Kaalj - normalan odbrambeni mehanizam plua ili simptom bolesti

U hladnim periodima godine skoro polovina dece koja se javlja pedijatru ali se na kaalj kao dominatan simptom. U daleko najveem broju sluajeva radi se o reakciji na akutne virusne infekcije, tj. pokuaju da se refleksom kalja eliminie viak sekreta iz disajnih puteva. Refleks kalja je vrlo kompleksan. Kontrolie ga centar u kimenoj modini, a uestvuju nervna vlakna vagusa, trigeminusa, glosofaringeusa i frenikusa. Kaalj podrazumeva sinhronizovanu aktivnost velikog broja respiratornih miia. Receptori se nalaze od farinksa do bronhiola. Stoga bilo kakav nadraaj dovodi do aktiviranja refleksa. Posle maksimalnog udaha, sledi forsirani ekspirijum (miii prednjeg trbunog zida pritiskaju abdominalni sadraj, a pritisak se prenosi na toraks). Poto je larinks zatvoren, pritisak u toraksu dostue i do 300 mmHg. Stoga se pri otvaranju glotisa postie veoma velika brzina protoka (i do 600 litara u minuti). Ovo veoma efikasno uklanja mukus i infektivne agense ili strana tela iz disajnih puteva. Daleko najei uzrok akutnog kalja su virusne respiratorne infekcije. Epidemioloke studije su pokazale da odrasli imaju 3-4 puta godinje virusne prehlade, praene kaljem. Broj ovih epizoda je u male dece skoro dvostruko vei. Najvei broj dece ima akutni kaalj, koji traje oko sedam dana. Paroksizmi kalja su obino ogranieni na desetak ciklusa. Samim tim, ne predstavlja poseban problem za dete. Medjutim, akutni kaalj moe imati i brojne komplikacije. Bol u toraksu (usled nadraaja traheje) i abdomenu (zbog jakih miinih kontrakcija) spadaju u uobiajne albe dece sa jakim akutnim kaljem. Poremeaj sna je skoro uvek prisutan. Redje komplikacije su pneumotoraks, rektalno krvarenje ili sinkopa (ija je patogeneza nepoznata). Takodje retka komplikacija je bradikardija, koja ponekad progredira do sranog bloka. Tako jedan koristan refleks moe da postane izvor brojnih problema. Slino je i sa prekomernom produkcijom mukusa, ije stvaranje bi trebalo da zatiti oteenu povrinu respiratornog

Kaalj
2005
Pripremio prof. dr Branimir Nestorovi, Deje Univerzitetske klinike u Beogradu

Snimak estica koje se izbacuju jakim kaljem

epitela. Posle nekoliko dana, velika koliina ilavog mukusa poinje da

jako smeta detetu, oteavajui disanje. Ukoliko je kaalj uporan, remeti aktivnosti i san deteta, neophodno je da ga lekar proceni i tretira. Anamneza esto daje dragocene podatke o uzroku kalja, kao i paljivo sluanje karaktera kalja. Kaalj koji podsea na lave se sree kod laringitisa, a bitonalan (metalan) kaalj kod oboljenja lokalizovanih u traheji. Postojanje wheezinga uz kaalj je karakteristino za astmu. Kaalj koji se javlja posle uzimanja obroka je sumnjiv

na postojanje gastroezofagealnog refluksa ili hijatus hernije. Kaalj u odojeta ispod 6 meseci nikada ne bi trebalo shvatiti olako, skoro uvek je indikovan snimak plua. Ukoliko se pojaava posle odlaska na spovanje, najee se radi o slivanju sekreta iz gornjih disajnih puteva. Koristan algoritam za postupak sa detetom koje ima akutni kaalj je prikazan u nastavku teksta.

