CASO CLINICO PARA ANALIZAR DESDE UN PUNTO DE VISTA FISIOLOGICO Ingresa a la guardia de un hospital general un paciente de sexo masculino,

55 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial, tabaquismo e hipercolesterolemia presentando un cuadro de disnea, y dolor precordial opresivo de 3 horas de evolucin. Se encuentra lcido, con gran desasosiego, muestra palidez cutneo mucosa, piel fra y sudorosa con livideces en las extremidades. Presin arterial sistlica 70 mmHg y diastlica de 40 mmHg, frecuencia cardaca 110 pulsaciones por minuto, los pulsos perifricos son apenas perceptibles y el relleno capilar est disminuido. La ingurgitacin yugular alcanza un tercio y no hay reflujo hepatoyugular. La auscultacin cardaca es muy difcil por respiracin ruidosa, alcanzndose a escuchar un 1ro y 2do ruido hipofonticos; un 3er ruido en la punta con cadencia de galope y silencios libres. La frecuencia respiratoria es de 32 respiraciones por minuto, con utilizacin de msculos accesorios. La auscultacin de los campos pulmonares muestra rales crepitantes en campos basales y medios. En el ECG tiene ritmo sinusal, frecuencia cardaca de 120 x ', onda P de 0,2 mV de amplitud y 0,140 seg de duracin; un PR de 0,180; QRS de 0,08 seg. de duracin, con eje en el plano frontal de + 50, supradesnivel del segmento ST de 4 mm a 0,08 seg del punto J en las derivaciones V1 a V6, D I y aVL, con infradesnivel de 2 mm en DII, DIII y aVF. Se le realiza una radiografa de trax con un equipo porttil que muestra una silueta cardaca de tamao no evaluable e infiltrado intersticio-alveolar en campos pulmonares basales y medios bilaterales. Se le extrae de la arteria radial una muestra de sangre para gasometra que arroja los siguientes resultados: pH: 7,46 PO2: 60 mmHg HCO3: 21 mEq/l Saturacin de la hemoglobina: 88 % Concentracin de la Hemoglobina en sangre: 14 g % De una muestra de sangre venosa se obtienen los siguientes valores enzimticos: Troponina T: positiva (cualitativa) CPK total: aumentada CPK MB: > del 10 % del valor normal. PCO2: 30 mmHg

Preguntas: 1) Cmo est la presin arterial sistlica y diastlica? Calcule aproximadamente la presin arterial media. De acuerdo a lo que Ud. ha estudiado en Fisiologa, qu parmetros podran determinar este comportamiento de la presin arterial? Presin sistlica=70 mmHg. Presin diastlica:40 mmHg. PAM= PD + 1/3 ( PS PD) = 50 mmHg. (Valor Referencia de PAM=90mmHg ) Tratndose de un paciente de 55 aos con antecedentes de hipertensin, tabaquismo e hipercolesterolemia presumimos que puede tener una oclusin arterial que esta afectando la perfusin del ventrculo izquierdo con lo cual la presin de eyeccin se ve afectada como consecuencia la sistmica esta disminuida. 2) Es normal la frecuencia cardiaca? qu estara mostrando de la fisiologa de este paciente? FC= 110 lat/min. (Valor Referencia= 60-100 lat/min) VMC= VS x FC El volumen sistlico disminuye por afeccin del ventrculo izquierdo. La frecuencia cardiaca aumenta por compensacin para mantener constante el volumen minuto cardiaco. 3) Aunque todava no ha aprendido a auscultar, puede decirnos algo respecto de los ruidos cardacos de este caso? El 3 ruido es fisiolgico en la poblacin menor de 30 aos siendo nuestro paciente de 55 aos es patolgico y se debe a la vibracin de la pared ventricular hacia el final del perodo de llenado rpido por la entrada brusca de sangre a gran velocidad. En este paciente lo escuchamos porque tiene el miocardio ms rgido a causa del esfuerzo realilzado por compensacin. 4) La frecuencia respiratoria es normal? y la utilizacin de la musculatura accesoria? Frecuencia Respiratoria= 32 respiraciones por minuto con utilizacin de msculos accesorios. (Taquipnea) Valor Normal es de 12-18 respiraciones por minuto. El uso de msculos accesorios es para aumentar el volumen de aire inspirado ya que aumenta la presin intrapleural.

