BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Hampir semua orang pernah mengalami nyeri pinggang, hal ini menunjukan
seringnya gejala ini dijumpai pada sebagian besar penderita. Sakit pinggang
merupakan keluhan banyak penderita yang berkunjung ke dokter. Yang
dimaksud dengan istilah sakit pinggang bawah ialah nyeri, pegal linu, ngilu,
atau tidak enak didaerah lumbal berikut sacrum. Dalam bahasa inggris disebut
dengan istilah Low Back Pain (LBP).1,2
Penyebab LBP bermacam-macam dan multifaktorial; banyak yang ringan,
namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat dan tepat.
Mengingat tingginya angka kejadian LBP, maka tidaklah bijaksana untuk
melakukan pemeriksaan laboratorium yang mendalam secara rutin pada tiap
penderita. Hal ini akan memakan waktu yang lama, dengan melakukan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama dan dibantu oleh pemeriksaan
laboratorium yang terarah, maka penyebab LBP dapat ditegakan pada sebagian
terbesar penderita2
Untuk lebih mendalami tentang low back pain, sejenak perlu diketahui
dahulu fungsi dari tulang belakang. Tulang belakang merupakan daerah
penyokong terbanyak dalam fungsi tubuh. Tulang belakang terdiri atas 33 ruas
yang merupakan satu kesatuan fungsi dan bekerja bersama-sama melakukan
tugas-tugas seperti memperhatikan posisi tegak tubuh, menyangga berat badan,
fungsi pergerakan tubuh, dan pelindung jaringan tubuh. Pada saat berdiri,
tulang belakang memiliki fungsi sebagai penyangga berat badan, sedangkan
pada saat jongkok atau memutar, tulang belakang memiliki fungsi sebagai
penyokong pergerakan tersebut. Struktur dan peranan yang kompleks dari
tulang belakang inilah yang seringkali menyebabkan masalah.3
Pada makalah ini pengertian nyeri pinggang bawah digunakan untuk
menjelaskan gejala nyeri yang terlokalisir didaerah lumbal atau nyeri yang

1
menjalar ke tungkai atau kaki dengan menyingkirkan penyebab nyeri lain yang
spesifik.3

2
 BAB II
LOW BACK PAIN

1. DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun
nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah
sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan
sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. 4
Nyeri pinggang bawah bukanlah diagnosis tapi hanya gejala akibat dari
penyebab yang sangat beragam.
Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :
a. Acute low back pain
Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya
sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat
hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka
traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang
sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga
dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius,
fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri.
Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang acute terfokus pada
istirahat dan pemakaian analgesik.
b. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang
berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset
yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain
dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi
discus intervertebralis dan tumor.
Disamping hal tersebut diatas terdapat juga klasifikasi patologi yang klasik
yang juga dapat dikaitkan LBP. Klasifikasi tersebut adalah :

3
 a. Trauma
b. Infeksi
c. Neoplasma
d. Degenerasi
e. Kongenital5
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan
elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
struktur utama dari tulang punggung adalah vertebrae, discus invertebralis,
ligamen antara spina, spinal cord, saraf, otot punggung, organ-organ dalam
disekitar pelvis, abdomen dan kulit yang menutupi daerah punggung.6
Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar
terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum
longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas
pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus
yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.
Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi
apofisial (faset).6

4
 Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus
intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif)
dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale
ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter
dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan
hamstring6.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri.7 Dari gambar di atas8, tampak bahwa
yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

5
  Lig. Longitudinale anterior
 Lig. Longitudinale posterior
 Corpus vertebra dan periosteumnya
 Articulatio zygoapophyseal
 Lig. Supraspinosum.
 Fasia dan otot
3. EPIDEMIOLOGI
Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting
pada semua negara. Besarnya masalah yang diakibatkan oleh nyeri pinggang
dapat dilihat dari ilustrasi data berikut. Pada usia kurang dari 45 tahun, nyeri
pinggang menjadi penyebab kemangkiran yang paling sering, penyebab
tersering kedua kunjungan kedokter, urutan kelima masuk rumah sakit dan
masuk 3 besar tindakan pembedahan. Pada usia antara 19-45 tahun, yaitu
periode usia yang paling produktif, nyeri pinggang menjadi penyebab
disabilitas yang paling tinggi.7,8
Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara
keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %).
Pada negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada
buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat sebanyak 68 % antara thn 1971-
1981.7
Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak melakukan
usaha apapun untuk mengobati penyakitnya jadi dapat disimpulkan bahwa LBP
meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi namun penyakit ini dapat sembuh
dengan sendirinya.8
4. PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus
ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan

6
 dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.9
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan
lesi primer pada sistem saraf. 9
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut
saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi
akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan
timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal
dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque. 9
5. ETIOLOGI
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat
dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):11, 12,13
1. Nyeri spondilogenik
a. Proses degeneratif
1) Degenerasi diskus
Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal.
penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment
pada akhiran syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi
diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.
2) Osteoarthrosis dan Spondylosis
Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang
hampir sama, meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi
dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di
apophyseal joint.

7
 3) Ankylosing Hyperostosis
Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan
Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk
spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering
pada penderita Diabetes Melitus.
b. Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses
pertumbuhan ( pada laki – laki).
c. Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis
tuberkulosa pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit.
Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray
dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan
progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa
semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.
d. Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti
osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse
pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran
radiologi menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar
diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.
e. Proses metabolik
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri
pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat
bertambah buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi
terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.
f. Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk
tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 %
adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non
osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke

8
 tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma
mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah
pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi
nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri
pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang
masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak
berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian
antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah
keganasan perlu dipikirkan.
g. Kelainan struktur
1) Kongenital
Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain
adalah :
a) Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu
ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak
terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia
menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi
pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat
terjadi oleh karena trauma.
b) Spondilolisis
Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang
belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus
artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena
arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering
juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan
spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun
karena alasan yang sama.
c) Spina bifida
Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat
gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen

9
 interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini
menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang
bermanifestasis sebagai sakit pinggang.
Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.
2) Akuisita
a. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah
b. sakit pinggang akibat trauma
1. Trauma besar
- Terbedolnya insersi otot erector trunci
Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang
nyeri tekan pada darah tersebut. (udem setempat dan
hematom)
- Ruptur ligamen interspinosum
Secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada
tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk.
Lokalisasi dan nyeri tekan (+).
- Fraktur corpus vertebra lumbal
Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang
kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).
Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan
menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai
dengan tempat yang patah.
2. Trauma kecil.
Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini
disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari
tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah
tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa sakit
pinggang yang bersifat pegal, ngilu, “panas” pada bagian bawah
pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas tulang
belakang masih baik.

10
 - Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal
Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan
rarefikasi korteks tulang, osteofit, penyempitan/pelebaran,
osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus
vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya
multifaktorial dengan faktor herediter memegang peranan
penting.
Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun
ke atas dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh
daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan
pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.
- Spinal stenosis
Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana
terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang
bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan
dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha meringankan
sakitnya dengan membungkuk.
2. Nyeri viserogenik
Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari
pelvis dan tumor – tumor peritoneum
3. Nyeri vaskulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan
gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya
dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit
pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada
kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.
4. Nyeri neurogenik
Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor
pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.
5. Nyeri psikogenik
Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.

11
 Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis
vertebra lumbalis. Di sebelah kanan atas tampak vertebra lumbalis dengan
anatomi normal. Pada gambar kanan tengah, herniasi nucleus pulposus ke
canalis spinalis tampak jelas. Nucleus pulposus memiliki konsistensi
lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia pertengahan, dan
dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di
bagian lateral canalis spinalis. Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi
perubahan degeneratif hidropik dari facet dan penebalan ligamentum flavum
yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di bagian tengah maupun lateral.
Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi defek di pars
articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis, di mana
terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain di
bawahnya.
Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik,
non-mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut.
Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda
dan gejala yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red
flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Kelainan Red Flags
Kanker atau infeksi - Usia <20 tahun atau > 50 tahun
- Riwayat kanker
- Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
- Terapi imunosupresan
- Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam,
menggigil
- Nyeri punggung tidak membaik dengan
istirahat
Fraktur vertebra - Riwayat trauma bermakna
- Penggunaan steroid jangka panjang
- Usia > 70 tahun
Sindroma kauda ekuina - Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
atau defisit neurologik - Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
berat - Saddle anesthesia
- Paraparesis progresif atau paraplegia