Simptomi Da li uz kaalj postoji cijanoza usana, jezika? Dete odbija da jede i pije, pospano, iskaljava krv Ima hipersalivaciju i visoku temperaturu, slab glas, kaalj kao lave

Postupak Iskljuiti pneumoniju (snimak plua) Leiti kao akutni epiglotitis (steroidi, cefalosporini II ili III ge neracije) Bronhiolitis ili astma Subglotisni laringitis (primeniti steroide) Ukoliko nije, pertusis je i dalje sporadino prisutan Morbile u kataralnom stadijumu daju uporan kaalj Sumnja na strano telo

Sviranje u grudima, produen ekspirijum Kaalj traje due od sata, bez temperature, postoji inspirijumski stridor Da li je dete dobilo vakcinu protiv velikog kalja

Da li postoji morbiliformna ospa po koi

Disanje nad jednom stranom plua je skoro neujno

Veina uzroka akutnog kalja u dece su beingna stanja. Izuzetak je kaalj kod odojeta ispod 6 meseci, gde moe biti znak pneumonije. Medikolegalno, kod svakiog jakog i upornog kalja u starijeg deteta trebalo bi ikljuiti strano telo u disajnim putevima.

Leenje akutnog kalja

Samo u Nemakoj se godinje potroi oko pola milijarde eura za leenje kalja. Kao to e se videti u daljem tekstu, vrednost veine medikamenata je pod znakom pitanja. Za suzbijanje neproduktivnog, suvog i dosadnog kalja se uglavnom koriste derivati kodeina (dihidrokodein). Ovi lekovi poseduju veoma izrazita neeljena dejstva (posebno izazivanje opstipacije i sedacije), i ukoliko je ba neophodno, trebalo bi ih primenjivati samo nekoliko dana. Nije jasno kakav efekat imaju, jer studije nisu pokazale da suzbijaju kaalj u banalnim virusnim infekcijama. Najbolji efekat imaju u kalju kod astme, gde su takvi lekovi inae kontraindikovani. Ukoliko se daju, doza je 2,5 do 5 mg za predkolsu decu, odnosno dvostruko vie za veu, tri puta dnevno. Posebno je opasna primena dekstromorfana. Ovaj lek ne preporuuje nijedan rad ili udbenik, pa ipak je najupotrebljavaniji u

itavom svetu. Njegovi centralni efekti i sposobnost stvaranja navike su manji od kodeina, ali esto dovodi do konvulzivnih napada. Postoje brojne inicijative da se povue iz slobodne prodaje. Problematina je i primena antitusika koji sadre sedativne antihistaminike. Njihova primena teoretski smanjuje viskoznost sekreta u disajnim putevima i time oteavaju njegovo iskaljavanje. Jedini preporueni u dejem uzrastu je difenhidramin. Imajui na umu ovako malu efikasnost lekova, nije neobino to se u suzbijanju akutnog kalja najvie koriste metode tradicionalne medicine. Jedna od korisnih je stavljanje toplih obloga oko grudnog koa, ime se smanjuje nadraaj receptora za kaalj. Veoma je korisna primena zasladjenih napitaka, koji takodje ublaavaju kaalj. Jedna studija u SAD je uporedjivala efekte dva antitusika sa placebom. Obzirom da je placebo bio sa viim sadrajem eera, najbolji rezultati su postignuti upravo sa njim. Inhalacije kamilicom, koje su omiljene i u naoj sredini, nisu imale nikakav pozitivan efekat u kontrolisanim studijama. One takodje imaju visok rizik od nastajanja alergijske senzibilizacije (kamilica je veoma srodna ambroziji, biljci koja je izrazito est uzrok ozbiljnih alergijskih reakcija). Inhlacaije mentolom su za razliku od kamilice esto efikasne,jer mentol deluje na jonske kanale u aferentnim receptorima, smanjujui njihovu iritaciju i time efikasno suzbijajui kaalj. Problem je u nainu primene, jer tradicionalne inhalacije sa vodom ne uspevaju da unesu dovoljno mentola u disajne puteve. Primena u obiku praka za udisanje opet dovodi do mehanike iritacije i

pojaavanja kalja. Moda je najbolje da se primenjuje utrljavanjem u kou grudnog koa, jer se i ovakav nain primene pokazao kao efikasan. Tradicionalni mukolitici (acetilcistein i metil-cistein) nemaju vei efekat u akutnom kalju. Ponekad su uzrok glavobolja i oseaja munine, a opisane su i alergijske reakcije na njih. Brojni fitopreparati su reklamirani kao terapija akutnog kalja. Za veinu od njih Nemako udruenje fitoterapeuta ne daje preporuke. Poneki od njih su direktno pogoravali kaalj, a mnogi sadre prirodne derivate kodeina. Opisani su konvulzivni napadi posle primene pojedinih ovakvih preparata.