5) El ECG es normal? Explique detalladamente. Onda P= 0.14 seg AUMENTADA (normal menos de 0.12 seg) PR= 0.18 NORMAL (normal 0.12-0.24) QRS= 0.08 NORMAL (0.04-0.12) Segmento ST= 4 mm AUMENTADA (normal menos de 1mm) Punto J = infradesnivel. Ritmo normal sinusal. 6) Qu volumen minuto cardaco esperara encontrar en este paciente? Por qu? Esperamos encontrar un volumen minuto cardaco bajo. VMC=VS x FC (desciende)= (desciende) x ( aumenta) La frecuencia cardiaca aumenta para compensar la baja del volumen sistlico. Porque: VS= Fraccin eyeccin x Volumen fin de llenado (desciende)= (desciende) x (desciende) Baja distensibilidad del ventrculo se cierran precozmente las vlvulas Aurcula Ventriculares porque alcanza la presin de cierre a menor tiempo diastlico, lo que genera menor tiempo de llenado con menor volumen de fin de distole y como consecuencia menor descarga sistlica porque el volumen residual no carga. 7) Cmo piensa que estar la contractilidad y la precarga del ventrculo izquierdo? DS= (Precarga Contractilidad Lusitropismo) / Poscarga Descarga sistlica disminuye porque la contractilidad y precarga estan disminuidas. La precarga es la tensin parietal que experimenta el ventrculo al final de distole. Ley Laplace= T= P x r/ 2 h T=Precarga= baja Presion=baja Radio=baja Espesor= aumentado por la hipertrofia ventricular La contractilidad es una propiedad intrnseca del corazn pero se ve afectado por la disminucin de la perfusin. 8) El valor de los gases en sangre es normal?

PO2: 60 mmHg DISMINUIDO (Valor de Referencia= 98 mmHg) PCO2: 30 mmHg DISMINUIDO (Valor de Referencia= 40 mmHg) HCO3: 21 mEq/l DISMINUIDO (Valor de Referencia= 22-26 mEq/L) 9) Si considera que hay hipoxemia: podra haber sido provocada en este caso por hipoventilacin? Conoce algn otro mecanismo que pueda provocarla? No, porque el paciente esta hiperventilando. Causas de hipoxemia : hipobaria (altura), alteraciones de la difusin, alteraciones de la relacin Ventilacin/ Perfusin, shunt, hipoventilacin alveolar. 10) Se anima a calcular aproximadamente la PO2 alveolar de este paciente respirando aire ambiente? Podra ayudar este clculo a identificar una alteracin en la difusin o en la relacin ventilacin/perfusin? Justifique su respuesta. PAO2= Presin inspirada de O2- PACO2/r + F = 113.5 AUMENTADA Valor de Referencia= 103 mmHg Si porque la difusin se da por una diferencia de presiones (gradiente) entre presin capilar y alveolar. 11) Calcule el contenido arterial de O2. Que opina del resultado obtenido? Cul es la importancia del mismo? CaO2 = ([Hb] x 1,36 ml O2/g Hb x sat Hb) + 0,003 . PaO2 CaO2 = 14 gr/100 ml x 1,36 ml/100 ml x 88/100) + 0,003 x 60 mmHg = 16,9 vol% (VN: 20 vol%). Indica la cantidad de oxgeno disponible para perfundir los tejidos, y en este caso est disminuida por lo que le llega menos O2. 12) Cmo est el pH ? Si considera que hay alguna alteracin del equilibrio cido-base clasifquelo. El pH est aumentado. Hay una alcalosis respiratoria ya que Pco2 est mucho mas baja que el HCO3 (el cual baja para compensar).

Investigue: A) Qu es el baln de contrapulsacin y cul es su utilidad.

BALN DE CONTRAPULSO INTRAARTICO

Su empleo est dedicado a los enfermos con angina refractaria al tratamiento mdico ptimo, cuando existe inestabilidad hemodinmica o bien se ha documentado en la arteriografa coronaria lesiones crticas que justifiquen su indicacin como recurso puente para la CRVC. Tambin puede emplearse con el mismo fin para llevar enfermos con angina refractaria a coronariografa. El fundamento de su empleo en el SAI radica en que ste incrementa la presin de perfusin arterial

coronaria, puede abrir circulacin colateral coronaria y reduce la postcarga del ventrculo izquierdo isqumico. Se descartan de su empleo quines tengan enfermedad aortoilaca obstructiva, aneurisma de la aorta, insuficiencia artica o dao vascular perifrico de los miembros inferiores. B) Drogas inotrpicas. Son aquellos frmacos utilizados para aumentar la actividad cardiaca.

C) Catter de Swan-Ganz.

Cateterismo cardaco derecho (Swan-Ganz) Es el paso de una sonda delgada (catter) hasta el lado derecho del corazn para vigilar el flujo sanguneo y la funcin cardaca en personas que estn muy enfermas. Forma en que se realiza el examen El examen se puede realizar mientras usted est en la cama en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital o en reas de procedimientos especiales como un laboratorio de cateterismo cardaco.