12
6. FAKTOR RISIKO 10,17
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis
mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang
berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama,
duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,
mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan
kehamilan.
Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun
kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan
insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan
osteoporosis.
7. DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH11, 14, 15
Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
- Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab
lain timbul bertahap.
- Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai
beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai
resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman
kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
- Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama
terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah
atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang

13
 menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang
tetap.
- Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.
Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada
penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
- Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara
NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari
masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler.
Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-
20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai,
biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah
lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan
gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat,
yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu
NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu
gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang
yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri
biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat
menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

14
 Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik.
Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa
menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu
keganasan ataupun infeksi.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri
pinggang meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal.
Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan
refleks-refleks.
1) Pemeriksaan Fisik Umum
a. Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya
lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis
lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).
 Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan,

15
 ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai
yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
 Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau
spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
b. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan
nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan
menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat
respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya
ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain
memfokuskan pada kelainan neurologis.
2) Pemeriksaan Neurologis
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu
berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk
melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau
adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks
tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.

16
 Pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus
dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang
seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang
mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan
perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai
dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam
menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6
Tanda-tanda perangsangan meningeal :
1) Tanda Laseque
Menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5
atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada
lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-
lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang
positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi.
Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut
dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi
tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan
suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada
tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi
diskus.5

17
 Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk
menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks
sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik
untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang
secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar
dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus
diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak
begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan
yang muda (<30 tahun).
2) Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign)
Dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak
nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada
tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
3) Tes Patrick
Tes ini dilakukan untuk mendeteksi kelainan di pinggang dan pada
sendi sakro iliaka. Tindakan yang dilakukan adalah fleksi, abduksi,
eksorotasi dan ekstensi.

4) Test Kontra Patrick

Dilakukan gerakan gabungan dinamakan fleksi, abduksi,
endorotasi, dan ekstensi meregangkan sendi sakroiliaka. Test kontra
Patrick positif menunjukkan kepada sumber nyeri di sakroiliaka.

18
 5) Tes Bragard
Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama
seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
6) Tes Sicard
Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.
7) Tes valsava
Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul
nyeri
8. DIAGNOSIS BANDING 9
Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.12
Patient Aggravating
Disease or Location Quality
age or relieving Signs
condition of pain of pain
(years) factors

Low
Local
back, Increased
Back Ache, tenderness,
20 to 40 buttock, with activity
strain spasm limited spinal
posterior or bending
motion
thigh
Sharp,
shootin Decreased Positive
g or with straight leg
Low
Acute disc burning standing; raise test,
30 to 50 back to
herniation pain, increased weakness,
lower leg
paresth with bending asymmetric
esia in or sitting reflexes
leg
Ache,
shootin
Increased Mild decrease
Low g pain,
Osteoarthr with walking, in extension of
back to “pins
itis or especially up spine; may
>50 lower and
spinal an incline; have weakness
leg; often needles
stenosis decreased or asymmetric
bilateral ”
with sitting reflexes
sensatio
n
Back, Increased Exaggeration
Spondylol
Any age posterior Ache with activity of the lumbar
isthesis
thigh or bending curve, palpable

19
 “step off”
(defect
between
spinous
processes),
tight
hamstrings
Decreased
Ankylosin Sacroilia
back motion,
g c joints, Morning
15 to 40 Ache tenderness
spondyliti lumbar stiffness
over sacroiliac
s spine
joints
Fever,
percussive
tenderness;
Lumbar Sharp
may have
Infection Any age spine, pain, Varies
neurologic
sacrum ache
abnormalities
or decreased
motion
Dull
ache,
May have
throbbi Increased
localized
Malignan Affected ng with
>50 tenderness,
cy bone(s) pain; recumbency
neurologic
slowly or cough
signs or fever
progres
sive

