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III Jornada de Educacin Mdica Continua

20 de Mayo 2006

LITIASIS BILIAR
expectacin armada y solo ciruga si aparecen sntomas, lo cual ocurre 3% por ao. En ciertos pases como en Chile y Bolivia se recomienda la ciruga debido al riesgo de cncer vesicular, cuya incidencia es alta en estos pases, por lo tanto se prefiere operar si no hay contraindicaciones. La litiasis es sintomtica en 60% y la conducta es tratarla en estos casos, principalmente mediante ciruga, salvo si existieran contraindicaciones. El cuadro clnico de la litiasis vesicular simple, esta caracterizado por: Dolor en hipocondrio derecho, generalmente post-prandial, con irradiacin a la espalda, al hombro y trax, acompaado de nauseas y vmitos, generalmente se desencadena por comidas colecistoquineticas, a veces se presenta con sntomas menores como ser dispepsia flatulencia y pesadez post-prandial. Este dolor cede en general espontneamente o con antiespasmdicos. El diagnostico diferencial se realiza principalmente con las siguientes enfermedades: Insuficiencia cardiaca derecha, infarto inferior de miocardio, pleuritis y neumona basal derecha, herpes zoster y ulcera duodenal, no es raro ver pacientes que fueron operados de colecistectomia, cuando el dolor de hipocondrio derecho se deba a una insuficiencia cardiaca congestiva derecha. Formas clnicas: La litiasis vesicular se puede presentar desde un clico vesicular simple, hasta una colecistitis aguda, la cual puede ir desde un hidrops vesicular, hasta un piocolecisto y colecistitis gangrenosa, pudiendo complicarse con un absceso vesicular, pericolecistitis, plastrn vesicular y peritonitis biliar, en casos mas raros se presentan fstulas colecistocoledocianas como el sndrome de Miritzi, o fstulas colecisto-duodenales asociadas a un ileo biliar. Finalmente la complicacin mas frecuente es la litiasis coledociana, de la cual nos referiremos mas adelante. El diagnostico se realiza mediante:

Dr. Alejandro Sauma La patologa de la litiasis biliar comprende, La litiasis vesicular simple y sus complicaciones y la litiasis coledociana. Aspectos generales: La frecuencia de esta enfermedad es importante, la incidencia: en mujeres de > 50 aos es de 25% y en hombres de > 50 aos 10%. La raza juega un rol importante, mas frecuente en latinoamericanos y raza india, en Chile y Bolivia > 50 % de mujeres de edad avanzada presentan litiasis en cambio es menos frecuentes en la raza negra Entre los factores que favorecen esta enfermedad estn: La historia familiar, obesidad y perdida de peso, multiparidad, uso de estrgenos, diabetes, mala absorcin, la alimentacin parenteral prolongada, enfermedades hemolticas, xtasis vesicular y vagotomas. Tipos de Clculos: 1.- Colesterol Puros, radiados 6 a 14%. Patogenia, el colesterol que es insoluble se sobresatura y cristaliza. 2.- Mixtos Cafs, bilirrubinato de calcio y colesterol, facetados y concntricos 82 %. Patogenia, por infeccin secundaria y estasis. 3.- Pigmentarios puros, negros de bilirrubina, muriformes 5 %. Patogenia, precipitacin de sales de bilirrubina no conjugada. (enf. Hemoltica) Finalmente para que se produzcan los clculos es necesario 3 factores principales: Bilis litognica, nucleacin y estasis Litiasis vesicular Simple, Presentacin Clnica: La litiasis puede ser pacientes, en cuyo sintomtica en 40% de caso la conducta es

