CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION

Presentacin de caso clnico N07:

Mujer de 53 aos, obesa con dolor torcico recurrente y disnea Una mujer de 53 aos de edad, con antecedentes de HTA, hiperlipidemia, tabaquismo activo y obesidad consulta en emergencias, por dolor torcico y disnea de una semana de evolucin. Ha notado que estos sntomas se asocian con debilidad, mareo y sncope. La evolucin de las manifestaciones que motivan la consulta ha sido progresiva en el transcurso de la semana y en el da de la presentacin, padece un episodio de dolor torcico en reposo a la madrugada, que la lleva a procurar atencin mdica. No se ha medicado para sus sntomas. Toma IECA y estatinas de modo regular. No reporta antecedentes familiares relevantes de arritmias, miocardiopata o muerte sbita. Niega uso de drogas ilcitas. El examen fsico revela una frecuencia cardaca normal y ritmo regular, oxigenacin normal, una tensin de 170/90 mmHg y obesidad central (IMC = 35), con circunferencia abdominal de 110 cm. Ingurgitacin yugular de 6-8 cm, difcil de evaluar por la obesidad. No se auscultan soplos carotdeos. Sus pulmones limpios a la auscultacin, con mecnica respiratoria normal y buena entrada de aire a travs en ambos campos pulmonares. El examen cardaco muestra R1 y R2 normales y con desdoblamiento fisiolgico del R2, sin soplos, roces, o galope. Abdomen blando y no doloroso. Sus pulsos perifricos son amplios y simtricos en los 4 miembros. Las extremidades inferiores mantienen temperatura normal, se hallan bien perfundidas, y sin edema. El examen neurolgico muestra paciente alerta y orientado en persona, lugar y tiempo, sin dficit focales. El resto de la exploracin es normal. Una radiografa de trax muestra un arco de la aorta dilatada. El laboratorio: Hemograma normal. Determinaciones seriadas de biomarcadores cardacos normales. Pruebas de funcin heptica: GOT 112 U/l (3-45 UI/l), GPT (ALT), 87 UI/L (5-35 UI/L), fosfatasa alcalina, 384 UI/L (10-95 UI/L) y -GT, 227 UI / L (< 45 UI/l). A pesar de las recomendaciones del mdico de admisin y posterior evaluacin, el paciente firma su salida de Emergencias en contra del consejo mdico y regresa a casa con su esposo. Tres das despus, el paciente presenta un evento sincopal en un centro comercial. Un servicio de ambulancias llega y pocos minutos ms tarde, se obtiene una tira de ECG que demuestra fibrilacin ventricular. Se inicia RCP y la paciente es cardiovertida, recobra ritmo sinusal y recupera paulatinamente la conciencia. A su llegada a emergencias, se le coloca un monitor cardaco. Se realiza un ECG de 12 derivaciones que muestra ritmo normal, con ST y ondas T normales. No hay evidencia de un QTc prolongado o hipertrofia de ventrculo izquierdo. Un ecocardiograma no muestra alteraciones de la motilidad, fraccin de eyeccin conservada e hipertrofia ventricular izquierda. Se interconsulta con el servicio de cardiologa y el paciente es admitido en la unidad coronaria para una cineangiocoronariografa y ventriculograma izquierdo. Dos das ms tarde, temprano en la maana y mientras se halla monitorizada, experimenta un episodio ms corto de dolor torcico y paro cardaco. Recupera la mecnica circulatoria luego de dos minutos de RCP. Discusin: Se plantea como diagnstico diferencial sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (al menos en el ECG disponible), sndrome de Torsades de pointe vinculado a QT largo, Miocardiopata hipertrfica o angina variante de Prinzmetal.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

