Farmacologie curs 20

Page 1 of 6
Diuretice

Diureticele sunt medicamente capabile să crească procesul de formare a urinii.

Formarea urinii:
1. filtrare glomerulară – în capsula Bowman
2. reabsorbţie tubulară – în tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal şi tubul
colector.
- prin filtrare se formează aproximativ 180 l. urină primară / 24 h, din care se reabsorb aproximativ 179 l.,
astfel încât diureza este 1 l./24h.
- creşterea procesului de formare a urinii este posibil prin 2 mecanisme:
1. creşterea filtrării glomerulare
2. scăderea reabsorbţiei tubulare
- medicamentele ce acţionează prin creşterea filtrării glomerulare au efect mai slab decât cele ce inhibă
reabsorbţia tubulară: ex. Un medicament ce influenţează procesul cu 1%: în primul caz vor filtra ≈182 l.
(diureza va deveni ≈ 2l.), în al doilea se vor reabsorbi ≈177 l. (diureza va deveni ≈ 3l.).

Medicamente ce cresc filtrarea glomerulară

 administrarea de apă determină o diureză hipoosmolară; se pot folosi ceaiuri diuretice sau apă.
 diureza apoasă poate fi utilă
 în anumite infecţii urinare
 unele antibiotice (peniciline) sunt mai active în mediu hipoton
 poate împiedica precipitarea unor medicamente (ex. sulfamide) în urină.
 medicamente vasodilatatoare – toate sunt şi diuretice; exemplu:
 vasodilatator cu efect diuretic: cafeina.

Medicamente ce scad reabsorbţia tubulară

 reabsorbţia tubulară constă în reabsorbţia ionilor Na+ din lumenul tubilor renali în lichidul interstiţial
peritubular; medicamentele inhibă reabsorbţia sării şi a apei, determinând creşterea eliminărilor de apă şi
sare (se mai numesc şi saluretice).
 Reabsorbţia Na+ are loc în 2 etape:

Reabsorbţie din lumenul tubular în interiorul celulelor peritubulare

Trecere din citoplasma celulelor peritubulare în lichidul interstiţial; are loc sub acţiunea ATP-
azei membranare Na+/K+, enzimă ce:

Acţionează pe întregul tub renal

E inhibată de digitalice => în condiţii experimentale ele cresc diureza; în
condiţii clinice acest mecanism e mai puţin important, creşterea diurezei
având loc mai mult prin creşterea fluxului renal.
 Trecerea ionilor din lumen în citoplasmă - prin mai multe mecanisme diferite d.p.d.v. al localizării şi
sensibilităţii la diferite medicamente:

Reabsorbţie pasivă a Na+ la nivelul polului luminal datorită gradientului electrochimic.

Reabsorbţia ionilor Na+ cuplaţi cu un anion organic

Transportul unor grupe de 4 ioni: Na+ + K+ + 2Cl-

Transportul unor grupe de 2 ioni: Na+ + Cl-

Transportul ionilor de Na+ prin schimb ionic cu K+ sau cu H+.
 D.p.d.v. al localizării:
 Tubul contort proximal: reabsorbţia Na+ - este foarte intensă: se absorb ≈75% din ionii Na+ ce au filtrat
glomerular; mecanisme:

Reabsorbţie pasivă (cel mai important mecanism la acest nivel)

Reabsorbţie a ionilor Na+ cuplaţi cu un anion organic
Farmacologie curs 20
Page 2 of 6

