Acta Pediatr Mex 2008;29(2):89-101

Artculo de revisin Hipertensin arterial sistmica en nios

Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera,* Dr. Luis Carbajal-Rodrguez,** Dr. Silvestre Garca-de la Puente,*** Dr. Jorge Zarco-Romn,**** Dr. Arturo Perea-Martnez***** RESUMEN
La hipertensin arterial es un padecimiento caracterizado por aumento persistente de la tensin arterial. La prevalencia en nios es significativamente menor que en adultos y flucta entre 1 y 3%. Se describen las cifras de normalidad en base al cuarto documento sobre diagnstico, evaluacin y tratamiento del National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP). La hipertensin puede ser primaria o secundaria, cuando existe alguna causa, casi siempre es debida a enfermedades renales. El tratamiento depende de la causa y puede ser mdico (cambio en el estilo de vida, antihipertensivos) o quirrgico. Palabras clave: Hipertensin arterial, antihipertensivos, tratamiento de la presin arterial elevada, hipertensin primaria, hipertensin secundaria.

ABSTRACT
Hypertension is a syndrome characterized by persistent elevation of blood pressure. Its incidence in children is lower than in adults; it changes from 1 to 3%. It may be primary or secondary; the secondary type mostly is caused by renal diseases. We describe the normal ranges based on the fourth document of the National High Blood Pressure Education Program. We describe the auxiliary methods for the diagnosis of the etiology. The treatment depends on the cause which could be medical (changes in life style, antihypertensives) or surgical. Key words: Hypertension, antihypertensive, treatment of elevation of blood pressure, primary hypertension, secondary hypertension.

E
* ** *** **** *****

n los ltimos aos ha aumentado el inters por la hipertensin arterial sistmica (HAS) especialmente por los adelantos publicados en el cuarto documento sobre diagnstico, evaluacin y tratamiento en nios y adolescentes del National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) .1 La HAS es un problema de salud pblica en los pases industrializados. Su prevalencia en la edad peditrica es baja (1 a 3%); lo ms frecuente es que se deba a un proceso subyacente (hipertensin secundaria). En Mxico no hay tablas centilares
Jefe del Departamento de Medicina Interna Subdirector de Medicina Mdico adscrito al Servicio de Nefrologa Mdico adscrito al Departamento de Medicina Interna Coordinador de la Clnica de Adolescentes

de nios de todas las edades peditricas2. Mientras no las haya, tendrn que utilizarse las tablas propuestas por la Task Force de los Estados Unidos. Para aumentar la deteccin temprana de la HAS, debe medirse con precisin de la presin arterial en las consultas peditricas peridicas, especialmente en los nios con factores de riesgo (Cuadro 1) y durante las consultas de urgencias. Los pediatras deben familiaricen con las
Cuadro 1. Situaciones que justifican realizar medicin de la presin arterial de manera frecuente en nios menores de tres aos1 a) Antecedente de prematurez, peso muy bajo al nacimiento, u otra complicacin neonatal que requiera cuidados intensivos. b) Cardiopata congnita como coartacin artica (con o sin tratamiento quirrgico) c) Infecciones urinarias recurrentes, hematuria o proteinuria. d) Enfermedad renal conocida o malformaciones urolgicas. e) Historia familiar de enfermedad renal congnita. f) Trasplante de rgano slido (renal). g) Malignidad o trasplante de mdula sea. h) Tratamiento con medicamentos que pueden elevar la presin arterial. i) Enfermedades sistmicas que se acompaan de hipertensin: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc. j) Elevacin de la presin intracraneal. k) Hiperplasia adrenal congnita

Correspondencia: Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera. Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. col. Insurgentes Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Recibido: noviembre, 2007. Aceptado: febrero, 2008. Este artculo debe citarse como: Rodrguez HR, Carbajal RL, Garca PS, Zarco RJ, Perea Martnez A. Hipertensin arterial sistmica en nios. Acta Pediatr Mex 2008;29(2):89-101. La versin completa de este artculo tambin est disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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Rodrguez-Herrera R y cols.

posibles causas de la HAS, su diagnstico y tratamiento para mejorar el pronstico a largo plazo de nios y adolescentes.2
FISIOPATOLOGA

La funcin de la circulacin es conservar una perfusin apropiada de todo el organismo para mantener la funcin ptima de las clulas. El sistema circulatorio tiene un extenso sistema para el control de la presin arterial. La presin es resultado de dos factores principales: el gasto cardiaco y las resistencias arteriolares perifricas: P = G x R. Se infiere que la hipertensin puede deberse a la elevacin del gasto, de las resistencias arteriolares o de ambos. 4 El gasto cardiaco es controlado por factores que regulan la contractilidad miocrdica, la frecuencia cardiaca, el ritmo y la pre y postcarga. La magnitud de las resistencias arteriolares perifricas se relaciona con la viscosidad sangunea, la elasticidad de las paredes vasculares, el dimetro de su luz y la contraccin o tono del msculo liso vascular. El tono arteriolar normal es la contraccin permanente, moderada de las arteriolas. En el individuo normal las resistencias arteriolares del circuito mayor son del orden de 3000 dinas/cm-6/seg. 2-5 En el hipertenso, las resistencias arteriolares son superiores a 4000 dinas. Pickering6 afirma que en la mayor parte de las formas de presin permanentemente elevada, el gasto cardiaco es normal . Shepard y cols. 7 sealan que el 30% de los hipertensos tiene gasto cardiaco elevado y resistencias arteriolares casi normales, mientras que en el otro 70% de los hipertensos el gasto cardiaco y la viscosidad de la sangre son normales pero hay reduccin de la luz de las arteriolas sistmicas, lo cual explica muchos sntomas y que el corazn realice un esfuerzo mayor para impulsar la sangre en las grandes y medianas arterias; stas reciben el impacto del ventrculo y se ven sometidas a gran presin. Estos vasos pierden elasticidad progresivamente y los territorios que irrigan gradualmente ven reducida su perfusin. El efecto de la presin elevada y sostenida conduce a la hiperplasia arteriolar, reduccin del calibre de su luz y perpeta la hipertensin; se establece un crculo vicioso.
DEFINICIN