9. TES DIAGNOSTIK10,13,16:
a. Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap
darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi
ginjal.
b. Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-
kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis,
perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan
intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang
tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral. X-

20
 ray adalah gambaran radiologi yang mengevaluasi tulang,sendi, dan luka
degeneratif pada spinal.Gambaran X-ray sekarang sudah jarang dilakukan,
sebab sudah banyak peralatan lain yang dapat meminimalisir waktu
penyinaran sehingga efek radiasi dapat dikurangi.X-ray merupakan tes yang
sederhana, dan sangat membantu untuk menunjukan keabnormalan pada
tulang. Seringkali X-ray merupakan penunjang diagnosis pertama untuk
mengevaluasi nyeri punggung, dan biasanya dilakukan sebelum melakukan
tes penunjang lain seperti MRI atau CT scan. Foto X-ray dilakukan pada
posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila perlu oblique kanan dan kiri.

Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal.
Myelografi merupakan tindakan infasif, yaitu cairan yang berwarna medium
disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat
pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram digunakan untuk diagnosa
pada penyakit yang berhubungan dengan diskus intervertebralis, tumor spinalis,
atau untuk abses spinal.

21
 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah
saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan
adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu
tumor.

22
 Electro Miography ( EMG ) atau Nreve Conduction Study ( NCS )
merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk
pemeriksaansaraf pada lengan dan kaki.
EMG / NCS dapat memberikan informasi tentang :
- Adanya kerusakan pada saraf
- Lama terjadinya kerusakan saraf ( akut atau kronik )
- Lokasi terjadinya kerusakan saraf ( bagian proksimalis atau distal )
- Tingkat keparahan dari kerusakan saraf
- Memantau proses penyembyhan dari kerusakan saraf
10. PENATALAKSANAAN 18
a. Obat
Obat-obat analgesik umumya dibagi menjadi dua golongan besar :

23
1. Analgetik narkotik
Obat-obat golongan ini terutama bekerja pada susunan saraf
digunakan untuk menghilangkan rasa sakit yang berasal dari organ
viseral. Obat golongan ini hampir tidak digunakan untuk pengobatan
LBP karena bahaya terjadinya adiksi pada penggunaan jangka panjang.
Contohnya : Morfin, heroin, dll.
2. Analgetik antipiretik
Sangat bermanfat untuk menghilangkan rasa nyeri mempunyai khasiat
anti piretik, dan beberapa diantaranya juga berkhasiat antiinflamasi.
Kelompok obat-obat ini dibagi menjadi 4 golongan :
a) Golongan salisilat
Merupakan analgesik yang paling tua, selain khasiat analgesik juga
mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombotik.
b) Golongan Paraaminofenol
Paracetamol dianggap sebagai analgesik-antipiretik yang paling
aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi.
c) Golongan pirazolon
Dipiron mempunyai aceptabilitas yang sangat baik oleh penderita,
lebih kuat dari pada paracetamol, dan efek sampingnya sangat jarang.
d) Golongan asam organik yang lain
- Derivat asam fenamat
Yang termasuk golongan ini misalnya asam mefenamat, asam
flufenamat, dan Na-meclofenamat.
- Derivat asam propionat
Golongan obat ini merupakan obat anti inflamasi non steroid
(AINS) yang relatif baru, yang juga mempunyai khasiat analgetik
dan anti piretik. Contoh obat golongan ini misalnya ibuprofen,
naproksen, ketoprofen, indoprofen dll.
- Derifat asam asetat

24
 Sebagai contoh golongan obat ini ialah Na Diklofenak. Selain
mempunyai efek anti inflamasi yang kuat, juga mempunyai efek
analgesik dan antipiretik.
- Derifat Oksikam
Salah satu contohnya adalah Piroxicam.
b. FISIOTERAPI
1. Terapi Panas
Terapi menggunakan kantong dingin – kantong panas. Dengan
menaruh sebuah kantong dingin di tempat daerah punggung yang terasa
nyeri atau sakit selama 5-10 menit. Jika selama 2 hari atau 48 jam rasa
nyeri masih terasa gunakan heating pad (kantong hangat).
2. Elektro Stimulus
- Acupunture
Menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan
tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko
komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga
menyebabkan infeksi.
- Ultra Sound
Untuk menghangatkan.