În mică măsură: schimb cu H+
-reabsorbţia ionilor Na+ determină absorbţia echivalentului electrochimic de Cl- => NaCl =>
atrage o cantitate echivalentă de apă => în tubul contort proximal: absorbţie izoosmotică => la
începutul ansei Henle: urină în cantitate redusă, dar izoosmotică.
 Segmentul ascendent al ansei Henle – se reabsorb ≈20% din ionii Na+; epiteliulansei henle este
impermeabil pentru apă: în această regiune se absoarbe NaCl fără apă.; mecanisme:
 Transportul grupelor de 4 ioni – pe tot parcursul segmentului ascendent
 Transportul grupelor de 2 ioni – în porţiunea finală a segmentului ascendent şi în
porţiunea iniţială a tubului contort distal.
+
-ionii Na reabsorbiţi în interstiţiu pot trece în segmentul descendent al ansei Henle – la acest
nivel osmolaritatea este cu atât mai crescută cu cât suntem mai aproape de vârful ansei.
-la nivelul medularei renale – osmolaritatea este f. mare.
-ca şi în segmentul ascendent, în cel descendent al ansei Henle osmolaritatea este cu atât mai
mare cu cât suntem mai aproape de vârful ansei: în această zonă osmolaritatea este mult mai
mare decât în capsula Bowman :segment de concentrare a urinii.
-la nivelul porţiunii terminale a segmentului ascendent al ansei Henle osmolaritatea este mult
mai mică decât în capsula Bowman: segment de diluţie.
 Tubul contort distal: se reabsorb ≈5% ionii Na+; mecanisme:
 Schimb ionic cu K+ - controlat de aldosteron
 Schimb ionic cu H+ - ionii de H+ pentru acest schimb provin din H2CO3 – ce se
formează din CO2 şi H2O în prezenţa anhidrazei carbonice.
-schimburile ionice sunt cu atât mai intense cu cât concentraţia Na+ din lumenul tubului contort
distal este mai mare.
 Tubul colector: la acest nivel ajunge o urină hipoosmolară. Permeabilitatea pentru apă a tubului
colector este sub controlul ADH.
 Când tubul colector ajunge în medulară există gradient între tub şi medulară,
astfel încât se reabsoarbe apă fără NaCl => definitivare urină.
 Locul de acţiune al medicamentelor:
 Segment ascendent ansă Henle: mecanisme:
 Inhibă absorbţia grupelor de 4 ioni: diuretice de ansă: furosemid, acid etacrinic=> inhibă
procesele de concentrare şi diluare a urinii.
 Inhibă absorbţia grupelor de 2 ioni: diuretice tiazidice – au efect mai slab ca diureticele de ansă
(acţionează mai tardiv); inhibă procesul de diluţie => diureză cu urină concentrată.
- prin ambele mecanisme creşte concentraţia ionilor Na+ în tubul contort distal => se accelerează
schimburile Na/K şi Na/H => creşte eliminarea urinară de H+ => acidifiere urină.
 Medicamente antialdosteronice
 Inhibă schimbul Na/K din tubul contort distal => scade reabsorbţia Na+ => efect diuretic.
Acţionează f. târziu => efect slab
 Scad eliminările de K+.
 Medicamente ce inhibă anhidraza carbonică – acetazolamida-
 Scad disponibilul de H+ => scad schimburile Na/H => scade reabsorbţia de Na+ => efect
diuretic. Efectul este f. slab: acţionează tardiv; schimburile Na/H sunt cantitativ mai puţin
importante ca cele Na/H.
 Scad eliminările de H+ => urină alcalină.
 Diuretice osmotice
 Filtrează glomerular, nu se reabsorb => se elimină împreună cu echivalentul osmotic de apă
(astfel diferenţa de osmolaritate dintre tubul colector şi medulara renală este mai mică).

Diureticele modifică metabolismul hidric şi electrolitic:

Farmacologie curs 20
Page 3 of 6
 Metabolismul hidric: diureticele determină eliminarea unor cantităţi mari de apă => efecte pozitive:
 Eliminarea apei din sânge determină creşterea osmolarităţii sângelui, cu mobilizarea apei
dinspre ţesuturi spre patul vascular => diureticele sunt medicamente de elecţie pentru
tratamentul edemelor (orice tip de edem, mai puţin cel inflamator).
 Scăderea cantităţii de apă din patul vascular determină uşurarea muncii inimii => sunt
medicamente de bază pentru tratamentul insuficienţei cardiace.
 Scăderea volemiei determină scăderea tensiunii arteriale => sunt medicamente de primă alegere
în tratamentul HTA.
şi efecte negative:
 Administrarea unor doze mari pe perioade lungi => deshidratare
 Scăderea volemiei (mai ales brusc) poate determina hipotensiune arterială, leşin, sincopă.
 Hemoconcentraţia poate favoriza apariţia trombozelor vasculare.
 Metabolismul electrolitic – diureticele interesează mai ales metabolismul Na+, K+, Ca+:
 Na+:
 Scăderea cantităţii de Na+ din organism => efect pozitiv la bolnavii cu edeme sau în tratamentul
de fond al HTA.
 În anumite condiţii se poate ajunge la hiponatremie:
- acută: administrarea unor cantităţi mari de doze active într-un timp scurt.
- cronică: în tratamente de lungă durată, mai ales dacă restricţia sodată alimentară este foarte severă.
 Hiponatremia se caracterizează prin sedare, scăderea activităţii psihomotorii, letargie; în
hiponatremiile acute, concentraţia sodiului poate fi normală.
 +:
K
 Diureticele de ansă şi tiazidele cresc eliminările de K+ => hipokaliemie – se caracterizează prin:
- hipoactivitate psihomotorie
- crampe musculare
- tulburări cardiace – pe EKG: subdenivelare ST şi unde T aplatizate.
- tratamentul constă în administrarea de K+: în formele uşoare se recomandă o dietă bogată în K+
(vegetale),iar în formele cronice se administrează KCl (nu se adm. în acelaşi timp cu diureticul, ci în
pauze).
 Antialdosteronicele scad eliminările de K+ => hiperkaliemie - ≈aceleaşi manifestări + EKG:
unde T înalte.