estadsticas de la presin normal en la niez, se utilizaban las cifras tensionales normales de adultos. Actualmente ha habido grandes avances en la deteccin, evaluacin y tratamiento de la hipertensin en nios y adolescentes. El documento1 sobre diagnstico, evaluacin y tratamiento del National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) actualiza la publicacin de 199611, y pone al da el informe de 1987 por la Task Force sobre la Tensin Arterial Elevada en Nios y Adolescentes 12: Se han agregado a la base de datos de presin sangunea en la niez 1, nueva informacin (19992000) de los National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) y se han reexaminado los datos de presin con las centilas 50, 90, 95, y 99 tomando en cuenta gnero, edad, y estatura. (Cuadros 2 y 3) Con lo anterior se anotan las siguientes definiciones: Presin arterial normal: presin sangunea sistlica y diastlica inferior al centil 90 para edad, gnero y centil de talla. Presin arterial normal alta (prehipertension): cifras sistlica o diastlica mayores o iguales al centil 90, pero menores al centil 95. Como en adultos, nios y adolescentes con presin mayor o igual a 120/80 mmHg pero menores del centil 95. Hipertensin arterial: presin superior al centil 95 para la edad, gnero y centil de talla en tres mediciones tomadas en el curso de cuatro a ocho semanas. Hipertensin arterial severa: presin arterial sistlica, diastlica o ambas, mayores o iguales al centil 99 para edad, gnero y centil de talla. Hipertensin de la bata blanca: Es la presin elevada de un paciente con cifras superiores al centil 95 que se registra en el consultorio o en una clnica, mientras que la PA media es inferior al centil 90 cuando el paciente est fuera del entorno clnico .13
MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL

Definir hipertensin arterial en los nios ha cambiado mucho en las ltimas dcadas.1, 8-11 Antes que hubiera

Desde 1987 11 se han estandarizado los mtodos para medir la presin arterial en nios. Se debe registrar durante las consultas peridicas en nios de tres aos de edad o mayores y de manera ms frecuente en nios con factores de riesgo que se muestran en el cuadro 1 y durante las consultas de urgencias. El mtodo preferido para la medicin de presin arterial es la auscultacin. Los manmetros ms utilizados son el esfigmomanmetro de mercurio, Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 2, marzo-abril, 2008

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Cuadro 2. Cifras de T/A para nias por edad y porcentil de talla (contina en la siguiente pgina) Edad, y Percentil de T/A T/A Sistlica, mmHg Percentil de Talla 5 1 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 83 97 100 108 85 98 102 109 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 117 121 128 106 119 123 130 107 120 124 131 10 84 97 101 108 85 99 103 110 87 100 104 111 88 102 106 113 90 103 107 114 92 105 109 116 93 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 106 120 123 131 108 121 125 132 25 85 98 102 109 87 100 104 111 88 102 105 113 90 103 107 114 91 105 108 116 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 115 123 100 114 117 125 102 116 119 126 104 117 121 128 106 119 123 130 107 121 125 132 109 122 126 133 50 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 94 108 111 119 96 109 113 120 98 111 115 122 100 113 117 124 102 115 119 126 103 117 121 128 105 119 123 130 107 121 124 132 109 122 126 133 110 123 127 134 75 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 92 106 110 117 94 107 111 118 96 109 113 120 97 111 115 122 99 113 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 127 135 111 125 129 136 90 89 102 106 113 91 104 108 115 92 106 109 116 94 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 118 121 129 106 119 123 130 108 121 125 132 110 123 127 134 111 125 129 136 113 126 130 137 95 90 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 117 94 108 112 119 96 109 113 120 98 111 115 122 99 113 116 124 101 114 118 124 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 128 135 112 125 129 136 113 127 131 138 5 38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 10 39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 87 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 T/A Diastlica, mmHg Percentil de Talla 25 39 53 57 65 44 58 62 70 48 62 66 74 51 65 69 76 53 67 71 79 55 69 73 80 56 70 74 82 57 71 75 83 58 72 76 84 59 73 77 85 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 50 40 54 58 65 45 59 63 70 49 63 67 74 52 66 70 77 54 68 72 79 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 75 41 55 59 66 46 60 64 71 50 64 68 75 52 67 71 78 55 69 73 80 56 70 74 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 90 41 55 59 67 46 61 65 72 50 64 68 76 53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 67 81 85 92 95 42 56 60 67 47 61 65 72 51 65 69 76 54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 92 67 81 85 93

