Volumen 2, Nmero 2

Abr.-Jun. 2006

Sndrome de pinzamiento
Arturo Gutirrez Meneses*
HISTORIA

Objetivos:

Codman, entre 1911 y 1927 desa) Definir el concepto de pinzamiento y su asocribi una de las causas ms graciacin con la lesin del mango rotador. b) Discutir su etiologa y manifestaciones clnives de dolor y limitacin funciocas. nal en el hombro: la ruptura del c) Sugerir forma de estudio y posibilidades de tendn del supraespinoso, para la tratamiento. cual recomendaba su tratamiento quirrgico en forma temprana con la finalidad de no perder la funcin del hombro (Figura 1). De igual forma descubri que en 1834 Smith haba realizado una descripcin excepcional de las lesiones de la cpsula que involucraban la insercin del tendn del supraespinoso y la porcin larga del bceps a nivel de su insercin supraglenoidea, pero no obstante que las lesiones intrnsecas de los tendones de los msculos de la articulacin glenohumeral han sido reconocidas por grandes anatomistas de antao, su aplicacin clnica slo ha sido aprovechada en los ltimos aos. La ilustracin ms antigua que se conoce fue encontrada en la tesis de Monro presentada en Pars en 1788 con el ttulo de All the Bursae Mucosae of the Human Body (Figura 2).
ANATOMA

Cuatro msculos componen el mango de los rotadores: el supraespinoso, el subescapular, el infraespinoso y el redondo menor. Algunos autores recientemente han propuesto que tambin se considere la porcin larga del bceps como parte de esta estructura debido a sus propiedades biomecnicas a nivel de la articulacin. Supraespinoso (Figuras 3 y 4). Tiene su origen en la fosa supraespinosa de la escpula por encima de la espina de la misma, as como en la profundidad del msculo trapecio y del arco coraco-acromial se inserta en la fosa superior de la tuberosidad mayor del hmero pasando por debajo del acromion y de la articulacin acromioclavicular. Est inervado por el nervio supraescapular que proviene

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* Director del Hospital Trinidad. Subespecialista en Hombro. Direccin para correspondencia: Arturo Gutirrez Meneses. Manzanillo Nm. 94, Colonia Roma. Mxico DF. Correo electrnico: arturogme@hotmail.com

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Figura 1. Codman.

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Figura 2. All the Bursae Mucosae of the Human Body Fotografa de museo 1788.

de las races C4, C5, C6, ramas del tronco superior del plexo braquial. Su accin principal es mantener centrada la cabeza humeral en la glenoides y permitir que acte el deltoides para que se lleve a cabo la abduccin. Tambin contribuye a la elevacin del hombro en aproximadamente 30 grados junto con otros msculos como el deltoides, bceps, subescapular e infraespinoso, ayudando tambin a la flexin. Su irrigacin proviene de la arteria supraescapular que entra junto con el nervio por la escotadura supraescapular. Infraespinoso (Figura 5a). Es el segundo msculo ms activo del mango rotador, tiene su origen en la fosa infraespinosa de la escpula y se inserta a nivel del hmero en la carilla media de la tuberosidad mayor. Es inervado por el nervio supraescapular que procede de las races C5-C6. Su irrigacin proviene de dos largas ramas de la arteria supraescapular y de la arteria subescapular a travs de la rama dorsal de la circunfleja escapular. Su accin principal es de rotador externo y es depresor de la cabeza humeral, acta como un importante estabilizador contra la inestabilidad posterior cuando la extremidad superior est en rotacin medial y acta contra la inestabilidad anterior cuando la extremidad torcica est en rotacin lateral y abduccin. Subescapular. Toma su origen en la fosa subescapular y se inserta distalmente; 60% en la tuberosidad menor de hmero y 40% restante por debajo de sta. Es la parte anterior del mango rotador. El nervio axilar, la arteria y vena circunflejas