Poslednjih godina su veliku popularnost u svetu postigli

preparati sa ekstraktima divljeg brljana. Postoji 15 vrsta ove biljke, a ona koja se upotrebljava u meidicini je "Hedera helix Linn". Biljke iz ove familije mogu iveti i do 300 godina. Ovo je razlog da su jo antiki lekari pripisivali lekovtia svojstva brljanu. Hipokrat je verovao u njena boanska svo-

jstva, a Dioskurides (vojni lekar u vreme Nerona) je prvi primenjivao u leenju oboljenja disajnih organa, ali samo kao obloge. Razlog lei u prisustvu otrovnih materija u listu, koja su inila primenu u obliku sirupa nemoguom. Tek razvoj farmacije je omoguio da se iz lista divljeg brljana izoluju aktivne materije, koje se mogu davati u oralnom obliku. List brljana sadri saponine i alkaloid alfa- hederin. Njihov mehanizam je trostruk. Oni ine sekret disajnih organa manje viskoznim, deluju na centar za kaalj i dovode do bronhodilatacije. Posebno je zanimljiv efekat na disajne gltke miie, koji je posredovan betaadrenergikim receptorima. Konano, saponini deluju baktericidno na viruse i bakterije, koji su najei uzronici akutnog kalja. Preparat se primenjuje oralno i veoma se dobro podnosi. Praktino je bez neeljenih efekata.

Hronini kaalj
Kada kaalj traje due od tri nedelje, govorimo o tzv. hroninom kalju. Period od tri nedelje je proistekao iz epidemiolokih studija , koje su pokazale da pacijenti koji su imali akutne virusne infekcije, nastavljaju da kalju jo oko 2 do 3 nedelje. Ovakva vrsta kalja se naziva postinfektivnim kaljem i posledica je oteenja sluzokoe i izlaganja

receptora za kaalj hladnom vazduhu, iritansima itd. Zanimljivo je da amerika medicinska literatura ne poznaje ovaj pojam, to govori o drugaijoj socijalnoj percepciji simptoma. Naime za ameriku populaciju, kaalj koji se ponavlja posle virusnih infekcija ne predstavlja razlog za posetu lekaru, pa samim tim ne postoji kao kliniki entitet. Verovatno da pacijenti koji kalju produeno posle virusnih infekcija respiratornog trakta poseduju odredjenu predispoziciju za trajnije zapaljenske promene, koje dovode do hiperalgezije (preosetljivosti) receptora za kaalj. Ova preosetljivost se moe lako dokazati testovima u kojim se ovakve osobe izlau provokativnim faktorima. Ovaj kaalj ne reaguje na bronhodilatatore, a mada postoje povremeni izvetaji o dobrom reagovanju na inhalirane steroide, verovatno se u takvih pacijenata u stvari radi o astmatskom kalju. I mada je kaalj dosta jasan simptom, njegova teina je podlona velikim subjektivnim uticajima. Studije u kojima je kaalj beleen na audiotraku tokom noi su pokazale da ono to roditelji opisuju nije u korelaciji sa stvarnim stanjem. Ponekad je opis roditelja vie posledica zabrinutosti za zdravlje deteta nego realnog

problema. Posebno je teko definisati ta je uopte normalna uestalost kalja. Jedno prouavanje je pokazalo da deca izrasta 10 godina imaju do deset paroksizama kalja u 24 sata, uglavom danju. Ovaj broj se poveava tokom virusnih infekcija, pa ukupan broj dana sa kaljem dostie i itavih 50 u godini. Manja deca imaju i vei broj dana u godini. Upitnici u epidmiolokim studijama govore da 10% predkolske dece ima hronian kaalj bez wheezinga. Sve ovo govori kako je teko uopte definisati pojam hroninog kalja. Kaalj bez opstrukcije je najee bio uzrokovan sa niskim socio-ekonomskim statusom (vlaga u kui i pasivno puenje). U drugom ispitivanju, skoro svako etvrto predkolsko dete je imalo hronian kaalj. Kada su ponovo ispitivani posle nekoliko godina, skoro treina je i dalje imala kaalj. Ova deca nisu imala (suprotno popularnom uverenju) nita veu ansu da dobiju astmu. Naime, nova istraivanja su pokazla da je kaalj veoma kompleksan. ak i ako je u osnovi prost biohemijski mehanizam, bez stimulacije receptora za kaalj kakak je sluaj u kalju izazvanom ACE inhibitorima, kaalj traje mesecima posle prekida terapije. Iako neka od njih imaju povienu bronhijalnu reaktivnost, ona se po prestanku kalja normalizuje. Ovo sve govori da je hronian kaalj na neki nain normalna pojava u detinjstvu i ima dosta dobru prognozu. Ako je neuobiajeno izraen ili neprijatan, moraju se potraiti uzroci koji stoje u osnovi kalja. Kako je prikazano u tabeli, svi uzroci kalja se mogu podeliti na one koji postoje u dece bez drugih predisponirajuih stanja i gde je astma najvanija diferencijalna dijagnoza i na one u dece sa

