Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/ Aleksi, O. i sar. Mogunost primene klasifikacionih sistema...

281
Struni rad

MOGUNOST PRIMENE KLASIFIKACIONIH SISTEMA U OBLASTI PERVAZIVNIH RAZVOJNIH POREMEAJA

Olivera Aleksi1, Nenad Rudi1, Smiljka Popovi-Deui1, Milica Pejovi-Milovanevi1, Milena Banjac-Karovi1
1

Insitut za mentalno zdravlje u Beogradu

Apstrakt: Autizam kao vodei sindrom u okviru pervazivnih razvojnih poremeaja, je esto, naroito u samom poetku procesa dijagnostikovanja, teko razgraniiti od drugih razvojnih poremeaja u detinjstvu. Manifestcije i vreme javljanja autizma mogu se poklopiti sa prvim prominentnim tekoama kod dece sa poremeajem razvoja govora i jezika, hiperkinetskim sindromom, mentalnom retardacijom sa psihotinim simptomima, nagluvou sa pridodatim poremeajima u ponaanju. Radne dijagnoze koje postavlja deji psihijatar imaju dinamiki karakter, a od strane laika i nekih strunjaka mogu biti protumaene kao pogrene. U radu analiziramo evoluciju psihopatolokih ispoljavanja kod dece sa poetnom dijagnozom iz autistinog spektra i evoluciju postavljenih dijagnoza kroz vreme (tokom desetogodinjeg perioda). Kljune rei : autizam, pervazivni razvojni poremeaji, klasifikacija

Dijagnoza (grki: dia-kroz, gnosis-znanje) kroz znanje o razlikovanju razliitih bolesti, omoguava znanje, tj. odreivanje ne samo injenice da li je neko uopte bolestan ili ne, ve i od ega tano boluje. U osnovi, postupak utvrivanja dijagnoze je analogan postupku utvrivanja primenljivosti neke naune hipoteze ili teorije (u prirodnim naukama) na konkretne eksperimentalne podatke; to je dakle otkrivanje istine, ili jo tanije, nalaenje teoretskog obrasca koji u potpunosti objanjava relevantne injenice.

Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/ Aleksi, O. i sar. Mogunost primene klasifikacionih sistema...

282

Proces uspostavljanja dijagnoze je jedan veoma sloen multidisciplinarni i vieetapni interaktivni proces, u kome je potrebno obaviti niz sloenih dedukcija i analiza, te razlikovati relevantne od nerelevantnih injenica. Na jedan integrativan nain postavljanje dijagnoze predstavlja usaglaavanje rada razliitih strunjaka, na razliitim nivoima i aspektima posmatranja, sa razliitim individualnim iskustvima i linim psiholokim strukturama.

Klasifikacioni sistemi - primena i ogranienja Tokom perioda ekstenzivne istraivake aktivnosti kao i rapidnog porasta saznanja u dejoj psihijatriji, ukazala se potreba za organizovanjem tog narastajueg znanja ali i revizijama u skladu sa novim saznanjima. Tako su nastali klasifikacioni sistemi koji su tokom godina prertrpeli razliite izmene, od kojih su aktuelno vaee Americka psihijatrijska klasifikacija DSM-IV (izdata od strane Amerike psihijatrijske organizacije-APA) i Meunarodna klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti ICD-X (izdata od strane Svetske zdravstvene organizacije) koja se primenjuje u naoj sredini.(1,2) Tek ICD-VIII uvodi po prvi put 1968. godine kategoriju: Psihiki poremeaji karakteristini za razvojno doba ne izdvajajui ih kao poremeaje specificne za detinjstvo i mladost, ve u okviru poremeaja koji se javljaju u odraslom ivotnom dobu. (3) Klasifikovanje mentalnih poremeaja i bolesti kod dece i adolescenata u okviru DSM klasifikacije pojavljuju se ire i jasnije definisano od DSMIII revizije (1980). Klasifikacije mentalnih poremeaja i bolesti i imaju najveu ulogu u istraivanjima dok je njihova uloga u predvianju i objanjavanju poremeaja esto dosta ograniena. (4) Vano je naglasiti imperativ pribliavanja istraivakog i klinikog pristupa kao i usaglaavanje oba klasifikaciona sistema u stvaranju optimalno primenljive klasifikacije. Oekivane karakteristike pouzdanog i primenljivog klasifikacionog sistema odnose se pre svega na: jasnu i preciznu terminologiju jasnou u diferencijaciji poremeaja primenljivost u klinikoj praksi koncentrisanost na problem/poremeaj a ne na pacijenta formiranje baze na osnovu injenica a ne koncepata uvaavanje razvojne perspektive

Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/ Aleksi, O. i sar. Mogunost primene klasifikacionih sistema...