Antes de que comience el examen, a usted se le administra un sedante suave para ayudarlo a relajarse. Se limpia y se insensibiliza un rea del cuerpo, generalmente el cuello o la ingle, con un anestsico local y el mdico hace una pequea incisin en una vena en ese lugar. Algunas veces, se hace en otra rea. Luego, se inserta una sonda hueca llamada catter a travs de la incisin dentro de la vena y se lleva cuidadosamente hasta la aurcula derecha (cmara superior) del corazn. Las imgenes de rayos X le ayudan al mdico a observar dnde debe estar colocado el catter. El catter se pasa a travs de dos vlvulas cardacas (la vlvula tricspide y la vlvula pulmonar) y se ubica dentro de la arteria pulmonar. Una vez que est en su lugar, se mide la presin arterial en dicha arteria. Durante el procedimiento, el ritmo cardaco del paciente se vigila constantemente con una electrocardiografa(ECG).

Continuando con la evolucin del caso clnico: se traslada al paciente a una unidad de cuidados intensivos, se le coloca un baln de contrapulsacin para sostn hemodinmico y se le indican inotrpicos. Se le coloca a travs de una vena subclavia un catter de Swan-Ganz para monitoreo hemodinmico que muestra los siguientes parmetros: Volumen minuto cardaco: 2 litros / minuto Presin en aurcula derecha: 5 mmHg Presin media en la arteria pulmonar: 30 mmHg Presin de enclavamiento pulmonar (presin wedge): 25 mmHg Saturacin de la hemoglobina de la sangre venosa mezclada obtenida en la arteria pulmonar: 48 % Con un catter dentro de la arteria radial derecha se mide una presin arterial media de: 53 mmHg 13 ) Calcule: la resistencia perifrica total y la resistencia pulmonar. Qu ley hidrodinmica utiliz para hacer este clculo ? Podra haber hecho este clculo sin los datos aportados por el catter de Swan-Ganz? Resistencia Pulmonar = (PAP - PAI) / Q

= (30 mm Hg 25 mm Hg) / 2 L/min = 2,5 UR (VN=2) Resistencia Periferica Total = (PA SISTEMICA PV SISTEMICA) / Q = (53 mm Hg 5 mm Hg) / 2 L/min = 24 UR (VN=15) Se utiliz la Ley de Poisseuille o Ecuacin de Resistencia General. No, no podria haber hecho este calculo sin los datos aportados por el cateter de Swan-Ganz. 14) Teniendo en cuenta que el rango normal para la resistencia perifrica total va de 1100 a 1500 dyn s cm -5 y el de la resistencia vascular pulmonar va de 120 a 250 dyn s cm 5 cmo son los valores obtenidos? Discuta los resultados. RP = 200 dyn.s/cm5 RPT = 1920 dyn.s/cm5 La resistencia pulmonar est dentro de los valores normales mientras que la resistencia perifrica total est aumentada. Este aumento de la resistencia perifrica podra deberse a la vasoconstriccin producida por las catecolaminas circulantes. 15) Por qu la presin tomada en una arteria radial sirve para efectuar un clculo que involucra a todo el circuito sistmico? Puede haber alguna situacin en la cual esto sea errneo? Porque la presin se toma en un vaso colocado a la altura del corazn para que tenga una igual presin hidrosttica. Sera errneo tomar la presin en una arteria del miembro inferior estando parado el paciente porque la presin censada sera mayor a la presin en el corazn. 16) Si quisiera calcular aproximadamente la tensin en la pared de la arteria radial podra hacerlo? necesitara algn otro dato? Cmo sera la tensin parietal en la aorta? y la presin? T = (P x r) / (2 x espesor) Necesitaria conocer el radio y el espesor de la arteria. La Tension Parietal en la Aorta seria mayor porque tiene mayor radio. La Presion seria igual a la de la Arteria Radial. 17) De acuerdo a los datos del Swan-Ganz y los clculos efectuados por Ud. a partir de ellos puede emitir una opinin respecto de la pre y postcarga del ventrculo derecho e izquierdo? - Ventrculo Izquierdo La precarga esta aumentada porque al bajar el VM, aumenta el volumen residual en el VI, por lo que se va acumulando mas