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Cuadro 2. Cifras de T/A para nias por edad y porcentil de talla (continuacin) Edad, y Percentil de T/A T/A Sistlica, mmHg Percentil de Talla 5 16 50 90 95 99 50 90 95 99 108 121 125 132 108 122 125 133 10 108 122 126 133 109 122 126 133 25 110 123 127 134 110 123 127 134 50 111 124 128 135 111 125 129 136 75 112 126 130 137 113 126 130 137 90 114 127 131 138 114 127 131 138 95 114 128 132 139 115 128 132 139 5 64 78 82 90 64 78 82 90 10 64 78 82 90 65 79 83 90 T/A Diastlica, mmHg Percentil de Talla 25 65 79 83 90 65 79 83 91 50 66 80 84 91 66 80 94 91 75 66 81 85 92 67 81 85 92 90 67 81 85 93 67 81 85 93 95 68 82 86 93 68 82 86 93

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El percentil 90 est a 1.28 desviaciones estndar (DE), el percentil 95 est a 1.645 DE , y el percentil 99 est a 2.326 DE de la media

Cuadro 3. Cifras de T/A para nios por edad y porcentil de talla (contina en la siguiente pgina) Edad, y Percentil de T/A
5 1 50 90 95 80 94 98 10 81 95 99 106 85 99 102 110 87 101

T/A Sistlica, mmHg Percentil de Talla

25 83 97 101 108 87 100 104 111 89 103 107 50 85 99 103 110 88 102 106 113 91 105 109 75 87 100 104 112 90 104 108 115 93 107 110 90 88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121 98 111 95 89 103 106 114 92 106 110 117 95 109 113 120 97 111 115 122 98 112 116 123 100 113 117 125 101 115 119 126 102 116 120 127 104 118 121 129 106 119 123 130

T/A Diastlica, mmHg Percentil de Talla 5 34

49 54 61 39 54 10 25 50 75 38 53 57 65 43 58 62 90 39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 95 39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84 59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90

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50 54 62 40 55

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51 55 63 41 56 60 45 60 64 72 49

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52 56 64 42 57 61

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50 90 95 99 50 90

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84 97 101 109 86 100

59 66
44 59 63 71 47

59 67
44 59 63 71 48

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95 99
50 90 95 99 50

104 111
88 102 106 113 90

105 112
89 103 107 114 91

114
91 105 109 116 93

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93 107 111 118 95 108 120 96 110 114 121 97 111 115 122 99 112 116 100 114 118 125 102 115 127

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95 109 112 120 96 110 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 102 115 119 127 103 117 128

62 66
74 50 65 69

63 67
75 51 66 70 78 68 72 80 55 70

64 68
76 52 67 71 79 69 73 81 56 71 75 58 72 77 85 59

46 61 65 73 580 65

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47 62 66 74 51 66 78 54 69 73 81 56 71 75 83 58 73 77 60 74 79 87 61 76 88 61 76 81 88

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77 53 68 72 80 70 74 82 57 72 76 59 73 78 86 60 75 87 61 75 80 88

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78 55 69 74 81 57 72 76 84 59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 88 62 77 81 89

90 95
6 99 50 90 95 50 90 95 99 50 90

104 108
115 91 105 109 92 106 110 117 94 107

105 109
116 92 106 110 117 94 107 111 118 95 109

106 110
118 94 108 112 119 95 109 113 120 97 110 114 98 112 116 123 100

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123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 130

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68 72 80 55 70

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56 71 75 83 57

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57 72 76 84 58

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95 99
50 90 95 99 50

111 119
95 109 113 120 97

112 120
96 110 114 121 98

122

123

125

72 76
84 58 73 77 85

73 77
85 59 73 78 86

74 78
86 60 74 79 86

79

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81

10

90 95
99

111 115
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125

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Hipertensin arterial sistmica en nios

Cuadro 3. Cifras de T/A para nios por edad y porcentil de talla (continuacin) Edad, y Percentil de T/A
5 11 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 50 90 95 99 99 113 117 124 101 115 119 126 104 117 121 128 106 120 124 131 109 122 126 134 111 125 129 136 114 127 131 139 10 100 114 118 125 102 116 120 127 105 118 122 130 107 121 125 132 110 124 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140

T/A Sistlica, mmHg Percentil de Talla

25 102 115 119 127 104 118 122 129 106 120 124 131 109 123 127 134 112 125 129 136 114 128 132 139 116 130 134 141 50 104 117 121 129 106 120 123 131 108 122 126 133 111 125 128 136 113 127 131 138 116 130 134 141 118 132 136 143 75 105 119 123 130 108 121 125 133 110 124 128 135 113 126 130 138 115 129 133 140 118 131 135 143 120 134 138 145 90 107 120 124 132 109 123 127 134 111 125 129 136 114 128 132 139 117 130 134 142 119 133 137 144 121 135 139 146 95 107 121 125 132 110 123 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 117 131 135 142 120 134 137 145 122 136 140 147

T/A Diastlica, mmHg Percentil de Talla 5

59 74 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92 10 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93 25 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 66 81 86 93 50 61 76 80 88 62 76 81 89 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 67 82 87 94 75 62 77 81 89 63 77 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 68 83 87 95 90 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96 95 63 78 82 90 64 79 83 91 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97