283

Ono to komplikuje jasno definisanje poremeaja, odnosno mogunost apsolutne primenljivosti klasifikacije na dotinog pacijenta odnosi se na znaajan uticaj razvojnih faktora na evoluciju poremeaja, razliitu percepciju poremeaja od strane razliitih strunjaka, injenicu da neka obeleja poremeaja u jednom drutvu predstavljaju normativna obeleja za drugo drutvo, kao i injenicu da se tretman zasniva na pacijentu kao pojedincu a ne poremeaju. Na III evropskom seminaru o istraivanjima u dejoj psihijatriji odranom septembra 2002. godine u Italiji, Helmuth Remschmidt istie sledee aktuelne izazove u klasifikaciji mentalnih poremeaja u detinjstvu i adolescenciji: koji dijagnostiki koncept bi trebalo da bude zastupljen (dimenzionalni ili kategorijalni) da li postojee klasifikacije izraavaju poremeaj ili bolest kakava je irina njihove primene i njihova postojanost u kojoj meri je ukljuen komorbiditet i razvojna perspektiva poremeaja potreba za formiranjem subklasifikacija On takodje razmatra i konceptualne ishode dijagnostikovanja koji se odnose na svrhu dijagnoze, uvaavanje komorbiditeta, formiranje linije izmeu normalnog i patolokog, kao i razliite pristupe dijagnostici (da li procenjujemo aktuelni nivo detetovog problema ili se fokusiramo na svrstavanje u dijagnostiku kategoriju koja sadri promenljivost u vremenu). Govorei o uzrocima nedovoljne validnosti podvlai vanost stepena edukacije kliniara, razlike u dijagnostikim reavanjima problema, kao i razlikama koje pacijent sa poremeajem moe ispoljavati u razliitim vremenskim intervalima. Idealna dijagnoza bi tako podrazumevala identifikaciju poremeaja sa istom etiologijom, istim ispoljavanjem i istim odgovorom na terapiju. Problemi dijagnostikovanja pervazivnih razvojnih poremeaja (PRP) Poredei ICD-X i DSM-IV klasifikacije, zapaaju se izvesne slinosti i razlike u pojedinim dijagnostikim kategorijama, ali u oblasti klasifikacije Pervazivnih razvojnih poremeaja, aktuelne klasifikacije su prilino podudarne, tj. saglasne. Pervazivni razvojni poremeaji (PRP) predstavljaju grupu poremeaja koje karakteriu oteenja u socijalnom i bihejvioralnom funkcionisanju kao i komunikaciji. Autizam, prototip ove grupe, prvi put opisan od strane

Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/ Aleksi, O. i sar. Mogunost primene klasifikacionih sistema...

284

Kanera 1943. godine, primarno manifestuje poremeaj u afektivnom kontaktu. Iako prepoznat kao sindrom dugi niz godina, prvi put je opisan u DSM-III klasifikaciji terminom Infantilni autizam, sa poetkom do 30. meseca ivota, i klasifikovan u grupu sa drugim PRP poremeajima. Tako je u odnosu na prethodnu klasifikaciju prvi put razdvojen od rane deje shizofrenije. DSM-III-R uvodi nedovoljno dobro definisanu kategoriju PRP koji nije na drugom mestu klasifikovan u koje se teko uklapaju dobro definisani Rettov sindrom, dezintegrativna psihoza i Aspergerov sindrom. Ovaj problem reava ICD-X klasifikacija u kojoj se po prvi put posebno izdvajaju ovi premeaji u okviru kategorije pervazivnih razvojnoh poremeaja, to je dovelo do ovakvog pristupa u sledeoj DSM reviziji (DSM-IV). Tako su kriterijumi, za pervazivne razvojne poremeaje usaglaeni po ICD-X i DSM-IV klasifikacionim sistemima. (5) I pored svega iznesenog, proces dijagnostikovanja pervazivnih razvojnih poremeaja bremenit je tekoama u emu nam u izvesnoj meri pomae francuska klasifikacija poremeaja u detinjstvu i adolescenciji koja i pored zvanino usvojene ICD-X u naoj sredini, najpriblinije opisuje razvojnu irinu i komplikovanost poremeaja, zbog ega je (nezvanino) prihvaena od strane mnogih psihjatara u naoj sredini, obuenih neuropsihologiji razvojnog doba, iako od strane pojedinih strunjaka dobija etiketu nepreciznosti ili koaza ubacivanje svih nejasnih kategorija. Poremeaji u dejoj psihijatriji u samom poetku i jesu nejasno definisani i nedovoljno odreeni i tek praenje kroz vreme svrstava poremeaj u najpribliniju kategoriju. Zato opis disharmonian razvoj koji opisuje neuravnoteenost i neujednaenost razvojnih funkcija koje oznaavaju linost deteta u razvoju (motorika, emocije, inteligencija i govor) najbolje deskriptivno opisuju aktuelno stanje deteta i oblast u kome je poremeaj najjasnije i najprominentnije ispoljen (disharmonian razvoj sa psihotinim elementima, disharmonian razvoj sa akcentom na usporenom razvoju govora ili motorike i sl.). (6,7) Tako i klasifikacija poremeaja iz autistinog spektra postoji u ICD-X klasifikaciji, aktuelno vaeoj koju i mi koristimo kao Pervazivni razvojni poremeaj (termin se prevodi kao sveobuhvatni razvojni poremeaj koji ako se iz te definicije posmatra lingvistiki nije u potpunosti taan jer i u autizmu poremeaj ne obuhvata podjednako sve oblasti ivota deteta). U tom svetlu strunjaci koji se bave autizmom, na VI evropskom kongresu o autizmu u Glazgovu 2000, iznose potrebu za redefinisanjem ovog naziva za kategoriju PRP, pri emu predlau zamenu pojma Pervazivni razvojni poremeaj i uvoenje novog, deskriptivnog naziva Poremeaj iz autistinog spektra, koji bi obuhvatio irok dijapazon ispoljavanja autistinih simptoma od lakih do tekih formi uz veoma ivu diskusiju da li Aspergerov sindrom pripada autistinom spektru ili spada u kategoriju rane deje psihopatije.(8)

Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/ Aleksi, O. i sar. Mogunost primene klasifikacionih sistema...

285

Teoretske dileme u klasifikaciji razvojnih poremeaja u detinjstvu u radu praktino potkrepljujemo, na primeru kategorije Pervazivni razvojni poremeaji (klasifikovani i dijagnostikovani po aktuelnoj ICD-X klasifikaciji), a koji se odnose zapravo na poremeaje iz autistinog spektra kod dece koja su leena u Dnevnoj bolnici za decu tokom desetogodinjeg perioda (1991-2001). Dnevna bolnica za decu u okviru Instituta za mentalno zdravlje osnovana je septembra 1988. godine i ograniava se na rad sa decom uzrasta 3-14 godina, ukupnog kapaciteta do 15 dece. U radu se analizira: uzrast na kome su deca dovedena na pregled tip postavljene radne dijagnoze pri prijemu u Dnevnu bolnicu vid primenjenog tretamana kao i evolucija postavljenih dijagnoza u vremenu (tj. dijagnoze pri otpustu) Tokom analiziranog desetogodinjeg perioda, u Dnevnu bolnicu za decu je primljeno 71. dete uzrasta od 3-7 godina (60 mukog pola, 11 enskog pola) pod sumnjom na poremeaj iz autistinog spektra. Deca su tokom zapoetog dijagnostikog postupka ukljuena u terapijski program koji je za svako pojedinano dete ustanovljen putem procene deteta od strane strunog tima a koji se sastoji od: reedukacije psihomotorike, razliitih psihoterapijskih tehnika namenjenih detetu i/ili roditelju, po potrebi ukljuivanju medikamenata. Analiza dijagnoza pri otpustu iz Dnevne bolnice, tokom ispitivanog perioda, ukazuje na sledee: 37 dece (52,11 %) je zavrilo tretman sa potvrenom dijagnozom Autizam 11 dece (15,49%) je zavrilo tretman sa dijagnozom Mentalna retardacija sa minimalnim ili bez psihotinih elemenata 5 dece (7,04 %) je zavrilo tretman sa dijagnozom Rana deja psihoza 6 dece (8,45 %) je zavrilo tretman sa dijagnozom Aspergrov sindrom i ukljueno u proces redovnog kolovanja 10 dece (14,08 %) je zavrilo tretman sa dijagnozom Razvojna disfazija, u okviru koje su nestali ili se odrali u minimalnoj meri simptomi iz autistinog spektra, pri emu je poboljan nivo socijalizacije i komunikacije uz esto propratne specifine tekoe u savladavanju kolskog gradiva 2 dece (2,82%) je zavrilo tretman sa dijagnozom Mentalna retardacija sa pridruenim poremeajim u ponaanju (hiperkinetskim ponaanjem)

Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/ Aleksi, O. i sar. Mogunost primene klasifikacionih sistema...