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pasan por debajo de este msculo dentro del espacio cuadriltero. Es inervado por las ramas provenientes del cordn posterior del plexo braquial y son las ramas C5-C6 que dan lugar a los nervios subescapular superior (C5) y subescapular inferior (C5-C6). La suplencia sangunea es proporcionada por la arteria circunfleja escapular, lateralmente por la arteria circunfleja humeral anterior. Est delimitado anteriormente por el espacio axilar y la bursa coracobraquial, superiormente pasa por debajo del proceso coracoides. Su accin principal es de estabilizador dinmico, ya que mantiene la cabeza humeral dentro de la glenoides. Es un importante rotador medial de la extremidad torcica. Redondo menor (Figura 5b). Se inserta en la parte media del borde medial de la escpula y distalmente en el hmero a nivel de la parte posterior de la tuberosidad mayor. La arteria circunfleja posterior y la arteria escapular irrigan a este msculo que es inervado por la rama posterior del nervio axilar (C5-C6). Su accin principal es de rotador externo y es un estabilizador dinmico de la articulacin glenohumeral.
DEFINICIN DE PINZAMIENTO

Es la irritacin mecnica del mango de los rotadores causada por los componentes del arco subacromial entre los que se encuentran: el acromion, la articulacin acromioclavicular y la apfisis coracoides (Figura 5). Neer, en 1972 propuso que la diferencia en tamao y forma de las estructuras del arco coracoacromial eran relevantes en la gnesis de la patologa del mango rotador. Describi que el tercio anterior de la superficie del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulacin acromioclavicular son reas que pueden comprimir y lesionar la estructura del mango rotador. Otros autores como Bigliani sealan que los cambios en la lesin del mango rotador estn en funcin con la forma del acromion y describi tres tipos de acromion: Tipo I acromion plano, Tipo II acromion curveado y Tipo III ganchoso, considerando a este ltimo ms de origen degenerativo que morfolgico. En cambio otros autores opinan que la forma del

Figura 3. Sndrome de pinzamiento.

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Figura 4. Vista cefalocaudal, plano horizontal, del tendn del supraespinoso.

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acromion es resultado de la enfermedad del mango rotador. Las ltimas teoras emitidas indican que el crecimiento lateral del acromion predispone a la degeneracin del msculo supraespinoso y que el acromion tipo III se presenta en 40% de los casos.
ETIOLOGA

Su causa es multifactorial, pudiendo participar factores extrnsecos como sobrecarga del tendn y microtraumas repetidos, as como factores intrnsecos como son: pobre vascularidad sobre el mango en conjunto y alteraciones biomecnicas del mismo. El problema de la vascularidad del mango rotador es muy discutible, ya que hay estudios anatmicos que han demostrado que existe menor irrigacin en el viejo, lo que constituye un factor importante en el proceso degenerativo que sufren las estructuras tendinosas, situacin que no parece ocurrir en individuos jvenes, pero por otro lado, parece ser que la irrigacin no slo es afectada por el factor edad sino tambin por factores dinmicos, notndose que la irrigacin del tendn del supraespinoso depende en buena medida de la posicin de la extremidad torcica, ya que cuando se lleva a cabo la abduccin de sta se produce una disminucin importante en el flujo sanguneo hacia las estrucFigura 5. Vista posteroanterior: a) tendn del infraespinoso y b) redondo menor. turas tendinosas mencionadas.

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Figura 6. a) Signo de Neer y b) Signo de Hawkins.

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PATOANATOMA

Los factores descritos en la etiologa del sndrome de pinzamiento pueden ser divididos en intrnsecos y extrnsecos. Los factores extrnsecos son aquellos que actan fuera del mango rotador y se dividen en primarios y secundarios. Los factores extrnsecos primarios son el resultado del choque mecnico del mango rotador contra la porcin anteroinferior del acromion, lo que produce una lesin progresiva del tejido tendinoso y los factores extrnsecos secundarios ocurren por el estrechamiento de la salida del supraespinoso, lo que aumenta la friccin durante su desplazamiento. Un ejemplo de este factor es el relativo a la inestabilidad glenohumeral, ya que se ha reportado una relacin entre inestabilidad y sndrome de pinzamiento subacromial secundario principalmente en atletas jvenes. Los factores intrnsecos se refieren principalmente a los problemas de vascularidad ya comentados.
CLASIFICACIN