drugim hroninim plunim poremeajima. U grupi sa normalnim pluima, ponavljane virusne infekcije (bronhitisi ili kako ih ve sve razni autori nazivaju) su veoma esta pojava. Od ostalih, dva su najea uzroka: postnazalno slivanje sekreta i astmatski kaalj. Poseban problem je to relativno veliki broj pacijenata ima vie uzroka kalja (npr. esto se sree alergijski rinitis sa postnazalnim slivanjem sekreta i astmatskim kaljem). Psihogeni kaalj je redak i veoma karakteristian, a tzv. psihogena nadgradnja kalja se brzo gubi kada se kaalj izgubi. Najvea zabuna postoji oko pojma postnazalnog slivanja sekreta. Naime, uprkos samom nazivu, koji sugerie da se sekret sliva iz gornjih disajnih organa, verovatnije je da postoji hronino zapaljenje nosa i sinusa, sa re-

fleksnom aktivacijom larinksa. Nema sumnje da u pojedine dece sa uveanim adenoidom postoji stvarno slivanje sekreta i u tom sluaju kaalj spreava njegovo slivanje u plua. Sekret mobilisan kaljem se proguta, obzirom da deca do pet godina nemaju refleks da ga ispljunu (tako da ne mogu da daju sputum na pregled kod pneumonija ili tuberkuloze). Ovakav progutani sekret dovodi esto do povraanja pri kalju. Astmatski kaalj je veoma est, ali je teko u najveem broju sluajeva utvrditi dijagnozu. Naime, jo 1986. Irwin je opisao pacijente koji su imali hronian kaalj, i dobro su reagovali na antiastmatsku terapiju, ali nikada nisu imali klasine simptome astme. Kada su radjeni bronhoprovokativni testovi, ovi pacijenti su imali pozitivnu reakciju. Od najvee pomoi u postavljanju

dijagnoze u ove dece je prisustvo atopije (ekcema, pozitivne porodine anamneze ili pozitivni testovi na alergiju). Ukoliko iskaljavaju sputum, on je zelenkaste boje (od eozinofila u njemu), to se esto pogreno tumai kao znak bakterijske infekcije. Ovakva deca se veoma esto nepotrebno tretiraju antibioticima. Konana potvrda dijagnoze se dobija uvodjenjem steroida. Posebna podvrsta astmatskog kalja je tzv. eozinofini bronhitis. U ovih pacijenata kaalj takodje reaguje na antiastmatsku terapiju, ali nema nikakvih znakova atopije. Ovaj kaalj se ponaa u odnosu na astmatski kao alergijska astma u odnosu na nealergijsku. Kao u ovoj analogiji, pacijenti sa eozinofinim bronhitisom su mnogo rezistentniji na terapiju od onih sa alergijskim kaljem.

Kaalj u deteta bez oboljenja plua Ponavljani virusni bronhitisi Postinfektivni kaalj Pertusiformni sindrom Astmatski kaalj Postnazalno slivanje sekreta Psihogeni kaalj Gastroezofagusni refluks

Kaalj u deteta sa postojeim drugim oboljenjima Hronine plune bolesti Cistina fibroza Hronino prisutno strano telo Imunodeficijencije Lezija disajnih puteva Kompresija limfnim vorovima Malacija disajnih puteva