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Clnica, laboratorio, ecografa abdominal, Rx simple de abdomen, Rx colecistografia oral y endovenosa, TAC de abdomen con contraste y resonancia magntica Desde luego la clnica sigue siendo muy importante para el diagnostico y conductas a seguir, el laboratorio nos permite determinar si hay proceso infeccioso y compromiso de la va bilar principal, el estudio actualmente mas simple, y de mayor rendimiento diagnostico es sin duda la ecografa abdominal, con una alta sensibilidad, nos permite adems de diagnosticar los clculos, estudiar la pared vesicular, la va biliar intra y extrahepatica y el estado del pncreas. Los dems estudios como la tomografa y la resonancia pueden ser de utilidad en algunos casos siendo estudios ms sofisticados y cuyo costo es ms elevado. El Tratamiento puede ser no quirrgico: - Ya sea mediante el acido cheno o ursodesoxicolico, que esta indicado en casos muy especiales cuando existe una contraindicacin operatoria y solo puede aplicarse en clculos de colesterol con mnimo de calcio, menores a 1 cm., con sntomas leves y adems con una buena funcin vesicular. - La litotripsia extracorprea con ondas de choque tambin puede ser una alternativa en casos con no, mas de 3 clculos. Sin embargo se debe hacer notar que estos tratamientos tienen resultados favorables solo de hasta 50 % y el ndice de recurrencia es alto El tratamiento quirrgico es el mas indicado, es superior al tratamiento medico, los riesgos y la mortalidad son mnimos La colecistectoma laparoscpica es actualmente el tratamiento de eleccin., considerando que es un procedimiento poco agresivo y de recuperacin rpida. Las contraindicaciones laparoscopicas son: de la ciruga

Adherencias firmes en regin vesicular por cirugas previas en abdomen superior o peritonitis difusas. Pancreatitis severa reciente, trastornos severos de la coagulacin, pacientes anticoagulados Colecistitis aguda y pancreatitis aguda, colecistitis crnicas: escleroatrfica o porcelana Coldoco litiasis y colangitis, cirrosis heptica descompensada, trastornos de la coagulacin Embarazo, Obesidad morbosa, hernias enormes inquino-escrotal, umbilical, eventracin La colecistectomia abierta, sigue siendo una indicacin para todos aquellos casos en los que no esta indicada la ciruga laparoscopica, sin olvidar que existe un pequeo numero de pacientes que son convertidos durante esta ciruga. La colecistitis aguda Adems de los sntomas del clico simple el dolor es mas intenso y persistente, no cede y se exacerba con los movimientos. Hay temperatura y escalofros, puede haber ictericia. El tratamiento ideal es quirrgico, sin embargo se puede enfriar el proceso y el riesgo de perforacin es pequeo. La ciruga es de bajo riesgo durante los primeros das y se recomienda realizarla en la misma hospitalizacin No olvidarse que una colecistitis puede complicarse con empiema vesicular, abscesos peri vesiculares, gangrena, perforacin y peritonitis biliar difusa. Por lo expuesto la conducta es quirrgica de preferencia, entre tanto se decida la intervencin se puede hacer tratamiento de soporte con ketorolaco, antibiticos; gentamicina, ampicilina o cefalosporinas y metronidazol

La insuficiencia cardiaca o respiratoria por efecto del neumoperitoneo

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En pacientes de alto riesgo, se puede realizar una colecistostomia percutnea o una ciruga de salvatage. La mortalidad global asciende hasta 3 % Dentro de otras formas relacionadas con esta patologa cabe recordar algunos patologas particulares como ser: Vescula en porcelana, colecistitis crnica esclero-atrfica, sndrome de Mirizzi, fstula colecistocoledociana, entre bacinete y va biliar, fstula colecisto-duodenal con ileo biliar, y patologa biliar parasitaria, faciola heptica y scaris.

finalmente, para tratar la litiasis vesicular concomitante, lo importante es que la via biliar quede expedita y en casos de colangitis tiene que ser drenada mediante dren de Kheer.

Litiasis Coledociana La litiasis coledociana, es generalmente secundaria a la litiasis vesicular, por pasaje de clculos a travs del cistico, tambin puede ser residual luego de una colecistectomia previa y finalmente puede ser primaria como ocurre en enfermedades hemolticas. Clnicamente y sobre todo cuado se asocia a colangitis, se caracteriza por la famosa triada de Charcot: Dolor, fiebre y ictericia, en los casos graves puede llegar al choque sptico. Los clicos son con ictericia intermitente, leucocitosis y fosfatasa alcalina elevada, la litiasis coledociana puede ser poco sintomtica o puede evolucionar hacia la colangitis severa o la pancreatitis. El diagnostico se hace en base a la clnica, el laboratorio, la ecografa y los estudios de colangiografa por imagen, ya sea mediante radiologa, tomografa, resonancia magntica y en forma directa mediante la pancreato-col angiografa endoscopia retrograda, que permite no solamente diagnosticar sino adems tratar. El Tratamiento inicial es la extraccin endoscpica, si clculos pequeos y sobre todo si existe signos de pancreatitis asociada. La ciruga se realizara si los clculos son grandes y no se pueden extraer por va endoscopica y