El anlisis del monitoreo cardiaco del paciente durante su paro cardaco fue diagnstico. Durante el episodio de dolor torcico, que se inici a las 7:37 de la maana, el rastreo revel ondas T picudas en II, III y aVF (Figura 1), as como inversin de la onda T en las precordiales. El paciente

describe una sensacin desagradable, como un ladrillo en el pecho, con disnea asociada que se acompaa de palidez y sudoracin. Veinte minutos ms tarde, a las 7:57 de la maana, el seguimiento demostr supradesnivel del ST de 2-3 mm en II, III y F, con depresiones recprocas en las derivaciones ntero-septales (Figura 2). Luego supradesnivel del ST mayor a 8-10 mm (Figura 3) y posteriormente una taquicardia ventricular polimorfa (Figura 4). Unos minutos ms tarde (a las 8:01 am), se convierte espontneamente en una taquicardia supraventricular con extrasstoles ventriculares frecuentes y ritmo sinusal. Durante la arritmia ventricular, el paciente experiment sncope, pero se recuper la circulacin espontnea y la conciencia despus de 2 minutos de RCP con cardioversin espontnea. Inmediatamente despus del evento, el paciente fue sometida a una angiografa coronaria, que no evidenci enfermedad coronaria. Durante el estudio, se observ espasmo de la coronaria derecha, tratado con xito mediante inyeccin intracoronaria de NTG. Estos hallazgos angiogrficos conducen al diagnstico de espasmo de la arteria coronaria o angina de Prinzmetal. En 1959, Prinzmetal y colaboradores describieron un sndrome caracterizado por dolor en el pecho no relacionado con la actividad fsica y comportamiento cclico, especialmente en la madrugada, junto con elevacin del segmento ST. Este sndrome fue nombrado angina de Prinzmetal o angina variante. Se postula que el mecanismo fisiopatolgico es el vasoespasmo coronario sin lesiones aterosclerticas. La inhibicin vagal o los cambios en la actividad simptica pueden jugar un papel en el espasmo coronario. La disfuncin endotelial con la reduccin de la sitetasa de xido ntrico es un factor contribuyente, a pesar de que recientemente se ha demostrado que los niveles basales de xido ntrico no parecen estar disminuidos mientras durante el espasmo. La inflamacin crnica de bajo grado de actividad, como lo demuestra aumento del recuento de monocitos y elevacin de los niveles sricos de protena C-reactiva se pueden asociar con el espasmo coronario. Sin embargo, aparte del tabaquismo, los factores clsicos de riesgo de aterosclerosis no se asocian pobremente con el espasmo coronario, el cual se ha reportado que ocurre en el 1-5 % de los casos en angiografas coronarias. Existen diferencias tnicas en la frecuencia de espasmo coronario, con una incidencia tres veces mayor en Japn en relacin con pacientes caucsicos. Tradicionalmente, se estimaba que las mujeres resultaban mucho ms propensas a presentar espasmo coronario. No obstante, las observaciones ms recientes sugieren un predominio masculino. Los pacientes con espasmo coronario suelen describir los sntomas clsicos de dolor torcico precordial con irradiacin hacia el brazo, hombro, cuello y la mandbula. La elevacin transitoria del ST durante los episodios de dolor que se resuelve por completo en cuestin de minutos es un hallazgo prcticamente patognomnico en los pacientes con angina variante. Algunos episodios de espasmo coronario son breves y puede ser asintomticos. La angina vasoespstica severa puede resultar en arritmias ventriculares potencialmente fatales con deterioro hemodinmico y sncope. Otras causas de paro cardaco, tales como IAM, sndrome del QT largo y la miocardiopata hipertrfica obstructiva, deben ser excluidas por la evaluacin de los biomarcadores cardacos, ECG y ecocardiografa. Debe ser descartado el consumo de cocana y ciertas drogas (en especial con actividad simpaticomimtica), ya que tambin pueden causar espasmo coronario. Los pacientes espasmo coronario que se presentan con sntomas o signos de isquemia miocrdica aguda deben ser ingresados en una unidad coronaria con monitoreo cardiaco de 12 derivaciones y telemetra continua que son crticos en la evaluacin inicial de los pacientes con dolor torcico en relacin a los sndromes coronarios agudos. Las determinaciones seriadas de enzimas cardiacas y niveles de troponina se deben realizar para evaluar la evidencia de isquemia. Otras pruebas de laboratorio deben incluir un hemograma completo, bioqumica sangunea, y el perfil lipdico. Un anlisis toxicolgico de orina puede ser de utilidad para evaluar el uso reciente de cocana, pero no descarta absolutamente el vasoespasmo inducido por cocana porque el vasoespasmo puede seguir ocurriendo incluso semanas despus del consumo y en ese momento, el anlisis de orina