286

Analiza dobijenih rezultata ukazuje na sledee injenice: 1. U ukupnom broju primljenih pacijenata postoji znatna prevaga deaka u odnosu na devojice, to se uklapa u saznanja razvojne psihijatrije (u naem primeru odnos je sledei - M:=5,5:1) 2. Kod svih je pri prijemu kao radna dijagnoza postavljen poremeaj iz autistinog spektra. 3. Nakon sprovedenog dijagnostiko-terapijskog postupka u okviru Dnevne bolnice za decu, tj. pri otpustu, samo kod 50% dece je potvrena dijagnoza autizma. 4. Kod preko 15% je dijagnoza pri otpustu bila - mentalna retardacija. 5. 14% je imalo specifini poremeaj razvoja govora i jezika (razvojna disfazija). 6. Varijetet grupe pervazivnih poremeaja Aspergerov sindrom je pri otpustu dijagnostikovan kod 8,5% pacijenata. 7. Dijagnozu rane deje psihoze (Sch tipa) imalo je 2,8% pacijenata, pri otpustu.

Diskusija Pokretanjem teme o diferencijalnj dijagnozi u odnosu na autizam elimo da ukaemo na znaaj pravovremenog ukljuivanja u dijagnostikoterapijski program sve dece sa razvojnim poremeajima u detinjstvu koji pokazuju irok spektar preklapajuih ispoljavanja ali i razliitost evolucije. Jedna od osnovnih odlika psihotinih ispoljavanja u detinjstvu je da se njihova klinika slika (tj. ispoljavanje) menja u zavisnosti od uzrasta. Klinika slika na uzrastu tokom prve tri godine, periodu latencije, prepubertetskom i pubertetskom uzrastu razlikuju se po strukturi, toku i ishodu, ali ne mnogo prema tretmanu. Razlike poivaju na specifinostima neuroendokrinih razvojnih promena (timus, gonade i dr.) kao i na psihikim strukturama mehanizama odbrane koje stoje na tom uzrastu na raspolaganju i nainima rastereenja psihikog aparata. Svaki razvoj tee od jednostavnije do sloenije strukture odnosa, a ne od goreg ka boljem, kao to se esto razmilja. (9) Autizam i njemu slini poremeaji, Poremeaji iz autistinog spektra ili Pervazivni razvojni poremeaji, mentalna retardacija, razvojna disfazija sa pridruenim bihejvioralnim smetnjama i drugi razvojni poremeaji u detinjstvu, stavljaju kliniara pred dijagnostike probleme. Osim klinike procene dodatna ispitivanja se odnose na psiholoku testovnu procenu, neuropsiholoku eksploraciju, neurofizioloka i neuroimiding ispiti-

Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/ Aleksi, O. i sar. Mogunost primene klasifikacionih sistema...

287

vanja; danas su takoe aktuelna biohemisjka ispitivanja urina na pojedine tetne sastojke, koja esto nisu dovoljna da bi se postavila dijagnoza i za koje je potrebno da budu podvrgnuta vremenskom sudu i moguoj reevaluaciji. Elaboracija svih navedenih postupaka nije predmet naeg rada, ve su pomenuti samo radi isticanja komplikovanosti diferenecijalnodijagnostikog postupka u ovoj oblasti razvojne psihijatrije. Zakljuak Dijagnoze i tretman razvojnih poremeaja u detinjstvu udrueni su sa vremenskom dimenzijom koja osvetljava trenutne vremenske skotome. Tako na III evropskom seminaru o istraivanjima u dejoj psihijatriji, septembra 2002. godine, vodei strunjaci govore o dinamikim dijagnozama kroz vreme, istiui znaaj dimenzionalnih dijagnoza u klinike svrhe, a vrednost i neophodnost kategorijalnog pristupa u istraivake svrhe. Dijagnoza esto predstavlja meavinu kategorijalnog i dimenzijalnog pristupa. Vanost ovakvog pristupa smanjuje razlike koje se odnose na injenicu da dimenzionalni pristup ide ka razvojnom a kategorijalni pristup ka diferencijaciji stanja. Vano je klasifikovati ali ne robovati ovom angamanu u nejasno i nedovoljno diferneciranim i meanim stanjima. Najvanije za kliniara ipak jeste pomoi detetu ukljuivanjem u tretman, ne ekajui razjanjavanje dijagnoze, jer mnogi poremeaji i bolesti u detinjstvu iziskuju slian tretmnan. Isto tako je neophodno da se pomogne roditeljima u traganju za odgovorom koga ponekad aktuelno nema, i ukljuiti dimenziju vremena koja nam i pored jasnije diferencijacije problema esto ne daje odgovor na pitanje da li se poremeaj transformisao u vremenu ili preao u kategoriju razvojnog. Tako ova dva pristupa ne iskljuuju jedan drugog, ve dopunjujui se, mogu da prue kompletnu sliku o aktuelnom stanju (kategorijalne dijagnoze) i prognozi u funkciji vremena (dimenzionalne dijagnoze), dok svaki od ova dve pristupa pomae razumevanju i praenju navedenih razvojnih poremeaja. Reenje koje predlau izvesni autori za jasnou poremeaja i bolesti u dejoj psihijatriji jeste primena multiaksijalnog klaisfikacionog sisitema koji podrazumeva sledei pristup: Osa I - Kliniki poremeaj Osa II - Poremeaj linosti Mentalna retardacija Osa III - Opte zdravstveno stanje Osa IV - Psihosocijalno okruenje Osa V - Procena opteg fukcionisanja

Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/ Aleksi, O. i sar. Mogunost primene klasifikacionih sistema...

288

Na ovaj nain procenom sa vie aspekta pokriva se i jasnije razumeva kliniko ispoljavanje datog poremeaja i bolesti. Vanost znanja o postojanju ovih pristupa u posmatranju klinikih entiteta omoguava smanjenje tekoa u komunikaciji izmeu strunjaka, strunjaka i roditelja i pridruenih slubi socijalne i zdravstvene zatite kao i vaspitno-edukativnih institucija.

CLASSIFICATION SYSTEMS APLICATION IN A RANGE OF PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS CATEGORY

Olivera Aleksic1, Nenad Rudic1, Smiljka Popovic-Deusic1, Milica Pejovic-Milovancevic1, Milena Banjac-Karovic1

Institute of Mental Health, Belgrade

Abstract: Within a range of pervasive developmental disorders, autism, as the central syndrome is often difficult to be marked off out of the variety of developmental disorders in childhood at the beginning of diagnostic procedures. First manifestations in children could match the initial prominent difficulties in language expression, attention deficit disorder, mental retardation with psychosis, deafness with behavioral problems, etc. Early working diagnosis established by child psychiatrist is of dynamic character and therefore could be considered as wrong by laymen or even some experts. Here we analyze evolution of psychopathological manifestation in children diagnosed within a range of pervasive developmental disorders, as well as the timely evolution of established diagnosis (over the decade). Key words: autism, pervasive developmental disorders, classification.

_______________________ Dr Olivera ALEKSI, mr sc med., deji psihijatar, Blok za razvojno doba, Institut za mentalno zdravlje, Beograd. Olivera ALEKSIC, M.D., Ph.D, Child psychiatrist, Institute of Mental Health, Belgrade.

Psihijat.dan./2002/34/3-4/281-289/ Aleksi, O. i sar. Mogunost primene klasifikacionih sistema...

289

LITERATURA 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994. 2. Svetska Zdravstvena Organizacija. ICD-10 klasifikacija mentalnih poremeaja i poremeaja ponaanja. Kliniki opisi i dijagnostika uputstva. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva; 1992. 3. Popovi-Deui S. Autizam kao problem klasifikacije psihijatrijskih poremeaja u detinjstvu. U: Bojanin S, Pijao D, Glumbi N (ured): Autizam danas. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva; 2001. str.146-157. 4. Schwab-Stone ME. Harth Systems of Psychiatric Classification: DSM-IV and ICD-X. In: Lewis M (ed): Child and Adolescent Psychiatry a Comprehensive Textbook. Baltimore: Wilkins&Wilkins; 1996. p.423-429. 5. Volkmar F. Autism and the Pervasive Development Disorders. In: Lewis M (ed): Child and Adolescent Psychiatry a Comprehensive Textbook. Baltimore: Wilkins&Wilkins; 1996. p.489497. 6. Bojanin S. Neuropsihologija razvojnog doba i opsti reedukativni metod. Beograd: Zavod za udzbenike i nastavna sredstva; 1985. 7. Ipanovi-Radojkovi V, Nikoli S, uri V, Popovi-Deui S, ivkov M. Etude de l'application de la Classification Francaise des Troubles Mentaux de l'enfant et de l'Adolescent en Yugoslavie. Neuropsychiatrie de l'Enfance. 1990; 38(10-11):582-584. 8. Aleksi O. Najnovija saznanja o autizmu. U: Bojanin S, Pijao D, Glumbi N (ured): Autizam danas. Beograd: Zavod za udbenike i nastavna sredstva; 2001. str. 272-275. 9. Mati V. Psihoza razvojnog doba. Psihijatrija danas 1978; 2:133140.