Neer dividi el sndrome de pinzamiento en tres estadios: Estadio I. Edema y hemorragia. Ocurre principalmente en pacientes menores de 25 aos de edad. Es reversible y responde a tratamiento conservador. Estadio II. Existe fibrosis y tendinitis. Por lo general se presenta en pacientes entre los 25 y 40 aos de edad. Si no responde a tratamiento conservador se debe pensar en descompresin subacromial y desbridacin. Estadio II. Se caracteriza por una lesin parcial o total del mango rotador. Su mayor incidencia es en pacientes mayores de 40 aos y su tratamiento ser la reparacin abierta o artroscpica.
CUADRO CLNICO

El sntoma predominante en el sndrome de pinzamiento es el dolor de intensidad variable que se exacerba por las noches debido a una subluxacin de la cabeza humeral en la que la cpsula se contrae y se relaja alternativamente generando el dolor. Estos sntomas pueden acompaarse de limitacin funcional de la articulacin del hombro que puede llegar a la rigidez en la fase aguda, el paciente se queja de dificultad para vestirse, peinarse, levantar objetos por encima de su cabeza, as como otras limitaciones de la vida diaria. Le exploracin fsica es muy importante y como primer paso dentro de la inspeccin se debe buscar la posibilidad de que exista atrofia del deltoides o de los msculos que integran el mango rotador, sobre todo del supraespinoso. La palpacin de la regin del borde lateral del acromion y de la regin de la bursa genera dolor importante. Puede haber crepitacin a la palpacin debida a la hipertrofia de la bursa subacromial o bien a un desgarro del mango rotador. En algunos casos se puede encontrar edema a nivel de la articulacin acromioclavicular, sobre todo en su porcin anterior que puede estar originado por una artrosis

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de esta estructura. Si este problema se asocia con una lesin de la porcin larga :rop odarobale FDP del bceps se puede encontrar dolor tambin a nivel de la corredera bicipital. Los arcos de movilidad, sobre todo en la fase aguda, pueden estar limitados VC ed AS, cidemihparG en relacin al lado opuesto especialmente para la flexin y la abduccin. Hay dos signos que ayudan al diagnstico: El signo de Neer (Figura 6a), que arap consiste en que el paciente realice con la extremidad torcica afectada un movimiento de flexin mxima mientras que el explorador hace presin sobre el acromion, con lo que se despierta dolor. El otro signo es el de Hawkins (Figura 6b), que acidmoiB arutaretiL :cihpargideM consiste en pedirle al paciente que realice un movimiento de flexin, abduccin a 90 y rotacin medial del antebrazo, este signo tambin es positivo cuando hay sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c lesin de la articulacin acromioclavicular, la que frecuentemente se asocia al sndrome de pinzamiento. Sin embargo, existe un signo clsico de esta patologa y es realizando un movimiento de aduccin, con flexin del brazo a 90, lo que dessustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c pertar dolor a nivel de cihpargidemedodaborla articulacin acromioclavicular (Figura 7). El test del abrazo es tambin un signo para diagnosticar lesiones a nivel de la articulacin acromioclavicular y consiste en realizar presin lateral a nivel de ambos hombros, lo que provoca dolor en la articulacin afectada. Para el examen del bceps a nivel del surco bicipital hay signos que nos ayudan a establecer el diagnstico, a continuacin se describen tres: Signo de Speeds Consiste en llevar el brazo en flexin de 90 y supinacin al tiempo que se aplica resistencia para la supinacin y la flexin, con lo que se despierta dolor en la regin que corresponde a la porcin larga del bceps (Figura 8). Signo de Yegarson Consiste en solicitar al paciente que realice un movimiento de supinacin forzada con el codo flexionado a 90, es positivo cuando se genera dolor a nivel de la corredera bicipital. Signo de Aquin Se realiza haciendo presin a nivel de la corredera bicipital y mientras se llevan a cabo movimientos de rotacin lateral y medial del brazo con el codo flexionado a 90, es positivo cuando hay dolor a nivel de la corredera bicipital. El subescapular tambin se puede lesionar y el signo especfico para este problema se ha descrito como

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Figura 7. Aduccin horizontal para detectar artrosis acromioclavicular.