 Ca2+:
 Diureticele de ansă cresc eliminările de calciu =>pot produce sau agrava hipocalcemie, tetanie.
 Tiazidele scad eliminările de calciu => pot produce sau agrava o hipercalcemie; sunt utile în
profilaxia litiazei urinare calcice recurente.

Diureticele de ansă
- furosemid, acid etacrinic
- efectul lor este foarte intens: dozele terapeutice cresc diureza de ≈5 ori; se poate ajunge până la o diureză
de 10 l./24h.
- latenţa este foarte scurtă: intern ½ - 1½ h; injectabil: 3 – 15 min.
- durata efectului este scurtă: 2 – 6h.
- urina eliminată are osmolaritate normală sau scăzută; este bogată în Na+, K+, Ca+ şi are pH acid.
- Efectul lor se menţine şi în insuficienţa renală avansată, chiar când clearance-ul creatininei scade sub 10
ml/min.
- Au o gamă foarte largă de doză: 20 mg odată – 2 g/24h.
- Scad foarte brusc volemia, mai ales dacă sunt administrate inj iv => scad foarte repede şi intens tensiunea
arterială: furosemidul este cel mai utilizat medicament în criza de HTA.
Farmacologie curs 20
Page 4 of 6
- Furosemidul este principalul medicament folosit în tratamentul edemului pulmonar acut (furosemid inj iv
+ digoxin inj iv): scade presiunea hidrostatică (scade volemia) şi creşte presiunea coloidosmotică (prin
hemoconcentraţie).
- Administrat intern, efectul este mai puţin intens, mai puţin brutal => se foloseşte ca tratament cronic în
edeme, insuficienţă cardiacă, tratament de fond HTA.
- Efectul este autolimitat în timp, datorită creşterii reflexe a secreţiei de aldosteron => tratamentul se face
discontinuu: 5 zile da + 2 pauză; 1 zi da + 1 zi nu; 2 zile pe săptămână etc.
- Dpdv al suportabilităţii:
- Scăderea brutală a volemiei şi a tensiunii arteriale este neplăcută: leşin, palpitaţii, tahicardie,
acestea putând să apară chiar după fiecare administrare
- Determină frecvent hipokaliemie, astfel încât este necesară administrarea KCl (fie alternativ,
fie când a trecut efectul furosemidului)
- Doze foarte mari la bolnavi cu insuficienţă renală cronică (care determină un grad de
acumulare a medicamentului în organism) pot determina surditate.