Leenje hroninog kalja

Ciljevi leenja hroninog kalja su sledei: Mobilisanje sekreta i olakavanje njegovog iskaljavanja Izbegavanje ili ublaavanje iritativnih faktora iz spoljne sredine (hladan vazduh, duvanski dim, magla, jaki mirisi itd) Supresija stimulacije receptora za kaalj I dok simptomatska terapija kod akutnog kalja traje do deset dana, ovde se mora pronai terapija koja deluje na uzroni faktor. Stoga je leenje isprepletano sa ispitivanjem,a dijagnostiki postupak je dat na algoritmu. Poetak ispitivanja i leenja je uvek fokusiran na esta i bezazlena stanja, da se dete ne bi podvrgavalo nepotrebno dijagnostikim procedurama. Najkorisnija mera je primena antihistaminika radi leenja postnazalnog slivanja sekreta iz gornjih disajnih puteva. U te svrhe se upotrebljavaju antihistaminici sa ili bez dodatka nazalnih dekongestiva. Zanimljivo je da stariji, sedativni antihistaminici imaju znatno bolji efekat nego noviji, nesedativni u ovoj indikaciji. Razlog moe biti u injenici da su moderni anthistaminici stvoreni kao selektivni antagonisti H1 receptora, dok u zapaljenskim oboljenjima gornjih disajnih puteva postoji aktivacija svih tipova H receptora (posebno se danas H3 receptor smatra vanim u inflamatornim oboljenjima i alergiji). Ukoliko efekat antihistaminika izostane, neophodno je pokuati sa intranazalnim inhaliranim ster-

oidima. Lekovi ove vrste deluju na hroninu inflamaciju bolje od antihistaminika. Potrebno ih je primeniti najmanje etiri nedelje, na pravilan nain (slika). Za deji uzrast su preporueni samo flutikazon i mometazon (ostali imaju visoku apsorpciju iz nosa i potencijalno opasna neeljena dejstva). Ukoliko ni posle primene steroida u nos (ponekad se prva dva koraka kombinuju tj. primenjuju se i antihistaminici i nazalni steroidi, jer je alergijski rinitis veoma esto uzrok postnazalnog slivanja sekreta), potrebno je iskljuiti astmatski kaalj. Ovo je najbolje uiniti primenom inhaliranih steroida u srednjim dozama (male mogu biti neefikasne, posebno u eozinofilnom bronhitisu). Najbolje je primeniti flutikazon u jednoj dnevnoj dozi od 250 mcg dnevno ili budezonid takodje u jednoj dnevnoj dozi od 400 mcg. Ukoliko nema efekta, dozvoljeno je po svim konsenzusima pokuati sa dve nedelje primene oralnih steroida (20 mg prednizolona u jutarnjoj dozi). Mnogi autori kombinuju i dugodelujue beta-2 agoniste sa steroidima, a ameriki autori preporuuju teofilinske preparate. Razlog je u injenici da je u originalnoj Irwinovoj studiji, najvei broj pacijenata reagovao upravo na teofiline. Ukoliko se potvrdi dijagnoza alergijskog kalja, potrebno je da se zapoeto leenje nastavi. O duini trajanja nema opte saglasnosti, ali veina autora veruje da je est meseci dovoljan period. Poseban problem predstavljaju pacijenti u kojih klinika reakcija izostaje (a to je prilian procenat). U njih se ne nastavlja ispitivanje u smislu astme, ve se najpre mora uiniti snimak plua. Ovo ima medikolegalni razlog. Naime, iako su tuberkuloza plua i strana tela relativno redak uzrok

Pravilan poloaj za stavljanje kapi u nos. Pogreno je stavljati ih kako je prikazano na gornjoj slici (sa zabaenom glavom unazad), jer tada sav sadraj sklizne u jednjak. Svrha tri donja prikazana poloaja je da kapi dospeju u gornji nosni svod, odakle se po uspravljanju slivaju niz zidove upljine nosa.

