Efectos hipertensores de la insulina a.

Estimulacin del sistema nervioso simptico La insulina aumenta la actividad del sistema nervioso simptico (SNS) en forma indirecta por producir hipoglucemia y por mecanismos independientes de la glucemia, como ha sido demostrado en experimentos con infusin simultnea de insulina y glucosa (clamp euglucmico)2, 3, 5. Rowe y col.8 propusieron que esto es as porque la infusin de la hormona en humanos aumenta los niveles plasmticos de noradrenalina a niveles plasmticos de glucosa constantes. En este estudio tambin registraron aumentos de la frecuencia cardaca y de la presin arterial. Sin embargo la teora de que la hiperinsulinemia produce hipertensin por activar el SNS ha sido objetada por los niveles extremos de insulinemia (600 mU/ml) a los cuales se obtuvo hipertensin8. Resultados recientes2, 3, 9, 10 confirmaron que la activacin simptica se da aun con dosis fisiolgicas de insulina (70-150 U/ml), pero sin aumentos simultneos en la presin arterial, e incluso se demostr una pequea disminucin en la presin diastlica en individuos normotensos10. Esto cuestiona la hiptesis de produccin de hipertensin por la insulina debida a hiperactividad simptica, aunque estos mismos investigadores2, 3, 9, 10 hacen notar que una hiperinsulinemia crnica, no aguda como la de los estudios descriptos, podra activar el SNS y causar hipertensin. Sin embargo la hiperinsulinemia crnica en perros conscientes no produce hipertensin arterial11. b. Retencin renal de sodio Estudios en humanos12, perros13 y ratas14 han demostrado una accin antinatriurtica de la insulina. Se cree que esta hormona tiene un efecto directo sobre los tbulos renales, aunque an es discutido el sitio exacto de accin en el nefrn12, 14. El aumento en el Na+ corporal total, debido a la retencin renal de Na+ generada por la insulina, conducira a hipertensin arterial por expansin del volumen intravascular. Esta teora supone que los efectos renales de insulina no se ven afectados por la insulinorresistencia. Resultados en contra de esta propuesta son los que muestran que niveles basales de insulina ya tienen efectos antinatriurticos mximos15; tambin se ha descripto que la hiperinsulinemia crnica en perros produce retencin de Na+ pero no aumento de la presin arterial16. Esto ltimo podra explicarse porque la retencin de Na+ estimula la liberacin de factor natriurtico auricular lo que en humanos no permite la manifestacin de los efectos renales de la insulina17. c. Hipertrofia del msculo liso vascular La insulina es un potente mitgeno y factor de crecimiento18, tanto en forma directa como a travs de receptores de otros factores de crecimiento (Ej. IGF-I), lo que le permitira actuar an en estados de resistencia insulnica3. El aumento de la capa ntima y media de los vasos secundario a una hiperinsulinemia prolongada disminuira la luz del vaso produciendo hipertensin por aumento de la resistencia vascular3, 19. Se postula que este mecanismo, junto con la aceleracin

de la aterognesis y de la glicosilacin de protenas de la pared vascular, son factores importantes en la generacin de hipertensin en los pacientes con diabetes de tipo II4. d. Efectos sobre el intercambio Na+/H+ La insulina estimula la actividad del intercam-biador Na+/H+3, 4, 20. Como resultado de este efecto se produce alcalinizacin y aumento del Na+ intracelular. La alcalinizacin promueve el crecimiento celular y puede conducir a aumento de la capa de msculo liso de los vasos3. El aumento del Na+ intracelular disminuye la extrusin de Ca++ por va del intercambiador Na+/Ca++ y aumenta el Ca++ citoslico en las clulas de msculo liso vascular21. Ambosefectos, engrosamiento de la pared vascular y elevacin del Ca++ en los miocitos de la misma aumentan la resistencia vascular. Por otra parte el aumento del Na+ en el citosol de las clulas del msculo liso vascular lo sensibiliza a agentes presores como noradre-nalina y angiotensina II22. A nivel de los tbulos renales el aumento de la actividad del intercambiador Na+/H+ generara una mayor retencin de Na+, otro factor ms para aumentar la presin arterial3. Como marcador de la actividad del intercam-biador Na+/H+ se utiliza la medida del intercambio Na+/Li+ en eritrocitos23. En pacientes con hipertensin esencial se ha detectado mayor actividad de este intercambio23 pero no se hall aumento en pacientes con diabetes asociada a hiperinsulinemia24. e. Efectos sobre el endotelio La insulina aumenta la liberacin de endote-lina por clulas endoteliales25 adems de incrementar la respuesta vasoconstrictora a endote-lina de clulas musculares lisas en cultivo26. Ambos efectos convergen para aumentar el tono vascular.