PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA RUPIT
Jalan Melati Pasar Lawang Agung  Email: puskesmasmuararupit@gmail.com

SURAT PEMINJAMAN
ALAT BARANG INVENTARIS LABORATORIUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................................................
NIM/NIY : ...........................................................................................................................................
Intansi : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk meminjam peralat laboratorium sebagai berikut :
Nama Barang, Spesifikasi dan nomor
No Jumlah Keterangan
Inventaris barang

Tanggal Peninjauan : ...............................................................................................................................

Tangal pengembalian : ...............................................................................................................................
Keperluan : ...............................................................................................................................

Demikian permohonan ini diajukan, Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih .

Mengetahui dan menyetujui Lawang Agung, ..............................

Kepala Laboratorium Pemohon

............................................ ............................................................

Berita Acara Pengembalian Alat/ Barang

Telah dikembalikan barang tersebut di atas pada :
Hari/Tanggal : ...................................................... Penerima

PKL : ......................................................
Keadaan Barang : ......................................................
Catatan Khusus : ....................................................... ...............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA RUPIT
Jalan Melati Pasar Lawang Agung  Email: puskesmasmuararupit@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur /Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti Diri/KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakanmedik berupa

Terhadap diri saya sendiri */Anak*/Istri*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama :

Umur/ Jenis Kelamin :

Alamat :

Dirawat di :

Nomor Rekam Medik :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat di
timbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya megerti
sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lawang Agung,

Perawat Yang Membuat Pernyataan

................................... ............................................

Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien

................................... ............................................
 HAK PASIEN DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku di Puskesmas
Muara Rupit.
2. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
3. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar operasional
prosedur.
4. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang
memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas.
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
7. Memberikan persetujuan atau tindakan medis yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
8. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan (pasien umum)
9. Penolakan tindakan medis dapat di lakukan oleh pasien/ keluarga terdekatnya setelah menerima
penjelasan tentang tindakan medis yang akan dilakukan.
10. Mengajukan usul, kritik dan saran untuk perbaikan Puskesmas Muara Rupit dalam pemberian
pelayanan.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah Kesehatannya.
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
3. Mentaati tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Muara Rupit
HAK PETUGAS
1. PETUGAS BEKERJA MENURUT STANDAR PROFESI
2. PETUGAS BERHAK UNTUK MENDAPATKAN PERLINDUNGAN HUKUM ATAS PROFESINYA
3. PETUGAS BERHAK MENOLAK PERMINTAAN DARI PASIEN/KELUARGA UNTUK MELAKUKAN TINDAKAN
YANG BERTENTANGAN DENGAN PROFESI MAUPUN HUKUM BERLAKU.
4. PETUGAS BERHAK MENDAPAT INFORMASI SELENGKAPNYA DARI PASIEN ATAU KELUARGANYA
UNTUK KEPENTINGAN PENGOBATAN.
5. PETUGAS MENDAPAT PERLAKUAN YANG ADIL DAN JUJUR
6. PETUGAS BERHAK MENDAPAT INBALAN JASA ATAS PROFESI YANG MEMBERIKAN SESUAI DENGAN
PERATURAN YANG BERLAKU
7. PETUGAS BERHAK UNTUK MENDAPATKAN PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN KETERAMPILAN UNTUK
MENINGKATKAN PENGETAHUAN PETUGAS.
KEWAJIBAN PETUGAS
1. PETUGAS MEMBERIKAN INFORMASI PADA PASIEN SESUAI KEBUTUHAN YANG DIPERLUKAN OLEH
PASIEN
2. PETUGAS MEMBERIKAN PELAYANAN DAN TINDAKAN YANG SESUAI STADAR PROFESI
3. PETUGAS MEMBERIKAN SARAN DAN TANGGAPAN ATAS KELUHAN PASIEN
4. PETUGAS MELINDUNGI HAK-HAK PASIEN
5. PETUGAS MENYIMPAN RAHASIA INFORMASI YANG DIBERIKAN PASIEN

Kepala
UPT Puskesmas Muara Rupit

Devi Erawati, SKM