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Figura 8. Signo de Speeds.

signo del subescapular (lift off test), el cual se lleva a cabo al movilizar el brazo en rotacin medial llevando el antebrazo hacia la regin lumbar, posteriormente se le indica al paciente que despegue el brazo contra resistencia. Se considerar positivo cuando se presente imposibilidad para vencer la resistencia (Figura 9). Cuando un sndrome de pinzamiento se asocia a lesiones parciales del mango rotador, clnicamente se puede manifestar por dolor y limitacin funcional del hombro; sin embargo, el paciente puede elevar el brazo ms de 90. En cambio, cuando existe una lesin completa o severa del mango rotador, sobre todo de los msculos supraespinoso e infraespinoso, la movilidad va a estar en relacin al tamao del desgarro, los desgarros mayores producen debilidad y limitacin funcional pero el movimiento pasivo s se puede llevar a cabo. El signo de infiltracin consiste en inyectar 7 ml de xilocana al 2% con epinefrina ms 1 cm de dexametasona en el espacio subacromial, si el dolor desaparece se considera que el signo es positivo y si no hay lesin extensa del mango rotador, tambin recuperar su arco de movilidad.
DIAGNSTICO RADIOLGICO

Se sugiere solicitar edigraphic.com las siguientes proyecciones: 1. Anteroposterior de hombro. Permite examinar la articulacin en todo su conjunto, evaluar la morfologa del troquiter, observar si

Figura 9. Signo del subescapular (lift-off test).

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hay esclerosis o presencia de quistes, lo que indicara pinzamiento. Es necesario observar la distancia de la cabeza humeral al acromion, cuyos valores normales van de 11 a 14 mm. Si esta distancia es menor, se debe considerar que existe una lesin importante del mango de los rotadores, lo ms seguro es que se trate de una lesin masiva. Esta proyeccin tambin es til para observar perfectamente la articulacin acromioclavicular en la que se deben buscar datos de artrosis. 2. Anteroposterior con inclinacin de 30-30. Esta proyeccin sirve para evaluar la silueta del acromion y la posible presencia de ostefitos subacromiales. 3. La proyeccin de salida del supraespinoso se utiliza para identificar el tipo de acromion (Figura 10) y determinar su variedad. En caso de que las imgenes radiolgicas no sean concluyentes se solicitarn estudios de resonancia magntica y ultrasonografa, lo que nos permitir valorar la integridad del mango rotador y el estado del espacio subacromial. De tanta utilidad en el pasado, la artrografa ya no se utiliza en nuestro medio debido a que es una tcnica invasiva, adems de que puede ocasionar dolor importante en el paciente, durante y despus del estudio. 4. Resonancia magntica. La resonancia magntica es un estudio completo que permite observar todas las estructuras del hombro: elementos osteoarticulares, ligamentos y tendones; por lo que tener una gran experiencia en su interpretacin nos permitir visualizar tendones y msculos. Sin embargo, un diagnstico del sndrome de pinzamiento o lesin del MR se debe diagnosticar con una buena historia clnica, una exploracin fsica minuciosa y estudios de imagenologa adecuados. La artroscopia se us como mtodo diagnstico, pero en la actualidad es un recurso teraputico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El dolor referido al hombro tiene muchas causas. El sndrome subacromial debe diferenciarse de varias entidades que a continuacin describimos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Lesiones del bceps Capsulitis adhesiva Inestabilidad glenohumeral Sndrome de pinzamiento subcoracoideo Radiculopata cervical Artrosis glenohumeral Artrosis cervical Lesin del plexo braquial Neuropata del nervio supraescapular Tendinitis calcificada Artrosis acromioclavicular Lesiones de SLAP

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Figura 10. Proyeccin 30-30.

