FORMULARIO N° 3

DECLARACIÓN JURADA DE INEXISTENCIA DE

PROCESOS ADMINISTRATIVOS, PENALES Y SINDICALES

NOMBRES:
APELLIDOS:
CÉDULA DE Nº EXPEDIDA: RDA:
IDENTIDAD:

LUGAR DE TRABAJO:
CARGO:
ESFM/UA A LA QUE POSTULA:

1. A la fecha Declaro que: No tengo Procesos Administrativos, Penales y/o Sindicales (Art. 55 del
Reglamento del Escalafón Nacional del Servicio de Educación) con sentencia ejecutoriada. Para tal
efecto, autorizo al Ministerio de Educación a verificar en las Instituciones donde presté mis servicios
(señalar las Instituciones donde trabajó los últimos 10 años.

GESTIÓN INSTITUCIÓN/ES CARGO TELÉFONO LUGAR Y DIRECCIÓN

*En caso de necesidad aumentar filas, al cuadro.

2. De existir en mi contra Procesos Administrativos, Penales, Civiles y/o Sindicales con sentencia
ejecutoriada, mi persona será destituida en el acto, quedando sin efecto el cargo al que postulé y
todos sus efectos; debiendo asumir las sanciones administrativas y/o penales correspondientes,
conforme lo establece la Ley 1178, Ley No. 004 Anticorrupción, “Marcelo Quiroga Santa Cruz”,
Resolución Suprema 212414 Reglamento de Faltas y Sanciones, Reglamento del Escalafón,
Resolución Ministerial 062/2000, Código Penal y otras Normas conexas.

NOTA: Las sentencias ejecutoriadas de procesos sindicales que inhabilitan la postulación son aquellos
vinculados a delitos.

Las faltas vinculadas a la vida sindical (inasistencia a reuniones, marchas u otras estrictamente
sindicales) no inhabilita la postulación.

Yo ……………………………………………………………………………………………………………., con C.I.

…………………………., declaro que todos los datos consignados en el presente formulario son verídicos.

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Firma de la o el declarante

Lugar,………………………………. /………/……………………2014

NOTA: El contenido de la presente declaración es de exclusiva responsabilidad del declarante.