :
- Lieu d'affectation :
H6pital 0 CSU 0 cscD Autres 0
- Zone demandee :
Zone 2 0 Zone 3 0 Zone 4 0 Zone 5 0 Zone 6 0 Zone 7 0 Zone 8 0
- Lieu d'affectation demande :
Informations aremplir par Ie delegue :
Nombre de paste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en paste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a: Le:
Signature de I'interesse (e) Avis et Signature du
./ Le et l'interesse(e) doivent verifier I'exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer.
./ A cocher les cases choisies......
ROYAUME DU MAROC ANNEE : MINSTERE DE LA SANTE
FORMULAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N10
Mutation exceptionnelle: Au cas par cas Mutation des categories non concernes par Ie mouvement
Categorie de I'interesse ~
Assistant Medical D Psychologue D Ingenieur 0 Autres D
Situation Familiale :
Marie (e) D Non Marie (e) 0 Nombre d'enfants (Ie cas echeant) :
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et prenom : PPR :
Cadre statutaire :
SpecialitejOption :
Delegation: Nom de I'etablissement : Zone:
Fonction exacte :
W de Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au poste actuel : Date d'affectation dans la province d'affectation
1er Lieu d'affectation dans la province d'affectation :
Nombre d'annee d'anciennete dans Ie Ministere de la Sante: A =
- Nombre d'annee d'anciennete dans la province d'affectation : N =
Choix: Zone:
Informations aremplir par Ie delegue :
Fonction actuel de I'interesse :
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Le lieu d'affectation : La delegation:
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Le lieu d'affectation : La delegation:
Hablie it Le
Signature de I'interesse (e) Avis et Signature du delegue
NB:
./' le delegue et l'ir.teresse(e) doivent verifier I'exactitude des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer.
./' A cocher les cases choisies. ",
ROYAUME DU MAROC ANNEE: MINSTERE DE LA SANTE
FORMUlAIRE DE DEMANDE DE MUTATION Nll
Mutation exceptionnelle: Au cas par cas Mutation entre les Zones 5,6,7,8
Categorie de I'interesse Uti...;.
Medecin Generaliste D Medecin Specialiste D Chirurgien dentaire D Pharmacien 0
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et pre nom : PPR:
Cadre statutaire :
Specialite/Option :
Delegation: Nom de I'etablissement :
Lieu de residence:
W de Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au poste actuel :
- Province /Prefecture : Zone:
- Ville/Municipalite :
- Lieu d'affectation :
H6pitaiD CSU 0 cscD Autres 0
- Zone demandee :
Zone 5 [J Zone 6 D Zone 7 D Zone 8 D
- Lieu d'affectation demande :
Informations aremplir par Ie delegue :
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Le lieu d'affectation : La delegation:
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Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a: Le:
Signature de I'interesse Ie) Avis et Signature du d e h ~ g u e
.,/ Le delegue et I'interesse(e) doillent lIerifier I'exactitude des informations contenues dans ce formulaire allant de Ie Signer.
.,/ A cocher les cases choisies. 'f
ROYAUME DU MAROC ANNEE: MINSTERE DE LA SANTE
FORMUlAIRE DE DEMANDE DE MUTATION N12
Mouvement exceptionnelle de mutation pour reunion de conjoint
Categorie de I'interesse (gL
Infirmier D Medecin Generaliste D Medecin Specialiste D Administratif D Technique D
Renseignements sur Ie candidat :
Nom et p r E ~ n o m : PPR :
Cadre statutalre :
Specialite/Option :
Delegation: Nom de I'etablissement :
Lieu de residence:
Nde Telephone:
Date de recrutement :
Date d'affectation au poste actuel :
- Province /Prefecture : Zone:
- Ville/Municipalite :
- Lieu d' affectation:
Hopital D esu D eseD Autres [J
Renseignement sur Ie conjoint:
Nom et prenom :
Profession:
lieu d'exercice professionnel :
Province: Ville: Zone:
lieu de residence:
Informations aremplir par Ie delegue :
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Le lieu d'affectation : La delegation:
Besoins en poste similaire dans
Le lieu d'affectation : La delegation:
Etablie a: Le:
Signature de I'interesse (e) Avis et Signature du delegue
,/ le delegue et I'interesse(e) doivent verifier I'exactilude des informations contenues dans ce formulaire avant de Ie signer.
,/ A cocher les cases choisies. .,.,