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TRATAMIENTO

Debemos considerar el tratamiento conservador y el tratamiento quirrgico. Tratamiento conservador: Es muy importante tener en cuenta este recurso antes de decidir cualquier procedimiento quirrgico. La primera medida para contrarrestar el proceso inflamatorio es el reposo de la articulacin adems de suspender cualquier agresin a la misma. Por lo general se administran frmacos analgsicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Las infiltraciones del espacio subacromial con esteroides combinados con un anestsico local son tiles si se aplican en intervalos de cuatro semanas sin exceder de dos infiltraciones. En atletas se debe tener cuidado de seguir esta regla y no abusar del recurso. El tratamiento fisitrico es muy importante y debe llevarse a cabo durante seis semanas como mnimo, pudiendo prolongarse hasta seis meses si persiste el dolor y/o la limitacin funcional. Despus de este tiempo se deber valorar el tratamiento quirrgico. Con el tratamiento conservador, por lo general se obtienen resultados favorables hasta en 85% de los casos, sobre todo cuando es el primer episodio y cuando el tratamiento se establece en etapas tempranas.
TRATAMIENTO QUIRRGICO

En 1972, Neer estableci los siguientes criterios para decidir el tratamiento quirrgico: 1) persistencia del dolor por ms de 12 meses con test positivo a la xilocana; 2) presencia radiolgica de un ostefito subacromial (Tipo II) ocasional, y 3) cuando hay que reparar el mango rotador. El tratamiento quirrgico recomendado consiste en una acromioplastia con reseccin del ligamento coracoacromial; sin embargo, en la actualidad diversos autores se inclinan por llevar a cabo el tratamiento, respetando el ligamento coracoacromial, ya que es un elemento necesario para la estabilizacin de la articulacin escpulo-humeral, la cual proporciona estabilidad anterosuperior y es el origen del deltoides, igualmente distribuye la carga del mango rotador. Las desventajas de este procedimiento son: generar debilidad del deltoides, inestabilidad anterosuperior y formar una cicatriz entre acromion y mango rotador, por lo que se propone la realizacin de la acromioplastia slo cuando exista un acromion tipo III que amerite la reseccin del ostefito subacromial, siempre conservando el ligamento coracoacromial. El tratamiento artroscpico, actualmente muy popularizado en el sndrome subacromial sin lesin del mango rotador, es una tcnica demandante donde se necesita un curva de aprendizaje elevada y gran experiencia. La ciruga abierta es un recurso eficiente sobre todo cuando no se tiene experiencia con el mtodo artroscpico. Para tal efecto, se debe planear el abordaje de acuerdo a la patologa a tratar. La bursectoma no debe ser muy amplia como algunos autores indican, pues se ha demostrado que la bursa interviene en la cicatrizacin cuando hay reparacin del mango rotador. Otro aspecto que debe ser considerado en la planeacin operatoria es la identificacin de la patologa de la articulacin acromioclavicular. En los casos de

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artrosis severa ser necesaria la reseccin del extremo distal de la clavcula en no ms de 10 mm. En la reparacin de las partes blandas se debe suturar el deltoides mediante perforaciones en el acromion, tomando todo el espesor del msculo evitando el error de suturar nicamente la fascia, pues eso generara su desinsercin. Para evitar las fallas de una revisin de la articulacin lo primero es realizar un diagnstico, descartar otros problemas como los que se han sealado en el diagnstico diferencial y planear la ciruga de acuerdo a la capacidad y recursos con que cuenta el cirujano.

BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. Mantone JK, Burkhead WZ Jr, NoonaN J Jr. Nonoperative treatment of rotator cuff tears. Orthop Clin North Am 2000; 31(2): 295-311. Moseley HF. Disorders of the shoulder. Clin Symp 1950; 2(8): 251-275. Warme WJ, Arciero RA, Taylor DC. Anterior shoulder instability in sport: current management recommendations. Sports Med 1999, 28(3): 209-20. Sherbondy PS, McFarland EG. Shoulder instability in the athlete. Phys Med Rehabil Clin N Am 2000; 11(4): 729-43.

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