12

13

14

15

16

17

El percentil 90 est a 1.28 desviaciones estandar (DE), el percentil 95 est a 1.645 DE , y el percentil 99 est a 2.326 DE de la media

de mayor precisin, y el aneroide. 14 La presin arterial debe registrarse por lo menos dos veces en cada ocasin, y compararse con los promedios de presiones sistlicas y diastlicas. Lo ideal es que la presin se mida en un ambiente tranquilo sin ruidos o sonidos que provoquen inquietud o aprehensin y despus de cinco minutos de reposo. Se prefiere el brazo derecho porque es el brazo que emplearon para elaborar las tablas normales. La posibilidad de que exista una coartacin de la aorta, podra registrar una cifra baja en el brazo izquierdo. En tal caso la exploracin fsica debe incluir la medicin de la presin en las cuatro extremidades para descartar esa posibilidad. Cuando se usa esfigmomanmetro de columna de mercurio, ste deber estar a la altura de los ojos del observador. Los lactantes pueden mantenerse acostados. En nios mayores es recomendable la posicin sedente, apoyando la espalda, los pies en el suelo y el brazo derecho completamente extendido, descansando en una superficie plana con la fosa cubital a la altura del corazn. El brazal Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 2, marzo-abril, 2008

debe ser suficientemente largo para cubrir 80 a 100% de la circunferencia del brazo y su anchura debe abarcar aproximadamente dos terceras partes (75%) de su longitud; de esta manera se deja un espacio adecuado para ubicar la campana del estetoscopio en la fosa antecubital. 15 El estetoscopio debe ser colocado sobre el sitio en que late la arteria humeral, por debajo del borde inferior del brazal, a unos 2 cm por arriba de la fosa cubital. El brazal se insufla hasta una presin de 20 mm por arriba del punto en que desaparece el pulso radial; posteriormente se libera la presin del brazal gradualmente a una velocidad de 2 a 3 mmHg/segundo. Para la lectura de los niveles de presin arterial se utiliza la escala de sonidos de Korotkoff (Cuadro 4). La presin arterial sistlica se registra en el momento en que se inician los ruidos de Korotkoff. Para definir la presin arterial diastlica ha existido controversia. Se consideraba con anterioridad la amortiguacin de los ruidos de Korotkoff (el cuarto ruido de Korotkoff) como la presin diastlica en nios menores de 13 aos de edad. Se acepta

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Cuadro 4. Fases de los sonidos de Korotkoff 27 Fase I Fase II Fase III Fase IV Fase V Periodo correspondiente a la aparicin inicial de los sonidos (latidos) arteriales, los cuales progresivamente aumentan de intensidad Periodo durante el cual se escuchan murmullos o soplos vasculares ( ruidos de turbulencia por el paso de la sangre a travs de la arteria comprimida por el brazalete) Periodo durante el cual los sonidos vasculares son claros, ntidos y aumentan progresivamente de intensidad Periodo caracterizado por la disminucin acentuada(apagamiento o amortiguacin) de la intensidad de los sonidos vasculares El punto en el cual los sonidos vasculares desaparecen

ahora que la desaparicin del quinto ruido de Korotkoff marca la presin arterial diastlica en los nios de todas las edades. 1 En algunos nios los ruidos de Korotkoff se pueden escuchar hasta 0 mm Hg, lo que puede deberse a que se est ejerciendo presin sobre la cpsula del estetoscopio. Si persiste el quinto ruido de Korotkoff registrando una cifra baja, se tomar el cuarto ruido como la presin diastlica.1 La presin arterial cambia continuamente en respuesta a diversos estmulos fisiolgicos y ambientales. Por ello, una medicin aislada de la presin arterial slo es una lectura del patrn circadiano de la presin arterial a lo largo de las 24 horas del da. Algunos pacientes pueden tener una respuesta exagerada cuando se toma la PA por un mdico o frente a otros estmulos estresantes. En la ltima dcada, la vigilancia ambulatoria de la presin arterial (MAPA) evita las limitaciones de registros aislados de la presin en la consulta, pues mide la presin arterial mltiples veces durante un periodo predeterminado, lo cual refleja de manera ms fiel el comportamiento continuo de la PA. La MAPA tambin permite medir la presin arterial en el ambiente normal del paciente durante
Cuadro 5. Causas ms comunes de hipertensin sostenida crnica Grupos de edad Recin nacidos <6 aos 6-10 aos >10 aos

la vigilia y durante el sueo, lo cual reduce las elevaciones transitorias inducidas por el estrs. Las aplicaciones clnicas de la MAPA en nios son tiles en la evaluacin de la hipertensin de la bata blanca; cuando no se controla la HAS y en la hipotensin causada por medicamentos antihipertensivos16. Ms del 40% de nios con una presin sistlica registrada en una medicin aislada mayor del centil 95, se hallaron normotensos por la monitorizacin ambulatoria de la presin. 17
ETIOLOGA

La hipertensin arterial sistmica se clasifica en dos tipos: hipertensin esencial o primaria, 18,19 cuando no se encuentra una causa identificable, e hipertensin secundaria20 cuando se identifica una causa, lo que ocurre hasta en el 90% de los pacientes peditricos. Hipertensin secundaria: 2,3,6,9,15,18-20 A menor edad de un paciente, la posibilidad de que sea secundaria es mayor. Ms de 90% de los casos de hipertensin secundaria en nios se debe a tres condiciones: Enfermedad parenquimatosa renal, enfermedad de la arteria renal y coartacin de la aorta (Cuadro 5). Entre 60 y 80% de los casos de

Causas Trombosis de la arteria renal, estenosis de la arteria renal, malformacin renal congnita, COA, displasia broncopulmonar. Enfermedad parenquimatosa renal, COA, estenosis de la arteria renal. Estenosis de la arteria renal, enfermedad parenquimatosa renal, hipertensin primaria. Hipertensin primaria. Enfermedad parenquimatosa renal.