puede ser negativo. La ecocardiografa transtorcica puede descartar cardiopata estructural, as como otras causas de sntomas, incluyendo pericarditis, enfermedad valvular o anomalas de la aorta. Las pruebas de eco-stress o la angiografa coronaria son esenciales para evaluar la coexistencia de enfermedad coronaria aterosclertica. Tomando en cuenta que la elevacin transitoria del ST durante los episodios de dolor precordial que se resuelve por completo en cuestin de minutos es un hallazgo caracterstico en los pacientes con angina variante, un ECG de 12 derivaciones es esencial para el diagnstico. Un Holter puede facilitar el diagnstico espasmo silente, as detectar arritmias potencialmente fatales (fibrilacin o taquicardia ventricular y bloqueo aurculo-ventricular completo). La cineangiocoronariografa puede revelar mnima o nula evidencia angiogrfica de enfermedad arterial coronaria. La angina variante es el diagnstico ms probable en pacientes relativamente jvenes, sin evidencia angiogrfica de enfermedad arterial coronaria. Los nitratos por va intravenosa o sublingual son la base del tratamiento mdico inicial, mientras que los nitratos de accin prolongada y antagonistas del calcio se utilizan para reducir la frecuencia de episodios recurrentes de dolor torcico. Los -bloqueantes estn indicados en pacientes con lesiones aterosclerticas coronarias asociadas. Sin embargo, en algunos casos, los -bloqueantes no selectivos pueden ser perjudiciales, sobre todo si est implicado el consumo de cocana. La deficiencia de Mg++ puede contribuir al espasmo coronario, por lo tanto debera ser considerada su suplementacin oral. Las estatinas en combinacin con antagonistas de los canales de Ca++ pueden tener efectos beneficiosos sobre la funcin endotelial y se ha demostrado que la adicin de una estatina (fluvastatina) a la terapia convencional con bloqueadores de los canales de Ca++ es capaz de suprimir la acetil-colina inducida por el espasmo coronario. El infarto de miocardio es una complicacin potencial del espasmo coronario. Su incidencia y pronstico dependern de la extensin y severidad de la estenosis coronaria aterosclertica subyacente. Incluso si los pacientes con espasmo coronario se consideran de alto riesgo cardiovascular, la mortalidad general es baja. Los factores que se relacionan con un pronstico ms desfavorable son la intolerancia de los antagonistas de los canales de Ca++, la aterosclerosis coronaria concomitante y el tabaquismo. El riesgo de muerte sbita es de un 2 %. Si se documentan arritmias potencialmente, se pude considerar la implantacin de un desfibrilador.] Los pacientes con espasmo coronario deben recibir las intervenciones mdicas adecuadas y acordar en los cambios de su estilo de vida para prevenir las lesiones aterosclerticas, ya que la aterosclerosis es comn en pacientes con angina vasoespstica. La paciente en este caso, fue dada de alta das despus de su angiografa con recomendaciones para dejar de fumar, seguir un programa moderado de ejercicio diario y una dieta baja en caloras y grasas. Se le indic un bloqueador de Ca++ y nitratos de accin prolongada, adems de IECA y estatinas. Se le ofreci un cardiodesfibrilador implantable para la prevencin secundaria de muerte sbita cardaca, pero se neg. Durante el primer mes despus del alta, fue seguida por telemetra ambulatoria para trastornos del ritmo y los episodios de isquemia miocrdica. Permaneci libre de sntomas, sin recurrencia de la arritmia o sncope durante el primer ao de seguimiento despus de su paro cardaco. En el momento de este informe, goza de buena salud y es seguida regularmente por su cardilogo.