25
 - Radiofrequency Lesioning
Dengan menggunakan impuls listrik untuk merangsang saraf
- Spinal Endoscopy
Dengan memasukkan endoskopi pada kanalis spinalis untuk
memindahkan atau menghilangkan jaringan scar.
- Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS)
- Elektro Thermal Disc Decompression
- Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )
- Menggunakan alat dengan tegangan kecil.
3. Traction
Helaan atau tarikan pada badan ( punggung ) untuk kontraksi otot.

26
4. Pemijatan atau massage
5. Latihan
Dengan terapi ini bisa menghangatkan, merileksi otot belakang
dan melancarkan perdarahan.
Latihan Low Back Pain dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Lying supine hamstring stretch

b. Knee to chest stretch

27
a. Pelvic Tilt

28
b. Sitting leg stretch

c. Hip and quadriceps stretch

d. Alat Bantu
Back corsets. Penggunaan penahan pada punggung sangat membantu
untuk mengatasi Low Back Pain yang dapat membungkus punggung dan
perut.

29
 Tongkat Jalan

c. Operasi
Tipe operasi yang dilakukan oleh dokter bedah tergantung pada tulang
belakang/punggung pasien. Biasanya prosedurnya menyangkut pada
Laminectomy yang mana menghendaki bagian yang dinagkat dari vertebral
arch untuk memperoleh kepastian apa penyebab dari LBP pasien. Jika disc
menonjol atau bermasalah, para ahli bedah akan melakukan bagian
laminectomy untuk mencari tahu vertebral kanal, mengidentisir ruptered
disc ( disc yang buruk ), dan mengambil atau memindahkan bagian yang
baik dari disc yang bergenerasi, khususnya kepingan atau potongan yang
menindih saraf.
Ahli bedah mungkin mempertimbangkan prosedur kedua yaitu Spinal
Fusion, jika si pasien merasa membutuhkan keseimbangan di bagian
spinenya. Spinal fusion merupakan operasi dengan menggabungkan
vertebral dengan bone grafts. Kadang graft tersebut dikombinasikan dengan
metal plate atau dengan alat yang lain.
Ada juga sebagian herniated disc ( disc yang menonjol ) yang dapat
diobati dengan teknik Percutaneous Discectomy, yang mana discnya
diperbaiki menembus atau melewati kulit tanpa membedah dengan
menggunakan X-ray sebagai pemandu. Ada juga cara lain yaitu
Chemoneuclolysis, cara ini menggunakan penyuntikan enzim-enzim ke
dalam disc. Cara ini sudah jarang digunakan.

30
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri

Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
2. Meliala L. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah .
Dalam Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan
Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.
3. Wirawan. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Dalam
Socnarto. Simposium Rematik Pengenalan dan Pengelolaan Artropati
Seronegatif, Bagian Penyakit Dalam FK Undip, Semarang, 1998.
4. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam
Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I
Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.
5. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date
April 13, 2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm
6. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
7. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L,
Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
8. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw
Hill co. New York. 2005: 194-212.
9. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam:
Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
10. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik.
Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.

31
11. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam:
Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
12. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain.
Available from:
URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management%2
0of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm.
13. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L,
Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
14. Wibowo S. Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L,
Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
15. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet
1999; 354:581-5.
16. Rusdi I. Prognosis Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri
Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
17. Lumbantobing SM, Tjokronegoro A, Junada A. Nyeri Pinggang Bawah.
Jakarta. Fakultas . Kedokteran Universitas Indonesia. 1983
18. Nursamsu, Handono Kalim. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri
Pinggang. Malang. Lab./SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Universitas
Brawijaya. 2004
Dorland, W.A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta. EGC. 2002

32