COA, coartacin de la aorta. Adaptado de: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics1987; 79:1-25,

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Hipertensin arterial sistmica en nios

hipertensin secundaria en nios se deben a enfermedad parenquimatosa renal. Entre las causas renales destacan por su frecuencia las glomerulopatas, especialmente la glomerulonefritis postestreptoccica. Son menos frecuentes otras glomerulopatas primarias: glomerulonefritis membranoproliferativa, sndrome nefrtico con esclerosis glomerular segmentara y focal y secundarias. En recin nacidos y lactantes, la causa principal es de tipo renovascular. La hipertensin renovascular se debe a lesiones que reducen el flujo sanguneo de forma parcial o total de uno o ambos riones. Constituye entre 5 y 25% de los casos de hipertensin secundaria en nios, en contraste con adultos hipertensos, en quienes es menor al 1%. La anormalidad ms comn es la estenosis de la arteria renal, pero puede haber otras formas de patologa vascular renal. La causa ms frecuente de estenosis de la arteria renal en nios es la displasia fibromuscular. Otras causas son las malformaciones congnitas renales. La coartacin de la aorta es la segunda causa de hipertensin arterial en nios menores de dos aos. Se debe pensar en esta anomala en presencia de signos de insuficiencia cardiaca en un recin nacido o lactante o al detectar elevacin de la presin arterial en la extremidad superior derecha o en ambas extremidades superiores y si los pulsos femorales no se palpan o son dbiles. Debe recordarse que si el conducto arterial no se ha cerrado en los primeros das de vida puede enmascararse el diagnstico de coartacin, ya que puede haber pulsos femorales amplios debido al paso de sangre hacia la aorta descendente a travs del conducto. Existe hipertensin arterial en alrededor del 40% de pacientes con displasia broncopulmonar, habitualmente al cuarto mes de vida, que persiste por un periodo promedio de ocho meses.
HIPERTENSIN ESENCIAL1,2,5,8,9,15,18,19

a la hipertensin esencial, adems de la predisposicin gentica. Entre ellos estn la reactividad de la musculatura lisa vascular, las alteraciones genticas del transporte del calcio y del sodio, el sistema renina-angiotensina, la resistencia a la insulina y la obesidad. El estudio de Bogalusa, 21 mostr que los nios con sobrepeso tenan 4.5 veces ms posibilidades de tener cifras elevadas de presin arterial sistlica y 2.4 veces en la diastlica. La hipertensin en los obesos inicialmente es de predominio sistlico sin hipertensin diastlica, lo que sera un estadio temprano de hipertensin esencial. Las elevaciones las tensiones sistlica y diastlica, son ms comunes en la hipertensin secundaria, mientras que la hipertensin sistlica aislada ocurre fundamentalmente en la hipertensin primaria. 22 La clasificacin de la hipertensin esencial en funcin del grado de actividad de la renina plasmtica (alta, normal o baja) ha ayudado a comprender la fisiologa de esta entidad y a desarrollar regmenes teraputicos en los adultos. No se han hecho estudios similares en adolescentes con hipertensin primaria. 23
Diagnstico

La hipertensin esencial es la forma ms frecuente de hipertensin en adultos (90%) y es ms frecuente en adolescentes que en nios pequeos. Aunque la prevalencia de la hipertensin esencial es ms baja en los nios y adolescentes (10 a 15 %) que en los adultos, hay pruebas de que la hipertensin se inicia desde la infancia. En efecto, puede haber un factor familiar; los nios de familias hipertensas pueden tener una presin arterial ms alta que los de familias normotensas. Existen otros factores que contribuyen Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 2, marzo-abril, 2008

Los pacientes con HAS severa o con afeccin de rganos blanco tendrn alteracin del fondo de ojo, hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma, por ecocardiograma o por ambos. Muchos nios son asintomticos, y se diagnostica la hipertensin cuando se mide la presin arterial en una consulta. La hipertensin severa puede causar cefalea, vrtigo, nusea, vmito, irritabilidad, y cambios de personalidad. Ocasionalmente puede haber encefalopata hipertensiva, insuficiencia cardiaca congestiva, falla renal o un accidente vascular cerebral. La evaluacin cuidadosa de los antecedentes, el examen fsico, y los estudios de laboratorio y gabinete permiten identificar la causa de la hipertensin 1,5,8,9,15,18-20,23 tomando en cuenta que la mayora de nios tendrn hipertensin secundaria. Si no se identifica una causa secundaria conocida de HAS la historia familiar de HAS apoya la etiologa esencial. Los pacientes con hipertensin esencial muestran un registro ambulatorio de presin sangunea durante 24 horas superior al centil 95 para la edad, en ausencia de elevacin nocturna o ambos hechos. En adolescentes hipertensos es importante medir la presin de sus padres y hermano. Si existe hipertensin en otros miembros de la familia se orienta el diagnstico de hipertensin arterial esencial o enfermedades renales hereditarias (rin