Diureticele tiazidice
- Au efect moderat; dozele terapeutice cresc diureza de ≈ 3 ori.
- Latenţa efectului este lungă: 1 – 2 h.
- Durata efectului este lungă: 12 – 24 h.
- Urina eliminată este izo sau hiperosmolară, este bogată în Na+, K+, si săracă în Ca++.
- pH-ul: la doze mici este acid; la doze mari este alcalin, pentru că dozele mari inhibă şi anhidraza
carbonică.
- Scade fluxul plasmatic renal, fără consecinţe pe efectul diuretic, dar cu efect vizibil la cei cu insuficienţă
renală: nu sunt eficace şi pot agrava insuficienţa renală.
- Datorită latenţei lungi, nu se pot folosi în urgenţe hipertensive sau în EPA.
- Se folosesc ca tratament cronic:
- În orice tip de edem, în insuficienţă cardică, în tratamentul de fond al HTA
- În profilaxia calculozei renale calcice recurente
- Adjuvante în tratamentul diabetului insipid, deaorece scad procesul de diluare a urinii.
- Sunt de primă alegere, fiind mai bine suportate ca furosemidul
- Efecte adverse:
- Hipovolemia produsă este blândă
- Hipokaliemia apare mai rar şi e mai blândă; în general este suficientă o dietă bogată în
alimente vegetale
- Agravează insuficienţa renală
- Agravează diabetul zaharat (creşte glicemia)
- Agravează guta (creşte uricemia)
- În general, se dă furosemid fie când diureticele tiazidice nu au avut efect, fie când există contraindicaţii
majore
- Administrarea este comodă, de două ori pe săptămână.
- Au şi slab efect vasodilatator
- Medicamentele nu diferă între ele dpdv al intensităţii efectului, diferenţa fiind dată de potenţă.
 Hidroclorotiazida (Nefrix) unitatea de doză = 25 mg
 Butizida unitatea de doză = 5 mg
- Au apărut şi medicamente fără structură tiazidică, dar cu aceleaşi efecte: Indapamida, Xipamida etc;
Indapamida are efect de durată mai mare: 24 – 48 h, iar efectul vasodilatator este mai intens. Se foloseşte
în HTA.
Farmacologie curs 20
Page 5 of 6
Medicamente antialdosteronice
1. Blochează receptorii pentru aldosteron:
Spironolactona:
- efect slab sau foarte slab
- latenţa efectului: foarte lungă 2-3 zile
- durata efectului: foarte lungă 3-5 zile
- urina eleminată este bogată în Na+ şi săracă în K+.
- efectul este cu atât mai intens cu cât cantitatea de aldosteron este mai mare => nu acţionează deloc în lipsa
aldosteronului, iar efectul poate fi foarte intens îm prezenţa unei cantităţi crescute de aldosteron
- se folosesc in hiperaldosteronism: a) primar – boala Conn – de regulă in monoterapie
b) secundar: - după administrarea unor medicamente: diuretice de
ansă, tiazide
- unor boli: sindrom nefrotic, ciroză hepatică

- De regulă în hiperaldosteronism secundar se foloseşte în asociaţii cu diuretice de ansă sau tiazidice,

asocierea fiind utilă datorită:
- Potenţării efectelor
- Spironolactona împiedică autolimitarea efecului diureticelor
de ansă
- Risc foarte mic de a produce tulburări ale poasemiei
- Reacţii adverse:
- Hiperkaliemie - mult mai frecventă dacă se asociază antialdosteronice cu săruri de potasiu =>
nicoidată nu se asociază antialdosteronice şi săruri de potasiu.
2. Acţiune inversă faţă de aldosteron
Amilorid, Triamteren.
- Nu blochează receptorii pentru aldosteron
- Efectul nu este foarte clar
- Pot acţiona şi în lipsa aldosteronului, dar clinic în aceste condiţii efectul este foarte slab
- Efectul lor creşte în paralel cu creşterea concentraţiei de aldosteron

Inhibitoare de anhidrază carbonică

Acetazolamida
- Efect diuretic foarte slab, mai slab ca la antialdosteronice; nu se foloseşte ca diuretic
- Urina eliminată: bogată în Na+, pH alcalin

- Se poate folosi în:

- Crize de mic rău epileptic: acţionează pe o anhidrază carbonică cerebrală
- Crize de glaucom (mecanism neprecizat)
- Ca diuretic pentru alcalinizarea urinii
- Ulcer gastro-duodenal

Diuretice osmotice
Manitol
- Este o substanţă hiperosmolară
- Se administrează inj iv, nu părăseşte patul vascular
- Filtrează glomerular şi nu se reabsoarbe
- Creşte presiunea osmotică a sângelui, determinând mobilizarea apei din ţesuturi: este extrem de eficace în
unele tipuri de edem acut: ex cerebral
- Creşte diureza; menţine funcţionalitatea glomerulului renal, chiar în condiţii extreme: foarte util în
insuficienţa renală acută (previne agravarea bolii)
- Este riscant: creşterea presiunii coloidosmotice, determină creşterea volemiei => e contraindicat în:
Farmacologie curs 20
Page 6 of 6
- HTA
- Poate decompensa o insuficienţă cardiacă, producând chiar EPA; riscul de a produce EPA creşte
foarte mult la bolnavii cu insuficienţă renală.