sangre que hace que el radio del VI aumente, lo que genera un aumento de la tension (Laplace). La poscarga esta aumentada porque al estar aumentada la R periferica, disminuye el volumen de eyeccion. - Ventrculo Derecho La precarga y la poscarga no estan alteradas. 18 ) Hubiera sido correcto administrar solucin fisiolgica o alguna otra solucin expansora del volumen intravascular para aumentar la presin arterial de este paciente? por qu? La expansin sera correcta en el caso de un paciente con un shock hipovolmico. En este caso, no se ha producido una prdida de volumen sino que ste se ha desplazado hacia otros compartimientos corporales. De inyectarle solucin fisiolgica se empeorara el edema pulmonar. 19) Calcule el volumen sistlico de cada ventrculo. Cmo explica los resultados obtenidos? VS = VMC/FC VS = 2000 mL/min / 120 pulsaciones/min = 18 mL/min Con frecuencias cardacas muy altas, el VM disminuye porque hay menor tiempo para la relajacin muscular y el llenado cardaco completo. 20) Si el volumen minuto est disminuido y la resistencia pulmonar est en rango normal. Cmo explica que la presin pulmonar media est aumentada? Contradice esto a la ley de Poiseuille? Si contradice la Ley de Poiseuille, ya que la presin en ese caso debera bajar. La hipertensin pulmonar se debe al aumento de la presin de fin de distole del VI, que se propaga hacia el capilar pulmonar (generando el edema) y a su vez a la arteria pulmonar. 21 ) Calcule el transporte arterial de O2 es normal el resultado? qu importancia tiene el mismo? DO2 (oferta distal de 02) = Q x CaO2 = 2 L/min x 0,0169 = 0,338 L Transporte arterial de O2 unido a Hb = 16,51 mL/dL. Es menor de lo normal. Indica una menor disponibilidad de oxgeno para los tejidos. El paciente se haya en una situacin de hipoxemia. 22) Puede calcular el consumo de O2? Explique cmo.

Cv02 Sat o2 = contenido / capacidad 0,48 = contenido / [Hb] x 1,34 0,48 = contenido / 14 x 1,34 Contenido = 9 vol% - -> 0,09 mL Vo2= Q . (AVO2) Vo2= 2000 mL/min (0,17 mL - 0,09 mL) Vo2= 160 ml/min (VN: 250-300 mL/min) 23 ) Por qu se obtiene una muestra de sangre en la arteria pulmonar y no simplemente en una vena ms accesible? La sangre arterial sirve para obtener datos sobre gases en sangre a diferencia de la venosa ya que la sangre arterial muestra la composicin de la sangre antes de que sus componentes sean usados por los tejidos. 24 ) Calcule en porcentaje la extraccin perifrica de O2 cmo podra explicar el resultado obtenido? EO2 = (VO2 / DO2) x 100 = (160 mL/min / 338 mL/min) x 100 = 47,3 % (VN=22-30%)

Se le efecta un ecocardiograma junto a la cama del paciente que muestra un ventrculo izquierdo levemente dilatado con deterioro severo de la fraccin de acortamiento, akinesia de los segmentos septales anteriores, apicales y anterolaterales, e hiperkinesia de los segmentos septales posteriores e inferiores. Las cavidades derechas son normales, no hay alteraciones valvulares y no hay derrame pericrdico. 25 ) Cul ha sido el aporte de este ecocardiograma? Este ecocardiograma muestra la falla del VI y corrobora que el problema pulmonar que se gener fue por el problema cardiaco izquierdo. Hay akinesia por falta de irrigacion. Se traslada en forma urgente al paciente a la sala de hemodinamia, se le efecta una cinecoronariografa que muestra una arteria descendente anterior ocluida 100 % en su tercio proximal, con el tronco de la coronaria izquierda, circunfleja y coronaria derechas sin lesiones significativas. 26) Es coherente este resultado con el cuadro clnico y hemodinmico? por qu?

SI. Al haber akinesia, baja la contractilidad (debido a la aterosclerosis en la arteria descendente anterior) del corazon significativamente lo cual causa una disminucin del VM, un aumento de la P ventricular con hipertrofia, aumento de la precarga y de P de camara izquierda, vena pulmonar causando un aumento en la P capilar pulmonar lo cual genera un aumento en la filtracin y consecuente edema. A su vez, al haber disminuido el VM, baja el contenido de O2 y la saturacin de la Hb. Le llega menos O2 a los tejidos. El edema genera disnea y el tercer ruido (galope ventricular). A su vez, al llegar poca sangre a los tejidos perifricos y el paciente al hiperventilar para obtener ms O2 se produce una alcalosis respiratoria por una disminucin de la PCO2. Se le realiza una angioplastia con colocacin de stent en la arteria afectada. La interpretacin final del cuadro es la de un infarto agudo de miocardio anterolateral por oclusin trombtica aguda de la arteria descendente anterior, que provoc falla contrctil del ventrculo izquierdo lo suficientemente severa como para generar un shock cardiognico. Lentamente en los das subsiguientes el paciente va mejorando su estado clnico y hemodinmico.