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poliquistico, nefritis familiar). Otros antecedentes que ayudan a identificar la causa de la hipertensin son: uso de catteres en la arteria umbilical o displasia broncopulmonar, coartacin de la aorta o tratamiento quirrgico de sta; historia de palpitaciones, cefalea, y sudoracin excesiva (niveles de catecolaminas elevado), debilidad y calambres musculares (hiperaldosteronismo); historia de enfermedad renal (edema, hematuria, oliguria, poliuria, retraso del crecimiento corporal y osteodistrofia) o urolgica (infecciones urinarias, disuria, polaquiuria, enuresis), radiacin, trauma, o ciruga en el rea del rin. Debe conocerse el uso de corticoesteroides, anfetaminas, antiasmticos, anticonceptivos orales, antibiticos nefrotxicos, ciclosporina y cocana. El examen fsico completo orienta hacia la causa de HAS. La retinopata hipertensiva sugiere HAS crnica2 (Cuadro 6). Debido a la alta frecuencia de enfermedad renal o renovascular es importante investigar los signos propios de estas enfermedades. Buscar edema facial o pretibial, palidez, deformidades seas, retraso del crecimiento (enfermedad renal), pulsos perifricos anormales (insuficiencia artica, o arteritis de Takayasu); pulsos femorales dbiles o ausentes o diferencia de presin sistlica entre los brazos y piernas (coartacin de la aorta); soplo abdominal en el rea de la emergencia de las arterias renales (renovascular), y dolor en la fosa renal (infeccin renal). Adems investigarse manifestaciones cutneas purpricas o en alas de mariposay artritis que orienten a una enfermedad reumatolgica como el lupus. Una masa abdominal sugiere un neuroblastoma, feocromocitoma o tumor de Wilms; riones poliquisticos o hidronefrosis.
Examenes Iniciales

de orina; cultivo de orina; electrlitos sricos, biometra hemtica, nitrgeno de urea, creatinina, colesterol, triglicridos, protenas totales y cido rico; electrocardiograma, radiografa de trax y ecocardiograma.
Estudios especializados

Se solicitan estudios y procedimientos especiales cuando la severidad de hipertensin, la edad del paciente, e historia y resultados fsicos son sugestivos de una posible causa. 1,2,5,8,9,12-15 Los estudios tiles para descubrir las causas de hipertensin secundaria son: ultrasonido, ultrasonido Doppler, urografa excretoria minutada, cistouretrografia miccional y los estudios para evaluar la circulacin renal: arteriografa, angiotomografia y angioresonancia. Otros estudios son actividad de renina plasmtica, nivel de aldosterona en sangre y orina, orina de 24-horas para medir niveles de catecolaminas (norepinefrina, epinefrina) y su metabolitos (niveles de cido vanililmandlico)
Tratamiento

Debe ser individualizado de acuerdo a la severidad de la hipertensin, a su mecanismo probable y a la causa, en casos de hipertensin secundaria. Puede ser no farmacolgico y farmacolgico. El no farmacolgico se utiliza cuando la hipertensin no es severa y como coadyuvante, cuando se decide administrar antihipertensivos. 1,2,4,5,8,9,15,18-20,23-29
Tratamiento no farmacolgico

Las pruebas del laboratorio iniciales deben dirigirse a identificar enfermedad parenquimatosa renal, enfermedad renovascular o coartacin de la aorta: examen general

Reduccin de peso: Propicia la reduccin de las presiones sistlica y diastlica; reduce los niveles de colesterol y triglicridos y disminuye la sensibilidad a la sal Ejercicio: El ejercicio aerbico sistemtico tiene efecto favorable para reducir la presin arterial. Esto ocurre despus de varios meses y cuando se combina con reduccin del peso corporal, la disminucin de la presin es ms notoria.

Cuadro 6. Cambios vasculares en fondo de ojo en pacientes con hipertensin sostenida crnica2 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Estrechamiento arteriolar minimo. Aparicin de arteriolas con aspecto de alambre de cobre debido a engrosamiento y prdida del brillo de los vasos al reflejo luminoso. Retinopata angioespstica secundaria o espasmo arteriolar, hemorragias, exudados cotonosos y edema retiniano. Adems de lo que se presente en el tercer grado hay papiledema.

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Cuadro 7. Medicamentos para tratamiento antihipertensivo en nios de 1-17 aos* (contina en la siguiente pgina) Medicamento Nivel de evidencia Dosis (mg/kg/da) + Va de administracin Nmero de veces al da

Diurticos Tiazdicos: Hidroclorotiazida (Rofucal) OE Inicial: 1 Mxima: 3 dosis mxima, 50 mg/da Inicial: 0.3 Mximo: 2 dosis mxima, 50 mg/da Inicial: 0.5 a 2 mg/kg/dosis. dosis mxima, 4 mg/kg/dosis Inicial: 1 Mxima: 3.3 dosis mxima, 100 mg/da Inicial:1 a 2 Mxima: 10 dosis mxima, 640mg/da Inicial: 1 a 2 Mxima: 6 dosis mxima, 200 mg/da Inicial: 0.5 a 1 Mxima: 2 dosis mxima, 100 mg/da Inicial:1 a 3 Mxima: 10-12 dosis mxima, 1200mg/da 0.25-3 mg/Kg/hora Mximo: 40 mg Oral 1

Clortalidona (Higroton)

OE

Oral

De asa: Furosemide (Lasix) Ahorradores de potasio: Espironolactona (Aldactone)