hroninog kalja, njihovo isljuivanje je neophodno pre nastavka terapije. Ako na snimku plua postoje promene, neophodno je dopunsko ispitivanje radi utvrdjivanja oboljenja koje ih je izazvalo. To podrazumeva PPD, bronhoskopiju i druge kompleksne dijagnostike postupke koji se sprovode u bolnicama. Ukoliko je snimak uredan (to je najei sluaj), dijagnostika se vraa malo unatrag. Najpre se mora uiniti CT sinusa radi iskljuenja hroninog sinuzitisa. Obian snimak sinusa se ne preporuuje usled visokog procenta lano negativnih (skoro treina snimaka) i lano pozitivnih rezultata (oko 40%). Ukoliko postoje znaci sinuzitisa, on se lei najmanje tri nedelje sa sledeom kombinacijom lekova : antibiotik (najbolje amoksicilin sa klavulnskom kiselinom)

 inhalirani steroid (i ako nema alergijske komponente, hronino zapaljenje sluzokoe nee reagovati bez dodatka leka za suzbijanje zapaljenja antihistaminik Uz to je poeljno stalno inhaliranje toplim rastvorima mentola i ispiranje nosa slanim rastvorima (neto jaim od fiziolokog rastvora). Ukoliko posle tri nedelje nema efekta, terapija se nastavlja jo najmanje dve nedelje, uz promenu antibiotika (cefalosporini II generacije ili makrolidi). Ukoliko do sada nije ustanovljen uzrok kalja, skoro je sigurno da se radi o oboljenju, koje nije mogue dijagnostikovati bez hospitalizacije. Algiratam se ovde ponovo vraa unazad da bi se iskljuila najpre astma bez wheezinga i eozinofilni bronhitis (koji u malom procentu reaguje na srednje doze steroida primenjene u ranijem postupku). Naime,

nema mnogo opravdanja kod astmatskog kalja poveavati doze, jer je procenat pacijenata koji e reagovati mali, a neeljena dejstva velika. Pri tom, zanimljivo, najvei broj pacijenata sa astmatskim kaljem nikada ne razvija pravu astmu (tako da se postavlja pitanje ima li svrhe agresivna terapija) U takvih pacijenata je najbolje uiniti bronhoprovokativni test i fleksibilnu bronhoskopiju. Ukoliko se postavi dijagnoza eozinofilnog traheitisa, moe se pokuati sa terapijom nedokromilom, lekom koji se primenjuje iskljuivo u inhalacijama tokom est meseci. Iako se u literaturi kao uzrok hroninog kalja esto pominje gastroezofagusni refluks (GER), mi nismo imali mnogo iskustva sa njim. teoretski, vraanje eludane kiseine u jednjak dovodi do stimulacije receptora u njemu, sa refleksnom aktivacijom kalja

Daleko najei uzroci hroninog kalja su postnazalalno slivanje sekreta i astmatski kaalj. Ispitivanje bi stoga trebalo da bude primarno usmereno ka potvrdi ovih oboljenja.

(a ukoliko dete ima astmu, javie se i prava bronhoopstrukcija). Ovakvi pacijenti najee kalju kada jedu okoladu ili suvu hranu (keks). Ukoliko se kaalj pojaava pri promeni poloaja (ustajanje, savijanje stomaka), kao i tokom boravka van kue, takodje bi trebalo misliti na ovu bolest. Ukoliko se sumnja na GER, pre bilo kakvog ispitivanja se mora pokuati sa antirefluksnom terapijom . Problem je da doze lekova moraju biti visoke, a procena efekata se vri tek posle dva meseca. Naime neki pacijenti pokazuju odloeno reagovanje na

terapiju, iji razlog nije poznat. Jedan od razloga moe biti poveana osetljivost receptora za kaalj u donjem delu jednjaka (ak i ubacivanje fiziolokog rastvora moe dovesti do kalja). Osnovni lekovi su inhbitori protonske pumpe, a u ponekim sluajevima moe biti od koristi i dodavanje cisaprida ili metoklopamida (tek ukoliko se proceni da antacidna terapija ne daje rezultate). Dete bi trebalo hraniti manjim, guim obrocima, i savetovati da spava pod uglom od najmanje 30 stepeni.

Na kraju bi trebalo rei da uprkos velikom strahu roditelja od kalja, nijedna studija nije pokazala visoku uestalost tuberkuloze kao simptoma kalja. Snimak plua bi trebalo nainiti tek kada se do njega stigne u algoritmu, a ne nepotrebno zraiti dete. Kako je ve pomenuto u tekstu, daleko najvei broj dece sa hroninim kaljem ima odlinu prognozu i esto je leenje opasnije od bolesti od koje se lee.

Kaalj

Izdavanje broure omoguila firma Libra Bgd d.o.o. Predstavnitvo Beograd Autor