OE

Oral I.M., I.V. Oral

1-3 1-2

OE

Bloqueadores adrenrgicos Propranolol (Inderalici) ECa, OE Oral IV 2-3

Metoprolol (Seloken) (Cardioselectivo)

SC

Oral

Atenolol (Tenormin) (Cardioselectivo)

SC

Oral

1-2

Bloqueadores y adrenrgicos Labetalol (Trandate) SC, OE Oral 1-2

IV Inicio de accin: 5 a 10 min. Desaparece: 3 a 6 horas Oral

Infusin constante

Bloqueador selectivo 1 Prazocin (Minipres) OE Inicial: 0.05- 0.1 dosis mxima, 0.5 3

Alfa agonista central Clonidina (Catapresn) OE Nios > 12 aos: Inicial: 0.2 mg /da dosis mxima, 2.4 mg/da Nios de 6-17 aos: 2.5 a 5 mg/da Oral 2

Bloqueador de los canales de calcio Amlodipina (Norvas) ECa

Oral

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Cuadro 7. Medicamentos para tratamiento antihipertensivo en nios de 1-17 aos* (contina en la siguiente pgina) Medicamento Nivel de evidencia ECa, OE SC, OE Dosis (mg/kg/da) + Va de administracin Nmero de veces al da 1 3 1-2

Felodipino (Munobal,Plendil) Nifedipina Nifedipina de liberacin prolongada (Adalat Retard y Adalat Oros )

Inicial: 2.5 mg/da Mxima:10 mg/da Inicial: 0.25 Mxima: 2 Inicial: 0.25 a 0.5 Mxima: 3 dosis mxima, 120 mg /da (tabletas de liberacin prolongada)

Oral Oral(Capsulas) Sublingual

Bloqueador de receptores de angiotensina II Irbesartan (Avapro) SC 6-12 aos: 75 a 150 mg/da > 13 aos: 150 a 300 mg/ da Inicial: 0.7 dosis mxima, 50 mg / da. Mxima: 1.4 dosis mxima, 100 mg/da Oral 1

Losartn (Cozaar)

ECa

Oral

Inhibidores de la ECA Captopril (Capotena, Ecapresan) Edad <6 meses Edad >6 meses ECa, SC 0.05 a 0.5 mg/kg/dosis 0.3 a 0.5 mg/kg/dosis dosis mxima, 6 mg/kg/da ECa Inicial: 0.08 dosis mxima: 0.6 dosis mxima, 40mg/da Inicial: 0.07 dosis mxima, 5mg Mxima: 0.6 dosis mxima, 40mg Inicial: 0.75 Mxima: 7.5 hasta 200mg/da Nios < 12 aos: Inicial: 0.2 mg/kg/da Mximo: 50 mg/da. Nios > 12 aos: Inicial: 5 mg/da. Mximo: 100 mg/da Oral Oral 3 3

Enalapril (Renitec, Enaladil)

Oral

1-2

Lisinopril (Zestril, Privinil)

ECa

Oral

Vasodilatadores Hidralazina (Apresolina) OE Oral 4

Minoxidil (Loniten)

SC,OE

Oral

1-3

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Hipertensin arterial sistmica en nios

Cuadro 7. Medicamentos para tratamiento antihipertensivo en nios de 1-17 aos* (continuacin) Medicamento Nivel de evidencia ECa SC Dosis (mg/kg/da) + Va de administracin Nmero de veces al da Infusin

Nitroprusiato de sodio

1-15 g/Kg/minuto

IV Inicio de accin: 30 Segundos. Desaparece: 3 min.

* Incluye medicamentos con poca experiencia peditrica o con ensayos clnicos recientemente terminados + La dosis mxima recomendada en adultos no debe excederse en la prctica clnica rutinaria. Nivel de evidencia por medio del cual se recomienda la dosis. SC indica serie de casos; OE, opinin del experto; ECa, estudio controlado aleatorizado. Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;114: (Suppl 2): 555-76

Dieta: Es recomendable una dieta de preferencia ms vegetariana, hiposdica y rica en potasio. Es til la restriccin de sal en hipertensin dependiente de volumen y en otros tipos de hipertensin como en la esencial. Sin embargo, es difcil su aceptacin a largo plazo por el paciente y la familia. La restriccin moderada de sal es ms fcil de aceptar, usando cada vez menos sal en la preparacin de los alimentos o utilizando sustitutos de sal. Otros: La nicotina es un vasoconstrictor arteriolar y causa taquicardia e hipertensin. El tabaquismo crnico eleva los niveles de colesterol y disminuye los de lipoprotenas de alta densidad lo cual aumenta el riesgo de aterosclerosis. 13
Tratamiento farmacolgico

De acuerdo a su mecanismo de accin los medicamentos se agrupan como se muestra en el cuadro 7. Se han escogido los antihipertensivos ms representativos de cada grupo, de preferencia aqullos en los que se conoce su dosis por kilo de peso y con los que hay experiencia en nios por su eficacia y su seguridad. Los medicamentos ms usados en urgencias hipertensivas aparecen en negritas.
Precauciones y efectos secundarios

Se utiliza en las crisis hipertensivas, en hipertensin severa cuando exista repercusin en los rganos blanco y cuando no ha habido respuesta al tratamiento no farmacolgico. El objetivo es reducir la presin arterial por debajo del centil 90 con las dosis ms bajas posibles y los menores efectos secundarios. Conviene iniciar con un medicamento; y si no hay respuesta favorable se adiciona o sustituye con otro u otros antihipertensivos con distinto mecanismo de accin. En casos de hipertensin secundaria, el tratamiento se basa en corregir la causa de la hipertensin.23,24 En manera general, los medicamentos se dividen en diurticos y antihipertensivos. Los diurticos se utilizan cuando la hipertensin es dependiente de volumen como en los casos de glomerulonefritis aguda o hiperaldosteronismo y como coadyuvante de frmacos antihipertensivos. Estos ltimos reduen la presin arterial actuando sobre las resistencias perifricas, sobre el gasto cardiaco, o sobre ambos. Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 2, marzo-abril, 2008

Diurticos: El furosemide y las tiazidas pueden producir hipokalemia, alcalosis metablica y deplecin de volumen. Otros efectos secundarios de las tiazidas son hiperuricemia, hiperglucemia e hiperlipidemia. No se deben usar en casos de insuficiencia renal. La espironolactona puede producir ginecomastia e irregularidades menstruales; est contraindicada cuando la filtracin glomerular es menor a 30 ml/min por el peligro de hiperkalemia. Bloqueadores adrenrgicos. Los bloqueadores pueden producir broncoespasmo por lo que estn contraindicados en el asma. En estos casos pueden usarse con precaucin los cardioselectivos. Tambin producen bradicardia y retencin de sodio; por lo que no se deben usar en insuficiencia cardaca. Otros efectos colaterales son hipoglucemia, hipercolesterolemia y manifestaciones neurolgicas: depresin, confusin, somnolencia, terrores nocturnos. El labetalol puede producir hipotensin arterial. Los bloqueadores selectivos 1 pueden producir hipotensin despus de la primera dosis. Otros efectos son taquicardia, palpitaciones, cefalea, debilidad y edema. agonistas de accin central. Se utilizan poco por sus efectos secundarios. La clonidina puede producir resequedad bucal, mareo, nusea, constipacin, somnolencia

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y depresin. Una complicacin grave es hipertensin de rebote al suspender el medicamento. Bloqueadores de los canales de calcio. Son mejor tolerados. Sus principales efectos colaterales son taquicardia y edema. Bloqueadores de los receptores de angiotensina e inhibidores de ECA. Son bien tolerados. Ambos estn contraindicados en el embarazo, cuando hay el antecedente de angioedema, hipertensin renovascular bilateral, cuando hay un rin nico y cuando la filtracin glomerular es menor de 30 ml/min porque pueden producir hiperkalemia. Los inhibidores de ECA pueden producir tos en algunos casos, principalmente el captopril. Vasodilatadores. Los efectos colaterales comunes son taquicardia refleja y retencin de agua y sodio. La hidralazina puede producir un sndrome parecido al lupus eritematoso. El uso crnico de minoxidil produce hipertricosis severa por lo que su uso est limitado a hipertensiones refractarias a otros tratamientos. El nitroprusiato de sodio se metaboliza a tiocianato por lo que puede producir intoxicacin por cianuro en casos de administracin prolongada e insuficiencia heptica o renal. La eleccin del medicamento antihipertensivo inicial depende de la causa y mecanismo probable de hipertensin. En general conviene usar antihipertensivos de accin prolongada. Se inicia con un bloquedar de los canales de calcio o inhibidor de ECA o bloqueador de los receptores de angiotensina. Si no hay respuesta se pueden combinar cualquiera de estos dos ltimos con un bloqueador de los canales de calcio o agregar un diurtico preferentemente tiazdico o un bloquedor beta. En raros casos se necesita agregar cualquiera de los otros medicamentos referidos en el cuadro 7 como prazocn o cambiar el bloqueador beta por labetalol. Si la hipertensin es de difcil control debe insistirse en buscar hipertensin renovascular o dependiente de catecolaminas. En urgencias hipertensivas, se aconseja hospitalizar al paciente para un descenso programado de la presin arterial. No se debe reducir rpidamente porque disminuye el flujo sanguneo a diversos rganos, principalmente cerebro, rin y corazn; por esta razn se recomiendan los medicamentos por va endovenosa anotados en el cuadro 7 (nitroprusiato de sodio y labetalol) con los que se reduce la presin en forma gradual de acuerdo a la dosis administrada. Se recomienda calcular la diferencia

de TA real con la del centil 95 y reducirla en un 30% en 3 a 4 horas, otro 30% en 12 a 20 horas ms y el resto en las siguientes 24 horas. (dos das en total). El mdico debe vigilar estrechamente al paciente para ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta. En caso de no contar con nitroprusiato o labetalol; se utiliza nifedipina sublingual, iniciando con la dosis minima, para incrementar segn la respuesta. El descenso de tensin arterial con este medicamento puede no ser gradual y provocar hipotension. Aunque se desconocen los riesgos del tratamiento antihipertensivo a largo plazo en pacientes peditricos, se han visto claramente los beneficios en poco tiempo. La morbilidad y la mortalidad se reducen de manera significativa con un tratamiento antihipertensivo eficaz.
Tratamiento quirrgico

La enfermedad renovascular puede curarse por va arterial o con angioplastia o la reconstruccin de una estenosis de la arteria renal, autotransplante, o nefrectoma unilateral. La hipertensin causada por tumores que secretan substancias vasoactivas, como el feocromocitoma, neuroblastoma, y tumor de las clulas yuxtaglomerulares, se solucionan con ciruga.3, 4,7, 8, 11,15
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